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Luigi Oltrona Visconti
Divisione di Cardiologia
IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo
Pavia
Protocollo di gestione post-PCI
condiviso tra cardiologi e medici di
medicina generale e scelta
semplificata: il registro lombardo
Como 31 Marzo – 1 Aprile 2017
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“Dalle buone intenzioni
alla definizione del mondo reale”
LOV 2015
Il progetto SCA e Diabete :
dal documento di consenso
al Registro ANMCO - GISE
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SCA E DIABETE la qualità delle cure nella realtà Cardiologica
Registro prospettico multicentrico
dei pazienti ricoverati nelle Cardiologie
della Lombardia con sindrome coronarica acuta
(STEMI o NSTEMI/AI) e diagnosi pregressa
o sospetta di diabete mellito
Chairman : Luigi Oltrona Visconti, Giuseppe Musumeci
Steering Committee : Stefano De Servi, Niccolò Grieco, Corrado Lettieri,
Antonio Mafrici, Roberta Rossini, Carlo Sponzilli, Antonino Cimino,
Gianluca Perseghin, Roberto Trevisan
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Partecipanti 1)
29 Cardiologie della Lombardia
Pavia Ferlini 57
Gallarate Russo 37
Seriate Ielasi 37
Treviglio Sgarzerla 36
Cremona Frattini 34
Lodi Marangoni 29
Milano S. Carlo Bognetti 29
Brescia Policlinico Chizzola 25
Milano S. Paolo Sponzilli 25
Lecco Farina 23
Milano Monzino Assanelli 23
Monza S. Gerardo Camisasca 23
Crema Pedrinazzi 22
Bergamo Papa Giovanni Musumeci 20
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Milano Humanitas Corrada 20
Varese Castiglioni 19
Cinisello Balsamo Pierini 15
Legnano Poletti 12
Milano Niguarda Grieco 11
Monza Policlinico Scalise 10
Brescia Poliambulanza Brancati 9
Mantova Lettieri 9
Milano Fatebenefratelli Negrini 8
Vimercate Garducci 8
Bergamo Gavazzeni Belli 7
Castiglione delle Stiviere Miranda 5
Milano Citta' Studi Aprigliano 3
Desenzano Poeta 2
Magenta Vicinelli 1
Partecipanti 2)
29 Cardiologie della Lombardia
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Arruolati 559 pazienti
(8.3 pazienti al giorno)
(in media 19.3 pazienti per Centro)
LOV 2016
SCA nel paziente diabetico
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Management of diabetic patients hospitalized for
acute coronary syndromes :
a prospective multicenter registry
Marco Ferlini1, Giuseppe Musumeci2, Andrea
Demarchi1, Niccolò Grieco3, Antonio Mafrici4, Stefano
De Servi5, Roberta Rossini2, Carlo Sponzilli6, Paola
Bognetti4, Nino Cardile7, Silvia Frattini8, Alfonso Ielasi9,
Alessandra Russo10, Claudia Vecchiato11, Corrado
Lettieri12, Luigi Oltrona Visconti1
J Cardiovascular Medicine – in press
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2017
Sindromi coronariche acute :
una diversa sfida futura
LOV 2017
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Jernberg T et al. EurHJ 2015; 36:1163-1170
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Jernberg T et al. EurHJ 2015; 36:1163-1170
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CARDIOLOGI CLINICI:
CARDIOLOGI INTERVENTISTI:
CARDIOLOGI RIABILITATORI:
MEDICI DI MEDICINA GENERALE:
GESTIONE QUALITA’:
dr.ssa Roberta Rossini, Bergamo
dr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia
dr. Marco Campana, Brescia
dr. Arturo Raisaro, Pavia
dr. Daniele Nassiacos, Saronno
dr. Michele Senni, Bergamo
dr. Giuseppe Musumeci, Bergamo
dr. Corrado Lettieri, Mantova
dr.ssa Francesca Buffoli, Mantova
dr.ssa Battistina Castiglioni, Varese
dr.ssa Paola Colombo, Milano
dr. Stefano De Servi, Legnano
dr. Ugo Limbruno, Grosseto
dr. Marco Ferlini, Pavia
dr.ssa Emanuela Piccaluga, Milano
dr.ssa Daniela Trabattoni, Milano
dr. Roberto Pedretti, Tradate (VA)
dr. PierFranco Ravizza, Merate
dr. Alessandro Filippi, Bergamo
dr. Erminio Tabaglio, Brescia
dr. Alessandro Zadra, Brescia
dr.ssa Maria Grazia Cattaneo, Bergamo
Italian Consensus Document
“Post-PCI Follow-up”
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia,
LombardIMA, SIMG Lombardia,
GICR Lombardia
To increase the degree of
appropriateness according
to a standard of quality
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PCI in patients with :
1)ACS and LVEF≤45%, or
2)recent finding of low LVEF, or
3)symptoms/signs of heart failure
No
STRATEGY AFOLLOW-UP
PCI in patients with :
1) ACS with LVEF>45%, or
2) multivessel disease and/or LM and/or
proximal LAD, or
3) incomplete and/or suboptimal
revascularization, or
4) diabetes mellitus
Yes No
STRATEGY CFOLLOW-UP
STRATEGY BFOLLOW-UP
Follow-up strategies
Yes
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mese
PCI
MMG:Aderenza terapeuticaTarget lipicoTarget pressorioTarget Hb glicataSintomi
Cardiologo +ECG
Es. ematici*
Ecocardio
Test provocativo
0 1 3 6 9 12
TEST PROVOCATIVO ROUTINARIO NON INDICATO NEL PAZIENTE ASINTOMATICO
*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, creatinina, esami mirati alla terapia in atto (es. CPK etransaminasi per uso statine, ecc.)
