præsenteret af robert winding overlæge ita …...krystalloider (nacl 0,9%, ringer acetat, ringer...

Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland

Svær sepsis og septisk shock

Præsenteret af

Robert WindingOverlæge ITA

Charlotte MouritsenAnna Marie FinkKvalitetskonsulent, Staben


Sepsisdefinition for Region Midtjylland

Kriterier* TilstandPåvist eller begrundet mistanke om infektion og mindst

to af følgende kliniske tegn (SIRS‐kriterier):1.Leg

emstemperatur > 38,3 °C eller <36°C2.Hjertefrekvens > 90 slag / min3.Respirationsfrekvens

> 20 / min eller PaCO2

<4,3 kPa4.Leukocytter > 12 eller < 4 x 109/l eller > 10 % umodne

leukocytter

Sepsis

Sepsis‐induceret hypotension, hypoperfusion eller

organpåvirkningSvær sepsis

Vedvarende hypotension og/eller hypoperfusion (laktat

>4) trods adækvat væskebehandling (30ml/kg inden for

3 timer) eller behov for inotropi‐

og pressorstoffer.Septisk shock


Spørgsmål 1:

Hvad er dødeligheden ved svær sepsis/septisk shock?

2-5 % 25% 35-45%


• Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2004-2009 (6h + 24h bundles)– Mål: reducere mortalitet 25 % på 5 år

• National styregruppe i SSC (2005) under UFIM/DASAIM• Dansk Infektionsmedicinsk Selskab selvstændig arbejde

• Operation Life 2007-2009

• Patientsikkert Sygehus 2010-2012– Kun 6 timers ”pakken”

• Danske Regioner: – Sepsis er 1 af 3 fokus-områder: 2013-2014– Indskrevet i økonomiaftalen


Evidensbaseret medicinsk viden år 2013

• Early Gold Directed Therapy • Stram glucose-kontrol • Steroider ved septisk shock • Lave tidal-volumina ved ARDS• Aktiveret protein C (Xigris ®)• Højvolumina ultrafiltration ved sepsis• Antibiotika-timing• Weaning (respiratoraftrapning)


Version SSC 2012, januar 2013


Patientsikkert Sygehus

• Dansk Selskab for Patientsikkerhed• Tryg fonden • Danske regioner

April 2010


Definitioner


Sepsisdefinition for Region Midtjylland

Kriterier* TilstandPåvist eller begrundet mistanke om infektion og

mindst to af følgende kliniske tegn (SIRS‐kriterier):1.Legemstemperatur

> 38,3 °C eller <36°C

2.Hjertefrekvens

> 90 slag / min

3.Respirationsfrekvens > 20 / min eller PaCO2

<4,3

kPa4.Leukocytter > 12 eller < 4 x 109/l eller > 10 %

umodne leukocytter

Sepsis

Sepsis‐induceret hypotension, hypoperfusion eller

organpåvirkningSvær sepsis

Vedvarende hypotension og/eller hypoperfusion

(laktat >4) trods adækvat væskebehandling (30ml/kg

inden for 3 timer) eller behov for inotropi‐

og

pressorstoffer.

Septisk shock


Organpåvirkning Hvis en eller flere af nedenstående er opfyld, taler det for at patienten har svær sepsis

• CNS: Ændret bevidsthedsniveau

• Respiratorisk: SaO2< 92 % eller PaO2<9 kPa med O2-tilskud (eller behov for mekanisk ventilation)

• Cirkulatorisk: Systolisk BT<90 mmHg, MAP < 70 mmHg eller systolisk BT-fald >40 mmHg fra udgangsværdi

• Abdominalt: Bilirubin >35 µmol/L

• Renalt: P-creatinin > 180 µmol/L og/eller oliguri (TD<0,5ml/kg/time over 2 timer trods adækvat væskebehandling)

• Koagulationsmæssigt: Trombocytter < 100 x 109/L, APTT > 60, INR > 1,5

• Metabolisk: Laktat > 2,5mmol/L


Def. septisk shock

Septisk shock:

• Defineres ved, at der trods adækvat væskebehandling (minimum 30 ml/kg) efter 3 timer fortsat er hypotension tilstede :

• Systolisk BT< 90 mmHg (MAP< 70 mmHg), eller vedvarende fald i Systolisk BT>40 mmHg

• Laktat ≥4 mmol/L


Kredsløb patofysiologi

1. Vasodilatation2. Øget karpermabilitet.3. Myokardiel

depression

4. Øget metabolisme

O2

tilbud O2

forbrug

hypoxiHypotension


Sepsis patienter har et C-problem (kredsløbsproblem) Relativ væskemangel


Hvilken væske?

Krystalloider(NaCl 0,9%, Ringer acetat, ringer laktat)

Kolloider(HES, voluven, dextran)

Human Albumin

+ Bliver i karbanen 4-6 timer

-Risiko for nyreinsuff-Koagulation, øgetblødningstendens

-

hudkløesporstoffer+ AB-binding

-Infektionstendens-Pris

-Nyreinsuff?

