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PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE LA SALUD ESPECFICA

RUIDO

Camino de la dinamita s/n - Cruces48903, Barakaldo - Bizkaia

T: 94 403 21 76www.osalan.net

OSALAN SERVICIOS CENTRALES

PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE LA SALUD ESPECFICA - RUIDO

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NDICE

NDICE

PRESENTACIN .................................................................................................................................................................... 5

AUTORA ................................................................................................................................................................................... 7

1. CRITERIOS DE APLICACIN ....................................................................................................................................... 9

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA ...................................................................................................................................11

2.1. Ruido y audicin ...................................................................................................................................................11

2.2. Ruido y agentes qumicos y fsicos ..................................................................................................................15

2.3. Ruido y frmacos ..................................................................................................................................................16

2.4. Ruido y efectos extraauditivos ...........................................................................................................................16

2.5. Ruido y efectos sobre el feto y en el embarazo ............................................................................................16

3. EVALUACIN DEL RIESGO ........................................................................................................................................19

4. PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICO ................................................................................................................21

4.1. Vigilancia individual de la salud .........................................................................................................................21

4.2. Criterios para el o la mdico del trabajo .........................................................................................................23

4.3. Vigilancia colectiva de la salud ..........................................................................................................................25

ANEXO 1: ASPECTOS PRCTICOS SOBRE LA EXPLORACIN AUDIOMTRICA ....................................27

ANEXO 2: ASPECTOS PRCTICOS SOBRE LA VIGILANCIA COLECTIVA DE LA SALUD

(En base la norma UNE 74-023-92) ................................................................................................................................29

ANEXO METODOLGICO ..............................................................................................................................................30

Introduccin ...................................................................................................................................................................31

Preguntas a responder desde la evidencia cientfica ...........................................................................................33

Niveles de evidencia y grados de recomendacin ...............................................................................................35

Resumen de las recomendaciones ..........................................................................................................................39

Actualizacin del texto del protocolo de VST ........................................................................................................41

Material y mtodos .......................................................................................................................................................43

Conclusiones .................................................................................................................................................................53

Conclusiones sobre la interaccin entre ruido y agentes qumicos, fsicos yfarmacolgicos ....................61

TABLAS DE EVIDENCIA ....................................................................................................................................................69

Tabla 1: Otoemisiones acsticas (OEA) / Potenciales evocados (PEA).........................................................69

Tabla 2: Ruido + Tolueno ............................................................................................................................................72

Tabla 3: Ruido + Estireno ...........................................................................................................................................77

Tabla 4: Ruido + Etilbenceno ....................................................................................................................................83

Tabla 5: Ruido + Tricloroetileno .................................................................................................................................85

Tabla 6: Ruido + Hexano ............................................................................................................................................87

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Tabla 7: Ruido + Mezclas de disolventes ...............................................................................................................88

Tabla 8: Ruido + Metales ............................................................................................................................................94

Tabla 9: Ruido + Monoxido De Carbono ................................................................................................................95

Tabla 10: Ruido + Hbito tabquico ........................................................................................................................98

Tabla 11: Ruido + Cianuro de hidrgeno ...............................................................................................................99

Tabla 12: Ruido + Acrilonitrilo ................................................................................................................................ 100

Tabla 13: Ruido + Disulfuro de carbono .............................................................................................................. 102

Tabla 14: Ruido + Vibracin .................................................................................................................................... 103

Tabla 15: Ruido + Otros agentes fsicos ............................................................................................................. 105

Tabla 16: Ruido + Gentamicina ............................................................................................................................. 106

Tabla 17: Enfermedad cardiovascular ................................................................................................................... 108

Tabla 18: Sueo ......................................................................................................................................................... 122

Tabla 19: Otros Efectos: Annoyance, Irritabilidad, Fatiga, Alteraciones en el desempeo de la tarea ... 124

Tabla 20: Efectos sobre la reproduccin, el desarrollo fetal o la audicin del feto ................................... 126

Lneas de investigacin futura ......................................................................................................................................... 133

Prueba del protocolo entre los usuarios diana ............................................................................................................ 135

Actualizacin del protocolo .............................................................................................................................................. 137

Aplicabilidad ........................................................................................................................................................................ 139

Bibliografa ........................................................................................................................................................................... 141

Referencias legales ............................................................................................................................................................ 147

Normas y guas tcnicas ................................................................................................................................................... 149


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PRESENTACIN

PRESENTACIN

El RD 39/1997, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin, establece en su artculo 37.3.c que la vigilancia de la salud de los trabajadores estar sometida a protocolos especficos u otros medios existentes con respecto a los factores de riesgo a los que est expuesto el trabajador.Los protocolos de vigilancia de la salud de los trabajadores son instrumentos destinados a facilitar la toma de decisiones por parte de los profesionales de la medicina del trabajo con el objetivo de elevar la calidad de la prctica clnica que estos desarrollan en los servicios de prevencin.

Para ello, es necesario que estos instrumentos se basen en la mejor evidencia disponible y, dado que la informacin cientfica crece de manera exponencial, es necesario que recojan esta evidencia creciente y la actualicen de forma sistemtica y peridica. La actualizacin que presentamos pretende ser un primer paso para que la elaboracin de los protocolos siga en el futuro esta orientacin.

La metodologa que hemos seguido para la actualizacin del protocolo viene recogida en el Manual Metodolgico para la Actualizacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud12 y en el Manual Metodolgico para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud11, y mediante su aplicacin hemos elaborado las recomendaciones que responden a una serie de preguntas clnicas relativas a los efectos de la exposicin al ruido en el trabajo, estableciendo, de este modo, las recomendaciones que forman parte de este protocolo, en el que adems de la vigilancia de la salud correspondiente a los efectos auditivos que el ruido produce por s mismo, incluimos los que pueden producirse por su interaccin con otros agentes qumicos, fsicos y farmacolgicos. De forma similar, el protocolo de vigilancia de la salud de las y los trabajadores expuestos a ruido aborda tambin la cuestin de los efectos extraauditivos producidos por el mismo, as como la de aquellos otros que pueden afectar a las mujeres embarazadas y a sus futuros hijos/as.

El protocolo de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a ruido mantiene su estructura original e incluye un anexo metodolgico, mediante el cual se da cuenta del proceso de actualizacin seguido.

Quien que lo considere necesario puede acudir a l para comprender el proceso de actualizacin y la justificacin de las recomendaciones que sobre las preguntas clnicas en l quedan recogidas, el nivel de la evidencia cientfica y la fuerza o grado de la recomendacin.

LAS RECOMENDACIONES QUE SE DESARROLLAN EN EL ANEXO METODOLGICO VIENEN INDICADAS MEDIANTE UN ASTERISCO * EN EL TEXTO DEL PROTOCOLO

Debemos aclarar, de todos modos, que un Protocolo de Vigilancia de la Salud no es exactamente una Gua de Prctica Clnica, ya que incluye una serie de cuestiones que se encuentran recogidas en la normativa vigente que no requieren de la utilizacin de mtodos basados en la evidencia cientfica para su actualizacin. Existen tambin aspectos relacionados con temas tcnicos preventivos, por ejemplo del campo de la higiene industrial, que no son objeto de la medicina basada en evidencias. Finalmente, quedan los temas que competen al campo mdico. Estas ltimas son las cuestiones que hemos abordado de este modo y que recogemos en el anexo metodolgico.

Los procedimientos tcnicos de aplicacin de pruebas mdicas tales como la audiometra no se han sometido a este tipo de evaluacin, siendo recomendaciones basadas en otras Guas o Normas.

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AUTORA

AUTORA

COORDINACINAitor Guisasola Yeregui. Mdico especialista en Medicina del Trabajo. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales.

AUTORAAitor Guisasola Yeregui. Mdico especialista en Medicina del Trabajo. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales.

Xabier Altuna Mariezkurrena. Mdico especialista en ORL. Hospital Donostia. OSAKIDETZA Servicio Vasco de Salud.

Mikel Ua Gorospe. Mdico especialista en Medicina del Trabajo. CFP Servicio de Prevencin.

Juan Manuel Elosegui Aldareguia. Mdico especialista en Medicina del Trabajo. Arcelor Mittal Olaberria, S.L.

Gertrudis Odriozola Aranzabal. Mdica especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales.

Maite Robertson Sangrador. Mdica especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales.

Juan Carlos Coto Fernndez. Mdico especialista en Medicina del Trabajo. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales.

Todas las personas autoras de este Protocolo han firmado un documento en el que han hecho explcitas las relaciones que puedan ser origen potencial de conflictos de inters, y todos ellos han declarado la ausencia de los mismos

No se ha recibido financiacin externa alguna para la elaboracin de este Protocolo.

REVISIN EXTERNARosa Rico Iturrioz. Mdica especialista en Medicina Preventiva y Salud Publica. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba, Vitoria-Gasteiz

Rafael Rotaeche del Campo. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Alza. OSAKIDETZA Servicio Vasco de Salud.

COLABORACIONESGloria Osacar Arraiza. Bibliotecaria. Departamento de Sanidad y Consumo. Direccin Territorial de Gipuzkoa. Eusko Jaurlaritza - Gobierno Vasco.

Itziar Crespo Basterra. Bibliotecaria. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales.

PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE LA SALUD ESPECFICA

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1. CRITERIOS DE APLICACIN

1. CRITERIOS DE APLICACIN

El Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin al ruido transpone al derecho espaol la Directiva 2003/10/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 6 de febrero de 2003, sobre las disposiciones mnimas de seguridad y de salud relativas a la exposicin de los trabajadores a los riesgos derivados de los agentes fsicos (ruido).

