UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MDICAS

CARLOS J. FINLAY

CAMAGEY

HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE

DR. ANTONIO LUACES IRAOLA

PROTOCOLO PARA EL DESTETE DE PACIENTES

ACOPLADOS A VENTILACIN MECNICA

Tesis presentada en opcin al grado cientfico de Doctor en

Ciencias Mdicas

Autora: Dra. Nuria Rosa Iglesias Almanza

Camagey

2011

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MDICAS

CARLOS J. FINLAY

CAMAGEY

HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE

DR. ANTONIO LUACES IRAOLA

PROTOCOLO PARA EL DESTETE DE PACIENTES

ACOPLADOS A VENTILACIN MECNICA

Tesis presentada en opcin al grado cientfico de Doctor en

Ciencias Mdicas

Tutora: D. Cs. Pura C. Avils Cruz

Asesor: Dr. C. Lus Castaeda Casarvilla

Camagey

2011

AGRADECIMIENTOS

A mis tutores: Dr. Cs. Pura C. Avils Cruz y Dr. C. Luis Castaeda Casarvilla.

A mis profesores y amigos Dr. C. Hiplito Peralta Bentez, Dr. C. Adelaida

Ballb.

Valds y Dr. C. Mara Julia Machado Cano.

A Dr. C. Rafal Avils Merens, por su ayuda.

A mis compaeros de la sala: Julio, Ana Melba, Jorge, Lester, Eliodoro, Alcides

Andrs, Ivn, Guille y Andrs Len.

A los profesores: Jos A Negrn Villavicencio, Dr. C. Alfredo Espinosa Brito y

Dr. C. Volfredo Camacho Assef por sus orientaciones.

A mi familia, Manolo, Rosita, Haide y Emilio por su ayuda sin lmites.

A mis profesores, por el orgullo de ser su alumna.

A mis amigos: Gertru, Murvian, Pedro, Iliana y Migue

A todos:

Muchas gracias

Dedicatoria

A Rosa Mara, mi mayor logro.

A la memoria de Arturo, por ser m gua siempre.

A los pacientes ventilados, por la molestia del tubo endotraqueal.

SNTESIS

Con el objetivo de establecer un protocolo de destete precoz y seguro para disminuir el

tiempo de ventilacin y las complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica, en el

Hospital Provincial General Docente Dr:Antonio Luaces Iraola, de Ciego de vila, se

realiz una investigacin en tres etapas: un estudio exploratorio retrospectivo descriptivo

de los pacientes con ventilacin prolongada que ingresaron en la UCIA durante el

perodo de enero de 1997 a diciembre del 2004; la elaboracin un protocolo, teniendo en

cuenta las mejores evidencias cientficas aplicables al contexto y la determinacin de los

predictores a partir de criterios de expertos (valoracin de rayos x de trax, escala

FOUR, niveles de PEEP, relacin PaO2/FiO2, presencia del reflejo de la tos, Fr/Vt, dosis

de aminas, compliancia pulmonar esttica y oximetra de pulso) y en la tercera etapa, en

el perodo comprendido entre el 2006 y el 2010, se valid el protocolo, que consta de

cuatro fases: predestete, destete en curso, extubacin y postextubacin e incluye una

metodologa para su implementacin, evaluacin y adherencia. La aplicacin del

protocolo permiti minimizar los intentos fallidos en el destete, con lo cual disminuy el

tiempo de ventilacin y las complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica.

TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIN Pg.

1 Antecedentes 01

2 Justificacin del estudio 05

3 Problema de investigacin 06

4 Objeto de la investigacin 07

5 Objetivo General 07

5.1 Objetivos Especficos 07

6 Hiptesis de la investigacin 07

7 Diseo metodolgico de la investigacin 07

8 Beneficios esperados 08

9 Lmites del alcance de la investigacin 08

10 Aporte terico 08

11 Aporte prctico 08

12 Significacin prctica del aporte 08

13 Aportes metodolgicos 09

14 Aportes sociales y econmicos 09

15 Novedad cientfica 09

CAPTULO 1. ESTADO DEL ARTE ANTECEDENTES HISTRICOS, TERICOS Y CONTEXTUALES DE LA VENTILACIN MECNICA Y EL PROCESO DE DESTETE

11

1.1 Antecedentes y evolucin histrica de la ventilacin mecnica

11

1.2 Modalidades de la ventilacin mecnica y su utilizacin en el mbito internacional 15

1.3 Conceptualizacin del proceso de destete 18

1.4 Predictores en el proceso de destete 20

1.5 El proceso de destete en el contexto nacional e internacional 24

1.6 Protocolos de destete 32

1.7 Conclusiones del captulo 35

CAPITULO 2. MTODOS Y TCNICAS DE LA INVESTIGACIN 36

2.1 Clasificacin de la investigacin 36

2.2 Universo, criterios de seleccin 36

2.3 Mtodos y tcnicas de investigacin 37

2.4 Operacionalizacin de las variables 39

2.5 Aspectos tcnicos utilizados en la investigacin 45

2.6 Aspectos ticos 45

2.7 Metodologa de la bsqueda bibliogrfica para la confeccin del protocolo

46

2.8 Aspectos fundamentales del protocolo 49

2.9 Etapas de la Investigacin 49

2.10 Elaboracin de la Propuesta de Protocolo 54

2.11 Conclusiones del captulo 61

CAPTULO 3. PROTOCOLO PARA EL DESTETE DE PACIENTES ACOPLADOS A VENTILACIN MECNICA Y RESULTADOS DE SU APLICACIN.

62

3.1 Resultados del proceso de destete antes de la aplicacin 62

del protocolo

3.2 Protocolo para el destete de pacientes acoplados a ventilacin mecnica

64

3.3 Registro de los datos y curso de superacin para el personal de enfermera que participar en la aplicacin del protocolo

71

3.4 Evaluacin de la aplicacin del protocolo de destete 73

3.5 Anlisis de los resultados de la aplicacin del protocolo de destete de los pacientes acoplados a ventilacin mecnica

73

3.6 Resultados y discusin 75

3.7 Conclusiones del captulo 94

CONCLUSIONES 96

RECOMENDACIONES 98

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 99

ANEXOS 122

1

1. INTRODUCCIN

1. Antecedentes

El acto de respirar marca el inicio de la vida, lograr su mantenimiento ha sido el

objetivo del mdico durante siglos y para ello, el organismo posee el sistema

respiratorio quien en estrecha relacin con otros sistemas logra este propsito.

La funcin principal del sistema respiratorio es mantener los niveles de los gases en

la sangre dentro de parmetros normales, que permitan garantizar la integridad de

los procesos metablicos celulares a nivel de todo el organismo; es necesario que se

efecte un correcto control del proceso de la respiracin, una ventilacin alveolar

eficaz y se complementen la difusin alveolo capilar y la perfusin pulmonar.

Cualquier alteracin en una o en varias de estas funciones, origina inevitablemente el

fallo en el intercambio pulmonar de gases, lo que lleva a la insuficiencia respiratoria.

Esta insuficiencia se define como el estado o situacin en el que los valores en

sangre arterial de la presin parcial de O2 (PaO2) se sitan por debajo de 8,0 kPa (60

mmHg), con exclusin de la hipoxemia secundaria a comunicaciones intracardacas

de derecha a izquierda, y/o los de la presin parcial de CO2 (PaCO2) iguales o

superiores a 6,7 kPa (50 mmHg), con exclusin de la hipercapnia secundaria a

alcalosis metablica, respirando aire ambiental, en reposo y a nivel del mar.1 Este

concepto es biolgico y depende exclusivamente del valor de los gases en sangre

arterial. Existen varios criterios para la clasificacin de la insuficiencia respiratoria, las

2

cuales pueden dividirse segn su evolucin clnica en: etiolgica y por los resultados

hemogasomtricos. La clasificacin etiolgica incluye enfermedades que producen

obstruccin de la va area, infiltracin parenquimatosa, edema pulmonar,

enfermedad vascular pulmonar y enfermedad de la pared del trax y la pleura,

mientras que de acuerdo a los resultados hemogasomtricos, la insuficiencia

respiratoria se categoriza como: hipoxmica e hipoxmica/hipercpnica.2

Hasta que la causa que llev al paciente a la insuficiencia respiratoria no sea

resuelta, es necesario brindar un apoyo ventilatorio que garantice un adecuado

intercambio de gases con el uso de la ventilacin mecnica. sta tiene el objetivo de

suplir temporalmente las funciones del sistema respiratorio y es una de las tcnicas

ms utilizadas en cuidados intensivos3, constituye una medida de soporte frente a

una enfermedad potencialmente reversible, su indicacin no debe postergarse pero

tampoco debe prolongarse innecesariamente una vez que se ha revertido la causa

que la llev a ello.4

Con el desarrollo de la ventilacin mecnica surge el destete. MacIntyre NR 2001,lo

define como el proceso de transicin de la ventilacin artificial a la espontnea, en

los pacientes que permanecen en ventilacin mecnica invasiva durante un tiempo

superior a las 24 h.5 Esto es una situacin estresante para los pacientes porque

incrementa el trabajo respiratorio, el consumo de O2 y de hecho, la produccin de

CO2. En algunos ocurre tras pocas horas y en otros, puede ser fallido o prolongarse

