Protocolos de Atencioacutenpara Enfermeriacutea

Santo Domingo D NMarzo 2016

Ministerio de Salud Puacuteblica

Tiacutetulo originalProtocolos de Atencioacuten para Enfermeriacutea Volumen I

Coordinacioacuten editorialViceministerio de Garantiacutea de la Calidad

Copyright copy Ministerio de Salud Puacuteblica La mencionada institucioacuten autoriza la utilizacioacuten y reproduccioacuten de este documento para actividades acadeacutemicas y sin fines de lucro Su contenido es el resultado de las consultas realizadas con los expertos de las aacutereas y las sociedades especializadas involucradas tras el anaacutelisis de las necesidades existentes en torno al tema en el Sistema Nacional de Salud

ISBN 978-9945-591-38-5

Formato graacutefico y diagramacioacutenTyrone Then

Impresioacuten

Primera edicioacuten

Impreso en Repuacuteblica DominicanaMarzo 2016

EQUIPO RESPONSABLE

Grupo formulador

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la seguridad en terapia nutricional especializada

Licda Silvia I TejadaLicda Juana Solano

Licda Santa Rita PimentelLicda Luz Caridad Pantaleoacuten

Licda Clotilde AquinoLicda Mercedes De la Cruz

Licda Eulalia Jimeacutenez

Revisioacuten ExternaLicda Dolores Inmaculada Esteacutevez Maacutermol

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la valoracioacuten y manejo del dolor del paciente hospitalizado

Licda Yanet Alt Carvajal ALicda Agustina Rodriacuteguez

Licda Dulce P Filpo SSilvia I Tejada

Revisioacuten ExternaDra Elizabeth Tapia

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de bacteremias asociadas a la insercioacuten mantenimiento

y retiro de cateacuteter perifeacuterico y venoso centralSilvia I TejadaJuana Solano

Santa Rita PimentelYoselina Ng

Altagracia Josefina RamiacuterezMinerva Hilario Peralta

Zahiris Gonzales

Revisioacuten ExternaLuz Caridad Pantaleoacuten Saacutenchez

Protocolo de enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico

Juana SolanoYanet Carvajal

Mercedita ReynosoAgustina Rodriacuteguez

Maritza PeacuterezDulce P Filpo SSilvia I Tejada

Revisioacuten ExternaCecilia Villamaacuten

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de caiacuteda en el adulto mayor hospitalizado

Silvia I TejadaJuana Solano

Paulina Contreras HerediaClotilde Aquino

Mercedes De La CruzEulalia Jimeacutenez

Revisioacuten ExternaFiordaliza Guzmaacuten

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten y cuidado de uacutelceras por presioacuten

Juana Solano Daniel AlmonteLuz C Pantaleoacuten

Silvia I Tejada

Revisioacuten ExternaLicda Dolores Inmaculada Esteacutevez Maacutermol

Protocolo de enfermeriacutea para la promocioacuten de lactancia materna

Rosa Mariacutea Reynoso Gil Asuncioacuten Altagracia Martiacutenez

Miriam JimeacutenezJuana Lizardo Salas

Revisioacuten ExternaLuz Adalgisa Linares Martiacutenez

Dra Clavel SaacutenchezDra Martha NinaDra Candida Gil

Revisado porAsociacioacuten Dominicana de Enfermaras Gradudas

Unidad de Formulacioacuten y Elaboracioacuten deGuiacuteas y Praacutectica Cliacutenica y Protocolos de Atencioacuten

Servicio Nacional de Salud

CONTENIDO

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la seguridad en terapia nutricional especializada 1

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la valoracioacuten y manejo del dolor del paciente hospitalizado 15

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de bacteremias asociadas a la insercioacuten mantenimiento y retiro de cateacuteter perifeacuterico y venoso central 31

Protocolo de enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico 53

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de caiacuteda en el adulto mayor hospitalizado 75

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten y cuidado de uacutelceras por presioacuten 89

Protocolo de enfermeriacutea para la promocioacuten de lactancia maternal 105

Ministerio de Salud Puacuteblica

Disposicioacuten No __________

QUE PONE EN VIGENCIA PROTOCOLOS DE ATENCIOacuteN PARA DIVERSOS EVENTOS CLIacuteNICOS

CONSIDERANDO Que los Ministros podraacuten dictar dis-posiciones y reglamentaciones de caraacutecter interno sobre los servicios a su cargo siempre que no colidan con la Con-stitucioacuten las leyes los reglamentos o las instrucciones del Poder Ejecutivo

CONSIDERANDO Que la Ley General de Salud No 42-01 asiacute como la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad So-cial No 87-01 y sus reglamentos establecen con claridad que la Garantiacutea de la Calidad es un componente baacutesico de la funciones de Rectoriacutea del Sistema Nacional de Salud las cuales son asignadas al Ministerio de Salud Puacuteblica y Asis-tencia Social

CONSIDERANDO Que desde el ejercicio de la funcioacuten rectora el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social debe establecer las directrices que orienten el desarrollo de intervenciones que garanticen la calidad en salud en el Sistema Nacional de Salud de la Repuacuteblica Dominicana a traveacutes de la mejora continua y la satisfaccioacuten de las necesi-dades y requerimientos de la poblacioacuten impactando posi-tivamente en el perfil salud-enfermedad

CONSIDERANDO Que una de las funciones del Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como ente rector del sector salud establecidas por la Ley General de Salud No 42-01 es la de formular todas las poliacuteticas medidas normas y procedimientos que conforme a las leyes reglamentos y demaacutes disposiciones competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la proteccioacuten de la salud de los habitantes

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como responsable de la conduccioacuten de las poliacuteticas puacuteblicas en materia de salud ha contemplado desde hace varios antildeos en su agenda de prioridades la in-corporacioacuten de toda una serie de disposiciones y linea-mientos orientados a insertar el tema de la calidad en la atencioacuten como eje fundamental del quehacer diario de los servicios de salud y que dichas poliacuteticas son parte de los in-strumentos mediante los cuales el oacutergano rector promueve y garantiza la conduccioacuten estrateacutegica del Sistema Nacional de Salud asegurando los mejores resultados y el impacto adecuado en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que es imprescindible que las distintas iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel institucional y sectorial promovidas por las instituciones puacuteblicas cen-trales y locales desarrolladas con la participacioacuten y en con-sulta con la sociedad civil guarden la necesaria coherencia con los instrumentos del Sistema Nacional de Salud fun-cionando de manera articulada con la finalidad de elevar la eficacia de las intervenciones colectivas e individuales

CONSIDERANDO Que la regulacioacuten es un proceso per-manente de formulacioacuten y actualizacioacuten de normas asiacute como de su aplicacioacuten por la viacutea del control y la evaluacioacuten

de la estructura de los procesos y de los resultados en aacutereas de importancia estrateacutegica como poliacuteticas planes programas servicios calidad de la atencioacuten economiacutea fi-nanciamiento e inversiones en salud asiacute como desarrollo de la investigacioacuten cientiacutefica y de los recursos humanos y tecnoloacutegicos

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica ha establecido como una prioridad del Sistema Nacional de Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que impactan en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que la implantacioacuten y apego a protoco-los de atencioacuten influye de manera directa en la calidad de la atencioacuten de los servicios

Vista La Constitucioacuten dominicana del 13 de junio de 2015

Vista La Ley Orgaacutenica de la Administracioacuten Puacuteblica nuacutemero 247-12 del 14 de agosto de 2012

Vista La Ley General de Salud nuacutemero 42-01 del 8 de marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacioacuten

Vista La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social nuacutemero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus regla-mentos de aplicacioacuten

Vista La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo nuacutemero 1-12 del 25 de enero de 2012

Vista La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad nuacutemero 166-12 del 19 de junio de 2012

Visto El Reglamento General de Centros Especializados de Atencioacuten en Salud de las Redes Puacuteblicas Decreto No 434-07 del 18 de agosto de 2007

Vista La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud nuacutemero 123-15 del 16 de julio de 2015

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No 42-01 dicto la siguiente

Disposicioacuten

PRIMERO Se instruye a todos los servicios y establec-imientos de salud a implementar el uso de protocolos de atencioacuten para los principales eventos en el proceso asistencial como herramientas operativas fundamentales para mejoriacutea continua de la calidad de los servicios prestados

SEGUNDO Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes protocolos de atencioacuten1 Protocolo de Atencioacuten para Apendicitis Aguda2 Protocolo de Atencioacuten para Cierre de Colostomiacutea 3 Protocolo de Atencioacuten para Bocio Tiroideo4 Protocolo de Atencioacuten para Colelitiasis5 Protocolo para la Prevencioacuten y Manejo de la Hemorragia

Posparto Primaria (HPPP)6 Protocolo de Atencioacuten del Embarazo Ectoacutepico 7 Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo8 Protocolo de Diagnoacutestico y Manejo de Desprendimiento

Prematuro de Placenta9 Protocolo de Prevencioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten

del Embarazo10 Protocolo de Tratamiento del Caacutencer de Mama

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD

EN TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

Ministerio de Salud Puacuteblica

Tiacutetulo originalProtocolos de Atencioacuten para Enfermeriacutea Volumen I

Coordinacioacuten editorialViceministerio de Garantiacutea de la Calidad

Copyright copy Ministerio de Salud Puacuteblica La mencionada institucioacuten autoriza la utilizacioacuten y reproduccioacuten de este documento para actividades acadeacutemicas y sin fines de lucro Su contenido es el resultado de las consultas realizadas con los expertos de las aacutereas y las sociedades especializadas involucradas tras el anaacutelisis de las necesidades existentes en torno al tema en el Sistema Nacional de Salud

ISBN 978-9945-591-38-5

Formato graacutefico y diagramacioacutenTyrone Then

Impresioacuten

Primera edicioacuten

Impreso en Repuacuteblica DominicanaMarzo 2016

EQUIPO RESPONSABLE

Grupo formulador

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la seguridad en terapia nutricional especializada

Licda Silvia I TejadaLicda Juana Solano

Licda Santa Rita PimentelLicda Luz Caridad Pantaleoacuten

Licda Clotilde AquinoLicda Mercedes De la Cruz

Licda Eulalia Jimeacutenez

Revisioacuten ExternaLicda Dolores Inmaculada Esteacutevez Maacutermol

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la valoracioacuten y manejo del dolor del paciente hospitalizado

Licda Yanet Alt Carvajal ALicda Agustina Rodriacuteguez

Licda Dulce P Filpo SSilvia I Tejada

Revisioacuten ExternaDra Elizabeth Tapia

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de bacteremias asociadas a la insercioacuten mantenimiento

y retiro de cateacuteter perifeacuterico y venoso centralSilvia I TejadaJuana Solano

Santa Rita PimentelYoselina Ng

Altagracia Josefina RamiacuterezMinerva Hilario Peralta

Zahiris Gonzales

Revisioacuten ExternaLuz Caridad Pantaleoacuten Saacutenchez

Protocolo de enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico

Juana SolanoYanet Carvajal

Mercedita ReynosoAgustina Rodriacuteguez

Maritza PeacuterezDulce P Filpo SSilvia I Tejada

Revisioacuten ExternaCecilia Villamaacuten

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de caiacuteda en el adulto mayor hospitalizado

Silvia I TejadaJuana Solano

Paulina Contreras HerediaClotilde Aquino

Mercedes De La CruzEulalia Jimeacutenez

Revisioacuten ExternaFiordaliza Guzmaacuten

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten y cuidado de uacutelceras por presioacuten

Juana Solano Daniel AlmonteLuz C Pantaleoacuten

Silvia I Tejada

Revisioacuten ExternaLicda Dolores Inmaculada Esteacutevez Maacutermol

Protocolo de enfermeriacutea para la promocioacuten de lactancia materna

Rosa Mariacutea Reynoso Gil Asuncioacuten Altagracia Martiacutenez

Miriam JimeacutenezJuana Lizardo Salas

Revisioacuten ExternaLuz Adalgisa Linares Martiacutenez

Dra Clavel SaacutenchezDra Martha NinaDra Candida Gil

Revisado porAsociacioacuten Dominicana de Enfermaras Gradudas

Unidad de Formulacioacuten y Elaboracioacuten deGuiacuteas y Praacutectica Cliacutenica y Protocolos de Atencioacuten

Servicio Nacional de Salud

CONTENIDO

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la seguridad en terapia nutricional especializada 1

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la valoracioacuten y manejo del dolor del paciente hospitalizado 15

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de bacteremias asociadas a la insercioacuten mantenimiento y retiro de cateacuteter perifeacuterico y venoso central 31

Protocolo de enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico 53

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de caiacuteda en el adulto mayor hospitalizado 75

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten y cuidado de uacutelceras por presioacuten 89

Protocolo de enfermeriacutea para la promocioacuten de lactancia maternal 105

Ministerio de Salud Puacuteblica

Disposicioacuten No __________

QUE PONE EN VIGENCIA PROTOCOLOS DE ATENCIOacuteN PARA DIVERSOS EVENTOS CLIacuteNICOS

CONSIDERANDO Que los Ministros podraacuten dictar dis-posiciones y reglamentaciones de caraacutecter interno sobre los servicios a su cargo siempre que no colidan con la Con-stitucioacuten las leyes los reglamentos o las instrucciones del Poder Ejecutivo

CONSIDERANDO Que la Ley General de Salud No 42-01 asiacute como la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad So-cial No 87-01 y sus reglamentos establecen con claridad que la Garantiacutea de la Calidad es un componente baacutesico de la funciones de Rectoriacutea del Sistema Nacional de Salud las cuales son asignadas al Ministerio de Salud Puacuteblica y Asis-tencia Social

CONSIDERANDO Que desde el ejercicio de la funcioacuten rectora el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social debe establecer las directrices que orienten el desarrollo de intervenciones que garanticen la calidad en salud en el Sistema Nacional de Salud de la Repuacuteblica Dominicana a traveacutes de la mejora continua y la satisfaccioacuten de las necesi-dades y requerimientos de la poblacioacuten impactando posi-tivamente en el perfil salud-enfermedad

CONSIDERANDO Que una de las funciones del Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como ente rector del sector salud establecidas por la Ley General de Salud No 42-01 es la de formular todas las poliacuteticas medidas normas y procedimientos que conforme a las leyes reglamentos y demaacutes disposiciones competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la proteccioacuten de la salud de los habitantes

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como responsable de la conduccioacuten de las poliacuteticas puacuteblicas en materia de salud ha contemplado desde hace varios antildeos en su agenda de prioridades la in-corporacioacuten de toda una serie de disposiciones y linea-mientos orientados a insertar el tema de la calidad en la atencioacuten como eje fundamental del quehacer diario de los servicios de salud y que dichas poliacuteticas son parte de los in-strumentos mediante los cuales el oacutergano rector promueve y garantiza la conduccioacuten estrateacutegica del Sistema Nacional de Salud asegurando los mejores resultados y el impacto adecuado en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que es imprescindible que las distintas iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel institucional y sectorial promovidas por las instituciones puacuteblicas cen-trales y locales desarrolladas con la participacioacuten y en con-sulta con la sociedad civil guarden la necesaria coherencia con los instrumentos del Sistema Nacional de Salud fun-cionando de manera articulada con la finalidad de elevar la eficacia de las intervenciones colectivas e individuales

CONSIDERANDO Que la regulacioacuten es un proceso per-manente de formulacioacuten y actualizacioacuten de normas asiacute como de su aplicacioacuten por la viacutea del control y la evaluacioacuten

de la estructura de los procesos y de los resultados en aacutereas de importancia estrateacutegica como poliacuteticas planes programas servicios calidad de la atencioacuten economiacutea fi-nanciamiento e inversiones en salud asiacute como desarrollo de la investigacioacuten cientiacutefica y de los recursos humanos y tecnoloacutegicos

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica ha establecido como una prioridad del Sistema Nacional de Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que impactan en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que la implantacioacuten y apego a protoco-los de atencioacuten influye de manera directa en la calidad de la atencioacuten de los servicios

Vista La Constitucioacuten dominicana del 13 de junio de 2015

Vista La Ley Orgaacutenica de la Administracioacuten Puacuteblica nuacutemero 247-12 del 14 de agosto de 2012

Vista La Ley General de Salud nuacutemero 42-01 del 8 de marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacioacuten

Vista La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social nuacutemero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus regla-mentos de aplicacioacuten

Vista La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo nuacutemero 1-12 del 25 de enero de 2012

Vista La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad nuacutemero 166-12 del 19 de junio de 2012

Visto El Reglamento General de Centros Especializados de Atencioacuten en Salud de las Redes Puacuteblicas Decreto No 434-07 del 18 de agosto de 2007

Vista La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud nuacutemero 123-15 del 16 de julio de 2015

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No 42-01 dicto la siguiente

Disposicioacuten

PRIMERO Se instruye a todos los servicios y establec-imientos de salud a implementar el uso de protocolos de atencioacuten para los principales eventos en el proceso asistencial como herramientas operativas fundamentales para mejoriacutea continua de la calidad de los servicios prestados

SEGUNDO Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes protocolos de atencioacuten1 Protocolo de Atencioacuten para Apendicitis Aguda2 Protocolo de Atencioacuten para Cierre de Colostomiacutea 3 Protocolo de Atencioacuten para Bocio Tiroideo4 Protocolo de Atencioacuten para Colelitiasis5 Protocolo para la Prevencioacuten y Manejo de la Hemorragia

Posparto Primaria (HPPP)6 Protocolo de Atencioacuten del Embarazo Ectoacutepico 7 Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo8 Protocolo de Diagnoacutestico y Manejo de Desprendimiento

Prematuro de Placenta9 Protocolo de Prevencioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten

del Embarazo10 Protocolo de Tratamiento del Caacutencer de Mama

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD

EN TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

EQUIPO RESPONSABLE

Grupo formulador

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la seguridad en terapia nutricional especializada

Licda Silvia I TejadaLicda Juana Solano

Licda Santa Rita PimentelLicda Luz Caridad Pantaleoacuten

Licda Clotilde AquinoLicda Mercedes De la Cruz

Licda Eulalia Jimeacutenez

Revisioacuten ExternaLicda Dolores Inmaculada Esteacutevez Maacutermol

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la valoracioacuten y manejo del dolor del paciente hospitalizado

Licda Yanet Alt Carvajal ALicda Agustina Rodriacuteguez

Licda Dulce P Filpo SSilvia I Tejada

Revisioacuten ExternaDra Elizabeth Tapia

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de bacteremias asociadas a la insercioacuten mantenimiento

y retiro de cateacuteter perifeacuterico y venoso centralSilvia I TejadaJuana Solano

Santa Rita PimentelYoselina Ng

Altagracia Josefina RamiacuterezMinerva Hilario Peralta

Zahiris Gonzales

Revisioacuten ExternaLuz Caridad Pantaleoacuten Saacutenchez

Protocolo de enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico

Juana SolanoYanet Carvajal

Mercedita ReynosoAgustina Rodriacuteguez

Maritza PeacuterezDulce P Filpo SSilvia I Tejada

Revisioacuten ExternaCecilia Villamaacuten

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de caiacuteda en el adulto mayor hospitalizado

Silvia I TejadaJuana Solano

Paulina Contreras HerediaClotilde Aquino

Mercedes De La CruzEulalia Jimeacutenez

Revisioacuten ExternaFiordaliza Guzmaacuten

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten y cuidado de uacutelceras por presioacuten

Juana Solano Daniel AlmonteLuz C Pantaleoacuten

Silvia I Tejada

Revisioacuten ExternaLicda Dolores Inmaculada Esteacutevez Maacutermol

Protocolo de enfermeriacutea para la promocioacuten de lactancia materna

Rosa Mariacutea Reynoso Gil Asuncioacuten Altagracia Martiacutenez

Miriam JimeacutenezJuana Lizardo Salas

Revisioacuten ExternaLuz Adalgisa Linares Martiacutenez

Dra Clavel SaacutenchezDra Martha NinaDra Candida Gil

Revisado porAsociacioacuten Dominicana de Enfermaras Gradudas

Unidad de Formulacioacuten y Elaboracioacuten deGuiacuteas y Praacutectica Cliacutenica y Protocolos de Atencioacuten

Servicio Nacional de Salud

CONTENIDO

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la seguridad en terapia nutricional especializada 1

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la valoracioacuten y manejo del dolor del paciente hospitalizado 15

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de bacteremias asociadas a la insercioacuten mantenimiento y retiro de cateacuteter perifeacuterico y venoso central 31

Protocolo de enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico 53

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de caiacuteda en el adulto mayor hospitalizado 75

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten y cuidado de uacutelceras por presioacuten 89

Protocolo de enfermeriacutea para la promocioacuten de lactancia maternal 105

Ministerio de Salud Puacuteblica

Disposicioacuten No __________

QUE PONE EN VIGENCIA PROTOCOLOS DE ATENCIOacuteN PARA DIVERSOS EVENTOS CLIacuteNICOS

CONSIDERANDO Que los Ministros podraacuten dictar dis-posiciones y reglamentaciones de caraacutecter interno sobre los servicios a su cargo siempre que no colidan con la Con-stitucioacuten las leyes los reglamentos o las instrucciones del Poder Ejecutivo

