NOXPRIN® Enoxaparina sódica

Solución para inyección subcutánea (SC), intravenosa (IV)o línea arterial (hemodiálisis). Para más información ver la sección Indicaciones.

FÓRMULA CUALI-CUANTITATIVA

Cada jeringa prellenada contiene:

Materia Prima Noxprin 20 Noxprin 40 Noxprin 60 Noxprin 80

Enoxaparina sódica 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg

Hidróxido de sodio oácido clorhídrico 1 N

c.s. c.s. c.s. c.s.

Agua para inyección c.s.p. 0,2 mL c.s.p. 0,4 mL c.s.p. 0,6 mL c.s.p. 0,8 mL

Un miligramo de enoxaparina tiene, aproximadamente, una actividad anti Xa de 100 UI.

DESCRIPCIÓN

La Enoxaparina sódica es una heparina de bajo peso molecular con propiedades antitrombóticas (anticoagulantes). La Enoxaparina sódica se obtiene por despolimerización alcalina del benciléster de la heparina, proveniente de la mucosa intestinal porcina. Consiste en un set complejo de oligosacáridos.

INDICACIONES

• Noxprin 40, Noxprin 60, Noxprin 80: Prevención de la formación de coágulos durante la hemodiálisis.• Noxprin 60, Noxprin 80: Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida, con o sin embolia pulmonar.• Noxprin 20, Noxprin 40: Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos inmovilizados, con riesgo moderado o elevado. • Noxprin 60, Noxprin 80: Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, con administración concurrente de ácido acetilsalicílico (AAS).• Tratamiento de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), incluyendo pacientes que van a ser tratados farmacológicamente o sometidos a Intervención Coronaria Percutánea (ICP).

CONTRAINDICACIONES

• Alergia o hipersensibilidad a productos derivados de cerdo, enoxaparina sódica, heparina o sus derivados incluyendo otras heparinas de bajo peso molecular, o a cualquiera de los demás componentes de este medicamento. • Pacientes con hemorragias activas en curso o bajo condiciones de alto riesgo de hemorragia incontrolada, incluyendo ictus hemorrágico reciente (obstrucción y rotura con sangrado de algún vaso a nivel cerebral).• Pacientes que han sufrido trombocitopenia o formación de trombos debido a la administración de enoxaparina.• Pacientes con endocarditis séptica no deben utilizar Noxprin® ni ningún otro anticoagulante. • Pacientes con úlcera estomacal.

FARMACOLOGÍA

Propiedades Farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: agentes antitrombóticos: heparinas, Código ATC: B01AB05

La enoxaparina se caracteriza por un peso molecular medio de 4.500 daltons (3.500-5.500). Es una sal sódica. La distribución del peso molecular es la siguiente: • fracciones < 2.000 daltons: ≤ 20 %• fracciones de 2.000 a 8.000 daltons: ≥ 68 % • fracciones > 8.000 daltons: ≤ 18 %

En sistema purificado in vitro, enoxaparina posee una actividad anti-Xa elevada (alrededor de 100 UI/mg) y una débil actividad anti-IIa o antitrombínica (aproximadamente 28 UI/mg). La relación entre estas dos actividades es de 3,6 aproximadamente. Estas actividades anticoagulantes están mediadas a través de la antitrombina III (ATIII) teniendo en humanos actividad antitrombótica.

Además de su actividad anti-Xa/IIa, se han identificado propiedades antitrombóticas y antiinflamatorias adicionales de enoxaparina en individuos sanos y pacientes, así como en modelos no clínicos. Esto incluye la inhibición ATIII dependiente de otros factores de coagulación como el factor VIIa, la inducción de la liberación del inhibidor de las vías del factor tisular (TFPI) así como una liberación reducida del factor de von Willebrand (vWF) del endotelio vascular a la circulación sanguínea. Estos factores contribuyen al efecto antitrombótico global de la enoxaparina.

A las posologías utilizadas para la profilaxis del tromboembolismo, la enoxaparina no influye negativamente de forma significativa sobre los tests globales de coagulación. No modifica la agregación plaquetaria ni la fijación del fibrinógeno sobre las plaquetas.

