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Protocolo de Bioseguridad Clínica Enjuagues Pre-Procedimientos Clínicos para Reducción de Microorganismos en el AerosolMaterial desarrollado por:
Dr. Cassiano Rösing - Prof. Titular Periodoncia UFRGS Dr.ª Cristina Villar - Prof.ª Periodoncia FOUSP Dr. Giuseppe Romito - Prof. Titular Periodoncia FOUSP Dr.ª Magda Feres - Prof.ª Titular Periodoncia UNG
Whitepaper para Odontólogos Volumen 2
Introducción ..................................................................................
Biocompatibilidad del peróxido de hidrógeno, de la clorhexidina y del CPC. ¿Cuál es la relación?......................
¿Cuáles son los niveles de sustantividad de los enjuagues bucales y cómo debemos trabajar el tiempo de atención clínica para mayor seguridad?........
En el uso complementario entre enjuague bucal de clorhexidina (antimicrobiano) y enjuague bucal con peróxido de hidrógeno (oxidación del SARS-Cov-2), ¿cuál debe ser el protocolo de uso? ¿Por cuánto tiempo se debe hacer el buche? ¿En qué orden?............
Buches pre-procedimientos clínicos para disminuir la contaminación del aerosol, incluso en ortodoncia, pasan a ser recomendables. ¿Cuál enjuague bucal usar y por cuánto tiempo?.........................................................
¿Por qué es necesario el uso de enjuague bucal previo a la atención odontológica?......................................................
¿Qué podemos hacer para adaptarnos a las normas exigidas actualmente para que tengamos seguridad?.......................................................................................
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Índice
Los enjuagues bucales fueron desarrollados para ser la forma más práctica de administración en el medio bucal de activos como el fluoruro o Cloruro de Cetilpiridinio - CPC, entre otros, los cuales tienen como objetivo prevenir y/o tratar enfermedades y condiciones bucales no saludables. La investigación odontológica de forma general entiende que la recomendación y el uso de enjuagues bucales deben, salvo algunos casos específicos, ser adoptados considerando su papel complementario al uso de los medios de remoción mecánica de la placa en los momentos de la higiene bucal del paciente.
Sin embargo, mucho se ha estudiado y comprobado en relación al uso de estas sustancias como agentes de antisepsia antes de procedimientos odontológicos, en el control de la infección cruzada en el ambiente del consultorio y como agentes de higiene bucal en pacientes incapacitados de realizar la remoción mecánica de la placa, como en el caso de los pacientes intubados en ambiente de UTI.
Para aclarar algunas de las principales dudas que los profesionales de la odontología tienen al respecto de los beneficios y del uso de los enjuagues bucales, principalmente en este momento en que vivimos, formulamos algunas preguntas que fueron respondidas por cuatro expertos en el tema.
Introducción
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Biocompatibilidad del peróxido de hidrógeno, de la clorhexidina y del CPC
El efecto antibacteriano del peróxido de hidrógeno ocurre posteriormente a su descomposición en radicales hidroxilo, causando daños al ADN, ARN, a las proteínas, lípidos y membranas del núcleo celular microbiano.
La clorhexidina es una molécula cargada positivamente que se une a las cargas negativas de la pared celular microbiana, lo que afecta la integridad de la membrana celular. Una sinergia antimicrobiana fuerte entre la clorhexidina y el peróxido de hidrógeno fue relatado en ensayos in vitro¹ y estudios clínicos².
La penetración del peróxido de hidrógeno en la célula microbiana sería el mayor obstáculo para su eficacia biológica. En este sentido, aunque el mecanismo responsable por el efecto sinérgico entre el peróxido de hidrógeno y la clorhexidina no se comprende totalmente, se supone que la clorhexidina torna las paredes celulares microbianas más permeables al peróxido de hidrógeno.
Así el peróxido de hidrógeno tiene un acceso facilitado a los componentes microbianos intracelulares. Debido a que tiene un mecanismo de acción similar al de la clorhexidina, se espera que el cloruro de cetilpiridinio también pueda tener un efecto sinérgico con el peróxido de hidrógeno.
1. Steinberg et al., 1999; Mirhadi et al., 2015 2. Jhingta et al., 2013
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¿Cuáles son los niveles de sustantividad de los enjuagues bucales y cómo debemos trabajar el tiempo de atención clínica para una mayor seguridad?
Aproximadamente 30% de la clorhexidina contenida en un buche se retiene en la cavidad oral y se libera por difusión en su forma activa y en niveles capaces de producir un efecto bacteriostático por cerca de 8 a 12 horas después de su uso³.
Aunque una mayor cantidad de cloruro de cetilpiridinio se retiene en la boca después del buche, su acción dura entre 3 y 5 horas. Aún así, tanto la clorhexidina como el cloruro de cetilpiridinio tienen una duración de acción superior al tiempo de atención clínica y, por lo tanto, pueden ser indicados como enjuagues pre-procedimientos para disminuir el aerosol contaminado en el consultorio odontológico.
El peróxido de hidrógeno tiene un efecto de corta duración, cerca de 2 minutos, y por lo tanto, muy por debajo del tiempo promedio de atención clínica.
3. Bonesvoll et al., 1974
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En el uso complementario de enjuagues bucales que contienen clorhexidina o peróxido de hidrógeno, ¿cual debe ser el protocolo de uso? ¿Por cuánto tiempo se debe realizar el buche? ¿En qué orden?
Hay gran evidencia en la literatura que muestra que el buche pre-procedimiento con clorhexidina o CPC (o CPC+Zinc) puede reducir un 70% a 95% de las bacterias presentes en los aerosoles y gotículas generados en el ámbito del consultorio odontológico después de un procedimiento de profilaxis con ultrasonido, por ejemplo4.