CONSIDERANDO Que la Ley General de Salud No 42-01 asiacute como la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad So-cial No 87-01 y sus reglamentos establecen con claridad que la Garantiacutea de la Calidad es un componente baacutesico de la funciones de Rectoriacutea del Sistema Nacional de Salud las cuales son asignadas al Ministerio de Salud Puacuteblica y Asis-tencia Social

CONSIDERANDO Que desde el ejercicio de la funcioacuten rectora el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social debe establecer las directrices que orienten el desarrollo de intervenciones que garanticen la calidad en salud en el Sistema Nacional de Salud de la Repuacuteblica Dominicana a traveacutes de la mejora continua y la satisfaccioacuten de las necesi-dades y requerimientos de la poblacioacuten impactando posi-tivamente en el perfil salud-enfermedad

CONSIDERANDO Que una de las funciones del Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como ente rector del sector salud establecidas por la Ley General de Salud No 42-01 es la de formular todas las poliacuteticas medidas normas y procedimientos que conforme a las leyes reglamentos y demaacutes disposiciones competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la proteccioacuten de la salud de los habitantes

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como responsable de la conduccioacuten de las poliacuteticas puacuteblicas en materia de salud ha contemplado desde hace varios antildeos en su agenda de prioridades la in-corporacioacuten de toda una serie de disposiciones y linea-mientos orientados a insertar el tema de la calidad en la atencioacuten como eje fundamental del quehacer diario de los servicios de salud y que dichas poliacuteticas son parte de los in-strumentos mediante los cuales el oacutergano rector promueve y garantiza la conduccioacuten estrateacutegica del Sistema Nacional de Salud asegurando los mejores resultados y el impacto adecuado en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que es imprescindible que las distintas iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel institucional y sectorial promovidas por las instituciones puacuteblicas cen-trales y locales desarrolladas con la participacioacuten y en con-sulta con la sociedad civil guarden la necesaria coherencia con los instrumentos del Sistema Nacional de Salud fun-cionando de manera articulada con la finalidad de elevar la eficacia de las intervenciones colectivas e individuales

CONSIDERANDO Que la regulacioacuten es un proceso per-manente de formulacioacuten y actualizacioacuten de normas asiacute como de su aplicacioacuten por la viacutea del control y la evaluacioacuten

de la estructura de los procesos y de los resultados en aacutereas de importancia estrateacutegica como poliacuteticas planes programas servicios calidad de la atencioacuten economiacutea fi-nanciamiento e inversiones en salud asiacute como desarrollo de la investigacioacuten cientiacutefica y de los recursos humanos y tecnoloacutegicos

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica ha establecido como una prioridad del Sistema Nacional de Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que impactan en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que la implantacioacuten y apego a protoco-los de atencioacuten influye de manera directa en la calidad de la atencioacuten de los servicios

Vista La Constitucioacuten dominicana del 13 de junio de 2015

Vista La Ley Orgaacutenica de la Administracioacuten Puacuteblica nuacutemero 247-12 del 14 de agosto de 2012

Vista La Ley General de Salud nuacutemero 42-01 del 8 de marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacioacuten

Vista La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social nuacutemero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus regla-mentos de aplicacioacuten

Vista La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo nuacutemero 1-12 del 25 de enero de 2012

Vista La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad nuacutemero 166-12 del 19 de junio de 2012

Visto El Reglamento General de Centros Especializados de Atencioacuten en Salud de las Redes Puacuteblicas Decreto No 434-07 del 18 de agosto de 2007

Vista La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud nuacutemero 123-15 del 16 de julio de 2015

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No 42-01 dicto la siguiente

Disposicioacuten

PRIMERO Se instruye a todos los servicios y establec-imientos de salud a implementar el uso de protocolos de atencioacuten para los principales eventos en el proceso asistencial como herramientas operativas fundamentales para mejoriacutea continua de la calidad de los servicios prestados

SEGUNDO Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes protocolos de atencioacuten1 Protocolo de Atencioacuten para Apendicitis Aguda2 Protocolo de Atencioacuten para Cierre de Colostomiacutea 3 Protocolo de Atencioacuten para Bocio Tiroideo4 Protocolo de Atencioacuten para Colelitiasis5 Protocolo para la Prevencioacuten y Manejo de la Hemorragia

Posparto Primaria (HPPP)6 Protocolo de Atencioacuten del Embarazo Ectoacutepico 7 Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo8 Protocolo de Diagnoacutestico y Manejo de Desprendimiento

Prematuro de Placenta9 Protocolo de Prevencioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten

del Embarazo10 Protocolo de Tratamiento del Caacutencer de Mama

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD

EN TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de bacteremias asociadas a la insercioacuten mantenimiento

y retiro de cateacuteter perifeacuterico y venoso centralSilvia I TejadaJuana Solano

Santa Rita PimentelYoselina Ng

Altagracia Josefina RamiacuterezMinerva Hilario Peralta

Zahiris Gonzales

Revisioacuten ExternaLuz Caridad Pantaleoacuten Saacutenchez

Protocolo de enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico

Juana SolanoYanet Carvajal

Mercedita ReynosoAgustina Rodriacuteguez

Maritza PeacuterezDulce P Filpo SSilvia I Tejada

Revisioacuten ExternaCecilia Villamaacuten

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de caiacuteda en el adulto mayor hospitalizado

Silvia I TejadaJuana Solano

Paulina Contreras HerediaClotilde Aquino

Mercedes De La CruzEulalia Jimeacutenez

Revisioacuten ExternaFiordaliza Guzmaacuten

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten y cuidado de uacutelceras por presioacuten

Juana Solano Daniel AlmonteLuz C Pantaleoacuten

Silvia I Tejada

Revisioacuten ExternaLicda Dolores Inmaculada Esteacutevez Maacutermol

Protocolo de enfermeriacutea para la promocioacuten de lactancia materna

Rosa Mariacutea Reynoso Gil Asuncioacuten Altagracia Martiacutenez

Miriam JimeacutenezJuana Lizardo Salas

Revisioacuten ExternaLuz Adalgisa Linares Martiacutenez

Dra Clavel SaacutenchezDra Martha NinaDra Candida Gil

Revisado porAsociacioacuten Dominicana de Enfermaras Gradudas

Unidad de Formulacioacuten y Elaboracioacuten deGuiacuteas y Praacutectica Cliacutenica y Protocolos de Atencioacuten

Servicio Nacional de Salud

CONTENIDO

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la seguridad en terapia nutricional especializada 1

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la valoracioacuten y manejo del dolor del paciente hospitalizado 15

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de bacteremias asociadas a la insercioacuten mantenimiento y retiro de cateacuteter perifeacuterico y venoso central 31

Protocolo de enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico 53

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de caiacuteda en el adulto mayor hospitalizado 75

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten y cuidado de uacutelceras por presioacuten 89

Protocolo de enfermeriacutea para la promocioacuten de lactancia maternal 105

Ministerio de Salud Puacuteblica

Disposicioacuten No __________

QUE PONE EN VIGENCIA PROTOCOLOS DE ATENCIOacuteN PARA DIVERSOS EVENTOS CLIacuteNICOS

CONSIDERANDO Que los Ministros podraacuten dictar dis-posiciones y reglamentaciones de caraacutecter interno sobre los servicios a su cargo siempre que no colidan con la Con-stitucioacuten las leyes los reglamentos o las instrucciones del Poder Ejecutivo

CONSIDERANDO Que la Ley General de Salud No 42-01 asiacute como la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad So-cial No 87-01 y sus reglamentos establecen con claridad que la Garantiacutea de la Calidad es un componente baacutesico de la funciones de Rectoriacutea del Sistema Nacional de Salud las cuales son asignadas al Ministerio de Salud Puacuteblica y Asis-tencia Social

CONSIDERANDO Que desde el ejercicio de la funcioacuten rectora el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social debe establecer las directrices que orienten el desarrollo de intervenciones que garanticen la calidad en salud en el Sistema Nacional de Salud de la Repuacuteblica Dominicana a traveacutes de la mejora continua y la satisfaccioacuten de las necesi-dades y requerimientos de la poblacioacuten impactando posi-tivamente en el perfil salud-enfermedad

CONSIDERANDO Que una de las funciones del Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como ente rector del sector salud establecidas por la Ley General de Salud No 42-01 es la de formular todas las poliacuteticas medidas normas y procedimientos que conforme a las leyes reglamentos y demaacutes disposiciones competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la proteccioacuten de la salud de los habitantes

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como responsable de la conduccioacuten de las poliacuteticas puacuteblicas en materia de salud ha contemplado desde hace varios antildeos en su agenda de prioridades la in-corporacioacuten de toda una serie de disposiciones y linea-mientos orientados a insertar el tema de la calidad en la atencioacuten como eje fundamental del quehacer diario de los servicios de salud y que dichas poliacuteticas son parte de los in-strumentos mediante los cuales el oacutergano rector promueve y garantiza la conduccioacuten estrateacutegica del Sistema Nacional de Salud asegurando los mejores resultados y el impacto adecuado en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que es imprescindible que las distintas iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel institucional y sectorial promovidas por las instituciones puacuteblicas cen-trales y locales desarrolladas con la participacioacuten y en con-sulta con la sociedad civil guarden la necesaria coherencia con los instrumentos del Sistema Nacional de Salud fun-cionando de manera articulada con la finalidad de elevar la eficacia de las intervenciones colectivas e individuales

CONSIDERANDO Que la regulacioacuten es un proceso per-manente de formulacioacuten y actualizacioacuten de normas asiacute como de su aplicacioacuten por la viacutea del control y la evaluacioacuten

de la estructura de los procesos y de los resultados en aacutereas de importancia estrateacutegica como poliacuteticas planes programas servicios calidad de la atencioacuten economiacutea fi-nanciamiento e inversiones en salud asiacute como desarrollo de la investigacioacuten cientiacutefica y de los recursos humanos y tecnoloacutegicos

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica ha establecido como una prioridad del Sistema Nacional de Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que impactan en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que la implantacioacuten y apego a protoco-los de atencioacuten influye de manera directa en la calidad de la atencioacuten de los servicios

Vista La Constitucioacuten dominicana del 13 de junio de 2015

Vista La Ley Orgaacutenica de la Administracioacuten Puacuteblica nuacutemero 247-12 del 14 de agosto de 2012

Vista La Ley General de Salud nuacutemero 42-01 del 8 de marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacioacuten

Vista La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social nuacutemero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus regla-mentos de aplicacioacuten

Vista La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo nuacutemero 1-12 del 25 de enero de 2012

Vista La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad nuacutemero 166-12 del 19 de junio de 2012

Visto El Reglamento General de Centros Especializados de Atencioacuten en Salud de las Redes Puacuteblicas Decreto No 434-07 del 18 de agosto de 2007

Vista La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud nuacutemero 123-15 del 16 de julio de 2015

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No 42-01 dicto la siguiente

Disposicioacuten

PRIMERO Se instruye a todos los servicios y establec-imientos de salud a implementar el uso de protocolos de atencioacuten para los principales eventos en el proceso asistencial como herramientas operativas fundamentales para mejoriacutea continua de la calidad de los servicios prestados

SEGUNDO Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes protocolos de atencioacuten1 Protocolo de Atencioacuten para Apendicitis Aguda2 Protocolo de Atencioacuten para Cierre de Colostomiacutea 3 Protocolo de Atencioacuten para Bocio Tiroideo4 Protocolo de Atencioacuten para Colelitiasis5 Protocolo para la Prevencioacuten y Manejo de la Hemorragia

Posparto Primaria (HPPP)6 Protocolo de Atencioacuten del Embarazo Ectoacutepico 7 Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo8 Protocolo de Diagnoacutestico y Manejo de Desprendimiento

Prematuro de Placenta9 Protocolo de Prevencioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten

del Embarazo10 Protocolo de Tratamiento del Caacutencer de Mama

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD

EN TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de caiacuteda en el adulto mayor hospitalizado

Silvia I TejadaJuana Solano

Paulina Contreras HerediaClotilde Aquino

Mercedes De La CruzEulalia Jimeacutenez

Revisioacuten ExternaFiordaliza Guzmaacuten

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten y cuidado de uacutelceras por presioacuten

Juana Solano Daniel AlmonteLuz C Pantaleoacuten

Silvia I Tejada

Revisioacuten ExternaLicda Dolores Inmaculada Esteacutevez Maacutermol

Protocolo de enfermeriacutea para la promocioacuten de lactancia materna

Rosa Mariacutea Reynoso Gil Asuncioacuten Altagracia Martiacutenez

Miriam JimeacutenezJuana Lizardo Salas

Revisioacuten ExternaLuz Adalgisa Linares Martiacutenez

Dra Clavel SaacutenchezDra Martha NinaDra Candida Gil

Revisado porAsociacioacuten Dominicana de Enfermaras Gradudas

Unidad de Formulacioacuten y Elaboracioacuten deGuiacuteas y Praacutectica Cliacutenica y Protocolos de Atencioacuten

Servicio Nacional de Salud

CONTENIDO

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la seguridad en terapia nutricional especializada 1

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la valoracioacuten y manejo del dolor del paciente hospitalizado 15

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de bacteremias asociadas a la insercioacuten mantenimiento y retiro de cateacuteter perifeacuterico y venoso central 31

Protocolo de enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico 53

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de caiacuteda en el adulto mayor hospitalizado 75

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten y cuidado de uacutelceras por presioacuten 89

Protocolo de enfermeriacutea para la promocioacuten de lactancia maternal 105

Ministerio de Salud Puacuteblica

Disposicioacuten No __________

QUE PONE EN VIGENCIA PROTOCOLOS DE ATENCIOacuteN PARA DIVERSOS EVENTOS CLIacuteNICOS

CONSIDERANDO Que los Ministros podraacuten dictar dis-posiciones y reglamentaciones de caraacutecter interno sobre los servicios a su cargo siempre que no colidan con la Con-stitucioacuten las leyes los reglamentos o las instrucciones del Poder Ejecutivo

CONSIDERANDO Que la Ley General de Salud No 42-01 asiacute como la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad So-cial No 87-01 y sus reglamentos establecen con claridad que la Garantiacutea de la Calidad es un componente baacutesico de la funciones de Rectoriacutea del Sistema Nacional de Salud las cuales son asignadas al Ministerio de Salud Puacuteblica y Asis-tencia Social

CONSIDERANDO Que desde el ejercicio de la funcioacuten rectora el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social debe establecer las directrices que orienten el desarrollo de intervenciones que garanticen la calidad en salud en el Sistema Nacional de Salud de la Repuacuteblica Dominicana a traveacutes de la mejora continua y la satisfaccioacuten de las necesi-dades y requerimientos de la poblacioacuten impactando posi-tivamente en el perfil salud-enfermedad

CONSIDERANDO Que una de las funciones del Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como ente rector del sector salud establecidas por la Ley General de Salud No 42-01 es la de formular todas las poliacuteticas medidas normas y procedimientos que conforme a las leyes reglamentos y demaacutes disposiciones competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la proteccioacuten de la salud de los habitantes

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como responsable de la conduccioacuten de las poliacuteticas puacuteblicas en materia de salud ha contemplado desde hace varios antildeos en su agenda de prioridades la in-corporacioacuten de toda una serie de disposiciones y linea-mientos orientados a insertar el tema de la calidad en la atencioacuten como eje fundamental del quehacer diario de los servicios de salud y que dichas poliacuteticas son parte de los in-strumentos mediante los cuales el oacutergano rector promueve y garantiza la conduccioacuten estrateacutegica del Sistema Nacional de Salud asegurando los mejores resultados y el impacto adecuado en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que es imprescindible que las distintas iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel institucional y sectorial promovidas por las instituciones puacuteblicas cen-trales y locales desarrolladas con la participacioacuten y en con-sulta con la sociedad civil guarden la necesaria coherencia con los instrumentos del Sistema Nacional de Salud fun-cionando de manera articulada con la finalidad de elevar la eficacia de las intervenciones colectivas e individuales

CONSIDERANDO Que la regulacioacuten es un proceso per-manente de formulacioacuten y actualizacioacuten de normas asiacute como de su aplicacioacuten por la viacutea del control y la evaluacioacuten

de la estructura de los procesos y de los resultados en aacutereas de importancia estrateacutegica como poliacuteticas planes programas servicios calidad de la atencioacuten economiacutea fi-nanciamiento e inversiones en salud asiacute como desarrollo de la investigacioacuten cientiacutefica y de los recursos humanos y tecnoloacutegicos

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica ha establecido como una prioridad del Sistema Nacional de Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que impactan en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que la implantacioacuten y apego a protoco-los de atencioacuten influye de manera directa en la calidad de la atencioacuten de los servicios

Vista La Constitucioacuten dominicana del 13 de junio de 2015

Vista La Ley Orgaacutenica de la Administracioacuten Puacuteblica nuacutemero 247-12 del 14 de agosto de 2012

Vista La Ley General de Salud nuacutemero 42-01 del 8 de marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacioacuten

Vista La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social nuacutemero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus regla-mentos de aplicacioacuten

Vista La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo nuacutemero 1-12 del 25 de enero de 2012

Vista La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad nuacutemero 166-12 del 19 de junio de 2012

Visto El Reglamento General de Centros Especializados de Atencioacuten en Salud de las Redes Puacuteblicas Decreto No 434-07 del 18 de agosto de 2007

Vista La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud nuacutemero 123-15 del 16 de julio de 2015

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No 42-01 dicto la siguiente

Disposicioacuten

PRIMERO Se instruye a todos los servicios y establec-imientos de salud a implementar el uso de protocolos de atencioacuten para los principales eventos en el proceso asistencial como herramientas operativas fundamentales para mejoriacutea continua de la calidad de los servicios prestados

SEGUNDO Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes protocolos de atencioacuten1 Protocolo de Atencioacuten para Apendicitis Aguda2 Protocolo de Atencioacuten para Cierre de Colostomiacutea 3 Protocolo de Atencioacuten para Bocio Tiroideo4 Protocolo de Atencioacuten para Colelitiasis5 Protocolo para la Prevencioacuten y Manejo de la Hemorragia

Posparto Primaria (HPPP)6 Protocolo de Atencioacuten del Embarazo Ectoacutepico 7 Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo8 Protocolo de Diagnoacutestico y Manejo de Desprendimiento

Prematuro de Placenta9 Protocolo de Prevencioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten

del Embarazo10 Protocolo de Tratamiento del Caacutencer de Mama

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD

EN TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

Revisioacuten ExternaLuz Adalgisa Linares Martiacutenez

Dra Clavel SaacutenchezDra Martha NinaDra Candida Gil

Revisado porAsociacioacuten Dominicana de Enfermaras Gradudas

Unidad de Formulacioacuten y Elaboracioacuten deGuiacuteas y Praacutectica Cliacutenica y Protocolos de Atencioacuten

Servicio Nacional de Salud

CONTENIDO

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la seguridad en terapia nutricional especializada 1

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la valoracioacuten y manejo del dolor del paciente hospitalizado 15

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de bacteremias asociadas a la insercioacuten mantenimiento y retiro de cateacuteter perifeacuterico y venoso central 31

Protocolo de enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico 53

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de caiacuteda en el adulto mayor hospitalizado 75

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten y cuidado de uacutelceras por presioacuten 89

Protocolo de enfermeriacutea para la promocioacuten de lactancia maternal 105

Ministerio de Salud Puacuteblica

Disposicioacuten No __________

QUE PONE EN VIGENCIA PROTOCOLOS DE ATENCIOacuteN PARA DIVERSOS EVENTOS CLIacuteNICOS

CONSIDERANDO Que los Ministros podraacuten dictar dis-posiciones y reglamentaciones de caraacutecter interno sobre los servicios a su cargo siempre que no colidan con la Con-stitucioacuten las leyes los reglamentos o las instrucciones del Poder Ejecutivo

CONSIDERANDO Que la Ley General de Salud No 42-01 asiacute como la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad So-cial No 87-01 y sus reglamentos establecen con claridad que la Garantiacutea de la Calidad es un componente baacutesico de la funciones de Rectoriacutea del Sistema Nacional de Salud las cuales son asignadas al Ministerio de Salud Puacuteblica y Asis-tencia Social

CONSIDERANDO Que desde el ejercicio de la funcioacuten rectora el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social debe establecer las directrices que orienten el desarrollo de intervenciones que garanticen la calidad en salud en el Sistema Nacional de Salud de la Repuacuteblica Dominicana a traveacutes de la mejora continua y la satisfaccioacuten de las necesi-dades y requerimientos de la poblacioacuten impactando posi-tivamente en el perfil salud-enfermedad

CONSIDERANDO Que una de las funciones del Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como ente rector del sector salud establecidas por la Ley General de Salud No 42-01 es la de formular todas las poliacuteticas medidas normas y procedimientos que conforme a las leyes reglamentos y demaacutes disposiciones competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la proteccioacuten de la salud de los habitantes

