Pruebas Tamiz

Liliana LozanoDocente

En Nutrición, como en cualquier área de la salud, nos interesa tener la capacidad de predecir adecuadamente la ausencia o presencia de una enfermedad a través de alguna prueba diagnóstica que estemos usando.

Una buena prueba diagnóstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos, es decirVERDADEROS POSITIVOS y VERDADEROS NEGATIVOS

Es lo que se conoce como Prueba Tamiz, prueba de

filtración, prueba de cernido o "screening test"

*La organización mundial de la salud (OMS), define tamizaje como:«El uso de una prueba sencilla en una población saludable, para identificar a aquellos individuos que tienen alguna patología, pero que todavía no presentan síntomas»

*Por su parte el servicio de fuerzaspreventivas de Estados Unidos (The U.S. Preventive Services Task Force), puntualiza que tamizaje son:«Aquellas acciones preventivas en las cuales una prueba o examen sistematizado es usado, para identificar a los pacientes que requieren una intervención especial»

DefiniciónEs un procedimiento metodológico (o un colador) que divide una población de estudio, con respecto a una patología investigada,

Alta probabilidad de tener el evento analizado

(PATOLOGIA)PRUEBA POSITIVA

Baja probabilidad de tener el evento analizado

(PATOLOGIA)PRUEBA NEGATIVA

CLASIFICACION DE LAS PRUEBAS DE TAMIZAJE

POBLACIONAL:Cuando el objetivo de la prueba es la población o algún grupo determinado de ella.

INDIVIDUAL U OPORTUNISTA:A los pacientes que en la consulta diaria por cualquier motivo se aprovecha la circunstancia para ofrecerles una exploración que nos revele si padece una enfermedad subclínica o está expuesto a un factor de riesgo

CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR UNA PRUEBA DE TAMIZAJE

Diseñar una prueba de tamizaje para detectar una patología debe responder a una serie de estudios epidemiológicos propios de cada nación, que si respondenfavorablemente, se pueden volver pruebas de ámbito mundial (tamizaje).

CRITERIOS PARA ELEGIR UNA PRUEBA TAMIZ

CRITERIO A EVALUAR CONDICIONES QUE DEBE LLENAR LA PRUEBA TAMIZ

1. CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD

• Debe ser un problema importante• Las etapas iniciales deben ser detectables• La historia natural de la condición, incluyendo el

desarrollo desde la fase de latencia a la de las manifestaciones debe comprenderse suficientemente

2. CONOCIMIENTO DE LA PRUEBA

• La prueba o examen debe ser válida y reproducible• La prueba es aceptable para la población• El proceso de búsqueda de casos debe se continuo y

único

3. TRATAMIENTO DE LA ENFEERMEDAD

• Aceptable para los pacientes diagnosticados• Disponibilidad de recursos para el diagnóstico y• tratamiento• Acuerdo sobre el tratamiento de los pacientes

4. CONSIDERACIONES ECONOMICAS

• El coste de la detección (incluido el del diagnóstico y tratamiento de los positivos) debe ser equilibrado en relación con el conjunto del gasto sanitario

Utilidad de la prueba TamizDetección temprana de una enfermedad o un evento. Tratamiento oportuno para prevenir las complicaciones y la muerte prematura por esta enfermedad.Determinación de la prevalencia e incidencia de una enfermedad.Planeación de servicios de salud.Programa de acción de vigilancia epidemiológica

… Es necesario aplicar la prueba tamiz a todas las patologías??

Las patologías potenciales para la prueba tamiz son:

Patologías o enfermedades que constituyen un problema de salud pública, con posibilidad de tratamiento.

Patologías que permiten un tratamiento eficaz al descubrirse en etapa temprana.

Patologías invalidantes, cuyo diagnóstico temprano aumenta la expectativa de vida, reduce la mortalidad (en edad temprana) y la letalidad.

Un diágnostico a Tiempo" Existen algunas enfermedades que se manifiestan en las primeras semanas de vida y producen daños irreversibles a su bebé, la Prueba de Tamizaje Neonatal o Prueba de Talón permite detectar algunas de estas enfermedades a tiempo.Existe un laboratorio especializado para realizar el diagnóstico de estas enfermedades, ubicado en el Centro para la Prevención de Discapacidades (CPD) en el Hospital nacional de Niños. " Dr. Carlos Sáenz Herrera

TAMIZAJE NEONATAL EN COSTA RICA,1.2 millones de niños tamizados.

Qué es lo que hace que una prueba sea eficaz??

Que sea capaz de :

Identificar a los casos positivos

Discriminar a los casos negativos

Sensibilidad Especificidad

Capacidad para detectar a los enfermos evitando la presencia de falsos positivos

Capacidad para descartar al exento de la enfermedad investigada evitando la presencia de falsos negativos.

