MémoiredeMaîtriseenmédecineNo3326

Présentation clinique et investigations

adéquates pour torsion ovarienne chez l’enfant et l’adolescente

Etudiant Marion Poget

Tuteur

Dr Jean-Marc Joseph DMCP – chirurgie pédiatrique, CHUV

Co-tuteur

Dre Céline Rey-Bellet Gasser DMCP – pédiatrie, CHUV

Expert

Dr Mario Gehri DMCP – pédiatrie, CHUV

Lausanne, juin 2016

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RemerciementsJesouhaiteremerciertoutd’abordleDocteurJean-MarcJoseph,montuteur,d’avoirstimulémonintérêtetmaréflexiontoutaulongdecetravail.JeremercieégalementlaDoctoresseCélineRey-BelletGasser,ma co-tutrice, quim’est venueen aide lorsque j’avais besoindecibler mes recherches dans les dossiers des patientes. Enfin, je tiens à remercier leProfesseur Joan-Carles Suris qui m’a aidée à trier les données pertinentes pour l’analysedescriptivedemontravail.

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Tabledesmatières

I. Abstract............................................................................................................................... 4

II. Introduction ....................................................................................................................... 5

III. Méthode ........................................................................................................................... 6

IV. Résultats ........................................................................................................................... 7

1. Présentationclinique ..................................................................................................... 7

2. Diagnosticsdifférentiels................................................................................................. 8

2.1 Avantl’imagerie........................................................................................................ 8

2.2 Aprèsl’imagerie........................................................................................................ 9

3. Examensparacliniques................................................................................................... 9

3.1 Laboratoire ............................................................................................................... 9

3.2 Imagerie.................................................................................................................. 10

3.2.1 Ultrasons.......................................................................................................... 10

3.2.2 IRM................................................................................................................... 11

3.2.3 CT-SCAN ........................................................................................................... 11

3.2.4 ASP ................................................................................................................... 11

4. Délais............................................................................................................................ 11

5. Traitement.................................................................................................................... 12

6. Examenhisto-cytologique............................................................................................ 13

7. Suiviàlongterme......................................................................................................... 14

V. Discussion ........................................................................................................................ 15

1. Rappeldesprincipauxrésultatsetmiseenperspectiveaveclesconnaissancesexistantes ............................................................................................................................ 15

2. Limitesméthodologiques............................................................................................. 17

VI. Conclusion ...................................................................................................................... 18

VII. Bibliographie.................................................................................................................. 19

Annexe–Critèresécartéslorsdel’analysedesdonnéesrécoltées ....................................... 20

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I. AbstractBackground: la torsion ovarienne est une pathologie rare et difficile à diagnostiquer enraisondumanquedespécificitédelaprésentationclinique,desexamenscomplémentairesetdel’imagerie.Celaentraîneunretarddiagnostic,potentiellementmenaçantpourlasurviedel’ovaire.Acejour,iln’existepasdeguidelinespourlestorsionsovariennes.Objectif: l’objectif de ce travail est de comparer les données de la littérature et cellesrécoltéesrétrospectivementauCHUV(Centrehospitalieruniversitairevaudois)concernantla prise en chargedes torsions ovariennes chez l’enfant et l’adolescente. L’analyse qui endécouledevraitpouvoirservirdebaseàunelargeétudeprospectiveromandeounationaleafind’établirunalgorithmedepriseenchargelorsdesuspicioncliniquedetorsiond’ovaire.Méthode: une revue de littérature a été établie afin de servir de comparatif à l’étudedescriptiverétrospectivemenéedanscetravail,comptantdix-septpatientes (pourdix-huittorsions).Une fois les résultatsobtenus,uneanalysedescriptivede lapriseenchargedestorsionsovariennesaétéeffectuéeetlesrésultatscomparésàlalittérature.Résultats: l’âgemédiandespatientesestde8,9 ans, laplupartmanifestantdesdouleurssubitesouintermittentesenfosseiliaquedroite,souventassociéesàdesnauséeset/oudesvomissements.Al’examenclinique,unedouleuràlapalpationdel’abdomenestlesigneleplussouventretrouvé.Leprincipaldiagnosticdifférentielévoquélorsdecetteprésentationcliniqueestl’appendicite,suiviedelatorsionovarienne.Lesexamensdelaboratoirenesontque peu utiles au diagnostic. L’écho-Doppler, imagerie de choix, montre souvent uneaugmentationduvolumedel’ovaireetlaprésenced’unkysteassociéounonàunemasse.LeCT,l’IRMetl’ASPnesontquerarementutilisésdanscecontexte.Ledélaidiagnosticestde16heures.Letraitement,parlaparoscopieleplussouvent,estsoituneconservationdel’ovaire,soitsonablation.Surtouteladuréedenotreétude,deuxtorsionsontrécidivé.Conclusion: lapriseenchargedestorsionsovariennesauCHUVestglobalement lamêmeque celle décrite dans la littérature, mais le traitement pourrait davantage êtreconservateur.Parmanquedespécificitédelaprésentationclinique,lediagnosticdetorsionovariennen’estpas évoquédansprèsde lamoitiédes cas. L’examende choix est l’écho-Doppler,maislaprésencedefluxn’exclutpasunetorsionovarienne.Lefaibledélaidepriseen charge chirurgicale est le reflet d’une bonne prise en charge globale des torsionsovariennes à Lausanne. Une étude prospective à large échelle pourrait permettre laréductiondecedélaiparlebiaisd’unemiseenplaced’unalgorithmedepriseencharge.Mots-clésdel’étude:torsionovarienne,chirurgiepédiatrique,douleursabdominalesbasses,étuderétrospectiveStudy’skeywords:ovariantorsion,paediatricsurgery,lowerabdominalpain,retrospectivestudy