desde varios das hasta meses, conectados a un respirador. Se ha estimado que el

42 % de los pacientes se agotan en el proceso de destete.6

3

El Consenso del American College of Chest Physicians

Wesley E en el ao 2001 realiz la revisin de tres grandes metaanlisis los cuales

mostraron que, la inclusin de predictores adecuadamente seleccionados en

protocolos manejados por intensivistas o quinesilogos, disminuyen la mortalidad;

del 2001 recomend un

tratamiento ms gradual de este proceso, incorporando mediciones objetivas de

estabilidad clnica y valoraciones subjetivas de bienestar del enfermo; trabajo

respiratorio y estado mental.5

El destete debe cumplir condiciones para efectuarlo con xito, aplicando los

predictores ms adecuados segn el tipo de paciente. El Consenso Brasileo del

2008 seala como mejores predictores de xito: el esfuerzo respiratorio negativo, la

presin inspiratoria mxima, la ventilacin minuto y la relacin de la presin de

oclusin de la va area y el ndice de CROP (compliancia, presin inspiratoria

mxima, frecuencia respiratoria y oxigenacin), siendo los dos ltimos los de mayor

aplicacin clnica.7

Identificar cules predictores utilizar depende en gran medida del contexto donde

est el paciente y la causa que lo llev a la ventilacin mecnica, muchos de ellos

estn basados en parmetros clnicos, mecnicos y de laboratorio. Algunos de los

ms usados son difciles de aplicar a la cabecera del enfermo pues requieren de alta

tecnologa y aunque en los ltimos aos en el pas se han adquirido nuevos

ventiladores; los ms antiguos no tienen los elementos necesarios para realizar todas

las mediciones para calcular los mismos. La Unidad de Cuidados Intensivos de

Adultos (UCIA) de la provincia de Ciego de vila posee diferentes generaciones de

ventiladores que son usados en los pacientes segn su disponibilidad.

4

pero los predictores evaluados en estos estudios eran parmetros fisiolgicos y

mecnicos, sin integrar elementos clnicos y de laboratorio, para valorar de forma

integral al paciente acoplado a la ventilacin mecnica.8

De acuerdo a Ala I 2000, el fracaso de la extubacin en el proceso de destete,

aumenta la mortalidad de 2,5 a 10 veces as como la probabilidad de traqueostoma.9

La reintubacin, por su parte, aumenta la duracin de la ventilacin mecnica, la

estada en Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIA) y por ende la

hospitalaria.

La mortalidad hospitalaria por fallo del destete suele ser de un 10 % para las

unidades de trauma y generalmente se explica porque el fallo ocurre por obstruccin

de la va area superior, que se identifica antes de las doce horas y al solucionarse

evita el aumento de ste. En unidades mdico quirrgicas es de un 43 %, mientras

que para los pacientes que se destetan con xito la mortalidad oscila entre un 10 y

15 %.10,11

Los estudios de Lim N 2002 y Puga SC en Cuba 2001, sealan que alrededor de un

60 % de los pacientes se ventilan por ms de 7 das, un 13 % necesitan ventilacin

mecnica prolongada y un 12 % tienen fallos en el destete.12,13

La frecuencia de aparicin de las complicaciones dependientes de este proceder

mdico de apoyo aumenta en relacin con el tiempo y por tanto la ventilacin

mecnica prolongada se acompaa de una mayor mortalidad, los intentos de destete

se hacen cada vez ms difciles y los intentos fallidos constituyen a su vez un factor

agravante.

5

La ventilacin mecnica slo puede catalogarse como exitosa en el momento en que

se logre separar al enfermo del equipo y este sea capaz por si solo de mantener su

funcin respiratoria espontnea, manteniendo niveles adecuados de los gases

sanguneos arteriales.

La aparicin de factores enmascarados por la ventilacin mecnica y que se ponen

de manifiesto en los pacientes al momento del destete, como el fallo cardaco y las

crisis de angustia o ansiedad, contribuyen a que ste sea un problema en las

UCIA.14,15,16

2. Justificacin del estudio

Desde el ao 1997, a partir de la apertura de la nueva UCIA en el Hospital Provincial

General Docente Dr. Antonio Luaces Iraola,se incrementa el nmero de pacientes

ventilados; de una cifra inicial de 50, en el 2010 sobrepasaron los 120.

Con el objetivo de describir el comportamiento de los pacientes ventilados por ms

de siete das en esta unidad, Iglesias N 2007, estudi 166 pacientes con edades

entre 56 y 75 aos durante el perodo de enero de 1997 a diciembre del 2004. En

dicho estudio se demostr que las causas que motivaron la ventilacin fueron: el

sndrome de dificultad respiratoria del adulto de origen extrapulmonar, el paciente

quirrgico complicado y las enfermedades neurolgicas. El 70 % de los pacientes se

ventilaron entre 7 y 15 das y el 80 % de los que se ventilaron por ms de 30 das

fallecieron. Las complicaciones ms frecuentes fueron: bronconeumona, traquetis y

el fallo en el destete, siendo este ltimo, la complicacin que ms se relacion con la

mortalidad.17

6

En el anlisis realizado a partir de la informacin de los registros de pacientes

ventilados, los informes de la Vicedireccin de atencin al paciente grave, as como

de los registros del departamento de estadstica del Hospital Provincial General

Docente Dr. Antonio Luaces Iraola, de Ciego de vila, se demostr que no existe

uniformidad en la metodologa a seguir para realizar un destete con resultados

positivos en el paciente que se somete a ventilacin mecnica, se aprecia un

incremento de las complicaciones que suelen aparecer asociadas a la misma como:

neumona, atelectasia, enfisema subcutneo y fallo en la extubacin, se eleva el

nmero de ingresos de pacientes de la tercera edad con enfermedades asociadas y

existen discrepancias en la determinacin de los criterios para iniciar el destete por

parte de los profesionales, todo lo cual aumenta la mortalidad del paciente ventilado.

Tambin se comprob que el proceso de destete se lleva a cabo por mdicos y

enfermeros experimentados que no han recibido capacitacin sobre el tema de forma

sistemtica y uniforme. No existe un protocolo de actuacin consensuado que integre

antecedentes del paciente, parmetros clnicos, mecnicos y de laboratorio, que

permita el seguimiento de forma continua y con predictores adecuados en las UCIA

de Cuba, dando las pautas de cmo proceder en cada caso, sino que se realiza de

acuerdo a la experiencia adquirida en el trabajo.

3. Problema de investigacin

Los aspectos mencionados con anterioridad sobre la necesidad de devolver el

paciente a una vida normal, sin las complicaciones asociadas a la ventilacin

mecnica, y al no disponer de un protocolo sustentado en evidencias cientficas para

minimizar los intentos fallidos y apoyar el trabajo de destete de la ventilacin

7

mecnica de forma segura en el pas por parte del personal mdico y paramdico, se

asume el siguiente problema cientfico: cmo garantizar un destete precoz que

brinde seguridad y garanta al paciente ventilado evitando el fracaso del

intento?

4. Objeto de la investigacin: el proceso de destete de la ventilacin mecnica.

5. Objetivo General:

Establecer un protocolo de destete precoz y seguro para disminuir el tiempo de

ventilacin y las complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica.

5.1. Objetivos Especficos:

1. Seleccionar los predictores de destete, teniendo en cuenta las mejores evidencias

cientficas aplicables al contexto, para la elaboracin del protocolo.

2. Elaborar el protocolo para el destete de los pacientes acoplados a ventilacin

mecnica.

3. Evaluar la contribucin del protocolo a minimizar los intentos fallidos en el

destete de los pacientes acoplados a la ventilacin mecnica en la UCIA.

6. Hiptesis de la investigacin: un protocolo para el destete de la ventilacin

mecnica en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIA), sustentado en

evidencias cientficas (antecedentes patolgicos, predictores adecuados, indicadores

clnicos, valores mecnicos y de laboratorio), contribuye a garantizar el mismo de

forma precoz y segura, minimizando el nmero de intentos fallidos.

7. Diseo metodolgico de la investigacin.

La investigacin en su primera etapa llev la bsqueda de las mejores evidencias

cientficas para la elaboracin del protocolo de destete mediante mtodos del nivel

8

terico y del nivel emprico. En una segunda etapa mediante el mtodo Delphi se

confeccion el protocolo aplicado y la validacin del mismo se realiz mediante un

estudio pre experimental. Se utilizaron como mtodos de nivel terico (histrico-

lgico, anlisis-sntesis e induccin-deduccin) para la caracterizacin esencial del

objeto de investigacin, el mtodo clnico para a partir de los datos recogidos en la

historia clnica y examen fsico, elaborar un diagnstico presuntivo e indicar los

exmenes complementarios para corroborar el mismo, mtodos y tcnicas empricas

para el diagnstico fctico y causal, el criterio de expertos para la seleccin de las

evidencias cientficas que sustentan el protocolo y se aplicaron tcnicas de la

estadstica exploratoria y la estadstica confirmatoria en el procesamiento y anlisis

de la informacin recogida.

8. Beneficios esperados: con la aplicacin del protocolo de destete, se

disminuyeron los das de ventilacin mecnica, las complicaciones asociadas a la

misma y el fallo del destete.

9. Lmites del alcance de la investigacin: se trata de un estudio local. El protocolo

puede ser aplicado en UCIA con similares caractersticas en recursos tecnolgicos,

humanos y tipos de pacientes que se reciben.

