protocolo multidisciplinar de sedação e analgesia uti-adulto hulw
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Protocolo Multidisciplinar Protocolo Multidisciplinar de Sedação e Analgesiade Sedação e Analgesia
UTI-Adulto HULWUTI-Adulto HULW
ConceitosConceitos SEDAÇÃO:SEDAÇÃO:
Emprego de substâncias calmantes ou Emprego de substâncias calmantes ou indutoras do sono.indutoras do sono.
ANALGESIA:ANALGESIA: Perda da sensibilidade à dorPerda da sensibilidade à dor
ANESTESIA:ANESTESIA: Perda de todas as modalidades sensitivasPerda de todas as modalidades sensitivas
ObjetivosObjetivos
Restaurar o bem estar do Restaurar o bem estar do paciente, ou seja, reduzir o paciente, ou seja, reduzir o
medo, os episódios de agitação medo, os episódios de agitação psicomotora, aumentar a psicomotora, aumentar a
tolerância à dor e induzir o sono.tolerância à dor e induzir o sono.
Programa de TreinamentoPrograma de Treinamento
1.1. Avaliação Clínica Pré-SedaçãoAvaliação Clínica Pré-Sedação2.2. Avaliação Clínica Durante a Avaliação Clínica Durante a
SedaçãoSedação3.3. FarmacologiaFarmacologia4.4. Protocolo de SedaçãoProtocolo de Sedação5.5. Situações EspeciaisSituações Especiais
Estado GeralEstado Geral Estado NutricionalEstado Nutricional
Peso estimadoPeso estimado
Avaliação CardiovascularAvaliação Cardiovascular Hipertensão, hipotensão, ICC graveHipertensão, hipotensão, ICC grave
Avaliação RespiratóriaAvaliação Respiratória Necessidade de VM, broncoespasmoNecessidade de VM, broncoespasmo
Estado GeralEstado Geral Avaliação HepáticaAvaliação Hepática
CirroseCirrose
Avaliação RenalAvaliação Renal Insuficiência renal, diáliseInsuficiência renal, diálise
Avaliação NeurológicaAvaliação Neurológica Nível de ConsciênciaNível de Consciência
Acordado, sonolento, torporoso, comatosoAcordado, sonolento, torporoso, comatoso Conteúdo de ConsciênciaConteúdo de Consciência
Orientado, confuso, obnubilado, comatosoOrientado, confuso, obnubilado, comatoso Atividade MotoraAtividade Motora
Paralisias recentes, seqüela de AVCParalisias recentes, seqüela de AVC Padrão RespiratórioPadrão Respiratório
Fator ÁlgicoFator Álgico Inquérito DiretoInquérito Direto
Local, intensidadeLocal, intensidade
ObservaçãoObservação Fácies, comportamento, lacrimejamento, Fácies, comportamento, lacrimejamento,
sudorese, taquipnéiasudorese, taquipnéia
MonitorizaçãoMonitorização Taquicardia, hipertensão arterialTaquicardia, hipertensão arterial
Drogas PadronizadasDrogas Padronizadas SedativosSedativos
DiazepamDiazepam Midazolam (DormonidMidazolam (Dormonid®®)) PropofolPropofol
AnalgésicosAnalgésicos MorfinaMorfina FentanilFentanil
FarmacocinéticaFarmacocinética
drogadroga inícioinício picopico duraçãduraçãoo
metametab.b.
excrecexcrec..
MorfinaMorfina imediatimediatoo
5-20 5-20 minmin 4-6 h4-6 h hepáticahepática renalrenal
FentanilFentanil imediatimediatoo
5-20 5-20 minmin
30-60 30-60 minmin hepáticahepática renal/renal/
biliarbiliarDiazepamDiazepam 2 min2 min 3-4 min3-4 min 15 min15 min hepáticahepática renalrenal
MidazolamMidazolam 1 min1 min 3-5 min3-5 min 15-80 15-80 minmin hepáticahepática renal/renal/
biliarbiliarPropofolPropofol 30 seg30 seg 1 min1 min 3-8 min3-8 min hepáticahepática renalrenal
FarmacocinéticaFarmacocinética
drogadroga inícioinício picopico duraçãduraçãoo meia-vidameia-vida
MorfinaMorfina imediatimediatoo
5-20 5-20 minmin 4-6 h4-6 h 2-3 horas2-3 horas
FentanilFentanil imediatimediatoo
5-20 5-20 minmin
30-60 30-60 minmin 3-4 horas3-4 horas
DiazepamDiazepam 2 min2 min 3-4 min3-4 min 15 min15 min 30-56 horas30-56 horasMidazolamMidazolam 1 min1 min 3-5 min3-5 min 15-80 15-80
minmin 1.3-2.5 horas1.3-2.5 horasPropofolPropofol 30 seg30 seg 1 min1 min 3-8 min3-8 min 1-3 horas1-3 horas
Reações AdversasReações Adversas MorfinaMorfina
Depressão miocárdicaDepressão miocárdica BradicardiaBradicardia HipotensãoHipotensão Liberação de histamina Liberação de histamina
(broncoespasmo)(broncoespasmo) Efeito prolongado em insuficiência renal Efeito prolongado em insuficiência renal
(metabólitos ativos)(metabólitos ativos) ConstipaçãoConstipação
Reações AdversasReações Adversas FentanilFentanil
BradicardiaBradicardia Depressão respiratória (se associado Depressão respiratória (se associado
com sedativos o risco é ainda maior)com sedativos o risco é ainda maior) Desenvolvimento de tolerânciaDesenvolvimento de tolerância ConstipaçãoConstipação
Reações AdversasReações Adversas DiazepamDiazepam
Depressão respiratóriaDepressão respiratória ConfusãoConfusão FlebiteFlebite
Reações AdversasReações Adversas MidazolamMidazolam
Depressão respiratóriaDepressão respiratória Hipotensão em idososHipotensão em idosos Síndrome de abstinênciaSíndrome de abstinência
Reações AdversasReações Adversas PropofolPropofol
Depressão cardiovascularDepressão cardiovascular Depressão respiratóriaDepressão respiratória Despertar abruptoDespertar abrupto
DiluiçõesDiluições Bolus:Bolus:MorfinaMorfina (10mg) ... 01 amp + AD 9 ml01 amp + AD 9 mlFentanilFentanil (50mcg/ml) ... puropuroDiazepamDiazepam (10mg) ... puropuroMidazolamMidazolam (15mg) ... puropuro
Bomba de Infusão:Bomba de Infusão:FentanilFentanil (50mcg/ml) ... 30 ml + SF 220 ml30 ml + SF 220 mlMidazolam Midazolam (50mg) ... 02 amp + SF 230 ml02 amp + SF 230 mlPropofolPropofol 2% ... puropuro
Necessidade de sedação?