La citada directiva derog a la Directiva 86/188/CEE, de 12 de mayo, que se transpuso a nuestro derecho interno por medio del Real Decreto 1316/1989, de 27 de octubre, que tambin qued derogado.

La norma establece una serie de disposiciones mnimas que tienen como objeto la proteccin de los trabajadores contra los riesgos para su seguridad y su salud derivados o que puedan derivarse de la exposicin al ruido, en particular los riesgos para la audicin, y regula las disposiciones encaminadas a evitar o a reducir la exposicin. Para ello, determina los valores lmite de exposicin y los valores de exposicin que dan lugar a una accin, y establece disposiciones relativas a la vigilancia de la salud de los trabajadores en relacin con los riesgos por exposicin a ruido.

Definiremos como ruido a aquel que supere, segn los parmetros fsicos utilizados para la evaluacin del riesgo que se define en el Anexo I del Real Decreto 286/2006, los valores inferiores de exposicin que dan lugar a una accin: LAeq,d = 80 dB(A) y Lpico = 135 dB (C), respectivamente.

El presente protocolo se aplicar a todos los y las trabajadoras que estn o puedan estar expuestos a riesgos derivados del ruido como consecuencia de su trabajo.

Para establecer una lista indicativa de actividades en las que existe exposicin al ruido, tomaremos como referencia el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro. El listado comprende:

Trabajos de calderera.

Trabajos de estampado, embutido, remachado y martillado de metales.

Trabajos en telares de lanzadera batiente.

Trabajos de control y puesta a punto de motores de aviacin, reactores o de pistn.

Trabajos con martillos y perforadores neumticos en minas, tneles y galeras subterrneas.

Trabajos en salas de mquinas de navos.

Trfico areo (personal de tierra, mecnicos y personal de navegacin, de aviones a reaccin, etc.).

Talado y corte de rboles con sierras porttiles.

Salas de recreacin (discotecas, etc.).

Trabajos de obras pblicas (rutas, consrucciones, etc.) efectuados con mquinas ruidosas como las bulldozers, excavadoras, palas mecnicas, etc.

Motores diesel, en particular en las dragas y los vehculos de transportes de ruta, ferroviarios y martimos.

Recoleccin de basura domstica.

Instalacin y pruebas de equipos de amplificacin de sonido.

Empleo de vibradores en la construccin.

Trabajo en imprenta rotativa en la industria grfica.

Molienda de caucho, de plstico y la inyeccin de esos materiales para moldeo- Manejo de maquinaria de transformacin de la madera, sierras circulares, de cinta, cepilladoras, tupies, fresas.

Molienda de piedras y minerales.

Expolio y destruccin de municiones y explosivos.

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2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


2.1. RUIDO Y AUDICIN

2.1.1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS

Los trminos ruido y sonido se han utilizado indistintamente y la diferencia entre ellos no es de naturaleza fsica sino mas bien cultural y subjetiva, llamando ruido al sonido que no nos agrada.

En todo caso, en lo que respecta a este Protocolo de Vigilancia Especfica de la Salud de los Trabajadores, definiremos como ruido a aquel que cumpla, segn los parmetros fsicos utilizados para la evaluacin del riesgo que se definen en el Anexo I del Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin al ruido, a aquellos que superen los valores inferiores de exposicin que dan lugar a una accin: LAeq,d = 80 dB(A) y Lpico = 135 dB (C), respectivamente.

El sonido, el ruido, se caracteriza por una serie de parmetros:

Frecuencia o tono:

Se define como el nmero de vibraciones que tienen lugar en un segundo y se miden en forma de ciclos por segundo (cps) o vibraciones por segundo, hertzios (Hz.)

Los sonidos audibles tienen una frecuencia comprendida entre 16 y 20.000 hertzios (Hz), siendo ms peligrosos los de alta frecuencia (superiores a 1.000 Hz ).

Un nmero alto de ciclos por segundo dar lugar a un tono agudo y un nmero bajo, a un tono grave. Sin embargo, los sonidos suelen ser la combinacin de varias frecuencias y, en base a ello, se clasifican como: banda ancha (con amplia escala de frecuencias) o banda estrecha.

Intensidad:

Se define como el grado de energa de la onda sonora.

Su definicin fsica exacta es: valor promedio en el tiempo del producto de la presin (fuerza aplicada a la unidad de superficie) con la velocidad lineal de vibracin (velocidad de desplazamiento de las partculas dada por la presin sonora); se mide en ergios por segundo a travs de un centmetro cuadrado normal a la direccin de propagacin, tambin se mide en W/m2, o incluso en pascales (Pa).

Si la cuantificacin de la presin acstica la hicisemos en W/m2 deberamos usar una escala que recorrera desde 1 hasta 1014, y si esa escala fuese en pascales recorrera otra de 2001000.000 de unidades.

Por ello, y dada su poca operatividad, se utiliza corrientemente el decibelio (dB), que no es una unidad de medida absoluta, sino una unidad adimensional que expresa la diferencia entre dos niveles de intensidad. El decibelio (dB) es igual a 10 veces el logaritmo decimal de la relacin entre una cantidad dada y otra que se toma como referencia [L = 10 log10 (I : I0)]; normalmente esa referencia es la correspondiente al umbral de audicin de 1.000 Hz con una presin de 20 Pa ( 1012 W/m2), que es la menor presin acstica audible para un oido joven y sano, siendo as su valor, en la escala logartmica, 0 dB.

Timbre:

Es una caracterstica del sonido que se relaciona con los armnicos que en un sonido complejo suelen acompaar a la frecuencia fundamental y que viene a ser el modo propio y caracterstico de sonar.

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De todas maneras, a efectos prcticos, en relacin al ruido, se tendrn en cuenta tambin estas 2 particularidades:

Su duracin:

El efecto adverso del ruido es directamente proporcional a la duracin de la exposicin. En relacin al tiempo, los ruidos se suelen describirse tambin como constantes, peridicos o de impacto.

Su pureza:

Un sonido puro es aquel constituido por una o por pocas frecuencias. Su importancia radica en que los sonidos puros son ms peligrosos para el odo.

2.1.2. RECUERDO FISIOLGICO

Las ondas sonoras, son recogidas por el pabelln auditivo y llegan por el conducto auditivo externo hasta la membrana del tmpano donde la hacen vibrar.

El movimiento de la membrana del tmpano, se comunica a travs de la cadena de huesecillos del odo medio (martillo, yunque y estribo) a la ventana oval. A travs de dicha ventana, y debido a los movimientos del estribo, se acciona el fluido del odo interno.

Este fluido mediante las membranas basilar y tectoria trasmite la vibraciones a las clulas ciliares, que estn conectadas con las clulas nerviosas, que generando impulsos electroqumicos, transmiten las seales al cerebro, a travs del nervio auditivo.

La sensibilizacin a distintas frecuencias del sonido se localiza en diferentes puntos de la cclea, las bajas frecuencias son detectadas en la parte ms interior de la cclea, prxima al helicotrema; las altas frecuencias, por el contrario, se captan en la zona exterior de esta, es decir, junto a la ventana oval.

2.1.3. MECANISMO DE ACCIN ETIOPATOGNICA

Las lesiones auditivas producidas por ruido, se producen a nivel de la membrana basilar del odo interno. Hay una lesin degenerativa de las clulas ciliadas externas de la superficie vestibular y de las de sostn de Deiters.

Las lesiones se producen en funcin de una serie de factores:

Intensidad del ruido

El grado de energa de la onda sonora

Tiempo de exposicin

El efecto adverso del ruido es proporcional a la duracin de la exposicin y parece estar relacionado con la cantidad total de energa sonora que llega al odo interno.

Frecuencia del ruido

Las clulas ciliadas ms susceptibles a la accin nociva del ruido, son las encargadas de percibir las frecuencias entre 3.000 y 6.000 Hz.

Naturaleza del ruido

La exposicin intermitente, es menos lesiva que la exposicin continua. Los ruidos permanentes lesionan menos que los pulsados, a igualdad de intensidades, gracias a la amortiguacin muscular que se produce en el odo medio.


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Susceptibilidad individual

Se acepta como factor de riesgo, aunque es difcil demostrarlo. Unos sujetos tienen mayor sensibilidad al ruido y sometidos al mismo tendrn un dao mayor y ms rpido en su agudeza auditiva que el resto de la poblacin.

Se plantean como factores de susceptibilidad

Edad

Parece que en la edad media de la vida, hay ms posibilidades de lesin. Hay que tener en cuenta la posibilidad de que en un gran nmero de casos este efecto se sume a la presbiacusia propia de la edad y que ste sea un proceso degenerativo que favorezca la aparicin de la lesin acstica.

Enfermedades del odo medio

Si existe una hipoacusia de conduccin, se necesita mayor presin acstica para estimular el odo interno, pero cuando la energa es suficiente penetra directamente hasta el mismo, dado que el odo medio no cumple con su funcin amortiguadora y provoca un dao superior al esperado.

Enfermedades del odo interno

Dado que cabe esperar una mayor fragilidad coclear cuando existe una prdida auditiva neurosensorial.

Enfermedades neurolgicas

Los antecedentes de meningitis y de traumatismos craneales se han asociado a la aparicin de sordera.

Antecedentes familiares

Predisposicin familiar a sordera precoz

Para determinar la susceptibilidad individual al ruido algunos autores sugieren pruebas de fatiga auditiva, donde se valora el umbral auditivo.

