protocolo de anamnese e avaliação fonoaudiológica - cri

PROTOCOLO DE ANAMNESE E AVALIAO FONOAUDIOLGICA - CRI

PACIENTE:

QUEIXA / SINTOMAS / DURAO / HISTRIA PREGRESSA DA QUEIXA:

HIPTESES DIAGNSTICAS:

1 - ANAMNESE:

2 - AVALIAO OROMIOFUNCIONAL:

DATA:

HIGIENE ORAL:

REBORDO ALVEOLAR:

SALIVAO:

MADBULA:

POSIO DA LARINGE:

PALATO DURO: PALATO MOLE: REFLEXO / GAG:

SENSIBILIDADE FACIAL:

MMIA FACIAL:

PRTESE: ADAPTADA: ESTADO DE CONSERVAO: TEMPO DE USO:

ABERTURA:

MOBILIDADE: DOR PALPAO:

ATM DIREITA: ATM ESQUERDA: MUSCULATURA (M. TEMPORAL, M. MASSETER):

LBIOS:(SENSIBILIDADE / POSTURA / MOBILIDADE / TNUS):

BOCHECHAS (TNUS):

LNGUA:(SENSIBILIDADE / POSTURA / TNUS):

1

2

3

4

5

6

7

8

ABOLIO DAS RUGAS FRONTAIS

OLHOS ABERTOS

NARIZ SIMTRICO

ABOLIO DO SULCO NASOLABIAL

DESVIO E DEPRESSO DA COMISSURA LABIAL

BOCHECHA FLCIDA

SORRISO SIMTRICO

REBAIXAMENTO DA PONTA DA SOBRANCELHA

NORMALPARCIALTOTALNORMALPARCIALTOTAL

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

PROTRUSO

SIM

PARCIAL

NORMAL

PROTRUSO

ADEQUADA

TOTAL

DIMINUDA

RETRAO

ALTA

LATERALIZAO

BAIXA

NORMAL DESVIADA DIMINUDA MM.

SIM NO

XEROSTOMIA ESPESSA

SENSIBILIDADE MOBILIDADE FECHAMENTO SIM NO

DIFICULDADE DEGLUTIR

SUPERIOR INFERIOR SIM NO

NO

LATERALIZAO PARA AS BOCHECHAS

RETRAO ROTAO

ELEVAO / ABAIXAMENTO DE PONTA

VARREDURA LATERALIZAO COMISSURA LABIAL

MOBILIDADE:

ARCADA DENTRIA: DENTIO:

ESTADO DE CONSERVAO::

QUAIS::

`

3.1 - AVALIAO FUNCIONAL

MASTIGAO:

ALIMENTO UTILIZADO PARA AVALIAO: CONSEGUE FAZER HIGIENE ORAL COM A LNGUA:

SELAMENTO LABIAL

SIM

SNE

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

VOLUNTRIA INVOLUNTRIA

SIM

SIM SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

OUTROS

SIMANTES DURANTE APS

NORMAL

SIM

SIM

SIM

REDUZIDA AUSENTE

FORMAO DO BOLO

NO

V.O.

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO NO

PROPULSO DO BOLO MOVIMENTO VERTICAL BALANCEIO

CONTENO DO BOLO SIM

COM DIFICULDADE

NO

DURANTE APS

ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO:

QUALIDADE VOCAL APS:

QUALIDADE VOCAL APS:

QUALIDADE VOCAL APS:

ELEVAO LARNGEA:

SENSAO DE DESCONFORTO:

ESTASE ALIMENTAR:

QUANTIDADE DE DEGLUTIES POR BOLO:

LOCAL:

LOCAL:

H ELIMINAO DE ALIMENTAO V.O.:

PRESENA DE TOSSE: REFLUXO NASAL:

TREINO DIRETO:

1 CONSISTNCIA TESTADA: (N OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAO / ASPIRAO / MANOBRAS / POSTURAS):

:

:

:

:

:

:

:

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

ANTES

ANTES

DURANTE

DURANTE

APS

APS

NORMAL

NORMAL

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

REDUZIDA

REDUZIDA

AUSENTE

AUSENTE

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

DURANTE

DURANTE

APS

APS

ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO:

ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO:

ELEVAO LARNGEA:

ELEVAO LARNGEA:

SENSAO DE DESCONFORTO:

SENSAO DE DESCONFORTO:

ESTASE ALIMENTAR:

ESTASE ALIMENTAR:

QUANTIDADE DE DEGLUTIES POR BOLO:

QUANTIDADE DE DEGLUTIES POR BOLO:

LOCAL:

LOCAL:

H ELIMINAO DE ALIMENTAO V.O.:

H ELIMINAO DE ALIMENTAO V.O.:

PRESENA DE TOSSE:

LOCAL:

LOCAL:

PRESENA DE TOSSE:

REFLUXO NASAL:

REFLUXO NASAL:

2 CONSISTNCIA TESTADA: (N OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAO / ASPIRAO / MANOBRAS / POSTURAS):

3 CONSISTNCIA TESTADA: (N OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAO / ASPIRAO / MANOBRAS / POSTURAS):

3 - AVALIAO DISFAGIA:

CONSISTNCIAS:

PERMANECE FECHADO:

FREQUNCIA:

DIFICULDADE PARA MASTIGAR:

SENSAO DE ALIMENTO PARADO:

CHIADO PULMONAR:

ALCOOLISMO:

FEBRE:

TABAGISMO:

DIFICULDADE PARA DEGLUTIR:

LOCAL:

LOCAL:

ALIMENTO:

ALIMENTO:

ALIMENTA-SE:

APRESENTA TRAQUEOSTOMA:

APRESENTA TOSSE:

APRESENTA ODINOFAGIA:

H MUDANA NA QUALIDADE VOCAL APS A REFEIO:

PERDA DE PALADAR:

HOUVE PERDA DE PESO:

PERDA DE OLFATO:

PESO ATUAL:

AUSCULTA CERVICAL EM REPOUSO:

ALTURA: IMC:

ENGASGOS:

ASPECTOS LINGUSTICOS: (SINTAXE/ SEMNTICA/ PRAGMTICA/ FONTICA/ FONOLOGIA):

ATENO

GARANTIA DA SIGNIFICAO

MEMRIA RECENTE

PRAXIA VERBAL

MEMRIA DE EVOCAO

PRAXIA NO VERBAL

ESCRITA LEITURA

CPIA

MARQUE 1 PARA PRESERVADA OU 2 PARA PREJUDICADA

6 - AVALIAO LINGUAGEM

QUALIDADE VOCAL:

VOZ:

ESTABILIDADE:

RITMO:

PITCH:

VELOCIDADE DE FALA:

COORDENAO PNEUMOFONOARTICULATRIA:

RESSONNCIA:

ATAQUE VOCAL: LOUDNESS:

4 - AVALIAO VOCAL

5 - AVALIAO AUDIO

0 1 LEVE

DIADOCOCINESIA:

RESPIRAO:

TIPO: MODO:

TEMPOS FONATRIOS:

A I U S Z S Z: : : : : :

ROUCA

TENSA

QUEBRAS DE SONORIDADE

ADEQUADO INTENO DO DISCURSO INADEQUADO INTENO DO DISCURSO

ADEQUADO

ADEQUADA

ADEQUADA

ISOCRNICO

PRESBIFNICA

HIPONASAL COMPENSAO NASAL

MONTONA

VIRILIZADA

SOPROSA

ALTA

HIPONASAL

GUTURAL

BAIXA

PASTOSA

CREPITANTE

BITONAL

AGUDIZADO

AUMENTADA

INADEQUADA

REDUZIDA

DISCRETA MODERADA SEVERA

ASPIRADO

TRMULA

FLUTUAES DE FREQUNCIA

AGRAVADO

BRUSCO

GRAVE

QUEIXA:

PRESENA DE ZUMBIDO:

AUDIOMETRIA:

AASI:

OBSERVAO:

TIPO:

RESULTADO:

MODELO:

DURAO: OTITES:

DATA:

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

NO

NO

NO

NO

NO

FEMINILIZADA

HIPERNASAL

AGUDO

SPERA

QUEBRAS DE FREQUNCIA

EQUILIBRADA

FLUTUAES DE INTENSIDADE

HIPERNASAL

TENSA - ESTRANGULADA

FARNGEA LARINGO - FARNGEA POSTERIOR

ADEQUADA

MODULAO: RESTRITA PARA:

ADEQUADA ALTERADA

INTELIGIBILIDADE: FLEXIBILIDADE ARTICULATRIA:

PRECISA

FECHADAPARCIALMENTE PRECISA

IMPRECISA

ALTERNADA

ADEQUADA

SOBREARTICULADA

TRAVADA SORRISO

ESCALA GRBASI: GRAU DA ALTERAO:

G R B A S I AUSENTE 2 3MODERADO SEVERO

EMPRESA: TEMPO DE USO:

CLCULO MATEMTICO

GESTUALIDADE

FO809/ AGO/ 09 / SMS - VIA NICA - FORMATO A4 (210x297) - CD. MATERIAL: 40.443 IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTO E CONTROLE - R 0446

ASSINATURA DO PROFISSIONALDATA RETORNO

OBSERVAES:

7 - HIPOTESE DIAGNSTICA FONOAUDIOLGICA:

8 - PLANEJAMENTO TERAPUTICO:

9 - TERAPIA:

10 - RESULTADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES:

11 - ORIENTAES AO CUIDADOR / PACIENTE:

12 - ENCAMINHAMENTOS:

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