Pripremio: Aleksandar Dragušić

MEDICINSKI FAKULTET Univerzitet u Banjaluci

Skripta

PRVA POMOĆ II 2011.

Endotrahealna intubacija

Defibrilacija

KPR

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 2

Održavanje disajnih puteva u anesteziji

Održavanje prohodnosti disajnih puteva temeljni su zadatak za vrijeme anestezije i reanimacije. Prohodan disajni put nam omogućava izvođenje ventilacije i oksigenacije bolesnika, te dostavljanje anestetičkih gasova.

Anatomija disajnih puteva

Održavanje disajnih puteva

Metode: Zabacivanje glave i podizanje donje vilice Orofaringealni i nazofaringealni airway Maske za ventilaciju Laringealne maske Endotrahealni tubusi Ezofagotrahealni combitube Konikotomija, traheotomija, perkutana traheotomija

GORNJI DISAJNI PUTEVI:

Nosne šupljine i paranazalni sinusi

Usna šupljina

Nazofarinks, orofarinks i hipofrainks

Larinks

Trahea

DONJI DISAJNI PUTEVI:

Desni i lijevi glavni bronh

Lobarni bronhi

Segmentalne bronhiole

Alveole

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 3

Zabacivanje glave i podizanje donje vilice Najčešći uzrok opstrukcije disajnog puta kod besvjesnih osoba je zapadanje

jezika usljed popuštanja tonusa muskulature. Ovim postupkom podižemo bazu jezika i donju vilicu koji opstruišu disajni put.

Jednu ruku stavimo na čelo bolesnika i njome vršimo zabacivanje glave dok drugom uhvatimo donju vilicu i povlačimo je gore.

Podizanje donje vilice s obe ruke vršimo tako da palčeve obe ruke stavimo na mandibulu, dok preostalim prstima hvatamo oba ugla mandibule.

Donju vilicu istovremeno podižemo i guramo prema naprijed kako bi donji zubi došli ispred gornjih.

Orofaringealni airway

Instrument od plastike ili gume za pomoć pri održavanju prohodnosti disajnih puteva, oblikovan polukružno da pridržava jezik. Odmiče bazu jezika od zadnjeg zida ždrijela i tako omogućava nesmetan prolaz zraka.

Indikacije

Očuvanje disajnog puta kod bolesnika bez svijesti koji spontano diše

Kod kratkotrajne inhalacionee anestezije

Kod orotrahealno intubiranog bolesnika (kako bi spriječili da bolesnik zagrize tubus)

Orofaringealni airway

Oprez !!!

Kod budnog ili nedovoljno anesteziranog bolesnika (očuvani laringealni refleksi), postavljanje airway-a može izazvati kašalj, povraćanje i aspiraciju, laringospazam i rijeđe bronhospazam.

Airway ne štiti disajni put od aspiracije! Veličinu potrebnog airway-a određujemo prema udaljenosti između usnog ugla i

ušne školjke.

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 4

Veličine:

No 0 - (50 mm)

No 1 - (60 mm)

No 2 - (70 mm)

No 3 - (80 mm)

No 4 - (90 mm)

No 5 - (100 mm) Postavljanje Orofaringealnog airway-a

Glava bolesnika je ekstendirana, otvorimo usta bolesnika, vrh usmjerimo prema nepcu i polagano ga uvodimo rotirajući za 180º

Nazofaringealni airway

Uvodi se kroz nos u ždrijelo

Osigurava prohodnost disajnog puta, omogućava umjetno disanje, ali ne štiti od povraćanja i regurgitacije

Stavljamo ga kod osoba s konvulzijama, trizmusom, te povredom vratne kičme, jer uvođenje ne zahtjeva defleksiju glave. Dobro ga podnosi bolesnik u plitkoj anesteziji, kao i polukomatozni bolesnik, pa čak i budan bolesnik.

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 5

Kontraindikacije za nazofaringealni airway

Koagulopatije

Fraktura baze lobanje

Infekcije nosa

Deformacije

Povećane adenoidne vegetacije kod djece

Postavljanje nazofaringealnog airway-a

Poželjno ga je namazati lubrikantnim sredstvom

Uvodi se nježno (krvarenje!!!)

Veličinu odredimo prema udaljenosti od nosnice do ulaza u spoljašnji zvučni kanal

Maske za ventilaciju

Maska s balonom za ventilaciju

Izrađene su od plastike i gume

Mogu biti crne ili prozirne (povraćeni sadrţaj!)

Proizvode se u raznim veličinama Indikacije:

Dostavljanje kiseonika za vrijeme reanimacije

Dostavljanje kiseonika i smjese anestezionih gasova za vrijeme anestezije

Preoksigenacija bolesnika

Kod uvođenja u anesteziju

Kod inhalacione anestezije (kod neintubiranih osoba) Za adekvatnu ventilaciju bolesnika maskom, potrebni su iskustvo i spretnost. Iako je oblik maske prilagođen konturama lica, često su bolesnici neadekvatno ventilirani.

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 6

Uzroci nedovoljne ventilacije:

neiskustvo osobe koja ventilira,

bezuba vilica,

postojanje brade i brkova,

deformacije lica

odabir neadekvatne maske Izvođenje ventilacije na masku

Masku stavimo na lice bolesnika i adekvatno je adaptiramo kako bi spriječili gubitak vazduha

Glava bolesnika mora biti zabačena, a brada podignuta

Maska se pritišće uz lice pomoću palca i kažiprsta l ruke, dok ostala tri prsta podižu bradu, a desnom rukom pritišćemo balon za ventilaciju

Ako jedna osoba ne može na ovakav način adekvatno ventilirati bolesnika, može joj pomoći druga osoba.