Datos clínicos en el tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q

En un estudio multicéntrico, 3.171 pacientes en fase aguda de angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q fueron aleatorizados para recibir, asociada con ácido acetil salicílico (100 a 325 mg una vez al día), 1 mg/kg de peso de enoxaparina sódica administrada por vía subcutánea cada 12 horas o heparina no fraccionada ajustada en base al tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). Los pacientes tuvieron que ser tratados en el hospital durante un mínimo de dos días y un máximo de ocho, hasta la estabilización clínica, cirugía de revascularización o alta hospitalaria. Se hizo un seguimiento de los pacientes de hasta 30 días. Los resultados fueron los siguientes: el tratamiento con enoxaparina sódica, en comparación con heparina, redujo significativamente la incidencia de angina recurrente, infarto de miocardio y muerte, con una reducción del riesgo relativo del 16,2 % el día 14 y que se mantuvo durante todo el período de 30 días. Además, pocos pacientes del grupo de enoxaparina sódica necesitaron revascularización con angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o bypass aorto- coronario (reducción del riesgo relativo de un 15,8 % el día 30).

Tratamiento del Infarto Agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST)

En un estudio multicéntrico, 20.479 pacientes con IAMEST susceptibles de recibir tratamiento con un fibrinolítico fueron randomizados recibiendo bien enoxaparina sódica en un solo bolo intravenoso de 30 mg más una dosis de 1 mg/kg SC seguida de una inyección de 1 mg/kg cada 12 horas SC o bien heparina no fraccionada intravenosa basándose en el tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) durante 48 horas para heparina no fraccionada. Todos los pacientes fueron tratados también con AAS durante un mínimo de 30 días. La estrategia posológica de enoxaparina sódica fue ajustada en pacientes con insuficiencia renal grave y en las personas mayores de 75 años. Las inyecciones SC de enoxaparina fueron administradas hasta el alta hospitalaria o hasta un máximo de 8 días (lo que ocurriera primero).

Fueron sometidos 4.716 pacientes a intervención coronaria percutánea, recibiendo el apoyo de un antitrombótico con el fármaco del estudio de forma ciega. De esta manera, para los pacientes en tratamiento con enoxaparina, la ICP fue realizada con enoxaparina (sin cambio) utilizando el régimen posológico establecido en estudios previos, no recibiendo una dosis adicional, y la última administración SC fue dada dentro de las 8 horas antes del inflado de globo, o la administración de un bolo endovenoso de 0,3 mg/kg de enoxaparina sódica, si la última administración SC fue dada en el intervalo posterior a las 8 horas antes del inflado del globo.

La enoxaparina, en comparación con heparina no fraccionada, disminuyó significativamente la incidencia del primer objetivo, muerte por reinfarto de miocardio o por cualquier otra causa en los primeros 30 días después de la randomización (9,9 % en el grupo de enoxaparina, comparado con el 12,0 % en el grupo de heparina no fraccionada) con una reducción de un 17 % del riesgo relativo (P < 0,001).

Los beneficios del tratamiento con enoxaparina fueron evidentes en varios resultados de eficacia, surgidos en 48 horas, en cuyo momento hubo una reducción del 35 % del riesgo relativo para el reinfarto, en comparación con el tratamiento con heparina fraccionada (P < 0,001).

Los principales efectos beneficiosos de enoxaparina respecto a la variable principal fueron consistentes en todos los subgrupos claves incluyendo la edad, el género, la zona del infarto, historia de diabetes, historia de infarto de miocardio previo, el tipo de fibrinolítico administrado y el tiempo de tratamiento con el fármaco del estudio.

Hubo un beneficio significativo del tratamiento con enoxaparina, en comparación con el tratamiento con heparina no fraccionada, en pacientes que fueron sometidos a intervención coronaria percutánea dentro de los 30 días posteriores a la randomización (reducción del 23 % del riesgo relativo) o que fueron tratados médicamente (reducción del 15 % del riesgo relativo, P = 0,27 para la interacción).

La incidencia en el día 30 de la variable compuesta por muerte, re-infarto o hemorragia intracraneal (medida del beneficio clínico neto) fue significativamente menor (p<0,0001) en el grupo de enoxaparina (10,1 %) en comparación con el grupo de heparina (12,2 %), representando un 17 % de reducción del riesgo relativo a favor del tratamiento con enoxaparina sódica.

