PÚRPURA EN PUÉRPERAMaría Pérez Sala

Javier López Marín

R3 Hematología y Hemoterapia

19 años 39+2 s

Caso clínico

06/07/19 pródromosApendicectomía 07/07/19 partovaginal eutócico.Sin complicaciones

Analítica de control (08/07/2019)

Bioquímica Hemograma Coagulación

Urea 39 mg/dL Leucocitos 15610/mm3 (2200 L; 12400 N)

Normal

Cr 0,7 mg/dL

Ácido úrico 7,8 mg/dL

Hb 8 g/dLBilirrubina total 1,7 mg/dL

Proteínas totales 5,6 g/dL

GOT 39 U/LPlaquetas 20000/µLGPT 12 U/L

LDH 582 U/L

Analítica de control y extensión de sangre periférica (09/07/2019)

SP: 2-3% esquistocitos. Trombopenia confirmada. Leucocitosis leve sin alteraciones morfológicas

Bioquímica y coagulación Hemograma

Sin cambios

Leucocitos 14260/mm3 (2200 L; 11300 N)

Hb 7,1 g/dL

Plaquetas 10000/µL

Ingreso en UCI- Obstetricia: perfusión de

oxitocina por coágulos enútero

- PFC x2- Metilprednisolona 2 mg/kg iv

Hematología del HGUA

TA 127/77, FC 91, Tª 37ºC, SatO2 99%

Hb 6.6 Plaq 7000

Microangiopatía trombótica

Conceptos Anemia hemolítica microangiopática: hemólisis intravascular no inmune, generalmente

produce esquistocitos

Microangiopatía trombótica (MAT): lesión en arteriolas y capilares que originafenómenos trombóticos microvasculares, generalmente cursa con trombocitopenia yanemia hemolítica microangiopática

MAT primarias

Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) hereditaria o adquirida Síndrome hemolítico urémico (SHU) MAT mediada por complemento (SHU atípico) Otras

MAT secundarias (HELLP, HTA, sepsis, CID, neoplasias…)

Romero S, Sempere A, Gómez-Seguí I, Román E, Moret A, Jannone R. Practice guidelines for the emergency treatment of thrombotic microangiopathy.Med Clin (Barc). 2018 Aug 10;151(3):123.e1-123.e9

Joly, Bérangère S. et al. “Thrombotic thrombocytopenic purpura.” Blood 129 21 (2017): 2836-2846 .

A Disintegrin-like And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motif no. 13

3/1000000 hab/año

Sexo femeninoRaza negra

Clínica PTT

Trombocitopenia Anemia hemolítica microangiopática Fiebre Insuficiencia renal Síntomas neurológicos

Amorosi EL, Ultman J ET.hrombotic Thrombocytopenic Purpura: report of 16 cases and review of the literature. Medicine 1966; 45: 139-48

100% (mediana 10000. 4% > 30000)100% (mediana Hb 7)10%52,5% (14% Cr > 2,5)66%

Síntomas gastrointestinales Astenia Púpura o hemorragia

69%63%54%

Page EE, Kremer Hovinga JA, Terrell DR, Vesely SK, George JN. Thrombotic thrombocytopenic purpura: diagnostic criteria, clinical features, and long-term outcomes from 1995 through 2015. Blood Adv. 2017;1(10):59

<5%

Diagnóstico PTT

Diagnóstico de sospecha Inicio precoz de tratamiento

Diagnóstico definitivo

Actividad ADAMTS13

Normal >40%Deficiencia severa <10%

Inhibidor ADAMTS13 >10 UA/ml

Bendapudi PK, Hurwitz S, Fry A, et al. Derivation and external validation of the PLASMIC score for rapid assessment of adults with thrombotic microangiopathies: a cohort study. Lancet Haematol 2017; 4:e157.

Tratamiento PTT

F vW

F vW

F vW

AD

AM

TS

13?

1) Recambio plasmático

- +

Tratamiento PTT

F vW

F vW

F vW

AD

AM

TS

13?

1) Recambio plasmático

2) Tratamiento inmunosupresor

- Corticoides- Rituximab- Otras opciones: micofenolato, vincristina, eculizumab, bortezomib…

3) Caplacizumab

--

-+

F vW

F vWF vW

AD

AM

TS

13?