10. Aporte terico: determinacin y fundamentacin de los procedimientos y

predictores a tener en cuenta para el destete seguro del paciente ventilado.

11. Aporte prctico: protocolo para el destete de los pacientes acoplados a la

ventilacin mecnica.

12. Significacin prctica del aporte: con la aplicacin del protocolo, desde el inicio

de la ventilacin mecnica, se trazan estrategias para iniciar el destete con perodos

9

de interrupcin de la sedacin y la relajacin diarios, lo que impide la atrofia de la

musculatura respiratoria, cambios de posicin para evitar lceras de decbito,

disminucin del tiempo de ventilacin y de complicaciones asociadas a la ventilacin

mecnica como: atelectasia, neumona asociada a la ventilacin mecnica,

neumotrax, traquetis, sinusitis, lceras de estrs y neuropata del paciente crtico,

influyendo en la calidad de vida relacionada con la salud, al disminuir las

complicaciones y la mortalidad.

13. Aportes metodolgicos: el protocolo establece las pautas de actuacin mdica

en los pacientes con ventilacin mecnica, las cuales se basan en los antecedentes

patolgicos personales antes del destete, indicadores clnicos, mecnicos, de

laboratorio y predictores adecuados.

14. Aportes sociales y econmicos: disminucin de los das de ventilacin, el

acortamiento de la estancia en la UCIA, la posibilidad de menos complicaciones, y

por tanto la disminucin de la morbimortalidad de los pacientes.

15. La novedad cientfica de la investigacin radica en que es el primer estudio que

se realiza en Ciego de vila y en el pas sobre el proceso de destete y establece un

protocolo del mismo, para el paciente ventilado en la Unidad de Cuidados Intensivos

Adultos, con particularidades especficas segn el tipo de pacientes que se admiten

en ella. Se muestran las mejores evidencias, entre las opciones disponibles,

aplicables al contexto cubano para dicho proceso. Con la aplicacin del mismo se

reduce el fallo del destete de un 13 % a un 5,6 % lo que contribuye a disminuir las

complicaciones y los das de ventilacin del paciente ventilado.

10

La tesis est estructurada en: Introduccin, tres captulos, conclusiones,

recomendaciones, referencias bibliogrficas y anexos. En el primer captulo se

caracteriza el proceso de ventilacin mecnica y el destete en el mbito

internacional, nacional y local, en el segundo se muestra la estrategia de

investigacin, mtodos y tcnicas empleados y en el tercero se presenta el protocolo,

adems del anlisis y discusin de los resultados de su aplicacin.

11

CAPTULO I. ESTADO DEL ARTE

ANTECEDENTES HISTRICOS, TERICOS Y CONTEXTUALES DE LA

VENTILACIN MECNICA Y EL PROCESO DE DESTETE

Objetivo: Caracterizar los antecedentes histricos y tericos de la ventilacin

mecnica y el proceso de destete en el contexto internacional, nacional y local.

1.1 Antecedentes y evolucin histrica de la ventilacin mecnica

La idea de que el ser humano respirara a travs de algo que no fuera su sistema

respiratorio fue descrito por vez primera por el mdico suizo Theofrastus Bombast

von Hohenheim, conocido como Paracelso, quien en 1530 coloc un tubo en la boca

de un paciente y le insufl aire con un fuelle pero, fue Andreas Vesalius, anatomista

belga quien publica lo que pudiera considerarse el inicio de la ventilacin mecnica

en 1543, al conectar la trquea de un perro a un sistema de fuelles.18

En 1763, Smillie logr colocar un tubo de metal flexible en la trquea a travs de la

boca de un paciente y utiliz su propio aliento para aplicar la presin positiva

necesaria y producir los movimientos respiratorios. En 1827, Leroy realiza este

mismo procedimiento y su utilizacin llev a la muerte de algunos pacientes por la

presencia de neumotrax.19

Por su parte, John Fothtergill, mdico ingls, sustituy la tcnica de soplar el aire al

emplear de nuevo un fuelle, pero sin usar para ello procedimientos invasivos.

12

La traqueostoma no fue desarrollada hasta el siglo XIX, en respuesta a la

obstruccin de la va area producida precisamente por la difteria y a la demanda de

Napolen Bonaparte, quien ofreci una recompensa en metlico a quien descubriera

una forma efectiva de combatir esta enfermedad que haba matado a su sobrino.20

En 1775, John Hunter, cirujano ingls investigador sobre trasplantes, desarroll, para

sus modelos animales, un sistema ventilatorio de doble va que permita la entrada

de aire fresco por una de ellas y la salida del aire exhalado por otra. En 1782 este

sistema fue adaptado para su uso en pacientes humanos.20

Cuatro aos despus, otro ingls, Charles Kite, le realiz dos mejoras importantes:

coloc a los fuelles un sistema de vlvulas de paso y los construy de un volumen de

aire aproximado de 500 mL, muy cercano al valor normal del volumen corriente

respiratorio, que es la cantidad de aire que entra y sale del pulmn con cada

respiracin.20

El siguiente paso tecnolgico importante lo dio Hans Courtois, quien en 1790

sustituy los fuelles por un sistema de pistn-cilindro.21

Estos avances en la ventilacin a presin positiva trajeron consigo una serie de

complicaciones asociadas entre otras: el inadecuado manejo de las secreciones y la

infeccin.

El desconocimiento de la fisiologa pulmonar limit su progreso ulterior y se desvi la

atencin al desarrollo de sistemas de presin negativa (barorespiradores) los cuales,

a partir de la dcada de 1870 y hasta el primer tercio del siglo XX, se convirtieron en

los dispositivos ms importantes de la ventilacin mecnica.

13

John Dalziel fabric el primer ventilador a presin negativa, que consista en un

tanque hermtico donde el paciente dejaba slo la cabeza y el cuello en el exterior, la

presin negativa dentro del tanque era obtenida por medio de un fuelle accionado

desde afuera por un pistn y una vlvula unidireccional, Von Hauke en Austria, fue el

primero en disear un respirador con presin negativa tipo coraza. El ventilador

probablemente ms usado en el mundo, en su forma original y con sus variaciones

fue diseado por Drinker, McKann y Shaw en Boston en 1927, este aparato conocido

como pulmn de acero o pulmotor fue usado esencialmente para el tratamiento de

pacientes con poliomielitis.21

Ray Bennett desarroll una vlvula de demanda de oxgeno capaz de elevar presin

durante la inspiracin y caer a cero durante la espiracin. Este sistema, mejorado, se

convirti en lo que ahora conocemos como ventilacin de presin positiva

intermitente (IPPB) por sus siglas en ingls.21

La superioridad de la ventilacin a presin positiva qued definitivamente confirmada

durante la epidemia de polio de Copenhague, Dinamarca, en 1952, la cual llev a un

elevado nmero de pacientes a depender de la asistencia respiratoria mediante

tcnicas de presin negativa (pulmones de acero) y con las tcnicas de respiracin

con presin positiva intermitente. Es en esta poca, por los resultados obtenidos,

cuando la IPPB adquiere mayor uso.21

En 1952, Ipsen en Dinamarca, crea las Unidades de Cuidados Respiratorios y en esa

misma fecha Lassen la ventilacin asistida con presin positiva intermitente,

obteniendo una supervivencia ms elevada que la ventilacin con presin negativa.21

Con esta tcnica los resultados fueron altamente reveladores: los primeros pacientes

14

tratados con pulmn de acero, la mayora sin traqueostoma, tuvieron una mortalidad

en la fase aguda del 87 %,22 aquellos que fueron tratados mediante las tcnicas de

Ipsen y Lassen, es decir, traqueostomizados y respiracin controlada manual,

registraron una mortalidad del 25 %.22 Dicha mortalidad estuvo relacionada con

complicaciones tardas.

El desarrollo en los ventiladores mecnicos de presin positiva con la aparicin de

nuevas modalidades o variantes en la forma de aplicar la ventilacin, llev a dividirlos

en tres categoras: los que se controlan teniendo en cuenta el volumen de gas que

suministran al paciente, los que se regulan de acuerdo a una presin de gas mxima

que el sistema debe aplicar a la va area y los que combinan ambas tcnicas.

En cada etapa ha cambiado tanto el rol del intensivista como la del propio paciente,

buscando la garanta de una adecuada ventilacin que permita el intercambio

gaseoso y facilite el destete de esta.4

En la etapa inicial, solo se buscaba asegurar que los pulmones fueran ventilados sin

tener en cuenta la seguridad del proceder. En un segundo tiempo, el intensivista

programaba los parmetros del ventilador y adaptaba el proceso a las necesidades

del paciente, posteriormente, el ventilador era capaz de adaptarse automticamente

a dichas necesidades, por lo que se modific de nuevo el rol del intensivista, pues

disminuy su papel de prefijar parmetros, aunque continu con el anlisis para

lograr los objetivos de la ventilacin. La adaptacin automtica fue inicialmente

limitada a los cambios mecnicos del pulmn, pero se le adicion la posibilidad de

adaptar la ventilacin mecnica a la espontnea, permitiendo que esta ltima pudiera

producirse an en el curso del ciclo ventilatorio mecnico, de manera que se

15

subordinara la ventilacin mecnica a la espontnea, facilitando de esa forma el

destete.

En Cuba, la primera Unidad de Cuidados Intensivos Adultos surgi en el ao 1972,

adjunta al Hospital Universitario Calixto Garca Iiguez. Con la epidemia del dengue

en 1981 se desarrollaron las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos y se

extendi la prctica de la ventilacin mecnica.

