protección del personal de salud en infecciones emergentes · 2016-05-31 · 40% casos fatales...
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Protección del personal de salud en
infecciones emergentes y reemergentes
Dr. Alberto Fica C.,Jefe Servicio Infectología y Unidad IAAS, Hospital Militar
de Santiago, [email protected]
Temario
• Respiratorias
– SARS
– MERS Cov
– Influenza pandémica
– Influenza aviar
– TB
– Sarampión
• Virus hemorrágicos
– Ébola
– Hanta virus (virus Andes)
El PS ante infecciones emergentes y
reemergentes
Se trata de un recurso estratégico para mantener la salud de la población
Puede contagiarse durante sus actividades generando
Morbilidad
Ausentismo
Mortalidad
Casos secundarios/Brotes
Exposición ocurre en diferentes lugares durante cadena atención e
involucra a varios funcionarios
El PS debe estar capacitado y entrenado para el manejo de los pacientes
para diferentes escenarios epidemiológicos, agentes infecciosos y
mecanismos de transmisión
La evidencia indica que el riesgo de contagio del PS puede ser disminuido a
niveles mínimos con precauciones y capacitación
PS afectado por MERS-CoV hasta julio 2015 en 26 países. Liu S, et al. PLOS One 2016; 11:e0149988
13,4% (n=183)
de los casos
han afectado al
PS
6 países con PS
afectado
Lugares +
afectados:
UCI: 58,8%
SU: 17,7%
Medicina: 11,8%
Otros: 11,8%
19% casos
nosocomiales
ocurrieron en
el PS
PS afectado por SARS 2002-2003 en 26 países. Liu S, et al. PLOS One 2016; 11:e0149988
21,1% (n=1706) de
los casos han
afectado al PS
8 países con PS
afectado
Lugares +
afectados:
SU: 31,6%
Medicina: 26,3%
UCI: 10,5%
Otros: 31,6%
43,2% casos
nosocomiales
ocurrieron en el PS
Diferencias entre SARS-CoV y MERS-CoV en el PS Liu S, et al. PLOS One 2016; 11:e0149988
Parámetro MERS CoV SARS CoV p
Casos asintomáticos 36,8% 0,0% <0,0001
Casos leves 46,7% 0,0% <0,0001
Casos graves 12,5% 86,8% <0,0001
Casos fatales 7,0% 12,2% <0,0001
Fiebre >38oC 58,5% 95,9% <0,001
Tos 63,4% 38,6% <0,001
Diarrea 2,4% 13,3% 0,004
Período incubación 7 d 6 d NS
40% casos fatales MERS CoV en PS tenían comorbilidades
69,2% casos fatales SARS CoV en PS tenían comorbilidades
Diferencias SARS y MERS Co-V en el PS
Origen geográfico
Porcentaje del PS afectado (SARS > MERS)
Lugar de adquisición (UCI –MERSCoV; SU SARS)
Transmisibilidad (depende precauciones)
Letalidad (depende en parte de comorbilidad)
Árboles de transmisión en
algunos eventos de
transmisión nosocomial de
MERS-CoV y SARS-CoV y
casos por Generación
Chowell G, et al. BMC
Medicine 2015;13:210
Número básico reproductivo (r0)
I= casos a tiempo t
Io=casos al inicio
r0=número reproductivo al
inicio de la epidemia (casos
generados por cada enfermo)
r0<1: brote no sostenible
Este parámetro se reduce
durante los brotes por varios
factores (distancia, barreras,
aislamiento / cuarentena,
ventilación, cultura, etc.)
La caída de r0 es variable
Enfermedad Transmisión Ro
MERS-CoV (Corea) Gotas 30
Sarampión Aerosol 12-18
Coqueluche Gotas 12-17
Difteria Saliva 6-7
Viruela Aerosol-gotas 5-7
Polio Fecal-oral 5-7
Rubéola Gotas 5-7
Paperas Gotas 4-7
Dengue Isla de Pascua
2002
Vectorial 3
HIV Contacto sexual 2-5
SARS Aerosol-gotas 2-5
Influenza pandémica Gotas 2-3
Ébola Contacto fluidos 1-4
¿Por qué se contagió el PS con estos
coronavirus?