Sensibilidad Especificidad

FALSOS NEGATIVOS. FALSOS POSITIVOS.

Sujetos con diagnóstico positivo y prueba negativa.

Sujetos con diagnóstico negativo y prueba positiva.

SensibilidadMide la proporción de enfermos que son identificados

correctamente por la prueba

100Individuos sometidos a

la prueba

Prueba Verdaderos enfermos

90

Sanos 10

Sensibilidad 90%

Falsos positivos

Verdaderos positivos

Sensibilidad = ---------------------------------------------- Verdaderos positivos + Falsos Negativos

Verdaderos positivosSensibilidad = ----------------------------------------------

Enfermos

La Sensibilidad varia de 0 a 1 (0 -100%) cuanto mas alto es el valor numérico, hay mejor capacidad de detectar a los verdaderos enfermos

ca

aadSensibilid

0080 ó 0.8

100400

400

ca

aadSensibilid

La prueba da positivo al 80% de los enfermos, pero descartará un 20% de enfermos, que no son identificados por la prueba como enfermos por lo tanto serán : falsos negativos

EspecificidadMide la proporción de sanos que son identificados correctamente

por la prueba

100Individuos sometidos a

la prueba

Prueba Negativa 90

enfermos 10

Especificidad 90%

Falsos negativos

db

ddadEspecifici

0090 ó 0.9

45050

450

bd

ddadEspecifici

La prueba da negativo al 90% de los individuos sanos, pero dejará un 10% que descartará como sanos , identificados como: falsos positivos

Prueba positiva

Prueba negativa

Prueba positiva

Prueba negativa

Objeto deBusqueda de la

sensibilidad

Objeto deBusqueda de la

especificidad

Falso negativo

Falso positivoEnfermos sanos

+

-

Verdaderos negativos

Especificidad = -------------------------------------------- Verdaderos negativos + Falsos Positivos

La Sensibilidad varia de 0 a 1 (0 -100%) cuanto mas alto es el valor numérico, hay mejor capacidad de detectar a los sanos.

Verdaderos negativosEspecificidad = --------------------------------------------

Sanos

… EJEMPLO para identificar en una prueba tamiz, qué sensibilidad y especificidad tiene

Prueba de oro: GOLDEN STANDAREs la prueba o criterio usado para definir inequívocamente una enfermedad Puede tratarse de una biopsia, un angiograma, una necropsia u otrasEsta prueba o criterio usado para identificar definitivamente a los que tienen la enfermedad es un requisito para examinar la utilidad diagnóstica de cualquier prueba nueva o no evaluadaPrueba de ensayo: es la que vamos a utilizar en comparación de la prueba de oro.

La Arteriografía Coronaria (AC) VS

Prueba de Esfuerzo en Banda Sin Fin (PEBSF)

• A un grupo de 195 pacientes a los que se les hizo

diagnóstico clínico de angina de pecho, se les realizó

una arteriografía coronaria (considerada como prueba

de oro) para demostrar una disminución en la luz

arterial mayor del 75% del diámetro normal; de estos

pacientes 104 tuvieron una arteriografía coronaria

positiva (dimensión de la luz arterial <75% del diámetro

normal) y 91 la tuvieron negativa.

• La Arteriografía Coronaria (AC) es un buen

procedimiento diagnóstico para estenosis coronaria

sin embargo es un procedimiento invasivo, molesto

con alto riesgo para el paciente (inclusive de

mortalidad) entonces se planteó la búsqueda de otro

estudio indicador de estenosis y se pensó en la

Prueba de Esfuerzo en Banda Sin Fin (PEBSF)

• Con esta idea se realizó la PEBSF al mismo grupo

de pacientes (195) con Diagnóstico clínico previo

y por AC resultando positiva en 62 casos y

negativa en 133 de ellos, hubo concordancia en la

positividad de ambas pruebas en 55 de los casos.

• A partir de estos datos empíricos es valido

preguntar: ¿Puede usarse con confianza la

prueba de esfuerzo como substituto de la

arteriografía coronaria?

• Para responder se construye un cuadro como el siguiente:

+ -

+ a b a+b

- c d c+d

a+c b+d N

PRUEBA DE ORO

PRUEBA DE

ENSAYO

Presente Ausente

Positiva Verdaderos Positivos

(a)

Falsos positivos

(b)

Total de pruebas positivas

(a+b)

Negativa Falsos Negativos

(c)

Verdaderos Negativos

(d)

Total de pruebas

negativas

(c+d)

(a+c) (b+d) N

ENFERMEDAD

PRUEBA

• a= ambas pruebas son positivas (verdaderos positivos)

• b= Prueba en ensayo (+) prueba de oro (-) (falsos

positivos)

• c= prueba en ensayo (-) prueba de oro (+) (falsos

negativos)

• d= ambas pruebas son negativas (verdaderos

negativos)

• a + b= total de pruebas en ensayo positivas

• c + d= total de pruebas en ensayo negativas

• a + c= total de pruebas de oro positivas

• b + d= total de pruebas de oro negativas

• N = a + b + c + d = total de todas las pruebas

+ -

+ 55 7 62

- 49 84 133

104 91 195

PRUEBA DE ORO: ARTERIOGRAFIA CORONARIA

PRUEBA DE ENSAYO:

PRUEBA DE

ESFUERZO

• Sensibilidad de la prueba de esfuerzo = a/a+c (proporción de positivos para la prueba en ensayo entre los positivos a la prueba de oro).

