prophylaxis for urinary incontinence

02.11.2014

1

İdrar inkontinansında profilaktik yöntemler

Dr. Tevfik Yoldemir

Marmara Universitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

[email protected]

İdrar inkontinansı için risk faktörleriEpidemiolojik çalışmalar şu faktörleri belirlemiştir:

(1) Yaş

(2) Genetik yatkınlık

(3) Yaşam stili (e.g. obesite, sigara, diyet)

(4) Medikal durumlar (örn. diabet)

(5) Fazla miktarda sıvı alımı

(6) Fiziksel aktivite ve egzersiz (yüksek eforlu sporlar özellikle)

(7) Gebelik, doğum, vaginal doğum, operatif doğum

(8) Pelvik cerrahi

Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394

(3) KiloVKI ≥ 25 ile SUI arasında ilişki var,

obesite diğer alt üriner yolları semptomları için risk faktörü (urgency, sık gitme, AAM ve UUI).

Vasküler perfuzyon ve nöral innervasyon AAM ve inkontinans semptomlarının nedeni olabilir.

Bel çevresindeki artış mevcut üriner inkontinansın kötüleşmesine veya başlamasına neden olabilir.

Phelan ve ark. (Diabetes Care 2009; 32:1391–1397)

Verilen her 1 kilo için üriner inkontinans ve SUI riskinde %3lük azalma.

%5-10 kilo verme IU gelişmesini azaltmaktadır (P<0.01)Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394

(3) KiloSubak ve ark. (J Urol 2005; 174:190–195)

Kilo vermeye hedefli 6 aylık davranış değişiklikleri ile kişinin kendi bildirdiği üriner inkontinans epizotları sıklığının aşırı kilolu ve obezlerde azaldığı bildirilmiş (haftada ortalama %47 azalma, kontrol grubunda %28 ).

UUI epizotları da %42 azalmıştır

Vücut ağırlığının %5–10 kaybı ve 12 ay boyunca korunması inkontinans epizotlarını %70 azaltabilir, (kontrol grubunda %26).


02.11.2014

2

Davranış değişiklikleri – kilo verme, diyet modifikasyonuDiokno ve ark. (Int Urology Nephrol 2010;42:375–381.)

Kontinans durumu (P<0.01), pelvik kas gücü (basınç skoru P<0.0003 ve “displacement” skor P<0.0001),işeme sıklığında (P<0.0001) and işeme arası sürede (P<0.0001) iyileşme

Dugan ve ark. (doi: 10.1016/j.pmrj.2013.03.009)

Urogenital Distress Inventory total skoru, Kısa Form(P0.0001), ve Incontinence Impact Questionnairetotal skoru, Kısa Form (P<0.0036).


(4) DiabetLUTS ve mesane fonksiyonlarındaki değişiklikler diabeti

olan kadınların %50sinde görülür.

Diabet, mesane sinir fonksiyonlarını ve mikrovasküler enflamatuar olayları etkileyebilir.

Diabet kontrolu UI riskini azaltabilir.

Sarma ve ark. (J Urol 2009; 181:1224–1230)

Tip I diabetik kadınlarda üriner inkontinans prevalansında artış tespit etmişlerdir.


(5) Kafein / sıvı alımıKafein, urgency ve sık idrara çıkmayı arttırmaktadır.

( dolma fazında azalmış his eşiği, artmış akım hızı ve işenen hacim )

Günde 3700 ml den fazla sıvı alımı (2400 ml/gün alıma nazaran), artmış işeme sıklığı ve üriner inkontinans insidansı ile ilişkilidir

Normal kilodaki bir kadında vücut ağırlığı (kg) başına 24 ml sıvı 24 saat için yeterlidir.


(5) Irritanlar� Domates, domates bazlı yiyecekler� Asidik yiyecekler ve sıvılar– çilek

� Baharatlı yiyecekler� Şeker� Bal� Çikolata� Yapay tatlandırıcılar

(6) AktiviteYaştan bağımsız her üç kadının birinde fiziksel aktivite

ve egzersiz ile idrar kaçırmaktadır.

PTKE , “fitness ve training” programlarına dahil edilmelidir

- genç kızlar kompetitif sporlara başladığında,

- düzenli egzersiz yapan erişkin kadınlarda,

- özellikle yüksek eforlu spor yapan atletlerde


(7) GebelikGebelik, mekanik ve hormonal değişiklikler ile pelvik

taban kas gücünde bozulmaya neden olur.