El efecto beneficioso de enoxaparina sobre el primer objetivo que se observó durante los primeros 30 días, se mantuvo durante un período de seguimiento de 12 meses.

Propiedades farmacocinéticas

Los parámetros farmacocinéticos de la enoxaparina han sido estudiados a partir de la evolución de las actividades plasmáticas anti-Xa y anti-IIa, a los intervalos de dosis recomendadas tras la

- Trastornos vasculares: hematomas en la médula espinal o epidural, cuando se ha aplicado una anestesia de tipo intradural / epidural o de tipo punción intradural, cuando el paciente está recibiendo al mismo tiempo enoxaparina sódica. Estas reacciones resultaron en diversos grados de daños neurológicos a largo plazo o en parálisis permanente.

- Trastornos de la sangre y del tejido linfático: anemia hemorrágica, eosinofilia, trombocitopenia inmunoalérgica con trombosis; en algunos de ellos la trombosis se complicó con infartos de órganos o isquemia de las extremidades.

- Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: vasculitis cutánea, necrosis cutánea en el punto de inyección. Nódulos en el lugar de inyección (que no contienen enoxaparina), alopecia.

- Trastornos hepatobiliares: lesión hepática hepatocelular, lesión hepática colestásica.

- Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: osteoporosis después del tratamiento a largo plazo (mayor de 3 meses).

Olvidos

No use una dosis doble para compensar olvidos. Consulte a su médico.

Sobredosis

Una sobredosis podría dar lugar a la aparición de hemorragias. Este efecto puede solucionarse administrando como antídoto, lentamente por inyección en vena, protamina (sulfato o clorhidrato). La dosis de protamina a inyectar será idéntica a la dosis de Noxprin® que se haya inyectado dentro de las 8 horas siguientes a la administración de la enoxaparina sódica. En caso de superar las 8 horas tras la administración de la enoxaparina, o si es necesaria una segunda dosis de protamina, se podrá proceder a la administración lentamente por inyección en vena de 0,5 mg de protamina por 1 mg de enoxaparina sódica. Transcurridas 12 horas de la administración de la enoxaparina sódica, ya no será necesario administrar el antídoto. No obstante, incluso con dosis elevadas de protamina, la actividad anti-Xa nunca es totalmente neutralizada (máximo 60 %).

Datos preclínicos sobre seguridad

No se han realizado estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénico de la enoxaparina.

Enoxaparina no fue mutagénica en los ensayos in vitro que incluyen: test de Ames, test de mutación en células de linfoma de ratón, test de aberración cromosómica en linfocitos humanos y test de aberración cromosómica en médula ósea de rata.

Enoxaparina resultó no tener efecto sobre la fertilidad o capacidad reproductora de ratas hembras o machos cuando se administraron dosis SC de hasta 20 mg/kg/día. Se han realizado estudios teratológicos en ratas y conejos gestantes a dosis SC de enoxaparina de hasta 30 mg/kg/día. No hubo evidencia de efectos teratogénicos o de fetotoxicidad debido a la enoxaparina.

Además de los efectos anticoagulantes de la enoxaparina, no existe evidencia de efectos adversos en estudios de toxicidad subcutánea en ratas y perros a dosis de 15 mg/kg/día durante 13 semanas y en estudios de toxicidad subcutánea e intravenosa en ratas y monos a dosis de 10 mg/kg/día durante 26 semanas.

ADMINISTRACIÓN

Noxprin® puede ser administrado en forma subcutánea, intravenosa o por línea arterial (hemodiálisis). No administrar este producto por inyección intramuscular.

Administración subcutánea: Noxprin® se administra en forma de inyección subcutánea para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa, tratamiento de la trombosis venosa profunda (con o sin embolia pulmonar), tratamiento de la angina inestable e infarto agudo de miocardio sin onda Q y tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Instrucciones para la aplicación subcutánea de Noxprin®:

1. Lávese las manos con agua y jabón.

2. Corrobore que el nombre del producto sea Noxprin® y la concentración impresa en el estuche y etiqueta sea la que su médico le ha indicado. Asegúrese la vigencia del producto. No debe utilizar Noxprin® si éste está vencido. Se recomienda utilizar un cuaderno para registrar el número de lote, esto permite llevar un historial del producto que ha usado.

3. Apoye el producto sobre una superficie lisa, previamente higienizada. Reúna allí los demás elementos necesarios: algodón, alcohol, etc.