Ya las pocas evidencias in vitro existentes con clorhexidina y SARS-CoV, no mostraron eficacia de la clorhexidina en la inactivación de este virus. Por otro lado, el peróxido de hidrógeno mostró in vitro ser efectivo en la inactivación del virus SARS-CoV.
A pesar de que no hay evidencia clínica directa en relación a la eficacia clínica del peróxido de hidrógeno en la reducción de la carga viral en el aerosol generado a partir de procedimientos odontológicos, considerándose la efectividad in vitro y la baja toxicidad de este producto, creemos que el buche con peróxido de hidrógeno pueda usarse pre-procedimiento, con concentración de 1,5% por 60 segundos.
4. Feres et al, JADA 2010; Retamal-Valdes et al. Brazilian Oral Res. 2017
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No existe un orden definido, pero creemos que debe ser, primero clorhexidina 0,12% (o CPC 0,075%), seguido de peróxido de hidrógeno al 1%, ya que la clorhexidina puede tornar las paredes celulares microbianas más permeables al peróxido de hidrógeno. Cada uno de ellos por 1 minuto.
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Buches previos a procedimientos clínicos para disminuir la contaminación del aerosol, incluso en ortodoncia, pasan a ser recomendables. ¿Cuál enjuague bucal usar y por cuánto tiempo?
Creemos que por los motivos expuestos anteriormente, los buches pre-procedimientos deben ser utilizados para minimizar la contaminación cruzada en el consultorio. El protocolo debe ser usado para todos los pacientes y especialidades.
Además, en el caso de SARS-CoV, es importante recordar que el virus está en las glándulas salivales y puede estar en el pulmón. Por lo tanto, si incluso hay una reducción momentánea de la carga viral en la saliva, esa carga puede aumentar en el transcurso del procedimiento una vez que se produce más saliva y el paciente puede toser, trayendo el virus desde los pulmones.
Por lo tanto, debe quedar claro que los buches pre procedimiento no sustituyen todas las demás barreras de protección que deben usarse durante la atención odontológica de todos los pacientes.
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¿Por qué es necesario el uso de enjuagues bucales previamente a la atención odontológica?
Todos los procedimientos en el área de la salud generan riesgo de contaminación cruzada entre pacientes y equipo profesional. La odontología, por la naturaleza de los procedimientos realizados, es una de las profesiones que más genera aerosol. Esos aerosoles son especialmente grandes cuando se usan las turbinas de alta rotación, lavado/secado con jeringa triple, uso de ultrasonido, entre otros.
En el momento actual en que enfrentamos la pandemia del Covid-19, muchas situaciones requieren especial atención. En la literatura hoy disponible, los procedimientos odontológicos y de intubación de pacientes – incluyendo los que están con el síndrome respiratorio relacionada al Covid-19, son los procedimientos con mayor posibilidad de generación de aerosol, que puede ser una de las fuentes de contaminación.
Considerando lo que se conoce en relación a la reducción de microorganismos con buches pre-procedimientos, la inclusión de los mismos en los protocolos parece interesante. Eso se basa en una evidencia colateral y no directa. Sin embargo, el llamado principio de precaución (precautionary principle) se evoca cuando no hay evidencia directa y el pronóstico/resultado de la enfermedad en cuestión presenta altos índices de morbimortalidad. Así, la disminución drástica de microorganismos es una de las actitudes a ser pensadas.
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En este sentido, aprovechando los resultados de los estudios con bacterias, en el momento presente sería interesante asociar buches preoperatorios como clorhexidina o cloruro de cetilpiridinio - CPC y de peróxido de hidrógeno.
La evidencia con clorhexidina y CPC para bacterias en el pre-procedimiento clínico es clara. Teniendo en cuenta los estudios que demuestran que el peróxido de hidrógeno presenta acción contra algunos virus similares al responsable por esta pandemia, esta sería una recomendación adicional hasta que tengamos los resultados de estudios bien diseñados para responder a esta duda específica.
También vale la pena señalar que estudios que no encontraron efecto antiviral con clorhexidina fueron realizados con concentraciones muy inferiores a las utilizadas en odontología. Por lo tanto, existe la posibilidad de que se obtengan otros resultados en estudios futuros.
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¿Qué podemos hacer para adaptarnos a las normas exigidas actualmente para obtener seguridad?
Este es un tiempo crítico en que todos los cuidados son importantes para proteger a los seres humanos. Parece que la atención odontológica es algo extremadamente crítico.
Por lo tanto, es muy importante seguir las recomendaciones de las agencias de salud, que normalmente se basan en la mejor evidencia disponible. Por el momento debemos restringir la atención odontológica a urgencias/emergencias.
Los cuidados especialmente en el momento de quitarse el EPP son fundamentales. La desinfección de superficies y el intervalo de tiempo adecuado entre consultas también son de vital importancia.
Es un momento de aprendizaje y de continua evaluación. Estamos seguros de nuestro rol como profesionales de la salud y, especialmente, como ciudadanos, para que los efectos de la pandemia sean minimizados.
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Conclusão e fontes utilizadas
Prof.ª Dr.ª Cristina VillarProfesora de Periodoncia FOUSP
Prof. Dr. Cassiano RösingProfesor Titular de Periodoncia UFRGS
Prof.ª Dr.ª Magda FeresProfesora Titular de Periodoncia UNG
Contenido cedido por:
Prof. Dr. Giuseppe RomitoProfesor Titular de Periodoncia FOUSP
La salud de la boca está conectada con la salud del cuerpo
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