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II. IntroductionLatorsionovarienneestunecauserarededouleursabdominaleschezlafemmenécessitantunepriseenchargethérapeutiquerapideafind’optimiserlasurviedel’ovaire(1),(2),(3),(4).Cette pathologie représente 2 à 3% des consultations en urgence pour douleursabdominales (4),(5),(6) et leur diagnostic est difficile à poser. En effet, la clinique, lesexamenscomplémentairesetl’imageriesontpeuspécifiquesdecettepathologie,entraînantsouventunretarddiagnostic(7),(8),(9),(10),(11),(12).Celaestd’autantplusimportantchezl’enfantenraisondelararetédecettepathologie,delalocalisationhautedesovairesetdeladifficultéàobteniruneanamnèseprécise(12).Ilfautdonccompteressentiellementsurlehautdegrédesuspiciondumédecinpoureffectuerunepriseenchargerapidedelatorsion(12).Il n’existe actuellement pas de guidelines concernant la prise en charge des torsionsovariennes, contrairement aux torsions testiculaires. Cependant, de multiples étudesavancentdifférentesmanièresd’investigueretdetraitercestorsions.L’objectifdecetravailestdecomparer lesdonnéesde la littératurerelativesà lapriseencharge des torsions ovariennes chez les enfants et adolescentes et les données récoltéesdanslesdossiersdespatientesduCHUV(Centrehospitalieruniversitairevaudois).L’analysequi en découle devrait pouvoir servir de base à une large étude prospective romande ounationaleafind’établirunalgorithmedepriseenchargelorsdesuspicioncliniquedetorsiond’ovaire.

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III. MéthodeUnerevuedelittératureaétéeffectuéeafindeservirdecomparatifàl’étuderétrospectivemenée dans ce travail. Les recherches ont été effectuées à partir de la base de donnéesPubMed et Google Scholar sous les termes «torsion ovarienne», «torsion annexe»,«ovarian torsion», «adnexal torsion», avec et sans «children» et «paediatrics». Denombreuxarticlesontété rédigésconcernant le sujet, cependant,aucunprotocole formelconcernantlapriseenchargedestorsionsn’aétémisenplace.Dansundeuxièmetemps,uneétudedescriptiverétrospectiveaétémenée.Notreétudeaportésurdix-septpatientes(pourdix-huittorsionsovariennes)dontlescritèresd’inclusionétaient:avoirundiagnosticdetorsionovarienneentre1994et2014,avoirmoinsde18ansetavoirétéadmiseenchirurgiepédiatriqueauCHUV.Iln’yavaitpasdecritèred’exclusion.Afin de collecter les données nécessaires au bondéroulement de l’étude, les applicationsSOARIAN et ARCHIMEDE ont été utilisées, sur autorisation de la Commission cantonaled’éthique de la recherche sur l’être humain (CER-VD) et du CHUV. Une base de donnéesExcel a été établie, incluant les items suivants: l’âge, la présence ou l’absence d’uneménarche,lessymptômesetsignes,lesdiagnosticsdifférentielsretenus,letyped’examensparacliniques effectués, la durée des symptômes avant l’admission aux urgences, le délaidiagnostic,letraitement,laprésenceounond’unelésionàl’examenhisto-cytologiqueetlesuivià longterme.Uneanalysedescriptivede lapriseenchargedestorsionsovariennesaétéeffectuéeselonlesrésultatsobtenus.L’étapefinaledecetravailaétédecomparerlesrésultatsobtenusàlalittérature.