+ pris+ tilgængelighed

-Af 1000 ml fordeler ca 250 ml i karbanen →ødemtendens

Brug krystalloider Hvis det ikke er nok, da overvej intensiv afdeling.

Reserver albumin til intensivisterne.

Perner, A. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):124-34. Epub 2012 Jun 27.


Annals of Emergency MedicineVolume 45, Issue 5, May 2005, Pages 524–528

Jo højere laktat, des højere mortalitet

Aarhus Universitetshospital Region MidtjyllandSepsispakken, marts 2013

SHOCK, Vol. 32, No. 1, pp. 35-39, 2009

Lactate måles ved startog inden for 6 timer

Clearance: Lactate ↓

> 10%

eller lactate < 2mmol/L

Non-clearance: Lactate ↓

< 10%

† 60%

† 19%Langsomt fald i laktat er associeret med øget død


Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock

Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for

the Early goal-Directed Therapy Collaborative Group

Volume 345:1368-1377 November 8, 2001

http://content.nejm.org/

Aarhus Universitetshospital Region MidtjyllandSepsispakken, marts 2013

Protocol for Early goal directed therapy

Bolus 500 ml crystalloid Given every 30 min


Væsketerapi, blod, vaso-aktive stofferog tæt monitorering

(early goal directed therapy) øger overlevelsen ved svær sepsis

Og septisk shock


Kumar et al.

Outcome: mortality to hospital discharge

Tid til antibiotika ved septisk shock er associeret med død


Antibiotika valg

Initial antibiotika behandling ved svær sepsis og septisk shock

Ukendt fokus: • Der henvises til regional instruks for initial antibiotika

behandling. • Når fokus er afklaret, eller der foreligger positiv mikroskopi,

skal antibiotika afstemmes herefter. Der skal herefter anvendes så smalspektret antibiotisk behandling som muligt.

• Antibiotika behandlingen skal revurderes dagligt. Kendt fokus• Der henvises til instruks for antibiotika behandling under

den relevante tilstand Indlagte patienter• Hos indlagte patienter skal der rettes særlig opmærksom

mod hospitalserhvervede infektioner (f.eks. kateter- infektioner).

Fra E-dok retningslinie 54.1.3


CASE


Case 1 Hypotensiv kvinde

• 60-årig kvinde indlægges svær hypotensiv. Har alkohol anamnese.

• Kortvarig anamnese med tiltagende hoste og dyspnøe samt kvalme og opkastning.

• Ukontaktbar. Perifert bleg og kølig.

Case hypotensiv kvinde


Ved ankomst

• BT sys 76• BT dia 51• HF 128• Tp 38,1

• CRP 320• Leukocyttal 1,7• Kreatinin 147• LDH 528• ALAT 167• Trombocyttal 70• Plasma glucose 2,1• pH 6,99• Lactat 10,1


//Svær sepsis//

Rp. Væske!Rp. GennemdyrkningRp. antibiotika

Hun har været i huset 5 timer. Ligger med KAD. Ganske sparsom diurese.

Sygeplejersken ringer: må jeg give furix og i givet fald hvor meget?

Case hypotensiv kvinde


SEPSISPAKKEN VIRKER !


Behandling


Behandlingsalgoritme

1) Diagnostiser tilstanden:*Spørg: ”hvorfor har patienten ikke sepsis ?”

2) Reverter shock-tilstanden:*Aggressiv væsketerapi, evt vasopressor

3) Infektionskontrol:*Diagnostik+bredspektret antibiotika


Monitorering: rp. TOKS

Den første time

• Blodtryk og puls - måles hvert 15. min.

• Respirationsfrekvensen - tælles hvert 15. min.

• Perifer O2 -saturation

• A-punktur eller venøslaktat laktat straks og evt. efter én time

• Diurese

Der skal efter en time foretages status, og lægges planer for det videre forløb.Klinisk vurdering er indiceret hver time, indtil tilstanden er stabiliseret.

Er der på trods af den primære behandling:metabolisk acidose laktat over 4 mmol/l, Hyptotensionbør patienten konfereres med intensivlæge.

Fra E-dok retningslinie 54.1.3


Hvornår starter pakke t=0

”Når diagnosen stilles”

Når den tilstand, der udløser diagnosen svær sepsis, erkendes• Eksempel TOKS> 3, som udløser lægetilkald (og diagnose)• Målt Systolisk BT<90 mmHg eller laktat >4 og tilstanden er

udløst af infektion• Når patienten ruller ind af døren på intensiv


Konklusion

Svær sepsis/sepsis shock har en høj dødelighed!

HURTIG detektion og behandling redder liv!

• HURTIG DETEKTION AF TILSTAND: klinik, biokemi (husk: laktat, venyler!)

• HURTIGT & ADEKVÆT væske terapi!• ANTIBIOTIKA • MONITORERING• INTENSIVERE behandling ved mængende effekt!• FOKUS JAGT


Sepsis Volumen-terapi


Du ser det, fordi du kigger efter det


Sepsis SFI

præsenteret af robert winding overlæge ita …...krystalloider (nacl 0,9%, ringer acetat, ringer...

Documents