1.2 Modalidades de la ventilacin mecnica y su utilizacin en el mbito

internacional

La ventilacin mecnica es un soporte ante un cuadro clnico reversible o

potencialmente reversible y su uso ha desarrollado varias generaciones de

ventiladores y nuevos modos de ventilacin.

Estos modos han permitido no slo ventilar a los pacientes de forma ms fisiolgica,

con mayor comodidad e interaccin paciente-ventilador sino tambin realizar un

control ms estricto, apoyado con el monitoreo grfico.

Durante los ltimos aos se ha incrementado el uso de la ventilacin no invasiva,

sobre todo, en pacientes con insuficiencia respiratoria no hipoxmica, reagudizacin

de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y el edema pulmonar

cardiognico.23,24 En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica este soporte resulta

menos riesgoso y evita complicaciones como la neumona asociada a la ventilacin

mecnica, barotrauma y volutrauma, pero su uso debe ser precoz, acompaado de

otras medidas como el uso de diferentes frmacos y no despus de una hipoxemia

severa.

16

Mientras que en el post-operatorio inmediato se preconiza la normoventilacin,

fundamentalmente en pulmones sanos, en aquellos sin lesin pulmonar aguda el uso

de volmenes corrientes convencionales se ha asociado a un incremento de

mediadores inflamatorios, as como otros indicadores de lesin pulmonar, sin que

esto sea una aseveracin definitiva.25

La ventilacin en el sndrome de dificultad respiratoria del adulto ha variado durante

los ltimos aos, utilizndose la ventilacin protectora con volmenes de 4-6 mL/kg

ms bajos que las utilizadas anteriormente, han aumentado ligeramente los niveles

de presin positiva al final de la espiracin (PEEP), y el uso de la ventilacin

mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) como modalidad ventilatoria, ha

disminuido, incrementndose el uso de presin soporte.25,26

La traqueostoma se sigue realizando, a pesar del uso de tubos con compensacin

automtica, aunque el momento oportuno para efectuarla depende de la experiencia

del colectivo de trabajo de cada unidad.

El uso de la ventilacin prona27 produce una mejora en la oxigenacin, sobre todo,

en pacientes con hipoxemia severa, pero al igual que la traqueostoma, no se ha

definido cuando comenzarla ni se ha evaluado el efecto que produce su aplicacin

temprana o tarda28. Con la utilizacin de esta tcnica no existe un riesgo de salida

accidental del catter centrovenoso, extubacin ocasional, ni neumona asociada a la

ventilacin mecnica, si se compara con la ventilacin supina, pero si un aumento de

la lceras por presin y sin disminucin de la mortalidad.27

A pesar de los nuevos avances tecnolgicos como el uso de maniobras de

reclutamiento alveolar, el empleo de la ventilacin lquida, el aumento de la PEEP, la

17

relacin inspiracin:espiracin (I:E) inversa, entre otras estrategias; la mortalidad en

el paciente ventilado contina alta: entre un 33 y 35 %.25,29,30

Las nuevas modalidades de ventilacin buscan lograr una interaccin paciente

ventilador que garantice la satisfaccin de este y facilite el destete, aunque con

diferentes nombres el propsito es el mismo: disminuir el aporte que suministra el

equipo y lograr mayor comodidad y participacin activa del paciente.

Las modalidades convencionales asistocontroladas (VAC), ventilacin mandatoria

sincronizada (SMV) y presin soporte (PS), se utilizan ampliamente en la bsqueda

de una mejor interaccin paciente-ventilador no slo durante la asistencia mecnica,

sino en el proceso de destete. Por su parte, el desarrollo tecnolgico ha permitido en

algunas modalidades controlar en el ventilador el volumen o la presin, basndose

en un mecanismo de retroalimentacin de volumen. Estas se han denominado de

control dual, porque realizan modificaciones en los parmetros del ventilador dentro

del mismo ciclo respiratorio y en otras ocasiones, realizan modificaciones ciclo a

ciclo: regulando el ciclo siguiente con los datos que tom del ciclo anterior. Dentro de

stas se destacan la presin de soporte con volumen asegurado (VAPS), volumen

asistido (VA), presin de soporte variable (VPS) y ventilacin controlada por volumen

y regulada por presin (VAPS), adems del autoflow - un aditamento que regula el

nivel de flujo inspiratorio - para generar menor presin y lograr el volumen

programado.

Otras nuevas funciones incorporadas a los ventiladores que buscan sincrona

paciente-ventilador son: el automode, la compensacin automtica del tubo

endotraqueal, el patrn espontneo y la ventilacin asistida proporcional. 31

18

Han surgido, modalidades tales como: la ventilacin proporcional asistida que busca

suministrar la embolada de acuerdo a los requerimientos del paciente y la ventilacin

asistida ajustada neuronalmente (NAVA), que utiliza la actividad elctrica del

diafragma para el control del ventilador, tanto del ciclo inspiratorio como del

espiratorio. Esta ltima, que necesita de estudios posteriores, ofrece mecanismos de

control, asegurando que la musculatura respiratoria est activa durante toda la fase

inspiratoria, evita la inactividad muscular durante la ventilacin asistida y la

sobreasistencia, las cuales estn relacionadas con la disfuncin diafragmtica

inducida por la ventilacin mecnica, por lo que facilitara el proceso de destete. 32

La ventilacin mecnica slo es exitosa cuando el proceso de destete tambin es

satisfactorio.

1.3 Conceptualizacin del proceso de destete.

Reconocer y tratar al paciente con insuficiencia respiratoria resulta un trabajo

habitual en la prctica mdica, pero el paso de la ventilacin artificial a la espontnea

constituye un proceso que puede ocurrir en pocas horas o en varios das. De ah los

diferentes trminos que se adjudican como: destete; que significa accin y efecto de

destetar o destetarse (Real Academia Espaola) referido a la separacin abrupta o

gradual del paciente de la ventilacin mecnica5,7,18 y desconexin; cuando la

separacin del ventilador no se produce de forma gradual.7

El destete, en opinin de la autora, es un proceso gradual que tiene que cumplir

condiciones (clnicas, mecnicas y de laboratorio) para lograr con xito y seguridad la

separacin de la ventilacin mecnica.

19

Para lograr un destete exitoso es necesario garantizar una oxigenacin normal y un

patrn ventilatorio ptimo, entendiendo como tal, el que permita obtener una

gasometra arterial correcta con los mnimos efectos secundarios.

El trmino interrupcin de la ventilacin mecnica se refiere a pacientes que

toleraron una prueba de respiracin espontnea y que pueden o no ser candidatos a

la extubacin.12,13

Se considera fallo de la extubacin, cuando al paciente se le realiz una prueba de

ventilacin espontnea satisfactoria, pero es reintubado dentro de las 48 horas

siguientes. La frecuencia del fallo oscila de un 6 a un 47 %.16,33,34

Esteban A 2008, describe el proceso destete como el rea en penumbra de la

terapia intensiva,25 pues a pesar de que se siguen una serie de predictores comunes

en todas las latitudes, el ndice de fallo y reintubacin es alto.16,33,34

Solucionar la causa que lleva al paciente a la ventilacin mecnica es esencial para

comenzar el destete del mismo,7 pues ello puede optimizar el tratamiento, pero es

necesario clasificar al paciente que puede iniciar el proceso de destete y al paciente

que debe seguir conectado al ventilador con parmetros que ofrezcan una

gasometra normal. Identificar condiciones clnicas tales como: antecedentes

patolgicos personales, estado nutricional, condiciones pulmonares previas,

hemodinamia estable y parmetros de laboratorio en rango cercanos a la normalidad

que incluyan (hemoglobina, creatinina, glucemia y gasometra), as como la

aplicacin de predictores que ofrezcan seguridad y eviten el fallo, es esencial en este

proceso.

20

1.4 Predictores en el proceso de destete

Se han descrito entre 50 y 60 predictores, variables predictoras o ndices, como

suelen aparecer en la literatura consultada y slo algunos de ellos ayudan

significativamente en la toma de decisiones clnicas en cuanto a la probabilidad de

xito o fracaso del destete.5,7,34 Un mismo predictor muestra xito y fracaso de

acuerdo al resultado que exprese.

Para algunos autores, el mejor predictor a tener en cuenta es la relacin frecuencia

respiratoria/volumen corriente o ndice de respiracin de Yang-Tobin ndice de

Tobin.3,34,35,36

A lo largo de los aos, el ndice de Tobin se ha usado de forma sistemtica y un

anlisis de los estudios publicados que lo incluyen, consideran que es una buena

prueba de cribado con elevada sensibilidad.37,38 MacIntyre NR y colaboradores

realizaron una revisin de la aplicacin del mismo en las guas basadas en

evidencias publicadas en el 2001 y cuestionaron la efectividad por la frecuencia de

aplicacin del ndice. Estos autores sealan que la frecuencia de su uso ofrece

garanta, pero el anlisis del mismo permite considerar que existe un rango en el cual

se considera xito y fuera de ste, fallo, por lo que se aplica fcil e indistintamente.

La autora ha obtenido resultados favorables cuando utiliza el ndice en cuanto a

prediccin, por lo que considera pudiera seguir usndose para este proceso.

Existen otras variables predictoras como presin de oclusin en la va area (Po.1).