Causas reversíveis?
Medo
Ansiedade
Dor
Agitação
Ventilação Mecânica
Redução do Metabolismo
Dor? Fentanil ½ a 1 ml a cada 5 min até alívio da dor ou agitação
SIM
Fentanil 1 ml conforme a necessidade do paciente
Necessidade de bolus mais que a cada 2 horas
Fentanil em bomba de infusão 4 a 16 ml/h
SIM
Morfina 1-5 ml 4/4 até 2/2 horas
NÃO
Dor? A agitação precisa ser controlada imediatamente?
NÃO
Diazepam ou Midazolam 0,4 a 1 ml a cada 5 min até sedação desejada
SIM
Midazolam 0,4 a 1 ml a cada 12/12 até 2/2 horas
NÃO
Necessidade de bolus mais que a cada 2 horas
NÃO
Midazolam em bomba de infusão 2,5 a 100 ml/h, ou Propofol em bomba de infusão 0,5 a 6 ml/kg/h
SIM
SIM
Diminua a infusão de Diminua a infusão de Fentanil em 4 ml/h;Fentanil em 4 ml/h; ou diminua a infusão de diminua a infusão de
Midazolam em 2,5 ml/h;Midazolam em 2,5 ml/h; ou diminua a infusão de diminua a infusão de Propofol em 0,5 ml/kg/h;Propofol em 0,5 ml/kg/h;
até descontinuação.
Readministrar bolus de Readministrar bolus de Fentanil e aumentar Fentanil e aumentar
infusão em 4 ml/h;infusão em 4 ml/h; ou readministrar bolus de readministrar bolus de
Midazolam e aumentar a Midazolam e aumentar a infusão em 2,5 ml/h;infusão em 2,5 ml/h; ou aumentar a infusão de aumentar a infusão de
Propofol em 0,5 ml/kg/hPropofol em 0,5 ml/kg/h
NÃO
Alvo de Sedação Atingido?
Reavaliar regime de sedação e Ramsey a cada 4 horas
HepatopataHepatopata Apresenta metabolização reduzida Apresenta metabolização reduzida
de todas as drogas padronizadasde todas as drogas padronizadas Deve-se utilizar o maior intervalo Deve-se utilizar o maior intervalo
possível entre as doses; e a menor possível entre as doses; e a menor velocidade de infusãovelocidade de infusão
Evitar o uso de diazepamEvitar o uso de diazepam
Insuficiência RenalInsuficiência Renal Apresenta eliminação reduzida de Apresenta eliminação reduzida de
todas as drogas padronizadastodas as drogas padronizadas Deve-se utilizar a menor dose possível; Deve-se utilizar a menor dose possível;
e a menor velocidade de infusãoe a menor velocidade de infusão Evitar o uso de morfina e diazepam por Evitar o uso de morfina e diazepam por
apresentarem metabólitos ativosapresentarem metabólitos ativos
Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca Evitar o uso de morfina e de propofol Evitar o uso de morfina e de propofol
por causa da depressão miocárdicapor causa da depressão miocárdica
Asma e DPOCAsma e DPOC Não utilizar morfina devido ao risco Não utilizar morfina devido ao risco
de broncoespasmo pela alta de broncoespasmo pela alta liberação de histaminaliberação de histamina
Dependentes químicosDependentes químicos Normalmente requer doses maiores Normalmente requer doses maiores
de diazepam ou midazolam para de diazepam ou midazolam para atingir uma sedação adequadaatingir uma sedação adequada
Ventilação MecânicaVentilação Mecânica Sedação e analgesia devem ser Sedação e analgesia devem ser
contínuas e mais intensas nas primeiras contínuas e mais intensas nas primeiras 24 horas24 horas
Após esse período deve-se tentar iniciar Após esse período deve-se tentar iniciar sedação intermitente, com avaliação sedação intermitente, com avaliação rigorosa do paciente pelo risco rigorosa do paciente pelo risco aumentado de extubação indesejadaaumentado de extubação indesejada
Se não for possível o uso de sedação Se não for possível o uso de sedação intermitente, procurar desligar a bomba intermitente, procurar desligar a bomba de midazolam diariamente por pelo de midazolam diariamente por pelo menos 1 horamenos 1 hora
Implicações do Protocolo Implicações do Protocolo de Sedação na Rotina da de Sedação na Rotina da
UTIUTI