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IV. RésultatsSelon la base de données récoltée, la présentation clinique à l’arrivée aux urgences seradécrite, corrélée ensuite avec les diagnostics différentiels retenus et les résultats desexamenseffectués(laboratoireetimagerie).Puislesdélaisdepriseenchargedespatientesseront mentionnés ainsi que leur traitement. Pour finir, la présence ou non de lésion àl’examenhisto-cytologiqueetlesuiviàlongtermeserontdécrits.Avant toutechose, il faut releverqueparmices18casde torsions,uncasde récidiveestcompris.Ilaétédécidénéanmoinsdecomptercettepatienteàdouble,notreétudeportantsur le nombre de torsions et non de patientes. Il sera, par conséquent, mentionné 18patientesetnon17toutaulongdecetravail.Le terme«indéterminé»,utiliséàplusieurs reprises lorsdece travail,désigne lemanqued’informationspouruncritèredonné.1. PrésentationcliniqueLa médiane d’âge des patientes est de 8,9 ans, l’âge variant entre 6 jours et 15 ans. Lamajoritédespatientesestenpréménarche(N=12).Dans la plupart des cas de torsion, l’ovaire droit est en cause (N=14), avec pour principalsymptômedesdouleursabdominalesbasses(cheztoutesles14patientessymptomatiques)prédominant à droite (N=9). La fosse iliaque gauche estmoins souvent concernée (N=2),commelesdouleursdiffusesousus-pubiennes(N=3)(figure1).

Figure1: localisationdesdouleursabdominales.Lamajoritédesdouleurssesitueenfosse iliaquedroite.Lafosseiliaquegaucheetlesdouleursdiffusessontpeuretrouvées.Quatrepatientessontasymptomatiques.

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2

4

3 Fosseiliaquedroite

Fosseiliaquegauche

Pasdedouleurs

Autres(suspubiennes,diffuses)

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Quatrepatientes,âgéesentre6jourset4mois,ontprésentédessignessuspectsdetorsionanténataleà l’échographie (cf. infra)et sontasymptomatiques.Ellesnesontpasprisesencomptedans lasuitedes résultatsde laprésentationclinique,afindecomparer lessignescliniquesprésentschezlesautrespatientesetdeleuraccorderdel’importance.Parmiles14patientessymptomatiques,lesdouleurssontarrivéessubitementdanstroiscaset par intermittence dans cinq cas. Les six cas restants sont indéterminés. Seules troispatientesontdesirradiationsdecesdouleurs(dos,hanche).L’intensitédeladouleurestenmajorité décrite comme modérée à sévère (N=8, 6 cas indéterminés). Les principauxsymptômesaccompagnateurs sont les vomissements (N=7), lesnausées (N=2)ou lesdeux(N=3).Seulesdeuxpatientesn’ontaucundecesdeuxsymptômes.Autotal,deuxpatientesont présentédes troubles du transit (constipationet diarrhées) et aucunedysurie n’a étéobservée.Al’examenclinique,l’étatgénéraldecespatientessymptomatiquesestsouventbon(N=11).Unedouleurà lapalpationest lesigne leplussouventretrouvé(N=12).Lesbruitssontenmajorité normaux (N=7, 5 cas indéterminés) et deux patientes présentent des bruitsanormaux en fréquence (augmentée et diminuée). Peu de patientes manifestent unedéfense et/ou une détente (N=6). Une masse abdominale n’est décelée que dans 3 cas.Aucunepatienteneprésentedefièvre.2. DiagnosticsdifférentielsLes diagnostics différentiels évoqués avant ou après une imagerie diffèrent largement,raisonpourlaquelleilestimportantdediscutercesdeuxpointsséparément.2.1 Avantl’imagerieLes diagnostics différentiels de neuf patientes ont été répertoriés dans notre étude (21diagnostics différentiels au total). Chez près de la moitié des patientes, le diagnostic detorsion ovarienne n’est pas évoqué(évoqué seulement cinq fois), l’appendicite étant lediagnosticauquellesmédecinspensentleplussouvent(N=6).Lesautrespathologiesd’origineintestinalesontégalementlargementmentionnées,commela coprostase (N=3), l’invagination (N=2) et la gastroentérite (N=1).Uneorigine rénale estdiscutéedansseulementdeuxcas.Deuxautresdiagnosticsdeherniecruraleetdediabèteinauguralsontretenus(figure2).