4. Quite la jeringa prellenada del estuche. Ésta ya viene con la aguja inserta, lista para que usted se inyecte.

5. Observe que la solución sea un líquido claro, incoloro a amarillo pálido y libre de partículas. Si esto no ocurre no debe usar el producto.

6. Vuelva a lavarse las manos con agua y jabón.

7. Noxprin® debe ser administrado en los costados del abdomen, a 5 cm del ombligo. Higienice esta zona con un trozo de algodón empapado en alcohol. Debe cambiar el lugar de aplicación cada vez que se inyecte.

8. Retire el capuchón de protección de la aguja. Evite tocar la aguja (ésta quedará al descubierto).

9. No expulsar el aire de la jeringa antes de administrar la inyección.

10. Mientras está recostado o sentado, realice un pliegue con su piel utilizando sus dedos pulgar e índice. Inserte la aguja formando un ángulo de entre 45 y 90 grados, siempre manteniendo el pliegue en su piel.

11. Una vez que ha inyectado todo el producto, retire la aguja de su piel.

12. Limpie la zona de la inyección con otro algodón embebido en alcohol.

Administración IV en bolo: para el tratamiento de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. El tratamiento se inicia con una sola inyección vía endovenosa en bolo e inmediatamente seguido por una inyección subcutánea.

Instrucciones para la aplicación intravenosa de Noxprin®:

Esta administración es realizada por profesionales de la salud a pacientes hospitalizados. Puncione el puerto de inyección de la vía venosa. No se debe puncionar directamente la vena del paciente con la aguja inserta en la jeringa prellenada de Noxprin®.

No administrar Noxprin® junto con otros medicamentos. Para evitar la administración conjunta con otro fármaco, limpiar con solución salina o dextrosa el acceso venoso, antes y después de administrar Noxprin®.

Se puede administrar Noxprin® en una solución salina normal (0,9 %) o 5 % dextrosa en agua.

Administración por línea arterial de Noxprin®: se administra a través de la línea arterial de un circuito de diálisis para la prevención de la formación de un trombo en la circulación extra-corpórea durante hemodiálisis.

Administración de Noxprin®: según la indicación:

Indicación Dosis

Trombosis venosa profunda en cirugía abdominal 40 mg SC una vez al día

Trombosis venosa profunda en cirugía de reemplazo de rodilla 30 mg SC cada 12 horas

Profilaxis de trombosis venosa profunda en cirugía de reemplazo de cadera 30 mg SC cada 12 horas o 40 mg SC una vez al día

Profilaxis de trombosis venosa profunda en pacientes médicos 40 mg SC una vez al día

Pacientes hospitalizados tratados por trombosis venosa profunda agudacon o sin embolismo pulmonar

1 mg/kg SC cada 12 horas o 1,5 mg/kg SC una vez al día. Ver recomendacionessobre la transición con la terapia de warfarina

Pacientes no hospitalizados en tratamiento de trombosis venosaprofunda aguda sin embolismo pulmonar

1 mg/kg SC cada 12 horas

Angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q 1 mg/kg SC cada 12 horas (con AAS)

Pacientes menores de 75 años con Infarto agudo de miocardiocon elevación del segmento ST

30 mg en dosis única IV en bolo a 1 mg/kg SC seguido de 1 mg/kg SCcada 12 horas (con AAS)

Pacientes con 75 años o más con Infarto agudo de miocardio con elevacióndel segmento ST

0,75 mg/kg SC cada 12 horas, no vía bolo (con AAS)

Prospecto Noxprin 350900-191016 (ORIGINAL) (4).indd 1 22/11/16 13:27

administración subcutánea única y repetida y tras la administración intravenosa única.

Biodisponibilidad y Absorción

La farmacocinética de enoxaparina, parece ser lineal en los intervalos de dosis recomendados. La variabilidad intra-paciente e inter-paciente es baja.

La biodisponibilidad, de enoxaparina sódica tras la inyección por vía subcutánea, basada en la actividad anti-Xa, está próxima al 100 %.

La actividad anti-Xa plasmática máxima se observa de 3 a 5 horas después de la inyección subcutánea y alcanza 0,2, 0,4, 1,0 y 1,3 UI anti-Xa/mL, tras la administración subcutánea única de dosis de 20 mg (2.000 UI), 40 mg (4.000 UI) 1 mg/kg (100 UI/kg) y 1,5 mg/kg (150 UI), respectivamente.