2.1.4. EFECTOS DEL RUIDO SOBRE LA AUDICIN. CLNICA

El ruido tiene distintos efectos sobre la audicin, que por orden de menor a mayor importancia seran:

Enmascaramiento de la audicin

Cuando permanecemos en un lugar ruidoso existe dificultad para or otras cosas o a otras personas.

Fatiga auditiva

Es un descenso transitorio de la capacidad auditiva debido a la exposicin al ruido. La capacidad auditiva se recupera con el descanso sonoro, en hasta 16 horas, dependiendo de la intensidad y duracin de la exposicin que la ha provocado, ya que la recuperacin sigue una proporcin logartmica con relacin al tiempo.

No hay lesin en el rgano de la audicin.

Hipoacusia permanente

Se produce un dficit auditivo permanente neurosensorial, que comienza a establecerse en frecuencias de 4.000 a 6.000 Hz.

Hay lesin en el rgano de la audicin.

El trabajador, al principio, no vivencia esta hipoacusia como una enfermedad, porque no interfiere an con su vida social. Las frecuencias conversacionales no estn todava afectadas.

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Pero, si la exposicin contina, la prdida se extiende a frecuencias ms elevadas en un primer tiempo, y a ms bajas posteriormente. Comienzan a aparecer sntomas subjetivos, el trabajador nota que no tiene una audicin normal, eleva el volumen de los aparatos y suele comentar que no capta las conversaciones cuando existe ruido de fondo.

Finalmente, las frecuencias conversacionales quedan afectadas con la consiguiente discapacidad que se deriva de ello.

2.1.5. CARACTERSTICAS DE LA HIPOACUSIA POR RUIDO

Tmpano: Normal.

Localizacin: Bilateral (en el inicio de la enfermedad o en presencia de focos sonoros especiales, se pueden observar audiogramas asimtricos).

Reversibilidad: Irreversible.

Va area: Descendida.

Va sea: Descendida.

Diferencia entre ambas vas: No existe. El descenso de ambas vas es paralelo.

Sndrome Vestibular: Puede existir.

Acfenos: Pueden existir.

2.1.6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Para diagnosticar hipoacusia por ruido debemos excluir posibles enfermedades del odo medio, del odo interno y lesiones del nervio auditivo.

Numerosas patologas pueden presentar hallazgos similares a los producidos por el ruido en la audiometra de tonos puros (virosis, ototoxicidad, hipoacusia neurosensorial hereditaria e idioptica, traumatismo crneo-enceflico, etc.) por lo que el diagnstico clnico puede ser difcil y se apoya en los antecedentes de exposicin nociva al ruido.

Las dificultades sern mayores con audiogramas sugestivos de estados iniciales de hipoacusia profesional. De hecho, es muy probable, que stas patologas sean responsables de una sobreestimacin de los efectos del ruido.


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2.2. RUIDO Y AGENTES QUMICOS Y FSICOS

2.2.1. RUIDO Y AGENTES QUMICOS

2.2.1.1. Disolventes ototxicos o posiblemente ototxicos*

Los estudios de exposicin conjunta del ruido con disolventes ototxicos o posiblemente ototxicos en animales han permitido probar los efectos sinrgicos de las exposiciones a altas dosis de ruido y de disolventes. No ha sido el caso en los estudios hechos con trabajadores. Por ello, la conclusin ms adecuada, en estos momentos, es la de que el efecto de la exposicin laboral conjunta al ruido y a estos disolventes es aditivo, y por lo tanto, sus efectos, independientes. Sin embargo, se mantiene abierta la hiptesis de la existencia de una posible interaccin sinrgica entre estos agentes qumicos y el ruido.

Se consideran agentes ototxicos :

Etilbenceno Estireno Tolueno Tricloroetileno

Se consideran sustancias posiblemente ototxicas:

n-hexano Xileno

2.2.1.2. Agentes qumicos asfixiantes*

No se ha probado que los agentes qumicos asfixiantes presenten efectos ototxicos. Pero s se ha probado, aunque slo en animales, la interaccin entre el ruido y estos agentes a la hora de provocar una prdida auditiva. Por este motivo, se mantiene abierta la hiptesis de que puedan producirse efectos sinrgicos tambin en humanos. Sin embargo, la falta de estudios en nuestra especie impide ir ms all en relacin a esta hiptesis.

2.2.1.3. Plomo y metales*

El plomo es un agente ototxico probado. Sin embargo, no se ha probado la existencia de efectos sinrgicos derivados de su exposicin conjunta con el ruido. Sin estas pruebas, la conclusin ms correcta es la de considerar que ambos agentes actan de forma independiente y que sus efectos en humanos son aditivos

En el caso de los metales, no existen evidencias sobre los efectos de su exposicin conjunta con el ruido.

2.2.2. RUIDO Y AGENTES FSICOS*

Existe evidencia negativa en relacin a la hiptesis de la existencia de efectos interactivos en la exposicin conjunta al ruido y a las vibraciones en trabajadores.

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2.3. RUIDO Y FRMACOS*La hiptesis de una posible interaccin entre ruido y frmacos ototxicos no se ha demostrado. Sus efectos

son independientes y, caso de presentarse una exposicin conjunta podran producirse efectos aditivos.

2.4. RUIDO Y EFECTOS EXTRAAUDITIVOS*

2.4.1. EFECTOS CARDIOVASCULARES*

Los resultados de los estudios sobre los efectos de la exposicin aislada al ruido sobre la patologa

cardiovascular siguen sin ser concluyentes.

2.4.2. EFECTOS SOBRE EL SUEO*

La evidencia disponible no permite extraer conclusiones sobre la hiptesis de la existencia o no de efectos

sobre el sueo derivados de la exposicin al ruido laboral.

2.4.3. OTROS EFECTOS DE TIPO PSICOSOCIAL: ANNOYANCE, IRRITABILIDAD, FATIGA, ALTERACIONES EN EL DESEMPEO DE LA TAREA*

El ruido no es un buen predictor de los efectos annoyance, irritabilidad, fatiga y alteraciones en el desempeo

de la tarea. Los efectos producidos por el ruido puede que dependan de la confluencia del ruido con factores

tales como el sexo y la complejidad del trabajo, y, posiblemente, de otros factores tales como la susceptibilidad

personal al ruido u otras condiciones psicolgicas que no han sido an estudiadas en profundidad.

2.5. RUIDO Y EFECTOS SOBRE EL FETO Y EN EL EMBARAZO*

2.5.1. EFECTOS SOBRE LA AUDICIN*

La evidencia cientfica actual no permite afirmar que exista un efecto nocivo en la audicin del feto debido a la

exposicin al ruido laboral de la madre durante su gestacin.

2.5.2. BAJO PESO AL NACER*

Existe cierta evidencia de que la exposicin laboral al ruido del ruido se asocia al bajo peso al nacer, a pesar

de que el efecto observado sea pequeo.

Medidas preventivas, tales como el cambio de puesto de trabajo a otro sin exposicin, reducen el riesgo,

principalmente cuando las medidas se toman antes de las 24 semanas de embarazo.


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2.5.3. AMENAZA DE PARTO PREMATURO*

Las mujeres expuestas a un nivel excesivo de ruido hasta despus de las 28 semanas de gestacin pueden

tener un mayor riesgo de sufrir amenaza de parto prematuro que las mujeres que cesaron su exposicin antes

de ese momento. Sin embargo, y en base a la evidencia disponible, la existencia de la amenaza no implica que

la misma se cumpla.

2.5.4. PREECLAMPSIA E HIPERTENSIN GESTACIONAL*

No se encuentra asociacin entre la exposicin al ruido de la trabajadora embarazada y la preeclampsia o la

hipertensin gestacional.

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3. EVALUACIN DEL RIESGO

3. EVALUACIN DEL RIESGO

Se realizar en base a lo preceptuado por el artculo 6 del Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin al ruido, y se har siguiendo la Gua Tcnica del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo para la evaluacin y prevencin de los riesgos relacionados con la exposicin de los trabajadores al ruido.

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4. PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICO


El Protocolo sanitario especfico de la Vigilancia de la Salud est dirigido a los y las profesionales sanitarios encargados de la vigilancia de la salud de los trabajadores que se encuentran expuestos al ruido y consta de 2 partes: Vigilancia individual de la salud

Inicial

Peridica

Tras una ausencia prolongada por motivos de salud, con la finalidad de descubrir sus eventuales orgenes profesionales y recomendar una accin apropiada para proteger a los y las trabajadoras

Vigilancia colectiva de la salud

De los efectos auditivos del ruido

De otros efectos que se hallan en estudio

4.1. VIGILANCIA INDIVIDUAL DE LA SALUDSe comprobar que la Historia Clnico-Laboral de cada trabajador o trabajadora contenga datos suficientes para determinar la pertinencia de la prctica de las pruebas mdicas a las que este Protocolo se refiere, y que, en base al artculo 37.3.c. del Real Decreto Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin, son:

Datos completos de filiacin del trabajador o trabajadora

Descripcin detallada del puesto de trabajo

Descripcin detallada significa recoger las tareas que se realizan explicando en cada una de ellas: qu hace el o la trabajadora, dnde lo hace, cmo lo hace, con qu lo hace, cundo lo hace y durante cunto tiempo lo hace.

Si se dispone de ella, descripcin de los anteriores puestos de trabajo, riesgos presentes en los mismos, y tiempo de permanencia para cada uno de ellos.