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Figure 2: diagnostics différentiels incriminés suite à l’examen clinique initial. Les pathologies d’origine

intestinale sont les plus souvent retenues, avec une prédominance de suspicion d’appendicite. La torsionovarienneestmoinssouventévoquée,aumêmetitrequelespathologiesrénales.

2.2 Aprèsl’imagerieParmi les mêmes neuf patientes chez lesquelles un diagnostic clinique a été répertorié,l’imagerieestcompatibleavecunetorsionàsixreprises.Aucundiagnosticn’estévoquédanslestroiscasrestants.En prenant en compte toutes les patientes ayant eu un examen radiologique (N=17), lediagnosticdifférentieldetorsionovarienneaprèsl’imagerieestévoquédouzefois(cf.infra).

3. Examensparacliniques3.1 LaboratoireLelaboratoireinclutleplussouventuneformulesanguinesimpleoucomplèteainsiqu’uneCRPetplusrarementunecrase,desélectrolytes,unecréatinineetuneurée.NeufexamensontétéeffectuésauCHUVetcinqdansunautrehôpitalouchezlemédecintraitant.Surlesdouzerésultatsrecueillis,lamédianedelaCRPestinférieureà10mg/letlesleucocytes inférieurs à 10 G/l. La crase, les électrolytes et les marqueurs d’insuffisancerénalesontégalementsansparticularitédansl’ensemble.Une recherche de marqueurs tumoraux sanguins (alpha-fœtoprotéine et bêta-hCGprincipalement)aétéeffectuéedans9 cas sur les18au total, soitenpré-opératoire, soitper-opératoire.Seulsdeuxcasprésententunehaussed’alpha-fœtoprotéinesignificative.

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53

2

2

12

Appendicite

Torsionovarienne

Coprostase

Invaginaqon

Originerénale

Gastroentérite

Autres(herniecrurale,diabèteinaugural)

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Les sixexamenspar stixurinaires récoltésneprésententaucuneparticularité.Unexameneffectuéchez lemédecintraitantmontreunefaibleprésencedesang,de leucocytesetdeprotéines.3.2 Imagerie3.2.1 UltrasonsA l’exception d’une patiente, toutes ont eu aumoins une échographie en pré-opératoire(N=17). Une patiente a nécessité jusqu’à six échographies pour suspicion de torsionanténatale.Lesneufovairesdontlevolumeaétémesuréontuneaugmentationduvolumesignificativeparrapportàl’ovairesain.Lamajoritédesovairesprésententunkyste(N=9)ouunemasseassociés(N=2).Lesdeuxpathologiessontparfoisvisualiséessurunmêmeovaire(N=4).Dansun cas, aucune de ces deux entités n’est observée. Un résultat n’a pas été communiqué.(figure3).

Figure3:pathologieassociéeàl’ovaireatteintàl’échographie.Unemajoritédekysteestvisualisée,associéounonàunemasse.

Al’examenDoppler,lenombredefauxnégatifsn’estpasnégligeable:suronzefluxsanguinsexaminés, cinq sont présents malgré une torsion ovarienne avérée lors de l’interventionchirurgicale.Le flux sanguin de quatre ovaires seulement est absent ou diminué, un ovaire a un fluxintermittentetunautreprésenteunsignedespiredetorsion(whirpoolsign).Au final, l’image est compatible avec une torsion ovarienne pour 12 ovaires sur les 17étudiésàl’écho-Doppler,cequisoulèvel’importancedecetexamendanslediagnosticdestorsionsovariennes.