Doğum, sfinkter kompleksini, kasları, pelvik taban sinirlerine zarar verebilir.

Bu defektler büyük bebek doğuran, forceps veya vakum ekstraksiyon ile doğum yapanlarda görülür.


02.11.2014

3

(7) GebelikMaternal obesite gebelik sırasında ve doğum sonrası UI

gelişmesi için yüksek risk faktörüdür.

Postpartum kilo verme UI önlemede rol oynayabilir.

CS doğum pelvik taban travmasını azaltabilir ancak tamamen koruyucu değildir.


Nomogram - Doğum öncesi UI

Female Pelvic Med Reconstr Surg 2013;19: 110-118

Nomogram - oksiput posterior doğum sonrası UI

Female Pelvic Med Reconstr Surg 2013;19: 110-118

Riski azaltma önerileri-1

• Gebelikle ilgili• Az müdahale gerektirecek doğum ortamını oluşturun.

• Ekibinizi az müdahale yapan hekim veya ebelerden oluşturun

• Hastanızın tercihlerini ve beklentilerini kendisiyle tartışın

• Sürekli doğum desteği için uygulamaları ayarlayın.

• Ağrı gidermeye yönelik seçenekleri kullanın.

• Travay ile ilgili• Hastaneye gidişi geciktirecek yaklaşımlar • Travay süresince iyi destek • Eğer mümkünse, sürekli EFMden kaçınınız• Epidural analjeziden kaçınınız

Pelvik taban bozukluklarına etkisi olan ek müdahaleler

Pelvik taban hasarı ile ilgili:

• epiziotomi

• Operatif doğum

• Supin veya litotomi pozisyonunda ıkınma

• Kuvvetli ıkınma

• fundal basınç

• perineal basınç


• Gereksiz Sezaryeni önlemek için: HamilelikteSezaryen önerirken, bilgilendirilmiş onam

Önceden sezaryen olmuş ve VBAC ise, bilgilendirilmiş onam

Eğer bebek makat geliş ise, bilgilendirilmiş onam

Eğer VD korkusu varsa, uzun rehberlik veya danışmanlık

•Gereksiz Sezaryeni önlemek için: Travayda•Mümkün olduğunca rutin müdahalelerden kaçının (indüksiyon, membranların yırtılması)•Sezaryen önerirken, bilgilendirilmiş onam

02.11.2014

4


• Gereksiz yardımlı Doğumu önleme: Travay• Dik yatar veya yan yatar konumda ıkınınız• Ikınma için zaman limitlerinden kaçınınız• Vücudun ıkınma sırasında yol göstermesine yardımcı olunuz


� Julia Herbert, ICS NZ’06 (www.promocon.co.uk)

Antenatal PTKEAntenatal PTKE, bire bir eğitim, doğru kasların kasılmasını

kontrol etmek ve uzun süreli çalışma ile hamilelik sırasında (35–36 GH) ve kısa dönem (6 hafta–6 ay) postpartum primiparlarda UI azaltır.

PTKE doğumdan 6 ay sonrasına kadar hamileliğe bağlı UI önler veya geriye döndürür.


Antenatal PTKEİdrar kaçağı olmayan hamile kadınlar

antenatal PTKE uyguladıklarında doğum sonrası 6 aya kadar UI bildirme olasılığı azdır [risk oranı (RR) 0.71, %95 GA 0.54–0.95].

Inkontinant olan ve PTKE yapan postnatal kadınlarda doğumdan 12 ay sonra UI az bildirilmiştir (RR 0.60, 95% CI 0.35–1.03)


Perine kas gücü değerlendirmesi Pelvik Taban Kas Egzersizleri

� 20-60 günlük bir zaman diliminde, 20-40 saat egzersiz yapılması gerektiğini vurgulanmıştır

West J Surg Obstet Gynecol 1949; 57: 527-535

� Egzersiz programı düzenli olarak en az 6-8 hafta devam etmeli ve belli bir tonusa ulaşılınca buna ömür boyu devam edilmelidir.

� Iki hafta sonra egzersizin fizyolojik etkileri ortaya çıkmaya başlar, 6-8 haftada şikayetler azalır, 6 ayda da düzelme olur

� Pelvik taban kaslarının kontraksiyon yeteneği digital muayene, biofeedback ve perinometre ile değerlendirilebilir

02.11.2014

5

Digital palpasyon ile pelvik kas gücü değerlendirilmesi

0/5 kontraksiyon yok

1/5 1 sn’nin altında kontraksiyon

2/5 1-3 sn kontraksiyon, parmaklar eleve edilemez

3/5 4-6 sn kontraksiyon, parmaklar eleve edilebilir, 3 kez tekrar edilebilir

4/5 7-9 sn tutulur, parmaklar eleve edilir, 3 kez tekrar edilebilir

5/5 9 sn süreyle, elevasyonla birlikte hızlı kontraksiyon ve 4 tekrar

Adams C, Frahm J: Genitourinary system. In “Saunders Manual of Physical Therapy Practice”. W.B.Saunders Company, Philadelphia,1995: 459-504

Pelvik Taban Kas EgzersizleriYapılışı� Egzersiz yapılırken bacaklar düz bir şekilde uzatılmalıdır� Kasılma esnasında asla nefes tutulmamalıdır. Gluteal

bölge, abdominal ve uyluk kasları kasılmamalıdır� İlk kez 3 tekrarla başlanır.

� Ulaşılmak istenen 10 defa yapılan 10 yavaş kontraksiyon ve bunu takiben yapılan 10 hızlı kontraksiyondur.

� 24 saatte 6 veya 8 egzersiz seti ya da saat başı bir egzersiz seti önerilmektedir.

� Bir egzersiz seti 20-30 dakika kadar olmalıdır.

Antenatal PTKE

İki tip kas kasılması uygulanmalıdır: hızlı (2-saniye) veyakısa kasılmalar, ve yavaş (3- veya 5- veya 10-saniye) veya uzun kasılmalar.

Hızlı kasılmaları yapmak için pelvik taban kasları hızlıca ve sert sıkılır, ve sonra gevşetilir.

Yavaş veya uzun kasılmalar için, kasları kasıp veya sıkıp 3-5 saniye kasılı tutulur, sonra aynı süre kadar tamamen gevşetilir

15 kadar hızlı ve 15 de uzun egzersiz günde 3 kez yapılmalı.


Pelvik Taban Kas EgzersizleriGrup eğitimi8-12 kez maksimuma yakın şiddette kontraksiyon bir

günde üç kez tekrar edilir ve ilaveten 45 dakika süreyle fizyoterapist ile grup eğitimi şeklinde çalışılır.

Grup eğitimi, sırtüstü yatarken, ayakta, çömelirken, oturur ve yatar pozisyonda uygulanır

Pelvik Taban Kas Egzersizleri

Grup eğitimi

Üç veya 4 kontraksiyon ile başlanır, giderek sayı arttırılır.

Her bir pozisyonda 8-12 kontraksiyona ulaşılır.

Vücut bilinci artırılır, PTK egzersizleri, solunum ve relaksasyon egzersizleri ile beraber müzik eşliğinde uygulanabilir.

Gevşeme egzersizleri

EÜTF Yayınları No 108, 1989

02.11.2014

6

Solunum egzersizleri

EÜTF Yayınları No 108, 1989 EÜTF Yayınları No 108, 1989

EÜTF Yayınları No 108, 1989 EÜTF Yayınları No 108, 1989

Pelvik Taban Kas Egzersizleri

� Egzersizler tek başına kullanıldığı gibi biofeedback ve ES ile kombine edilebilir.

Acta Obstet Gynecol Scand 1998; Suppl 168: 77:3-11

J Urology 1996; 153:1461-1466

� PTK egzersizlerinin etkisi, egzersiz bırakıldığında azalmaktadır. Kadınlar egzersizlerine devam etme yönünde teşvik edilmelidirler.

Obstet Gynecol 1996; 87: 261-265.

Neurourol Urodyn 1990; 9: 489-502

Eve götürülecek mesajlar

02.11.2014

7

Kafein, sıvı alımı ve diğer diyet faktörleri inkontinansa yolaçabilir.

Genç kızlar ve sporla ilgilenen kadınlar pelvik taban kas egzersizlerine başlamalıdır. Yüksek efor gerektiren sporlarla uğraşanlar daha sıkı eğitim yapmalıdır.

PTKE tüm hamile kadınlara önerilmelidir ve gebelik öncesi önerilmelidir.

%5-10 kilo vermek inkontinansı belirgin azaltabilir.

Diabetik olanlarda değişmiş mesane sinir fonksiyonuna neden olan mesane his bozukluklarını azaltır.

Dikkatiniz için teşekkür ederim.

[email protected]

prophylaxis for urinary incontinence

Health & Medicine