Un bolo endovenoso de 30 mg seguido inmediatamente por la administración de 1 mg/kg SC cada 12 horas proporcionó un pico inicial de concentración anti-factor de Xa de 1,16 UI/mL (n=16) y con una media de exposición correspondiente al 88 % de las concentraciones en equilibrio estable. Se consiguió el equilibrio estable en el segundo día del tratamiento.

Tras administraciones repetidas subcutáneas de 40 mg una vez al día y pautas posológicas de 1,5 mg/kg una vez al día en voluntarios sanos, la situación de equilibrio se alcanzó a los 2 días con un promedio de niveles de exposición un 15 % más elevado que los alcanzados tras la dosis única. Después de administraciones subcutáneas repetidas con la pauta posológica de 1 mg/kg dos veces al día, el equilibrio se alcanza del día 3 al 4, con una exposición alrededor del 65 % más elevada que tras una única dosis y con niveles medios de pico y valle de 1,2 y 0,52 UI/mL, respectivamente. Esta diferencia del estado estacionario es la esperada y está dentro del rango terapéutico.

El máximo de la actividad anti-IIa se observa aproximadamente de 3 a 4 horas después de la administración subcutánea y alcanza 0,13 UI/mL y 0,19 UI/mL tras la administración repetida de 1 mg/kg dos veces al día y 1,5 mg/kg una vez al día, respectivamente.

Distribución

El volumen de distribución de la actividad anti-Xa de enoxaparina sódica es de aproximadamente 5 litros.

Metabolismo

La enoxaparina sódica sufre metabolismo de primer pasaje en el hígado por desulfatación y/o despolimerización, hasta moléculas de menor peso molecular, consecuentemente con potencia biológica muy reducida.

Eliminación

La enoxaparina sódica es un principio activo con un clearance bajo.El clearance renal de fragmentos activos representa aproximadamente el 10 % de la dosis administrada, y el total de la excreción renal de los fragmentos activos y no activos el 40 % de la dosis.

La eliminación parece ser monofásica con una semivida de aproximadamente 4 horas tras una única dosis hasta aproximadamente 7 horas, tras una dosificación repetida.

Excreción

En hombres sanos con dosis única de enoxaparina de 20 mg (2.000 UI) o 40 mg (4.000 UI), por vía subcutánea, la excreción urinaria basada en actividad anti-Xa es del 7,4 % y 9,3 %, de la dosis administrada, respectivamente. La eliminación de la enoxaparina y sus metabolitos sucede por las vías renal y biliar.

POSOLOGÍA

Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. Se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de estas especialidades farmacéuticas, sin intercambiar una por otra.

Prevención de la formación de coágulos durante la hemodiálisis

El médico tratante es quien determina la dosis de Noxprin® a administrar. Para un paciente de 60 kg normalmente se utilizan 40 mg de medicamento. En caso de aparecer anillos de fibrina, se inyectarán entre 0,5 y 1 mg/kg, en función del tiempo que reste hasta el final de la diálisis.

En pacientes sometidos a repetidas hemodiálisis, la prevención de la coagulación se obtiene inyectando una dosis de 0,6 a 1 mg/kg en la línea arterial del circuito de diálisis. En casos de flujos bajos, unipunción, o diálisis superior a 4 horas, al comienzo de la sesión deben administrarse 0,8 a 1 mg/kg.

Si el paciente que será sometido a hemodiálisis tiene un riesgo elevado de sufrir hemorragias o tiene un síndrome hemorrágico en evolución, la dosis de Noxprin® a administrar será 0,4 a 0,5 mg/kg bipunción o 0,5 a 0,75 mg/kg unipunción.

Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida, con o sin embolia pulmonar

Como norma general, el médico tratante recetará una dosis de 1,5 mg/kg de peso (150 UI/kg) una vez al día o de 1 mg/kg de peso (100 UI/kg) dos veces al día, por vía subcutánea.

En caso de que el paciente sufra un trastorno tromboembólico complicado, la dosis será de 1 mg/kg de peso (100 UI/kg) dos veces al día. La duración del tratamiento es, en general, de 10 días.