C
FOLLOW-UP PRESSO MMG
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia
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mese
PCI
MMG:Aderenza terapeuticaTarget lipicoTarget pressorioTarget Hb glicataSintomi
Cardiologo +ECG
Es. ematici*
Ecocardio
Test provocativo
0 1 3 6 9 12
- Rivascolarizzazione incompleta- Risultato subottimale
A CADENZA BIENNALE
*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, eGFR, ecc), esami mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti.
ACS
Multivessel CAD
Left main disease
Proximal LAD
Suboptimal/
Incomplete revasc.
Diabetes
Da valutare in base a necessità clinica
Da valutare in base a necessità clinica
A CADENZA ANNUALE
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia
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mese
PCI
MMG:Aderenza terapeuticaTarget lipicoTarget pressorioTarget Hb glicataSintomi
Cardiologo +ECG
Es. ematici*
Ecocardio
Test provocativo
*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, eGFR, ecc), esami mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine, N-K per anti-aldosteronici). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti.
0 1 3 6 9 12
Eventualmente biennale, specie in caso di rimodellamento VS
Da valutare in base a percorso B
Annuale nei pazienti in cui persiste disfunzione VS
Da valutare in base a necessità clinica
Da valutare in base a necessità clinica
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia
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Simulazione dell’applicazione del protocollo post-PCI (2 anni)
Impatto potenziale sulle liste di attesa
Numero prestazioni cardiologiche di routine/pazientedopo angioplastica coronarica (2 anni)
Prestazioni
effettuate
Prestazioni
previste
∆
prestazioni
Percorso A 5.26 6 - 0.74
Percorso B 4.18 3 + 1.18
Percorso C 4.39 1 + 3.39
Courtesy C. Lettieri
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Post-PCI Registro prospettico multicentrico
dei pazienti dimessi dalle Cardiologie della
Lombardia rivascolarizzati
con angioplastica coronarica
Sponsor - Società Italiana di Cardiologia Interventistica GISE
Unrestricted grant : Astra Zeneca
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Regione Lombardia
Delibera (Bozza)
GOVERNO DELLA DOMANDA:
INDICAZIONI PER L’AVVIO DELLA
SPERIMENTAZIONE DI PERCORSI DI PRESA
IN CARICO RIVOLTI A
PAZIENTI CRONICI, FRAGILI,
POLIPATOLOGICI E AD ALTA
COMPLESSITA’ CLINICO-ASSISTENZIALE
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Principal Investigators
- Luigi Oltrona ViscontiStruttura Complessa di Cardiologia - Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo -Pavia
- Roberta RossiniDipartimento Cardiovascolare, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo
- Corrado LettieriStruttura Complessa di Cardiologia - Ospedale Carlo Poma, Mantova
- Giuseppe Musumeci,Dipartimento Cardiovascolare, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo
Steering Committee
Marco Ferlini, Niccolò Grieco, Battistina Castiglioni, Paola Colombo,
Pompilio Faggiano, Fabrizio Oliva, Roberto Pedretti
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Scopi dello Studio
• Standardizzazione di un percorso comune di follow-up clinico
strumentale a lungo termine del paziente rivascolarizzato con PCI nell’ottica
dell’appropriatezza prescrittiva
• Verifica dell’adesione ai tre percorsi di follow-up proposti dal Documento
di consenso intersocietario
• Verifica dell’aderenza alla terapia medica del paziente, con particolare
riferimento nei pazienti con storia di pregresso infarto miocardico alla terapia
antipiastrinica ad un anno dall’evento acuto sulla base del profilo di rischio
ischemico ed emorragico e raccolta delle motivazioni che hanno portato a una
eventuale interruzione precoce o a un eventuale prolungamento della terapia
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Disegno dello Studio
• Registro osservazionale prospettico
• Multicentrico 33 Cardiologie della Lombardia
• Numero di pazienti da includere 1400 - 1600
• Durata della partecipazione dalla data della PCI ai 12
mesi successivi
• Follow-up visita ambulatoriale o contatto telefonico a
12 mesi ± 15 giorni dall’arruolamento
Raccolta dati per 30 giorni
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Criteri di Inclusione•Consenso informato scritto
•Età ≥ 18 anni
•Procedura di rivascolarizzazione miocardica percutanea
•Almeno un antiaggregante piastrinico orale in dimissione
•
Criteri di Esclusione•Impossibilità a firmare lo specifico consenso informato
CRF elettronica di 4 pagine
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CRF elettronica follow-up 12 mesi
5) Valutazione Clinica
Il paziente ha seguito un follow-up strutturato?