9

4

2

11

Kyste

Kyste+masse

Masse

Pasdekystenidemasse

Pasderésultat

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3.2.2 IRMAucune IRM n’a été effectuée dans le cadre du diagnostic d’une torsion ovarienne. Enrevanche, une IRM a été réalisée lors du suivi d’un premier épisode de torsion chez unepatientedecettemêmeétude rétrospective. L’ovaireconcernémontreuneaugmentationduvolumeparrapportàl’ovairesainainsiquelaprésenced’unelésionpolykystique.3.2.3 CT-SCANDeux CT ont été réalisés. Les deux ovaires présentent un kyste associé à une masseovarienne,suggérantàchaquefoisuneimagedetorsion.3.2.4 ASPCinqASPontétéeffectuésenpremière intentionen suspectantunemaladiedigestiveourénale.Une imagedecoprostaseaétéobservéeàdeuxreprises,maisaucunecalcificationn’aétémiseenévidence.

4. DélaisDeuxpopulationsdepatientessontàdistinguer:lespatientesprisesenchargeinitialementdans notre hôpital d’une part (N=7) et les patientes référées d’un autre hôpital ou uncabinet de pédiatre d’autre part (N=11). Les délais comprenant la durée des symptômesexcluentquatrepatientesasymptomatiques(cf.Présentationclinique),répartiesdemanièreégaledanscesdeuxcatégoriesdepopulation.La durée des symptômes avant la première consultation dans n’importe quelle structurevarieentre30minuteset2semaines,avecunemédianede48heures.ChezlespatientesadmisesdirectementauxurgencesduCHUV, ledélaientre ledébutdessymptômesetuneinterventionchirurgicale–seulemanièredeposerlediagnosticdéfinitif–varieentre2heureset6 jours,avecunemédianede18,5heures.Ledélaientre l’examencliniqueetl’interventionchirurgicalesesitueentre1,5heureet6jours,avecunemédianede16heures.Pourlespatientesayantconsultéunautreétablissementdesoinsaudépart,ledélaientreledébutdessymptômesetuneinterventionchirurgicaleestaugmenté,variantentre8heureset39jours,avecunemédianede50heures.Ledélaientre l’examencliniqueinitialetune

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interventionchirurgicalen’apuêtrecalculé,enraisondumanquededonnéesconcernantlapriseenchargeavantl’arrivéeauCHUV.

5. TraitementLa laparoscopie est utilisée préférentiellement comme technique chirurgicale sur toute laduréede l’étude(N=12).Cependant,certainesmanipulationscomplexesontnécessitéunelaparotomie soit en première intention (N=4), soit dans un deuxième temps (N=2) poureffectueruneovariectomieouunesalpingo-ovariectomie(figure4).

Figure4:techniquechirurgicalesurtouteladuréedel’étude.Unelaparoscopieestleplussouventpratiquée,

rarementencombinaisonavecunelaparotomie.Lalaparotomieseuleestpeupratiquée.

Letraitementconservateurestdavantagepratiquéquel’ablationdel’annexe(10cascontre8), le plus souvent par détorsion de l’ovaire associée ou non à une fixation (N=8). Unemarsupialisationdekysteestrarementeffectuée(N=1)etunseulovairen’apaseubesoinde traitement.Dans leshuitcas restants, l’ovaireaétéenlevé,avecousans la trompedeFallope (figure5).Cinqkystectomiesontétéeffectuées,mais toujoursenassociationavecunautretraitement(ovariectomie[N=1]etdétorsionavecousansfixation[N=4]).

0

1

2

3

4

5

6

94 00 01 05 06 07 08 10 12 13

Techniquecombinée

Laparotomie

Laparoscopie

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Figure5:traitementdestorsionsovariennes.L’ovaireestleplussouventconservé,pardétorsionavecousans

fixationdanslaplupartdescas.L’ablationdel’annexerestepresqueautantpratiquée.

Lorsdel’intervention,treizeovairessonttordusetquatrenelesontpas(l’aspectd’unseulovairen’estpasprécisé).Touslesovairesdécrits(N=17)présententnéanmoinsdessignesdetorsions:treizesontdecouleurviolacéevoired’aspectnécrosé(tordusounon),unovaireestdécoloré(nontordu)etunovaireestd’aspectnormalmaistordu.Iln’yapasdedonnéeconcernantlacouleurdesdeuxovairesrestants,maisilssonttordus.

