proteinuria y sus causas
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Causas y fisiopatologia de las proteinurias. Que hacer cuando se la diagnosticó?TRANSCRIPT
U. D. H. ChurrucaU. D. H. Churruca
Evaluación de las Proteinurias
Evaluación de las Proteinurias
Nefrona
Evaluación de las Proteinurias
Proteína de Tamm-Horsfall
50% 50% GlicoproteínaGlicoproteína
Patogénesis de las Proteinurias
50% 50% AlbúminaAlbúmina 5 mg/L5 mg/L
InmunoglobulinasInmunoglobulinas TransferrinaTransferrina
Beta2-microglobulinaBeta2-microglobulina. Excede reabsorción
Sobreproducción de proteinas
Rotura de la membrana basal
Evaluación de las Proteinurias
Nefrona Normal
“Prueba rápida” con tiritas para evidenciar si hay proteínas o no en la orina.
Valor normal de Valor normal de 0 a 8 mg/dl0 a 8 mg/dl
En una muestra de 24 horas se mide la cantidad de proteína excretada.
Valor normal menor Valor normal menor a 150 mg/por 24 a 150 mg/por 24
horashoras
No es una enfermedad en si misma, sino que es un indicador precoz, de la
presencia de una nefropatía severa o de una enfermedad sistémica
Proteinuria
Por cantidad o por calidad...
Se asocia con fiebre, deshidratación o ejercicio y no es indicativa de
enfermedad renal.
Proteinuria Transitoria
Aparece solamente en posición erecta, ausente en decúbito.
Proteinuria Intermitente u Ortostática
Algunos casos de glomérulo esclerosis en adultos: ¿Afección mesangial por proteínas?
Proteinuria Glomerular
Alteración estructural de la membrana basal
NO SELECTIVA
Inmunoglobulina Ig G
Albúmina
Transferrina
SELECTIVA
Solo Albúmina
Proteinuria Glomerular
Nefritis a cambios mínimos
Proteinuria tubular (proteínas de bajo peso molecular)
Proteinuria Tubular
Alfa -1- microglobulina.
Proteína Fijadora del Retinol.
Beta-2- microglobulina
Cadenas Ligeras Libres (Kappa, Lambda)
Glomerular / Tubular
Proteinuria Mixta
Proteinuria Prerenal
Mioglobinuria.
Hemoglobinuria.
Proteinuria de Bence Jones.
ß-2- microglobulinuria.
Proteinuria Postrenal
Hematuria post renal.
Infección de vías urinarias.
Alfa-2- macroglobulina
Rangos Cuantitativos de la Rangos Cuantitativos de la ProteinuriaProteinuria
Estudios Cualitativos de la Estudios Cualitativos de la ProteinuriaProteinuria
Por inmunodifusión radial o por electroforesis se determinan:
Microalbuminuria.
Beta 2 microglobinuria.
Índice de Selectividad: Relación entre las proteínas excretadas de ALTO y de BAJO peso molecular.
Mi paciente tiene Mi paciente tiene proteinuria: Bueno, y proteinuria: Bueno, y ahora... ¿qué hago?ahora... ¿qué hago?
Interrogatorio
¿Es una proteinuria TRANSITORIA? fiebre o ejercicio físico
¿Es una proteinuria ORTOSTÁTICA? Jovenes con lordosis
¿Hay una enfermedad NO RENAL? Fallo cardíaco, apnea del sueño?
¿Hay sintomas sugerentes de sindrome NEFRÓTICO o NEFRÍTICO?
¿Hay cambios en el ASPECTO de la orina (rojo, ahumada, espumosa)? ¿Hubo INFECCIONES del tracto respiratorio?
Interrogatorio
¿Tiene EDEMA escrotal, labial, de tobillos, periorbital?
¿Le dijeron alguna vez que tenía HIPERTENSIÓN arterial?
¿Le dijeron que su COLESTEROL estaba elevado?
¿Tiene historia de alguna enfermedad MULTISISTÉMICA?
¿HISTORIA personal o familiar de enfermedad renal?
¿Tiene DIABETES? ¿Desde cuando? ¿Tiene complicaciones?
Interrogatorio
¿Es historia de DIABETES FAMILIAR con nefropatía?
¿Tiene alguna COLAGENOPATÍA? L. E. S. - A. R.
¿Tiene artralgias, rash, síntomas oculares, Raynaud?
¿Toma alguna MEDICACIÓN, incluso de venta libre o de hierbas?
¿Tuvo PROBLEMAS DE SALUD, ictericia, tuberculosis, malaria, sifilis, endocarditis, HIV, hepatitis?
Examen Físico
Evaluar volumen INTRAVASCULAR: pulso venoso yugular en posición supina y erecta; pulso y presión arterial, evaluación del corazón.
Evaluar volumen EXTRAVASCULAR: edema, ascitis y derrame pleural.
Algún signo de enfermedad SISTÉMICA.
Laboratorio
Análisis de orina y examen microscópico al menos en 3 ocasiones.
Relación Albúmina- Creatinina o de Proteínas - Creatinina en muestras de orina al azar.
Análisis de orina a primera hora de la mañana, antes de que el paciente esté involucrado en actividad física.
PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA TRANSITORIA:PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA TRANSITORIA:
Laboratorio
Análisis de orina y examen microscópico con recolección diferenciada de orina:
durante el día (7 a.m. a 11 p.m.)
y durante la noche (11 p.m. a 7 a.m.)
PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA ORTOSTATICA:PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA ORTOSTATICA:
Laboratorio
Recolección de orina (24 h) para cuantificación de albúmina (o proteínas) y Clearance de creatinina
Determinar creatinina sérica, albúmina, colesterol y glucosa en sangre
Determinar anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN, complemento y crioglobulinas
Determinar hepatitis B, hepatitis C, VIH
Electroforesis de proteínas plasmáticas y urinarias
PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA GLOMERULAR:PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA GLOMERULAR:
Proteinuria – otras causas
Amiloidosis Amiloidosis PielonefritisPielonefritisTumores de vejiga Tumores de vejiga Insuficiencia cardíaca congestiva Insuficiencia cardíaca congestiva Nefropatía diabética Nefropatía diabética Glomerulonefritis Glomerulonefritis Síndrome de GoodpastureSíndrome de Goodpasture
Proteinuria – otras causas
Proteinuria – otras causas
Envenenamiento por metales Envenenamiento por metales pesados pesados Lupus eritematoso SistémicoLupus eritematoso SistémicoHipertensión maligna Hipertensión maligna Mieloma múltiple Mieloma múltiple Síndrome nefrótico Síndrome nefrótico Terapia con fármacos nefrotóxicos Terapia con fármacos nefrotóxicos Enfermedad poliquística del riñón Enfermedad poliquística del riñón PreeclampsiaPreeclampsia
Proteinuria – otras causas
Proteinuria – otras causas
Microalbuminuria
Microproteinuria
MicroproteinuriaMicroproteinuria(Microalbuminuria)
Es la pérdida de albúmina entre 30 a 300 mg por día, vinculada a la detección precoz de enfermedad renal diabética. Debe ser:
Persistente – en por lo menos dos, de tres
muestras consecutivas.
en ausencia de infección.
En la práctica
Una muestra de la primer orina de la mañana, en la cual
la Relación Albúmina/Creatinina -RAC- es >2.5mg/mmol (hombres)>3.5mg/mmol (mujeres)
o donde la concentración de albúmina urinaria es
>20mg/lSON DIAGNÓSTICAS de ProteinuriaSON DIAGNÓSTICAS de Proteinuria
Proteinuria (Macroproteinuria)
Excreción de proteína urinaria de > 300mg/24 horas
Nefropatía Diabética
Albuminuria Persistente (>300mg/24 horas o una RCA > 30mg/mmol) en un paciente que ha presentado
diabetes por más de 5 años retinopatía en forma concomitante
en ausencia de infección urinaria, o de otra enfermedad renal, o de insuficiencia cardíaca.
Proteinuria – otras causas
Factores que sugieren una causa no-diabética de la proteinuria, incluyen
ausencia de retinopatíapresión sanguínea normalcomienzo súbitohematuria significativaenfermedad sistémica
Epidemiología de la Nefropatía Diabética
Diabetes Tipo 1
Rara antes de 10 años o después de 35 años de enfermedad
Microalbuminuria se desarrolla en casi 40% 20% tienen proteinuria luego de 25 años
de enfermedad
Diabetes Tipo 2
25-30% desarrollan algún grado de nefropatía. 20% sobreviven 10 años luego de desarrollar la
albuminuria. Varía el riesgo según la etnia: 25% en Europeos a
50% en otros grupos étnicos
Igual cantidad de Tipo 1 y Tipo 2 ingresan a dialisis (Mortalidad precoz por enfermedades cardiovasculares en Tipo 2)
Epidemiología de la Nefropatía Diabética
Factores de Riesgo para Nefropatía Diabética
Hipertensión
Pobre control de la glucemia
Susceptibilidad genética
Etnicidad
Factores Bioquímicos (Ej. Actividad pro renina aumentada)
Nefropatía Diabética
Principal causa de insuficiencia renal terminal
Fuerte predictor de enfermedad cardiovascular (causa más común de muerte en este grupo)
Se acompaña de varias comorbilidades, tales como retinopatía, neuropatía y disfunción autonómica
Curso Clínico - Etapa precoz
Clínicamente silente
Incrementa el Rango de Filtración Glomerular (GFR)
Incrementa el flujo sanguíneo renal
Hipertrofia renal
Microalbuminuria
Control de la Glucemia y Desarrollo de Microalbuminuria
El pobre control de la glucemia es un factor determinante para el desarrollo de
microalbuminuria.
Por cada 1% de caída en la Hb A1c se observó una reducción en el riesgo de:
25% para cualquier afección terminal microvascular. 33% para albuminuria en 12 años.
Comienza con macroproteinuria persistente
Declinación del clearance de creatinina
Uremia
Enfermedad renal terminal
Terapia de reemplazo renal
Incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular
Curso Clínico - Etapa tardía
Factores que Afectan la Progresión
Hay fuerte correlación entre la TA y el rango de progresión de la nefropatía.
Mejoría del control de la glucemia tiene un impacto variable sobre la progresión.
El grado de proteinuria se relaciona con la progresión de la enfermedad.
Efectos beneficiosos de la reducción de la proteinuria con ACE.
Anatomía Patológica
Hiper filtración e hiper perfusión Glomerular
Engrosamiento de la membrana basal glomerular
Expansión mesangial
Riñones normales o aumentados de volumen
Screening
Determinación anual de la relación albúmina/creatinina.
Si aumenta, repetirla dos veces más.
Excluir infección urinaria
CON LA DETECCIÓN PRECOZ DE ENFERMEDADES, A TRAVÉS DE LA IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO