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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACION DE POSTGRADO

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO

PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE

ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA

TEMA

“UTILIDAD DE LA NEURONAVEGACIÓN EN CIRUGÍA DE EPILEPSIA

EN EL HOSPITAL PEDIATRICO “BACA ORTIZ” ENTRE LOS AÑOS

2013 - 2016”

AUTOR

DR. JORGE RODRIGO VILLACÍS SANDOVAL

TUTOR

DR. CARLOS VALENCIA CALDERÓN

AÑO

2016

GUAYAQUIL - ECUADOR

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DEDICATORIA

A mi familia, en especial a mi esposa Nidya

Morales y a mis hijos Milena y Gabriel, con

todo mi amor les dedico todo este esfuerzo,

por el apoyo incondicional y ser mi

inspiración y fortaleza durante todo este

tiempo alejado de ustedes.

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AGRADECIMIENTO

Al doctor Enrique Guzman Cottallt que bajo su tutela, cuidados y consejos fueron muy

valiosos para culminar un sueño que empezó muchos años antes.

A mi amigo incondicional Andrés Herrera Romero por su apoyo, por su ayuda, su paciencia y

por estar siempre cuando las cosas parecían que iban a ir mal, por tantas horas compartidas en

quirófano.

A mis padres Elsa y Jorge, a mi hermano Andrés por su confianza inquebrantable, por sus

palabras de apoyo, por su amor y paciencia.

Al Hospital Guayaquil por abrirnos las puertas y permitir que un sueño que parecía lejano se

plasme en una realidad.

A todas las personas que contribuyeron con un granito de arena para que ahora sea realidad la

meta cumplida.

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i

RESUMEN

Se define como cirugía de epilepsia a todo procedimiento neuroquirúrgico que

tiene como propósito curar o aliviar los síntomas de la epilepsia. El neuronavegador

es una herramienta tecnológica sofisticada que cuenta con un ordenador potente con

un software específico que ayuda a crear un mapa tridimensional de la anatomía del

paciente El objetivo general fue demostrar la utilidad de la neuronavegación en la

planificación neuroquirúrgica en cirugía de epilepsia. Los objetivos fueron: Identificar

la incidencia de cirugía de epilepsia, establecer la utilidad de la neuronavegación,

determinar la correlación entre la cirugía de epilepsia con y sin el uso de

neuronavegación y diseñar un protocolo de diagnóstico y de uso de neuronavegación

en pacientes candidatos a cirugía de epilepsia. La metodología utilizada fue analítica

cuantitativa, no experimental, observacional, retrospectiva. El procesamiento de datos

se realizó con el programa informático IBM SPSS V24. Los resultados obtenidos

demostraron que, de las 47 cirugías realizadas (12 resectivas, 32 paliativas y 3

diagnósticas), en el 57.44% (27) se utilizó el neuronavegador, la edad media de los

pacientes fue 9.93 años. Con la neuronavegación se disminuyeron los días de

hospitalización en 6.68 días, el tiempo quirúrgico en 47.17 minutos y la cantidad de

hemorragia en 111.41 mililitros. Se concluye que el uso del neuronavegador en la

planificación y desarrollo de la cirugía es de utilidad ya que se redujo el tiempo

quirúrgico, los días de hospitalización, la cantidad de hemorragia y las complicaciones

postquirúrgicas

PALABRAS CLAVE: Epilepsia, Neuronavegación, cirugía de epilepsia, protocolo

de neuronavegación

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ii

SUMMARY

Is defined as epilepsy surgery to all neuropsychology procedure the purpose of

which is to cure or relieve the symptoms of epilepsy, the neuronavegador is a

sophisticated technological tool that has a powerful computer with a specific software

that helps us to create a three-dimensional map of the patient's anatomy. The overall

objective was demonstrate the usefulness of the Neuronavigation in the

neuropsychology planning in epilepsy surgery, to identify the incidence of epilepsy

surgery, to establish the value of Neuronavigation, determine the correlation between

the epilepsy surgery with and without the use of Neuronavigation. The methodology

used was quantitative, non-experimental, observational, retrospective, the data

processing was carried out with the software IBM SPSS V24. The results were, 47 (12

resective surgery, palliative and diagnostic 332), 23 men and 24 women, average age

of 9.93 years. In 27 patients (57.44%), used the neuronavegador. In the group that used

the neuronavegador 8 patients (29.63%) complications, decreased the days of

hospitalization in 6.68 days, the surgical time in 68.95 minutes and the amount of

bleeding in 111.41 ml. Those who did not use neuronavegador (20 patients), 13 (65%)

complications we concluded that the use of neuronavegador in surgery is useful to

reduce the surgical time, the days of hospitalization, the amount of bleeding and

postsurgical complications

Keywords: Epilepsy, Neuronavigation, epilepsy surgery, protocol of

Neuronavigation

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iii

ÍNDICE

RESUMEN .................................................................................................................... i

SUMMARY ................................................................................................................. ii

ÍNDICE ....................................................................................................................... iii

ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................. v

Índice de Gráficos ....................................................................................................... vi

indice de figuras ......................................................................................................... vii

INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 1

CAPÍTULO I ................................................................................................................ 2

1 PLANTEAMIENTO DEL PLOBLEMA ............................................................. 2

1.1 Determinación Del Problema ........................................................................ 3

1.2 Preguntas De Investigación ........................................................................... 3

1.3 Justificación ................................................................................................... 4

1.4 Objetivos........................................................................................................ 4

1.4.1 Objetivo General .................................................................................... 4

1.4.2 Objetivos Específicos ............................................................................. 4

1.4.3 Hipótesis ................................................................................................. 5

1.4.4 Variables ................................................................................................ 5

1.4.5 Tipo De Variables .................................................................................. 5

CAPÍTULO II .............................................................................................................. 6

2 MARCO TEÓRICO ............................................................................................. 6

2.1 Teorias Generales .......................................................................................... 6

2.1.1 Epilepsia ................................................................................................. 6

2.2.1 Epilepsia Refractaria .............................................................................. 8

2.2.2 Cirugía De Epilepsia .............................................................................. 9

2.2.3 Imágenes En La Evaluación Preoperatorio De Epilepsia Refractaria .. 10

2.2 Teorias Sustantivas ...................................................................................... 13

2.2.1 Neuronavegación.................................................................................. 13

2.2.2 Cirugía De Epilepsia ............................................................................ 15

2.2.1 Epilepsias Tratables Mediante Cirugía Resectiva ................................ 17

2.2.2 Epilepsia Extratemporal ....................................................................... 23

2.3 Referentes Empíricos................................................................................... 25

CAPÍTULO III ........................................................................................................... 28

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iv

3 MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................... 28

3.1 Materiales .................................................................................................... 28

3.1.1 Lugar De Investigaciòn ........................................................................ 28

3.1.2 Periodo De Investigación ..................................................................... 29

3.1.3 Recursos Empleados ............................................................................ 29

3.2 Universo Y Muestra .................................................................................... 30

3.2.1 Universo ............................................................................................... 30

3.2.2 Muestra ................................................................................................. 30

3.2.3 Criterios De Inclusión Y Excusión ...................................................... 30

3.3 Métodos ....................................................................................................... 31

3.3.1 Tipo Y Diseño De La Investigación..................................................... 31

3.3.2 Procesamiento De Los Datos ............................................................... 31

3.3.3 Operacionalización De Variables ......................................................... 32

3.3.4 Análisis De Datos ................................................................................ 34

3.4 Aspectos Éticos Y Legales .......................................................................... 34

3.5 Viabilidad .................................................................................................... 35

CAPÍTULO IV ........................................................................................................... 36

4 RESULTADOS, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................... 36

4.1 Resultados.................................................................................................... 36

ANÁLISIS DE RESULTADOS ......................................................................... 36

4.2 Discusiòn ..................................................................................................... 40

4.3 Conclusiones................................................................................................ 43

4.4 Recomendaciones ........................................................................................ 44

5 PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO, Y DE USO DE NEURONAVEGACIÓN

EN PACIENTES CANDIDATOS A CIRUGÍA DE EPILEPSIA. ........................... 45

BIBLIOGRAFIA........................................................................................................ 50

6 ANEXOS ............................................................................................................ 56

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v

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1.- Numero de cirugías total y cirugías de epilepsia con el uso de

neuronavegador realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de

Quito entre los años 2013 - 2016 _______________________________________ 56

Tabla 2.- Comparativa de complicaciones postquirúrgicas con y sin el uso de

neuronavegación realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de

Quito entre los años 2013 - 2016 _______________________________________ 56

Tabla 3.- Resultados del posquirúrgico con el uso de neuronavegador, tiempo

quirúrgico, sangrado y días de hospitalización, en cirugías de epilepsia realizadas por

el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 -

2016 ______________________________________________________________ 57

Tabla 4.- Resultados del posquirúrgico con el uso de neuronavegador, tiempo

quirúrgico, sangrado y días de hospitalización, en cirugías de epilepsia realizadas por

el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 -

2016 ______________________________________________________________ 58

Tabla 5.- Correlación entre procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de

neuronavegador, en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del

Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016 _____________________ 58

Tabla 6.- Correlación de mortalidad con y sin el uso de neuronavegador, en cirugías

de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de

Quito entre los años 2013 - 2016 _______________________________________ 59

Tabla 7.- Correlación entre el tipo de cirugía y uso de neuronavegador, en cirugías de

epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito

entre los años 2013 - 2016 ____________________________________________ 59

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vi

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1.- Incidencia del número de cirugías de epilepsia con el uso del

neuronavegador en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del

Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016. ____________________ 36

Gráfico 2.- Correlación de complicaciones quirúrgicas con y sin el uso de

neuronavegación en en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía

del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016. _________________ 37

Gráfico 3 Comparativa de resultados obtenidos de tiempo quirúrgico, sangrado y días

de hospitalización con y sin uso de neuronavegador en cirugías de epilepsia realizadas

por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 -

2016. _____________________________________________________________ 38

Gráfico 4.- Correlación de procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de

neuronavegador, en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del

Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 – 2016. ____________________ 39

Gráfico 5.- Correlación de procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de

neuronavegador, en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del

Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 – 2016. ____________________ 57

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vii

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1.- Esquema de resección. A: corte basal. B: corte lateral, C: corte coronal,

STG: giro temporal superior T1, MTG: giro temporal medio T2, ITG: giro temporal

inferior, PHG: giro parahipocampal, FG: giro fusiforme, PCA: arteria cerebral

posterior, PCoA: ar __________________________________________________ 60

Figura 2.-Visión medial del lóbulo temporal, Ent: corteza enterorrinal, rh: surco rinal,

ICA: arteria carótida interna, BA: arteria basilar, PCA: arteria cerebral posterior,

MCA: arteria cerebral media, III: Tercer nervio craneal, OPT: tracto óptico. _____ 60

Figura 3.- Incisión de piel tipo “T” de Kempe, utilizada en la realización de

hemisferectomía funcional Fuente: (Olivier, Boling, & Tanriverdi,

2012) _____________________________________________________________ 61

Figura 4.- La línea punteada indica la extensión de la resección de la hemisferectomía

funcional. A vista de la cara lateral del hemisferio cerebral. B vista de la superficie

mesial, la extensión de la resección incluye el área central y pericentral y se continúa

realizando desconexiones a lo largo del área subcallosa frontal y parieto occipital más

lobectomía temporal. _________________________________________________ 61

Figura 5.- Posición, craneotomía y exposición durante la callosotomía

Fuente: (Chang, Rowland, & Barbaro, 2012) ______________________________ 62

Figura 6.- Corte cornal que demuestra los planos durante la disección quirúrgica en el

abordaje interhemisférico para la realización de callosotomía. (1) plano subdural a lo

largo de la hoz, (2) plano subaracnoideo entre el giro del cíngulo, SSS: seno

longitudinal superior, ISS: seno longitudinal inferior, CmaA: arteria calloso marginal,

PCaA: arteria pericallosa. Fuente: (Chang, Rowland, & Barbaro, 2012) ________ 62

Figura 7.- Flujograma a seguir en pacientes con Epilepsia Refractaria __________ 66

Figura 8.- Imagen de tractografía que muestra fibras de proyección, asociación y

comisurales. ________________________________________________________ 68

Figura 9.- Nueva clasificación de Epilepsia propuesta por la ILAE en el año 2017. 68

Figura 10.- Sistema de Neuronavegación BrainLab _________________________ 69

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viii

Figura 11.- Fusión de imágenes. ________________________________________ 70

Figura 12.-Planeación quirúrgica posterior a la creación de objetos y cálculo de

volumetría _________________________________________________________ 72

Figura 13.-Registro y uso intraoperatorio en cirugía de epilepsia del sistema de

Neuronavegación____________________________________________________ 73

Figura 14.- Flujograma de Uso de Neuronavegador _________________________ 74

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1

INTRODUCCIÓN

La epilepsia refractaria (resistente a fármacos) afecta aproximadamente al 25% de los

pacientes que sufren esta enfermedad, el pobre control de las crisis hace que esta enfermedad

llegue a ser incapacitante, con una incierta calidad de vida tanto para los pacientes como para

la familia, la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas es de suma importancia para tratar de

mejorar la calidad de vida de estos pacientes, en la actualidad la cirugía es como tratamiento

de primera línea en caso de fracaso terapéutico a los fármacos antiepilépticos.

El trabajo de investigación tuvo como objetivo demostrar la utilidad de la cirugía de

epilepsia con el uso de neuronavegador en la planificación quirúrgica, en la disminución de

complicaciones trans y postquirúrgicas, del tiempo quirúrgico, de la cantidad de sangrado y de

los días de hospitalización.

El neuronavegador utiliza un potente ordenador, que consta de un software específico,

el cual es capaz de procesar las imágenes radiológicas digitalizadas en formato DICOM, para

luego fusionarlas, es decir emparejarlas con estructuras anatómicas reales, creando un atlas

anatómico tridimensional propio de cada paciente, la gran utilidad del neuronavegador en la

cirugía de epilepsia radica en identificar áreas elocuentes, territorios vasculares, relaciones

anatómicas del área de interés.

Para que un paciente presente epilepsia refractaria intervienen factores genéticos,

estructurales, culturales, sociales, e incluso políticos ya que nuestro país aún no cuenta con una

legislación en epilepsia, existen pocos centros con personal capacitado e infraestructura

necesaria para realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno, el alto costo del sistema de

neuronavegación hace que exista un déficit en la realización de cirugía de epilepsia con

neuronavegación, el retardo en diagnóstico y tratamiento hace que los pacientes presenten un

mayor deterioro cognitivo, sean una carga social, y tengan el riesgo de muerte súbita a edades

tempranas.

El problema planteado en esta investigación, fue el déficit en la realización de cirugía

de epilepsia con el uso del neuronavegador en nuestro país, el estudio fue realizado en pacientes

atendidos en los servicios de Neurología y Neurocirugía del Hospital Pediátrico Baca Ortiz

ubicado en la ciudad de Quito, diagnosticados de epilepsia refractaria, quienes fueron

analizados por el comité de multidisciplinario de epilepsia y considerados candidatos

quirúrgicos.

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2

CAPÍTULO I

1 PLANTEAMIENTO DEL PLOBLEMA

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su informe anual menciona que en el

año 2017 existen aproximadamente 50 millones de personas al redor del mundo que sufren

epilepsia. El 80% de los casos se encuentran en países con ingresos medios y bajos (40 millones

de personas), el 20% de estos casos viven en América Latina y el Caribe (aproximadamente 5

millones). Según la OPS en el año 2013 en América Latina y el Caribe más del 50% de los

pacientes diagnosticados de epilepsia no recibieron ningún tipo de atención médica. El 80% de

los países de América Latina no cuentan con una legislación relacionada a la epilepsia.

En Ecuador existen entre 160.000 y 435.000 pacientes con epilepsia aproximadamente,

alrededor del 25% presentan mala respuesta al tratamiento farmacológico (entre 32.000 y

87.000 pacientes con epilepsia refractaria), el 40% de estos pacientes son candidatos para algún

tratamiento quirúrgico, lo que representa entre 12.000 y 34.000 pacientes, el 80% de los

pacientes con epilepsia refractaria son menores de 35 años lo ocasiona una carga para el estado.

En el año 2013 la OPS reportó que no existen programas, políticas de salud, ni ninguna

legislación relacionada con epilepsia en nuestro país, y que sólo existen 2 centros

especializados para la atención de pacientes con epilepsia refractaria, en los cuales se realizan

aproximadamente 10 cirugías de epilepsia al año. (“Epilepsia en Latinoamérica : experiencias,”

2013)

Para que un paciente desarrolle refractariedad a los fármacos antiepilépticos (FAEs)

intervienen factores, genéticos, estructurales, infecciosos, metabólicos, inmunológicos,

culturales y sociales, esto ocasiona que exista un número elevado de pacientes con epilepsia

refractaria, nuestro país aún no cuenta con una legislación en epilepsia, el costo elevado de

equipos, el déficit de especialistas en epilepsia hacen que la cirugía con el uso de

neuronavegador aún sea deficiente en nuestro medio, los pacientes hasta ser operados presentan

un mayor deterioro cognitivo, son una carga social, y corren el riesgo de muerte súbita a edades

tempranas.

El problema planteado en este trabajo, es el déficit de la cirugía de epilepsia con el uso

de neuronavegación en el país, el estudio se lo realizó en pacientes atendidos en el Hospital

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3

Baca Ortiz de la ciudad de Quito, diagnosticados de epilepsia refractaria, quienes fueron

analizados por el comité de multidisciplinario de epilepsia y considerados candidatos

quirúrgicos.

1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

En Ecuador existen entre 160.000 y 435.000 pacientes con epilepsia, alrededor del 25%

presentan mala respuesta al tratamiento farmacológico, el 40% de estos pacientes son

candidatos para algún tratamiento quirúrgico, el 80% de los pacientes que requieren cirugía

son menores de 35 años (estigma social, pérdida productiva). Constituyen un grupo importante

de consumo de recursos sanitarios públicos.

El trabajo de investigación se realizó en la ciudad de Quito que cuenta con un único

hospital pediátrico (“Hospital Pediátrico Baca Ortiz”), alberga a una población de 2.576.287

habitantes, el hospital es un centro de referencia para aproximadamente 725.000 habitantes

menores de 15 años. El periodo de realización fue entre los años 2013 al 2016, se incluyeron

todos los pacientes con epilepsia refractaria que fueron catalogados aptos para cirugía por el

comité multidisciplinario de epilepsia.

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

• ¿Cuál incidencia de cirugía de epilepsia se ha realizado con el uso de

neuronavegación en el Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016?

• ¿Qué utilidad tiene la neuronavegación en la realización de cirugía de epilepsia

para disminuir las complicaciones intraoperatorias, en pacientes quienes han sido

considerados para el procedimiento quirúrgico?

• ¿Es factible la realización de un protocolo para el uso de neuronavegación en

cirugía de epilepsia?

• ¿Existe una correlación entre la cirugía de epilepsia realizada con y sin el uso

de neuronavegador?

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4

1.3 JUSTIFICACIÓN

La cirugía de epilepsia es un tratamiento que todavía no es explotado al máximo por lo

que existe un déficit, incluso en países desarrollados como Estados Unidos. En nuestro país

son escasos los centros donde se realizan este tipo de cirugías con el uso de neuronavegación,

el trabajo de investigación se justifica con el diseño de un protocolo protocolo de manejo de

epilepsia refractaria, y uso de neuronavegación en pacientes sometidos a cirugía con el objetivo

de optimizar el tiempo quirúrgico y disminuir las complicaciones relacionadas a la cirugía.

El trabajo de investigación no tuvo ningún impedimento, en el Hospital pediátrico Baca

Ortiz ya que existe una Clínica de epilepsia manejada por epileptólogos, un comité

multidisciplinario que analiza, discute y toman decisiones en cuanto al manejo y las alternativas

terapeuticas de todos los casos diagnosticados de epilepsia refractaria, cuenta con un sistema

de neuronavegación de última generación con una estación de trabajo donde se procesan,

analizan, se fusiona y se realiza la planificación quirúrgica, el día o días antes de la cirugía.

1.4 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar la utilidad de la neuronavegación en cirugía de epilepsia realizada

en el Hospital Pediátrico “Baca Ortiz” en los años 2103 – 2016.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Identificar la incidencia de cirugía de epilepsia realizadas con el uso de

neuronavegación en pacientes atendidos en el Hospital Baca Ortiz en el periodo 2013 –

2016, en el área de Neurología y Neurocirugía mediante la revisión de historias clínicas

y protocolos operatorios.

2. Establecer la utilidad de la neuronavegación en cirugía de epilepsia al disminuir

las complicaciones intraoperatorias en pacientes atendidos en el Hospital Baca Ortiz en

el periodo 2013 – 2016, considerados como candidatos quirúrgicos en el comité

multidisciplinario de Epilepsia.

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5

3. Determinar la correlación entre la cirugía de epilepsia con y sin el uso de la

neuronavegación

4. Diseñar un protocolo de manejo de epilepsia refractaria, y de uso de

neuronavegación en pacientes sometidos a cirugía de epilepsia.

HIPÓTESIS

La neuronavegación es una herramienta de mucha utilidad en la planificación pre y

transquirúrgica en cirugía de epilepsia ya que nos ayuda a elegir la vía más segura, para

alejarnos de áreas elocuentes y estructuras vasculares, lo que se reflejaría en la disminución de

tiempos quirúrgicos, de sangrado transoperatorio, de los días de hospitalización y de

complicaciones asociadas a la cirugía,

VARIABLES

Se tomaron en cuenta variables de edad, sexo, tipo de epilepsia, tipo de cirugía, tiempo

quirúrgico, hemorragia, mortalidad, además del uso de neuronavegador en la cirugía de

epilepsia

TIPO DE VARIABLES

a) Variable dependiente. - Neuronavegación

b) Variable independiente. - Cirugía de epilepsia

c) Variables intervinientes. – Edad, sexo, tipo de epilepsia, tiempo quirúrgico,

hemorragia, mortalidad.

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CAPÍTULO II

1 MARCO TEÓRICO

2.1 TEORIAS GENERALES

EPILEPSIA

La ILAE (Liga internacional Contra la Epilepsia) y el IBE (Departamento Internacional para

la Epilepsia) acordaron que lo mejor es considerar a la epilepsia como una enfermedad y no

como un trastorno, debido a que en sí el término “trastorno” no es bien interpretado por el

paciente o sus familiares, lo que provocó una minimización de la gravedad de la enfermedad.

(Fisher, Cross, French, et al., 2017)

El paciente con epilepsia está en riesgo de ser estigmatizado, desencadenado secuelas

tanto cognitivas, como psicológicas, sociales, y económicas. Fisher et al mencionan que

después de presentar una crisis única no provocada el riesgo de presentar una nueva crisis es

del 40–52 %, con dos convulsiones no febriles no provocadas la probabilidad es del 73% en

los próximos 4 años. (Fisher, y otros, 2014)

“La ILAE define a la Epilepsia como una enfermedad cerebral que se caracteriza por

cualquiera de las siguientes circunstancias:

1. Al menos dos crisis no provocadas (o reflejas) con >24 h de separación

2. Una crisis no provocada (o refleja) y una probabilidad de presentar

nuevas crisis durante los 10 años siguientes similar al riesgo general de recurrencia (al

menos el 60 %) tras la aparición de dos crisis no provocadas

3. Diagnóstico de un síndrome epiléptico.” (López Gonzalez, y otros,

2015)

“Se denomina crisis epiléptica a la aparición transitoria de signos y/o síntomas

provocados por una actividad neuronal anómala excesiva o simultánea en el cerebro. La

epilepsia es un trastorno cerebral que se caracteriza por una predisposición continuada a la

aparición de crisis epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas

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y sociales de esta enfermedad. La definición de epilepsia requiere la presencia de al menos una

crisis epiléptica” (Fisher, y otros, 2014).

La epilepsia es uno de los padecimientos neurológicos crónicos más frecuentes a nivel

mundial, un diagnóstico errado lleva a un tratamiento errado y por ende a una inversión

económica importante, constituyendo una carga económica y social para el estado. La

clasificación de la epilepsia es básica para entender la fisiopatología de la crisis y personalizar

el tratamiento, para lograr mejores resultados. (Fisher, Cross, French, et al., 2017)

Según el doctor Robert Fisher profesor de Neurología y Ciencias neurológicas en la

Universidad de Stanford “La terapia más adecuada para un paciente con epilepsia pasa por

conocer bien el tipo de crisis que sufre”.

La ILAE en el 2017 en base a este concepto diseña y modifica la clasificación antigua

y la enfoca no sólo al personal médico, sino también a que los pacientes y sus familiares

comprendan mejor el tipo de convulsiones que padecen, su clasificación, el pronóstico y

tratamiento. Se basa en la clínica que presentan las crisis, las cuales son categorizadas como

focales o generalizadas, las crisis focales pueden o no cursar con alteraciones de la consciencia

y pueden iniciar con sintomatología motora como por ejemplo atonías, espasmos clonus,

automatismos, actividad hipercinética, mioclonías o actividad tónica. (Fisher, Cross, D’Souza,

et al., 2017)

Las crisis focales no motoras pueden manifestarse por disfunciones autónomas,

alteraciones conductuales, cognitivas, emocionales o sensoriales. Dada la amplia gama de

manifestaciones de inicio de la actividad epileptiforme, la primera manifestación va a definir

el tipo de convulsión, ya que se pueden presentar otros signos y síntomas asociados a la crisis

convulsiva. Ejemplo de esto es que las crisis focales pueden convertirse en tónico clónicas, las

crisis generalizadas involucran generalmente a redes corticales bilaterales.

Las crisis generalizadas pueden ser motoras (tónicas, clónicas, mioclónicas,

mioclónicas tónico clónicas, mioclónicas atónicas, atónicas, espasmos epilépticos), o no

motoras conocidas como ausencias (ausencias típicas, atípicas, mioclónicas, o mioclonías

ocualres). Dentro de esta clasificación se considera las crisis de origen desconocido que pueden

ser motoras, no motoras y no clasificadas. (Fisher, Cross, D’Souza, et al., 2017)

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Esta nueva clasificación propuesta por la ILAE establece una estructura que consta de

tres niveles múltiples:

El primer nivel hace referencia al tipo de convulsiones, se clasifican en función a su

origen pudiendo ser de focales, generalizadas o desconocido. El segundo nivel se centra en el

tipo de epilepsia que el paciente presenta (focales, generalizadas, una combinación de las dos

o desconocidas). El tercer nivel hace referencia a los síndromes epilépticos. (Scheffer et al.,

2017).

Un punto importante de la nueva clasificación es el énfasis en determinar las causas de

la epilepsia, es de mucha importancia para optimizar el tratamiento, por esta razón la ILAE

propone 6 causas principales: Estructurales, Genéticas, Metabólicas, Inmunes, Infecciosas,

Desconocidas

EPILEPSIA REFRACTARIA

Según la ILAE epilepsia refractaria es “aquella en la cual se ha producido el fracaso a

2 ensayos de fármacos antiepilépticos (FAE), en monoterapia o en combinación, tolerados,

apropiadamente elegidos y empleados de forma adecuada, para conseguir la ausencia

mantenida de crisis”.

Los niños o adolescentes presentan epilepsia refractaria cuando “cuando presenta una

o más crisis por mes, en un período no menor de dos años, tratado con tres anticonvulsivantes,

solos o combinados” (Herrera, y otros, 2012), las causas más frecuentes de epilepsia en este

grupo son las displasias corticales que pueden ser focales, multilobulares o hemisféricas,

tumores cerebrales de bajo grado, en menor frecuencia los quistes aracnoideos, patologías

vasculares de tipo malformación arterio venosa o secundarios a lesiones focales como

traumatismos, infecciones del sistema nervioso o isquemia.

La epilepsia refractaria afecta aproximadamente a una cuarta parte de los pacientes que

sufren de epilepsia. El mal control de las crisis aumenta el riesgo de alteraciones psicosociales,

de muerte a edades tempranas debido a traumatismos, afectando de sobre manera la calidad de

vida. (López Gonzalez, y otros, 2015)

Concentraciones séricas adecuadas de los FAE, logran atravesar la barrera

hematoencefálica para cumplir su acción terapéutica, la distribución del medicamento depende

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de varios factores, uno de los más importantes es la liposolubilidad. Niveles parenquimatosos

bajos a pesar de tener concentraciones séricas adecuadas se relacionan con un mal control de

las crisis, este fenómeno ocurre debido a que en las células endoteliales disminuyen las

proteínas transportadoras. (Orizaga Iris et al., 2008) refiere que se ha encontrado estas proteínas

en forma ectópica en astrocitos y neuronas.

Las causas de epilepsia refractaria son: 1) Diagnóstico incorrecto, 2) clasificación

inadecuada, 3) mala elección de los FAEs, 4) dosis insuficiente y/o combinaciones erróneas,

5) defectos en la absorción intestinal o pacientes que metabolizan inusualmente más rápido la

droga, 6) stress mantenido, 7) alteraciones emocionales o de personalidad que interfieran con

la toma de los FAEs, 8) lesión estructural cerebral, 9) enfermedades progresivas del Sistema

Nervioso Central, 10) síndromes epilépticos generalizados sintomáticos y/o criptogénicos”

(Bender del Busto, 2007).

CIRUGÍA DE EPILEPSIA

Se denomina cirugía de epilepsia a todo procedimiento neuroquirúrgico que tiene como

propósito curar o aliviar las crisis convulsivas, independientemente de si se trate de cirugía

resectiva, funcional o paliativa. (Jimenez Torres, Aliaga Rocabado, & Torrejón López, 2014)

La Academia Americana de Neurología (AAN) recomienda que los pacientes con crisis

convulsivas focales con generalización secundaria o en los casos en los que ha fracasado los

FAEs de primera línea, se tiene que considerar el tratamiento quirúrgico como alternativa

terapéutica válida. En Estados Unidos se realizan aproximadamente 1500 cirugías de epilepsia

por año, pero el número es bajo en relación a los 750 000 casos de epilepsia refractaria, lo que

nos lleva a concluir que la cirugía como tratamiento terapéutico para la epilepsia resistente a

fármacos aún es subutilizada incluso en países desarrollados. (Nair, 2016)

Valencia et al, menciona que se han publicado varios ensayos clínicos sobre nuevas

estrategias terapéuticas para la epilepsia con niveles de evidencia Ib., en los cuales se demuestra

la eficacia y superioridad de la cirugía con respecto al tratamiento farmacológico. (Calderón et

al., 2015)

La posibilidad de conseguir un buen control dejando al paciente libre de crisis tras la

realización de cirugía es alta, sobre todo en los pacientes en los que se ha encontrado una lesión

estructural en la resonancia magnética o en epilepsias del lóbulo temporal. La colocación de

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estimulador del nervio vago, o las desconexiones corticales múltiples son una buena opción en

pacientes con epilepsia multifocal. (Roessler, y otros, 2016)

Las indicaciones para realizar cirugía de epilepsia son:

• Paciente con un número elevado de crisis que sean tan incapacitantes o que estas

interfieran con las labores cotidianas. En los niños se debe valorar principalmente los

efectos adversos que producen los FAEs.

• Epilepsia refractaria con un tiempo de evolución de por lo menos 2 años, a no

ser que las crisis amenacen la vida.

• Síndromes epilépticos que sean tratables quirúrgicamente y que tras la cirugía

presenten secuelas aceptables considerando la situación basal del paciente.

Para considerar que un paciente es buen candidato para la cirugía de epilepsia debe

cumplir con uno o más de los siguientes puntos: a) Si la epilepsia está bien localizada y se

correlaciona con las pruebas realizadas, b) Que la localización del foco epileptogénico esté

lejos de regiones elocuentes del cerebro y c) Consideración de los riesgos para la cognición y

la memoria tras la realización de la cirugía. (López Gonzalez, y otros, 2015)

Dentro de las contraindicaciones para el procedimiento quirúrgico tenemos: la edad

(pacientes de edad avanzada en los que hay que valorar el riesgo beneficio), enfermedades

neurológicas progresivas con excepción de la encefalitis de Rasmussen la cual se beneficia de

sobremanera de la cirugía, enfermedades psiquiátricas, enfermedades asociadas, el coeficiente

intelectual menor de 70 constituye un factor de mal pronóstico más que una contraindicación

como tal.

IMÁGENES EN LA EVALUACIÓN PREOPERATORIO DE EPILEPSIA

REFRACTARIA

Las imágenes del encéfalo cumplen un papel fundamental en la evaluación de pacientes

con epilepsia, principalmente cuando se considera el tratamiento quirúrgico, en los últimos 20

años ha existido un desarrollo tecnológico importante en el campo de la epilepsia, sobre todo

con la mejora de equipos y software de resonancia magnética nuclear, en la actualidad se

cuenta ya con resonadores de 3 teslas e incluso de 7 teslas, que han revolucionado el abordaje

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de estos pacientes encontrando lesiones que pasaban inadvertidas con equipos de 1,5 teslas.

(Duncan, Winston, Koepp, & Ourselin, 2016)

Se realizó un estudio retrospectivo entre los años 1995 y 2010, en el que 804 pacientes,

la mayoría con diagnóstico de epilepsia focal, que inicialmente contaban con RMN de 1,5 T,

se les realizó una nueva RMN de 3T y se encontró que en el 5% revelaron nuevos diagnósticos

principalmente esclerosis hipocampal, displasias corticales y tumores disembrioplasticos

neuroepiteliales (DNET), además en el 20% se tuvieron hallazgos incidentales dentro de estos

hallazgos positivos se encontraron esclerosis hipocampal en el 13%, alteraciones del desarrollo

cortical 8%, otras anormalidades 4%, y el 37% fueron estudios normales.(Winston et al., 2013).

Los protocolos básicos para la adquisición de imágenes en epilepsia fueron definidos

por la ILAE hace ya 19 años, con actualizaciones periódicas en base a los desarrollos

tecnológicos que se implementaron. La indicación es realizar una RMN estructural de encéfalo

que abarque todo el cerebro que sea desde la punta de nariz hasta el occipucio, con secuencias

T1 y T2- ponderado, con cortes lo más delgado posible en dos planos octogonales y secuencias

volumétricas en T1 para la reconstrucción 3D.

La secuencia FLAIR (recuperación de inversión atenuada de fluido) es de mucha

utilidad sobre todo en la esclerosis hipocampal. En Bonn, Alemania se analizaron RMN de

pacientes que fueron candidatos quirúrgicos por epilepsia refractaria, y se encontró que en 2740

pacientes fue factible la identificación de la zona epileptogénica, por lo que al protocolo

propuesto por la ILAE se añade la secuencia FLAIR y la T2 gradiente eco desde el 2008. (Saini

et al., 2009).

La resonancia magnética es el estudio de elección en el abordaje inicial de pacientes

con epilepsia para determinar y delimitar la zona epileptogénica, así como para delimitar las

estructuras aledañas. La resonancia funcional (RMN-f) tiene como papel localizar el hemisferio

dominante del lenguaje e identificar otras funciones superiores que podrían ser afectadas tras

la intervención quirúrgica.

La RMNf es una herramienta de gran valor que nos permite realizar un mapeo cortical

funcional no invasivo para localizar la corteza motora, sensitiva, áreas cognitivas y/o

funcionales del cerebro, el principio de la RMNf es captar los cambios de flujo y oxigenación

que ocurren en las zonas corticales de activación neuronal. El efecto BOLD (niveles

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dependientes de oxigenación sanguínea por sus siglas en inglés) mide de los cambios en las

concentraciones de oxihemoglobina y desoxihemoglobina en sangre del parénquima cerebral.

Un estudio típico de RMNf, obtiene la respuesta por medio del BOLD durante la

ejecución de tareas encomendadas por el neuropsicólogo, estos cambios de oxigenación y flujo

son detectados en secuencias especiales de RMN, que en un inicio son de baja resolución y que

posteriormente realiza el coregistro con imágenes de alta resolución.

Si en la valoración inicial la RMN no muestra lesión estructural, es aconsejable repetir

el estudio utilizando equipos de resonancia de 3T o 7T, que utilicen hardware con nuevos

protocolos de adquisición de imágenes. (Lima Cardoso et al., 2017). Según John S. Duncan et

al, aproximadamente en el 15 – 30 % de los pacientes con epilepsia refractaria no es posible

identificar la zona epileptogénica y son estos pacientes los que se convierten realmente en un

reto. (Duncan, Winston, Koepp, & Ourselin, 2016).

La tomografía por emisión de positrones (PET), es una poderosa herramienta para la

adquisición de imágenes del sistema nervioso central, su inconveniente es el alto coste de

infraestructura y mantenimiento, la ventaja de este estudio es que nos da datos de alteraciones

del pH, tasas metabólicas de glucosa y flujo sanguíneo, permeabilidad de la barrera

hematoencefálica, etc. El PET utiliza varias moléculas radioactivas como oxígeno (O), carbono

(C), nitrógeno (N), flúor (F), cada uno con un tiempo de vida específico por ejemplo el O vive

2 minutos, F 109 minutos.

Estas moléculas radioactivas deben ser incorporadas a una serie de sustratos biológicos

como la glucosa y oxígeno, una vez que se tiene el sustrato final este es inyectado en el cuerpo

por vía intravenosa. La ventaja de tener moléculas con vida media corta es que da el tiempo

suficiente para la obtención de imágenes sin producir una exposición prolongada a la radiación.

Generalmente se usa la molécula compuesta por glucosa y flúor (fluorodeoxyglucosa), PET-

FDG.

PET-FDG puede ser utilizado en todos los pacientes en los que no se evidencia una

lesión estructural en la RMN, en pacientes con crisis parciales en el periodo ictal se evidenció

un incremento en el metabolismo de glucosa así como un incremento en el flujo sanguíneo

cerebral en el foco epileptógeno, La hiperperfusión disminuye gradualmente pero el

hipermetabolismo de glucosa persiste elevado por 24 o 48 horas posteriores a la crisis

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convulsiva, para después observar un hipometabolismo interictal. (Duncan, Winston, Koepp,

& Ourselin, 2016a)

De no tener resultados positivos con el PET se generarían hipótesis de la ubicación de

la zona epileptgénica, y se debe realizar un registro de electroencefalografía intracranela (EEG-

intracraneal). El SPECT ictal (tomografía por emisión de protón único), imágenes magnéticas

y eléctricas de superficie, así como RMN-f y EEG simultáneos, son otras herramientas que se

puede utilizar para tratar de identificar la zona de inicio ictal.

Es necesaria la correlación de estudios de imagen como el SPECT, la resonancia

espectroscópica, DTI, para la localización precisa del foco epileptógeno en ausencia de lesión

estructural. El PET-FDG proporciona en detalle datos sobre el origen eléctrico de las crisis

gelásticas originadas por la presencia de hamartomas hipotalámicos, por ejemplo.

2.2 TEORIAS SUSTANTIVAS

2.2.1 NEURONAVEGACIÓN

El término neuronavegación según Watanabe, es un método de orientación espacial

intraoperatorio que se consigue a través de la superposición de las imágenes prequirúrgicas con

estructuras anatómicas reales operatorias. permitiendo al neurocirujano tener una guía

interactiva en tiempo real. Los primeros sistemas se desarrollaron independientemente en

Estados Unidos, Japón y Europa”. (Watanabe, Watanabe, Manaka, Mayanagi, & Takakura,

1987).

En los años ochenta se dio el desarrollo tecnológico de herramientas fundamentales

como fueron: 1) la computadora con mejores procesadores permitió manipular volúmenes de

datos de MRI o TAC (tomografía axial computarizada) a una mejor velocidad y costos

razonables. 2) mejora en la precisión espacial al realizar cortes finos de 1 milímetro en la TAC

y la RMN y 3) el desarrollo de digitalizadores 3D a un costo más bajo, llevaron al desarrollo

de sistemas estereotácticos sin marcos y de herramientas que fueron utilizadas

intraoperatoriamente como dispositivos apuntadores, (WINN, Missios , & Barnett, 2017).

La base de la neuronavegación fue la cirugía estereotáxica, es decir la orientación de un

objeto tridimensional en el espacio, esto se da a través de un sistema de triangulación satelital,

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(en un inicio se realizó mediante coordenadas dentro del plano cartesiano), lo que permitió al

neurocirujano tener una guía continua durante toda la cirugía.

“La localización estereotáxica es una técnica neuroquirúrgica capaz de lograr la

localización y abordaje de cualquier punto o “target” intracraneal mediante un sistema de

coordenadas x, y, z, a través de un dispositivo que va unido a la cabeza del paciente y guiado

por imágenes de TAC, RMN, angiografía, o PET.” (Salva Camaño, 2011)

La neuronavegación consta de un potente computador cargado con un software

específico para este fin, el cual procesa las imágenes digitalizadas adquiridas con un protocolo

específico, las interacciona y las empata con estructuras anatómicas reales, obteniendo un mapa

anatómico tridimensional individualizo de cada paciente. Para el registro del paciente se

utilizan cámaras infrarrojas que el Dr. Henry Marsh las compara con los satélites que orbitan

alrededor de la tierra. (Calderón et al., 2015)

Por medio del uso de estas cámaras infrarrojas se identifican los instrumentos marcados

con esferas para dar la posición real durante toda la intervención quirúrgica, es decir el

neuronavegador cumple con la función de un GPS.

Para el uso intraoperatorio, los sistemas de neuronavegación deben relacionar la

localización física de un paciente con los modelos preoperatorios, mediante una transformación

que relaciona los dos paradigmas a través de un mapeo de paciente a imagen. (Gerard, y otros,

2017).

El reto diario que todos los neurocirujanos enfrentan durante cualquier procedimiento

quirúrgico son las distorsiones anatómicas causadas por la patología de base, la limitación del

campo visual que se tiene debido al tipo de abordaje, la misma localización anatómica de la

lesión, la complejidad anatómica de las áreas más profundas del cerebro, las relaciones

vasculares de la lesión, la cercanía a áreas elocuentes, etc. (Mert et al., 2015)

Los métodos de diagnóstico por imagen basados en un modelo tridimensional (3D),

facilitaron en gran parte la localización espacial de todo tipo de lesiones. El principal vínculo

entre los estudios de imagen y la anatomía de cada paciente se da por la integración que

proporcionan los sistemas de navegación durante la cirugía.

Dentro de las principales ventajas que presenta la neuronavegación están la precisión y

seguridad a la hora de identificar el blanco quirúrgico, la elección de la mejor vía, no siempre

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la más corta, para abordarla sin ocasionar daño a los tejidos adyacentes y lograr una resección

radical o por lo menos subtotal. (Toga, 2015)

La principal desventaja de la neuronavegación es el conocido brain shift o movimiento

cerebral que es un fenómeno físico, quirúrgico o biológico que viola la suposición rígida del

cuerpo y provoca deformación y desplazamiento del tejido cerebral causando una pérdida de

relación espacial establecida entre el paciente (cerebro) y los volúmenes de imagen adquiridos

antes de la cirugía. Desafortunadamente este movimiento del parénquima cerebral durante la

cirugía invalida el registro cartográfico del paciente con la imagen y por lo tanto reduce la

efectividad de usar imágenes preoperatorias para la guía quirúrgica intraoperatoria

Este fenómeno puede ser corregido con la adquisición de imágenes intraoperatorias de

Ecografía, TAC o de RMN, lo que permitiría visualizar los cambios transoperatorios en tiempo

real, y permitiría que los sistemas realicen nuevos cálculos. (Gerard, y otros, 2017).

En resumen, la neuronavegación requiere tres componentes esenciales: 1) Los datos de

imagen preoperatoria, que servirán de mapa durante el abordaje y el procedimiento quirúrgico,

2) Una herramienta de localización que será rastreada por el sistema de neuronavegación y se

utilizará como puntero para visualizar en tiempo real durante el desarrollo de la cirugía y 3)

Un marco matemático para el cálculo de la relación entre la anatomía del paciente y la imagen

preoperatoria. (Gumprecht, Widenka , & Lumenta, 1999)” (Roessler et al., 2016)

2.2.2 CIRUGÍA DE EPILEPSIA

2.2.2.1 Evaluación Prequirúrgica

Debe estar encaminada a la determinación del lugar de origen y las vías de diseminación

de la crisis convulsiva, inicia en la consulta donde se obtendrán datos de la semiología y tiempo

de evolución de las crisis, se debe optimizar el tratamiento médico con buena combinación de

FAEs, y se valorará la idoneidad o no para la cirugía de epilepsia.

El EEG convencional es el método estándar para la evaluación y el diagnóstico de

todos los pacientes que han sufrido un episodio paroxístico, en caso de la población pediátrica

se reporta estudios anormales en el 55% de los casos dentro de las primeras horas de la crisis.

Alrededor de un 10% de pacientes con crisis convulsivas definidas tienen EEG sin alteraciones

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visibles, por lo surge la necesidad de realizar un EEG prolongado. (Reyes Botero & Santiago

Uribe, 2010).

El Video EEG o telemetría se ha convertido en un estudio crucial para la evaluación de

pacientes con epilepsia, con este estudio se intenta disminuir el porcentaje de falsos negativos

utilizando técnicas como privación de sueño, fotoestimulación y/o hiperventilación. (López

Gonzalez, y otros, 2015)

La valoración neuropsicológica es realizada con el objetivo de determinar alteraciones

en las funciones cognitivas como inteligencia, memoria visuoespacial relacionadas con el foco

epileptogénico, por ejemplo, pacientes con foco activo izquierdo tendrán menos puntaje en las

evaluaciones verbales, pacientes con foco temporal derecho tendrán menos puntaje en las

evaluaciones visuo espaciales. (Sun et al., 2016).

Estudios de imagen con protocolo específico para epilepsia y neuronavegación, TAC,

RMN simple y contrastada con tractografía y RMN espectroscópica, RMN con BOLD, PET,

SPECT.

La RMN con espectroscopía nos da información de la lateralización de la crisis,

mediante la medición de metabolitos en el tejido cerebral como NAA (N- acetil aspartato),

colina, creatina y fosfocreatina, el NAA se encuentra en las neuronas, mientras que la creatina

y colina es encontrado predominantemente en la glía. La disminución de NAA refleja pérdida

neuronal, incrementos en colina y creatina habla de gliosis. (Norrelgen, Lilja, Ingvar, Åmark,

& Fransson, 2015), (Japardi, Bookheimer, & Połczyn, 2017)

2.2.2.2 Identificación de la Zona Epileptogénica

Las Guías clínicas para cirugía de epilepsia y de trastornos del movimiento de la

Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC), sugieren que para localizar y delimitar la

extensión de la zona epileptogénica real, es indispensable identificar las zonas corticales de

interés involucradas en el inicio, desarrollo y propagación de las crisis

1.- Zona Sintomatogénica. - es la región cortical que al ser activada va a producir la

sintomatología inicial y es de importancia para localizar el área epileptogénica.

2. - Zona irritativa / zona de inicio ictal. -

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Zona irritativa. - región cortical que da origen a la actividad epiléptica que se visualiza en

el EEG de superficie, generalmente tiene más extensión que la zona epileptogénica

propiamente dicha.

Zona de inicio ictal. - región cortical en la cual se originan realmente las crisis, esta zona

es la mejor referencia de localización de la región epileptogénica.

3.- Zona lesional epileptogénica. - es la lesión estructural identificada en los estudios

de imagen prequirúrgicos, es importante establecer la correlación entre la zona de generación

de las crisis con los hallazgos imagenológicos de lesión estructural, principalmente en los casos

en los que se encuentran lesiones múltiples o extensas.

4. - Zona deficitaria funcional. - área cortical que se ve afectada durante el periodo

intercrítico, resultado de la alteración en la transmisión sináptica o como efecto propio de la

lesión. Esta zona es identificada y delimitada por: La exploración neurológica, una evaluación

neuropsicológica detallada es de suma importancia, EEG intercrítico, SPECT intercrítico en el

que se espera encontrar áreas de hipoperfusión, PET-FDG interictal en el que observaríamos

un área de hipometabolismo. (Olivier, Boling, & Tanriverdi, 2012)

2.2.3 EPILEPSIAS TRATABLES MEDIANTE CIRUGÍA RESECTIVA

2.2.3.1 Epilepsia del Lóbulo Temporal

Este tipo de epilepsia tiene como antecedente en aproximadamente el 70% de los casos

crisis febriles de más de 30 minutos de duración y están fuertemente asociados con esclerosis

hipocampal, la característica de la epilepsia lóbulo temporal es que se presentan al final de la

infancia, en un inicio tienen buena respuesta a los FAEs de primera línea, al alcanzar la

adolescencia se tornan de difícil control volviéndose refractarias al tratamiento médico.

La mayoría de los pacientes presentan auras de tipo autonómico como son sensaciones

de malestar epigástrico, náuseas, sensación de olor o sabor extraño, auras psíquicas como déjà

vu o jamais vu, miedo, despersonalización o desrealización, se las consideraba como crisis

parciales simples que en la mayoría de los casos precedían a crisis complejas caracterizadas

por detención súbita de las actividades, mirada con ojos abiertos con dilatación pupilar y

automatismos orales como chupeteo o movimientos repetitivos de masticación. (Chaudhary et

al., 2016)

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En caso de estar involucrados los dos hipocampos, el paciente tiene amnesia de los

eventos producidos durante la crisis. La característica principal es la lateralización, por

ejemplo, si el origen es en el lóbulo no dominante se presenta el “habla ictal”, sed post ictal,

urgencia peri-ictal y escupir ictal, si la crisis se origina en el hemisferio dominante se presenta

anomia postictal con duración de más de dos minutos. (Leach et al., 2016)

Engel et al, reporta que el PET-FDG tiene un 100% de especificidad y un 86% de

sensibilidad para la determinación del foco epileptógeno, además demostró que la localización

fue correcta en todos los pacientes en quienes se observó hipometabolismo de glucosa.

En 1886 Horsley describe la primera resección quirúrgica como tratamiento de

epilepsia parcial. En los años 1940 – 1950 se demuestra la seguridad y eficacia del tratamiento

quirúrgico para la epilepsia, basado en la localización electrofisiológica de la lesión. Penfield

en el año 1950 reportó una serie de 68 pacientes con buenos resultados en el control de crisis

tras realizar resección temporal antero lateral. (Torres Reveron & Spencer, 2017).

2.2.3.2 Lobectomía Temporal Estándar

La lobectomía temporal estándar (LTS), consiste en resecar las estructuras temporales

laterales y mesiales, en un solo bloque o por separado. Una resección lateral tiene la ventaja

visualizar mejor las estructuras mesiales lo que permite que el hipocampo se retirado en bloque.

Con el paciente en posición decúbito supino, hombro ipsilateral elevado con un bulto,

cabeza fija con un cabezal de 3 pines (Mayfield), a 20 o 30 grados contralateral al rollo (valle

silviano queda paralelo a la mesa quirúrgica), para dejar al cigoma en un ángulo de 10° desde

el plano horizontal del piso. Cuando la cabeza está fija se realiza el registro del paciente con el

sistema de neuronavegación.

Incisión. - en forma de interrogante inicia 1 cm sobre el cigoma y 1 a 1,5 centímetros

por delante del trago (para conservar la rama frontal del nervio facial), se continua hacia arriba

realizando una curva sobre el pabellón auricular dirigiéndola supero y anteriormente sobre la

línea de inserción del músculo temporal, para visualizar la parte inferior del lóbulo temporal y

disminuir la retracción del mismo se realiza una extensión de 2 cm sobre la línea de inserción

del músculo temporal.

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Se preserva la arteria temporal superficial para mantener buena irrigación del colgajo.

El colgajo cutáneo es replegado por encima de la fascia del músculo temporal hasta llegar a la

parte anterior a la almohadilla grasa, para evitar daños en la división anterior de la rama

temporal del nervio facial. La sección del músculo temporal es realizada dejando una franja

sobre el hueso, se realiza disección interfacial y de forma subperióstica para evitar daño de las

fibras, la porción anterior del músculo temporal se la eleva por medio de electrocauterio para

exponer el ala esfenoidal.

Craneotomía.- Inicia con un agujero de trépano inmediatamente sobre el cigoma, se

pueden realizar dos orificios de trépano más, uno 2 a 3 cm sobre la línea de inserción del

músculo temporal y el otro a nivel temporal bajo el ala del esfenoides, para completar una

craneotomía pterional clásica y así exponer la parte inferior del músculo temporal, se debe ver

la base del cigoma para tener una buena visualización de la fosa media, es importante colocar

cera de hueso en los bordes de la craneotomía, sobre todo a nivel de las celdillas mastoideas.

La extensión de la craneotomía está en relación con la exposición cortical deseada y

debe ser evaluada en la planeación prequirúrgica con el neuronavegador. La apertura dural se

la realiza en forma circunferencialmente a través del segmento proximal de la arteria meníngea

media y se refleja lejos del lóbulo temporal

Resección Cortical. - se recomienda respetar T1 a no ser que sea estrictamente

necesario o forme parte del área epileptógena, con técnica subpial la corticotomía inicia en la

mitad inferior de T2, se extiende 5 cm desde el polo temporal en el hemisferio no dominante,

4,5 cm en el lado dominante, es de suma importancia reconocer el curso de la vena de Labbé,

identificar su trayectoria y el sitio de entrada al seno transverso.

Se continúa hacia el piso de la fosa media siguiendo la aracnoides del giro fusiforme

hasta el surco colateral, se profundiza hacia medial hasta llegar al cuerno temporal (debe ser

medida previamente en las imágenes preoperatorias), la pared del cuerno temporal es

identificada por el color azulado del epéndimo, Se prefiere retirar en bloque esta área antes de

abrir el ventrículo con lo que se disminuye el sangrado.

Se continúa con la parte mesial, se abre el epéndimo exponiendo la punta del cuerno

temporal, el plexo y el punto coroideo es identificado. La resección se realiza de manera

sistemática primero amígdala y luego hipocampo.

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El punto de referencia para resecar la amígdala, se obtiene trazando una línea imaginaria

que una la ACM con el punto coroideo, se puede realizar con seguridad la aspiración por debajo

de esta línea. La amígdala es separada de la cabeza del hipocampo y resecada completamente,

se aspira el uncus sobrante hasta visualizar la arteria cerebral posterior (ACP), el III nervio

craneal y el borde anterior del tentorio. Figura 1

La corteza enterorrinal es retirada de la porción anterior del giro parahipocampal. Al

realizar la disección subpial del giro parahipocampal expone el surco del hipocampo, esto

permite resecar en bloque el hipocampo y el parahipocampo. Para el retiro de la parte posterior

del hipocampo se recomienda el uso de aspirador ultrasónico y neuronavegador. Figura 2

2.2.3.3 Síndromes Epilépticos Hemisféricos

Dentro de estos síndromes tenemos la hemimegalencefalia, el Struge – Weber, la

enfermedad de Rasmussen y algunos otros tipos de epilepsia catastrófica unilateral, deben ser

evaluados los riegos y beneficios de la resección quirúrgica frente a las consecuencias

devastadoras de las crisis repetitivas. Técnicas desconectivas de tipo hemisferectomía

funcional o hemisferotomía son preferidas, la SEN menciona que los resultados

postquirúrgicos reflejan una remisión de crisis hasta un 60 – 80%.

La epilepsia con lesión única circunscrita puede ser temporal o extra temporal,

constituye un verdadero desafío para el neurólogo o neurocirujano, la zona epileptogénica

generalmente se encuentra próxima a la lesión estructural visualizada en la RMN, la misma

que no serviría como guía, en este tipo de epilepsia la indicación quirúrgica es la lesionectomía,

las complicaciones quirúrgicas pueden ser de mayor importancia cuando están comprometidas

áreas elocuentes.

Otros síndromes que pueden ser tratados quirúrgicamente, pero con resultados no tan

alentadores son las epilepsias neocorticales sin lesión circunscrita, el tratamiento de elección

es resecar la zona cortical de inicio ictal, para este fin se debe colocar electrodos intracraneales,

pacientes con patología dual, lesiones mal circunscritas e incluso pacientes sin lesión

estructural son los candidatos de elección para este procedimiento. En epilepsia temporal se

alcanza hasta un 65% de control de crisis, comparado con el 35% si el origen es extratemporal.

(Jimenez Torres, Aliaga Rocabado, & Torrejón López, 2014).

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2.2.3.3.1 Hemisferectomía

El término hemisferectomía hace referencia a la desconexión funcional o retiro

completo de todo un hemisferio cerebral, Walter Dandy en 1928 fue el pionero en realizar este

tipo de cirugía para el tratamiento de gliomas infiltrantes, la técnica describe la ligadura de las

arterias cerebral anterior y cerebral media y posteriormente el retiro en bloque del hemisferio

Rasmussen denominó hemosiderosis cerebral superficial a la formación de membranas

por la filtración subaracnoidea de sangre en la cavidad de la hemisferectomía, reporta su

aparición en el 33% de los pacientes quienes fueron sometidos a hemisferectomía anatómica.

Con el fin de mejorar el impacto de la cirugía, se realiza hemisferectomía subtotal combinada

con desconexiones de los segmentos restantes del hemisferio del cuerpo calloso y tronco

cerebral, pero encontró que sólo el 70% de estos pacientes estuvieron libres de crisis

comparados con el 85% a los que se realizó una hemisferectomía total. (Lew, 2014).

El término hemisferectomía funcional (HF) fue propuesto por Rasmussen y consiste

esencialmente en retiro en bloque del área central, callosotomía, lobectomía temporal estándar

(involucrando las estructuras de la región mesial), desconexiones de fibras frontales, parietales

y occipitales que van hacia el pedúnculo. Anatómicamente resulta en una hemisferectomía

subtotal, pero funcionalmente completa. (Olivier, Boling, & Tanriverdi, 2012)

La HF está indicada para pacientes con lesión unilateral que causan crisis convulsivas

en alguno de los hemisferios. La etiología de estos trastornos es variada e incluye

malformaciones del desarrollo cerebral tanto en la migración como en la organización,

displasias corticales, polimicrogiria, hemimegalencefalia, algunas enfermedades progresivas

como la encefalitis de Rasmussen, en casos de gliosis o cambios atróficos cicatriciales

secundarias a infartos perinatales o sangrados de matriz germinal, el Síndrome de Sturge-

Weber, etc.

La HF se basa en la desconexión de los tractos de sustancia blanca del hemisferio en

conflicto, para evitar la propagación de la actividad epileptogénica al hemisferio sano, los

pacientes que presenta desórdenes convulsivos muy graves, los que presentan un daño marcado

hemisférico y en los que ya existe un déficit neurológico instaurado son los pacientes elegidos

para esta cirugía. Como complicaciones postquirúrgicas se reporta hemianopsia homónima y

hemiparesia severa que afecta principalmente el movimiento de los dedos.

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La técnica utilizada es la de Rasmussen modificada, el uso de la neuronavegación es de

mucha utilidad ya que permite delimitar los límites de la resección. La callosotomía se ve

facilitada por la apertura de los ventrículos.

El paciente bajo anestesia general es colocado en posición decúbito supino con la

cabeza lateralizada al lado contralateral 90° fijada con un cabezal de Mayfield, con un bulto

bajo el hombro ipsilateral.

La incisión de piel es la llamada “T” de Kempe o en libro abierto que inicia a nivel del

cigoma siguiendo la sutura coronal hasta la línea media se realiza otra incisión paralela a la

anterior que inicia en la línea de implantación del cabello, continua por línea media y termina

a nivel de la protuberancia occipital externa. Figura 3. La craneotomía debe exponer todo el

lóbulo temporal y la región central hasta la línea media.

Paso 1: Resección del área central: Mediante aspirador ultrasónico y pinza bipolar se realiza

el retiro en bloque del área central, es importante identificar el surco central o de Rolando, la

corticotomía inicia 1 cm por delante del giro precentral y se extiende 1 cm por detrás del surco

postcentral, en la cara medio lateral la resección va desde el valle silviano hasta la hoz del

cerebro, en la región central el límite inferior es el cuerpo calloso. Las fibras de sustancia blanca

son aspiradas por debajo de la hoja del epéndimo el cual necesariamente es abierto. Figura 4.

Paso 2: Lobectomía Temporal: Desde el polo temporal se miden 7 a 8 cm, la línea de incisión

se continúa a lo largo de T1 paralelo al valle silviano hasta llegar al piso de la fosa media, la

desconexión involucra a T1, T2, T3 y T4 (toda la parte lateral del lóbulo temporal). Se abre el

cuerno temporal y se realiza la amigdalohipocampectomía.

Paso 3: Callosotomía: Debe ser total, la región mesial frontal es retraída de forma sutil para

realizar la sección del cuerpo calloso, hacia anterior debe incluir el genu y el rostrum, hacia

posterior debe abarcar al esplenio.

Paso 4: Desconexiones anteriores y posteriores: Este paso es el que más se beneficia de la

neuronavegación al ser parte más crítica del procedimiento. La desconexión anterior consiste

en extender el corte de la parte anterolateral del cuerno frontal hacia la sustancia blanca que se

encuentra delante de la ínsula a través del tercer giro frontal y hacia abajo llegando al piso de

la fosa anterior.

La desconexión posterior se realiza extendiendo el corte desde el área del trígono

ventricular a través de la sustancia blanca a lo largo del tentorio para completar la lobectomía

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temporal hacia posterior. Es importante realizar un sellado del foramen de Monro con músculo

y si el caso lo permite coagular los plexos coroideo. (Melikyan, y otros, 2016), (Olivier, Boling,

& Tanriverdi, 2012)

2.2.4 EPILEPSIA EXTRATEMPORAL

La epilepsia extratemporal constituye un grupo variado de condiciones heterogéneas

con sintomatología y patología variada, su diagnóstico debe hacerse con todo el arsenal

imagenológico que se cuente ante una RMN que no demuestre lesión estructural, puede estar

asociado a patología dual en un 4 a 15%, encontrándose principalmente displasias corticales,

seguido de malformaciones vasculares, infecciones, tumores disembrionarios y

neuroectodérmicos, (Pereira & Green, 2012)

El tratamiento para este tipo de epilepsia también es variado e incluye la

hemisferectomía, callosotomía y/o las desconexiones corticales múltiples, como

procedimientos alternativos de tratamiento están la neuromodulación y la colocación del

estimulador del nervio vago.

2.2.4.1 Epilepsia del Lóbulo Frontal

Es la segunda causa más común de epilepsia focal, su semiología es diversa lo que

constituye un verdadero desafío para la localización y clasificación. Los reportes de la literatura

sugieren clasificarla en tres grupos: a) crisis parciales motoras que se caracterizan por una

actividad focal con preservación de la consciencia, pero cuando existe alteraciones del habla,

parpadeo o posturas tónicas asimétricas sugieren que el foco se ha extendido hasta el área

motora suplementaria, b) crisis parciales complejas se caracterizan por movimientos bizarros

de manos y piernas, verborrea y disminución de capacidad de respuesta, c) crisis motoras

suplementarias. (Roberts & Chang, 2017).

La característica de las crisis frontales es que son de corta duración, están asociadas a

comportamientos motores complejos, con síntomas emocionales. A diferencia de las

convulsiones del lóbulo temporal, estas son difíciles de describir ya que el lóbulo frontal

representa el 35 a 40% del volumen cortical total, además tiene un gran número de conexiones

que pueden ser tanto multilobares, como multidireccionales lo que ocasiona una propagación

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muy rápida y generalizada de la crisis y esta es la razón de la dificultad de la determinación del

sitio exacto de inicio de la actividad epileptogénica.

Lobectomía Frontal

No existe una técnica estándar para el tratamiento quirúrgico, la lobectomía frontal es

una opción muy válida, pero puede ser un método muy agresivo. El abordaje quirúrgico al

lóbulo frontal se puede dividir en medial o lateral.

El abordaje a la región medial del lóbulo frontal se realiza con el paciente en decúbito

supino cabeza en posición neutral, una incisión bicoronal es practicada, la craneotomía es

unilateral pegada a la línea media, esto expone el área motora suplementaria (AMS), área

premotora suplementaria y la región dorsal anterior del cíngulo, se debe tener mucho cuidado

al momento de disecar la aracnoides debido a la proximidad de las arterias pericallosas y ramas

de la arteria calloso marginal, La resección debe incluir el AMS y el área pre-AMS, se podría

utilizar mapeo cortical para identificar la región de pie y pierna.

Para el abordaje lateral se prefiere la realización de craneotomía pterional clásica o

craneotomía frontal para tener un abordaje a la región dorsal y ventral lateral del lóbulo frontal,

es importante el mapeo del área de Broca sobre todo en el hemisferio dominante.

Callosotomía

La callosotomía fue desarrollada inicialmente para el control de crisis multifocales, las

mismas que pueden ser tónicas, clónicas, tónico-clónicas, mioclónicas o atónicas, además de

drop attac que puede ser tónico o clónico, la evidencia respalda esta teoría, se ha observado

que disminuye de forma importante el número de crisis en ciertos síndromes infantiles como

el Lenox Gastaut, la encefalitis de Rasmussen, la hemiplejía infantil o en la epilepsia frontal.

(Luat, Asano, Kumar, Chugani, & Sood, 2017).

Técnica Quirúrgica

El paciente en posición decúbito supino con un bulto bajo uno de los hombros y la

cabeza lateralizada al lado contralateral. Se prefiere el lado derecho, pero en ciertas ocasiones

el patrón vascular venoso dificulta el abordaje por este lado, la neuronavegación es de mucha

ayuda en la planeación quirúrgica ya que por medio de la fusión de imágenes se correlaciona

el patrón vascular con el parénquima cerebral

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Se realiza una incisión en herradura por delante y detrás de la sutura coronal pasando

la línea media. El neuronavegador nos ayuda a la identificación del seno longitudinal superior

y las arterias pericallosas (línea media). Previo a la realización de la craneotomía se sugiere la

utilización de manitol, se realizan, 6 orificios de trépano, 2 a cada lado de la línea media

separados 1 centímetro de la misma, y 2 orificios laterales a 12 cm de la línea media. Figura 5

La durotomía se la realiza en forma de herradura cuya base se repliega sobre el seno

longitudinal superior, una exposición aceptable mantiene una distancia de 1,5 a 2 cm de las

venas puente, la relajación cerebral debe ser mantenida todo el tiempo para evitar daños sobre

la corteza o sobre las estructuras vasculares, se pueden utilizar métodos como

reposicionamiento de la cabeza, drenaje de LCR durante la disección de la aracnoides y/o

modificando la frecuencia respiratoria.

Como detalles técnicos la callosotomía siempre se debe realizar de posterior hacia

anterior, para callosotomía parcial el punto de inicio de la misma se ubica aproximadamente a

5 cm por detrás del Genu, si se plantea la realización de una callosotomía total la disección de

la aracnoides de la vena de Galeno y la vena cerebral interna constituyen el límite posterior de

la resección. Se realiza coagulación de las venas puentes y la retracción del lóbulo frontal

separándolo de la hoz del cerebro puede realizarse con separadores autoestáticos. (Schaller &

Cabrilo, 2016), (Chang, Rowland, & Barbaro, 2012)

Lo importante es mantener un plano interpial estrictamente en la línea media. Las

arterias pericallosas deben ser separadas una de la otra. El cuerpo calloso debe siempre estar

ubicado entre las dos arterias pericallosas. Figura 6

Mediante aspirador ultrasónico y pinza bipolar se realizar la aspiración del cuerpo

calloso de posterior hacia anterior mediante, hasta visualizar la pared del epéndimo el cual se

lo reconoce por la tonalidad azulada que tiene, como referencia anatómica para identificar el

rostrum la guía es la curvatura anterior de las arterias pericallosas.

2.3 REFERENTES EMPÍRICOS

Amandeep Kumar, Sarat Chandra, y col. en el año 2014 hacen mención al uso de la

neuronavegación multimodal (con resonancia funcional y tractografía) junto con el mapeo

cerebral con estimulador cortical para la resección de lesiones sobre áreas corticales elocuentes

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(motoras, sensitivas, lenguaje) puede disminuir el riesgo de dejar al paciente con secuelas

neurológicas permanentes y mejorando el porcentaje de resección del área afectada.

De Montesinos-Sampedro A y col en el año 2014, realizan una investigación con el uso

de ecografía en conjunto con la neuronavegación en cirugía neurológica, llegando a la

conclusión que su utilidad radica en la planificación del abordaje, en el control anatómico de

estructuras funcionales y como control radiológico para determinar la extensión de la resección,

esta técnica cada vez es más utilizada en Estados Unidos.

En el año 2014 Valencia y col., realizan 14 callosotomías asistidas con

neuronavegación, en ningún caso se reportó complicaciones intraoperatorias, llegaron a la

conclusión que la neuronavegación como ayuda en la realización de callosotomías es precisa y

segura.

Valencia Calderón, y col en el año 2015, menciona que con el uso de la

neuronavegación en tumores de fosa posterior se puede realizar una cirugía de precisión, que

con reducción del tiempo quirúrgico, además de que se reducen los riesgos asociados a la

intervención. La precisión de la neuronavegación intraoperatoria tuvo un margen de error

menor de 1,5 milímetros.

Valencia Calderón, y col en el mismo año 2015, publican un trabajo sobre la experiencia

quirúrgica en epilepsia multifocal, con el uso de neuronavegador se realizaron 14

callosotomías, demostrando la utilidad de la neuronavegación en el pre y transquirúrgico.

Björn Sommer, y col. en el año 2015 describen como el uso de resonancia funcional

intraoperatoria y neuronavegación en exéresis de gangliogliomas, (responsables de ocasionar

epilepsia refractaria), mejora el porcentaje de resección del tumor, y por ende se disminuyen

de forma importante el número de crisis convulsivas.

En el año 2016 el mismo autor Björn Sommer, y col, describen como la resección

basada en magnetoelectroencefalografía con el uso de neuronavegación y RMN intraoperatoria

promete ser de gran utilidad en la resección completa de áreas epileptogénicas.

La epilepsia refractaria en niños es una condición debilitante, que impacta

aproximadamente al 20 o 30% de la población pediátrica que aqueja epilepsia, la cirugía de

epilepsia mejora no sólo la calidad de vida con el control de las crisis, sino que se ha

demostrado que mejora la cognición y el comportamiento en los pacientes sometidos a cirugía

según menciona Jian Guan y col., en su artículo publicado en el año 2016.

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Karl Roessler y col. reportan en el año 2016 que la neuronavegación junto con la RMN

intraoperatoria resultaron ser de mucha utilidad en la realización de cirugía de epilepsia ya que

se asoció a una mejor resección de áreas corticales comprometidas, con menos complicaciones

y con un mejor control de las crisis.

Karl Schaller e Ivan Cabrilo en Ginebra, en al año 2016 hacen referencia a la técnica de

la callosotomía, manifestando la utilidad de la neuronavegación en la orientación quirúrgica.

Haruhiko Kishima y col., en Osaka Japón publican en el año 2017 un artículo

relacionado a la utilidad de la neuronavegación en amigdalohipocampectomía selectiva vía

corteza infratemporal, con excelentes resultados en la preservación de la memoria debido a que

con la guía del neuronavegador se evita del daño del tronco temporal, además del lograr un

excelente control del número de crisis.

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CAPÍTULO III

3 MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 MATERIALES

LUGAR DE INVESTIGACIÒN

Este trabajo se lo realizó en la ciudad de Quito que alberga a una población de 2.576.287

habitantes, limita al norte con la provincia de Imbabura, al sur con los cantones Rumiñahui y

Mejía, al este con Pedro Moncayo, Cayambe y la provincia de Napo, y al Oeste con Pedro

Vicente Maldonado, Los Bancos y la Provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas. La ciudad

cuenta con un solo hospital pediátrico el “Hospital Baca Ortiz”, que abarca a una población de

723.073 habitantes menores de 15 años.

El Servicio de Neurocirugía del Hospital Pediátrico “Baca Ortiz” cuenta en la

actualidad con:

• 12 camas: distribuidas en 4 cunas y 8 camas

• 1 quirófano

• Horario de visitas establecido de 16H00 a 18h00

• Estación de enfermería y personal médico

• 2 cubículos para pacientes que requieran monitorización con succión, oxigeno

empotrado y monitores.

• Área de alimentación y recreación

• Área de baño de pacientes

• Cuarto de curación

• Cuarto de preparación de medicamentos

• Baterías sanitarias

• Área de utilería y bodega.

El personal que con el que cuenta el servicio de Neurocirugía:

- 7 médicos residentes asistenciales

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- 4 médicos especialista en Neurocirugía

- 1 médico especialista en Pediatría

- 1 licenciada en Fisioterapia

- 1 licenciada en Terapia Respiratorio

- 8 médicos residentes de Neurocirugía

- 20 licenciadas de enfermería (turnos rotativos)

- 7 auxiliares de Enfermería (turnos rotativos)

- Auxiliares de Servicio Administrativo

PERIODO DE INVESTIGACIÓN

El periodo de investigación fue del año 2013 al 2016 en el que se incluyeron todos los

pacientes con epilepsia refractaria, los cuales tras las evaluación y discusión del caso por el

comité multidisciplinario de epilepsia integrado por los servicios de Neurología clínica,

epileptología, neurocirugía, neuropsicología, neurorradiología, neurocirugía, nutrición, se

decidió su idoneidad para la cirugía

RECURSOS EMPLEADOS

2.2.4.2 Recursos humanos

✓ El investigador

✓ El tutor: Doctor Carlos Valencia Calderón

2.2.4.3 Recursos físicos

1. Sistema de neuronavegación. – se utilizó el sistema Curve Dual (BrainLab,

Alemania), que cuenta con un ordenador con tecnología Intel.

La estación de trabajo fue la WorkStation BrainLab Z800, con procesador Intel Xenon

X5660, de 2.8 Hz, con 6 gigas de memoria RAM, el software iPlan 3.0.5.

El Sistema de registro utilizado fue el escáner facial Z-touch (BrainLab, AG, Heinstetten,

Alemania)

Estudios de Imagen. – Tomografía axial computarizada de cráneo, Resonancia Magnética

Nuclear con protocolo de neuronavegación, RMN BOLD, tractografía, PET.

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Los estudios de RMN cerebral se realizaron con un resonador de 3.0 Teslas marca Phillips

(Medical Systems, DA Best, Holanda), con secuencias potenciadas en T1 y T2, FLAIR, T1

simple y contrastada, T1 volumétrico con cortes axiales, coronales y sagitales de hasta un

mínimo de 0,4 mm de grosor.

2. El microscopio utilizado fue un OPMI VARIO S88, con visor para ayudante, cuenta

con Zoom y lentes Carl Zeiss, escala 1:6, ajustable desde los botones de la empuñadura y en el

último trimestre del año se adquirió un microscopio de última tecnología el Leyca M530, con

visor para fluoresceína y angiografía transoperatoria.

3. Base de datos electrónicos de historias clínicas, protocolos operatorios, epicrisis y

notas de evolución que reposan en la computadora del servicio de Neurocirugía (6to piso) del

Hospital Pediátrico Baca Ortiz.

2.2.4.4 Recursos Comunes

Papel bond, esferos, lápiz, agendas, libros, revistas, artículos relacionados.

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA

UNIVERSO

Fueron todos los pacientes con epilepsia refractaria que, tras ser atendidos en consulta

externa, pasaron al Comité de epilepsia para su respectiva discusión y toma de decisión de

tratamiento quirúrgico o clínico. El universo fue de 55 pacientes

MUESTRA

Tras aplicar criterios de inclusión y exclusión la muestra quedó en 47 pacientes.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCUSIÓN

Criterios de Inclusión

- Niños de 0 a 15 años

- Pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria.

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- Pacientes considerados aptos para cirugía por el Comité Multidisciplinario de Epilepsia.

- Pacientes con TAC, RMN con protocolo de epilepsia y neuronavegación, tractografía,

espectroscopía.

- Pacientes que a pesar de tener más de 15 años contaron con aprobación del Ministerio

de Salud Pública.

Criterios de Exclusión

- Pacientes con edades superiores a 15 años, con ciertas excepciones

- Pacientes que tengan estudios de imágenes incompletos.

- Pacientes que a pesar de tener epilepsia refractaria no fueron considerados como

candidatos quirúrgicos por el comité de Epilepsia.

- Pacientes con lesiones epileptogénicas sobre áreas elocuentes.

- Pacientes con algún tipo de proceso infeccioso (criterio relativo de exclusión)

3.3 MÉTODOS

3.3.1 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Se utilizó una investigación analítica cuantitativa, no experimental, observacional,

retrospectiva, realizada entre enero 2013 a diciembre 2016.

3.3.2 PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

3.3.2.1 Fuente de obtención de datos

Para evaluar de los casos se utilizó datos digitales de historias clínicas, protocolos

operatorios, notas de evolución y epicrisis que reposan en la computadora del servicio de

Neurocirugía del “Hospital Pediátrico Baca Ortiz”, además de los registros de pacientes que se

encontraron en la base de datos del neuronavegador.

3.3.2.2 Instrumentos de recolección de datos

Se realizó una base de datos creada con fines específicos para la investigación creada

en el programa informático Excel 2016, donde se recabó la información necesaria tomada de

historias clínicas, protocolos operatorios, epicrisis que reposan en la computadora del servicio

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32

de Neurocirugía del “Hospital Pediátrico Baca Ortiz”, y de archivos fotográficos encontrardos

en el Neuronavegador.

3.3.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIA

BLE DEFINICIÓN DIMENSIONES

INDICADORES INSTRUME

NTO

ESCALA

VALORATIVA

Cirugía

de

epilepsia

Tratamiento

quirúrgico con

el fin de curar o

aliviar una

enfermedad

Cirugía de lóbulo

temporal

Cirugía extra

temporal

Callosotomía,

Hemisferectomía

funcional

Localización del

área afectada

Neuronavegad

or

Cualitativa

pilotómica

Neurona

vegación

Procedimiento

tecnológico que

utiliza un

ordenador que

cuenta con un

software

específico para

realizar el

procesamiento y

fusión de

imágenes,

además de

estrellas que

funcionan como

un GPS para la

localización

intracraneal.

Muy útiles

durante el

desarrollo del

procedimiento

quirúrgico

Si o No

Neuronavegad

or

Cualitativa

dicotómica

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33

EDAD Tiempo

transcurrido

desde el

nacimiento

hasta la

actualidad de

persona o ser

vivo

Menor de 1 año

De 1 a 5 años

De 6 a 10 años

De 11 a 15 años

Mayor de 15 años

Años Tablas de edad

Cuantitativa

politonica

SEXO Condición

biológica que

distingue a los

hombres y las

mujeres

Masculino

Femenino Indicadores de

Natalidad:

referentes a los

nacimientos

ocurridos en una

población.

Tasas de

natalidad por

genero

Tipo de

epilepsia

Enfermedad

crónica del

sistema nervioso

central,

desencadenada

por una

actividad

eléctrica

neuronal

excesiva.

Focales

Generalizadas

Desconocidas

Áreas afectadas

Tablas de

epilepsia Cualitativa

pilotómica

Tiempo

quirúrgi

co

Duración de un

acto sujeto a

cambios que

determina a

periodos, horas

días, etc.

30 a 90 minutos

91 a 150 minutos

151 a 210 minutos

210 a 270 minutos

271 a 300 minutos

Más de 300

minutos

Tiempo

trascurrido desde

el inicio del

procedimiento

hasta el final en

Minutos

Reloj Cuantitativa

discreta

Hemorr

agia

Salida de sangre

de un vaso

sanguíneo

causado por

ruptura del

mismo

0 a 100 cc

101 a 200cc

201 a 300cc

301 a 400cc

401 a 500cc

Más de 500cc

Centímetros

cúbicos

Envase

recolector

Cuantitativa

discreta

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34

Mortalid

ad

Cantidad de

personas que

mueren en un

lugar y en un

período de

tiempo

determinados en

relación con el

total de la

población.

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

TASA (BRUTA)

DE

MORTALIDAD

Se define como el

total de

defunciones a lo

largo del año t de

personas

pertenecientes a

un determinado

ámbito por cada

1.000 habitantes

de ese ámbito. Es

decir: TBMt = Dt

Pt ∙1000 donde: Dt

= Defunciones

registradas

durante el año t de

personas

pertenecientes al

ámbito de estudio

Pt = Población

residente media en

el ámbito de

estudio en el año t

Tasa de

mortalidad Cuantitativa

politonica

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

ANÁLISIS DE DATOS

Los datos fueron procesados, analizados y tabulados mediante porcentajes, promedios, medias, cruce

de variables y gráficos estadísticos apoyados en el programa informático estadístico IBM SPSS

v24.

3.4 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

El presente trabajo de investigación fue aprobado y supervisado por el Líder de

Docencia y del servicio de Neurocirugía del hospital de niños Baca Ortiz ubicado en la ciudad

de Quito y acorde a las normas establecidas en la Constitución de la República del Ecuador,

asentadas en el Registro oficial N.º 279. Siempre preservando la integridad física y emocional

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35

del paciente, así como su confidencialidad. Los ecuatorianos están amparados por las leyes

generales y específicas.

La investigación no tuvo ningún conflicto de interés con la empresa BRAINLAB, se

utilizó este sistema de neuronavegación porque forma parte del instrumental neuroquirúrgico

del hospital base donde se realizó la investigación, cabe recalcar que no se recibió ningún tipo

ayuda o remuneración económica por parte de la compañía.

3.5 VIABILIDAD

La investigación se realizó sin inconveniente alguno, el Hospital pediátrico Baca Ortiz

ubicado en la ciudad de Quito, contó con los recursos humanos, materiales, físicos y

tecnológicos necesarios para el desarrollo del trabajo, se tuvo el apoyo, colaboración y la

debida autorización del jefe de docencia y líder del servicio de Neurocirugía, quienes

demostraron interés por el desarrollo del proyecto presentado. Se tuvo acceso a toda la base de

datos de las historias clínicas, protocolos operatorios, epicrisis y al neuronavegador.

Se conservó en todo momento la confidencialidad del paciente, así como el respeto a

su integridad, cuidando las normas de bioética y leyes constitucionales. No fue necesario el

uso de consentimiento informado ya que no se tuvo contacto directo con el paciente.

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36

CAPÍTULO IV

4 RESULTADOS, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

4.1 RESULTADOS

Durante los años 2013 – 2016, se presentaron 55 casos de pacientes con epilepsia

refractaria en el “Comité multidisciplinario de Epilepsia”. Para el estudio se aplicaron criterios

de inclusión y exclusión obteniendo una muestra de 47 casos, 13 fueron de tipo resectivo, 31

de tipo paliativo, y 3 procedimientos diagnósticos. Se operaron 23 hombres y 24 mujeres, con

un promedio de edad de 9.93 años, con una edad mínima de 1 año y una máxima de 18 años,

con un desvío estándar de 4,1 años.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Gráfico 1.- Incidencia del número de cirugías de epilepsia con el uso del neuronavegador en cirugías de epilepsia

realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016.

FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2013 2014 2105 2016 TOTAL

2

14 1417

47

1

5

11 10

27

NÚMERO TOTAL DE CIRUGIA DE EPILEPSIA

NÚMERO DE CIRUGIA DE EPILEPSIA CON USO DE NEURONAVEGADOR

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37

3.3.2.3 Resultado e Interpretación

Se realizaron 47 cirugía de epilepsia, de las cuales 27 cirugías (57.44%) fueron con el

uso de neuronavegación, entre los años 2015 y 2016 se realizan 21 cirugías (77.78%) de las 27

con el uso de neuronavegación, 20 cirugías (42.56%) se realizan de la forma tradicional sin

neuronavegador . Los datos fueron obtenidos utilizando el programa informático SPSS v24,

utilizando tablas cruzadas entre las variables uso de neuronavegación y año de realización de

la cirugía.

Gráfico 2.- Correlación de complicaciones quirúrgicas con y sin el uso de neuronavegación en en cirugías de

epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016.

FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

3.3.2.4 Resultado e Interpretación

En cuanto a las complicaciones quirúrgicas, con el uso del neuronavegador en el

29,63% (8 pacientes) de los casos se reportaron complicaciones. Las complicaciones descritas

fueron: infección de sitio quirúrgico, hemiplejía, hemiparesia transitoria. Por el contrario, sin

el uso de la neuronavegación en el 65 % de los casos (13 pacientes) se reportaron

complicaciones: El 53.85% casos presentaron déficit motor (hemiplejía, hemiparesia

transitoria, mutismo). Los datos fueron obtenidos mediante análisis estadístico utilizando tablas

cruzadas en el programa informático SPSS v24.

Uso de Neuronavegación Si0

5

10

15

20

41 0 1 1 0 1

19

2 2 3 4

0 1 1

7

Complicaciones de cirugía de epilepsia

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38

Gráfico 3 Comparativa de resultados obtenidos de tiempo quirúrgico, sangrado y días de hospitalización con y sin

uso de neuronavegador en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz

de Quito entre los años 2013 - 2016.

FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

3.3.2.5 Resultado e Interpretación

Al comparar los resultados de tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio y días de

hospitalización obtenidos de cirugías realizadas con y sin el uso de neuronavegación,

observamos que sin el uso se incrementaron los días de hospitalización en 6.68 días, la cantidad

de sangrado en 111.41 mililitros, el tiempo quirúrgico en 47.17 minutos. Datos obtenidos

mediante análisis estadístico utilizando tablas cruzadas y frecuencias en el programa

informático SPSS v24.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Comparativa de resultados obtenidos de tiempo quirúrgico, sangrado y días

de hospitalización con y sin uso de neuronavegador en cirugías de epilepsia

realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito

entre los años 2013 - 2016

TIEMPO QX SANGRADO DIAS HOSPITALIZACION

Con uso de Neuronavegador Sin uso de Neuronavegador

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39

Procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de neuronavegador, en cirugías de epilepsia

realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016

Gráfico 4.- Correlación de procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de neuronavegador, en cirugías

de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 –

2016.

FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

3.3.2.6 Resultado e Interpretación

Se realizaron 47 procedimientos quirúrgicos: 12 de tipo resectivo, 32 de tipo paliativo

y 3 de tipo diagnóstico. Con el uso de neuronavegación se realizaron el 66.67% (8 casos) de

las de tipo resectivo (exéresis tumorales, biopsias de lesiones corticales, hemisferectomía

funcional y lobectomías temporales), el 53.13% (17 casos) de las de tipo paliativo

(callosotomía, exéresis de hamartoma hipotalámico y colocación de estimulador de nervio

vago) y el 66.67% (2 casos) de las de tipo diagnóstico. Los datos fueron obtenidos mediante

análisis estadístico utilizando tablas cruzadas, frecuencias y promedios en el programa

informático SPSS v24.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Resectivas

Paliativas

Diagnóstica

8

17

2

4

15

1

Uso de Neuronavegación No Uso de Neuronavegación Si

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40

4.2 DISCUSIÓN

Se realizaron 47 cirugías en 4 años de las cuales 27 fueron con el uso del

neuronavegador, al comprar nuestro resultado con (Calderón et al., 2015) en Ecuador, en 2

años reporta 12 pacientes en quienes se realizaron 13 callosotomías con uso de

neuronavegación para el control de epilepsia multifocal, en Colombia (Freire, Valencia, Ruiz

A., Villamizar P., & Freire F., 2016) reportó 26 cirugías en 6 años, pero solamente en 11 casos

(42.3%) se utilizó neuronavegación. En Chile en un periodo de investigación de 4 años

(Acevedo G., Zambrano, Olivares P., Taha M. , & Taha M, 2015) se describen 16 casos de

cirugía de epilepsia en ninguna se utilizó neuronavegación.

En Alemania (Sommer, y otros, 2016), en una serie de 28 pacientes con epilepsia

lesinal, no lesional y epilepsia temporal que fueron sometidos a cirugía, en 11 casos (39.3%)

utilizaron RMN intraoperatoria y neuronavegación, se obtuvieron mejores resultados en el

grupo que utilizó neuronavegación como ayuda en el desarrollo de cirugía. En Argentina en el

2016 se reporta un serie de 43 cirugías sin uso de neuronavegación en 10 años por (Aberastury,

y otros, 2016).

Al comparar los resultados obtenidos con los estudios descritos concluimos que en se

realizaró un número mayor de cirugías en menos tiempo (47 cirugías en 4 años), la utilización

del neuronavegador tambien fue mayor en este estudio 57.44% vs 42.3% reportado por Freire

y 39.3% reportado por Sommer.

Los pacientes operados en el Hospital Baca Ortiz en el periodo de cuatro años tienen

un comportamiento similar en la variable sexo con respecto a la literatura revisada,

(Aberastury, y otros, 2016) , en su estudio presenta una mediana de edad 12 años, en nuestra

serie se reporta una mediana de edad de 10 años,

El promedio de tiempo quirúrgico en nuestro estudio fue 198 minutos para el grupo que

utilizó neuronavegación, al corelacionarlo con una revisión sistemática realizada en Brasil en

el año 2015 por (Sonvenso, y otros, 2015), que menciona que solo uno de los 28 estudios

analizados reporta que no exisitió diferencia significativa en cuanto al tiempo quirúrgico en

comparación al uso o no de neuronavegación (239 vs 208 minutos). Otros cuatro estudios

analizados solo describem los tiempos quirúrgicos medios con el uso de neuronavegación (212

min, 213.3 min, 243 min y 213 min). (Vedantam, Pan, Staggers , & Lam, 2017) en Alemania

reportan una serie de 280 pacientes, tiempo quirúrgico fue en promedio 240 minutos.

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41

En cuanto a las complicaciones postoperatorias (Aberastury, y otros, 2016) en

Argentina en una serie de 43 pacientes reporta 19 pacientes presentan nuevos déficits

neurológios posquirúrgicos de los cuales 14 fueron permanentes, 4 casos de hidrocefalia

postquirúrgica, 7 casos de infecciones de sitio quirúrgico, en nuestra serie 9 pacientes presentan

déficit neurológicos, de los cuales 8 fueron transitorios, 4 infecciones del sitio quirúrgico, no

se reporta hidrocefalia hasta el momento. En Perú (Barreto-acevedo, Villafuerte-espinoza,

Becerra-zegarra, & Llaja-rojas, 2017) desciben una serie de 5 casos de cirugía resectiva para

epilepsia focal, como complicaciones trastornos depresivos y ansiosos.

(Roessler, y otros, 2016), en Alemania con el uso de neuronavegación no reporta

fallecimientos, en el 2.4 % se presenta hemiparesia, neumonía en 3 casos de los 280 pacientes

estudiados. (CUI, y otros, 2014), en China describe que con el uso de la neuronavegación junto

con RMN intraoperatoria y tractografía para determinar las fibras de sustancia blanca se logró

mejores resultados en la exceresis de lesiones epileptogénicas localizadas en area

sensoriomotora, disminuyendo las complicaciones neurológicas y logrando una mayor

resección lesional. Resultados muy parecidos a los obtenidos en esta investigación

En Japón (Kishima, y otros, 2017), demuestran que el uso de neuronavegación en la

realización de amigadolohipocampectomías selectivas reduce el riesgo de alteraciones de la

memoria, en nuestro trabajo se realizaron 3 lobectomias temporales con el uso de

neuronavegación, después de 1 año de seguimineto sólo en 1 existe déficit cognitivo.

(Muthaffar , y otros, 2017) en Canadá en un periodo de 14 años se realizaron 309

procedimientos de tipo resectivo es decir un promedio de 22.1 cirugías por año, 8% de

pacientes (24) requirireron reintervención, en nuestro estudio, en nuestra serie de 47 cirugías

de epilepsia en 4 años se tiene 5 reintrervenciones (11%), además de 11.75 cirugías en

promedio por año.

(Luat, Asano, Kumar, Chugani, & Sood, 2017), en Michigan realizan 20 callosotomías

sin el uso de neuronavegacion buenos resultados en el control de crisis convulsivas pero que

presentaron alteraciones en el habla, debilidad en mimebros superiores y defict neurológios

transitorios, en nuestra serie no se presentaron complicaciones definitivas reportadas.

(Sommer et al., 2013), en Alemania reporta una serie de 25 casos de epilepsia

extratemporal que fueron sometidos a cirugía con protocolo de neuronavegación, lo que ayudó

a realizar un resección más amplia y precisa del área epilpetogénica incluso cerca a áreas

elocuentes, así como una disminución de las complicaciones postoperatorias. Si comparamos

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42

nuestros casos con el uso de neuronavegación tenemos una disminuciónde hemorragia, tiempo

quirurgico y días de hospitalización.

(Roessler, y otros, 2016), reportan una serie de 415 pacientes operados en 10 años de

estudio, en el 85% de los casos la cirugía fue de tipo resectiva, (Vedantam, Pan, Staggers , &

Lam, 2017) en 280 casos realizan el 9.64% de cirugíasd de tipo paliativo. Existe una gran

diferencia de los datos obtenidos en esta investigación ya que en el 58% se realizaron cirugías

de tipo paliativo. En referencia a las complicaciones postoperatorias se presentan muy similar

similares a nuestra serie.

En Alemania (Delev , y otros, 2017), se estudian 40 pacientes en quienes el uso de

neuronavegador fue utilizado en la planificación de pacientes con epilepsia aparentemente no

lesional. Se demostró que con el uso correcto de las herramientas del neuronavegador se

identificó lesiones que en un inicio no se visulizarn en la RMN, su uso transoperatorio ayudó

a realizar resecciones más amplias, con un mejor control de crisis.

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43

4.3 CONCLUSIONES

Se puede concluir que desde el año 2013 existe un incremento paulatino de la cirugía

de epilepsia con el uso de neuronavegación, el uso de este recurso en el pre y transquirúrgico

es de utilidad ya que se logró disminuir los días de hospitalización, la cantidad de sangrado, el

tiempo quirúrgico y la presencia de complicaciones trans y posquirúrgicas asociadas a la

cirugía. A pesar de que la cirugía de epilepsia con el uso de neuronavegación se ha

incrementado, continúa siendo subutilizada para el tratamiento de epilepsia refractaria.

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44

4.4 RECOMENDACIONES

Es necesario realizar capacitaciones permanentes enfocadas a especialistas y residentes

de neurocirugía para el uso de neuronavegación en la planificación y desarrollo de cirugías de

epilepsia. Es imprescindible establecer protocolos de diagnóstico, evaluación y manejo de

pacientes con epilepsia refractaria, así como diseñar un protocolo de uso de la neuronavegación

para la planeación prequirúrgica y uso en el desarrollo del procedimiento quirúrgico.

La cirugía de epilepsia con el uso de neuronavegación debería ser considerada como

estrategia terapéutica válida ante la falla de FAEs de primera línea, sobre todo en pacientes con

síndromes epilépticos, en epilepsia del lóbulo temporal, o en pacientes con lesiones

estructurales causantes de epilepsia.

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45

4.5 PROPUESTA:

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO, Y DE USO DE

NEURONAVEGACIÓN EN PACIENTES CANDIDATOS A CIRUGÍA

DE EPILEPSIA.

INTRODUCCIÓN

Según la ILAE (International League Againts Epilepsy) la epilepsia refractaria se define

como “aquella en la cual se ha producido el fracaso a 2 ensayos de fármacos antiepilépticos en

monoterapia o en combinación, tolerados, apropiadamente elegidos y empleados en forma

adecuada, para conseguir la ausencia mantenida de crisis”.

La epilepsia refractaria (ER) ocasiona una precaria calidad de vida de quien la padece,

afecta de forma directa a la familia y al estado, es importante realizar un diagnóstico oportuno,

optimizar el tratamiento, y buscar nuevas alternativas terapéuticas, aquí es donde cobra

importancia la cirugía, que ya es considerada como tratamiento de elección para el control de

la epilepsia farmacoresistente, la neuronavegación es una herramienta de mucha utilidad en la

planificación y desarrollo del procedimiento quirúrgico mejorando el tiempo quirúrgico,

disminuyendo complicaciones operatorias y con mejores resultados en el control de crisis.

La neuronavegación se basa en la localización estereotáxica de un objeto en el espacio,

utilizando coordenadas basadas en el plano cartesiano, los cálculos son realizados en un potente

ordenador, que cuenta con un software específico con datos precargados de mapas anatómicos

los cuales son fusionados con las imágenes del paciente, para obtener un modelo

tridimensional, que permite decidir la ruta para el abordaje quirúrgico, sorteando estructuras

vasculares o corticales de importancia.

El desarrollo de un protocolo que nos guíe en los pasos a seguir para llegar al

diagnóstico de los pacientes con epilepsia refractaria, que sintetice el proceso de

Neuronavegación desde la adquisición de imágenes hasta su uso intraoperatorio, para facilitar

el uso y manejo del neuronavegador.

ANTECEDENTES

En nuestro país existe una prevalencia entre 9.9 a 26.8 H2, es decir entre 159829 –

432669 pacientes con epilepsia, el 20% son resistentes al tratamiento instaurado, y de estos el

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46

40 % son potencialmente quirúrgicos (12786 – 34614 pacientes), en Quito existen

aproximadamente 1632 – 4418 pacientes con epilepsia refractaria, el 80% son menores de 35

años, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno es indispensable, la cirugía debe ser

considerado como tratamiento de primera línea.

La neuronavegación es de utilidad en la planificación prequirúrgica para elegir la mejor

vía de abordaje, en el desarrollo de la cirugía ya que funciona como un GPS, teniendo la

ubicación en tiempo real durante todo el acto operatorio, su uso se ha popularizando entre los

neurocirujanos, su alto costo no ha permitido que los hospitales públicos dispongan de este

recurso, y por ende el personal no está familiarizado con su uso.

La cirugía de epilepsia tiene como objetivo disminuir el número de crisis diarias, y

como todo procedimiento neuroquirúrgico no está exento de complicaciones, las cuales pueden

ser tan graves que pueden provocar una incapacidad mayor en estos pacientes, la

neuronavegación resulta ser de mucha utilidad, el tener un mapa anatómico del paciente se

puede evitar áreas elocuentes.

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47

FLUJOGRAMA CIRUGÍA DE EPILEPSIA

Flujograma a seguir en pacientes con Epilepsia Refractaria

Fuente: (Duncan, Winston, Koepp, & Ourselin, 2016b)

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

NO

SI

NO NO

SI

SI

Si NO

Evaluación inicial

RMN de cerebro con protocolo de epilepsia; electroencefalograma interictal

prolongado; video EEG ictal; evaluación por neuropsicología,

neuropsiquiatría, Reunión del equipo multidisciplinario

Page 68: PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO, Y DE USO DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/31336/1/CD...ICA: arteria carótida interna, BA: arteria basilar, PCA: arteria cerebral posterior, MCA:

48

FLUJOGRAMA USO DE NEURONAVEGADOR

Flujograma de Uso de Neuronavegador

Fuente: (Sonvenso, y otros, 2015)

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

Analisis Espectral

Analisis Espectral

Uso de Neuronavegador en

Cirugía de Epilepsia

Registro Preoperatorio de Pacientes

Transmisión de datos a la Estación

de Trabajo o directamente al Neuronavegador Fusión de imágenes. (RMN simple y

contrastada, BOLD, tractografía. RMN funcional, TAC, PET)

Analisis Espectral

Crea ció n de Objetos y Volumetría (creación de varios ta rgets, medició n de volumen de hipocampos, dista ncia s,

etc)

Planificación Quirúrgica, encontrar la mejor vía para el abordaje

Registro intraoperatorio: Reconocimiento facial prequirúrgico, cambio de estrella y

desarrollo de cirugía

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56

ANEXOS

ANEXO 1: TABLAS ESTADÍSTICAS

Tabla 1.- Numero de cirugías total y cirugías de epilepsia con el uso de neuronavegador realizadas por el servicio

de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016

NÚMERO TOTAL DE

CIRUGIA DE EPILEPSIA

NÚMERO DE CIRUGIA DE

EPILEPSIA CON USO DE

NEURONAVEGADOR

PORCENTAJE

2013 2 1 50%

2014 14 5 35.71%

2105 14 11 78.57%

2016 17 10 58.82%

TOTAL 47 27 57.44%

FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

Tabla 2.- Comparativa de complicaciones postquirúrgicas con y sin el uso de neuronavegación realizadas

por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016

Uso de Neuronavegación

Total Si No

Complicaciones Operatorias Infección local 4 2 6

Fístula de Líquido

Cefalorraquídeo

1 2 3

Mutismo transitorio 0 3 3

Hemiparesia transitoria 1 4 5

Hemiplejía 1 0 1

Fallo Hipotalámico 0 1 1

Neumonía 1 1 2

Ninguna 19 7 26

Total 27 20 47

FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

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Gráfico 5.- Correlación de procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de neuronavegador, en

cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años

2013 – 2016.

FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

Tabla 3.- Resultados del posquirúrgico con el uso de neuronavegador, tiempo quirúrgico, sangrado y días de

hospitalización, en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de

Quito entre los años 2013 - 2016

RESULTADOS DE CIRUGÍAS SIN USO DE NEURONAVEGADOR

TIEMPO

QUIRÚRGICO

SANGRADO DIAS HOSPITALIZACION

2013 175 100 6

2014 258.89 316.89 15,67

2015 223.33 283.33 9

2016 247.86 407.14 17,29

PROMEDIO TOTAL 245.5 352.85 14.75

FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de neuronavegador, en

cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca

Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016

Uso de Neuronavegación No

Uso de Neuronavegación Si

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Tabla 4.- Resultados del posquirúrgico con el uso de neuronavegador, tiempo quirúrgico, sangrado y días de

hospitalización, en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de

Quito entre los años 2013 - 2016

RESULTADOS DE CIRUGÍAS CON USO DE NEURONAVEGADOR

TIEMPO

QUIRURGICO

SANGRADO DIAS HOSPITALIZACION

2013 120 4 10

2014 186 170 7.6

2015 198.18 239.55 7.27

2016 212.5 303 9

PROMEDIO TOTAL 198.33 241.44 8.07

FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

Tabla 5.- Correlación entre procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de neuronavegador, en cirugías

de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016

Uso de Neuronavegación

Total Si No

Procedimiento Quirúrgico Callosotomía 17 13 30

Callosotomía + Resección de

hamartoma

0 1 1

Resección Cortical 1 0 1

Hemisferectomía 1 2 3

Lobectomía temporal

Estándar

2 0 2

Lobectomía Temporal

Anterior

1 0 1

Excéresis Tumoral 3 2 5

Colocación de malla cortical 0 1 1

Estimulador de Nervio Vago 0 1 1

Biopsia 2 0 2

Total 27 20 47

FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

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Tabla 6.- Correlación de mortalidad con y sin el uso de neuronavegador, en cirugías de epilepsia realizadas por

el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016

Uso de Neuronavegación Total

Si No

Mortalidad Fallece 0 2 2

Vivo 27 18 45

Total 27 20 47

FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

Tabla 7.- Correlación entre el tipo de cirugía y uso de neuronavegador, en cirugías de epilepsia realizadas por

el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016

Uso de Neuronavegación Total

Si No

Tipo de Cirugía Resectivas 8 4 12

Paliativas 17 15 32

Diagnóstica 2 1 3

Total 27 20 47

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ANEXO 2: TÉCNICA QUIRÚRGICA

Figura 1.- Esquema de resección. A: corte basal. B: corte lateral, C: corte coronal, STG: giro temporal superior

T1, MTG: giro temporal medio T2, ITG: giro temporal inferior, PHG: giro parahipocampal, FG: giro fusiforme,

PCA: arteria cerebral posterior, PCoA: ar

Fuente: (Sheth, Mian, Eskandar, & Cosgrove, 2012)

Figura 2.-Visión medial del lóbulo temporal, Ent: corteza enterorrinal, rh: surco rinal, ICA: arteria carótida interna,

BA: arteria basilar, PCA: arteria cerebral posterior, MCA: arteria cerebral media, III: Tercer nervio craneal, OPT:

tracto óptico.

Fuente: (Boling, 2012)

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Figura 3.- Incisión de piel tipo “T” de Kempe, utilizada en la realización de hemisferectomía funcional

Fuente: (Olivier, Boling, & Tanriverdi, 2012)

Figura 4.- La línea punteada indica la extensión de la resección de la hemisferectomía funcional. A vista de la cara

lateral del hemisferio cerebral. B vista de la superficie mesial, la extensión de la resección incluye el área central

y pericentral y se continúa realizando desconexiones a lo largo del área subcallosa frontal y parieto occipital más

lobectomía temporal.

Fuente: (Olivier, Boling, & Tanriverdi, 2012)

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Figura 5.- Posición, craneotomía y exposición durante la callosotomía

Fuente: (Chang, Rowland, & Barbaro, 2012)

Figura 6.- Corte cornal que demuestra los planos durante la disección quirúrgica en el abordaje interhemisférico

para la realización de callosotomía. (1) plano subdural a lo largo de la hoz, (2) plano subaracnoideo entre el giro

del cíngulo, SSS: seno longitudinal superior, ISS: seno longitudinal inferior, CmaA: arteria calloso marginal,

PCaA: arteria pericallosa. Fuente: (Chang, Rowland, & Barbaro, 2012)

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63

ANEXO 3: PROPUESTA

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO, Y DE

USO DE NEURONAVEGACIÓN EN

PACIENTES CANDIDATOS A CIRUGÍA

DE EPILEPSIA. [Subtítulo del documento]

DESCRIPCIÓN BREVE Se plantea una guía y un algoritmo de manejo

de pacientes con epilepsia refractaria. Se

sistematiza los pasos a seguir para el uso del

neuronavegador

Dr. Jorge Rodrigo Villacís Sandoval [Título del curso]

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PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO, Y DE USO DE

NEURONAVEGACIÓN EN PACIENTES CANDIDATOS A

CIRUGÍA DE EPILEPSIA.

INTRODUCCIÓN

Según la ILAE (International League Againts Epilepsy) la epilepsia refractaria se define

como “aquella en la cual se ha producido el fracaso a 2 ensayos de fármacos antiepilépticos en

monoterapia o en combinación, tolerados, apropiadamente elegidos y empleados en forma

adecuada, para conseguir la ausencia mantenida de crisis”.

La epilepsia refractaria (ER) ocasiona una precaria calidad de vida de quien la padece,

afecta de forma directa a la familia y al estado, es importante realizar un diagnóstico oportuno,

optimizar el tratamiento, y buscar nuevas alternativas terapéuticas, aquí es donde cobra

importancia la cirugía, que ya es considerada como tratamiento de elección para el control de

la epilepsia farmacoresistente, la neuronavegación es una herramienta de mucha utilidad en la

planificación y desarrollo del procedimiento quirúrgico mejorando el tiempo quirúrgico,

disminuyendo complicaciones operatorias y con mejores resultados en el control de crisis.

La neuronavegación se basa en la localización estereotáxica de un objeto en el espacio,

utilizando coordenadas basadas en el plano cartesiano, los cálculos son realizados en un potente

ordenador, que cuenta con un software específico con datos precargados de mapas anatómicos

los cuales son fusionados con las imágenes del paciente, para obtener un modelo

tridimensional, que permite decidir la ruta para el abordaje quirúrgico, sorteando estructuras

vasculares o corticales de importancia.

El desarrollo de un protocolo que nos guíe en los pasos a seguir para llegar al

diagnóstico de los pacientes con epilepsia refractaria, que sintetice el proceso de

Neuronavegación desde la adquisición de imágenes hasta su uso intraoperatorio, para facilitar

el uso y manejo del neuronavegador.

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65

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Difundir el uso de la neuronavegación en cirugía de epilepsia

OBJETIVO ESPECIFICO

Diseñar un protocolo de diagnóstico de pacientes con epilepsia refractaria y uso del

neuronavegador en cirugía de epilepsia.

ANTECEDENTES

En nuestro país existe una prevalencia entre 9.9 a 26.8 H2, es decir entre 159829 –

432669 pacientes con epilepsia, el 20% son resistentes al tratamiento instaurado, y de estos el

40 % son potencialmente quirúrgicos (12786 – 34614 pacientes), en Quito existen

aproximadamente 1632 – 4418 pacientes con epilepsia refractaria, el 80% son menores de 35

años, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno es indispensable, la cirugía debe ser

considerado como tratamiento de primera línea.