Para determinarla es necesario medir la presin que se alcanza en la va area 0,1s

despus de iniciado el esfuerzo inspiratorio, contra una va area cerrada. Refleja

21

xito en el destete con cifras inferiores a 4 cm de agua y est relacionado con el

esfuerzo de los msculos respiratorios. 39

ndices como la presin inspiratoria mxima y el volumen minuto espirado muestran

el esfuerzo respiratorio que realiza el paciente, la primera depende de la cooperacin

de ste para realizarlo por lo que no se puede utilizar en todo tipo de enfermo,

situacin que no ocurre con el segundo, fcil de comprobar.35

La medicin de la presin diafragmtica refleja la fatiga diafragmtica y es indicador

de fallo. Para lograrlo es necesario la colocacin de un baln esofgico que permita

calcular la diferencia entre la presin esofgica y gstrica39 tambin el ndice

tensin/tiempo del diafragma explica la fatiga diafragmtica y es el producto de la

relacin entre el tiempo inspiratorio/ciclo inspiratorio total y la mxima presin

diafragmtica. Estos ndices resultan difciles de aplicar por los recursos tcnicos que

necesitan.

El trabajo respiratorio tambin refleja la fatiga de los msculos respiratorios, pero la

medicin de los gases en el aire inspirado y espirado no es fcil de calcular en el

paciente acoplado a ventilacin mecnica.39,40 El valor predictivo de fracaso o no, es

de un 15 %.

La actividad de los msculos respiratorios tambin ha sido expresada por otros

indicadores, tales como el ndice de ROP (ndice de respiracin superficial rpida

entre presin de oclusin) y el ndice de CROP,39,40 ste ltimo con mayor valor

predictivo de fracaso o no, si la medicin es de 13 mL/s.

La electromiografa es una tcnica que permite determinar la fatiga de los msculos

respiratorios pero es difcil de aplicar en las UCIA.18

22

Solsona JF 2009 y colaboradores aplicaron una prueba que consista en adicionar

100 cm3 de espacio muerto al tubo endotraqueal, si lo pacientes la toleraban 30 min,

los mismos eran extubados y si no, se conectaban de nuevo al ventilador durante

seis horas con suplemento de oxgeno antes de iniciar la prueba previamente.41

El ndice de presin mxima y la eficacia del intercambio de gases evaluados por la

medicin PaCO2 se ha tenido en cuenta como predictor.40

El costo de oxgeno de la respiracin menor o igual a un 10 % podra ser til para

predecir el xito de la desconexin en los pacientes ventilados por insuficiencia

respiratoria aguda, pero en los lugares que se ha aplicado no ha sido de utilidad

clnica para predecir el xito. 42

El ndice de respiraciones rpidas, que forma parte del ndice de Tobin, tiene poca

utilidad y como prueba aislada no resulta del todo eficaz. Los reportes del mismo son

escasos.43

La relacin entre presin arterial de oxgeno (PaO2) y fraccin de oxgeno en el aire

inspirado (FiO2), (PaO2/FiO2) mayor que 26,7 kPa PO2 (200 mmHg), indica una

medida de oxigenacin adecuada cuando se asocia a diferencia alveolo arterial de

oxgeno (D(A-a) O2) menor que 46,7 kPa (350 mmHg) y niveles de presin positiva al

final de la espiracin menor de cinco (PEEP < 5 cm H2O) para lograr dichos

valores.39,42,43

La fluidificacin y el aspirado de secreciones resulta imprescindible, pues la

presencia de stas ltimas obstruyen el tubo endotraqueal, aumentan el trabajo

respiratorio y el consumo de oxgeno, comprometiendo la oxigenacin tisular, por lo

que se ha valorado que un volumen de secreciones inferior a 2,5 cm3 resultara

23

favorable, asociado a una buena capacidad para toser y expectorar.44

El estado de la conciencia es importante en el proceso de destete pero determinar el

mismo se dificulta en ocasiones en las UCIA, por lo que se han utilizado diferentes

escalas tales como la Escala de Glasgow, pero por no considerar al paciente

intubado entre sus acpites tiene limitaciones, por lo que se prefiere la escala Full

Outline of Un Responsiveness

Se ha informado sobre otros predictores que pudieran pronosticar el fallo, los que

resultan fcilmente aplicables a la cama del enfermo, como son la retraccin

intercostal y la relacin desplazamiento hgado y bazo medido por ultrasonido, que

(FOUR) que s incluye a este tipo de paciente.45

El Consenso Brasileo refleja que no todos los ndices predictivos de destete

manejados en la literatura ayudan en la decisin de realizar una prueba o no de

respiracin espontnea y seala como buenos predictores el esfuerzo inspiratorio

negativo, la presin inspiratoria mxima, la ventilacin minuto, la relacin de la

presin de oclusin de la va area en los 100 ms de la inspiracin por la presin

inspiratoria mxima y el ndice de CROP. Considera que los dos ltimos son los que

mayor aplicacin clnica poseen.7 Teniendo en cuenta que incluyen el esfuerzo

inspiratorio, la compliancia y el estado de oxigenacin, los que integralmente evalan

el mecanismo de la respiracin, faltara considerar la causa que llev al paciente a la

ventilacin mecnica, estado de conciencia y estado nutricional, as como el tiempo

de ventilacin mecnica, porque obviamente no se pueden olvidar los efectos que la

ventilacin mecnica producen en el organismo humano, que suelen ser tanto fsicos

como bioqumicos y condicionan la liberacin de mediadores inflamatorios que

pueden llegar a la disfuncin mltiple de rganos.

24

expresan la fatiga diafragmtica.39,46 El primero, realizado por Solsona JF 2009 y

colaboradores en 20 pacientes con fallo en la extubacin, tuvo una especificidad de

un 97 % como predictor del fallo.41

El IWI, nuevo ndice desarrollado por Nemer S, Barbas C y Caldeira JB 2009, mide

compliancia esttica x SaO2 / (frecuencia respiratoria/ volumen corriente) y evala

con una sola ecuacin la mecnica respiratoria, la oxigenacin y el patrn

respiratorio; con una alta precisin para predecir el xito del destete.47

Una prueba de respiracin espontnea no satisfactoria es reconocida tanto por

sntomas objetivos como subjetivos; dentro de los primeros se incluyen la taquipnea,

sudoracin, taquicardia, hipertensin, hipotensin y arritmias y dentro de los

segundos, la agitacin psicomotora, diaforesis e incremento del esfuerzo

respiratorio.33,43,48

El fallo en la extubacin est asociado con aumento de la mortalidad y resulta

necesario identificar el paciente que pudiera ser candidato al mismo, por lo que evitar

el cmulo de secreciones, la obstruccin del tubo y el broncoespasmo pudiera

contribuir a ello.

1.5 El proceso de destete en el contexto nacional e internacional

En el 2005 fue celebrada la Conferencia de Consenso Internacional en Hungra

sobre destete, con la participacin de expertos de las diferentes sociedades de

Cuidados Intensivos. Los elementos debatidos giraron alrededor de cinco tpicos que

se consideraron de importancia vital tales como: conocimiento que se tiene sobre la

epidemiologa del destete, fisiopatologa del fallo del destete, cundo se debe realizar

una prueba de ventilacin espontnea, qu rol juegan los diferentes modos de

25

ventilacin en el proceso de destete y manejo de los pacientes con ventilacin

mecnica prolongada.48

El proceso de destete representa el 40-50 % del tiempo en que el paciente

permanece con ventilacin mecnica, segn referencias de este mismo consenso y

en la medida que este proceso se prolongue, se incrementa la neumona asociada a

la ventilacin mecnica y el trauma de la va area.48,49, La incidencia de extubacin

accidental fue de 0,3 a un 16 % y muchos de estos pacientes que resultaron as

extubados no necesitaron intubacin nuevamente.50

El Consenso Brasileo del 2008 redefini la terminologa, pero no aport datos

relacionados con la extubacin accidental.7 Las guas basadas en evidencia del 2001

no sealan la frecuencia con que esto ocurre,5 pero al analizar el reporte de los

diferentes autores puede inferirse que: el paciente se ventil por ms tiempo del que

realmente necesitaba y la extubacin sigue un curso satisfactorio, o es necesario la

reintubacin porque la vigilancia mdica y de enfermera fue insuficiente.

Los autores de la Conferencia de Consenso Internacional en Hungra resumen que el

fallo en el destete est relacionado con la carga cardiovascular o con la carga

respiratoria asociada a ello, tambin la obstruccin de la va area por el cmulo de

secreciones,44,49,51 no obstante, no sera desacertado considerar que aunque estas

causas suelen ser las fundamentales, el mismo depende de mltiples factores a l

asociados.

Identificar la causa del fallo en el destete en ocasiones resulta difcil, pero el

comportamiento de la concentracin del pptido natriurtico auricular en sangre ha

permitido diferenciar la etiologa, ya que excluye las causas cardiovasculares de las

26

respiratorias,52,53,54 pero su determinacin no est al alcance de todas las unidades

de cuidados intensivos.

Las opiniones de diferentes autores18,49,55,56 sealan que, a pesar de que las causas

del fallo en su gran mayora tienen un componente tanto cardiovascular como

respiratorio, este es multifactorial y si la causa que llev al paciente a la insuficiencia

respiratoria no est resuelta, es difcil restituir la ventilacin espontnea.