Tiempo de permanencia en el puesto de trabajo

Riesgos detectados en el anlisis de las condiciones de trabajo (detallados y cuantificados), y especficamente los resultados de la Evaluacin del Riesgo que deriva de la aplicacin de las previsiones del Real Decreto 286/2006 y de la Gua Tcnica del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo para la evaluacin y prevencin de los riesgos relacionados con la exposicin de los trabajadores al ruido.

nivel, tipo y duracin de la exposicin, incluida la exposicin a ruido de impulsos.

Medidas de prevencin adoptadas

Anamnesis laboral:

Caso de no poder disponerse de la descripcin de los anteriores puestos de trabajo: riesgos presentes en los mismos, y tiempo de permanencia para cada uno de ellos, y especialmente en lo relativo a:

Exposicin laboral a ruido

Exposicin laboral a disolventes y/o a metales con probado o posible efecto ototxico*

Exposicin laboral a agentes qumicos asfixiantes*

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4.1.1. EXAMEN INICIAL

Se realizar despus de la incorporacin al trabajo o despus de la asignacin de tareas especficas con riesgo derivado de la exposicin a ruido.

Contenido:

Anamnesis personal:

Estado auditivo actual, presencia de signos y sntomas relacionados con el odo

Antecedentes de enfermedades relacionadas con el odo

Antecedentes de otras enfermedades (por si pudiese existir alguna relacin entre ellas y la prdida auditiva, as como para la realizacin de la vigilancia colectiva de los trabajadores).

Consumo de tabaco. Indicando la cantidad en caso afirmativo*.

Datos referentes a la toma de frmacos ototxicos*

En el caso de que sea mujer, se deber conocer si se halla en estado de gestacin y, si es as, tiempo de la misma.*

Exposicin a ruido y a sustancias ototxicas en el ambiente extralaboral*

Utilizacin real de la proteccin auditiva personal en el trabajo.

Anamnesis familiar

Familiares con problemas de sordera u otras afecciones otorrinolaringolgicas.

Exploracin mdica

Constar de otoscopia y de audiometra liminar tonal por va area, la cual se realizar ajustndose a la norma UNE 74-151-92.

Audiometra inicial:

Se realiza antes de la primera exposicin a ambiente ruidoso, o cuando los trabajadores pasen a un nivel de exposicin sensiblemente mayor.

Tiene como finalidad establecer unos valores de base con los cuales comparar sucesivas audiometras.

En el caso de que el o la mdica del trabajo lo considere necesario, el trabajador o trabajadora ser enviado a especialista para confirmar el diagnstico.

Informacin

El mdico o mdica responsable de la vigilancia de la salud informar al trabajador o trabajadora del nivel de exposicin al que est sometido, de las medidas de prevencin adoptadas y de la importancia de su correcta utilizacin.

4.1.2. EXAMEN PERIDICO:

4.1.2.1. Periodicidad

Puestos de trabajo en los que se sobrepasen los valores superiores de exposicin que dan lugar a una accin: como mnimo, cada tres aos

Puestos de trabajo en los que se sobrepasen los valores inferiores de exposicin que dan lugar a una accin: como mnimo, cada cinco aos


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4.1.2.2. Contenido

El examen peridico tendr el mismo contenido que el examen inicial.

Exploracin mdica

Constar de otoscopia y de audiometra liminar tonal por va area, la cual se realizar ajustndose a la norma UNE 74-151-92.

Se valorar si se ha producido variacin en relacin a la audiometra inicial o a las audiometras peridicas previas.

En el caso de que el o la mdica del trabajo lo considere necesario, el trabajador o trabajadora ser enviado a especialista para confirmar el diagnstico.

4.1.3. EXAMEN TRAS UNA AUSENCIA PROLONGADA POR MOTIVOS DE SALUD:

Se realiza con la finalidad de descubrir los eventuales orgenes profesionales de la patologa que dio lugar a la ausencia y recomendar una accin apropiada para proteger a los y las trabajadoras.

Su contenido ser similar al del reconocimiento mdico peridico si se trata de valorar una hipoacusia

La audiometra liminar tonal por va area se realizar ajustndose a la norma UNE 74-151-92.

Las audiometras se realizarn tras un reposo auditivo de 12-14 horas, entendindose ese reposo como el de no haber estado expuesto a niveles de ruido de LAeq > 80 dB(A). Por lo general, esto se logra cuando la persona usa una proteccin auditiva adecuada durante cualquier periodo de trabajo ruidoso que se realice antes de la exploracin auditiva.

No se deben de realizar audiometras a trabajadores o trabajadoras que hayan estado expuestos a niveles de ruido de LAeq >85 dB(A) seguidos de un periodo de reposo auditivo menor de 30 minutos a LAeq 80 dB(A). Por lo general, esto se logra cuando la persona usa una proteccin auditiva adecuada durante cualquier periodo de trabajo ruidoso que se realice antes de la exploracin auditiva.

No se deben de realizar audiometras a trabajadores o trabajadoras que hayan estado expuestos a niveles de ruido de LAeq >85 dB(A) seguidos de un periodo de reposo auditivo menor de 30 minutos a LAeq

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4.2.3. CONDUCTA A SEGUIR EN CASO DE ENCONTRARSE ANTE UN NIVEL DE EXPOSICIN INACEPTABLE

El o la mdico responsable de la vigilancia de la salud deber informar a empresa, a trabajador, a sus representantes y a aquellas otras personas u rganos con responsabilidades en materia de prevencin de que existe un nivel de exposicin inaceptable en el puesto de trabajo.

Informar a empresario y a las personas u rganos con responsabilidades en materia de prevencin de la necesidad de introducir o mejorar las medidas de proteccin y prevencin, a fin de que puedan desarrollar correctamente sus funciones en materia preventiva.

El mdico o mdica responsable de la vigilancia de la salud debe saber que el desarrollo de exmenes de salud en ausencia de programas de control y reduccin de riesgos es inadecuado e informar explcitamente de este hecho al empresario, al trabajador, a sus representantes y a aquellas otras personas u rganos con responsabilidades en materia de prevencin.

4.2.4. CONDUCTA A SEGUIR EN EL CASO DE QUE EL MDICO O MDICA DEL TRABAJO SOSPECHE ENCONTRARSE ANTE UN CASO DE HIPOACUSIA POR RUIDO

Si la audiometra muestra un escotoma mayor de 25 dB(A) de 3000 a 6000Hz, de manera bilateral, simtrica e irreversible el mdico o mdica proceder a comunicar la sospecha de enfermedad profesional tal y como establece el Art. 5 del RD 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro, al rgano competente en cada Comunidad Autnoma. Este rgano lo comunicar a su vez a la entidad gestora a los efectos de su calificacin como enfermedad profesional y a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccin de las contingencias profesionales.

Podr remitir al trabajador o trabajadora, con su consentimiento, para valoracin al Organismo Oficial que corresponda (Entidad gestora o colaboradora de la Seguridad Social)

4.2.5. CONDUCTA A SEGUIR EN CASO DE CONFIRMARSE LA PRDIDA AUDITIVA

1. Cuando la Entidad gestora o colaboradora de la Seguridad Social que corresponda haya calificado como

enfermedad profesional una hipoacusia, el mdico o mdica del trabajo comunicar al empresario y a las

personas u rganos con responsabilidades en materia de prevencin de la aparicin de daos a la salud.

2. Informar al empresario y a las personas u rganos con responsabilidades en materia de prevencin sobre

la necesidad de revisar la evaluacin de los riesgos efectuada, con arreglo al artculo 6 del Real Decreto

39/1997 y al artculo 6 del Real Decreto 286/2006

3. Informar al empresario y a las personas u rganos con responsabilidades en materia de prevencin sobre

cualquier otra medida que considere necesaria para eliminar o reducir riesgos, tales como la adaptacin

del puesto o del horario de trabajo, incluida la del cambio de puesto de trabajo

4. Ser informado por el empresario sobre las medidas adoptadas para eliminar o reducir los riesgos con

arreglo a lo dispuesto en el Real Decreto 286/2006

5. Dispondr una vigilancia sistemtica de la salud y el examen del estado de salud de los dems trabajadores

y trabajadoras que hayan sufrido una exposicin similar.


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4.2.6. CAMBIO DE PUESTO DE TRABAJO

Se considerar el cambio de puesto de trabajo en los casos en que la hipoacusia no afecte al rea conversacional y concurra que:

Haya ms de una CSU o sta sea mayor de 20 dB(A),

El personal trabajador utilice la proteccin adecuada

El personal trabajador est en los diez primeros aos de exposicin al mismo nivel de ruido.

4.2.7. PATOLOGAS CONTRAINDICADAS PARA EL TRABAJO EN PRESENCIA DE NIVELES NOCIVOS DE RUIDO:

Antecedentes de ciruga de la otoesclerosis por estapedectoma

Patologa neurosensorial (producida por txicos, agentes virales, traumtica, presbiacusia precoz o de origen desconocido) con al menos una prdida auditiva binaural del 20%, segn las tablas de la AAO

4.2.8. CONDUCTA A SEGUIR EN CASO DE CONFIRMARSE LA EXISTENCIA DE HBITO TABQUICO

Se proporcionar consejo antitabquico

4.2.9. EMBARAZO Y TRABAJO EN PRESENCIA DE NIVELES NOCIVOS DE RUIDO:

1. El mdico o mdica comunicar a la trabajadora y al empresario la posibilidad de que puedan

producirse alteraciones derivadas de la exposicin al ruido

2. Informar al empresario sobre la necesidad de revisar las medidas previstas para eliminar o reducir

el riesgo

3. El mdico o mdica ser informado por el empresario sobre las medidas adoptadas para eliminar o

reducir los riesgos con arreglo a lo dispuesto en el Real Decreto 286/2006

4. Si tras la revisin, el riesgo no puede eliminarse o reducirse de forma suficiente, propondr la

adaptacin del puesto o del horario de trabajo

5. En el caso de que la adaptacin de las condiciones o del tiempo de trabajo no sea posible o si, a

pesar de las modificaciones, se mantienen los riesgos, proceder a recomendar el cambio de puesto

de trabajo a otro puesto exento de los mismos

6. Caso de que el cambio de puesto de trabajo no sea tcnica u objetivamente posible, o no pueda

razonablemente exigirse por motivos justificados, informar en relacin a la suspensin de contrato

por riesgo durante el embarazo.