6. Examenhisto-cytologiqueTroisovairesn’ontpasétéexaminésenraisondel’absencedelésionkystiqueoutumoralemacroscopiquedurantl’intervention.Lematériel utilisé pour les quinze examens en pathologie dépend du type d’interventioneffectuée (cf. supra): il s’agit d’un ovaire complet, d’un kyste excisé ou ponctionné ouencoredelaponctionduliquidelibrepéritonéal.Selon les rapports, deux types de pathologies ont été retrouvés: des kystes et destératomes. Des kystes simples ont été retrouvés dans neuf cas, demultiples kystes dansdeuxcasetuntératomeisolédansuncas.L’associationd’unkysteetd’untératomeaétéobservéeàdeuxreprises.Unseulrapportarévélél’absenced’unedecesdeuxpathologies.Unecomposantehémorragiqueestprésentedanshuitcas,associéeàunenécrosedanscinqcas.Aucundesprélèvements,enhistologieetencytologie,nemontredecaractèremalin(troisrésultatsmanquent).

8

8

11 Détorsion+/-fixaqon

(Salpingo-)ovariectomie

Pasdetraitement

Autres(marsupialisaqondekyste)

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7. SuiviàlongtermeDemanièregénérale,iln’yaaucunecomplicationàlongterme.Cependant,troiskystesontrécidivédumêmecôtéquelepremierépisodedetorsionetunkysteestapparudel’autrecôté. Sur les trois patientes présentant ces quatre kystes, deux ont eu une récidive detorsionsur ovaires précédemment traités par kystectomie, détorsion et fixation ainsi queparmarsupialisation.Lesréinterventionsontconsistéenuneovariectomieetunedétorsionplus kystectomie, respectivement. Lesdeuxkystesde la troisièmepatienteontété traitésparkystectomiebilatérale.

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V. Discussion

1. Rappel des principaux résultats et mise en perspective avec lesconnaissancesexistantes La présentation clinique initiale des patientes avec torsion ovarienne se manifeste dansnotre étude entre 6 jours de vie et 15 ans, avec unemédiane de 8,9 ans, sous formededouleurs subitesou intermittentesprincipalementen fosse iliaquedroite,parfoisen fosseiliaque gauche, sus-pubiennes ou diffuses. Ces symptômes sont souvent accompagnés denauséeset/oudevomissements.Al’examenclinique,onretrouveunbonétatgénéral,unedouleuràlapalpationdel’abdomen,rarementunedétenteet/ouunedéfenseetunemassepalpable.Cette présentation clinique initiale n’étant pas spécifique de la torsion ovarienne, elle nepermet pas de faire la différence avec une appendicite. Il en résulte que le diagnostic detorsionn’estpasévoquédansprèsdelamoitiédescas.Les investigations de laboratoire apportent peu au diagnostic. L’échographie permet demettre en évidence une augmentation du volume de l’ovaire atteint et la présence d’unkysteassociéounonàunemasse.AuDoppler,unfluxestprésentdansprèsdelamoitiédescas,menantàunnombrenonnégligeabledefauxnégatifs.Néanmoins,l’écho-Dopplerrestele meilleur examen d’imagerie dans l’investigation de cette pathologie, puisqu’il permetd’évoquerlediagnosticdetorsiondanslamajoritédescas.L’IRM et le CT ne sont que peu utilisés dans le diagnostic de torsion et les mêmescaractéristiques qu’à l’échographiesont observées – une augmentation de la taille del’ovaireetunkysteassociéounonàunemasse–cequisoulèvelemanquedepertinencedecesexamensdansl’investigationdecettepathologie.L’ASP,utilisélorsdelasuspiciond’unepathologieintestinaleourénale,nes’estpasavéréutiledanslediagnosticdetorsion.Lesdifférentsdélaisdepriseenchargediffèrentbeaucoupselon le lieu initialdepriseencharge.Laduréedessymptômesavantlapremièreconsultationvarieentre30minuteset2semaines, avec une médiane de 48 heures. Les patientes vues dès le départ dans notreinstitutionontattendudansl’ensemblemoinslongtempsentreledébutdessymptômesetune interventionchirurgicalequecellesréféréessecondairement (médianede18,5heurescontre 50 heures), soulevant l’importance de diriger directement les patientes dans unservicedechirurgiepédiatrique.Pour les cas pris en charge au CHUV, le délai entre l’examen clinique et l’interventionchirurgicale,équivalantaudélaidiagnostic,estcomprisentre1,5heureet6jours,avecunemédianede16heures.