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como responsable de la conduccioacuten de las poliacuteticas puacuteblicas en materia de salud ha contemplado desde hace varios antildeos en su agenda de prioridades la in-corporacioacuten de toda una serie de disposiciones y linea-mientos orientados a insertar el tema de la calidad en la atencioacuten como eje fundamental del quehacer diario de los servicios de salud y que dichas poliacuteticas son parte de los in-strumentos mediante los cuales el oacutergano rector promueve y garantiza la conduccioacuten estrateacutegica del Sistema Nacional de Salud asegurando los mejores resultados y el impacto adecuado en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que es imprescindible que las distintas iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel institucional y sectorial promovidas por las instituciones puacuteblicas cen-trales y locales desarrolladas con la participacioacuten y en con-sulta con la sociedad civil guarden la necesaria coherencia con los instrumentos del Sistema Nacional de Salud fun-cionando de manera articulada con la finalidad de elevar la eficacia de las intervenciones colectivas e individuales

CONSIDERANDO Que la regulacioacuten es un proceso per-manente de formulacioacuten y actualizacioacuten de normas asiacute como de su aplicacioacuten por la viacutea del control y la evaluacioacuten

de la estructura de los procesos y de los resultados en aacutereas de importancia estrateacutegica como poliacuteticas planes programas servicios calidad de la atencioacuten economiacutea fi-nanciamiento e inversiones en salud asiacute como desarrollo de la investigacioacuten cientiacutefica y de los recursos humanos y tecnoloacutegicos

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica ha establecido como una prioridad del Sistema Nacional de Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que impactan en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que la implantacioacuten y apego a protoco-los de atencioacuten influye de manera directa en la calidad de la atencioacuten de los servicios

Vista La Constitucioacuten dominicana del 13 de junio de 2015

Vista La Ley Orgaacutenica de la Administracioacuten Puacuteblica nuacutemero 247-12 del 14 de agosto de 2012

Vista La Ley General de Salud nuacutemero 42-01 del 8 de marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacioacuten

Vista La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social nuacutemero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus regla-mentos de aplicacioacuten

Vista La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo nuacutemero 1-12 del 25 de enero de 2012

Vista La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad nuacutemero 166-12 del 19 de junio de 2012

Visto El Reglamento General de Centros Especializados de Atencioacuten en Salud de las Redes Puacuteblicas Decreto No 434-07 del 18 de agosto de 2007

Vista La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud nuacutemero 123-15 del 16 de julio de 2015

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No 42-01 dicto la siguiente

Disposicioacuten

PRIMERO Se instruye a todos los servicios y establec-imientos de salud a implementar el uso de protocolos de atencioacuten para los principales eventos en el proceso asistencial como herramientas operativas fundamentales para mejoriacutea continua de la calidad de los servicios prestados

SEGUNDO Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes protocolos de atencioacuten1 Protocolo de Atencioacuten para Apendicitis Aguda2 Protocolo de Atencioacuten para Cierre de Colostomiacutea 3 Protocolo de Atencioacuten para Bocio Tiroideo4 Protocolo de Atencioacuten para Colelitiasis5 Protocolo para la Prevencioacuten y Manejo de la Hemorragia

Posparto Primaria (HPPP)6 Protocolo de Atencioacuten del Embarazo Ectoacutepico 7 Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo8 Protocolo de Diagnoacutestico y Manejo de Desprendimiento

Prematuro de Placenta9 Protocolo de Prevencioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten

del Embarazo10 Protocolo de Tratamiento del Caacutencer de Mama

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD

EN TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

CONTENIDO

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la seguridad en terapia nutricional especializada 1

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la valoracioacuten y manejo del dolor del paciente hospitalizado 15

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de bacteremias asociadas a la insercioacuten mantenimiento y retiro de cateacuteter perifeacuterico y venoso central 31

Protocolo de enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico 53

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten de caiacuteda en el adulto mayor hospitalizado 75

Protocolo de atencioacuten de enfermeriacutea para la prevencioacuten y cuidado de uacutelceras por presioacuten 89

Protocolo de enfermeriacutea para la promocioacuten de lactancia maternal 105

Ministerio de Salud Puacuteblica

Disposicioacuten No __________

QUE PONE EN VIGENCIA PROTOCOLOS DE ATENCIOacuteN PARA DIVERSOS EVENTOS CLIacuteNICOS

CONSIDERANDO Que los Ministros podraacuten dictar dis-posiciones y reglamentaciones de caraacutecter interno sobre los servicios a su cargo siempre que no colidan con la Con-stitucioacuten las leyes los reglamentos o las instrucciones del Poder Ejecutivo

CONSIDERANDO Que la Ley General de Salud No 42-01 asiacute como la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad So-cial No 87-01 y sus reglamentos establecen con claridad que la Garantiacutea de la Calidad es un componente baacutesico de la funciones de Rectoriacutea del Sistema Nacional de Salud las cuales son asignadas al Ministerio de Salud Puacuteblica y Asis-tencia Social

CONSIDERANDO Que desde el ejercicio de la funcioacuten rectora el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social debe establecer las directrices que orienten el desarrollo de intervenciones que garanticen la calidad en salud en el Sistema Nacional de Salud de la Repuacuteblica Dominicana a traveacutes de la mejora continua y la satisfaccioacuten de las necesi-dades y requerimientos de la poblacioacuten impactando posi-tivamente en el perfil salud-enfermedad

CONSIDERANDO Que una de las funciones del Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como ente rector del sector salud establecidas por la Ley General de Salud No 42-01 es la de formular todas las poliacuteticas medidas normas y procedimientos que conforme a las leyes reglamentos y demaacutes disposiciones competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la proteccioacuten de la salud de los habitantes

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como responsable de la conduccioacuten de las poliacuteticas puacuteblicas en materia de salud ha contemplado desde hace varios antildeos en su agenda de prioridades la in-corporacioacuten de toda una serie de disposiciones y linea-mientos orientados a insertar el tema de la calidad en la atencioacuten como eje fundamental del quehacer diario de los servicios de salud y que dichas poliacuteticas son parte de los in-strumentos mediante los cuales el oacutergano rector promueve y garantiza la conduccioacuten estrateacutegica del Sistema Nacional de Salud asegurando los mejores resultados y el impacto adecuado en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que es imprescindible que las distintas iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel institucional y sectorial promovidas por las instituciones puacuteblicas cen-trales y locales desarrolladas con la participacioacuten y en con-sulta con la sociedad civil guarden la necesaria coherencia con los instrumentos del Sistema Nacional de Salud fun-cionando de manera articulada con la finalidad de elevar la eficacia de las intervenciones colectivas e individuales

CONSIDERANDO Que la regulacioacuten es un proceso per-manente de formulacioacuten y actualizacioacuten de normas asiacute como de su aplicacioacuten por la viacutea del control y la evaluacioacuten

de la estructura de los procesos y de los resultados en aacutereas de importancia estrateacutegica como poliacuteticas planes programas servicios calidad de la atencioacuten economiacutea fi-nanciamiento e inversiones en salud asiacute como desarrollo de la investigacioacuten cientiacutefica y de los recursos humanos y tecnoloacutegicos

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica ha establecido como una prioridad del Sistema Nacional de Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que impactan en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que la implantacioacuten y apego a protoco-los de atencioacuten influye de manera directa en la calidad de la atencioacuten de los servicios

Vista La Constitucioacuten dominicana del 13 de junio de 2015

Vista La Ley Orgaacutenica de la Administracioacuten Puacuteblica nuacutemero 247-12 del 14 de agosto de 2012

Vista La Ley General de Salud nuacutemero 42-01 del 8 de marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacioacuten

Vista La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social nuacutemero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus regla-mentos de aplicacioacuten

Vista La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo nuacutemero 1-12 del 25 de enero de 2012

Vista La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad nuacutemero 166-12 del 19 de junio de 2012

Visto El Reglamento General de Centros Especializados de Atencioacuten en Salud de las Redes Puacuteblicas Decreto No 434-07 del 18 de agosto de 2007

Vista La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud nuacutemero 123-15 del 16 de julio de 2015

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No 42-01 dicto la siguiente

Disposicioacuten

PRIMERO Se instruye a todos los servicios y establec-imientos de salud a implementar el uso de protocolos de atencioacuten para los principales eventos en el proceso asistencial como herramientas operativas fundamentales para mejoriacutea continua de la calidad de los servicios prestados

SEGUNDO Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes protocolos de atencioacuten1 Protocolo de Atencioacuten para Apendicitis Aguda2 Protocolo de Atencioacuten para Cierre de Colostomiacutea 3 Protocolo de Atencioacuten para Bocio Tiroideo4 Protocolo de Atencioacuten para Colelitiasis5 Protocolo para la Prevencioacuten y Manejo de la Hemorragia

Posparto Primaria (HPPP)6 Protocolo de Atencioacuten del Embarazo Ectoacutepico 7 Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo8 Protocolo de Diagnoacutestico y Manejo de Desprendimiento

Prematuro de Placenta9 Protocolo de Prevencioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten

del Embarazo10 Protocolo de Tratamiento del Caacutencer de Mama

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD

EN TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

Ministerio de Salud Puacuteblica

Disposicioacuten No __________

QUE PONE EN VIGENCIA PROTOCOLOS DE ATENCIOacuteN PARA DIVERSOS EVENTOS CLIacuteNICOS

CONSIDERANDO Que los Ministros podraacuten dictar dis-posiciones y reglamentaciones de caraacutecter interno sobre los servicios a su cargo siempre que no colidan con la Con-stitucioacuten las leyes los reglamentos o las instrucciones del Poder Ejecutivo

CONSIDERANDO Que la Ley General de Salud No 42-01 asiacute como la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad So-cial No 87-01 y sus reglamentos establecen con claridad que la Garantiacutea de la Calidad es un componente baacutesico de la funciones de Rectoriacutea del Sistema Nacional de Salud las cuales son asignadas al Ministerio de Salud Puacuteblica y Asis-tencia Social

CONSIDERANDO Que desde el ejercicio de la funcioacuten rectora el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social debe establecer las directrices que orienten el desarrollo de intervenciones que garanticen la calidad en salud en el Sistema Nacional de Salud de la Repuacuteblica Dominicana a traveacutes de la mejora continua y la satisfaccioacuten de las necesi-dades y requerimientos de la poblacioacuten impactando posi-tivamente en el perfil salud-enfermedad

CONSIDERANDO Que una de las funciones del Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como ente rector del sector salud establecidas por la Ley General de Salud No 42-01 es la de formular todas las poliacuteticas medidas normas y procedimientos que conforme a las leyes reglamentos y demaacutes disposiciones competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la proteccioacuten de la salud de los habitantes

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como responsable de la conduccioacuten de las poliacuteticas puacuteblicas en materia de salud ha contemplado desde hace varios antildeos en su agenda de prioridades la in-corporacioacuten de toda una serie de disposiciones y linea-mientos orientados a insertar el tema de la calidad en la atencioacuten como eje fundamental del quehacer diario de los servicios de salud y que dichas poliacuteticas son parte de los in-strumentos mediante los cuales el oacutergano rector promueve y garantiza la conduccioacuten estrateacutegica del Sistema Nacional de Salud asegurando los mejores resultados y el impacto adecuado en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que es imprescindible que las distintas iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel institucional y sectorial promovidas por las instituciones puacuteblicas cen-trales y locales desarrolladas con la participacioacuten y en con-sulta con la sociedad civil guarden la necesaria coherencia con los instrumentos del Sistema Nacional de Salud fun-cionando de manera articulada con la finalidad de elevar la eficacia de las intervenciones colectivas e individuales

CONSIDERANDO Que la regulacioacuten es un proceso per-manente de formulacioacuten y actualizacioacuten de normas asiacute como de su aplicacioacuten por la viacutea del control y la evaluacioacuten

de la estructura de los procesos y de los resultados en aacutereas de importancia estrateacutegica como poliacuteticas planes programas servicios calidad de la atencioacuten economiacutea fi-nanciamiento e inversiones en salud asiacute como desarrollo de la investigacioacuten cientiacutefica y de los recursos humanos y tecnoloacutegicos

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica ha establecido como una prioridad del Sistema Nacional de Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que impactan en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que la implantacioacuten y apego a protoco-los de atencioacuten influye de manera directa en la calidad de la atencioacuten de los servicios

Vista La Constitucioacuten dominicana del 13 de junio de 2015

Vista La Ley Orgaacutenica de la Administracioacuten Puacuteblica nuacutemero 247-12 del 14 de agosto de 2012

Vista La Ley General de Salud nuacutemero 42-01 del 8 de marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacioacuten

Vista La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social nuacutemero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus regla-mentos de aplicacioacuten

Vista La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo nuacutemero 1-12 del 25 de enero de 2012

Vista La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad nuacutemero 166-12 del 19 de junio de 2012

Visto El Reglamento General de Centros Especializados de Atencioacuten en Salud de las Redes Puacuteblicas Decreto No 434-07 del 18 de agosto de 2007

Vista La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud nuacutemero 123-15 del 16 de julio de 2015

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No 42-01 dicto la siguiente

Disposicioacuten

PRIMERO Se instruye a todos los servicios y establec-imientos de salud a implementar el uso de protocolos de atencioacuten para los principales eventos en el proceso asistencial como herramientas operativas fundamentales para mejoriacutea continua de la calidad de los servicios prestados

SEGUNDO Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes protocolos de atencioacuten1 Protocolo de Atencioacuten para Apendicitis Aguda2 Protocolo de Atencioacuten para Cierre de Colostomiacutea 3 Protocolo de Atencioacuten para Bocio Tiroideo4 Protocolo de Atencioacuten para Colelitiasis5 Protocolo para la Prevencioacuten y Manejo de la Hemorragia

Posparto Primaria (HPPP)6 Protocolo de Atencioacuten del Embarazo Ectoacutepico 7 Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo8 Protocolo de Diagnoacutestico y Manejo de Desprendimiento

Prematuro de Placenta9 Protocolo de Prevencioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten

del Embarazo10 Protocolo de Tratamiento del Caacutencer de Mama

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD

EN TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

CONSIDERANDO Que una de las funciones del Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como ente rector del sector salud establecidas por la Ley General de Salud No 42-01 es la de formular todas las poliacuteticas medidas normas y procedimientos que conforme a las leyes reglamentos y demaacutes disposiciones competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la proteccioacuten de la salud de los habitantes

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica y Asistencia Social como responsable de la conduccioacuten de las poliacuteticas puacuteblicas en materia de salud ha contemplado desde hace varios antildeos en su agenda de prioridades la in-corporacioacuten de toda una serie de disposiciones y linea-mientos orientados a insertar el tema de la calidad en la atencioacuten como eje fundamental del quehacer diario de los servicios de salud y que dichas poliacuteticas son parte de los in-strumentos mediante los cuales el oacutergano rector promueve y garantiza la conduccioacuten estrateacutegica del Sistema Nacional de Salud asegurando los mejores resultados y el impacto adecuado en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que es imprescindible que las distintas iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel institucional y sectorial promovidas por las instituciones puacuteblicas cen-trales y locales desarrolladas con la participacioacuten y en con-sulta con la sociedad civil guarden la necesaria coherencia con los instrumentos del Sistema Nacional de Salud fun-cionando de manera articulada con la finalidad de elevar la eficacia de las intervenciones colectivas e individuales

CONSIDERANDO Que la regulacioacuten es un proceso per-manente de formulacioacuten y actualizacioacuten de normas asiacute como de su aplicacioacuten por la viacutea del control y la evaluacioacuten

de la estructura de los procesos y de los resultados en aacutereas de importancia estrateacutegica como poliacuteticas planes programas servicios calidad de la atencioacuten economiacutea fi-nanciamiento e inversiones en salud asiacute como desarrollo de la investigacioacuten cientiacutefica y de los recursos humanos y tecnoloacutegicos

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica ha establecido como una prioridad del Sistema Nacional de Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que impactan en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que la implantacioacuten y apego a protoco-los de atencioacuten influye de manera directa en la calidad de la atencioacuten de los servicios

Vista La Constitucioacuten dominicana del 13 de junio de 2015

Vista La Ley Orgaacutenica de la Administracioacuten Puacuteblica nuacutemero 247-12 del 14 de agosto de 2012

Vista La Ley General de Salud nuacutemero 42-01 del 8 de marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacioacuten

Vista La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social nuacutemero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus regla-mentos de aplicacioacuten

Vista La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo nuacutemero 1-12 del 25 de enero de 2012

Vista La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad nuacutemero 166-12 del 19 de junio de 2012

Visto El Reglamento General de Centros Especializados de Atencioacuten en Salud de las Redes Puacuteblicas Decreto No 434-07 del 18 de agosto de 2007

Vista La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud nuacutemero 123-15 del 16 de julio de 2015

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No 42-01 dicto la siguiente

Disposicioacuten

PRIMERO Se instruye a todos los servicios y establec-imientos de salud a implementar el uso de protocolos de atencioacuten para los principales eventos en el proceso asistencial como herramientas operativas fundamentales para mejoriacutea continua de la calidad de los servicios prestados

SEGUNDO Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes protocolos de atencioacuten1 Protocolo de Atencioacuten para Apendicitis Aguda2 Protocolo de Atencioacuten para Cierre de Colostomiacutea 3 Protocolo de Atencioacuten para Bocio Tiroideo4 Protocolo de Atencioacuten para Colelitiasis5 Protocolo para la Prevencioacuten y Manejo de la Hemorragia

Posparto Primaria (HPPP)6 Protocolo de Atencioacuten del Embarazo Ectoacutepico 7 Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo8 Protocolo de Diagnoacutestico y Manejo de Desprendimiento

Prematuro de Placenta9 Protocolo de Prevencioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten

del Embarazo10 Protocolo de Tratamiento del Caacutencer de Mama

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD

EN TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

de la estructura de los procesos y de los resultados en aacutereas de importancia estrateacutegica como poliacuteticas planes programas servicios calidad de la atencioacuten economiacutea fi-nanciamiento e inversiones en salud asiacute como desarrollo de la investigacioacuten cientiacutefica y de los recursos humanos y tecnoloacutegicos

CONSIDERANDO Que el Ministerio de Salud Puacuteblica ha establecido como una prioridad del Sistema Nacional de Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que impactan en la salud de la poblacioacuten

CONSIDERANDO Que la implantacioacuten y apego a protoco-los de atencioacuten influye de manera directa en la calidad de la atencioacuten de los servicios

Vista La Constitucioacuten dominicana del 13 de junio de 2015

Vista La Ley Orgaacutenica de la Administracioacuten Puacuteblica nuacutemero 247-12 del 14 de agosto de 2012

Vista La Ley General de Salud nuacutemero 42-01 del 8 de marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacioacuten

Vista La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social nuacutemero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus regla-mentos de aplicacioacuten

Vista La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo nuacutemero 1-12 del 25 de enero de 2012

Vista La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad nuacutemero 166-12 del 19 de junio de 2012

Visto El Reglamento General de Centros Especializados de Atencioacuten en Salud de las Redes Puacuteblicas Decreto No 434-07 del 18 de agosto de 2007

Vista La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud nuacutemero 123-15 del 16 de julio de 2015

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No 42-01 dicto la siguiente

Disposicioacuten

PRIMERO Se instruye a todos los servicios y establec-imientos de salud a implementar el uso de protocolos de atencioacuten para los principales eventos en el proceso asistencial como herramientas operativas fundamentales para mejoriacutea continua de la calidad de los servicios prestados

SEGUNDO Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes protocolos de atencioacuten1 Protocolo de Atencioacuten para Apendicitis Aguda2 Protocolo de Atencioacuten para Cierre de Colostomiacutea 3 Protocolo de Atencioacuten para Bocio Tiroideo4 Protocolo de Atencioacuten para Colelitiasis5 Protocolo para la Prevencioacuten y Manejo de la Hemorragia

Posparto Primaria (HPPP)6 Protocolo de Atencioacuten del Embarazo Ectoacutepico 7 Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo8 Protocolo de Diagnoacutestico y Manejo de Desprendimiento

Prematuro de Placenta9 Protocolo de Prevencioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten

del Embarazo10 Protocolo de Tratamiento del Caacutencer de Mama

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD

EN TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

Visto El Reglamento General de Centros Especializados de Atencioacuten en Salud de las Redes Puacuteblicas Decreto No 434-07 del 18 de agosto de 2007

Vista La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud nuacutemero 123-15 del 16 de julio de 2015

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No 42-01 dicto la siguiente

Disposicioacuten

PRIMERO Se instruye a todos los servicios y establec-imientos de salud a implementar el uso de protocolos de atencioacuten para los principales eventos en el proceso asistencial como herramientas operativas fundamentales para mejoriacutea continua de la calidad de los servicios prestados

SEGUNDO Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes protocolos de atencioacuten1 Protocolo de Atencioacuten para Apendicitis Aguda2 Protocolo de Atencioacuten para Cierre de Colostomiacutea 3 Protocolo de Atencioacuten para Bocio Tiroideo4 Protocolo de Atencioacuten para Colelitiasis5 Protocolo para la Prevencioacuten y Manejo de la Hemorragia

Posparto Primaria (HPPP)6 Protocolo de Atencioacuten del Embarazo Ectoacutepico 7 Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo8 Protocolo de Diagnoacutestico y Manejo de Desprendimiento