• Significado: mide la proporción de los detectados por la prueba de oro, nos dice que tan buena es la prueba para detectar a los sujetos que si poseen las características que si encuentra la prueba de oro (Verdaderos positivos).

• Especificidad de la prueba de esfuerzo = d/ b+d (proporción de negativos a la prueba en ensayo entre los negativos en la prueba de oro)

• Significado: mide la proporción de sanos (o no positivos a la prueba, verdaderos negativos)

• Sensibilidad = a/a+c = 55/104 = 0.5288 ó 52.88% (proporción de positivos para la prueba en ensayo entre los positivos a la prueba de oro)

• Especificidad = d/b+d = 84/91 =0.9230 ó 92.3% (proporción de negativos a la prueba en ensayo entre los negativos en la prueba de oro)

• Tomar en cuenta que una sensibilidad de 80%

y una especificidad de 90% describen a una

prueba que si bien no es ideal, es de la calidad

de muchas pruebas que se utilizan en

medicina clínica.

• En las pruebas confirmatorias requerimos alta

sensibilidad, porque debemos tener confiabilidad

del diagnóstico ante el paciente.

• Y en las pruebas tamiz requerimos una alta

especificidad porque deseamos separar claramente

a los sanos y estudiar a los realmente enfermos.

VALORES PREDICTIVOS DE UNA

PRUEBA

Es la proporción de la población que tendrá un resultado positivo o negativo. Para lograr lo anterior, se requiere conocer la prevalencia de la patología buscada en la población evaluada. Así pues, una prueba con un valor predictivo positivo bajo, identificaría correctamente la situación de interés en casi todos los individuos que tienen la condición, aunque también tendría un alto porcentajede resultados falsos positivos

• Además de interesarnos la sensibilidad y especificidad el

clínico o investigador necesita saber:

• Si la prueba es positiva en un individuo que probabilidad

hay de que realmente tenga la enfermedad. Esta

probabilidad se llama valor de predicción de una prueba

positiva (valor predictivo de una prueba positiva)

• Valor predictivo de una prueba positiva

= a/a+b = 55/62 = 0.8870 ó 88.7%

• Mide la proporción de los individuos con una

prueba verdadera positiva y que

probablemente tienen la enfermedad

• Si la prueba es negativa en un paciente, que

probabilidad hay de que el individuo no tenga

el padecimiento, esto se conoce como valor

de predicción de una prueba negativa (valor

predictivo de una prueba negativa).

• Valor predictivo de una prueba negativa

= d/c+d = 84/133 = 0.6315 ó 63.15%

• Mide la proporción de individuos con una

prueba de ensayo negativa que

verdaderamente no tienen la enfermedad.

• Valores dependientes de la frecuencia del

evento.- estos valores varían de acuerdo a la

enfermedad si es frecuente o rara.

• Prevalencia: a + c/a + b + c + d

• Exactitud: a + d/a + b + c + d

• Certeza del diagnostico según la prueba:

sensibilidad + especificidad / 2

Mas ejemplos:

Al intentar evaluar la presencia de ondas Q en el EKG comparandola con la necropsia como prueba de oro se tuvo lo siguiente:

En casos de Infarto de Miocardio con Ondas Q que fallecierón una hora despues de ingresar y que fueron sometidos a necropsia no se encontraran signos de infarto, esto debido a que toma un tiempo para que se establezcan las alteraciones anatomopatologicas y esto puede conducir a error.

Al intentar evaluar citologia de orina para detectar cáncer de vejiga comparandola con biopsia se tuvo lo siguiente:

La prueba era buena para el diagnóstico pero al aplicarla solo detectaba el 10% de canceres de vejiga, en este caso la explicación es que la citologia es positiva en los casos avanzados más no así en los casos tempranos, esto también lleva a error.

Una prueba o criterio de diagnóstico debe ser capaz de detectar no solo a los casos bien definidos o graves, sino también a los casos moderados, leves, a los no bien definidos.

Al evaluar una prueba lo que se consigue es determinar si la prueba evaluada es tan buena

como la prueba de referencia establecida.

Una buena prueba diagnóstica es la que ofrece alta sensibilidad y especificidad, pero la sensibilidad no siempre va de la mano con la especificidad