Baja sospecha Hacinamiento en lugares de
trabajo
Procedimientos que generan
aerosoles
Mala ventilación
Medidas de precaución subóptimas
Hospitales permiten que estas zoonosis
se transmitan entre personas y amplifican
su importancia epidemiológica
¿Cuánto sirven los EPP? Experiencia en SARS Seto WH, et al. Lancet 2003; 361:1519-20.
Estudio desarrollado en varios hospitales de Hong Kong
Encuesta sobre uso EPP con 85% de respuesta
PS que uso siempre 4 barreras no tuvo contagio vs los que al menos omitieron
alguna de ellas
Tendencia a menor contagio con uso de mascarillas, delantal o higiene de manos
Análisis MV sólo significativo para mascarilla
Equivalencia entre mascarilla quirúrgica y N95 sugiere transmisión por gotas
Impacto uso mascarilla en SARS en Vietnam Nishiyama A, et al. Jpn J Infect Dis 2008; 61:388-90.
Impacto teórico aislamiento y otras medidas en Ro y
control SARS Krumkamp R, et al. Int J Hyg Environ Health 2009; 212:67-75.
Implica que el PS está en el centro de las estrategias de contención y
además requiere ser vigilado
Componentes de control sobre SARS Donnelly CA, et al. Lancet 2003; 361:1761-66.
Control Detección precoz de
casos
Consulta precoz de
casos
Precauciones de contacto y
gotas
Notificación Vigilancia de contactos
Restricción movilidad de
contactos
Declaración salud en viajeros y
control Temp
Suspensión clases
Falta evidencia facilita dispersión recomendaciones sobre
protección respiratoria Chugtai AA, et al. BMC Research Notes 2013: 6:216
Alto riesgo: procedimiento que genera aerosoles; procedimiento en el
tracto respiratorio; toma muestras respiratorias; tos intensa; falta
cooperación paciente con higiene respiratoria; imposibilidad paciente usar
mascarilla; morgue; áreas críticas
Tendencia a usar N95 en escenarios de alto riesgo en influenza pandémica
y SARS pero diferencia en influenza estacional en alto riesgo.
Diferencias en bajo riesgo en SARS
Influenza Rabagliati R, et al. Rev Chilena Infectol 2011; 28:546-53.
Mubareka S, et al. J Clin Virol 2015;73:105-107.
No necesitamos tener influenza
pandémica para tener casos
nosocomiales de influenza
Es un riesgo permanente y a > 1m
Reducción riesgo
Vacuna PS y pacientes con FR
Precauciones por gotas
Pandémica: N95 en alto riesgo
Vacunar al personal contra influenza disminuye la mortalidad de
los pacientes institucionalizados Lemaitre et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57:1580-1586
Thomas et al. Vaccine 2011; 29:344-56
Para que ocurra este
efecto una alta tasa de
pacientes debe también
estar vacunado
Disminuye mortalidad
global
Disminuye enfermedad
tipo influenza
Hasta los 65 años debe
vacunarse para no matar y
desde los 65 años, para no
morir por influenza
Otros virus influenza Pan H, et al. BMC Infect Dis 2015;15_237
Liu Y, et al. J Infect Dev Ctries 2015;9:122-7.