Generalmente el médico iniciará el tratamiento con algún medicamento también anticoagulante pero administrado por vía oral y continuará administrando Noxprin® hasta alcanzar el efecto anticoagulante deseado.

En el caso de pacientes bajo tratamiento por trombosis venosa profunda establecida, que además tengan insuficiencia renal grave, deberán recibir como máximo 1 mg/kg subcutáneo una vez al día.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa

Pacientes quirúrgicos

En pacientes con riesgo moderado de tromboembolismo, que por ejemplo serán sometidos a una cirugía abdominal, la posología recomendada de enoxaparina sódica es de 20 mg (2.000 UI) una vez al día, en inyección subcutánea. La primera inyección se efectuará alrededor de 2 horas antes de la intervención.

En los pacientes de alto riesgo tromboembólico, sometidos por ejemplo a una cirugía ortopédica, la dosis recomendada de enoxaparina sódica, administrada por inyección subcutánea, será de 40 mg (4.000 UI) una vez al día, administrando la primera inyección 12 horas antes de la intervención.

La duración de la profilaxis coincidirá con la duración del riesgo tromboembólico venoso. Existen datos clínicos que avalan el uso de enoxaparina sódica durante 4 semanas como máximo.

Pacientes no quirúrgicos

En pacientes de riesgo moderado la posología será de 20 mg (2.000 UI) de enoxaparina sódica una vez al día, en inyección subcutánea, y en pacientes de riesgo elevado de 40 mg (4.000 UI) una vez al día en inyección subcutánea.

La duración del tratamiento coincidirá con la duración del riesgo tromboembólico venoso, según la estimación del médico. Como norma general, se considera necesario mantener el tratamiento de 7 a 10 días, en base a los datos de los estudios clínicos realizados, que incluyeron únicamente pacientes inmovilizados por enfermedad aguda.

En condiciones normales, una dosis profiláctica de 20 o 40 mg no modifica las pruebas de coagulación, por lo que se hace innecesaria la monitorización rutinaria de dichas pruebas.

La dosis máxima que puede recibir un insuficiente renal grave, bajo profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa, es 20 mg vía subcutánea una vez al día.

Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q

La dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 1 mg/kg de peso (100 UI/kg) cada 12 horas, por vía subcutánea y administrada conjuntamente con ácido acetil salicílico por vía oral (entre 100 - 325 mg una vez al día).

En estos pacientes debe prescribirse el tratamiento con enoxaparina sódica durante un mínimo de 2 días y continuar hasta la estabilización clínica. El tratamiento no debe durar más de 8 días. Insuficientes renales graves deberán recibir una sola dosis diaria de 1 mg/kg subcutáneo una vez al día.

Tratamiento infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

La dosis recomendada de enoxaparina sódica son 30 mg por vía endovenosa más una dosis de 1mg/kg por vía subcutánea SC, seguido de la administración de 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas (un máximo de 100 mg sólo para cada una de las dos primeras dosis SC, seguido de 1 mg/kg SC para las dosis siguientes).

Cuando se administre conjuntamente con un trombolítico (fibrino o no-fibrino específico), la enoxaparina sódica deberá ser administrada entre 15 minutos antes y 30 minutos después de la administración del trombolítico. Noxprin® puede administrarse de forma concomitante con ácido acetilsalicílico.

Pacientes sometidos a una Intervención Coronaria Percutánea (ICP): si la última dosis de enoxaparina sódica SC fue administrada dentro de las 8 horas anteriores al inflado del globo, no es necesario administrar dosis adicionales. Si la última dosis SC fue administrada en el período anterior a las 8 horas previas al inflado de globo, debe ser administrado un bolo vía endovenosa de 0,3 mg/kg de Noxprin®.

Se recomienda diluir el fármaco en 3 mg/mL para asegurar con exactitud el pequeño volumen que debe inyectarse. Para obtener una solución de 3 mg/mL, utilizando una jeringa prellenada de 60 mg de enoxaparina sódica, se recomienda utilizar una bolsa de perfusión de 50 mL (usando o una solución salina normal (0,9 %) o 5 % de dextrosa en agua) de la siguiente manera:

Extraiga 30 mL de la bolsa de perfusión con una jeringa y deséchelos. Inyecte la totalidad del contenido de la jeringa de 60 mg de enoxaparina sódica en los restantes 20 mL de la bolsa. Se recomienda preparar la dilución inmediatamente justo antes de su uso.