Caso clínico

Glucocorticoides Recambio plasmático Transfusión hematíes

Sangrado y hematoma

CVC

ADAMTS13

Anestesia Extracción sanguínea

YYY

ADAMTS13 actividad

AutoanticuerposADAMTS13

0% >>>>>>>>

Marcadores hemólisis

5% reticulocitos

LDH 500 U/L

Haptoglobina indetectable

Bil indirecta 1.3 mg/dL

Esquistocitos 3%

Coombs directo -

Otros estudios en nuestra paciente

Resto de BQ sin alteraciones destacables

Pruebas radiológicas sin alteraciones

Estudio genético ADAMTS13 sin alteraciones

MAT primaria tipo PTTa

Evolución primera semana

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

1 2 3 4 5 6 7Días

Plaquetas (U/L)

ADAMTS13 actividad (%)

Rituximab10 plasmaféresis

Metilprednisolona 500-200 mg/día

Evolución ingreso

0

2

4

6

8

10

12

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29Días

Plaquetas (U/L)

Hemoglobina (g/dL)

ADAMTS13 actividad (%)

Rituximab Rituximab Vincristina Vincristina Caplacizumab

Rituximab Rituximab

Resumen tratamientos administrados

Metilprednisolona 200-1000mg Vincristina 1.6 mg/m2

Rituximab 375 mg/m2 Plasmaféresis 1.5 volemias

Caplazicumab 10mg N-acetil-cisteína 150 mg/kg

Evolución marcadores hemólisis

0

2

4

6

8

10

12

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Días

LDH (U/L) Haptoglobina (mg/dL) Bilirrubina indirecta (mg/dL) Reticulocitos (%)

Otros tratamientos y complicaciones

Cabergolina Antibióticos Antihipertensivos Vacunas Coriorretinopatíaserosa central OI

Staph epidermidis 1 HC

Edema MMIIHTA mal controladaLeve IR

Meningococo tetravalente + B +H. influenzae b

Resolución

Evolución tras el alta

Caplacizumab diario scRetirada CVC día +25

ingresoOtros inmunosupresores

ADAMTS13 0%persistente

Evolución al alta

Micofenolato 1 gr diario

Bortezomib 1.3 mg/m2 4 ciclos

Suspensión caplacizumab

Profilaxis antibiótica,

antifúngica y antiviral

0

5

10

15

20

25

30

35

400

9-j

ul.

16-j

ul.

23-

jul.

30-j

ul.

06

-ag

o.

13-a

go

.

20

-ag

o.

27-

ago

.

03-

sep

.

10-s

ep.

17-s

ep.

24

-se

p.

01-

oct

.

08

-oct

.

15-o

ct.

22

-oct

.

29

-oct

.

05-

no

v.

12-n

ov.

19-n

ov.

26

-no

v.

03-

dic

.

10-d

ic.

17-d

ic.

24

-dic

.

31-d

ic.

ADAMTS13 actividad (%)

Suspensión micofenolato

Evolución autoanticuerpos

0

5

10

15

20

25

30

09

-ju

l.

16-j

ul.

23-

jul.

30-j

ul.

06

-ag

o.

13-a

go

.

20

-ag

o.

27-

ago

.

03-

sep

.

10-s

ep.

17-s

ep.

24

-se

p.

01-

oct

.

08

-oct

.

15-o

ct.

22

-oct

.

29

-oct

.

05-

no

v.

12-n

ov.

19-n

ov.

26

-no

v.

03-

dic

.

10-d

ic.

17-d

ic.

Autoanticuerpos antiADAMTS13 (UA/ml)

Conclusiones

El término microangiopatía trombótica (MAT): concepto amplio

La púrpura trombótica trombocitopénica adquirida (PTT): MAT por la deficienciade ADAMTS13 a causa de un autoanticuerpo inhibidor

Clínica variable. 100% anemia hemolítica no inmune + trombopenia + esquistocitosen sangre periférica

Tratamiento: retirada del autoanticuerpo (recambio plasmático) + inhibición de suproducción (inmunosupresores). Nuevas estrategias terapéuticas

Agradecimientos Anestesiología y reanimación

Nefrología

Oftalmología

Ginecología y Obstetricia

Medicina PreventivaFarmacia

Enfermería y donantes

Análisis Clínicos

Gracias por vuestra atención

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