La neuronavegación es de utilidad en la planificación prequirúrgica para elegir la mejor

vía de abordaje, en el desarrollo de la cirugía ya que funciona como un GPS, teniendo la

ubicación en tiempo real durante todo el acto operatorio, su uso se ha popularizando entre los

neurocirujanos, su alto costo no ha permitido que los hospitales públicos dispongan de este

recurso, y por ende el personal no está familiarizado con su uso.

La cirugía de epilepsia tiene como objetivo disminuir el número de crisis diarias, como

todo procedimiento neuroquirúrgico no está exento de complicaciones, las cuales pueden

mermar aún más la calidad de vida de estos pacientes, la neuronavegación resulta ser de mucha

utilidad, el tener un mapa anatómico del paciente se puede evitar áreas elocuentes.

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FLUJOGRAMA CIRUGÍA DE EPILEPSIA

Figura 7.- Flujograma a seguir en pacientes con Epilepsia Refractaria

Fuente: (Duncan et al., 2016b)

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

NO

SI

NO NO

SI

SI

Si NO

Evaluación inicial

RMN de cerebro con protocolo de epilepsia; electroencefalograma interictal

prolongado; video EEG ictal; evaluación por neuropsicología,

neuropsiquiatría, Reunión del equipo multidisciplinario

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67

ESTUDIOS DE IMAGEN

El estudio que por protocolo debe solicitarse a todos los pacientes con epilepsia

refractaria es la resonancia magnética nuclear con protocolo de epilepsia y neuronavegación,

Es decir con un ROI amplio, que abarque desde el occipucio hasta la punta de la nariz y no

existan interespacios entre corte y corte, la RMN debe constar de secuencias potenciadas en

T2, FLAIR y T1 simple y contrastada con cortes axiales, coronales y sagitales de hasta un

mínimo de 0,4 mm de grosor (lo que nos permitirá hacer reconstrucciones y segmentaciones

volumétricas (en centímetros cúbicos) de cualquier estructura cerebral, centrándonos en la

volumetría de la sustancia gris).

Dentro del estudio de RMN es necesario contar con secuencias de imágenes por tensor

de difusión (DTI), que por medio de su reconstrucción 3D conocida como tractografía, nos

permitirá estudiar las fibras de sustancia blanca. La espectroscopía multivoxel nos permite

medir la cantidad de metabolitos cerebrales del área afectada, angioRM arterial, angioRM

venosa, así como la RMN BOLD (funcional) también son estudios básicos dentro del protocolo

de imágenes solicitadas a los pacientes con epilepsia refractaria.

El DTI informa la dirección fibrilar en los tres planos del espacio, es decir muestra la

organización de sustancia blanca mediante mapas paramétricos coloreados. Generalmente las

fibras con dirección superior – inferior es decir de asociación se representan de color azul, las

fibras de derecha – izquierda es decir comisurales en color rojo, y las fibras de anterior a

posterior es decir de proyección en color verde, la tractografía permite la reconstrucción

tridimencional de los tractos de sustancia blanca. Figura 82

La tractografía es una técnica no invasiva que permite tener una visión in vivo de las fibras

de la sustancia blanca. Tradicionalmente las fibras se han clasificado en tres clases: Fibras de

asociación: fascículos fronto-occipital superior e inferior, fascículo uncinado, fascículo

longitudinal superior e inferior, fascículo arcuato, cíngulo. Fibras de proyección: Tractos

córtico-espinales, córtico-bulbares, córticopontinos, coronas radiadas y ópticas, cápsulas

internas, lemniscos mediales, fascículos espinocerebelosos superiores e inferiores, tractos

pontocerebelosos. Fibras comisurales: cuerpo calloso, comisura anterior y posterior, comisura

gris, psalterium.

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Figura 8.- Imagen de tractografía que muestra fibras de proyección, asociación y comisurales.

Fuente: Archivos de imágenes de pacientes obtenidas del Neuronavegador Hospital Baca Ortiz

La tomografía es de utilidad en la valoración de pacientes con epilepsia refractaria las

características que debe tener el estudio es que debe abarcar toda la superficie facial hasta la

punta de la nariz, los cortes deben ser finos de 1 milímetro de espesor. El paciente deberá ser

colocado en posición neutral.

CLASIFICACIÓN DE LA EPILEPSIA

Figura 9.- Nueva clasificación de Epilepsia propuesta por la ILAE en el año 2017.

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Fuente: (Fisher, Cross, French, et al., 2017)

SISTEMA DE NEURONAVEGACIÓN

Todos los sistemas de neuronavegación tienen el mismo principio. Constan de una

computadora donde se realizan todos los cálculos y las operaciones lógicas, para obtener el

mapa tridimensional propio de cada paciente, lo que facilita identificar áreas elocuentes o

territorios vasculares de importancia y evitarlos durante el desarrollo de la cirugía, cuenta con

rayos infrarrojo cuyo objetivo es reconocer en tiempo real los instrumentos quirúrgicos y de

esta forma delimitar la extensión del área a ser resecada. Figura 103

Figura 10.- Sistema de Neuronavegación BrainLab

Fuente: (Brainlab AG, 2014)

REGISTRO PREOPERATORIO DE PACIENTES

Los pacientes deben portar todos los estudios de imágenes en físico y en formato digital

tipo DICOM (siglas en inglés, archivo estándar de comunicación y de imágenes médicas). El

software con el que cuenta el sistema de neuronavegación permite cargar diferentes tipos de

imágenes como, por ejemplo: Tomografía con y sin contraste, Resonancia magnética con y sin

contraste, Imágenes de RMN en secuencia DTI (espectroscopía), Imágenes de resonancia

BOLD es decir imágenes funcionales, Imágenes de medicina nuclear: PET, SPECT.

El disco se inserta en la computadora de la estación de trabajo, se abre la aplicación de

navegación, los datos de los pacientes se cargan e importan desde las ventanas de cuadros de

diálogo, se indica la procedencia o el destino de los datos, para poder visualizar datos grabados

o guardar datos nuevos de cada paciente. (BrainLab AG, 2014)

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TRANSMISIÓN DE DATOS RADIOLÓGICOS A LA ESTACIÓN DE

PLANIFICACIÓN.

Estos estudios deberán ser almacenados como imágenes de 512 x 512 píxeles en

formato DICOM (estándar de comunicación y archivo de imágenes médicas) en formato digital

CD, las imágenes son procesadas directamente en el neuronavegador y/o en la estación de

trabajo.

FUSIÓN DE IMÁGENES

Permite el emparejamiento o el registro de dos conjuntos de imágenes del mismo o de

distinto tipo por ejemplo RMN con TAC o RMN con PET, T1 con DTI, etc. Esta fusión se

realiza mediante un algoritmo que combina los dos conjuntos de imágenes con estructuras

anatómicas comunes para intentar obtener el mejor resultado como sea posible, se realiza de

forma automática. Se recomienda el uso del conjunto de imágenes que contengan como mínimo

veinte cortes de estructuras anatómicas claras, en el caso de que el conjunto de imágenes

estuviese distorsionado el algoritmo no los reconocerá y los resultados serán menos precisos,

la precisión es directamente proporcional al número de cortes. (Brainlab AG, 2014), (Brainlab

AG, 2013).

Figura 11.- Fusión de imágenes.

Fuente: Archivos del Neuronavegador Curve Dual BrainLab Hospital Baca Ortiz

CREACIÓN DE OBJETOS Y VOLUMETRÍA

Sirve para delimitar sitios de interés en el conjunto de imágenes, se pueden crear

múltiples objetos, esto nos permitiría por ejemplo definir claramente el área a ser resecada

(zona epileptogénica), áreas nobles como el área motora o sensitiva, área de Broca o Wernicke.

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Lo interesante es que del conjunto de imágenes fusionadas se puede seleccionar estructuras

anatómicas que vienen previamente cargadas en el atlas incluido en el software del

neuronavegador (iPlan).

La aplicación encuentra la correspondencia directa entre el conjunto de imágenes del

paciente y el conjunto de imágenes del atlas, transfiere todas las estructuras delimitadas en el

atlas anatómico a las imágenes del paciente. (Brainlab AG, 2014).

En el análisis volumétrico utilizaremos la función denominada Segmentación

automática, que utiliza un enfoque de segmentación basado en el conocimiento que es capaz

de identificar estructuras cerebrales comparando las imágenes del paciente con un conjunto de

imágenes de un atlas incluido en el iPlan, que contiene estructuras anatómicas delimitadas. La

aplicación encuentra la correspondencia directa entre el conjunto de imágenes del paciente y

el conjunto de imágenes del atlas, y transfiere todas las estructuras delimitadas del atlas

anatómico a las imágenes del paciente.

La relación entre el conjunto de imágenes del paciente y las imágenes del atlas no es

una transformación rígida que reconoce las diferencias de forma y tamaño de las estructuras

anatómicas. Por el contrario, el conjunto de imágenes del atlas se transforma con el fin de

incrementar la analogía existente entre ambos conjuntos de imágenes. Estas se pueden

cuantificar en centímetros cúbicos con tres decimales.

En la tractografía se utilizará una función denominada Fiber tracking del programa

iPlan 3.0. Esta función se basa en la medida de anisotropía de difusión en el cerebro calculada

a partir de imágenes del tensor de difusión (DTI) adquiridas en varias direcciones. La dirección

de difusión del agua a lo largo de las potenciales fibras de la sustancia blanca se calcula para

todo el volumen explorado.

De esta forma, iPlan puede localizar la dirección de las fibras nerviosas en una región

de interés seleccionada y visualizar la dirección según un código de colores en el que

determinados colores representan una dirección particular. iPlan permite seleccionar haces de

fibras nerviosas empezando por la región de interés y, a continuación, convertir el haz de fibras

nerviosas en un objeto 3D que se puede utilizar para la planificación posterior.

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PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA.

Una vez procesadas las imágenes, en la estación de trabajo o directamente en el

neuronavegador, se delimita la zona epileptógena, cuerpo calloso, amígdala, hipocampo, así

como estructuras elocuentes o vasculares de importancia, dibujándolas y coloreándolas, en

cortes axiales y coronales. A continuación, se realiza la reconstrucción tridimensional, en cortes

triplanar (secciones sagitales y coronales).

Sobre la imagen tridimensional reconstruida se determina el o los puntos de entrada,

el target, y las trayectorias deseadas, sorteando estructuras vasculares o áreas elocuentes.

Figura 12.-Planeación quirúrgica posterior a la creación de objetos y cálculo de volumetría

Fuente: Archivos del Neuronavegador Curve Dual BrainLab Hospital Baca Ortiz

REGISTRO INTRAOPERATORIO.

Este punto se lo realiza en quirófano, una vez que el paciente se encuentre en la posición

quirúrgica deseada, con la cabeza fija a la mesa con la ayuda de un cabezal (craneostato) de 3

puntos de sujeción, se coloca la estrella no estéril. La cámara se ubicará habitualmente a los

pies del paciente por lo generalmente al lado derecho. La calibración se realiza moviendo las

cámaras con la ayuda del láser con el que cuenta, hasta observar las 3 esferas reflectantes de la

estrella y las del puntero. Y a continuación se procederá a realizar el registro de la superficie

facial del paciente.

Este paso inicial se realiza siempre en condiciones no estériles, la cara del paciente en

lo posible debe estar frente de la cámara. Mediante el puntero de reconocimiento facial se

tocarán múltiples puntos de referencia como son la región malar, reborde orbitario, y superciliar

bilateral, y nariz, ya que estas estructuras son las menos móviles. Este escaneo facial, es

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73

utilizado por el sistema neuronavegación para realizar el cálculo y así obtener un modelo

tridimensional de cada paciente.

Para completar el registro, el modelo tridimensional obtenido se correlaciona con las

imágnes obtenidas en la evaluación prequirúrgica. Para comprobar la precisión del registro se

realiza el test de referencias anatómicas colocando el puntero sobre estructuras no desplazables

como el nasion, punta de la nariz y trago.

Se delimita los bordes la incisión y de la craneotomía identificando la región cortical a

ser resecada. A continuación, se retira la estrella no estéril, se realizará la asepsia y antisepsia,

colocación de estrella estéril y de campos estériles. Y se continúa con el procedimiento

quirúrgico, utilizando las puntas de registro o los instrumentos calibrados para ser reconocidos

por el sistema de navegación

Figura 13.-Registro y uso intraoperatorio en cirugía de epilepsia del sistema de Neuronavegación

Fuente: Imágenes de archivo personal

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FLUJOGRAMA USO DE NEURONAVEGADOR

Figura 14.- Flujograma de Uso de Neuronavegador

Fuente: (Sonvenso, y otros, 2015)

ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017

Analisis Espectral

Analisis Espectral

Uso de Neuronavegador en

Cirugía de Epilepsia

Registro Preoperatorio de Pacientes

Transmisión de datos a la Estación

de Trabajo o directamente al Neuronavegador Fusión de imágenes. (RMN simple y

contrastada, BOLD, tractografía. RMN funcional, TAC, PET)

Analisis Espectral

Crea ció n de Objetos y Volumetría (creación de varios ta rgets, medició n de volumen de hipocampos, dista ncia s,

etc)

Planificación Quirúrgica, encontrar la mejor vía para el abordaje

Registro intraoperatorio: Reconocimiento facial prequirúrgico, cambio de estrella y

desarrollo de cirugía

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79

ANEXO 4: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES AGO 2016

ENE 2017

FEB 2017

MAR 2017

ABR 2017

MAY 2017

JUNIO 2017

JULIO 2017

AGOS 2017

RESPONSABLE

Presentación tema de tesis

coordinador y

jefe del servicio

X

Investigador Coordinador del

postgrado y jefe

del servicio

Presentación

tema de tesis

dirección del hospital y jefe de

docencia e

investigación

X

Investigador,

Director del

HAGP, Director del departamento

de docencia

Presentación

tema de tesis

escuela de graduados

X

Investigador,

Director escuela

de Graduados UG

Recolección datos

estadísticos

X

X

X

X

Investigador

Elaboración y

discusión

anteproyecto de

tesis

X

X

Investigador y

tutor

Presentación y

aprobación de anteproyecto

X

X

Investigador

Coordinador del postgrado, tutor,

revisor de tesis

Elaboración y

recolección de

datos

X

X

X

X

Investigador

Análisis de

resultados

X

X

Investigador y

tutor

Interpretación

de resultados

X

X

Investigador y

tutor

Presentación

final del proyecto de

investigación

X

Investigador,

tutor, Director Escuela de

Graduados UG

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80

Muerte a Edades Tempranas

Precaria calidad de vida en pacientes en edades productivas

Costo elevado de medicamentos y tratamientos de rehabilitación

para familiares y Estado

Estighmatización y rechazo social y familiar

Existe una carga familiar importante con los conflictos

dentro del núcleo de la familia

Pacientes que por falta de diagnóstico

oportuno, no reciben tratamiento adecuado

Existe un número reducido de centros

especializados para pacientes con deterioro cognitivo - conductual

Sin neuronavegador existe un riego elevado de presentar un

déficit funcional mayor en el caso de que se opte por la cirugia

Número Reducido de cirugías con el uso de Neuronavegador para control de

epilepsia refractaria en Quito

Factores Ed ucaci onales: Défcit en el número de especia lista en

epileps ia

Factores Sociales: Número reducido de centros con tecnología necesaria

pa ra atención de pacientes

Equipos de diagnóstico y tratamiento de alto costo. Número limita do de

anticonvulsivantes en los centros de sa lud

EPILEPSIA REFRACTARIA

Fa ctores Extremos Fa ctores Fa lta de dia gnóstico Antecedentes Problemas con la toma estructurales de la vida biológi cos oportuno familia res de medicamentos

EPILEPSIA

Factores Genéticos

Factores estructurales

Factores Biológicos

Factores metabólicos

Factores inmunológicos

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