Prematuro de Placenta9 Protocolo de Prevencioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten

del Embarazo10 Protocolo de Tratamiento del Caacutencer de Mama

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD

EN TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD

EN TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

3

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA

NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

INTRODUCCIOacuteN La alimentacioacuten es una de las necesidades baacutesicas que proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios la alteracioacuten de esta necesidad por diferentes patologiacuteas re-quiere de un soporte nutricional Por tanto la Nutricioacuten Parenteral es un meacutetodo por el cual se administra a los pa-cientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacioacuten del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento utilizando un medio de acceso venoso central

Cada vez maacutes se importantiza el papel de la enfermera en la identificacioacuten de las necesidades del paciente ya que es necesario manejar conocimientos habilidades y recono-ciendo necesidades primordiales insatisfechas para mejo-rar la calidad de vida del paciente

1 OBJETIVO Estandarizar las pautas de enfermeriacutea necesarias

para el correcto accionar al momento de preparar y administrar la alimentacioacuten parenteral mejorando la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Seguridad en Terapia Nu-

tricional Especializada Nutricioacuten parenteral y nu-tricioacuten enteral 2014 Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica IMSS-713-14

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed

4

httpwwwimssgobmxprofesionalesguiasclini-casPagesguiasaspx

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes ingresados con indicacioacuten de aportes

caloacutericos por deficiencias nutricionales los cuales son preparados por la enfermera

5 DEFINICIOacuteNa) Seguridad del paciente Es el conjunto de estructuras o procesos organizacio-

nales que reducen la probabilidad de eventos adversos en los procedimientos (Agency for Healthcare Quali-ty and Research)

b) Nutricioacuten parenteral Es la administracioacuten de los nutrientes a traveacutes de una

viacutea central o perifeacuterica

6 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 61 Si la formula esta previamente preparada

a Lavado de manos con solucioacuten antiseacuteptica jabonosab Limpie el aacuterea de trabajo con un pantildeo humedecido

con alcohol al 70 c Coloque todos los elementos a utilizar en el aacuterea lim-

pia evitando todo tipo de manipulacioacuten innecesariad Coloque el gorro y la mascarilla

5

62 Si la formula no estaacute preparadaa Retire la gasa o cobertura del extremo distal del cateacuteter b Efectueacute un segundo lavado de manos con solucioacuten

antiseacuteptica jabonosac Abra la cobertura de los campos esteacuteriles d Coloque la bata esteacuteril e Tome uno de los campos esteacuteriles por un extremo

y desplegarlo sobre el aacuterea de trabajo evitando con-taminarlo durante el procedimiento

63 Preparacioacuten de la Formulabull Realice lavado de manos utilizando teacutecnica antiseacutepti-

ca de manera estrictabull Utilice ropa adecuada incluyendo gorro mascarilla y

guantes esteacuterilesbull Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C

una buena iluminacioacutenbull Evite las corrientes de aire en el aacutereabull La NPT (nutricioacuten parenteral total) prepare en la

central de mezclas parenterales del establecimiento de salud Limite el acceso de personal innecesario en el aacuterea

bull Disponga a su alcance de todo el material necesariobull Desinfecte previamente el lugar los frascos y ampollas

que va a utilizarbull Asegure que los medicamentos sean los indicados

por el meacutedicobull Revise la fecha de vencimientobull Mantenga refrigerada a 4 ordmc la mezcla que no se esteacute

administrandobull Retiacuterela del refrigerador 15 minutos antes de la in-

fusioacuten

bull Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusioacuten y registre el procedimiento

bull Revise las dosis exactas y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas

bull No antildeada aditivos a la mezclabull Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set

de bomba filtro conectores gasas con solucioacuten an-tiseacuteptica y gasas secas) deposite sobre el campo es-teacuteril de manera tal que esteacute listo para su uso posterior

bull Coloque los guantes esteacuterilesbull Realice la puncioacuten de la bolsa con el set de infusioacuten

(con el filtro conectado) y purgar el bajantebull Coloque el 2ordm campo esteacuteril sobre el paciente por de-

bajo del cateacuteter De ser posible se utilizaraacute como inter-mediario una gasa esteacuteril humedecida con iodopovi-dona

bull Si el paciente puede colaborar levante el cateacuteter y lo dejaraacute caer sobre el campo esteacuteril

bull En el caso que el paciente no pueda ayudar se tomaraacute el cateacuteter con una gasa esteacuteril y se lo apoya sobre el campo

bull Conecte el set de la bomba de infusioacuten al cateacuteter (tome el conector del cateacuteter con una gasa esteacuteril hu-medecida en solucioacuten antiseacuteptica)

bull Administre las mezclas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacioacuten

bull Cierre la unioacuten del set de infusioacuten con el cateacuteter y con la bolsa con gasas secas esteacuteriles

bull No extraiga muestras de sangre para exaacutemenes de laboratorio infusioacuten de faacutermacos u otras soluciones por la viacutea del cateacuteter que se administra nutricioacuten par-enteral

6

7

bull No mida (presioacuten venosa central) PVC por eacutesta misma viacutea

7 MONITOREO Y SEGUIMIENTO a Frecuencia cardiaca (FC)b Frecuencia respiratoria (FR)c Temperatura (Tordf)d Tensioacuten arterial (TA)e Presioacuten venosa central (PVC) f Peso al ingreso y cada dos diacuteas si es posible g Comprobar la velocidad de perfusioacuten al menos dos

veces por turno y anotar posibles incidencias h Realice controles gliceacutemicos al paciente al inicio tras

el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glicemias y una vez estabilizadas cada 6 horas

i Administrar insulina seguacuten la indicacioacuten meacutedica prescrita

8 CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION a Reduzca al miacutenimo la manipulacioacuten del cateacuteter b Utilice una luz del cateacuteter exclusivamente para la ad-

ministracioacuten de nutricioacuten parenteral total (NPT) si el cateacuteter es multilumen utilizar la luz distal

c Sentildeale la viacutea por la que se administra la solucioacuten d No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza

para administrar nutricioacuten parenteral total (NPT) e Siga el protocolo del cuidado de viacuteas centrales de la

unidad

9 PRECAUCIONESa Utilice filtro de 022 micras cuando la relacioacuten cal-

cio-foacutesforo esteacute en rango de riesgo y de 12 micras cuando se utilicen liacutepidos

b Proteja el frasco de la luz ya que es fotosensible a varias horas de exposicioacuten

c Rotule el frasco con el nombre del paciente nuacutemero de expediente fecha de preparacioacuten volumen y con-centracioacuten de todos los componentes y el flujo del goteo

d Proteja la formula aplicando las medidas de conser-vacioacuten

e Prepare la formula al momento de administrar para evitar contaminacioacuten o precipitacioacuten de la mezcla

10 SIGNOS DE ALARMAa Enrojecimiento b Inflamacioacuten c Aumento de la temperatura (comunicar inmediata-

mente y escribirlo en el record) d Dolor en pecho y hombro e Inflamacioacuten en el brazo cateterizadof Distensioacuten de las venas del cuello (Avisar al meacutedico y

reportar en expediente)

11 MATERIALES Y EQUIPOSbull Solucioacutenparanutricioacutenparenteral(totaloparcial)bull EquipodeadministracioacutenIVbull Bombadeinfusioacutenbull FiltroIVde(12mmparaNPTconemulsionesde

liacutepidos filtro de 022 mm para NPT sin emulsioacuten de liacutepidos)

8

9

bull 2Camposesteacuterilesbull 2Guantesesteacuterilesbull 4Gasasesteacuterilesbull Solucioacutenantiseacutepticabull Etiquetaparasolucioacutenbull Batagorroymascarillabull Bolsadealimentacioacutenparenteral

12 ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARESa Explique signos y siacutentomas de alarma y manera de

prevenirlas b Valore nivel de conocimiento y la comprensioacuten de

todos los puntosc Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas d Informe que puede mantener el contacto con el person-

al sanitario especializado de forma perioacutedica para detec-tar incumplimientos u otras situaciones de riesgo

e La aceptacioacuten del tratamiento depende en gran par-te del conocimiento y las habilidades que el paciente y la familia tengan

f Su finalidad es evitar temores derivados de cono-cimientos deficientes o erroacuteneos que no generan maacutes que una aversioacuten al tratamiento complicando la buena disposicioacuten para el aprendizaje y apoyo

13 ALGORITMO Seguridad del paciente con nutricioacuten parenteral

10

11

14 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Baldwin C Weekes C Dietary advice with or with-out oral nutritional supplements for disease related malnutrition in adults Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7(9)

2 Bankhead R Boullata J Brantley S Corkins M Guenter P Krenitsky J Lyman B Metheny N Muel-ler Ch Robbins S Wessel J and ASPEN Board of Directors Enteral Nutrition Practice Recommen-dations JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009 27(1) DOI 1011770148607108330314

3 Barrocas A Geppert C Durfee Sh OSullivan Mail-let J Monturo Ch Mueller CH Stratton KValen-tine Ch ASPEN Board of Direcotrs ASPEN Ethics Position Paper Nutr Clin Pract 2010 2010) 1-8

4 Bischoff SC Kester L Meier R Radziwill RSchwab D Thul P et al Organisation regulations prepara-tion and logistics of parenteral nutrition in hospi-tals and homes the role of nutrition support team Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 8 Ger Med Sci 2009 18(7)1-8

5 Boitano M Bojak S McCloskey S McCaul DS Mc Donough MImproving the Safety and Effective-ness of Parenteral Nutrition Results of a Quality Improvement Collaboration Nutr Clin Pract 2010 25(6) 663-671

6 Burde S Todd Ch Hill J Lal S Preoperative Nutri-tion Support in patient undergoing gastrointestinal surgery Cochrane Database Syst Rev 2012 11

7 Castillo Pineda JC Figuerado Grijalva R Duglo-szewski C Diacuteaz Reynoso JA Spolidoro Norontildea JV Matos A et al Declaracioacuten de Cancuacuten Declaracioacuten Internacional de Cancuacuten sobre el derecho a la Nu-tricioacuten en los hospitales Nutr Hosp 2008 23(5) 413-417

8 Consejo de Salubridad General Estaacutendares para la Certificacioacuten de Hospitales 2012

9 Corkins MR Griggs K Groh-Wargo S Han-Mar-key TL Helms RAMuir LV et al Standards for Nu-trition Support Pediatric hospitalized patients Nutr Clin Pract 2013 28(2)263-276

10 Gobierno de Espantildea Ministerio de Sanidad y Con-sumo Plan de calidad para el sistema nacional Praacutecticas para mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo Diciembre 2007

11 Gomes B Calanzani N Curiale V McCrone P Higginson IJ Effectiveness and costeffectiveness of home palliative care service for adults with ad-vanced illnes and their caregivers Cochrane Data-base Syst Rev 2013 6

12 Hartigan DH Narula P Puntis JWL The frequen-

12

13

cy and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children Arch Dis Child 2011 96(4)

13 Ho KM Dobb GJ Webb SA A comparison of ear-ly gastric and post-pyloric feeding in criticallyill patients a metaanalysis Intensive Care Med 2006 32(5) 639-49

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN

Y MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

16

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL

DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Durante los uacuteltimos 50 antildeos se ha promovido el recon-ocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento ldquocomo un derecho fundamental de los seres humanosrdquo no solamente como una especialidad de la medicina sino como un tema importante para la investigacioacuten cientiacutefica y el anaacutelisis filosoacutefico con la finalidad de progresar en el entendimiento cientiacutefico y humanitario y optimizar su tratamiento

Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacioacuten y gestioacuten apropiada del dolor informadaacuten-dole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y ofertando opciones disponibles para tratarlo

Geacutelinas amp Johnston (2007) informoacute que el dolor no tratado en la unidad de cuidado intensivo (UCI) continuacutea sien-do un problema en la actualidad y se ha identificado que menos de un 50 de los profesionales lo evaluacutean

Existen muacuteltiples meacutetodos que se utilizan para evaluar el dolor la Task Force de sedacioacuten y analgesia y la Sociedad de Cuidados Criacuteticos recomiendan la utilizacioacuten de escalas numeacutericas para evaluar dolor referido por el paciente En-tre los que ofrecen mejores resultados son

17

1) Escala Analoacutegica Visual- EVA2) Escala Numeacuterica Verbal (ENV)3) Escala de Expresioacuten Facial

1 OBJETIVO Unificar criterios para la valoracioacuten y manejo del do-

lor del paciente hospitalizado proporcionando her-ramientas basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida del paciente

2 EVIDENCIASbull GuiaValoracionymanejodeldolor(3ordfed)Regis-

tered Nurses Association of Ontario Toronto ON 2013

bull Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C More-no-Casbas T Gil-Rubio P Herreros-Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor

bull GuiacuteadePraacutecticaCliacutenicaparaelmanejodeldolorennintildeos con caacutencer 2013 httpwwwcriscancerorg

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal de enfermeriacutea

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente ingresado en un centro de salud que

manifieste dolor

5 DEFINICIOacuteN DE DOLOR Es una experiencia sensorial subjetiva y emocional

desagradable asociada a una lesioacuten presente o poten-

18

cial o dantildeo tisular real descrita en teacuterminos de dicho dantildeo

6 CLASIFICACION DEL DOLOR El dolor puede ser agudo o persistente (croacutenico) o

ambos a la veza Dolor agudo es la percepcioacuten de las sentildeales de

peligro del tejido dantildeado recientemente complicado por la sensibilizacioacuten en la periferia y en el sistema nervioso central El dolor agudo es el dolor a corto plazo de menos de doce semanas de duracioacuten

b Dolor persistente o croacutenico es el dolor que dura maacutes tiempo de lo habitual para la curacioacuten es el dolor despueacutes de un traumatismo o cirugiacutea

Ademas se clasifica en c Nociceptivo es aquel que aparece como consecuen-

cia de la aplicacioacuten de estiacutemulos que producen dantildeo o lesioacuten en oacuterganos somaacuteticos o viscerales El dolor surge del dantildeo real o potencial a los tejidos no neu-rales y debido a la activacioacuten de los nociceptores Se produce en un sistema nervioso que funciona de for-ma normal en comparacioacuten con el funcionamiento anormal en el dolor neuropaacutetico

d Neuropaacutetico es un trastorno neuroloacutegico en el que las personas experimentan dolor croacutenico intenso de-bido a un nervio dantildeado es causado por una lesioacuten o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial seguacuten la localizacioacuten del dolor

19

e Dolor somaacutetico es un dolor agudo bien localizado por ejemplo un dolor de hueso de artritis o dolores musculares en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somaacuteticos Estaacute producido por la activacioacuten de los nociceptores de la piel huesos y partes blandas y suelen responder bien al tratamiento con analgeacutesicos seguacuten la OMS

f Dolor visceral estaacute ocasionado por la activacioacuten de nociceptores por infiltracioacuten compresioacuten dis-tensioacuten traccioacuten o isquemia de viacutesceras peacutelvicas abdominales o toraacutecicas Se antildeade el espasmo de la musculatura lisa en viacutesceras huecas

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO71 Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de

dolor despueacutes de un cambio en la situacioacuten cliacutenica antes durante y despueacutes de un procedimiento Haga las siguientes preguntas

a iquestSiente alguacuten dolorb iquestCon que frecuenciac iquestHa tomado alguacuten medicamento para el dolord iquestTiene problemas al realizar sus actividades durante

el diacuteae iquestQueacute tan intenso es el dolor

72 Realice una valoracioacuten integral del dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas

a iquestCuaacutendo comenzoacuteb iquestCuaacutento tiempo durac iquestCon queacute frecuencia se presentad iquestCoacutemo es el doloriquestPuede describirlo

20

21

73 Registre las caracteriacutesticas del dolor del pacientea Intensidadb Caracteriacutesticasc Ubicacioacutend iquestQueacute le mejora o lo empeora

74 Establezca el manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas in-cluyendo valoracioacuten y manejo de los efectos adversos durante la administracioacuten de analgeacutesicos

75 Evaluacutee las intervenciones no farmacoloacutegicas fiacutesicas y psicoloacutegicas para la eficacia de las intervenciones farmacoloacutegicas

a Fiacutesica fisioterapia y ejercicio para mejorar el suentildeo el estado de aacutenimo y el bienestar general

b Psicoloacutegicas muacutesica y distraccioacuten teacutecnica de relaja-cioacuten En bebes y nintildeos hasta los tres antildeos de edad arropar bien

76 Implemente un plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacoloacutegicas

77 Valore constantemente la respuesta de la persona en las intervenciones de manejo de dolor utilizando la misma herramienta de valoracioacuten

78 Comunique y registre las respuestas del paciente en el plan del manejo del dolor

79 Participe en la formacioacuten continua para mejorar los conocimientos especiacuteficos y las habilidades relacio-nadas con la valoracioacuten y manejo del dolor

8 SIGNOS DE ALERTAa Dolor nuevo o repentinob Dolor incesantec Leucorrea d Fiebree Disnea

9 EDUCACIOacuteN AL PACIENTE CUIDADORES YO FA-MILIA

a Refuerce la importancia de comunicar el dolor

b Indique coacutemo y cuaacutendo comunicar la propia experi-encia del dolor

c Explique que la comunicacioacuten del dolor no es una queja para el personal de salud

d Informe sobre las opciones de manejo del dolor far-macoloacutegico fiacutesico y psicoloacutegico con hincapieacutes en los riesgos y beneficios

e Informe sobre los efectos adversos potenciales y las estrategias para abordarlos

f Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en caso de ser personas incapaces de expresarse

22

23

g Eduque en el confort tales como higiene alimentacioacuten curas especiacuteficas cambios posturales evacuacioacuten pre-vencioacuten y control de siacutentomas molestos y adminis-tracioacuten de medicacioacuten

h Explique que el uso de analgeacutesicos opioides pueden llevar a la adiccioacuten

i Comunique los aspectos maacutes relevantes del lenguaje verbal y el no verbal

j Informe sobre la importancia del valor del tacto la mirada el tono de voz la expresioacuten y gestos faciales la distancia interpersonal y el silencio

k Explique la relevancia de mantener el paciente en un ambiente agradable sin ruidos en una habitacioacuten lo maacutes luminosa posible y ventilada con saacutebanas que no tengan arrugas y que esteacuten limpias y secas asiacute como las posturas maacutes coacutemodas para el paciente y las ayudas para el aseo

l Proporcione al paciente y a la familia el informe de alta meacutedica con las recomendaciones para manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico seguacuten el tipo de dolor asiacute como los signos y siacutentomas de alerta por los cuales debe consultar

10 ALGORITMO DE VALORACIOacuteN Y MANEJO DEL DOLOR

24

25

11 BIBLIOGRAacuteFIA

1 Gonzaacutelez-Mariacutea E Fuentelsaz-Gallego C Moreno -Casbas T Gil-Rubio P Herreros- Loacutepez P en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del do-lor Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el manejo del dolor en nintildeos con caacutencer 2013 Disponible en httpwwwcriscancerorg

2 Guia Valoracioacuten y manejo de dolor Tercera Edicioacuten Diciembre 2013

3 Latorre Marco I Soliacutes Muntildeoz M Falero Ruiz T et al Validacioacuten de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes criacuteticos no comunicativos y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica resultados del proyecto ESCID Enferm Intensiva 201122(1)3-12

4 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ta edicioacuten 2014

5 Melzack R Katz J y Jeans ME (1985)The role of compensation in chronic pain Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire Pain 23 101-112

6 Escalas para valoracioacuten del dolor Disponible en httpwwwdolopediacomindexphp

7 Escalas de valoracioacuten del dolor Documentos dis-ponibles en www1ariacom

8 Escalas de valoracioacuten del dolor wwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentosc9e0ccd83a8755e519aa596e01285796pdf pag16

9 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Valoracioacuten y manejo del dolor Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario 2013

10 Caneda Garciacutea Yolanda Meacutendez Bustelo M Joseacute Piacutea Morandeira Agustiacuten Portela Romero Manuel Puime Montero Paloma Rodriacuteguez Moreno Carlos y col Abordaje terapeacuteutico del coacutelico nefriacutetico Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica de la Gerencia de Atencioacuten Primaria de Santiago de Compostela Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en httpwwwsergasescasdocumentacionTecnicadocsFarmaciaXAPSantia-goABORDAJE20TE RAPEUTICO20DEL20COLICO20RENALpdf

11 C Tuumlrk T Knoll A Petrik K Sarica M Straub and C Seitz Guidelines on urolithiasis European Associ-ation of Urology 2011 Acceso 20 de mayo 2014 Dis-ponible en httpwwwuroweborgglspdf18_Uro-lithiasispdf

26

27

12 ANEXOS

121 Escala analoacutegica visual ndashEVA- permite medir la inten-sidad del dolor con la maacutexima reproductibilidad en-tre los observadores Consiste en una liacutenea horizontal de 10 centiacutemetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un siacutentoma en el izqui-erdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad Se pide al paciente que marque en la liacutenea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada la intensidad se expresa en centiacutemetros o miliacutemetros Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moder-ado-grave y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso En algunos estudios definen la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3

122 Escala Numeacuterica Verbal (ENV) en un paciente que se comunica verbalmente se puede utilizar la esca-la numeacuterica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un nuacutemero que refleja el nivel de su dolor donde 10 representa el peor dolor Puede ser hablada o escri-ta y por consiguiente maacutes uacutetil en pacientes criacuteticos o geriaacutetricos En ocasiones y en pacientes concretos el

uso de la numeracioacuten de 0-100 puede tener maacutes uti-lidad La ENV tiene una muy buena correlacioacuten con la EVA con una menor incidencia de no responde-dores (2 frente a 11)