4.3. VIGILANCIA COLECTIVA DE LA SALUD1. De modo prioritario, y en relacin a la audicin, los servicios de prevencin realizarn la vigilancia colectiva

de la salud de los trabajadores:

La realizarn teniendo en cuenta la norma UNE 74-023-92, para la determinacin de la exposicin al ruido en el trabajo y la estimacin de las prdidas auditivas inducidas por el ruido.

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Los objetivos son:

Descubrir los efectos del ruido sobre la audicin en una poblacin determinada

Complementar la evaluacin higinica del ruido

Poner en marcha actividades preventivas colectivas e individuales precoces que eviten la progresin del problema en dicha poblacin como conjunto

Evaluar la eficacia de las medidas preventivas colectivas e individuales puestas en marcha en dicha poblacin

2. Se recomienda a los servicios de prevencin:

a. Realizar estudios prospectivos sobre los efectos auditivos que puedan producirse debido a la coincidencia del ruido con la exposicin a:

Agentes qumicos ototxicos*

Agentes qumicos asfixiantes*

Agentes fsicos*

Frmacos ototxicos*

Consumo de tabaco*

b. Realizar estudios prospectivos sobre los efectos extraauditivos del ruido*

En este caso, en la exploracin del o la trabajadora, se incluirn aquellas pruebas que se estimen necesarias en funcin de los objetivos de los estudios que se planteen.

No se recomienda la realizacin de estas pruebas con vistas a la vigilancia individual de la salud, dado que no es posible, por el momento, establecer relaciones entre estos efectos y el ruido a nivel individual.

c. Realizar estudios prospectivos sobre la relacin del ruido con otros factores de tipo psicosocial, tales como la complejidad de la tarea, para poder determinar su hipottica influencia en la aparicin de efectos del tipo de la irritabilidad, la fatiga, alteraciones en el desempeo de la tarea, etc.*

No se recomienda la recopilacin de estos datos con vistas a la vigilancia individual de la salud, dado que no es posible, por el momento, establecer relaciones entre estos efectos y el ruido a nivel individual.

d. Realizar estudios prospectivos sobre los efectos del ruido sobre la reproduccin, el desarrollo fetal o la audicin del feto*


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ANEXO 1: ASPECTOS PRCTICOS SOBRE LA EXPLORACIN AUDIOMTRICA

ANEXO 1: ASPECTOS PRCTICOS SOBRE LA EXPLORACIN AUDIOMTRICA

Se utilizar la audiometra de tonos puros por va area, aunque puede completarse con la va sea u otros medios de diagnstico.El test audiomtrico deber ser realizado con un aparato que cumpla como mnimo las especificaciones

de los Audimetros tipo 1 tal como se especifica en la Norma UNE-EN 60645-1 Audimetros. Parte 1: Audimetros de tonos puros que se corresponde a la CEI 654-79 actualizada.

CALIBRACIN El aparato deber estar calibrado conforme al cero normal especificado en la norma UNE-EN ISO 389 y

respetando sus especificaciones.

La calibracin bsica deber hacerse al menos cada 2 aos, por un laboratorio competente, o cuando se juzgue necesario como consecuencia de los controles peridicos previstos en la Norma EN 26 189.

Se debern realizar controles peridicos (cada 50 audiometras o cada vez que se cambie de emplazamiento) que consistirn en un control de escucha por un grupo de sujetos de audicin normal o un operador experimentado. No debern detectar otro ruido que la seal en por lo menos tres posiciones diferentes para el atenuador en cada frecuencia.

Cada semana se realizarn calibraciones biolgicas testando a una o varias personas cuyos umbrales de audicin son bien conocidos por haberse hallado anteriormente por el mismo audiometrista y el mismo aparato. Se elegirn preferiblemente sujetos con umbrales entre 10 y 25 dB(A) en todas las frecuencias.

Los locales destinados a la prctica de audiometras peridicas no debern exceder de los niveles de presin sonora que refiere la norma EN 26 189, aunque es preferible el uso de cabina audiomtrica insonorizada donde se consiguen niveles inferiores.

TCNICA AUDIOMTRICAEs fundamental seguir una tcnica correcta para garantizar la validez del test audiomtrico como prueba de screening, sobre todo en la audiometra manual en la cual el operador puede adems introducir una variabilidad por s mismo.

Los audimetros automticos tienen ventaja en lo que respecta a la homogeneidad de la prueba ya que no est sujeto a la variabilidad del operador. Sin embargo, el efecto aprendizaje descrito por algunos autores parece estar relacionado con esta tcnica audiomtrica. Este efecto consiste en que sujetos expuestos a niveles nocivos de ruido, mejoran sus umbrales auditivos con el paso de los aos. De todos modos, haciendo hincapi en las explicaciones previas a la prueba y siguiendo mtodos estandarizados tal como se muestran en la norma, este efecto puede ser minimizado.

La tcnica manual requiere un mayor grado de homogeneidad en cuanto al mtodo ya que interviene la variabilidad introducida por el operador.

Preparacin de la persona explorada

Se realizar una otoscopia previa a la realizacin de la audiometra. En caso de presencia de cerumen se debe extraer y posponer su realizacin. Tampoco se debe realizar la prueba en presencia de otitis, eczema del odo externo o infeccin de vas respiratorias altas.

Una exploracin reciente al ruido puede causar una elevacin temporal de los niveles umbrales de audicin. Si no es posible evitar una exposicin significativa al ruido, se reducir la importancia del desplazamiento del umbral suministrando a los sujetos protectores auditivos que aseguren una atenuacin alta, que utilizarn el da del ensayo y, preferentemente, tambin el da anterior.

Las personas exploradas debern estar fuera de un ambiente ruidoso como mnimo 15 minutos antes del ensayo y, estar presentes como mnimo 5 minutos antes del ensayo, para evitar los errores que produciran esfuerzos fsicos excesivos

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Se debern retirar todo tipo de estorbos como gafas, pendientes, etc., as como el pelo, para permitir una adecuada adaptacin de los auriculares.

La actitud de la persona testada constituye tambin un factor de error. Hay que explicarle bien el objeto de la prueba y recalcar que debe poner la mxima atencin posible e insistir en que no debe esperar a or claramente los tonos sino responder al tono ms dbil que perciba.

La persona se sentar enfrente del operador, de forma que no pueda ver a ste manipular el aparato. Se le indicar que evite moverse para suprimir ruidos parsitos. Igualmente se deber evitar todo lo que pueda distraer la atencin de los sujetos a los que se realiza la prueba.

Audiometra manual

Se debe de utilizar la seal en su forma discontinua (pulsed) con duraciones de alrededor de 1 segundo.

Se comienza por cualquier odo o por el mejor odo en caso de que el sujeto refiera que hay un odo mejor.

Se debe mostrar a la persona explorada cmo son los sonidos, presentando una vez cada frecuencia a una intensidad suficiente pero no demasiado alta, generalmente entre 30-40 dB. Intensidades ms altas podran condicionar que la persona respondiese slo a estmulos fuertes.

Preferiblemente se usar el mtodo de encuadramiento: se va elevando la intensidad de 10 en 10 dB(A) hasta que la persona perciba el sonido y se disminuye lentamente, de 5 en 5 dB(A) hasta que deje de orlo. Entonces se va aumentando y disminuyendo la intensidad de 5 en 5 dB(A) en torno a la primera respuesta dada por el paciente. As se va ahorquillando el umbral. Si el umbral ascendente y descendente difieren se toma la media.

Es importante que al ir variando la frecuencia no se deje el pulsador accionado. Si el audimetro dispone de sonido de banda ancha se busca el umbral, y se presentan los tonos a una intensidad superior a 10 dB.

Se debe buscar el umbral para las frecuencias 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz por este orden. Luego se vuelve a la frecuencia de 1000 Hz y si el umbral no difiere en ms de 5 dB se pasa a la frecuencia 500 Hz. Si la diferencia es mayor o igual a 10 dB(A), se comprobarn de nuevo los umbrales de todas las frecuencias.

Toma de datos

Siempre que en la grfica audiomtrica no exista ningn umbral superior a 25 dB se considera que la audiometra est dentro de los lmites de normalidad (de no ser as se debera explorar la va sea).

Los datos pueden ser presentados en forma de tablas o en forma grfica (audiograma). En este caso, se recomienda que una octava sobre el eje de abscisas se corresponda con 20 dB(A) en el eje de ordenadas.

Los smbolos utilizados sern los clsicos: 0 (en rojo) para el odo derecho y X (en azul) para el odo izquierdo en va area. En caso de realizar va sea, el signo (en azul) para el izquierdo.

Evaluacin de los resultados de la audiometra

Cada audiograma ser comparado con el audiograma de base para determinar si se ha producido una cada significativa en el umbral.