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Le traitement est davantage conservateur et s’effectue par laparoscopie le plus souvent.L’examenenpathologierévèleengénéral laprésenced’unkystesimpleoud’untératomebénin.Surlelongterme,peuderécidivesontétéobservées.La revue de littérature qui a essentiellement servi de comparatif à la base de donnéesrécoltéeest:Rey-BelletGasseretal. Is ItOvarianTorsion?ASystematicLiteratureReviewandEvaluationofPredictionSigns.PediatrEmergCare.2016Apr;32(4):256–61.Seuls l’aspect thérapeutique et le risque de récurrence ont été comparés à la revuesystématiquedelittératureeffectuéeaudébutdecetravail.Demanièregénérale,laprésentationcliniquedelapopulationduCHUVestsemblableàlalittérature (localisation et qualité des douleurs, symptômes accompagnateurs et signes àl’examenclinique).Lesexamensdelaboratoiremontrentlesmêmesrésultats,exceptéuneCRPparfoisélevéedans la littérature,quine l’étaitpasdansnotreétude,etdesstixurinairespositifs,encoreune fois presque tous négatifs dans notre étude. L’écho-Doppler est dans les deux casl’imagerie de choix dans le diagnostic des torsions ovariennes. Les mêmes imagesd’augmentation du volume de l’ovaire, de présence d’un kyste ou d’une masse sontretrouvées. Toutefois, les kystes sont plus fréquemment visualisés dans le cadre de notreétude. Le CT et l’IRM sont peu utilisés aussi bien dans notre dans étude que dans lalittératureetlesmêmesinformationssontrécoltées.Cesexamensn’apportentquepeuaudiagnosticdes torsionsovariennesetserventdavantageà l’exclusiond’autrespathologies.L’ASP quant à lui est un examen encore largement effectué, dans la revue comme dansl’étude, mais il n’apporte rien au diagnostic de torsion ovarienne sauf lorsque descalcificationssontvisualisées,suggérantlaprésenced’untératome(11),(13).Ledélaidepriseenchargeentre l’examencliniqueet lediagnostic chirurgicaldescasvusuniquementauCHUVest largementdiminuéparrapportauxdonnéesde la littérature : lamédianeestde16heurescontre101heures.Au cours des vingt dernières années, la tendance en matière de traitement consiste àconserverl’ovaire(12),cequiconcorderelativementaveclesrésultatsdenotreétude.Lespathologiesretrouvéessont,sanssurprise,similairesàcellesobservéesàl’échographie;onobservedansl’étudeunplusgrandnombredekystesparrapportàlalittératureetquelquestératomes.Enrevanche,lesovairestordussanspathologiesous-jacentesontplusraresdansnotre étude. Enfin, la récidive de torsion est aussi bien décrite dans la littératurequ’observéependantcetteétude,maisresterelativementraredanslesdeuxcas(12),(14).Lesrésultatsrécoltéslorsdecetteétuderétrospectivesontdansl’ensemblesuperposablesauxdonnéesdelalittérature.

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La procédure à Lausanne en cas de suspicion de torsion est globalement uniforme,respectantlaprioritédesexamensconformémentàlalittérature,àsavoirunécho-Doppleren première intention suivie d’une exploration chirurgicale, seule manière de poser undiagnosticdéfinitif. Le traitementpourraitdavantageêtreconservateurselon la littérature(unovaired’aspectnécrotique traitéconservativementad’excellents résultatsde survieàmoyen et long terme (15),(16),(17),(18)) et les investigations de laboratoire évitées lorsd’unesuspiciondetorsionovarienne,puisqu’ellesn’aidentquetrèspeuaudiagnostic.Grâceàunesuspicioncliniqueforteetdesimagesévocatricesdetorsion,ledélaid’interventionestdiminuéparrapportauxdonnéesdelalittérature.

2. LimitesméthodologiquesL’unedesprincipaleslimitesdenotreétudeestlemanqued’informationspourunepatientedonnée:descritèresontdûêtreécartésde l’analyse,afinderespecter lareprésentativitédel’échantillon(cf.Annexes).Latorsionovarienneétantunepathologierare,l’échantillonobtenusurcesvingtdernièresannées est faible et par conséquent peu représentatif de la population présentant cettepathologie. La nature gynécologique de cet événement peut aussi jouer un rôle dans lefaiblenombredecasrecueillis:ilsepeutquedespatientesaientconsultéleurgynécologueetnon lesurgencespédiatriquespourde tellesdouleurs.Ainsi, la taillede l’étudepermetuneanalyseuniquementdescriptive.