123 Escala de expresioacuten facial representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegriacutea modificaacutendose sucesivamente hacia la triste-za hasta llegar al llanto A cada una de las caras se les asigna un nuacutemero del 0 al 5 correspondiendo el 0 a no dolor y 5 a maacuteximo dolor imaginable

28

29

124 Plan de cuidados de enfermeriacutea

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Dolor agudo ndash dolor croacutenicoEnfermedadpro-ceso

Pruebas ndash otras__________

Administrar la analgesia prescrita

Evaluar la efectividad con la escala EVA luego de 30 minutos de la administracioacuten del analgeacutesico

Notificar al meacutedico si los cuidados al doctor no tienen eacutexito o si la queja actual constituye un cambio significativo

Evaluacioacuten del dolor y registro en la graacutefi-ca ESCALA EVA

Abrir registro de recogida de datos del dolor o valoraciacuten exhausttiva del dolor que incluya localizacioacuten carac-teriacutesticas aparicioacuten duracioacuten frecuencia y factores desenca-denantes

Observar claves no verbales de dolor

Considerar las in-fluencias culturales sobre la respuesta del dolor

Control de las constantes TA FC y FR

Controlar los factores ambien-tales y proporcio-nar medidas de confort

Asegurar el correcto manejo del dolor en el aacutembito de la hospital-izacioacuten

Fechaturnohora

Diagnoacutesticos -Problemas de

enfermeriacuteaIntervenciones Objetivos

Instruir el uso de teacutecnicas no farmacoloacutegicas de control del dolor

Monitorizar el gra-do de satisfaccioacuten del paciente con el control del dolor al alta hospitalaria

Registro de evalu-acioacuten

30

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA

INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO

Y VENOSO CENTRAL

33

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA PREVENCIOacuteN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A

LA INSERCIOacuteN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATEacuteTER PERIFEacuteRICO Y VENOSO CENTRAL

INTRODUCCIOacuteN A nivel mundial existen estadiacutesticas de infecciones aso-ciadas a cateacuteteres tanto en las salas generales como en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que forman parte del programa de control de infecciones que debe haber en cada establecimiento de salud La incidencia de bacteremia asociada a cateacuteter venoso central se estima de acuerdo con el nuacutemero de episodios por 1000 diacuteas de cateacuteter venoso central (CVC) En Estados Unidos se registran 15 mil-lonesdiacuteas de cateacuteteres intravasculares centrales o CVC Las infecciones asociadas a cateacuteteres aumentan la estancia hos-pitalaria en promedio de 7 diacuteas y los costos de la atencioacuten sanitaria entre US$10000 y US$26000

Las medidas de prevencioacuten tienen un gran impacto en el caso de bacteriemias relacionadas con cateacuteteres (BCR) Las estrategias educacionales del personal sanitario centradas en problemas especiacuteficos detectados tras la observacioacuten de las praacutecticas empleadas en el manejo y cuidado del cateacuteter representan la piedra fundamental y son altamente efecti-vas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta su-pervisioacuten siendo la maacutes importante el lavado de manos y la praacutectica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar mantener y retirar el cateacuteter

1 OBJETIVO Prevenir el riesgo de infecciones asociada a cateacuteter en

los lugares de insercioacuten del paciente proporcionan-do herramientas basadas en la mejor evidencia dis-ponible para disminuir complicaciones y mortalidad de los usuarios

2 EVIDENCIA Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas

con el cateacuteter extravascular perifeacuterico CDC 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales y auxiliares de enfermeriacutea 4 POBLACIOacuteN DIANA Pacientes que precisen de la insercioacuten mantenimien-

to yo retiro de un cateacuteter venoso perifeacuterico o central

5 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO PERIFEacuteRICO51 Materiales y equipos para la insercioacuten de cateacuteter ve-

noso perifeacutericobull Mesaybandejadecirugiacuteamenorbull Solucioacutenindicadabull Equipodeinfusioacutenbajantesbull Cateacuteteresno22241820bull Guantesnoesteacuterilesbull Antiseacutepticostransparentesycintaadhesivamicroporebull Gasasesteacuterilesbull Torniquetebull Contenedorparadesechodepunzocortantesbull Bolsadedesechos

34

35

52 Descripcion del procedimiento de insercioacuten de cateacuteter venoso perifeacuterico

bull Expliquealpacienteelprocedimientoarealizarbull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloqueenunamesalimpiaelequipoymateriala

utilizarbull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Interroguealpacientesobrecuaacutelessumanodomi-

nantebull Seleccioneellugaranatoacutemicodeinsercioacuteniniciando

por las venas de las manosbull En los adultosutilicepreferentemente como lugar

de insercioacuten las zonas radial branquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar para reducir el riesgo de insercioacuten

bull Seleccioneelcateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladu-racioacuten del tratamiento

bull Abralaenvolturadelcateacuteterbull Coloqueeltorniqueteenlapartesuperioralsitiose-

leccionado para la puncioacutenbull Coloacutequeseguanteslimpiosbull Utiliceunagasaotorundaimpregnadaconalcohol

al 70 yodoacutesforo o clorhexidina en nintildeos utilizar clorhexidina al 02

bull Realiceasepsiaenellugardeinsercioacutenconlatorun-da impregnada de alcohol

bull Insertecateacuteterconelbiselhaciaarribabull Verifiqueelretornovenosoenlacaacutemaradelcateacuteterbull Retrocedaunapequentildeapartedelaguiacuteametaacutelicay

deslice el cateacuteter

bull Coloqueunagasapordebajodelpabelloacutendelcateacuteterbull Retireeltorniquetehagapresioacutenenlapartesuperior

de la vena que se canalizo mientras termine de ex-traer la guiacutea metaacuteliza para evitar la salida de sangre

bull Conecteelequipodeinfusioacutenabralallavedepasoycercioacuterese del adecuado flujo

bull Retirelagasaydeposiacutetelaenlabolsadedesechosbull Utilicegasaesteacuteriloapoacutesitoesteacuteriltransparenteysemi

permeable para cubrir el sitio de insercioacuten del cateacuteterbull Retirelosguantesdeambasmanosydeseacutechelosbull Fijeelequipodeinfusioacutensobrelapieldelpaciente

con cinta adhesivabull Coloqueunaetiquetaoroacutetulocon la fechade insta-

lacioacuten calibre del cateacuteter y nombre de la persona que lo instaloacute sin obstruir la visibilidad del sitio de insercioacuten

bull Retireelmaterialyequipobull Laacuteveselasmanosbull Dejecoacutemodoalpacientebull Registrelasanotacionesenlosformatoscorrespon-

dientesbull Evitelapalpacioacutendelsitiodeinsercioacutendespueacutesde

la aplicacioacuten de antiseacuteptico salvo que se mantenga la teacutecnica aseacuteptica

53 Mantenimiento del cateacuteter venoso perifeacutericobull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenyuseguanteslim-

pios para manipular el cateacuteterbull Valorediariamentelascondicionesdellugardeinser-

cioacuten del cateacuteter mediante palpacioacuten y visualizacioacuten directa a traveacutes del apoacutesito transparente o retiro de la cinta adhesiva

36

37

bull Retireelcateacutetervenosoperifeacutericosielpacientepre-senta signos de flebitis

- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- Infeccioacuten o mal funcionmiento del cateacuteter

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeincersioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o esta visiblemente sucio

bull Nohaynecesidaddesustituirloscateacuteteresperifeacutericoscon una frecuencia superior a 72-96 horas para re-ducir el riesgo de infeccioacuten y flebitis en adultos

bull Sustituya loscateacuteteresperifeacutericosen losnintildeos solocuando esteacute cliacutenicamente indicado

bull Evite el uso de agujas metaacutelicas para la adminis-tracioacuten de fluidos y medicacioacuten ya que puede pro-ducir necrosis por extravasacioacuten

bull Retireraacutepidamentecualquiercateacuteterintravascularqueya no sea imprescindible

54 Retiro del cateacuteter venoso perifeacutericoa) Material necesariobull Guanteslimpiosbull Gasasesteacuterilesbull Torundasoalmohadillasalcoholadasesteacuteriles

b) Antes de proceder a su retirobull Informealpacientelaretiradadelaviacuteayelmotivo

por el cual se realiza bull Coloqueenposicioacutencoacutemodayadecuada

c) Teacutecnicabull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Prepareelmaterialbull Suspendaelpasodeflujodelainfusioacutenbull Poacutengaselosguantesbull Eviteconversacioacutenmientrasrealizaelprocedimientobull Retireelapoacutesitotransparenteestirandosuavementela

peliacutecula sobre siacute misma no utilice alcohol para remov-erlo Si es micropore retire suavemente en el orden en que estaacute colocado

bull Extraigaelcateacuteterconsuavidadydeseacutechelobull Hagapresioacutensobreelsitiodeinsercioacutenconunato-

runda alcoholada de 3 a 5 minutosbull Verifiquehemostasiabull Retiacutereselosguantesbull Retireelmaterialbull Realicehigienedemanosconsolucioacutenabasedeal-

coholbull Dejecoacutemodoalpacientebull Realiceanotacionesenel formatocorrespondiente

hora de retiro y motivo de la misma

55 Signos de alertabull Infiltracioacutenbull Flebitis- Calor- Sensibilidad- Eritema y cordoacuten venoso palpable- infeccioacuten o mal funcionamiento del cateacuteter

38

39

6 INSERCIOacuteN DE CATEacuteTER VENOSO CENTRAL CVC61 Materiales y equipos para la insercioacuten del CVC

bull Ropadecirugiacuteaesteacuteril2camposybatasbull Guantesquiruacutergicos esteacuteriles gorromascarillaun

pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero esteacuterilbull Antiseacutepticosalcoholal70tinturadeyodounyo-

doacuteforo o clorhexidina mayor de 05 si se trata de nintildeos utilice clorhexidina al 0 2

bull Bandejadecirugiacuteamenorbull Gasaesteacuteriloapoacutesitotransparenteysemipermeable

esteacuteril yo cinta adhesiva microporebull Anesteacutesicolocallidocaiacutenaal2simplebull Hojadebisturiacutebull Agujashipodeacutermicasdeno23y20bull Dispositivosinsuturaadhesivotransparentebull Cateacuteterdeacuerdoalpropoacutesitoyladuracioacutendeltrat-

amientobull Solucioacutenfisioloacutegicaal09

62 Actuacioacuten de enfermeriacuteabull Identifique al paciente nombre edad sexo diag-

noacutestico alergias antecedentes patoloacutegicos y proced-imiento a realizar

bull Informealpacienteenqueacuteconsistelateacutecnicaventa-jas e inconvenientes Es importante establecer comu-nicacioacuten efectiva

bull Obtengaelconsentimientoinformadoparalareal-izacioacuten de este procedimiento invasivo del paciente Cuando el paciente no sea competente para la toma de decisiones se obtendraacute el consentimiendo del fa-miliar o tutor

bull Reuacutenaelmaterialyequipoycoloacutequeloenunamesalimpia

bull Laacutevese las manos con agua y jaboacuten o masaje demanos a base de alcohol

bull Preparelasolucioacutenautilizarbull Libereelairealbajantebull Aseguacuteresequeenlaactuacioacutenmeacutedicaseutilicenlas

maacuteximas precauciones de barrera esteacuteril incluyendo el uso de gorro mascarilla bata esteacuteril guantes es-teacuteriles y un pantildeo quiruacutergico de cuerpo entero para la insercioacuten de CVC categoriacutea IB

63 Mantenimiento del CVCbull Cambie losapoacutesitostransparentesutilizadosen los

lugares de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Aseguacuteresedelacompatibilidaddelapieldelpacientecon el material del cateacuteter

bull Aseguacuteresequeloselementosutilizadosparaelcuida-do del cateacuteter son compatibles con el material del cateacuteter

bull Noaplicarsolventesorgaacutenicosporejemploacetonay eacuteter a la piel antes de la insercioacuten del cateacuteter o du-rante el cambio de apoacutesitos

bull Evaluacuteeadiariolossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

40

41

bull Revise de forma regular las manifestaciones quesugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercioacuten

bull Utiliceunguumlentosopomadasconyodopovidonaenel extremo de los cateacuteteres de hemodiaacutelisis despueacutes de la insercioacuten y al finalizar cada sesioacuten de hemodiaacutelisis siempre que estos unguumlentos no interfieran con el material del cateacuteter de acuerdo a las especificaciones del fabricante

bull Mantengaesteacuterilestodosloscomponentesdelsiste-ma de vigilancia de presioacuten incluidos los dispositivos de calibracioacuten y la solucioacuten de enjuague

bull Limpie el diafragma conun antiseacuteptico apropiadoantes de acceder al sistema

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarsan-gre hemoderivados o emulsiones lipiacutedicas las com-binadas con aminoaacutecidos y glucosa seguacuten una mez-cla de 31 o con infusioacuten separada a las 24 horas del inicio de la infusioacuten

bull Cambielossistemasutilizadosparaadministrarin-fusiones de propofol cada 6 oacute 12 horas al cambiar el vial seguacuten las recomendaciones del fabricante

bull Minimicelosriesgosdecontaminacioacutenlimpiandoelpuerto de acceso con un antiseacuteptico apropiado como clorhexidina povidona yodada un yodoacuteforo o alco-hol al 70 y accediendo al puerto soacutelo con dispositi-vos esteacuteriles

64 Curacioacuten del sitio de insercioacuten del CVCa) Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios

cateacuteteres instalados cada 7 diacuteas o antes si el apoacutesito se encuentra desprendido no integro o bien el sitio de insercioacuten se encuentra huacutemedo con sangre secre-cioacuten o manifestaciones locales de infeccioacuten

b) Material y equipo para la curabull Bandejabull CVCconelnuacutemeromiacutenimodepuertosolucesab-

erturas esenciales para el tratamiento del pacientebull Mascarillabull Guantesesteacuterilesbull PinzadeKellybull Antiseacuteptico- Alcohol isopropiacutelico al 70- Yodopovidona al 10- Gluconato de clorhexidina al 2 (02 en nintildeo) con alcohol isopropiacutelico al 70

bull Gasasesteacuterilesymicroporeoadhesivotransparentebull Solucioacutenconequipolibredeaireextensioacutenyllavede

3 viacuteas

c) Teacutecnica para la cura del sitio de insercioacuten del CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Coloquealpacienteenposicioacutendedecuacutebitodorsal

con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercioacuten

42

43

bull Coloacutequeselamascarillaabarcandonarizybocabull Retirelacuracioacutenanteriorsintocarelcateacuteternielsi-

tio de insercioacutenbull Desprendaelapoacutesitoextirandosuavementenouti-

lice alcohol para su remocioacutenbull Reviseyvaloreelsitiodeinsercioacutenbull Realicehigienedelasmanosconsolucioacutenalcoholadabull Abraelequipodecuracioacutenbull Coloqueelguanteesteacuterilenlamanodominantebull Realicelalimpiezaconelalcoholendostiempo- Primer tiempo vierta el alcohol en las gasas y limpie a partir del sitio de insercioacuten hacia afuera

- Segundo tiempo Abarque el sitio de insercioacuten en for-ma de circulo hasta un aacuterea de 5 a 10 cm Si utiliza yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina inicie del centro a la periferia abarcando un diaacutemetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse

bull Dejeactuarelantiseacutepticodurante2a3minutosohasta que seque perfectamente

bull Cubra el sitio de insercioacuten con una gasa seca sinejercer presioacuten y retire el exceso del antiseacuteptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona

bull Encasodepielmuysensibleoenpacientesancianosu oncoloacutegicos utilice peliacutecula protectora sin alcohol en presentacioacuten de hisopo esteacuteril para proteger la piel y prevenir dantildeos a la misma apliacutequelo en la periferia del sitio de insercioacuten respetando el aacuterea que se limpio con el antiseacuteptico Espere que seque y cuacutebralo con gasa esteacuteril o adhesivo transparente

bull Coloqueunmembrete(rotulo)confechaynombrede quien instalo asiacute como nombre y fecha de quien realizo la curacioacuten

d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVCbull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelapinzadeseguridaddellumenylallavede

paso del equipo que se va a cambiarbull Coloquelasolucioacutenainfundirconelequipolibrede

airebull Coloqueunagasapordebajodelaunioacutendelcateacuteter

y el equipo que se va a removerbull Remuevaelcapuchoacutendeproteccioacutendelequiponue-

vo desconecte el equipo a remover y conecte el nue-vo evitando tocar el extremo esteacuteril del mismo

bull Abra lapinzadeseguridaddel lumeny la llavedepaso del nuevo equipo

bull Verifiquequelasolucioacutenainfundirpasedeformacorrecta

bull Cambielosapoacutesitosutilizadosenlossitiosdeinser-cioacuten de CVC de corta duranotcioacuten cada 2 diacuteas en caso de apoacutesitos de gasa

bull Cambielosapoacutesitostransparentesutilizadosenlossi-tios de insercioacuten de CVC de corta duracioacuten al menos cada 7 diacuteas excepto en aquellos pacientes pediaacutetricos en los que el riesgo de mover el cateacuteter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apoacutesito

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

44

45

65 Indicaciones de retiro del CVCa Por teacutermino de tratamientob Por sospecha de bacteriemia relacionada al cateacuteterc Por extravasacioacuten disfuncioacuten yo rotura de la liacutenead Por superar los diacuteas de permanencia establecida en el

caso del cateacuteter arteriale Por hematomaf Por tromboflebitis seacutepticag Por endocarditish Por infeccioacuten en el sitio de la insercioacuteni Por dolor en el sitio de insercioacutenj Por edema de pulmoacutenk Por lesioacuten nerviosal Por espasmo venosom Por hemotoraxn Por embolia gaseosao Por mala colocacioacuten del cateacuteter

66 Retiro de cateacuteter venoso centrala) Criteriosbull Findetratamientobull Sospechadeinfeccioacutenbull Disfuncioacutendelcateacuteterbull Extravasacioacutenofracturadecateacuteterbull Flebitis

b) Material y equipo a utilizar Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte

esteacuteril tubo ensayo sin medio de cultivo

c) Teacutecnicabull Prepareylleveelmaterialalaacutereadelpacientebull Laacuteveselasmanosconaguayjaboacutenbull Coloacutequeselamascarillaabarcandolanarizybocabull Expliqueelprocedimientoalpacientebull Cierrelasinfusionesbull Coloquealpacienteenposicioacutendecuacutebitodorsalcon

la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de in-sercioacuten

bull Retireelapoacutesitosuavementesintocarelcateacuteternielsitio de insercioacuten

bull Realicecuracioacutendelsitiodeinsercioacutenconlateacutecnicaya mencionada

bull Retirelassuturasquesujetanelcateacuteterbull Indique al paciente como realizar lamaniobra de

Valsalvabull Extraigasuavementeelcateacuteterenunaacutengulode90deg

de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva si el paciente no coopera se retirara durante la inspiracioacuten

bull Sielcateacuteterofreceresistenciaalmomentodeintentarsacarlo no insista ni estire informe inmediatamente al meacutedico

bull Evitequelapuntadelcateacutetertoquesuperficiesnoes-teacuteriles al momento de salir

bull Realicepresioacutenconunagasaesteacuterilenelsitiodein-sercioacuten

bull Sitieneindicacioacutendetomarcultivodelapuntadelcateacuteter corte 5 cms de la punta con la tijera esteacuteril y coloque tubo de ensayo esteacuteril (solo 5 cms no maacutes)

46

bull Cubraelsitiodeinsercioacutenconunapoacutesitoesteacuterilconcojiacuten absorbente no adherente y manteacutengalo por 24-48 horas

bull Dejealpacientecomodobull Verifiquequenohayasangradoimportanteenellu-

gar de insercioacuten

67 Signos de alerta de CVCbull Escalofriacuteobull Enrojecimientobull Dolordeinfeccioacutenenelpuntodeinsercioacutenbull Fiebre

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

bull Eduque al personal de salud sobre lasmedidasdecontrol de infecciones adecuadas para la prevencioacuten de infecciones relacionadas a cateacuteteres venoso central

bull Eviteelusodelavenafemoralparaelaccesovenosocentral en pacientes adultos

bull Useunpuntosubclavioenlugardeunpuntoyugularo femoral en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccioacuten al colocar un CVC no tunelizado

bull Evitelaregioacutensubclaviaenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar la estenosis de la vena subclavia

bull Enpacientesadultosutiliceinsercioacutensubclaviaantesque yugular o femoral para reducir los riesgos de in-fecciones en CVC no tunelizados