En los ltimos aos se han tratado con ventilacin no invasiva (VMNI) los pacientes

con fallo en la extubacin y ventilacin prolongada. Burns K E, Adhikari NK, Keenan

SP y Meade M 2009, revisaron 12 ensayos clnicos que utilizaban la extubacin

seguida de ventilacin no invasiva y compararon la extubacin sin aplicar la misma,

pero con un predominio en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crnica (EPOC). Estos pacientes que generalmente son hipercpnicos, se mejoran

post extubacin con esta tcnica y con traqueostoma.57,58 La VMNI se ha sealado

con tres indicaciones esenciales en el destete: en el fallo inicial de destete, en los

pacientes que fueron extubados pero desarrollaron insuficiencia respiratoria en las 48

h siguientes y como profilctico despus de la extubacin en aquellos pacientes con

alto riesgo de reintubacin, pero que no han desarrollado insuficiencia respiratoria

aguda.23

Esta tcnica ventilatoria mostr menos complicaciones, estada y mortalidad en la

Unidad de Cuidados Intensivos,23 y a su vez, permiti agrupar a los pacientes con

fallo en la extubacin en tres categoras: fallo de la prueba de respiracin

espontnea, reintubacin y/o soporte ventilatorio seguido de extubacin y muerte 48

h despus que el paciente fue extubado.49

27

Los trabajos de Florenzano M y Valds S, 23 han demostrado que la VMNI no puede

ser la ltima opcin en un paciente con insuficiencia respiratoria grave, sino que la

aplicacin de la misma de forma precoz evita la ventilacin invasiva, siempre y

cuando se tengan los recursos necesarios y el paciente tenga las caractersticas

suficientes para la aplicacin de la tcnica, su uso puede evitar la reintubacin en el

destete. Esto justificara la realizacin de diferentes protocolos de manejo, ya que

existen pacientes con diferentes enfermedades que necesitan un tratamiento

particular e individual.

Durante la Conferencia de Consenso Internacional en Hungra,49 Brochard L 2007,

propuso agrupar los pacientes que eran sometidos al proceso de destete en tres

categoras: pacientes que superan la prueba de respiracin espontnea inicial y son

extubados (constituyen el 69 % de los pacientes en destete, cuyo pronstico es

bueno y la mortalidad es de un 5 %), un segundo grupo que presenta dificultades en

el destete (incluye pacientes que requieren tres pruebas de respiracin espontnea o

hasta siete das de la primera prueba para que ocurra el destete) y un tercer grupo

con destete prolongado (que requieren ms de tres pruebas de respiracin

espontnea o ms de siete das despus de la primera prueba y que constituyen el

15 %).49

Los expertos11,48,49,59 recomiendan identificar el paciente que pueda ser destetado

precozmente para disminuir tiempo de ventilacin, complicaciones y mortalidad.

Cundo un paciente est listo para iniciar el destete?, mltiples modos y predictores

se evalan y analizan en la literatura consultada, las formas ms comunes son las

pruebas de respiracin espontnea, seguidas de la colocacin de un tubo en T o un

28

nivel de presin que se va bajando gradualmente entre 7 y 8 cm o un nivel de CPAP

(presin continua en la va area).

Los criterios de una prueba de respiracin espontnea satisfactoria incluyen un

adecuado intercambio de gases, estabilidad hemodinmica y bienestar del paciente.

Seis grandes estudios han mostrado que slo el 13 % de los pacientes que son

capaces de pasar una prueba de respiracin espontnea necesitan reintubacin.

56,60,61,62,63,64 Un nmero significativo de pacientes con ventilacin prolongada ha

fallado a las pruebas de respiracin espontnea; stos representan entre el 10-13 %

de los pacientes que se ventilan, (aunque existen escasos datos al respecto)61,65 y

requieren el uso de la traqueostoma, la cual aporta ciertos beneficios, teniendo en

cuenta que el paciente necesita menos sedacin y uso de relajantes, se comunica

con el personal, la familia y permite la expulsin de secreciones.

La traqueostoma percutnea tambin ha sido una opcin en este tipo de pacientes,

pero el momento indicado hasta ahora se ha regido por criterios a la cabecera del

enfermo.

Los trabajos publicados en Cuba12,13,66,67 que hacen referencia al proceso de destete,

muestran la utilizacin de protocolos y estn relacionados con la nutricin y el

paciente ventilado, el resto estn relacionados con las Unidades de Cuidados

Intensivos Peditricos (UCIP).

Con el advenimiento de los nuevos ventiladores y el desarrollo de nuevos modos de

ventilacin, la realizacin del destete ha evolucionado a partir de la creacin de guas

prcticas y la aplicacin de predictores que garanticen un destete eficaz. Castaeda

L y Caballero A 2007, aportan datos sobre el paciente ventilado en Cuba, que

29

oscilan entre un 20-50 % de los ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos

Adulto y un nmero menor en las unidades peditricas y sealan que entre un 5-13

% tiene un destete con dificultades. Estos autores abogan por clasificar el paciente

ventilado en funcin del tiempo de ventilacin para valorar el proceso de destete,

pero su clasificacin difiere en relacin con la literatura internacional que considera la

ventilacin prolongada superior a siete das, mientras que para ellos prolongada

incluye un tiempo de veintin das o ms. Se describen criterios que deben

manejarse para iniciar el destete, comunes a los de otras latitudes; consideran que

stos no deben emplearse de forma esquemtica, sino individualizada de acuerdo a

la condicin del paciente en cada caso. Tambin se sealan los pasos previos al

comienzo de la tcnica del destete de forma general y como orientacin al mdico y

la enfermera que realizan este trabajo.59

En el Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras, en el ao 2001, se realiz

una revisin del proceso de destete en la Unidad de Cuidados Intensivos y se

desarroll un estudio descriptivo con 100 pacientes ventilados, el 61 % de los

pacientes con ventilacin prolongada (superior a los siete das), fue por causas de

origen pulmonar y extrapulmonar. Se usaron ndices predictivos comunes como:

espirometra, oxigenacin y evaluacin de la musculatura. La presin soporte fue la

tcnica ms empleada en el destete y el fracaso fue de un 14 %, la extubacin

accidental fue de un 12 %. La traqueostoma tuvo un alto uso, 65,7 %, costumbre

habitual en stas unidades por las ventajas que ofrece.12

Por su parte Puga S C y colaboradores aplicaron el protocolo de retirada rpida

propuesto por Manthus en 50 pacientes, concluyendo que la aplicacin del protocolo

30

y una prueba de ventilacin espontnea de 60 min puede ser til para un destete

exitoso, pues slo seis pacientes tuvieron fallo en l.13

Gonzles A y Hernndez W 2000, exploran la relacin de la nutricin y la funcin

respiratoria con relacin al destete, concluyen que el empleo de la nutricin enteral

precoz facilita este y disminuye el tiempo de ventilacin. La determinacin del estado

nutricional a partir del porcentaje peso ideal, ndice creatinina talla, albmina srica

y conteo de linfocitos, son tiles porque es posible determinarlos antes y finalizada la

ventilacin mecnica. Segn estos autores, que estudiaron 40 pacientes, el marasmo

fue la alteracin del estado nutricional asociada al inicio y al fallo del destete y por su

parte el kwashiorkor

En el Congreso URGRAV 2009 celebrado en La Habana, los intensivistas del

Hospital Clnico Quirrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo" describieron el

comportamiento del destete en el paciente con ventilacin artificial de corta y larga

duracin, la edad promedio super los 60 aos, fue exitoso un 51,16 % y la

, estuvo relacionada con el fallo.66,67

En relacin con la tcnica de la traqueostoma, la experiencia cubana sugiere la

realizacin precoz de la misma sobre todo en el paciente con trauma crneo -

enceflico con toma de la conciencia, en pacientes con EPOC y en las

complicaciones del tubo endotraqueal como el estridor larngeo.

En el ao 2009 la revista MediSur public una gua clnica para la desconexin de la

ventilacin mecnica, que constituye mtodo de trabajo en la Unidad de Cuidados

Intensivos del Hospital General Universitario Gustavo Alderegua Lima de

Cienfuegos, la cual est basada en los criterios clsicos de Manthus, y que adems

contiene una gua de evaluacin que valora el trabajo realizado.68

31

mortalidad de 48,83 %.69 De esta forma en el pas se trabaja en una gua de buenas

prcticas con criterios clsicos de destete y el uso de protocolos ocasionales

(forneos) sobre todo en los cuidados intensivos para su manejo, aunque existen

muy pocos trabajos publicados en relacin a la experiencia de cada unidad.