Agite suavemente el contenido de la bolsa. Extraiga con una jeringa el volumen requerido de solución diluida en la línea intravenosa. Una vez realizada la dilución, el volumen a inyectar se calcula como:

Volumen de solución diluida (mL) = Peso del paciente (kg) x 0,1

En pacientes con historia de trombocitopenia tras un tratamiento con heparina, con o sin trombosis, la enoxaparina debe ser utilizada con extrema precaución. El riesgo de trombocitopenia inducida por heparina puede durar varios años. Si se sospecha de trombocitopenia inducida por heparina, un test in vitro de agregación plaquetaria tiene un valor predictivo limitado. La decisión de utilizar enoxaparina en tales casos debe realizarse consultando con un experto en el campo.• Para minimizar el riesgo de hemorragia después de la instrumentación vascular durante el tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q y en infarto agudo miocardio con elevación del segmento ST, se han de respetar de forma exacta los intervalos posológicos de tiempo recomendados para este medicamento. Es importante conseguir la hemostasis en el lugar de la punción tras llevar a cabo la ICP. En caso de utilizar un dispositivo de cierre, se puede quitar la guía inmediatamente. Si se emplea un método de compresión manual, debe quitarse la guía 6 horas después de la última inyección de enoxaparina sódica endovenosa o SC. Si el tratamiento con enoxaparina sódica continúa, la siguiente dosis programada no debe administrarse antes de 6 - 8 horas después de la retirada de la guía. La zona donde se ha realizado el proceso debe observarse para detectar signos de hemorragia o formación de hematomas.

• Tener especial cuidado en pacientes con válvulas cardíacas artificiales. Se han notificado casos aislados de trombosis en prótesis valvulares cardíacas en pacientes en los que se administró enoxaparina sódica como profilaxis. Ciertos factores que incluyen patologías de base y la falta de datos clínicos limitan la evaluación de estos casos. Algunos de estos casos se dieron en embarazadas en las que las trombosis condujeron a un desenlace fatal tanto para la madre como para el feto. Las mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardiacas pueden tener un mayor riesgo de tromboembolismo. El uso de enoxaparina sódica como tromboprofilaxis en mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas no ha sido suficientemente estudiado. En un ensayo clínico en el que se administró enoxaparina sódica (1 mg/kg dos veces al día) a 8 mujeres embarazadas con válvulas protésicas cardíacas para reducir el riesgo de tromboembolismo, 2 de ellas desarrollaron coágulos que bloquearon la válvula y condujeron a un desenlace fatal tanto para la madre como para el feto. Se han notificado casos aislados en post-comercialización de trombosis en mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas en los que se administró enoxaparina como tromboprofilaxis. Las mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas pueden tener un mayor riesgo de tromboembolismo.

• En pacientes tratados para prevenir tromboembolismo venoso, los análisis de sangre arrojan normalmente resultados normales. A dosis mayores pueden aparecer incrementos en el tiempo de tromboplastina parcial activada (PTT) y en el tiempo de coagulación activado (ACT). Los aumentos de PTT y ACT no se correlacionan de forma lineal con el incremento de actividad antitrombótica de enoxaparina sódica y por tanto no son adecuados ni fiables para la monitorización de la actividad de enoxaparina sódica.

• No administrar el producto por vía intramuscular.

• No administrar junto con otros productos.

REACCIONES ADVERSAS

Se ha evaluado la enoxaparina en más de 15.000 pacientes que recibieron enoxaparina en ensayos clínicos. El régimen posológico de enoxaparina sódica administrado en estos ensayos clínicos varía dependiendo de las indicaciones. La dosis de enoxaparina sódica fue de 40 mg SC una vez al día para la profilaxis de la trombosis venosa profunda después de cirugía o pacientes no quirúrgicos con patología aguda y movilidad gravemente restringida. En el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) con o sin embolismo pulmonar (EP), los pacientes que recibían enoxaparina fueron tratados con una dosis de 1 mg/kg SC cada 12 horas o con una dosis de 1,5 mg/kg SC una vez al día. En los estudios clínicos para el tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, la dosis fue de 1 mg/kg SC cada 12 horas y en el estudio clínico para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, el régimen posológico de enoxaparina sódica fue de 30 mg IV en bolo, seguido de 1 mg/kg SC cada 12 horas.