47

bull Eviteaccesossubclaviosenpacientesdehemodiaacutelisisy en pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de la vena subclavia

bull Eloperadoryelasistentedebenvestirequipodepro-teccioacuten personal (EPP) adecuados

bull Sustituyaelapoacutesitodelsitiodeinsercioacutendelcateacutetersise humedece se afloja o estaacute visiblemente sucio

bull Nousarpomadasnicremasantibioacuteticastoacutepicasenlos sitios de insercioacuten salvo para cateacuteteres de diaacutelisis por su potencial para promover las infecciones fuacuten-gicas y la resistencia antimicrobiana

bull Adiarioevaluarlossitiosdeinsercioacutendelcateacuteteryasea visualmente al cambiar la fijacioacuten o al palpar a traveacutes del apoacutesito transparente

bull Silospacientestienendolorenellugardeinsercioacutenfiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que sugieren infeccioacuten local o del torrente sanguiacuteneo la fijacioacuten debe ser removida para permitir el examen detallado del lugar de insercioacuten

bull NosumergirelcateacuteteroellugardelcateacuteterenaguaSe permite una ducha solo si se pueden tomar pre-cauciones para reducir la probabilidad de introducir geacutermenes en el cateacuteter

bull Informealpacienteexplicaacutendoleenqueacuteconsistelateacutecnica ventajas e inconvenientes

bull Esimportanteestablecercomunicacioacutenefectivaconel paciente y familiares

48

49

8 ALGORITMO

EscalofriacuteosEnrojecimientosInfecciones

Poacutengase guantes y desinfecte

Retire torniquete y la guiacutea metaacutelica- conectar equipo de

infusioacuten y fijar

Inserte el cateacuteter con el bisel hacia arriba y verifique

retorno venoso

Recoger materiales-quitar los guantes- lavar las manos

Mantenimiento

Realizar anotaciones en el expediente

clinico

No usar agujas metaacutelicas

Explique el procedimiento al paciente

Sustituir apoacutesitos y cintas adhesivas huacutemedas

Valorar punto de insercioacuten

Lavado de manos

Preparar materiales y equipos

Retiro

Lavado de mano

Suspenda el flujo de solucioacuten

Retirar apoacutesitos-cinta adhesiva

Extraer cateacuteter ndashEjercer presioacuten

Retirar guantes y materiales

Cateacuteter intravascular perifeacuterico

Procedimiento insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

Prepare la solucioacuten

Seleccione lugar de insercioacuten

Preparar materiales y equipos

Lavado de manos

51

9 BIBLIOGRAFIacuteA 1 Coordinadores de la ConferenciaaServicio de Me-

dicina Intensiva Guiacuteas para el tratamiento de las in-fecciones relacionadas con cateacuteteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEMICYUC 2002

2 Guiacutea para la prevencioacuten de infecciones relacionadas con el cateacuteter intravascular perifeacuterico (CDC) 2011

3 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cath-eter Related Infections Centers for Disease Control and Prevention 2011[acceso 3 de enero de 2011] Disponible en httpcdcgovhicpacpdfguidelinesbsi-guidelines Peinado Barraso MC et al Prevalen-cia de flebitis postcateterizacioacuten Metas de Enferm 2010 13(8) 28-32

4 Ministero de Salud Publica Normas para la Pre-vencioacuten y Control de Infecciones en los Establec-imientos de Salud Santo Domingo Repuacuteblica Do-minicana MSPVGC-NT01-13 2013

5 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report Data Summary from January 1992 ndash June 2001 Issued August 2001 Am J Infect Control 2001 6 404-2

6 R Seisdedos Elcuaz MA C Conde Garciacutea J J Cas-tellanos Monedero A Garciacutea-Manzanares Vaacutezquez-De Agredos J C Valenzuela Gaacutemez MA D Fraga Fuentes Infecciones Relacionadas Con El Cateacuteter Venoso Central En Pacientes Con Nutricioacuten Paren-teral Total Nutr Hosp Vol27 No3 Madrid Mayo-Jun 2012

7 Secretariacutea de Salud (Meacutexico) Direccioacuten de En-fermeriacutea de la Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con cateacuteter perifeacuterico central y permanente Marzo de 2011

52

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteN DE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

55

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteA PARA ESTERILIZACIOacuteNDE EQUIPOS

Y MATERIAL QUIRUacuteRGICO

INTRODUCCIOacuteN La esterilizacioacuten es un proceso que requiere de proced-imientos independientes Se trata de una actividad impre-scindible y de maacutexima relevancia para la prevencioacuten de riesgos microbioloacutegicos en el aacutembito intrahospitalario Las teacutecnicas aseacutepticas se basan en unos principios generales elementales en los que hay que tener en cuenta innumer-ables detalles El descuido u olvido de alguno de ellos por insignificante que parezca puede ocasionar la perdida de una vida humana

La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en gran parte a la puesta en praacutectica de teacutecnicas de prevencioacuten de la transmisioacuten de microorganismos patoacutegenos El pro-gresivo conocimiento y aplicacioacuten de teacutecnicas baacutesicas de asepsia y esterilizacioacuten han permitido importantes avances en el tratamiento de pacientes criacuteticos que se refleja en el aumento de su supervivencia y calidad de vida

El Protocolo de Enfermeriacutea para esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico orienta los pasos a seguir en la limp-ieza acondicionamiento esterilizacioacuten almacenamiento y transporte del equipamiento hospitalario a fin de obtener un material esteacuteril

1 OBJETIVO Estandarizar los procedimientos de esterilizacioacuten de

materiales y equipos quiruacutergicos que permitan ob-tener un material esteacuteril y la prevencioacuten de infecciones para aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes

2 EVIDENCIA Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacuter-

gico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten 2011

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciadas en enfermeriacutea auxiliares de enfermeriacutea

y personal que pertenece a la central de esterilizacioacuten de los centros de salud

4 DEFINICIONESbull Unidad central de esterilizacioacuten (UCE)Es la uni-

dad que recibe acondiciona procesa controla y distribuye textiles equipamiento biomeacutedico e instru-mental a otras unidades y servicios sanitarios con la finalidad de garantizar la desinfeccioacuten de equipos y material reutilizable

bull EsterilizacioacutenLa eliminacioacutendemicroorganismospatoacutegenos y no patoacutegenos mediante meacutetodos o pro-cedimientos fiacutesicos o quiacutemicos (la esterilizacioacuten no es un procedimiento maacutes bien es un proceso)

56

57

5 CLASIFICACION La esterilizacioacuten puede clasificarse por tipo de meacutetodo

usado a) Meacutetodo fiacutesico (calor u horno seco autoclave o calor

huacutemedo ebullicioacuten flameo)b) Meacutetodo quiacutemico (meacutetodos comprobatorios de la es-

terilizacioacuten o control bioloacutegico-esporas)

Ademaacutes se clasifica ena Horno de calor seco es un meacutetodo teacutermico de es-

terilizacioacuten y su efecto en los microorganismos es equivalente al horneado

b Esterilizador a vapor inactivacioacuten celular mediante transferencia de calor gracias a la inyeccioacuten de vapor presurizado a alta temperatura provocando la coag-ulacioacuten proteica

c Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehi-do admite el empleo de embalajes convencionales y permite esterilizar praacutecticamente todo tipo de mate-rial La aireacioacuten posterior del material se hace en el mismo ciclo

d Esterilizador por oacutexido de etileno es un meacutetodo de esterilizacioacuten raacutepido no toacutexico pero costoso No per-mite la esterilizacioacuten de celulosa o derivados por lo que requiere envoltorios especiacuteficos

e Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Puede decirse por lo tanto que un peroacutexido es un oacutexido que dis-pone de un nivel maacutes alto de oxiacutegeno que los oacutexidos corrientes

f Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas Se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

g Esterilizador de aacutecido per aceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica (con aacutecido prac-ticoacute liacutequido)

h Esterilizador por vapor de peroacutexido de hidroacutegeno es una nocioacuten que se emplea en la quiacutemica para nom-brar al oacutexido que cuenta con el nuacutemero maacutes elevado de oxiacutegeno entre todos los posibles Un peroacutexido es un oacutexido que dispone de un nivel maacutes alto de oxiacutege-no que los oacutexidos corrientes

i Esterilizador de gas plasma de peroacutexido de hidroacutege-no es un esterilizador de plasma de peroacutexido de hidroacutegeno a bajas temperaturas se monta con com-ponentes de excepcional calidad de fabricantes de renombre mundial Este dispositivo incorpora un sistema uacutenico de automatizacioacuten y filtrado seco Una fuente de alimentacioacuten de plasma auto compensador permite un funcionamiento de bajo costo y respetu-oso con el medio ambiente Una sola tecla permite el control inteligente del esterilizador

j Esterilizador de aacutecido peraceacutetico Equipo para ester-ilizar en forma manual y automaacutetica

58

59

6 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZARa) Realice limpieza de los objetos para el cuidado per-

sonal del paciente con agua y detergentes antes de proceder la esterilizacioacuten

b) Limpie las superficies externas y los accesorios utili-zando un pantildeo suave esponja o cepillos

c) Antes de utilizar dispositivos meacutedicos y quiruacutergicos esterilice cada paciente con especial atencioacuten los in-strumentos que estaacuten en contacto con sangre tejidos o aquellos a traveacutes de los cuales fluye liacutequido corporal

d) Entre cada paciente realice limpieza mecaacutenica de los accesorios reutilizables que se insertan en el pa-ciente (como pinzas u otros instrumentos de corte) que rompen la barrera mucosa usando limpieza por ultrasonidos seguida de la esterilizacioacuten de estos ac-cesorios

e) Asegure que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y humedad

g) Utilice controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

h) Empaque bien el equipo esterilizado La vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado depende de

bull La calidad del envoltoriobull Las condiciones de almacenamientobull Las condiciones del transportebull La cantidad de manipulacionesbull Humedad

bull Otros eventos que comprometen la integridad del paquete

i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el alma-cenamiento los materiales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que la envoltura esteacute deteriorada

7 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOa Lave y cepille todos los canales accesibles para elim-

inar todos los residuos orgaacutenicos (sangre y tejidos u otros) Limpie las superficies externas y los accesorios de los equipos usando un pantildeo suave esponja o cepillo

b Realice limpieza minuciosa de los objetos para el cuidado del paciente con agua y detergente o con agua y limpiadores enzimaacuteticos antes de proceder la esterilizacioacuten

c Seque las superficies externas del instrumental con pantildeos de papel o telas absorbentes que no desprenda residuos (hilachas) antes del empaquetado y las su-perficies internas con calor seco o aire a presioacuten

d Lubrique los instrumentos con solucioacuten lubricante soluble en agua antes del empaquetado

e Aseguacuterese que los materiales de empaquetado sean compatibles con el meacutetodo de esterilizacioacuten

f Aseguacuterese que el empaquetado sea suficientemente fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin de que proporcione una barrera a los microorganis-mos y a la humedad

g Coloque controles fiacutesicos quiacutemicos y bioloacutegicos den-tro del material o equipo quiruacutergico para asegurar la efectividad del proceso de esterilizacioacuten

60

61

bull Identifiquemedianteetiqueta(rotulo)elmaterialaesterilizar con

bull Fechadeesterilizacioacutenbull Nuacutemerodecicloocargabull Fechadecaducidadbull Firmadelresponsable

h Coloque los objetos correctamente en la caacutemara del esterilizador de manera que se permita la penetracioacuten y circulacioacuten del agente esterilizante

i Use el meacutetodo de vapor para esterilizar los instru-mentos criacutetico meacutedico y quiruacutergico

j Maneje los paraacutemetros de tiempo y temperatura seguacuten las recomendaciones del fabricante

k Utilice meacutetodo de esterilizacioacuten a baja temperatura para reprocesar material criacutetico sensible al calor o a la humedad

l Asegure que el material empacado sea compatible con el meacutetodo de esterilizacioacuten

m Utilice la esterilizacioacuten mediante calor seco (por ejemplo 171ordmC durante 60 minutos) para materiales que puedan soportar altas temperaturas (incluidos polvo grasas y cera)

n Evite la contaminacioacuten externa de los objetos duran-te su traslado desde el esterilizador al punto de uso

o Asegure una buena ventilacioacuten en el aacuterea de almace-namiento esteacuteril y proteja contra el polvo la hume-dad los insectos y los valores extremos de tempera-tura y humedad relativa

p Asegure la integridad de los embalajes en el almace-namiento de los objetos esteacuteriles Asiacute por ejemplo debe evitar pinchazos inclinaciones etc

q Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida uacutetil de un objeto esterilizado empaquetado y los mate-riales almacenados se pueden usar indefinidamente a menos que el empaquetado esteacute comprometido

r Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almace-namiento por lo que es imprescindible que esta fecha se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado Si se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un paquete el objeto contenido en el paquete deberaacute ser reprocesado lo que implica cumplir los pasos desde el empaquetado

8 LOGISTICA INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR81 Materiales Guante esteacuteril Jaboacuten cepillo desinfectantes etique-

tas envasado de textil (batas pantildeos saacutebanas gasas y compresas) papel crepado tejido sin tejer o laacutemina de fibra sinteacutetica cinta adhesiva indicadora de va-por para indicar la fecha de envasado fecha y lote de esterilizacioacuten pantildeo de ldquotejido sin tejerrdquo Papel mixto simple papel mixto doble mesas y bolsa de papel

82 Equiposbull Relojteleacutefonomesaymuraldetrabajobull Equipodedesinfeccioacutenporvaporaguaconadicioacuten

de desinfectante bull Espejopapeleracontapabasculantede25litrosbull Dispensadordetoallasdepapelperchadispensador

de jaboacuten dispensador de papel escobilla bull Carro hermeacutetico de transporte dematerial esteacuteril

carro abierto de transporte de material y estanteriacuteas metaacutelicas

62

63

bull PapeleraSillassinruedasarmarioarchivocarroabierto de transporte de material Montacargas

bull Mesa de despacho con ala y cajonera silloacuten er-gonoacutemico con ruedas estanteriacutea cerrado estacioacuten de trabajo ordenador impresora chorro de tinta per-cha pizarra mural y cuadro

bull Mueble de doble pileta de papel encimera estan-teriacuteas metaacutelicas vertedero (equipamiento fijo) cubos para clasificacioacuten de residuos

bull Conjuntodeplafonesde acero inoxidable sistemacarga-descarga automaacutetica y carro carga esteriliza-dores (seguacuten los meacutetodos elegidos)

bull Hornodecalorsecoopoupinelesterilizadorvaporbaja temperatura y formaldehido

bull Esterilizadorporoacutexidodeetilenoesterilizadorporvapor de peroacutexido de erador electro automaacutetico de vapor catalizador oacutexido etileno (en caso de utilizarse esterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Horno combustioacuten cataliacutetica (en casodeutilizarseesterilizacioacuten por oacutexido de etileno)

bull Rackparaalmacenajedecestasdeaceroinoxidablede diversos tamantildeos

bull Moacutedulo estanco de almacenaje y transportemesacentral de trabajo carro de corte escabel de dos peldantildeos estanteriacutea alta varilla cuatro niveles y es-tanteriacuteas de almacenaje

bull Carrosycontenedoresdetransportebull Mesasdeaceroinoxidablebull Guantesanticortebull Gafasoprotectoresfacialesbull Delantalobataimpermeablebull Calzadocerradobull Montacargasencasodecomunicacioacuten

83 Transporte de material y equipos esterilizados bull Setransportaelmaterialenelmomentoenquesere-

tira desde el esterilizador a su primer lugar de alma-cenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar en el momento)

bull Nosedebellevarlosmaterialesenlamanoalasestan-teriacuteas a no ser que se disponga de un carro de descarga del esterilizador que permita transportar el material a la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que se ha esterilizado Se deben utilizar carros de faacutecil limp-ieza de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o de poliacutemeros plaacutesticos termo resistentes

bull Esaconsejabletenercarrosasignadosacadaunidadquiruacutergica con el fin de colocar directamente el ma-terial correspondiente

bull Estoscarrossealascantidadesprevistasyordenan-do final de la sesioacuten quiruacutergica el material sobrante que debe ser el miacutenimo posible

bull Enfuncioacutendelrecorridoquetengaquehacerseconlos carros se podraacuten utilizar carros abiertos protegi-dos o cerrados

bull LoscarrossellevaraacutendirectamentedesdelaUCEalaunidad de destino donde se almacenaraacute el material en el lugar adecuado excepto en unidades quiruacutergi-cas como ya se ha sentildealado

84 Almacenamiento Todo material esteacuteril debe ser colocado en un lugar

destinado para tales fines hasta el momento de ser uti-lizado Poner la fecha de caducidad en cada envoltura

64

65

Las condiciones de almacenamiento deben ser las mismas cualquiera que sea la zona del hospital en que tenga lugar (incluye central de esterilizacioacuten aacuterea quiruacutergica unidad de hospitalizacioacuten consulta externa o el almaceacuten general en el caso de produc-tos esteacuteriles procedentes del fabricante) Los requis-itos comunes a cualquier zona para que el almace-namiento seguro de material esteacuteril son

bull Zonaespeciacuteficadealmacenamientodemateriales-teacuteril debe de tener paredes lisas y de faacutecil limpieza

bull Separada de otros materiales fundamentalmenteropa sucia y basura

bull Elaccesoalazonadealmacenamientodematerialesteacuteril seraacute restringido

bull Ellugardealmaceacutenesteacuterilseraacutesuficientementeam-plio en funcioacuten de la cantidad de material que se vaya a almacenar

85 Distribucioacuten La gestioacuten del suministro del material esteacuteril del hos-

pital (sea producido en la UCE o adquirido externa-mente) de manera que desde esta unidad se realice la gestioacuten y el control del stock manipulacioacuten y distri-bucioacuten del material esteacuteril dentro del hospital para lo que deben considerarse locales especiacuteficos en la UCE para la gestioacuten desempaquetado y almacenamiento del suministro esteacuteril adquirido externamente En cualquier caso la estrategia de funcionamiento debe definirse en el programa funcional de cada UCE

El material e instrumental de uso quiruacutergico se dis-tribuye habitualmente de manera directa (medi-ante un elevador mecaacutenico monta carros) al bloque quiruacutergico El resto del material esteacuteril se distribuye a traveacutes de un acceso diferenciado mediante carros desde la UCE por la circulacioacuten interna del hospital hasta las distintas unidades de tratamiento y diag-noacutestico del establecimiento de salud

86 Secado El secado correcto evita la corrosioacuten del instrumen-

tal Se requiere un meticuloso secado interno y exter-no del material realizaacutendolo de la manera siguiente

bull Formamanuallassuperficiesexternasconpantildeosdepapel o textil absorbentes que no desprendan residu-os (hilachas)

bull Formamecaacutenicalaspartesinternasconcalorsecooaire a presioacuten

bull Forma automatizada incluida como una fasemaacutesdel programa de lavado de las maacutequinas

87 Empacado gasas ropas compresas entre otros

9 SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERIL-IZACION

bull Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental alprepararlo

bull Pinzacondesperfectobull Alarmainformativasydeinterrupcioacutendelautoclave

durante el proceso de esterilizacioacuten

66

67

bull Materialmojadodespueacutesdelaesterilizacioacutenbull Uninadecuadocolordelindicadorbull Paquetesquiruacutergicosrotos

10 ORIENTACION A PACIENTES YO FAMILIARESbull Notrasladarobjetodevaloralquiroacutefanobull Noutilizar alimentosni cigarrillo entreotrosque

puedan contaminar el aacutereabull Hayqueorientaralosfamiliaresypacientessobreel

procedimiento a realizarbull Educaralosfamiliaresypacientesobreelcuidadoy

autocuidado en el pre y post quiruacutergico bull Orientaralfamiliarquedebepermanecerenlasala

de espera durante se realiza el procedimiento quiruacuter-gico

11 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIOgraveN

68

69

12 BIBLIOGRAFIA

1 Grupo de trabajo de la Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Centro Co-chrane Iberoamericano coordinador Guiacutea de praacutec-tica cliacutenica para la seguridad del paciente quiruacutergico Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Agegravencia dacuteInformacioacute Avaluacioacute i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluntildea 2010 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 200724

2 Guiacutea sobre esterilizacioacuten de equipos y material quiruacutergico Se han asignado a las recomendaciones de este protocolo la clasificacioacuten 1A 1B y 1C para in-dicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya cada recomendacioacuten

3 AGREE Collaboration Writing Group Cluzeau FA Burgers JS Brouwers M Grol R Maumlkelauml M Little-johns P et al Development and validation of an inter-national appraisal instrument for assessing the quali-ty of clinical practice guidelines the AGREE project Quality and Safety in Health Care 200312(1)18-23

4 Asociacioacuten Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones Taller Multidisciplinario de Referentes Reuso de Material Meacutedico Julio 2002 Buenos Aires Argentina

5 Grupo de expertos Unidad central de esterilizacioacuten Saacutenchez Ortiz Valdepentildeas J Elola Somoza J Bernal Sobrino Paniagua Caparroacutes JL Guiacutea de estaacutendares y recomendaciones Madrid Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011

6 Norma Gral Teacutecnica No 61 sobre esterilizacioacuten y desinfeccioacuten de elementos cliacutenicos y el manual para su aplicacioacuten Ministerio de Salud Chile 2001

7 Manual de esterilizacioacuten para centros de salud Orga-nizacioacuten Panamericana de la Salud-USAID Wash-ington DC OPS 2011

8 Manual de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten hospitalaria MINSA 2002

9 Manual de procedimientos de enfermeriacutea Divisioacuten de Enfermeriacutea Hospital Galdakao 2ordf edicioacuten 2001

10 World Health Organization Surgical care at the dis-trict hospital Geneva World Health Organization 2003

70

71

ANEXO

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Recepcioacuten de material

Limpieza de los equipos de transporte (manten-imiento)