Se han descrito casos de probable
transmisión persona a persona con virus
influenza de origen zoonótico
Al menos 11 grupos de eventos para H7N9
en la comunidad y 2 en hospitales
No descrito aún en H5N1
En caso letal en PS a mostrar por H7N9
fallaron varios componentes de protección
No uso de EPP por el PS
No estudio de casos sintomáticos
respiratorios graves que consultaron en
pleno brote
No estudio del PS afectado en pleno
brote
No uso oportuno de oseltamivir en PS
afectado con síntomas
Paciente (PD2) pasaba frente a mercado de aves
vivas todos los días pero se descartó su
participación por métodos moleculares (LPMA/B)
No se detectaron casos en su familia
Se detectaron 2 casos por métodos serológicos
Filogenia relaciona caso letal con otro caso en la
misma ciudad (PD1)
Sarampión
Alta contagiosidad
Transmisión por aerosoles
Riesgo permanente de casos importados
Riesgo brote con transmisión secundaria
Potencial cuadros graves en contactos vulnerables en
hospitales (complicaciones, UCI, letalidad)
El bloqueo depende de la oportunidad de la sospecha
La sospecha es tardía por falta de experiencia y la
transmisión se inicia antes del exantema
Sarampión en Chile 2015 Ferres M, et al. Congreso Chileno Infectología 2015
Viajero retorna de China-Hawai
en Abril 2015
Inicia fiebre + exantema el 12 de
mayo
Genera 3 casos secundarios en
Chile
Uno era médico y siguió
trabajando con síntomas en varios
sitios
Sarampión ha reemergido a nivel
mundial por bajas coberturas de
vacuna en la población
Son múltiples las oportunidades
para su reintroducción en Chile
Similitud clínica con arbovirosis
30-40% del PS de Servicios de
urgencia nacidos entre 1971-1981
es susceptible al sarampión
(recibieron vacuna de menor
potencia antigénica)
Casi todos los nacidos antes de
1971 son inmunes
Situación epidemiológica del Sarampión es
inestable internacionalmente
Botelho-Nevers E, et al. Vaccine 2012:30:3996-4001
Transmisión nosocomial de sarampión Parker Fiebelkorn A, et al. Clin Infect Dis 2015;61:615-18.
Torner N, et al. Hum Vaccin Immunother 2015;11:288-92.
Parker Fiebelkorn A, et al. Vaccine 2014;32:4823-39.
Brotes se han observado en la
era post-eliminación en países
desarrollados: Comunidad y
Hospitales (salas, SU)
Ro más alto: afectan al PS,
pacientes y familiares
PS riesgo 2-19 mayor
PS joven o adulto joven
Generan un alto costo para su
contención
Rasgo común es PS no vacunado
o con < 2 dosis de vacuna
Sero-susceptibilidad mundial 0%-
46%. Contagio -4 a +4 días de
aparición de exantema
En Chile no tenemos una política
de confirmación de inmunidad
Existe una tendencia global para exigir
evidencia de inmunidad o vacunar
contra el Sarampión al PS
¿Qué hacer ante un caso sospechoso de
sarampión?
• ENO INMEDIATA
• Multa en caso omisión
• Completar formularios
NOTIFICACIÓN INMEDIATA AL
SEREMI
• Muestra sangre sin AC-centrifugada
• Aspirado nasofarígeo o torulado nasal (2) y faríngeo (1)
• Derivación al ISP
• Usar formulario envío muestra
Diagnóstico • Detección de contactos (Seremi/IAAS)
• Vacuna a contactos inmunocompetentes
• Gamaglobulina estandár a IS, embarazadas o lactantes < 6 meses
• Cuarentena contactos susceptibles (21d)*
Bloqueo epidemiológico
*No definido en Chile estudio susceptibles entre el PS
TBC MDR y XDR
Emergencia TB MDR y XDR a nivel mundial
Alta frecuencia en países vecinos
Transmisión nosocomial descrita
No efecto protector vacuna BCG al momento contagio
para el PS (efecto disminuye > 15 años post vacuna)
Escenarios de riesgo: cárceles-inmigración-VIH
Situación al 2014, datos OMS
Situación al 2014, OMS
Pronóstico adverso en pacientes con TBC XDR Mitnick C et al. NEJM 2008; 359:563-74.
XDR tiene difícil
tratamiento
Requiere con mayor
frecuencia terapia
quirúrgica
Alta letalidad
En Chile hay
aparición de casos
2011
2013
Transmisión nosocomial en Sudáfrica O´Donnell MR, et al. Ann Intern Med 2010; 153:516-22.
PS con mayor riesgo
>50% PS con infección VIH
>50% tratamiento previo de TBC
PS en prisiones en riesgo de infección latente X. Aguilera, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2016; 20:63-70.