Clasificación de los efectos adversos en función de la frecuencia de su aparición:

- Muy frecuentes: pueden afectar a 1 o más de cada 10 pacientes

- Frecuentes: pueden afectar a entre 1 y 10 de cada 100 pacientes

- Poco frecuentes: pueden afectar a entre 1 y 10 de cada 1.000 pacientes

- Raros: pueden afectar a entre 1 y 10 de cada 10.000 pacientes

- Muy raros: pueden afectar a menos de 1 de cada 10.000 pacientes

- Frecuencia no conocida: no puede estimarse a partir de los datos disponibles

• Hemorragias: en el 4,2 % de los pacientes quirúrgicos se produjeron hemorragias mayores. Estas hemorragias llegaron a ser fatales en algunos casos y pueden producirse en cualquier lugar del cuerpo. Factores como lesiones en órganos y asociaciones con medicamentos que actúan en el mecanismo de la coagulación, pueden favorecer las hemorragias.

A continuación se detalla el tipo de hemorragia, dependiendo del tratamiento:

Clasificación de órganos del sistema MedDRA

Prevención de la trombosis profunda en pacientes

quirúrgicos

Prevención en pacientesno quirúrgicos

Tratamiento en pacientes con trombosis venosa

profunda con o sin embolia pulmonar

Tratamiento en pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin

onda Q

Tratamiento en pacientes con infarto agudo de

miocardio con elevación del segmento ST

Trastornos de los vasos sanguíneos

Muy frecuentes: Hemorragia

Raros:Hemorragia retroperitoneal

Frecuentes:Hemorragia

Muy frecuentes: Hemorragia

Poco frecuentes:Hemorragia intracraneal yHemorragia retroperitoneal

Frecuentes:Hemorragia

Raros: Hemorragia retroperitoneal

Frecuentes:Hemorragia.

Poco frecuentes: Hemorragia intracraneal y Hemorragia retroperitoneal

• Trombocitopenia y trombosis

Clasificación de órganos del sistema MedDRA

Prevención de la trombosis profunda en pacientes

quirúrgicos

Prevención en pacientes no quirúrgicos

Tratamiento en pacientes con trombosis venosa

profunda con o sin embolia pulmonar

Tratamiento en pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin

onda Q

Tratamiento en pacientes con infarto agudo de

miocardio con elevación del segmento ST

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

Muy frecuentes: Trombocitosis

Frecuentes: Trombocitopenia

Poco frecuentes: Trombocitopenia

Muy frecuentes: Trombocitosis

Frecuentes: Trombocitopenia

Poco frecuentes: Trombocitopenia

Frecuentes:Trombocitosis

Trombocitopenia

Muy raros:Trombocitopenia inmunoalérgica

• Otros efectos adversos

Clasificación de órganos del sistema MedDRA

Todas las indicaciones

Trastornos del sistema inmunológicoFrecuentes: Reacción alérgica

Raras: Reacción anafilactoide/anafiláctica

Trastornos del hígado y de las vías biliares Muy frecuentes: Aumento de los niveles de las enzimas del hígado en sangre, principalmente transaminasas

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneoFrecuentes: Urticaria, prurito, eritemaPoco frecuentes: Dermatitis bullosa

Trastornos generales y alteraciones enel lugar de administración

Frecuentes: En el punto de inyección puede producirse hematoma, dolor y otras reacciones tales como edema, hemorragia, hipersensibilidad, inflamación, pequeños bultos, dolor

Poco frecuentes: En el punto de inyección puede producirse irritación y alteraciones serias de la piel (necrosis cutánea) que se iniciancon manchas rojizas dolorosas (púrpura y placas eritematosas). En este caso debe suspenderse el tratamiento

Otros trastornos Raros: Hipercaliemia (aumento de los niveles de potasio en sangre)

• Experiencia post comercialización

Con el uso de enoxaparina sódica se han identificado las siguientes reacciones adversas, cuya frecuencia es desconocida, por tratarse de notificaciones espontáneas:

- Sistema inmunológico: reacción anafilactoide/anafiláctica, incluyendo shock.

- Trastornos del sistema nervioso: dolor de cabeza.

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