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VI. ConclusionLatorsionovarienneestunepathologierareetdifficileàdiagnostiquerenraisondumanquede spécificité des différents examens cliniques, de laboratoire ou d’imagerie. A ce jour, iln’existepasdeguidelinespourlapriseenchargedestorsionsovariennes.Une comparaison entre la littérature et les données récoltées au sein de cette étuderétrospectiveapermisd’évalueretdecritiquerlapriseenchargedestorsionsovariennesauCHUV.Cetteétudeamontré,malgrésanaturerétrospectiveetseslimitesméthodologiques,certainessimilitudesentrelesdonnéesdelalittératureetcellesrécoltées.Ilaétéconstatéque la présentation clinique, les images radiologiques et les types de traitement sontsemblables.Cequidivergedelalittératuresontlesrésultatsdelaboratoireetdel’examenpathologiqueainsiqueletraitement,quipourraitdavantageêtreconservateur.Ledélaidepriseenchargechirurgicale–parconséquent,ledélaidiagnostic–estlargementdiminuédanslecadredenotreétude,cequireflèteunebonnepriseenchargedestorsionsovariennesàLausanne.Ilconvientégalementdemettreenévidencequelquespointsimportantsconcernantlapriseenchargeglobaledestorsionsovariennesdans lecadredenotreétude.Premièrement, lemanque de spécificité de l’examen clinique conduit à l’oubli du diagnostic de torsionovarienne,évoquédansunpeuplusdelamoitiédescasseulement.Ilfaudraitdonc,devanttouteprésentationauxurgencesavecdesdouleursabdominales (bassessurtout),avoirunhautdegrédesuspiciondetorsionovarienneafind’orienterlesinvestigationsetderéduirele délai diagnostic. Deuxièmement, très peu d’examens complémentaires s’avèrent utilesdans lapriseenchargedestorsionsovarienneset lepluspertinentd’entreeuxest l’écho-Doppler. Cependant, il faut seméfierde laprésenced’un flux sanguinqui n’écartepas lediagnosticde torsion, contrairementà l’absencede fluxqui le confirme. Enfin, ledélai deprise en charge est diminué si la patiente est initialement prise en charge dans unétablissementoùellepeutêtreopérée,d’oùl’importancederéférerlapatienteleplusvitepossibledansungrandcentrecommeleCHUV.Afinderéduiredavantagecedélaiet,decefait,d’optimiserlasurviedel’ovaire,unepisteàsuivreseraitdemenerunelargeétudeprospectiveàéchelleromandeounationaledanslebutdemettreenplaceunalgorithmedepriseencharge.

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VII. Bibliographie1. Rossi BV, Ference EH, Zurakowski D, Scholz S, Feins NR, Chow JS, et al. The clinical presentationandsurgicalmanagementofadnexaltorsioninthepediatricandadolescent population.JPediatrAdolescGynecol.2012Apr;25(2):109–13.2. Anders JF, Powell EC. Urgency of evaluation and outcome of acute ovarian torsion in

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Annexe–Critèresécartéslorsdel’analysedesdonnéesrécoltéesLes critères suivantsn’ontpasété jugésessentielsà l’analyseoun’ontpasété remplisennombresuffisantpourêtreanalysés.

Anamnèse

Examenclinique Diagnosticsdifférentiels

Investigations Résultats desinvestigations

Conditionsdesurvenue

Autressignespéritonéaux(douleuràlapercussion,àl’ébranlement,signedupsoas,McBurney,…)

Herniecrurale,diabèteinaugural

Cultureetsédimenturinaires

Détailsdeslaboratoiresetstixurinaires

Facteursaggravants Adénopathies Culturedeselles Liquidelibreàl’imagerie

Prised’antalgieeteffet

Logesrénales Testdegrossesse Whirpoolsignàl’IRMetauCT

Autressymptômesgénito-urinaires

Toucherrectal

Antécédentspersonnels

Anamnèsefamiliale

Traitement

Pathologie Evolutionpost-opératoireimmédiate

Evolutionàlongterme

Présenced’unkysteàlalaparoscopie/-tomie

Aspectmacroscopique

Duréedel’hospitalisation Détailsdesconsultationsàlapoliclinique

Aspectdesannexessainsetdel’appendice

Leucocytesethémorragieàlacytologie

Traitementàlasortie

Kystectomie(relevantsieffectuéeseule,cequin’estpaslecas)

Appendiceàl’histologie

Tumorectomie(aucuncas)

Cultureduliquidepéritonéal/kyste

Appendicectomie