En este caso, se volver a repetir el test dentro de los 30 das prximos.

Se valorar la presencia de una cada significativa del umbral (CSU).

Se tomar como audiograma de base a los efectos de comparaciones el que muestre mejores umbrales entre los realizados previamente por el trabajador o la trabajadora. Es decir que si un audiograma peridico muestra mejores umbrales ste pasa a ser el considerado de base.


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ANEXO 2: ASPECTOS PRCTICOS SOBRE LA VIGILANCIA COLECTIVA DE LA SALUD (EN BASE LA NORMA UNE 74-023-92)

ANEXO 2: ASPECTOS PRCTICOS SOBRE LA VIGILANCIA COLECTIVA DE LA SALUD (En base la norma UNE 74-023-92)

Para calcular los niveles de audicin y los riesgos de adquisicin de una prdida o de un dficit auditivo resultante de la exposicin al ruido, es preciso conocer el umbral de audicin de una poblacin de edad comparable y no expuesta al ruido.La norma UNE 74-023-92 puede servir para calcular el riesgo de dficit auditivo permanente provocado por la exposicin habitual al ruido en medios laborales, pero no puede utilizarse para predecir o evaluar las prdidas auditivas o el dficit auditivo de las personas individualmente.

Esta norma no prescribe una frmula particular para la evaluacin de los riesgos de dficit, pero especifica mtodos uniformes para la prediccin del dao auditivo.

Esta norma especifica un mtodo para calcular el desplazamiento permanente del umbral inducido por el ruido, que se espera que se produzca en los niveles umbrales de audicin de una poblacin de personas adultas, como consecuencia de la exposicin a ruidos de distintos niveles y duraciones; y proporciona la base para calcular el dficit auditivo segn diversas frmulas, cuando los niveles umbrales de audicin, medidos en las frecuencias audiomtricas usuales o en combinaciones de esas frecuencias, sobrepasan un cierto valor.

Modos de evaluacin de la prdida y del dficit auditivo inducidos por el ruido definidos en la norma UNE 74-023-92 :

Prdida auditiva:

La prdida auditiva potencial provocada por la exposicin al ruido laboral se estima directamente por el desplazamiento permanente del umbral ocasionado por el ruido.

El desplazamiento permanente del umbral puede ser:

Considerado separadamente para cada frecuencia de inters.

Sumado para un cierto nmero de frecuencias con el fin de obtener un desplazamiento total del umbral.

Promediado para un nmero de frecuencias seleccionadas, que representan generalmente el margen de frecuencias principal para la inteligilibilidad de la palabra hablada.

Dficit auditivo:

Para calcular el dficit auditivo deber utilizarse una combinacin de los niveles umbrales de audicin a ciertas frecuencias especificadas.

Las ecuaciones pueden aplicarse a un odo determinado, al promedio de ambos odos o al promedio ponderado de ambos odos.

Riesgo de dficit auditivo:

El riesgo de dficit auditivo provocado por la exposicin al ruido y por la edad, o por la exposicin al ruido solamente, es una medida frecuentemente utilizada para evaluar los efectos nocivos de la exposicin al ruido de una poblacin. Si se elige un lmite para el umbral de audicin por encima del cual se supone que existe un dficit auditivo, resulta posible calcular el frctil de la poblacin cuyo nivel umbral de audicin promedio es igual o mayor que el nivel adoptado para el lmite. Los riesgos de dficit auditivo debidos a los efectos combinados de la edad y de la exposicin al ruido, y el riesgo de dficit auditivo provocado exclusivamente por la exposicin al ruido pueden calcularse de acuerdo a sus definiciones. La norma UNE 74-023-92 nos proporciona las frmulas de clculo de la misma.

ANEXO METODOLGICO


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INTRODUCCIN

INTRODUCCIN

El protocolo de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a ruido en el trabajo fue publicado en el ao 2000. Son 11 aos durante los cuales se han ido produciendo una serie de cambios, que hacan recomendable valorar y, en su caso, revisar el mismo.La actualizacin que abordamos es una actualizacin parcial de las recomendaciones incluidas en el protocolo vigente, pero con la particularidad de introducir nuevas reas no contempladas en l.

Estas reas se refieren a los efectos extrauditivos del ruido, a los efectos producidos por la exposicin combinada a ruido y a agentes fsicos, qumicos o farmacolgicos con efectos ototxicos, as como a los efectos que pueden producirse en las trabajadoras embarazadas, que hayan dado a luz recientemente o se encuentren en periodo de lactancia, y a los efectos potenciales en el feto.

El proceso de actualizacin se ha realizado siguiendo la metodologa descrita en Manual Metodolgico para la Actualizacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud13, y el anexo metodolgico que presentamos recoge de forma exhaustiva este proceso, que responde a la necesidad ya expresada de que las recomendaciones que se recojan en el protocolo se basen en la mejor la evidencia disponible.

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PREGUNTAS A RESPONDER DESDE LA EVIDENCIA CIENTFICA

PREGUNTAS A RESPONDER DESDE LA EVIDENCIA CIENTFICA

PREGUNTA 1:Son las otoemisiones acsticas (OEA) y/o los potenciales evocados (PEA) ms eficaces que la audiometra en el diagnstico precoz de la hipoacusia inducida por ruido en el trabajo?

PREGUNTA 2:Qu evidencia existe sobre la posible interaccin de agentes qumicos y fsicos con el ruido en relacin a la produccin de daos en la audicin de las y los trabajadores?

PREGUNTA 3:Puede el ruido producir otros efectos diferentes a los producidos sobre la audicin en la poblacin trabajadora?

PREGUNTA 4:Puede el ruido producir efectos sobre la reproduccin, el desarrollo fetal o la audicin del feto, en mujeres trabajadoras?

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NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN


NIVELES DE EVIDENCIA CIENTFICA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE SIGN

Niveles de evidencia cientfica

1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos.

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal.

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinin de expertos.

Grados de recomendacin

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+

C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++

D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+

Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.

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BUENA PRCTICA CLNICA

Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico [Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007 [Fecha de ultima consulta 19/10/10]. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2006/0I. Disponible en: http://www.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/documentos/Manual metodologico - Elaboracion GPC en el SNS.pdf

NIVELES DE EVIDENCIA CIENTFICA Y FORMULACIN DE RECOMENDACIONES PARA PREGUNTAS SOBRE DIAGNSTICO:

Marzo M, Viana C. Calidad de la evidencia y grado de recomendacin. Fisterra. Guas Clnicas 2009; 9 Supl 1: 6. http://www.fisterra.com/guias2/FMC/sintesis.asp

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

Grado de recomendacin

Nivel de evidencia

Fuente

A 1 a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados compa-rables y en la misma direccin y GPC validadas

1 b Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba especfica, con unos buenos estndares de referencia (independientes de la prue-ba) o a partir de algoritmos de estimacin del pronstico o de catego-rizacin del diagnstico

1 c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado posi-tivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico.

B 2 a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana ca-lidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin

2 b Estudios exploratorios que, a travs de p. e. una regresin logstica, determinan qu factores son significativos , y que sean validados con unos buenos estndares de referencia (independientes de la prueba), o a partir de algoritmos de estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico, o de validacin de muestras separadas

3 b Comparacin cegada u objetiva de un espectro una cohorte de pacien-tes que podra normalmente ser examinado para un determinado tras-torno, pero el estndar de referencia no se aplica a todos los pacientes del estudio

C 4 Los estndares de referencia no son objetivables, cegados o in-dependientes.

Las pruebas positivas y negativas son verificadas usando estn-dares de referencia diferentes.

El estudio compara pacientes con un trastorno determinado co-nocido con pacientes diagnosticados de otra condicin.

D 5Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, ni basada en fisiolo-ga, ni en investigacin juiciosa ni en los principios fundamentales

http://www.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/documentos/Manual metodologico - Elaboracion GPC en el SNS.pdfhttp://www.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/documentos/Manual metodologico - Elaboracion GPC en el SNS.pdfhttp://www.fisterra.com/guias2/FMC/sintesis.asphttp://www.fisterra.com/guias2/FMC/sintesis.asp


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CONCLUSIONES SOBRE LA INTERACCIN ENTRE RUIDO Y AGENTES QUMICOS, FSICOS Y FARMACOLGICOS:

Elaboracin propia, a partir de las tablas de Vyskocil et al.7


TRABAJADORES ANIMALES CONCLUSIN

Interaccin Interaccin Interaccin

Interaccin No concluyente Interaccin

Interaccin No interaccin Interaccin

Interaccin No evidencias Interaccin

No concluyente Interaccin Posible interaccin

No concluyente No concluyente No concluyente

No concluyente No interaccin No concluyente

No concluyente No evidencias No concluyente

No interaccin Interaccin Posible interaccin

No interaccin No concluyente No interaccin

No interaccin No interaccin No interaccin

No interaccin No evidencias No interaccin

No evidencias Interaccin Posible interaccin

No evidencias No concluyente No concluyente

No evidencias No interaccin No interaccin

No evidencias No evidencias No evidencias

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RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

PREGUNTA 1Son las otoemisiones acsticas (OEA) y/o los potenciales evocados (PEA) ms eficaces que la audiometra en el diagnstico precoz de la hipoacusia inducida por ruido en el trabajo?

DSe debe de seguir considerando a la Audiometra tonal como la prueba diagnstica de la hipoacusia inducida por ruido en el trabajo.

aLas Otoemisiones Acsticas y los Potenciales Evocados Auditivos se considerarn como pruebas complementarias a emplear en casos de difcil valoracin o peritaje por parte de los especialistas ORL.