– effettuato dalla vostra Divisione di
Cardiologia ? (SI)
– effettuato da altri ? (specificare ………..)
Solo se si : effettuato da
– Ambulatorio Divisionale ….,
– Ambulatorio dell’ Emodinamica……,
– effettuato singolarmente da Cardiologi di
Reparto……,
•Asintomatico
•Angina (Canadian Class)
•Killip class
•Peso BMI
•FE
•Hb HCT
•PLT
•Creatinina CrCl (esce in automatico)
•Colesterolo LDL
•SBP
•FC
• N visite cliniche eseguite (…) e timing: < 3 mesi, 3-6
mesi, 6-12 mesi
• Test d’ischemia (…) e timing: < 3 mesi, 3-6 mesi, 6-12
mesi
• Ecocardiogramma color doppler (…) e timing: < 3
mesi, 3-6 mesi, 6-12 mesi
Totale prestazioni cardiologiche eseguite (calcolato
automaticamente) : ……………..
Percorso eseguito effettivamente dal paziente
(A, B o C)…………….
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End point
• visite cardiologiche a 12 mesi effettivamente eseguite dal paziente rispetto a
quante ne avrebbe eseguite utilizzando le indicazioni del protocollo post-PCI sulla
base del rispettivo percorso individuale (A, B o C).
• test provocativi di ischemia miocardica (test ergometrico, ecostress, scintigrafia
miocardica, RMN) a 12 mesi effettivamente eseguite dal paziente rispetto a quante
ne avrebbe eseguite utilizzando le indicazioni del protocollo post-PCI sulla base
del rispettivo percorso individuale (A, B o C).
• ecocardiogrammi color-doppler a 12 mesi effettivamente eseguite dal paziente
rispetto a quante ne avrebbe eseguite utilizzando le indicazioni del protocollo post-
PCI sulla base del rispettivo percorso individuale (A, B o C).
• tra percorso rilevato alla dimissione secondo il Documento e percorso
realmente seguito
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End point secondari
•MACCE (morte da tutte le cause, infarto miocardico, stroke)
•Morte cardiovascolare e non cardiovascolare
•Infarto miocardico spontaneo definito sec la definizione universale
•Stent trombosi definita secondo criteri ARC
•Stroke definito come rapida insorgenza di nuovi e persistenti deficit neurologici
della durata di almeno 24 ore (o che portano a morte in meno di 24 ore).
•Sanguinamenti definiti secondo la classificazione TIMI
•Cessazione della DAPT. – Discontinuazione (raccomandata dal Medico perché
non la riteneva ulteriormente necessaria); - Interruzione (sospensione temporanea
dovuta ad interventi chiurgici/odontoiatrici con ripresa entro 14 giorni; -
“Disruption” (sospensione dovuta ad evento emorragico o a mancata aderenza del
paziente)
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Arruolamento :
a)15 Novembre –
15 Dicembre 2016
b) 15 Febbraio –
15 Marzo 2017
c) 15 Marzo –
15 Aprile 2017
MONZA IVAN CALCHERA
GAVAZZENI GUIDO BELLI
CREMA MARCELLO MARINO
GALLARATE ALESSANDRA RUSSO
VARESE BATTISTINA CASTIGLIONI
LEGNANO FABIO BARLOCCO
HUMANITAS DENNIS ZAVALLONI
POLIAMBULANZA MARTA BRANCATI
MAGENTA ALESSANDRO MARTINONI
CINISELLO BALSAMO SIMONA PIERINI
NIGUARDA PAOLA COLOMBO
MANTOVA CORRADO LETTIERI
S CARLO ELENA MADONINI
CREMONA ENRICO PASSAMONTI
LECCO GIANLUCA TIBERTI
POLICLINICO DI MONZA FILIPPO SCALISE
TREVIGLIO NINO CARDILE
S. PAOLO CARLO SPONZILLI
SERIATE ALFONSO IELASI
CASTIGLIONE DELLE STIVIERE MARIANNA MIRANDA
BERGAMO GIUSEPPE MUSUMECI
DESIO MOLLICHELLI NADIA
COMO S.ANNA RUSSO FILIPPO
ZINGONIA NICOLETTA DE CESARE
RHO VITTORI GUIDO
S. RAFFAELE ALBERTO CAPPELLETTI
SACCO VIALBA JACOPO OREGLIA
POLICLINICO MILANO LUCA MIRCOLI
SARONNO DANIELE NASSIACOS
MONZINO DANIELA TRABATTONI
PAVIA MARCO FERLINI
S.DONATO MARIO BOLLATI
BRESCIA MARCO MAGATELLI
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Alle ore 22 del 30 Marzo
inseriti in CRF i dati di 921 pazienti
Post-PCI
Registro prospettico multicentrico
dei pazienti dimessi dalle Cardiologie della
Lombardia rivascolarizzati
con angioplastica coronarica
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LOV 2017
Real life
Fase successiva al ricovero ospedaliero :
concentrare i futuri sforzi
terapeutici e organizzativi
I nostri margini di miglioramento