Es necesario sealar que se han desarrollado programas computarizados de destete

en los ventiladores de novedosa factura para lograr el mismo, no obstante, la

realizacin de un protocolo y su aplicacin depende de cada contexto y del personal

que tenga dispuesto para enfrentar esta labor, que de hecho requiere su preparacin

en los aspectos con dificultades. Las mismas estn dadas en tres elementos

fundamentales: el desconocimiento de la fisiologa y fisiopatologa del destete, la

habilidad para interpretar la informacin emprica objetiva existente y la habilidad

para reconocer, interpretar y recordar la informacin subjetiva existente.5,7,70

En la UCIA de la provincia de Ciego de vila se aplica a partir del ao 2006, con

resultados satisfactorios, un protocolo de destete para la disminucin del fallo y

estada hospitalaria, aunque la mortalidad en general del paciente ventilado

permanece alta entre un 30 y 45 %.71

Dadas las particularidades del destete en pacientes con determinadas

enfermedades, se han desarrollado protocolos para pacientes neuroquirrgicos y los

de post operatorio de ciruga cardiovascular, pues se ha observado que los mismos

tienen dificultades en este proceso, recibiendo en ocasiones ventilacin prolongada,

dado que, como han encontrado algunos autores, en este tipo de paciente el destete

progresa hasta un punto y luego se detiene.72,73

32

1.6 Protocolos de destete

La ventilacin prolongada, el fallo del destete y la mortalidad del paciente ventilado,

ha propiciado la bsqueda de soluciones que disminuyan estos eventos adversos. A

diferencia de otras especialidades, la terapia intensiva requiere del esfuerzo conjunto

de todos sus integrantes para lograr el xito, de ah la necesidad de unificar criterios

que puedan ser aplicados a pacientes con amenaza vital.

En la bsqueda de stas soluciones surgen los protocolos de destete. Wesley E

2001, recomienda que para el diseo e implementacin de stos, deben emplearse

estrategias basadas en evidencias, enfatizando el carcter multidisciplinario del

equipo involucrado, as como conductas educativas que conduzcan a la interaccin

grupal interdisciplinaria. Este autor, despus de la revisin de la literatura, seal que

para lograr un destete exitoso, el uso de protocolos es superior a una decisin

unipersonal tomada junto a la cama del enfermo.8,74

Surge entonces la interrogante de cul protocolo aplicar porque no todas la Unidades

de Cuidados Intensivos tienen iguales caractersticas, de acuerdo al paciente que

reciben, tecnologa que poseen y personal disponible para su aplicacin.

Smyrnios NA 2002 y colaboradores evaluaron un protocolo de destete con vistas a

mejorar la calidad hospitalaria. Tomando un ao como base los puntos analizados

fueron: mortalidad, das de ventilacin mecnica, das en UCI, estancia hospitalaria,

costos y pacientes que necesitaron de traqueostoma. Los cambios aportaron

reduccin del tiempo de ventilacin mecnica, costos y la estada, pero requirieron

del esfuerzo mancomunado de todos los integrantes del equipo bien entrenado.75 Por

su parte Kollef M H, Shapiro FD y Silver P 1997, compararon protocolos aplicados

33

por intensivistas, quinesilogos y enfermeras. Los resultados evidenciaron

disminucin en el tiempo de destete y el tiempo de ventilacin cuando fueron

aplicados por los segundos y terceros respectivamente.15,76

El personal de enfermera, que permanece al lado de la cama del enfermo establece

con l relaciones de empata, identifica las posibles causas de fallos reversibles

precozmente y si est entrenado, puede explorar ndices con mayor calidad y

seguridad de forma correcta.

Definir el tiempo ptimo depende muchas veces de la experiencia del grupo de

trabajo, es por ello que han surgido las unidades especializadas en destete para este

tipo de paciente, que cuentan con un personal y una estructura entrenada, grupos

integrados por enfermeras, psiclogos, quinesilogos, nutricionistas, entre otros, que

proporcionan un ambiente semejante a las casas con horarios regulares, privacidad,

das de actividades festivas entre otras opciones, esto sera favorable para muchos

enfermos con ventilacin mecnica prolongada, pero no sera aplicable en el

contexto cubano.

Experiencias de unidades especializadas como post operatorio de ciruga

cardiovascular con un personal capacitado, muestran que el destete tiene un

comportamiento irregular, pues en algn momento ste puede avanzar rpido pero

en otros puede prolongarse en dependencia de las enfermedades subyacentes que

tiene el enfermo. 72

Se han utilizado otros tipos de protocolos con particularidades especficas, pues todo

paciente que necesita ventilacin mecnica no siempre se comporta igual en el

proceso de destete, como es el caso del postoperatorio de neurociruga, los

34

traumatismos raquimedulares y los accidentes cerebrovasculares76,77,78,79 y stas

particularidades garantizan sus resultados en la disminucin de los das de

ventilacin y la neumona asociada a la ventilacin mecnica. Lellouche FA 2006 y

Kager LM y colaboradores 200780,81 consideran que, con el empleo de ventiladores

dotados de programas computarizados, se disminuye el tiempo de ventilacin

respecto a los ventiladores utilizados de forma convencional por los mdicos de esas

unidades, sin embargo, no se observ disminucin de la mortalidad.

Estudios europeos no mostraron iguales resultados con el uso de protocolos;

encontraron un aumento del nmero de reintubaciones, estada en UCIA y

mortalidad82,83 lo que permite afirmar que resultados tan diferentes en una temtica

tan frecuente en las unidades de cuidados intensivos requiere de sistemticas

investigaciones.

El destete debe efectuarse con la participacin de un equipo involucrado en el

proceso y permanecer al lado de la cama del enfermo para que este se sienta seguro

y protegido, con aspirado frecuente de secreciones, atencin a la obstruccin del

tubo y a las fluctuaciones del estado de conciencia que pueden aparecer por el nivel

de sedantes y relajantes, que permanecen en sangre en pacientes ancianos o con

diferentes disfunciones renales o hepticas, que contribuyen a disminuir el ndice de

excrecin del frmaco. La no sistematizacin de este proceso bajo la gua de un

protocolo provoca resultados desfavorables con el aumento de las complicaciones y

la mortalidad del paciente ventilado.

35

1.7 Conclusiones del captulo En la valoracin de los principales elementos histricos y tericos de la ventilacin

mecnica y el proceso de destete y su interpretacin en el mbito internacional,

nacional y local, se revel que ste consiste en la separacin abrupta o gradual del

paciente de la ventilacin mecnica, que no ocurre de forma igual en todo paciente

ventilado, por lo que se propone agruparlos para individualizar su evolucin hasta el

alta hospitalaria.

En el contexto internacional se ha producido un auge de la aplicacin de nuevos

modos de ventilacin y nuevos ventiladores y se considera a la modalidad presin

soporte la que permite lograr mejores resultados en el destete, pues posibilita realizar

una prueba de respiracin espontnea con una duracin de 120 min que garantice el

xito.

En el contexto cubano es importante utilizar predictores de destete conformados en

un protocolo que sistematice el desempeo del equipo multidisciplinario involucrado

en el manejo de pacientes graves y que incluya elementos clnicos, mecnicos y de

laboratorio, pues estos documentos no se pueden extrapolar.

En los hospitales Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras y Militar Docente Lus

Daz Soto, en La Habana, se trabaja en protocolos de destete y en el General

Universitario Gustavo Alderegua Lima, de Cienfuegos, en guas prcticas para

efectuar el mismo; no existen referentes de aplicacin de protocolos de destete en

Hospital Provincial General Docente Dr. Antonio Luaces Iraola, de Ciego de vila.

36

CAPITULO 2. MTODOS Y TCNICAS DE LA INVESTIGACIN

En el captulo se expone el diseo metodolgico de la investigacin, que incluye el

tipo de estudio realizado, los criterios para la definicin del universo, los mtodos de

investigacin utilizados, la operacionalizacin de las variables, as como los aspectos

tcnicos y ticos tenidos en cuenta.

Objetivo general del captulo: Explicar el diseo metodolgico de la investigacin.

Objetivos especficos:

Clasificar el estudio.

Delimitar el universo y los criterios de inclusin y exclusin.

Definir los mtodos de investigacin usados en los diferentes niveles.

Operacionalizar las variables.

Explicar aspectos tcnicos utilizados en la investigacin.

Describir los aspectos ticos.

2.1 Clasificacin de la investigacin

Consiste en un proyecto de investigacin y desarrollo, en el cual se realiz un estudio

prospectivo, pre experimental.

2.2 Universo, criterios de seleccin

El universo estuvo constituido por 107 pacientes ventilados por ms de 24 horas que

ingresaron en el perodo comprendido de marzo del 2006 a febrero del 2010 y

cumplieron los criterios de destete (por antecedentes patolgicos antes del destete y

37

predictores seleccionados en el protocolo: FOUR ocho puntos o traqueostoma,

PEEP inferior a cinco cm H2O, relacin PaO2/FiO2 mayor de 200 mmHg (26,7 kPa),

presencia del reflejo de la tos o al aspirar al paciente, Fr/Vt entre 30 y 105, bajas

dosis de aminas a razn de 2,5 g/kg/min, compliancia pulmonar esttica superior a

40 L/cm3, oximetra de pulso entre 92 y 94 % y afectacin slo de dos cuadrantes en

la radiografa de trax). Se excluyeron los pacientes que presentaron signos de

intolerancia. En el anlisis de los datos finales no se consideraron los pacientes que

no concluyeron su hospitalizacin en la UCIA.

2.3 Mtodos y tcnicas de investigacin

Los mtodos utilizados en la investigacin fueron:

Del nivel terico:

Histrico-lgico: para la caracterizacin esencial de los antecedentes histricos de la

ventilacin mecnica y el proceso de destete, a nivel internacional y en Cuba.

Anlisis-sntesis: en la identificacin de los predictores del destete, el anlisis de los

protocolos utilizados a nivel internacional y nacional, as como las normas

metodolgicas de su confeccin.

Induccin-deduccin: en la concrecin del protocolo y los instrumentos de su

aplicacin a partir de los referentes tericos.

