protocolo de anamnese e avaliação fonoaudiológica - cri
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PROTOCOLO DE ANAMNESE E AVALIAO FONOAUDIOLGICA - CRI
PACIENTE:
QUEIXA / SINTOMAS / DURAO / HISTRIA PREGRESSA DA QUEIXA:
HIPTESES DIAGNSTICAS:
1 - ANAMNESE:
2 - AVALIAO OROMIOFUNCIONAL:
DATA:
HIGIENE ORAL:
REBORDO ALVEOLAR:
SALIVAO:
MADBULA:
POSIO DA LARINGE:
PALATO DURO: PALATO MOLE: REFLEXO / GAG:
SENSIBILIDADE FACIAL:
MMIA FACIAL:
PRTESE: ADAPTADA: ESTADO DE CONSERVAO: TEMPO DE USO:
ABERTURA:
MOBILIDADE: DOR PALPAO:
ATM DIREITA: ATM ESQUERDA: MUSCULATURA (M. TEMPORAL, M. MASSETER):
LBIOS:(SENSIBILIDADE / POSTURA / MOBILIDADE / TNUS):
BOCHECHAS (TNUS):
LNGUA:(SENSIBILIDADE / POSTURA / TNUS):
1
2
3
4
5
6
7
8
ABOLIO DAS RUGAS FRONTAIS
OLHOS ABERTOS
NARIZ SIMTRICO
ABOLIO DO SULCO NASOLABIAL
DESVIO E DEPRESSO DA COMISSURA LABIAL
BOCHECHA FLCIDA
SORRISO SIMTRICO
REBAIXAMENTO DA PONTA DA SOBRANCELHA
NORMALPARCIALTOTALNORMALPARCIALTOTAL
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
PROTRUSO
SIM
PARCIAL
NORMAL
PROTRUSO
ADEQUADA
TOTAL
DIMINUDA
RETRAO
ALTA
LATERALIZAO
BAIXA
NORMAL DESVIADA DIMINUDA MM.
SIM NO
XEROSTOMIA ESPESSA
SENSIBILIDADE MOBILIDADE FECHAMENTO SIM NO
DIFICULDADE DEGLUTIR
SUPERIOR INFERIOR SIM NO
NO
LATERALIZAO PARA AS BOCHECHAS
RETRAO ROTAO
ELEVAO / ABAIXAMENTO DE PONTA
VARREDURA LATERALIZAO COMISSURA LABIAL
MOBILIDADE:
ARCADA DENTRIA: DENTIO:
ESTADO DE CONSERVAO::
QUAIS::
`
3.1 - AVALIAO FUNCIONAL
MASTIGAO:
ALIMENTO UTILIZADO PARA AVALIAO: CONSEGUE FAZER HIGIENE ORAL COM A LNGUA:
SELAMENTO LABIAL
SIM
SNE
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
VOLUNTRIA INVOLUNTRIA
SIM
SIM SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
OUTROS
SIMANTES DURANTE APS
NORMAL
SIM
SIM
SIM
REDUZIDA AUSENTE
FORMAO DO BOLO
NO
V.O.
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO NO
PROPULSO DO BOLO MOVIMENTO VERTICAL BALANCEIO
CONTENO DO BOLO SIM
COM DIFICULDADE
NO
DURANTE APS
ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO:
QUALIDADE VOCAL APS:
QUALIDADE VOCAL APS:
QUALIDADE VOCAL APS:
ELEVAO LARNGEA:
SENSAO DE DESCONFORTO:
ESTASE ALIMENTAR:
QUANTIDADE DE DEGLUTIES POR BOLO:
LOCAL:
LOCAL:
H ELIMINAO DE ALIMENTAO V.O.:
PRESENA DE TOSSE: REFLUXO NASAL:
TREINO DIRETO:
1 CONSISTNCIA TESTADA: (N OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAO / ASPIRAO / MANOBRAS / POSTURAS):
:
:
:
:
:
:
:
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
ANTES
ANTES
DURANTE
DURANTE
APS
APS
NORMAL
NORMAL
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
REDUZIDA
REDUZIDA
AUSENTE
AUSENTE
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
DURANTE
DURANTE
APS
APS
ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO:
ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO:
ELEVAO LARNGEA:
ELEVAO LARNGEA:
SENSAO DE DESCONFORTO:
SENSAO DE DESCONFORTO:
ESTASE ALIMENTAR:
ESTASE ALIMENTAR:
QUANTIDADE DE DEGLUTIES POR BOLO:
QUANTIDADE DE DEGLUTIES POR BOLO:
LOCAL:
LOCAL:
H ELIMINAO DE ALIMENTAO V.O.:
H ELIMINAO DE ALIMENTAO V.O.:
PRESENA DE TOSSE:
LOCAL:
LOCAL:
PRESENA DE TOSSE:
REFLUXO NASAL:
REFLUXO NASAL:
2 CONSISTNCIA TESTADA: (N OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAO / ASPIRAO / MANOBRAS / POSTURAS):
3 CONSISTNCIA TESTADA: (N OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAO / ASPIRAO / MANOBRAS / POSTURAS):
3 - AVALIAO DISFAGIA:
CONSISTNCIAS:
PERMANECE FECHADO:
FREQUNCIA:
DIFICULDADE PARA MASTIGAR:
SENSAO DE ALIMENTO PARADO:
CHIADO PULMONAR:
ALCOOLISMO:
FEBRE:
TABAGISMO:
DIFICULDADE PARA DEGLUTIR:
LOCAL:
LOCAL:
ALIMENTO:
ALIMENTO:
ALIMENTA-SE:
APRESENTA TRAQUEOSTOMA:
APRESENTA TOSSE:
APRESENTA ODINOFAGIA:
H MUDANA NA QUALIDADE VOCAL APS A REFEIO:
PERDA DE PALADAR:
HOUVE PERDA DE PESO:
PERDA DE OLFATO:
PESO ATUAL:
AUSCULTA CERVICAL EM REPOUSO:
ALTURA: IMC:
ENGASGOS:
ASPECTOS LINGUSTICOS: (SINTAXE/ SEMNTICA/ PRAGMTICA/ FONTICA/ FONOLOGIA):
ATENO
GARANTIA DA SIGNIFICAO
MEMRIA RECENTE
PRAXIA VERBAL
MEMRIA DE EVOCAO
PRAXIA NO VERBAL
ESCRITA LEITURA
CPIA
MARQUE 1 PARA PRESERVADA OU 2 PARA PREJUDICADA
6 - AVALIAO LINGUAGEM
QUALIDADE VOCAL:
VOZ:
ESTABILIDADE:
RITMO:
PITCH:
VELOCIDADE DE FALA:
COORDENAO PNEUMOFONOARTICULATRIA:
RESSONNCIA:
ATAQUE VOCAL: LOUDNESS:
4 - AVALIAO VOCAL
5 - AVALIAO AUDIO
0 1 LEVE
DIADOCOCINESIA:
RESPIRAO:
TIPO: MODO:
TEMPOS FONATRIOS:
A I U S Z S Z: : : : : :
ROUCA
TENSA
QUEBRAS DE SONORIDADE
ADEQUADO INTENO DO DISCURSO INADEQUADO INTENO DO DISCURSO
ADEQUADO
ADEQUADA
ADEQUADA
ISOCRNICO
PRESBIFNICA
HIPONASAL COMPENSAO NASAL
MONTONA
VIRILIZADA
SOPROSA
ALTA
HIPONASAL
GUTURAL
BAIXA
PASTOSA
CREPITANTE
BITONAL
AGUDIZADO
AUMENTADA
INADEQUADA
REDUZIDA
DISCRETA MODERADA SEVERA
ASPIRADO
TRMULA
FLUTUAES DE FREQUNCIA
AGRAVADO
BRUSCO
GRAVE
QUEIXA:
PRESENA DE ZUMBIDO:
AUDIOMETRIA:
AASI:
OBSERVAO:
TIPO:
RESULTADO:
MODELO:
DURAO: OTITES:
DATA:
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NO
NO
NO
NO
NO
FEMINILIZADA
HIPERNASAL
AGUDO
SPERA
QUEBRAS DE FREQUNCIA
EQUILIBRADA
FLUTUAES DE INTENSIDADE
HIPERNASAL
TENSA - ESTRANGULADA
FARNGEA LARINGO - FARNGEA POSTERIOR
ADEQUADA
MODULAO: RESTRITA PARA:
ADEQUADA ALTERADA
INTELIGIBILIDADE: FLEXIBILIDADE ARTICULATRIA:
PRECISA
FECHADAPARCIALMENTE PRECISA
IMPRECISA
ALTERNADA
ADEQUADA
SOBREARTICULADA
TRAVADA SORRISO
ESCALA GRBASI: GRAU DA ALTERAO:
G R B A S I AUSENTE 2 3MODERADO SEVERO
EMPRESA: TEMPO DE USO:
CLCULO MATEMTICO
GESTUALIDADE
FO809/ AGO/ 09 / SMS - VIA NICA - FORMATO A4 (210x297) - CD. MATERIAL: 40.443 IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTO E CONTROLE - R 0446
ASSINATURA DO PROFISSIONALDATA RETORNO
OBSERVAES:
7 - HIPOTESE DIAGNSTICA FONOAUDIOLGICA:
8 - PLANEJAMENTO TERAPUTICO:
9 - TERAPIA:
10 - RESULTADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES:
11 - ORIENTAES AO CUIDADOR / PACIENTE:
12 - ENCAMINHAMENTOS:
Pgina 1Pgina 2Pgina 3Pgina 4