Factores asociados a un mayor riesgo de infección o de TBC
activa en el PS
Frecuencia de pacientes con TBC atendidos en una institución
Ocupación del PS
Lugar de Trabajo del PS
Sospecha tardía
MR a drogas anti-TBC
Sistemas de ventilación
Medidas de aislamiento por aerosoles
Barreras protectoras para el PS
Inmunosupresión en el PS
Desnutrición en el PS
5
TBC
45
Infección
latente
50 contagiados
100 expuestos a caso bacilífero pulmonar
Protección TBC en el PS
Caso TBC pulmonar
BK+ o alta sospecha
Precauciones por
aerosoles
Alta precoz
Gabinete bioseguridad
Sospecha precoz y
TTO
Hasta BK negativa o 2 semanas terapia si no hay R
Componentes Protección CDC Comité IAAS Sochinf Rev Chilena Infectol 2008; 25:243-55.
Impacto medidas Comité IAAS Sochinf Rev Chilena Infectol 2008; 25:243-55
Infección virus Andes (Hantavirus)
Zoonosis adquirida por ambiente contaminado
con orina y excreta roedor portador
Mayor parte de los casos se dan por exposición
ambiental sin transmisión secundaria entre seres
humanos
Enfoque son las precauciones estándar
Sin embargo, casos secundarios descritos por
transmisión entre seres humanos
Cambio enfoque protector
Primeros casos transmisión persona a
persona en Argentina por Andes virus Padula PJ et al. Virology 1998; 241:323-30.
16 casos, casos en familiares, personal de salud
y a distancia
Varios fallecidos incluido un médico
Trasmisión persona a persona en Argentina Martinez V, et al. Emerg Infect Dis 2005; 11:1848-53.
Síndrome Cardiopulmonar Hantavirus y contactos familiares
Ferrer M, et al. J Infect Dis 2007; 195:1563-71.
Existe riesgo de que contactos familiares, laborales o recreacionales
presenten o hayan presentado enfermedad leve o SCPH. Riesgo 4%
Hasta un tercio de los casos totales puede agruparse en brotes por 2
mecanismos
Exposición común
Transmisión persona a persona (pareja sexual o saliva)
Es importante indagar historia febril-respiratoria-gastrointestinal previa
entre los contactos
Es importante seguir a los contactos por varias semanas
Brote en Corral, Valdivia, 2011
PS participó en atención de pacientes en fase febril, prodrómica (cambio de ropa).
Un caso en el PS también tuvo exposición ambiental
Precauciones que debe adoptar el personal de salud (PS) Castillo et al. Am J Trop Med Hyg 2004; 70(3):302-304.
P Vial. Comunicación personal
Guía Clínica MINSAL
Existe evidencia de transmisión hacia el PS en forma limitada. A veces en
brotes y con fallecidos.
Es probable que sólo exista riesgo en fase prodrómica
P. Vial indica que PCR en vía aérea es + en fase inicial pero desaparece
ante aparición de SCPH
MINSAL recomienda por opinión de expertos
Propuesta razonable hasta tener más información sería
Precaución estándar + Precauciones por gotas
Precauciones por aerosoles en caso de procedimientos que generen
aerosoles: mascarilla N95-gafas
Duración ¿?
Propuesta en atención pacientes con sospecha
infección por virus Andes
Sospecha paciente en fase prodrómica
Higiene de manos
Intubación
Aspiración, FBC NBZ, hisopado NF,
Reanimación
Mascarilla N95
Gafas
Guantes-Delantal
Atención y traslado
Mascarilla al PS
Mascarilla al paciente (traslado)
Toma de exámenes de sangre
Mascarilla
Guantes
Manejo cortopunzantes
EVE: Control del riesgo en el PS desde los primeros brotes Muyembe-Tamfum JJ et al. J Infect Dis 1999; 179 (Suppl 1):S259-62.
Kerstiens B, et al. J Infect Dis 1999; 179 (Suppl 1) :S263-7.