PREGUNTA 2Qu evidencia existe sobre la posible interaccin de agentes qumicos y fsicos con el ruido en relacin a la produccin de daos en la audicin de las y los trabajadores?

D

Se recomienda que se recoja, de forma exhaustiva, el riesgo de exposicin a disolventes y a metales con probado o posible efecto ototxico en la historia clnico-laboral de los y las trabajadoras expuestas a ruido, y que se valore la posibilidad de un efecto aditivo en la audiometra.

DSe recomienda realizar estudios epidemiolgicos sobre las exposiciones combinadas del ruido laboral con disolventes y metales con probado o posible efecto ototxico en la historia clnico-laboral de los trabajadores expuestos a ruido.

D

Se recomienda realizar estudios epidemiolgicos sobre las exposiciones combinadas al ruido laboral y a agentes qumicos asfixiantes, incluyendo en estos estudios a trabajadores que no estando expuestos al ruido, por encontrarse sus niveles por debajo de los valores inferiores de exposicin que dan lugar a una accin, se encuentran sometidos a condiciones de trabajo en las cuales se produce la presencia conjunta de ambos agentes.

D

Se recomienda incluir en la anamnesis de la historia clnico-laboral de los y las trabajadoras expuestas a ruido preguntas tendentes a conocer la toma de frmacos ototxicos por parte de los mismos, y que se valore la posibilidad de un efecto aditivo en la audiometra.

DSe recomienda incluir el consejo antitabquico en la vigilancia individual especfica de la salud de los y las trabajadoras expuestas laboralmente a ruido.

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40

PREGUNTA 3Puede el ruido producir otros efectos diferentes a los producidos sobre la audicin en la poblacin trabajadora?

1- Efectos cardiovasculares

C

Se recomienda realizar estudios epidemiolgicos sobre las exposiciones combinadas del ruido laboral con otros factores para poder determinar su hipottica influencia en los efectos sobre la presin arterial y las enfermedades cardiovasculares, incluido el infarto de miocardio.

aNo se considera necesario incluir la toma de presin arterial como parte de la vigilancia individual especfica de la salud de los trabajadores expuestos laboralmente a ruido.

2- Efectos sobre el sueo

aNo se considera necesario incluir datos sobre cantidad o calidad del sueo como parte de la vigilancia especfica de la salud de los trabajadores expuestos laboralmente a ruido.

3- Otros efectos de tipo psicosocial: annoyance, irritabilidad, fatiga, alteraciones en el desempeo de la tarea.

B

Se recomienda realizar estudios epidemiolgicos sobre las exposiciones combinadas del ruido laboral con otros factores de tipo psicosocial, tales como la complejidad de la tarea, para poder determinar su hipottica influencia en la aparicin de efectos del tipo de annoyance, irritabilidad, fatiga, alteraciones en el desempeo de la tarea, posibilidad de sufrir daos fsicos.

a

No se considera necesario incluir la toma de presin arterial como parte de la vigilancia individual especfica de la salud de los trabajadores expuestos laboralmente a ruido. No se considera necesario incluir la recogida de datos sobre efectos tales como la irritabilidad, annoyance, fatiga, desempeo de la tarea como parte de la vigilancia individual especfica de la salud de los trabajadores expuestos laboralmente a ruido.

PREGUNTA 4Puede el ruido producir efectos sobre la reproduccin, el desarrollo fetal o la audicin del feto, en mujeres trabajadoras?

B

Se recomienda tomar medidas que permitan a la mujer embarazada evitar su exposicin al ruido antes de que se llegue a la semana 24 de embarazo, con la finalidad de evitar que se produzcan efectos tales como el bajo peso al nacer y la amenaza de parto prematuro.


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ACTUALIZACIN DEL TEXTO DEL PROTOCOLO DE VST

ACTUALIZACIN DEL TEXTO DEL PROTOCOLO DE VST

Estas recomendaciones se incluyen en el texto del protocolo, pudiendo ser identificadas en el mismo por ir acompaadas de un asterisco *.

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MATERIAL Y MTODOS

MATERIAL Y MTODOS

En un primer lugar se aborda la cuestin de la necesidad de revisin del protocolo publicado el ao 2000. Para responder a esta pregunta tomamos como base el Manual Metodolgico para la Actualizacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud12

El primer paso consiste en preguntarse por la necesidad de que se deba hacer una actualizacin. Para ello, respondemos a 3 preguntas:

1- EXISTEN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE LA INFORMACIN CON LA QUE SE ELABOR EL PROTOCOLO DE 2000 Y LA EXISTENTE EN EL MOMENTO ACTUAL?

Con posterioridad a la fecha de publicacin del protocolo se han aprobado la Directiva 2003/10/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 6 de febrero de 2003, sobre las disposiciones mnimas de seguridad y de salud relativas a la exposicin de los trabajadores a los riesgos derivados de los agentes fsicos (ruido), y el Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin al ruido, que traspone la citada Directiva al derecho espaol, derogando las disposiciones en las que se bas el protocolo anterior.

Tambin, con posterioridad, se aprob el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro, y al que se haca referencia en el protocolo. Este Real Decreto introduce, adems, la novedad de la comunicacin de sospecha de enfermedad profesional.

La Gua Tcnica para la evaluacin y prevencin de los riesgos relacionados con la exposicin al ruido publicada en 2006 por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) se hace eco de la existencia de efectos producidos por el ruido en las trabajadoras embarazadas, que hayan dado a luz recientemente o se encuentren en periodo de lactancia, as como en el feto, y de efectos relacionados con la exposicin combinada a ruido y agentes fsicos, qumicos o farmacolgicos con efectos ototxicos. Tambin se hace eco de toda una serie de efectos extrauditivos realcionados con la exposicin al ruido, sin que ninguno de estos efectos fuese tratado en el protocolo de vigilancia de la salud vigente.

La misma Gua del INSHT recoge la existencia de pruebas como las otoemisiones acsticas y los potenciales evocados, entendiendo que las mismas podran ser susceptibles de ser utilizadas por un servicio de prevencin. La indicacin de tales pruebas precisa ser valorada en relacin a su inclusin en el protocolo de vigilancia de la salud.

2- AFECTA DE MANERA RELEVANTE ESTA NUEVA INFORMACIN A LAS RECOMENDACIONES RECOGIDAS EN EL PROTOCOLO DE 2000?

La inclusin de efectos extrauditivos producidos por el ruido, de efectos producidos por la exposicin combinada a ruido y a agentes fsicos, qumicos o farmacolgicos con efectos ototxicos, as como efectos en las trabajadoras embarazadas, que hayan dado a luz recientemente o se encuentren en periodo de lactancia, y en el feto, son cuestiones que afectan de manera relevante a las recomendaciones recogidas en el protocolo vigente.

Los cambios normativos modifican las recomendaciones relativas a los criterios de aplicacin del protocolo y a algunas de las relativas a las conductas a seguir por el mdico del trabajo.

3- LA GRADUACIN DE LA FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES DEL PROTOCOLO DE 2000 CONTINA SIENDO LA MISMA?

El protocolo vigente no bas sus recomendaciones en la revisin sistemtica de la evidencia cientfica disponible, por lo que esta pregunta puede responderse desde la necesidad de que las mismas dispongan de esta base.

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TIPO DE ACTUALIZACINEl segundo paso, una vez respondidas afirmativamente estas preguntas es el de determinar el tipo de actualizacin que se considera ms adecuado. En base al Manual Metodolgico para la Actualizacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud13 , se considera que el planteamiento ms adecuado es el de abordar una actualizacin parcial, dado que las recomendaciones relativas a los efectos auditivos del ruido no se veran afectadas en su fundamento y slo hay que actualizar algunas recomendaciones, existiendo reas nuevas relevantes que deben ser incluidas.

Por lo tanto, se considera necesario modificar e incluir aspectos relativos a los criterios de aplicacin del protocolo y a las conductas a seguir por el mdico del trabajo.

En relacin a las nuevas reas a incluir, stas son las relativas a los efectos extrauditivos del ruido, a los efectos producidos por la exposicin combinada a ruido y a agentes fsicos, qumicos o farmacolgicos con efectos ototxicos, as como a los efectos en las trabajadoras embarazadas, que hayan dado a luz recientemente o se encuentren en periodo de lactancia, y a los efectos potenciales en el feto.

Para llevar a cabo la actualizacin se siguen las siguientes etapas, en base al Manual Metodolgico de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud 12:

Delimitacin del alcance y objetivos

Creacin del grupo elaborador

Formulacin de preguntas clnicas

Bsqueda bibliogrfica

Evaluacin crtica y sntesis

Actualizacin del texto y recomendaciones

Revisin externa

Publicacin final

DELIMITACIN DEL ALCANCE Y OBJETIVOS

NECESIDAD:

El RD 39/1997, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin, establece en su artculo 37.3.c que la vigilancia de la salud de los trabajadores estar sometida a protocolos especficos u otros medios existentes con respecto a los factores de riesgo a los que est expuesto el trabajador.

POBLACIN Y MBITO DE APLICACIN:Vigilancia de la salud de los y las trabajadoras expuestos a ruido en el trabajo.

PROCESO ASISTENCIAL:

Vigilancia de la salud de los trabajadores que se lleva a cabo por los servicios de prevencin de riesgos laborales.