Hipottico-deductivo: en la formulacin de la hiptesis, a partir de los referentes

tericos.

Mtodo clnico: en los anlisis de historias clnicas, interrogatorio, examen fsico e

interpretacin de exmenes complementarios para, si cumplan los criterios, iniciar el

destete hasta la extubacin.

38

Del nivel emprico:

Observacin sistemtica: para valorar el proceso de destete en la Unidad de

Cuidados Intensivos y la actuacin de mdicos, enfermeras y asistente a pacientes

en la atencin a los mismos y en la aplicacin del protocolo.

Pre experimento: se les aplic el protocolo de destete a todos los pacientes

sometidos a la ventilacin mecnica en la UCIA del Hospital Provincial General

Docente Dr. Antonio Luaces Iraola, de Ciego de vila, que cumplieron los criterios

de inclusin en el perodo comprendido de marzo del 2006 a febrero del 2010. El

universo estuvo constituido por 107 pacientes. Los resultados se compararon con los

de un estudio descriptivo previo (sin la aplicacin del protocolo), en el perodo

comprendido de enero de 1997 a diciembre del 2004, que incluy 166 pacientes.

Mtodo Delphi: para llegar a opiniones de consenso de los expertos sobre el proceso

destete y los predictores a utilizar. 84

Tcnicas: los anlisis de laboratorios se realizaron mediante las diferentes tcnicas

en uso en la UCIA.

Mtodos de anlisis estadsticos:

La informacin general fue recogida de las historias de los pacientes, mediante un

modelo de recoleccin de datos que mostraron los antecedentes patolgicos,

parmetros clnicos y de laboratorio de los pacientes en estudio (anexo1) (registro

primario). Estos datos fueron obtenidos por los especialistas de cuidados intensivos

que efectuaban el proceso de destete. Se confeccion una base de datos en MS Excel

que constituy el registro secundario.

39

La secuencia del procesamiento estadstico de la investigacin sigui del anlisis

univariado al bivariado, con estudio de los aspectos significativos o de inters y se

concluye con el anlisis multivariado. Se realiz prueba de comparacin de medias

como complemento al anlisis de relacin entre variables (Prueba t).

El protocolo y su fundamentacin fueron sometidos a la valoracin de expertos en la

temtica, mediante el mtodo Delphi para llegar a opiniones de consenso. La

fiabilidad de este instrumento se evalu mediante el coeficiente de Cronbach y la

concordancia de los expertos mediante el coeficiente W de Kendall.

2.4 Operacionalizacin de las variables

Tabla 2.1. Definicin conceptual y operacional de las variables.

No. Variables Definicin

Conceptual Operacional Variables de caracterizacin de los pacientes

1 Antecedentes patolgicos antes del destete

Causa de la insuficiencia respiratoria que llev al paciente a la ventilacin mecnica.

Bronconeumonas, quirrgicos complicados, SIRPA o ARDS, E.P.O.C. agudizadas, causas neurolgicas, asma bronquial.

2 Sexo Segn sexo biolgico Femenino=2 Masculino=1

3 Edad Aos cumplidos al momento del ingreso a la UCIA.

Aos

4 ndice de masa corporal (IMC)

Relacin entre peso en kilogramos y altura en metros cuadrados.

Por la frmula: IMC (kg/m2). - bajo peso: 30,0

5 Riesgo de muerte, segn escala de Murray (Lung Injury Score) (LIS)85 (anexo 2).

Grado de lesin pulmonar existente y la supervivencia.

Injuria pulmonar severa (>2,5) Supervivencia del 18 % (>3,5) Supervivencia del 30 % (2,5 3,5) Supervivencia del 59 % (1,1 2,4) Supervivencia>66 % (

40

Variables asociadas a las causas de la ventilacin mecnica 6 Bronconeumonas extrahospitalarias

graves Presencia de procesos inflamatorios agudos del pulmn producidos por diferentes microorganismos patgenos que cumplen criterios de gravedad.86

S No

7 Paciente quirrgico complicado Paciente procedente del saln de operaciones o sala, con ciruga reciente que presenta signos de gravedad.

S No

8 SIRPA o ARDS de causa extrapulmonar

Para su diagnstico se tuvo en cuenta los criterios de la conferencia de consenso87 (anexo 3).

S No

9 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (E.P.O.C.)

Enfermedad caracterizada por limitacin en el flujo areo debido a lesiones bronquiales crnicas o enfisema.86

S No

10 Causas Neurolgicas Accidente cerebrovascular, coma. 1

S No

11 Asma bronquial Enfermedad inflamatoria caracterizada por hiperreactividad bronquial y obstruccin variable al flujo areo.87

S No

Variables asociadas a las enfermedades pulmonares previas 12 Asma bronquial Enfermedad inflamatoria

caracterizada por hiperreactividad bronquial y obstruccin variable al flujo areo.87

S No

13 Bronquitis crnica Episodios de tos productiva crnica por lo menos durante tres meses al ao y durante dos aos consecutivos. 87

S No

14 Enfisema pulmonar Se define por criterios anatomopatolgicos: agrandamiento anormal y permanente de los espacios distales ms all del bronquiolo terminal, acompaado por destruccin de sus paredes alveolares y sin fibrosis obvia. 86

S No

15 Neumopata inflamatoria a repeticin

Episodios de tos, expectoracin, dolor

S No

1 Se excluyen los traumatismos de crneo

41

torcico, fiebre con escalofros, disnea y crepitantes encontrados en el examen fsico, con frecuencia 3 2 veces por ao. 86

Variables asociadas al estado metablico del paciente para el destete 16 Hemoglobina (ct Hb) Concentracin total de

hemoglobina de la sangre.

Se incluyeron con cifras superiores a 80 g/L

17 Glucemia Niveles de glucosa en sangre.

3,3-10 mmol/L

18 Creatinina Niveles de creatinina en

sangre. (70-140 mmol/L)

19 pH Indica la acidez o alcalinidad de la sangre.

7,32-7,46

20 Presin arterial de oxgeno (PaO2 ) Presin parcial del gas en equilibrio con la sangre.

PaO2 (92-100)

mmHg.

(12,3-13,3) kPa

21 Bicarbonato (HCO3-) Referido a la concentracin de bicarbonato en el plasma.

21-25 mmol/L

22 Oximetra de pulso Medida indirecta del porcentaje de saturacin arterial de oxgeno de la hemoglobina oxigenada (SaO2) en los vasos pulstiles.89

92-94 %

Variables asociadas a las enfermedades del paciente 23 Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crnica (EPOC) Enfermedad caracterizada por limitacin en el flujo areo debido a lesiones bronquiales crnicas o enfisema.86

S No

24 Diabetes Mellitus tipo I Enfermedad endocrino-metablica caracterizada por hiperglucemia mantenida por trastornos en la liberacin de insulina por parte de las clulas beta del pncreas.86

S No

25 Diabetes Mellitus tipo II Enfermedad endocrino-metablica caracterizada por hiperglucemia mantenida por trastornos en la liberacin de insulina por parte de las clulas beta del pncreas o aumento de la resistencia perifrica a la insulina.86

S No

26 Cardiopata Isqumica (CI) Se incluy el diagnstico de angina y sus variantes

S No

42

adems de infarto agudo del miocardio.

27 Asma bronquial Enfermedad inflamatoria caracterizada por hiperreactividad bronquial y obstruccin variable al flujo areo.88

S No

28 Insuficiencia Cardaca (segn la clasificacin de la New York Heart Association).90

grado II grado IV

29 Hipertensin arterial Sistlica mayor 140 Diastlica mayor de 90

S No

Variables durante la ventilacin mecnica del paciente intubado 30 Presin positiva al final de la

espiracin (PEEP) Presin positiva la final de la inspiracin (cm de H20).

(PEEP < 5)

31 Presin arterial de oxgeno (PaO2) Presin parcial del gas en equilibrio con la sangre.

PaO2 (92-100) mm/Hg (12,3-13,3) kPa

32 Oximetra de pulso Medida indirecta del porcentaje de saturacin arterial de oxgeno de la hemoglobina oxigenada (SaO2) en los vasos pulstiles.89

92-94 %

33 Reflejo de la tos Se explor a travs de una sonda de aspiracin colocada en la pared posterior de la faringe por parte del enfermero de cabecera, encontrndose positivo si se produca el mismo a la exploracin.

Positivo Negativo

34 Frecuencia respiratoria entre volumen corriente (ndice de Tobin)

Observndose durante un minuto volumen y frecuencia respiratoria, se midi volumen corriente en cada respiracin.91

Cifras entre 30 y 105. Positivo, se excluy los valores fuera de este rango.

35 Uso de aminas presoras Se tuvo en cuenta dosis de dopamina, dobutamina, nitroglicerina a razn de 2,5 /kg/min o inferiores para considerar la variable como positiva.

S No

36 Relacin PaO2/FiO2 Se obtiene al dividir la presin arterial de oxgeno entre fraccin de oxgeno en el aire inspirado.

mayor de 200 mmHg (26,7 kPa)

37 Compliancia Relacin existente entre los cambios de volumen y los cambios de presin.92

Superior a 40 L/cm3

38 Presin inspiratoria pico. PIP (P1) Presin Positiva por encima de la Presin

Inferior a 35 cm de H20

43

Atmosfrica, generada por el ventilador en una va area abierta.92

39 Presin meseta. (P2) Medicin de la presin