Brote en Kikwit, RDC en 1995
Se aplican medidas integradas que son la base del manejo actual por MSF
Cierre temporal de hospitales y escuelas
Provisión agua, electricidad y baños
Kit de Insumos
Salas de Ebola
Desinfección con cloro
Búsqueda de casos y contactos
Entrega EPP y capacitación
Manejo de cadáveres y bolsas mortuorias
Funerales seguros
El riesgo para el PS Matanock A, et al. MMWR 2014; 63 (46)
• Reporte de Liberia indica que PS afectado se presenta en brotes
• Diferentes funciones se afectaron
• De 11 brotes registrados, 10 involucraron unidades no destinadas al cuidado de EVE
• Se pesquisaron varias deficiencias en estos centros
• Enfatiza importancia Centros y EPP
Evolución por experiencia en EVE
Personal designado en forma
voluntaria
Entrenado
Turnos de trabajo
Uso de check lists o compañero
Instrumental clínico exclusivo
Unidad de Hospitalización especial
Flujos de tránsito
Point of Care
Vigilancia expuestos
Manejo desechos
Manejo cadáveres
Integración vertical/horizontal
Liderazgo/Vocería/Manejo conflictos
Bases preparación en el HMS
Sospecha
Confirmado
Lugar atención
Laboratorio
EPP
Traslado
Desinfección ambiental
Desechos biológicos
Manejo cadáveres
Seguimiento PdeS por 21
días
MINSAL adquirió 2000 buzos Cápsulas de transporte Activo grupos de trabajo Generó Protocolos Definió Centros de Referencia Escenario con escasez de insumos y diferencias con autoridad
Equipo de trabajo multidisciplinario
Hospital Militar de Santiago
Coordinación general:
IAAS - Infectología
Departamentos:
Calidad
Enfermería
Prevención de Riesgo
Logística (abastecimiento, insumos)
Informática
Transporte
Seguridad
Capacitación
Comunicaciones corporativas
Laboratorio
Jefaturas:
UPC Enfermería y Médicos
Directivos:
Director General
Director Médico
Una visión final
• TBC
• MERS-CoV
• SARS
• Influenza pandémica (alto riesgo)
• Precauciones estándar
• Influenza estacional
• Otros virus respiratorios
• Difteria
• Coqueluche
• Influenza estacional
• Sarampión
• Ébola
Vacunas Precauciones
por Gotas
Precauciones por aerosoles
Considerar contacto
Capacitación
Artículos afines en el Código Sanitario Artículo 22°.- Será responsabilidad de la autoridad sanitaria el aislamiento de toda persona
que padezca una enfermedad de declaración obligatoria, la cual de preferencia y especialmente
en caso de amenaza de epidemia o insuficiencia del aislamiento en domicilio, deberá ser
internada en un establecimiento hospitalario u otro local especial para este fin
Art. 26. Toda persona que hubiere estado en contacto con paciente de enfermedad
transmisible, podrá ser sometida por la autoridad sanitaria a observación,
aislamiento y demás medidas preventivas que fueren necesarias para evitar la propagación de
la enfermedad.
Artículo 27°.- El Servicio Nacional de Salud determinará el período mínimo de aislamiento a
que deben someterse los enfermos contagiosos, así como las restricciones a que se sujetarán
las personas que sean portadoras de agentes patógenos o las que pudieren encontrarse en el
período de incubación de enfermedades transmisibles
Artículo 36°.- Cuando una parte del territorio se viere amenazada o invadida por una
epidemia o por un aumento notable de alguna enfermedad, o cuando se produjeren
emergencias que signifiquen grave riesgo para la salud o la vida de los habitantes, podrá el
Presidente de la República, previo informe del Servicio Nacional de Salud, otorgar al Director
General facultades extraordinarias para evitar la propagación del mal o enfrentar la
emergencia
Diseñe su protección
Exantema febril sin viaje
Exantema febril con viaje
Exantema con conjuntivitis
Síntomas respiratorios agudos con viaje
Síntomas respiratorios agudos sin viaje