Se abordan la vigilancia individual y colectiva de la salud de los trabajadores, en relacin a la historia clnico-laboral, la anamnesis, las pruebas complementarias especficas, la periodicidad de las actividades incluidas en la vigilancia, los criterios de valoracin de las pruebas por parte de los mdicos del trabajo y las conductas a seguir por ste en relacin a las decisiones habituales que debe de tomar respecto de los resultados de la vigilancia que realiza.


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MATERIAL Y MTODOS

CREACIN DEL GRUPO ELABORADOREl grupo elaborador incluye a un mdico especialista en otorrinolaringologa de OSAKIDETZA - Servicio Vasco de Salud, a 4 mdicos del trabajo (uno proveniente de un servicio de prevencin propio, otro de un servicio de prevencin ajeno y otro perteneciente a OSALAN - Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales), y 2 mdicos especialistas en medicina preventiva y salud pblica, tambin pertenecientes a OSALAN - Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales, como expertos en metodologa.

FORMULACIN DE PREGUNTAS CLNICASEn la fase de formulacin de las preguntas clnicas se busca elaborar el listado completo de preguntas clnicas que desarrollen el tema que aborda el Protocolo y, para ello, se siguen los siguientes pasos:

Definir el mapa de decisiones de manejo del o los problemas clnicos que aborda el Protocolo de VST.

En un Protocolo de VST existen una serie de cuestiones que se encuentran recogidas en la normativa vigente y que, a diferencia de otras cuestiones de ndole cientfica, no requieren de la utilizacin de mtodos basados en la evidencia cientfica para su actualizacin. Por lo tanto, se decidi que las actualizaciones legales se incluyesen de forma directa en los mismos, ajustando las recomendaciones afectadas por dicha normativa legal a la misma.

Existen tambin aspectos relacionados con temas tcnicos, tanto en el campo de las disciplinas tcnicas preventivas (por ejemplo, de la higiene industrial) como en el del campo mdico (procedimientos tcnicos de aplicacin de pruebas mdicas), que por su carcter normativo se decidi recomendar de forma directa en el Protocolo, recogiendo la ltima actualizacin disponible de las mismas. La normativa legal vigente alude de forma explcita a estas normas para que sean utilizadas en el mbito de aplicacin de las mismas.

Finalmente, quedan las cuestiones relacionadas con la evolucin del conocimiento cientfico, siendo stas las que se abordan mediante los mtodos de la medicina basada en la evidencia. Estos son los temas que se elaboran siguiendo las recomendaciones del Manual Metodolgico de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud 12.

A partir de este momento se seleccionan las preguntas a las que responderemos mediante las tcnicas citadas en el prrafo anterior.

ELABORACIN DE LAS PREGUNTAS CLNICAS

En base a los objetivos de esta gua se realizaron las siguientes preguntas:

Pregunta 1:

Son las otoemisiones acsticas (OEA) y/o los potenciales evocados (PEA) ms eficaces que la audiometra en el diagnstico precoz de la hipoacusia inducida por ruido en el trabajo?

Pregunta 2:

Qu evidencia existe sobre la posible interaccin de agentes qumicos y fsicos con el ruido en relacin a la produccin de daos en la audicin de los trabajadores?

Pregunta 3:

Puede el ruido producir otros efectos diferentes a los producidos sobre la audicin en la poblacin trabajadora?

Pregunta 4:

Puede el ruido producir efectos sobre la reproduccin, el desarrollo fetal o la audicin del feto en mujeres trabajadoras?

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Una vez seleccionadas las preguntas, stas se formulan en formato PICO (Paciente Intervencin

Comparacin Outcome)

La ventaja de formular las preguntas clnicas especficas con formato PICO es que definen sin ambigedad

lo que se pretende conocer y ayudan a realizar la bsqueda bibliogrfica, ya que para cada tipo de pregunta

corresponde un tipo de estudio con el diseo adecuado para responderla. Adems facilita la elaboracin de

recomendaciones de forma especfica para cada cuestin clnica.

ESTRATEGIA GENERAL DE BSQUEDA

A partir de esta formulacin se determinan las palabras clave para la bsqueda en las diferentes bases

de datos utilizadas. Para ello, se tienen en cuenta las estrategias recomendadas por la OMS en la gua A

practical guide for the use of research information to improve the quality of occupational health practice9 y

por Shaafsma et al. en Developing Search strategies in Medline on the occupational origin of diseases 10.

Se determina que la bsqueda bibliogrfica se realizara mediante el uso de los trminos ms especficos,

tal y como los autores anteriores recomiendan. La estrategia incluye para ello los trminos occupational OR

worker*.

Pregunta 1: Son las otoemisiones acsticas (OEA) y/o los potenciales evocados (PEA) ms eficaces que la audiometra en el diagnstico precoz de la hipoacusia inducida por ruido en el trabajo?

La bsqueda bibliogrfica se limita a los artculos que incluyen como pruebas diagnsticas alternativas

a la audiometra tonal, las Otoemisiones Acsticas (OEA) y/o los Potenciales Evocados Auditivos (PEA).

Trminos Mesh empleados para la bsqueda en Medline:

Hearing loss, Noise-induced

Diagnosis

Hearing tests

Audiometry

Otoacoustic emissions, spontaneous

Audiometry, Evoked response

Se emplean como filtros el idioma (Ingls) y artculos a partir de 1995, debido a que previo a este

perodo los artculos existentes sobre la materia hacen referencia, preferentemente, a modelos animales.

Pregunta 2: Qu evidencia existe sobre la posible interaccin de agentes qumicos y fsicos con el ruido en relacin a la produccin de daos en la audicin de los trabajadores?

Lawton BW. y Robinson DW5. indicaron en una revisin encargada por el HSE britnico que no

encontraron estudios que demostrasen casos de potenciacin (sinergismo) entre el ruido y agentes

qumicos, farmacolgicos y fsicos. Admitan la posibilidad de efectos aditivos, pero advertan de que los

estudios existentes eran de carcter cualitativo y no aportaban datos de tipo cuantitativo.

En nuestro caso, para determinar los lmites de la bsqueda bibliogrfica se utilizan 2 fuentes principales:

El listado de sustancias ototxicas descrita en el apndice 6 de la Gua Tcnica para la evaluacin y prevencin de los riesgos relacionados con la exposicin de los trabajadores al ruido6, basada a su vez en

una adaptacin de los trabajos de ASSFE (2004), Morata (2003) y Campo (2004).


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MATERIAL Y MTODOS

La revisin sistemtica de alta calidad llevada a cabo por Vyskocil et al.7, concluye que se pueden considerar sustancias ototxicas las siguientes:

Tolueno

Estireno

Tricloroetileno

Etilbenceno

Plomo

y como posiblemente ototxicas:

Hexano

Xileno

Teniendo en cuenta que se ha postulado que existen agentes que por s mismos no producen ototoxicidad, pero que pueden manifestarla cuando se asocian a la exposicin al ruido, la bsqueda se construye de la siguiente manera:

P: Trabajador

Occupational OR worker*

I: Ruido

Noise AND ^

C: No exposicin

O: Sordera o prdida de audicin

Deafness OR hearing loss

El listado incluy los siguientes agentes qumicos y fsicos:

Agentes qumicos:

Solvents

Toluene

Xylene

Styrene

Trichloroethyilene

Ethylbenzene

Lead

Mercury

Manganese

Arsenic

Carbon monoxide

Carbon disulfide

Hydrogen cianide

Cianide

Acrylonitrile

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Medicamentos: streptomycin, dihydro estreptomycin, capreomycin, framycetin, neomycin, paromomycin, gentamycin, tobramycin, amikacin, netilmicin, espectinomycin, kanamycin, aminoglycosides, eritromicin, azitromicin, claritromicin, clindamycin, lincomycin, macrolides, vancomycin, teicoplanin, glycopeptides, minocycline, chloranphenicol, cephalexin, furosemide bumetanide, piretanide, torasemide, aspirin, salicylates, quinine, chloroquine, hydroxycloroquine, pyrimethamine, bleomycin, cisplatin, vincristine, misonidazole, carboplatin, cyclophosphamide, iphosphamida, metotrexate, dactinomycin, propoxyphene, propranolol, practolol, desferrioxamine, dextropropoxyphene, nortriptyline, imipramine, quinidine.

Agentes fsicos:

Vibration

Heat

Cold

Radiation

Pressure

Ultrasound

Pregunta 3: Puede el ruido producir otros efectos diferentes a los producidos sobre la audicin en la poblacin trabajadora?

A partir de los trabajos de Smith y Broadbent8, establecemos el listado de efectos extraauditivos que abordaremos en este Protocolo. Concretamente, los siguientes:

P: Trabajador


I: Ruido

Noise

C: No exposicin

O: Efectos extraauditivos

Hypertension

Cardiovascular Diseases

Myocardial Ischemia

Ischemic Heart Disease

Employee Performance Appraisal

Task Performance and Anlisis

Performance

Fatigue

Irritable Mood

Annoyance

Sleep

Sleep Disorders

Sleep Disorders, Circadian Rythm

Dissomnias


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MATERIAL Y MTODOS

Pregunta 4: Puede el ruido producir efectos sobre la reproduccin, el desarrollo fetal o la audicin del feto en mujeres trabajadoras?

En base a los trabajos de Smith y Broadbent7 se utilizan los siguientes trminos:

P: Trabajador


I: Ruido

Noise

C: No exposicin

O: Efectos

Fetal Development

Reproduction

Fetus- Hearing Loss

FUENTES DE INFORMACIN

La bsqueda de evidencias se lleva a cabo en Medline Pubmed, Embase e ISI Web of K

protocolo de vigilancia sanitaria específica - … · protocolo de vigilancia de la salud...

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