Carros y contenedores de transporte mesas de acero inoxidable guantes anticorte gafas o protectores faciales Delantal o bata impermeable calzado adecuado y monta-cargas (en caso de comunicacioacuten vertical infraestructura de la central)

Entrada y retiro de material

Limpieza y desinfec-cioacuten

-Limpieza manual Limpieza por ultrasonidos -Desinfec-cioacuten teacutermica y limpieza mecaacutenica

-Pileta o cubeta con solucioacuten limpiadora o desinfectante-Pila o cubeta con agua para el aclarado-Agua de la red caliente y friacutea -Pistola de agua y aire comprimido pantildeos cepillos guantes anticorte gafas o pro-tectores faciales-Delantal o bata impermeable calzado adecuado-Bantildeera de ultrasoni-dos-Lubricante especiacutefico para instrumental

-Material procesado en la zona de lavado -Reportes de lavadoras -Reportes de tuacutenel de lavado

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

-Detergente (enzimaacuteti-co neutro alcalino) y accesorios para colocacioacuten del instru-mental -Tabuladoras y material de anestesia-Lavadoras termo desinfectadoras debi-damente preparadas seguacuten manual de funcionamiento de las mismas

Prepa-racioacuten y seleccioacuten

-Prepa-racioacuten del material textil preparacioacuten de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil)-Preparacioacuten de cajas y contenedores de material -Clasificacioacuten del material esterilizable (termo resis-tente y termo sensible)

Mesas y sillas de traba-jo Carros bandejeros Accesorios para com-probar el estado del instrumental (lupas)

-Inciden-cias con el instrumental (desperfectos deterioros peacuterdidas) reposicioacuten del material retirado Devolucioacuten de material textil (sucie-dad rotura)

72

73

Unidad Central de Esterilizacioacuten (UCE)Aacuterea

Funcional Procesos Recursos materiales Registros

Envasado Envasado en contenedores Envasado en bolsa mixta o de papel de grado meacutedi-co Envasado en materiales sin tejer (celuloacutesicos o polimeacutericos) Envasado en plaacutestico de material desinfectado

-Aacuterea de preparacioacuten y empaquetado del ma-terial textil instrumen-tal y fungible-Mesas y superficies de trabajo con altura regu-lada a cada actividad -Carros bandejeros contenedores de bolsas mixtas papel crepado tejido sin tejer cinta adhesiva con control quiacutemico bolsas de papel de grado meacutedico film plaacutestico Selladoras teacutermicas fechadoras

Etiquetas identificati-vas (coacutedigo de barras) Indicadores internos Fechado y caducidad

Esteril-izacioacuten

Esterilizacioacuten por vapor de agua Esteril-izacioacuten a baja temperatura

-Esterilizador de vapor de agua -Esterilizador de oacutexido de etileno -Esterilizador de vapor con formaldehido -Esterilizador de gas plasma PH-Esterilizador de vapor de PH

Seleccioacuten de sistema Seleccioacuten de ciclo Regis-tro de carga Registro de proceso Reportes de esteriliza-dores Prueba Bowie- Dick Controles Bioloacutegicos

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN

DE CAIacuteDA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA EN

EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

INTRODUCCIOacuteN Las caiacutedas son la causa maacutes importante de morbilidad y mortalidad en adultos mayores convirtieacutendose en un grave problema de salud puacuteblica por las lesiones que pro-ducen en las mayoriacuteas de los casos son de origen mul-tifactorial y responden a una inadaptacioacuten entre la per-sona y su entorno A los adultos mayores se les adjudica una condicioacuten de grupo emergente que se atribuye a la proporcioacuten en que se produce su incremento numeacuterico a nivel mundial con un pronoacutestico para el antildeo 2020 seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud de un 70 de la po-blacioacuten del plantea y un valor estimado superior a los 700 millones de personas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 mil-lones esperados para las regiones industrializadas donde el sector salud ha tomado en cuenta este importante in-cremento de la poblacioacuten para el disentildeo de poliacuteticas de atencioacuten y acciones especiacuteficas

1 OBJETIVO Consolidar criterios para la prevencioacuten de caiacutedas en

adultos mayores para reducir su frecuencia en pa-cientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes

77

2 EVIDENCIAbull Guia de prevenci+on de caiacutedas en el adulto mayor en

el primer nivel de atencioacuten 2010 httpwwwcene-tecsaludgobmxinteriorgpchtml

bull Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de fractu-ras del Ministerio de Sanidad 2010

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Licenciados y licenciadas en enfermeriacutea auxiliares

de enfermeriacutea profesionales de la salud y cuidadores de personas con riesgo de fractura

4 POBLACIOacuteN DIANA Personas hospitalizadas con disminucioacuten de las

actividades habituales

5 DEFINICIOacuteN DE CAIacuteDA Es la consecuencia de cualquier acontecimiento

que precipite un individuo al suelo en contra de su voluntad siendo un hecho predecible y evitable de-bido a que en la mayoriacutea de los casos se trata de una inadaptacioacuten del entorno teniendo un origen multifactorial de manera tal que el riesgo de sufrir una caiacuteda aumenta linealmente con el nuacutemero de factores de riesgo existentes OMS 2012

6 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO61 Procedimientos para prevencioacuten de caiacutedas

a Identifique el paciente con nombre apellido y fecha de nacimiento

78

79

b Realice valoracioacuten del riesgo de caiacuteda al paciente en el momento de la atencioacuten mediante formulario de evaluacioacuten escala de JH Downton

c Clasifique el riesgo de caiacuteda en los siguientes niveles bajo moderado o alto y coloque el identificador de riesgo en la muntildeeca o unidad del paciente

d Planifique las intervenciones o medidas preventivas seguacuten el riesgo identificado

e Verifique el entorno de l habitacioacuten o aacutereas calidad de la iluminacioacuten funcionamiento de barandas de cama soportes en aacutereas de bantildeo superficies en pa-sillos y escaleras precensia de obstaacuteculos en el suelo freno de la silla

f Realice inspeccioacuten del aacuterea y asigne los dispositivo y equipos necesarios para prevencioacuten de caiacutedas

g Oriente al paciente y familiares sobre las acciones necesarias para prevenir las caiacutedas

h Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas

i Registre en las notas de enfermeriacutea toda actividad re-alizada

Nota La funcioacuten principal del personal de salud en estos casos es la prevencion de la caiacuteda en pacientes mayores hos-pitalizados sin embargo en caso de ocurrir una caiacuteda es necesario evitar mayores complicaciones

62 Procedimientos en caso caiacutedabull Levante el paciente adoptando las medidas y precau-

ciones de seguridad seguacuten la zona afectada para su movilizacioacuten

bull Realice llamada al equipo de salud enfermera y meacutedico para ayuda

bull Tranquilice la familia y al pacientebull Valore las posibles lesiones Realice evaluacioacuten para

la valoracioacuten de las consecuencias de la caiacutedabull Realice intervenciones pertinentes ante las conse-

cuencias de la caiacuteda tales como sutura vendaje cu-ras o medicacioacuten en caso de ser requerido

bull Reevaluacutee el riesgo de la caiacuteda despueacutes de ocurrida con la escala JH Downton

bull Valore el estado del paciente en horas sucesivasbull Investigue la posible causa de caiacuteda a traveacutes de en-

trevista al paciente y acompantildeantesbull Complete el formulario de notificacioacuten de caiacutedabull Entregue formulario de notificacioacuten de caiacuteda a la

persona encargada de supervisioacuten del aacutereabull La persona encargada de supervisioacuten del aacuterea entrega

el formulario al Departamento de Enfermeriacutea para ser enviado al departamento responsable para anaacuteli-sis y puntos de mejora

bull El Departamento de Enfermeriacutea verifica si se com-pletoacute el formulario de valoracioacuten de caiacuteda al ingreso clasificacioacuten y registro en notas de enfermeriacutea de las medidas preventivas realizadas

bull Realice las intervenciones o medidas preventivas correspondientes y asigne los dispositivos y equipos necesarios al paciente y familiares

bull Oriente al paciente y los familiares sobre el manten-imiento de las medidas preventivas de caiacuteda

bull Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las medidas preventivas

bull Registre en las notas de enfermeriacutea las actividades realizadas

80

81

7 ESCALAS DE RIESGOS DE CAIacuteDAS JM DOWTON

Caiacutedas previas NoSi

01

Uso de medicamentos

NingunoTranquilizantesSedantesDiureacuteticos Hipotensores (no diureacuteticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentosNinguno

011111110

Deacuteficits sensorialesAlteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (paraacutelisis parexia)

110

Estado mental OrientadoConfuso

01

DeambulacioacutenNormal Segura con ayudaInsegura con ayuda sin ayuda

011

Alto riesgo de caiacuteda Imposible 1AlTO RIESGO PUNTAJE gt 2 PUNTOS

8 MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDA

a Andadoresb Sillas de ruedac Equipo de sujecioacuten mecaacutenicad Barandillase Muletasf Brazaletes indicadores de clasificacioacuten de riesgo

g Accesorios de bantildeoh Inodoros portaacutetili Inmovilizadoresj Medias antideslizantesk Pasamanosl Cinturones

9 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD PACIENTE Y FAMILIARES

La formacioacuten sobre la prevencioacuten de caiacutedas y lesiones relacionadas debe estar incluida en el plan de estu-dios de enfermeriacutea y la formacioacuten continua con es-pecial atencioacuten a

a Promover una movilidad segurab Evaluacioacuten de los riesgosc Intervencioacuten multidisciplinariad Control de riesgos que incluye seguimiento tras

caiacutedae Alternativas a las contenciones y otros dispositivos

de sujecioacuten

82

83

10 ALGORITMO PARA LA PREVENCIOacuteN DE CAIacuteDAS

CAIacuteDAMEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ENFERMERA - Asistencia y valoracioacuten del paciente - Avisar al meacutedico si procede - Tranquilizar al paciente y familia - Control en horas sucesivas -Rellenar registro de caiacutedas - Realizar nueva valoracioacuten escala JHDOWNTON SUPERVISORA - Verificar evaluacioacuten correcta - Valorar establecimiento de medidas de prevencioacuten - Entregar registro a encargadoa de calidad -Meacutedico de guardia Evaluar y tratar lesiones - Meacutedico responsable Reevaluar pacientes gt 65 antildeos con deterioro funcional articular y caiacutedas previas Valorar seguimiento

MEDIDAS PREVENTIVAS SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

NO CAIacuteDA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

PUNTUACIOacuteN lt 1 BAJO RIESGO PUNTUACIOacuteN ge2

ALTO RIESGO

VALORACIOacuteN INICIAL DE ENFERMERIacuteA (Primeras 24 h) ESCALA JH DOWNTON

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

ALTA

REEVALUACIOacuteN RIESGO (Downton) SI CAMBIOS CLIacuteNICOS

RECOMENDACIONES AL ALTA

ALTA

NO CAIacuteDA

11 BIBLIOGRAFIA

1 Guiacutea cliacutenica de caiacutedas del adulto mayor Ministerio de Salud Junio 2010

2 Guiacutea de buena praacutectica en enfermeriacutea Prevencion de caiacutedas y lesiones derivadas de las caiacutedas en personas mayores 2011 httpwwwnobleseguroscom

3 Manual de protocolo y procedimientos generales Hos-pital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayor

4 Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofiacutea 2012 httpsaludccmnetfaq2710-caidas-en-el-adulto-mayo

5 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

6 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

7 httpwwwscielobrpdfrlaev20n5es_15pdf(3)

8 httpwwwmonografiascomtrabajos87caidas-adulto-mayorcaidas-adulto-mayor2shtml(3)

84

85

12 ANEXOS

A Formulario de notificacion de caiacutedas de pacientes

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

86

87

B Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

C Formulario de denuncia de caiacuteda de paciente Notificacioacuten de caiacuteda en el hospital

Nombre y apellidos del paciente______________________________________________Sexo 10485761048576 Femenino10485761048576 Masculino Ndeg de Registro_________________ Edad _________Diagnostico actual_________________________________________________________Fecha y hora de ocurrencia de la caiacuteda_____________(ddmmaaaa) - ________(hhmm)Fecha de notificacioacuten _____________(ddmmaaaa)

Unidad donde ocurre el accidente _____________________________________________Unidad que notifica ________________________________________________________Responsable de la notificacioacuten del reporte _______________________________________Puntaje de escala de riesgo de caiacuteda (Escala de Downton)___________________________

Personal que notifica10485761048576 Meacutedico 10485761048576 Enfermera 10485761048576 Supervisor 10485761048576 Teacutecnico radioacutelogo10485761048576 Auxiliar de enfermeriacutea 10485761048576 Auxiliar de transporte 10485761048576 Otro___________________

En el momento de la caiacuteda el paciente estaba en10485761048576 La cama 10485761048576 El pasillo 10485761048576 El bantildeo 10485761048576 La ducha 10485761048576 La silla10485761048576 La camilla 10485761048576 La cuna de transporte 10485761048576 La silla de ruedas10485761048576 Otro___________________

Caracteriacutestica de la cama o camilla SI o NObull Con barandas arriba ____ ____bull Con ruedas ____ ____bull Con freno ____ ____

Al momento de la caiacuteda el paciente estaba10485761048576 Solo 10485761048576 Acompantildeado por enfermera (o) 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar enfermeriacutea10485761048576 Acompantildeado por auxiliar de transporte 10485761048576 Acompantildeado por auxiliar teacutecnico radiologiacutea 10485761048576 Acompantildeado por familiar 10485761048576 Otro__________________________________

La iluminacioacuten al momento de la caiacuteda era10485761048576 Natural 10485761048576 Artificial 10485761048576 Oscuro

Estado general del paciente antes de la caiacuteda 10485761048576 Tranquilo 10485761048576 Intranquilo 10485761048576 Ayuno 10485761048576 Dificultad para la marcha10485761048576 Problema de audicioacuten 10485761048576 Inconsciente 10485761048576 Problema de visioacuten10485761048576 Confuso 10485761048576 Orientado 10485761048576 Otros_________________________________

El paciente estaacute en tratamiento con10485761048576 Psicofaacutermacos 10485761048576 Sedacioacuten 10485761048576 Diureacuteticos 10485761048576 Hipotensores10485761048576 Otros__________

Posterior a la caiacuteda10485761048576 Se avisoacute a la enfermera(o) de turno10485761048576 Se avisoacute al Supervisor de los cuidados de enfermeriacutea10485761048576 Se avisoacute al Meacutedico

iquestCuaacutento tiempo transcurrioacute __________________________________________________iquestLa caiacuteda tuvo consecuencias para el paciente10485761048576 No 10485761048576 SiacuteiquestCuaacuteles__________________________________________________________________Descripcioacuten del incidente______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sentildeale las medidas inmediatas que se aplicaron ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES tilde todo lo que corresponda a movilidad

Factores CognitivosFuncionales

Se levanta sin problemas Incontinencia Circule urinaria intestinal Silla de ruedas Confusioacuten Deambula con ayuda Alteracioacuten de la marchabalance Sujecioacuten fiacutesica Limitacioacuten de la actividad diaria Reposo en cama Deambula con andador Otra____________

AmbienteEquipamiento Piso mojado Poca luz Objeto necesario fuera de alcanceAacuterea abarrotada Calzado inapropiado Barandas subidas bajadas Sin barandas

Tratamiento

No requiere seguimiento Queda en observacioacuten Se solicitoacute laboratorio Se solicitoacute Rx Primeros auxilios Consulta a kinesiologiacutea y rehabilitacioacuten Suturas____________________________________________

A FORMULARIO DE DENUNCIA DE CAIacuteDA DE PACIENTENOTIFICACIOacuteN DE CAIacuteDA EN EL HOSPITAL

Esta notificacioacuten es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes No incluya este formulario en la Historia Cliacutenica

IDATOS GENERALES DE LA CAIacuteDA

Nombre y apellido de la persona accidentada____________________________________ Fecha_________ Hora________ Diacutea (Ej saacutebado)_____________ Turno_____________ InternadoAmbulatorio Personal VisitanteLugar Habitacioacuten Pasillo Bantildeo Escaleras GuardiaRayos Quiroacutefano Otro(especificar)_________________________________Testigos SiacuteNombre del testigo _____________________________________________No Nombre de la persona que descubrioacute el incidente______________________

DescripcioacutenEncontrado en el piso Se le cayoacute al personal Se le cayoacute a familiar Se cayoacute solo

iquestQueacute estaba haciendo Trataba de bajarse de la cama Estaba parado y quieto Trataba de ir al bantildeoEstaba sentado en la cama (pies colgando) Estaba tratando de alcanzar un objetoTrataba de bajarsesubirse a camilla o silla de ruedas Se duchabaNotificacioacuten a meacutedico No Siacute Hora de notificacioacuten______ Hora de respuesta______Notificacioacuten a familiar No Siacute

II EVALUACIOacuteN DEL PACIENTESin lesiones Con lesiones FracturaluxacioacutenAlteracioacuten de la movilidadDepresioacuten del sensorio Contusioacuten (ldquomoretoacutenrdquo) Herida CortanteSangrado Dolor intenso Sangrado LaceracioacutenOtra lesioacuten_______________________________________________________________Describa la localizacioacuten de la lesioacuten____________________________________________Signos vitales pulso ______ TA______ F Resp _____Calificacioacuten de la lesioacuten menor mayor muerte

Nombre de la persona que evaluoacute el paciente ____________________________________

88

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LA

PREVENCIOacuteN Y CUIDADO DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA PARA LAPREVENCIOacuteN Y CUIDADO

DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN Las uacutelceras por presioacuten (UPP) son de raacutepida aparicioacuten y cursan con un proceso de larga curacioacuten debido al gran compromiso que genera en las estructuras musculares y tendimosas en un aacuterea corporal La prevalencia de estas oscila entre el 3 y el 50 en la unidades de cuidados intensivos medicina interna y neurologiacutea mientras que de acuerdo a los diferentes paiacuteses la prevalencia es de 23-29 en Canadaacute en Australia 6-15 y Estados Uni-dos 8-15 En el 2009 un estudio europeo revela una prevalencia en BeacutelgicaSuizaInglaterra de 21-23 Italia 8 y Portugal 13 Por otro lado en Espantildea el estudio espantildeol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las co-munidades un 8 en cambio la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva uacutelcera por presioacuten oscila entre 77 y 269 dos tercios de las uacutelceras que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 antildeos

Seguacuten el primer estudio de uacutelceras por presioacuten GNEAUPP la localizacioacuten de las uacutelceras por presioacuten en los hospitales se distribuye de la siguiente forma sacro 5045 taloacuten 1926 trocaacutenter 764 gluacuteteo 458 maleoacutelo 336 y occipital 336

91

Las uacutelceras por presioacuten representan un gran problema de salud pues deterioran la calidad de vida de los pacien-tes y su familia aumentan el costo social incrementan el consumo de recursos en salud y representan una compli-cacioacuten del cuidado constituyendo la causa maacutes frecuente de retraso en rehabilitacioacuten de los pacientes

1 OBJETIVO Aplicar praacutecticas seguras en prevencioacuten y cuidados

de uacutelceras por presioacuten en pacientes con perdida de movilidad para disminuir complicaciones y mortali-dad y por ende mejorar su calidad de vida

2 EVIDENCIA Guia de praacutectica cliacutenica para el cuidado de persnas

con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlo Gen-eralitar Valenciana Consejeriacutea de Sanitat 2012

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesional de enfermeriacutea que presten atencioacuten a pa-

cientes con uacutelceras por presioacuten o que se encuentren en riesgo de padecerla

4 POBLACIOacuteN DIANA Todo paciente que por una afectacioacuten de salud por

cualquier factor que limite su movilidad se encuen-tre en riesgo de padecer uacutelcera por presioacuten

5 DEFINICIOacuteN DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN Lesioacuten en la piel y tejidos subyacentes como conse-

cuencia de la isquemia producida por presioacuten pro-longada friccioacuten o cizallamiento entre los tejidos que la envuelven

92

93

6 CLASIFICACION DE LAS UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN61 Categoriacutea I Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un

aacuterea localizada generalmente sobre una prominen-cia oacutesea esta es difiacutecil de detectar en las personas con tonos de piel oscura pigmentada pues esta puede no tener palidez visible y su color puede diferir de la piel de los alrededores El aacuterea puede ser dolorosa firme suave maacutes caliente o mas friacutea en comparacioacuten con los tejidos adyacentes La utilizacioacuten del meacutetodo del disco transparente es la manera correcta de diagnos-ticarlas

62 Categoriacutea II Peacuterdida de espesor parcial de la dermis que se presenta

comoa Uacutelcera abierta poco profundab Lecho de la herida rojo-rosado sin esfaceloc Flictena o bliacutester intacta llena de suero o abiertarosad Uacutelcera superficial brillante o seca sin esfacelos o he-

matomas sin lesioacuten en tejidos profundos

Esta categoriacutea no deberiacutea ser usada para describir laceraciones lesiones por adhesivos dermatitis aso-ciada a incontinencia maceracioacuten o excoriacioacuten

63 Categoriacutea III a Peacuterdida completa del tejidob Grasa subcutaacutenea visible pero huesos tendones o

muacutesculos no expuestos

c Los esfacelos pueden estar presentes aunque sin ocultar la profundidad de la lesioacuten

d Puede incluir cavitaciones y tuneliza ionese La profundidad de la uacutelcera por presioacuten de categoriacutea

III variacutea seguacuten localizacioacuten anatoacutemicaf El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo por lo que las uacutelceras pueden ser poco profundas

g El hueso o el tendoacuten no son visibles o diectamente palpables

64 Categoriacutea IVa Peacuterdida total del espesor del tejido con hueso tendoacuten

o muacutesculo expuestob Los esfacelos o escaras estaacuten presentesc Incluye a menudo cavitaciones y tunelizacionesd La profundidad de la uacutelcera en esta categoriacutea variacutea

seguacuten la localizacioacuten anatoacutemicae El puente de la nariz la oreja el occipital y el maleacuteo-

lo no tienen tejido subcutaacuteneo y las uacutelceras son muy poco profundas

f Pueden extenderse a un muacutesculo o estructuras de soporte como por ejemplo la fascia tendoacuten

o caacutepsula de la articulacioacuten pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis y osteiacutetis

g El hueso o muacutesculo expuesto es visible o palpable

65 Valorar el riesgo de uacutelcera por presioacuten por escalas de BRADEN

1 Programe los cambios posturales (fecuencia posi-ciones y evaluacioacuten de las intervenciones) de manera individualizada dependiendo de la superficie en la que esteacute la persona

94

95

2 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de pa-decer uacutelcera por presioacuten

3 Utilice suero fisioloacutegico o agua destilada para limpiar el sitio afectado

4 Use dispositivos de posicionamiento de alivio de presioacuten como espuma o almohadas para la protec-cioacuten de zonas anatoacutemicas de especial riesgo y preve-nir contacto directo de prominencias oacuteseas

5 Combine cambios de posicioacuten cada 4 horas y el uso de colchoacuten de espuma visco elaacutestica

7 DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO71 Prevencioacuten

a Realice valoracioacuten de riesgo de uacutelcera por presioacuten mediante escala de BRADEN

b Oriente al paciente y familia sobre las medidas pre-ventivas de acuerdo a la clasificacioacuten establecida

c Cambie de posicioacuten al paciente con mayor frecuen-cia seguacuten su peso

d Oriente al paciente si puede moverse a cambiar de posicioacuten por siacute mismo en inteacutervalos frecuentes

e Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel durante los cambios de posicioacuten

f Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre las uacutelceras

g Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al paciente

h Inspeccione la piel de forma sistemaacutetiva y mantenga limpia y sin humedad

i Mantenga la ropa del paciente y cama limpia seca y sin arrugas

j Utilice agua tibia y jaboacuten neutro en la higiene diariak Realice un secado de la piel meticuloso pero sin fric-

cioacutenl Lubrique la piel con aacutecidos grasos hiperoxigenadosm Vigile protuberanciasn No realice masajes sobre las prominencias oacuteseaso Evite la humedad En caso de inconteninencia uri-

naria realice cambios de ropap Controle la ingesta de alimentos adapte la dieta a los

requerimienos individuales del paciente y su condi-cioacuten de salud

q Valore desnutricioacuten y control de peso

72 Curacioacutena Control del dolor antes y despueacutes del procedimientob Como norma utilice para la limpieza solucioacuten fisi-

oloacutegica o agua destiladac Realice lavado de manos en cada procedimiento y

entre cada unod Inicie la curacioacuten por la uacutelcera menos contaminadae Lave la lesioacuten con solucioacuten salina al 09 a una

presioacuten que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la uacutelcera pero que no lesione el tejido sano en crecimiento

f Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordesg La presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada

por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc

96

97

h Realice secado suave sin friccioacuten Se aconseja soacutelo secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por friccioacuten

i Utilice campo y guantes esteacuteriles para cura sobre todo en caso de desbridamiento cortante

j Use instrumentos esteacuteriles en desbridamiento cor-tante

k Seque por empapamiento usando la miacutenima fuerzal Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no

viable del lecho de la heridam Considere el uso de apoacutesitos moduladores de protea-

sas para el tratamiento de uacutelceras toacuterpidasn Aplique un producto de barrera pomada o peliacutecula

para mantener la piel perilesional sana evitando la maceracioacuten

8 SIGNOS DE ALERTA81 Factores de riesgo de uacutelcera por presioacuten

a Edad avanzadab Inmovilidadc Paciente encamado con incontinencia urinariad Desnutricioacutene Alteracioacuten en el estado de conscienciaf Deficiencias motoras o sensorialesg Haacutebitos y estado de higieneh Alteraciones vasculares y del colaacutegenoi Alteraciones respiratorias y trastornos en el trans-

porte de oxiacutegenoj Lesiones cutaacuteneask Formacioacuten inadecuada del cuidador

9 EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD AL PA-CIENTE Y LA FAMILIA

a Mantener la piel seca y limpiab Ensentildee coacutemo cambiar los pantildeos o gazas huacutemedasc Explique la necesidad de aumentar la ingesta de

proteiacutena durante la cicatrizacioacuten de los tejidosd Ensentildee coacutemo hacer los cambios de posicioacutene Informe la importancia de evitar la posicioacuten prolon-

gada sobre determinada aacuterea de presioacutenf Explique coacutemo se mantiene la posicioacuten anatoacutemica

correctag Oriente al paciente y familiares sobre la prevencioacuten de

uacutelceras durante la permanencia prolongada en camah Promueva la participacioacuten activa del grupo familiar

sobre el cuidado del paciente de UPPi Oriente sobre lso haacutebitos de higiene requeridos por el

paciente

98

99

10 ALGORITMO PARA PREVENCIOacuteN Y MANEJO DE UacuteLCERA POR PRESIOacuteN

11 BIBLIOGRAFIacuteA

1 Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clinical practice guideline 2009 9guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

2 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Available from wwwjuntadeanda-luciaesservicioandaluzdesalud 20121-271

3 Andaluciacutea SAdSCdSJd Guiacutea de praacutectica cliacuteni-ca para el cuidado de personas con uacutelceras por presioacuten o riesgo de padecerlas 20121-271 wwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesalud

4 Association for the Advancement of Wound Care A Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010 Available from httpwwwguidelinegovcontentaspxid=24361

5 Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat de la presente edicioacuten Generalitat 2012

httpwwwhvnesenfermeriaficherosgui-acuidadosupp

6 Guideline Nc Pressure ulcers prevention and management of pressure ulcers 2014

101

7 National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP Pressure ulcer prevention recommendations In Prevention and treatment of pressure ulcers clin-ical practice guideline 2009

8 Renata Virginia Gonzaacutelez-Consuegra Diana Marce-la Cardona-Mazo Paola Andrea Murcia-Trujillo Gustavo David Matiz-Vera Prevalencia de uacutelceras por presioacuten en Colombia informe preliminar revfacmed vol62 no3 Bogotaacute July Sept 2014

102

103

12 ANEXO

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE

LACTANCIA MATERNA

PROTOCOLO DE ENFERMERIacuteAPARA LA PROMOCIOacuteN DE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIOacuteN El profesional de enfermeriacutea y los centros de atencioacuten sani-taria respaldan la recomendacioacuten de la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud OMS de mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta los dos (2) antildeos o maacutes Los profesionales de la enfermeriacutea desempentildean un papel fundamental en la promocioacuten de un entorno que fa-vorezca la lactancia materna

A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y man-tener la lactancia materna exclusiva durante los primer-os seis meses la Organizacioacuten Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF recomiendan ldquoque la lactancia se inicie en la primera hora de vida el lactante soacutelo recibiraacute leche materna lactancia a libre demanda y no utilizar biberones tetinas ni chupetesrdquo

Los profesionales de la enfermeriacutea respaldan de igual modo la Iniciativa Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres IHANM lanzada conjuntamente en 1992 por la OMS y la UNICEF La IHANM indica a los centros de asistencia sanitaria coacutemo cumplir los acute10 pasos para una lactancia felizacute Las instituciones y centros de atencioacuten san-itaria deben aspirar a recibir la acreditacioacuten de la Iniciativa del Hospital Amigo de la Nintildeez y de las Madres

107

1 OBJETIVO Promover la lactancia materna exclusiva durante los

primeros seis meses de edad del lactante y continu-ada con alimentacioacuten complementartia hasta dos antildeos o maacutes de vida para un crecimiento y desarrollo saludable

2 EVIDENCIAbull Breastfeeding-friendlyphysicianacutesofficeoptimizing

care for infants and children revised 2013bull Guiacuteadebuenaspraacutecticasenenfermeriacutea2003revisa-

da en 2007bull Guiacuteadepraacutecticacliacutenicabasadaenlaevidenciapara

el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida 2004

3 USUARIOS DEL PROTOCOLO Personal que labora en cualquier nivel de atencioacuten

donde acudan gestantes nintildeos y nintildeas menores de dos antildeos de edad yo en establecimientos con atencioacuten a partos y sus aacutereas de preparto y posparto

4 POBLACIOacuteN DIANA Mujeres gestantes madres de neonatos lactantes

menores de dos antildeos familiares y acompantildeantes

5 DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

bull El establecimiento de salud en cualquier nivel deatencioacuten puacuteblico o privado debe disponer de poliacuteti-cas relacionadas con la lactancia materna seguacuten la Ley 8-95

108

109

bull Capacitar en lactanciamaterna a todo el personalque esteacute relacionado con madres e infantes en toda la Red de Servicios de Salud

bull Loshospitalesconatencioacutenobsteacutetricapromoveraacutenla implementacioacuten de los pasos relacionados con la IHANM

bull Proporcioneapoyoalasmadresyfamiliaresduranteel periacuteodo prenatal parto puerperio y a su saluda del hospital a fin de lograr una lactancia eacutexitosa

bull Orientealamadresobrealimentaralrecieacutennacidocon lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y continuada con alimentacioacuten complementaria hasta por lo menos los dos antildeos de edad

bull Durantelaconsultaprenatalorientealasembaraza-das sobre los beneficios de la lactancia materna para la madre el bebeacute y la familia y la forma de ponerla en praacutectica para obtener un mayor impacto en el inicio de la lactancia materna

bull Durante laconsultaprenataldistribuyaalguacutenma-terial educativo sobre lactancia materna Revise los programas disponibles para el puacuteblico y realice los cambios oportunos seguacuten el presente protocolo

bull Promocioneun entornoque favorezca la lactanciamaterna es un papel fundamental del servicio de en-fermeriacutea en el aacuterea materno e infantil

bull Proporcionealospadresocuidadoresinformacioacutencompleta veraz y actual de los beneficios de la lactan-cia materna teacutecnicas de amamantamiento y sobre las praacutecticas de alimentacioacuten oacuteptima

bull Almomentodelnacimientotodorecieacutennacidoconun Apgar de 7 o maacutes se secaraacute con pantildeo seco suave y esteacuteril y se colocaraacute piel con piel encima del vientre de la madre y se dejaraacute hasta lograr el apego precoz lo cual pudiera ser hasta una hora

bull Ensaladepuerperiounmiembrodelpersonaldesalud ayudaraacute a la madre a iniciar la lactancia mater-na la primera hora luego del parto y le mostraraacute las correctas teacutecnicas de amamantamiento

- El pecho del bebeacute estaraacute pegado al pecho de la madre- Verificar el buen agarre del pezoacuten - Estimule con el pezoacuten la nariz y la boca del bebeacute y al abrir la boca acerque al pezoacuten y al pecho y que la barbilla toque el pecho

- Pezoacuten y la areola en la boca del nintildeo - Asegure que la madre no sienta molestias en el pezoacuten

bull Es importanteque lamadre aprenda la extraccioacutenmanual

- Lave sus manos- Dar ligeros masajes alrededor del seno- Presione el iacutendice y pulgar hacia las costillas apriete suavemente

- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezoacuten- Recoja la leche en la taza relaje las manos y repita el proceso

110

111

- Explique coacutemo conservar la leche y refuerce los ben-eficios de lactancia exclusiva

bull Elhospitalproporcionaraacuteantesdelaltameacutedicaunlistado de las UNAP correspondientes al aacuterea de in-fluencia asiacute como de grupos de apoyo si existieran Asiacute mismo se daraacute listado de contactos telefoacutenicos o personas claves en la comunidad cercana a la residen-cia previamente identificado para apoyar la madre en caso de alguacuten contratiempo con la lactancia

6 CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON LA LACTANCIA MATERNA

Los signos de alerta seraacuten tomados en cuenta por el personal sanitario en diferentes estadios como son

bull Controlprenatalbull Elmomentodelpartobull Puerperio

61 Durante la etapa prenatala Pezones planos o invertidos En estos casos es nece-

sario anotar en el expeddiente cliacutenico y tomar en cuenta luego del parto

b Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afec-ciones de la piel alrededor de las mamas si la madre tiene implantes en las mamas u otros

c Desconocimiento sobre la importante de la lactancia materna por parte de

bull Embarazadabull Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para

lactar

bull Haacutebitos toacutexicos de la madrebull Edad de la madrebull Prejuicios sobre la lactancia

d Los principales signos de amamantamiento ineficaz o mal agarre deben ser detectados y corregidos por meacutedicos generales obstetras trabajadores sociales y profesional de enfermeriacutea

62 Al momento del nacimiento Apatiacutea de la madre al momento del apego precoz de-

sconocimiento sobre la importancia de la lactancia yo indiferencia del personal de salud que interviene en el parto Es importante realizar el apego precos

63 Durante el puerperiobull Peacuterdidadepesodellactantemayordel7respecto

al peso al nacer lactante que no ha empezado a ganar peso despueacutes del 5to diacutea de nacido

bull Peacuterdidacontinuadadepesodespueacutesdel3erdiacuteadenacido lactante que no ha recuperado el peso al na-cimiento para el 14vo diacutea

bull Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante losprimeros diacuteas de nacimiento

bull Hecesmeconialesdespueacutesdel4todiacuteabull Menosde3pantildealesmojadosen24horasdespueacutesdel

4to diacuteabull Lactanteirritableinquietoosomnolientoquesere-

huacutesa a las tomasbull Deglucioacutennoaudibledurantelastomas

112

113

bull Enfermedadinfantilictericianeonatalnecesidaddefototerapia hipoglucemia estreacutes por friacuteo nacimien-to prematuro muguet candidiasis bucal del infante separacioacuten de la madre labio leporino y paladar hen-dido

bull Adopcioacutenbull Rechazoodificultadparalograrelagarrealpechobull Succioacutenineficazomalagarrebull Dolordepezonespersistenteocrecientebull Congestioacutenmamariaquenomejoraamamantandobull Eldolorytraumadepezoacutenpezonesagrietadossan-

grantes irritados plazos o invertidosbull Ingurgitacioacutenmamariaacumulacioacutendelecheenlos

conductosbull Mastitisobstruccioacutendelosconductosbull Enfermedad materna citomegalovirus hepatitis

B streptococo B cirugiacutea de la mama o situaciones como VIH

bull Nacimientosmuacuteltiplesbull Suministroinsuficientedelechebull Suministrosuperabundantedelechebull Hiperactividaddelreflejodeeyeccioacutenobajadadela

leche

7 EDUCACIOacuteN AL PERSONAL DE SALUD USUARIA Y FAMILIARES

a El personal sanitario responsable de la salud de la madre o el recieacuten nacido durante la estancia hospi-talaria o la atencioacuten en las consultas debe asegurarse de que los progenitores entienen la lactacioacuten y la im-portancia de la lactancia

b Las medidas de apoyo a la lactancia seraacuten coordina-das y coherentes entre todos los niveles de atencioacuten

bull Desde lamaternidad coordine la atencioacuten con elprofesional de salud de atencioacuten primaria y acordar o asegurar una cita al momento del alta meacutedica para control de peso 24-48 horas despueacutes

bull Ensentildeeelestiacutemulodelsenomaternomediantelaex-traccioacuten manual y en su defecto con bomba sacalech-es hasta provocar la produccioacuten de leche

bull Losprofesionalesdeatencioacutenprimariaoenlamater-nidad evaluaraacuten la ganancia ponderal y otros facto-res cliacutenicos indicativos de amamantamiento eficaz

bull Duranteelprimermessecitaraacuteallactanteavisitaenla consulta de atencioacuten primaria o en la maternidad las veces necesarias hasta que se haya establecido un patroacuten adecuado de ganancia ponderal

bull Serealizaraacutenactividadesdeeducacioacutende lactanciamaterna de forma estructurada que seraacuten impartidas por trabajadores sociales o enfermeras de pediatriacutea y obstetricia para asegurar los conceptos aprendidos en el periacuteodo prenaral haciendo hincapieacute en ppautas anticipatorias para la resolucioacuten de problemas co-munes que pueden interferir con el mantenimiento de la lactancia como

Dolor de pezoacuten- Inicialmente pueden aparecer pequentildeas molestias al

inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho- A menudo el dolor es el resultado de una posicioacuten

incorrecta o un agarre inadecuado

114

115

- El dolor que persiste durante o despueacutes de la toma o entre tomas debe ser evaluado y considerar otras causas como infecciones bacterianas o por hongos

La congestioacuten mamaria- Ocurre entre el 3er y 5to diacutea despueacutes del parto- La inflamacioacuten disminuye con el amamantamiento

precoz frecuente y a demanda- No se utilizaraacute calor hasta que la leche haya empeza-

do a gotear- Se utilizaraacuten bolsas de friacuteo analgeacutesicos y antiin-

flamaorios- Se ayuda realizando la extraccioacuten manual o utilizan-

do el extractor para acelerar el estiacutemulo de bajada de la leche

Percepcioacuten de produccioacuten laacutectea insuficiente y llanto del lactante

- En la segunda semana de vida la congestioacuten mamaria disminuye pero esto no es un signo de menor pro-duccioacuten de leche

- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de hambre o crece repentinamente el aumento en la frecuencia de las tomas durante 48 horas produciraacute un aumento en la produccioacuten total de leche El prim-er aumento brusco de leche aparece generalmente en la segunda semana de vida

- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante son los mejores indicadores de una ingesta adecuada

- Si el lactante irritable muestra una excrecioacuten adecua-da y gana buen peso la irritabilidad no se debe a falta de leche

- Investigar si la madre estaacute ofreciendo otro alimento al neonato distinto a la leche materna

- La madre debe concer el tipo de llanto de su recieacuten nacido pues este no solo llora por hambre puede sentirse enfermo estar mojado querer estar cerca de la madre entre otras causas

- Las sesiones educativas postnatales se acompantildearaacuten de entrega de material escrito que reuna los criterios descritos anteriormente Idealmente las sesiones se apoyaraacuten en material audiovisual adecuado y con-gruente

- Se pondraacute a las madres en contacto con alguacuten grupo de apoyo local sobre todo si expresa dificultades en el amamantamiento

- Se orientaraacute a la familia o allegados en las actividades educativas sobre la lactancia

- Se orientaraacute a la madre para que pueda mantener la produccioacuten de leche una vez se incorpore a su traba-jo si esta tiene empleo

71 Materiales y equiposbull Bomba sacaleches o extractor de lechebull Retroproyectorbull PCbull TVbull Fotocopiadorabull Maniquiacute pediaacutetricobull Senos de tela con dibujos de conducto

116

117

bull Toacutenerbull Grapadorabull Rotafoliobull Marcadoresbull Paleoacutegrafosbull Cartulinasbull Afiche brochurbull Laacutepices boliacutegrafosbull Sacapuntasbull Reglasbull Pizarrabull Papel 8 frac12 x 11bull Cinta adhesiva

8 ALGORITMO

Proporcione un entorno que favorezca la lactancia materna

Realice una evaluacioacuten integral de la madre el recieacuten nacido y

la comunidad

Realice una evaluacioacuten integral de la madre y el recieacuten nacido sobre lactancia materna antes

del alta meacutedica

Revise los programas educativos sobre lactancia

materna y realice los cambios oportunos

Proporcione a los padres informacioacuten completa veraz y

actual de los beneficios y teacutecnicas de la alimentacioacuten al

pecho

Incluya una evaluacioacuten de los programas educativos para valorar la eficacia de las praacutecticas sobre lactancia

materna

Eduque a grupos pequentildeos durante el periacuteodo prenatal para

lograr mejor impacto cuando inicie la lactancia materna

Establezca y respalde los programas de mediacioacuten de

impacto durante el periacuteodo de la lactancia materna

LACTANCIA MATERNA

Proporcione apoyo a las madres durante el periodo prenatal y el

puerperio

Recomiende mantener la lactancia materna exclusiva

durante los 6 primeros meses

Los profesionales de enfermeriacutea desempentildean un

papel fundamental en la lactancia materna

118

119

9 BIBLIOGRAFIA

1 Breastfeedingfriendlyphysicianacutesofficeoptimiz-ing care for infants and children revised 2013

2 Guiacutea de buenas praacutecticas en enfermeriacutea 2003 re-visada en 2007 Asociacioacuten Profesional de Enfer-meras de Ontario Registered Nurses Association of Ontario RNAO 2003 revisada en 2007

3 Phillip BL Academy of Breastfeeding Medicine Protocolo Committe ABM Clinical Protocol no 7 model of breastfeeding policy revision 2010 Breastfeeding med 2010 Aug 5 (4)137-7 (37 ref-erences) PubMed