Jedna osoba će zabaciti glavu, palčevima obe ruke pritisnuti masku uz lice bolesnika, a preostalim prstima podiči donju vilicu, držeći je za uglove

Druga osoba će stiskati balon za ventilaciju

Eventualno radi bolje ventilacije postaviti airway!

Nije potrebno snažno upuhivati (ne više od 20cm3) zbog mogućeg napuhivanja želuca i mogućeg izazivanja regurgitacije i povraćanja (aspiracija!!!)

Moguće oštećenje rožnice zbog prejakog pritiska maske na očne jabučice.

Ukoliko maskom ne možemo dobro ventilirati bolesnika, potrebno je ili intubirati bolesnika ili primijeniti neki drugi postupak

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 7

Laringealna maska

Posebno oblikovana maska za pomoć pri održavanju disajnog puta i ventilaciju.

Njeno postavljanje je manje stresno i invazivno od intubacije “oslobađa ruke” anesteziologa, pa je povoljnija od klasične maske.

Ne štiti od aspiracije kod aktivnog povraćanja.

Indikacije za LMA:

U svim situacijama kada se anestezija može provesti spontanom ventilacijom.

U anesteziji koja se provodi kontrolisanom ventilacijom uz kontrolisani insp. pritisak manji od 20 cm H2O

Kada bolesnika ne možemo ventilirati ni običnom maskom, niti intubirati

Za postupke kratkog i srednje dugog trajanja Kontraindikacije za LMA

Kada postoji opasnost od regurgitacije želučanog sadržaja

Anestezija u potrbušnom položaju

Dugotrajni postupci

Kada je potrebna ventilacija inspiracionim pritiskom višim od 20 cm3

Patologija farinksa (apsces, tumor)

Pun želudac

Bolesnici s niskom plućnom rastezljivošću, bronhospazam Vrlo je važno izabrati odgovarajuću veličinu maske, jer će dobro prijanjajuća maska omogućiti dobru ventilaciju bolesnika! Postavljanje LMA:

Bolesnik mora biti u dovoljno dubokoj anesteziji (relaksiran ili nerelkaksiran)

Masku namažemo lokalnim anestetikom i uvodimo je na slijepo pod kontrolom prstiju, tako da otvor maske usmjerimo prema naprijed i guramo u usnu šupljinu dok ne osjetimo otpor gornjeg ezofagealnog sfinktera, te potom masku ispunimo zrakom (20- 40 mL), čime se oblikuje šator koji pokriva rimu glotis.

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 8

Novije vrste LMA: LMA ProSeal – odvaja respiratorni od probavnog trakta LMA Fastrach – pomoć pri otežanoj intubaciji LMA CTrach - pomoć pri otežanoj intubaciji LMA Flexible – u hirurgiji glave i vrata

Endotrahealna intubacija

Šematski prikaz ET tubusa u trahei

Postavljanje tubusa direktno u traheju

Osigurava se prohodnost disajnog puta i omogućava se provođenje oksigenacije i ventilacije bolesnika

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 9

Omogućava se dostava smjese anestezionih gasova direktno u pluća bolesnika Indikacije za ETT:

Kada je potrebno osigurati i zaštititi disajne puteve (arest, ozljede, bolesti ili intoksikacije koje prijete opstrukcijom disajnog puta ili aspiracijom)

Kada je potrebna umjetna ventilacija (balonom,…)

Za provođenje toalete disajnih puteva

Kod operacija na glavi, vratu i grudnom košu

Kod operacija u nepovoljnim položajima (potrbušni, sjedeći, polusjedeći i bočni)

Kada postoji opasnost od aspiracije Određivanje veličine tubusa:

Potrebno je pažljivo odrediti veličinu tubusa, jer smanjenjem promjera tubusa se povećava disajni otpor

Uvijek treba odabrati najveći tubus koji bez poteškoća prolazi kroz traheu

Veličina se određuje unutrašnjim promjerom a,označava se sa I.D. u mm (inside diameter)

Kod žena se koriste tubusi 7-8,5 mm i dužine 21 cm

Kod muškaraca se koriste tubusi 8- 10 mm i dužine 23 cm

Novorođenački tubusi su dugački 12 cm, a promjer im je 3,5 mm

Kod djece starije od 1 god. veličina se određuje po formuli: ­ Godine/4 + 4------------------ za veličinu ­ Godine/2 +14------------------ za dužinu

Vrste ET tubusa:

Orotrahealni i nazotrahealni.

Armirani - kada postoji opasnost od knikanja tubusa, u nepovoljnim položajima bolesnika, npr. potrbušni položaj.

Dvolumenski (npr.Carlensov) - u kardijalnoj, torakalnoj i vaskularnoj anesteziji kada želimo odvojiti desnu od lijeve strane pluća.

Tubusi bez balončića (cuffa) - kod nedonoščadi, novorođenčadi, dojenčadi i kod male djece, smanjuje se podražaj trahealne sluznice, spriječava opterećenje iste i postintubacijski krup.

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 1

0

Specijalni metalni tubusi otporni na laserske zrake

Murphyjev endotrahealni tubus - ispod cuffa ima sigurnosni otvor, tzv. Murpheyjevo oko za osiguranje ventilacije u slučaju okluzije završnog dijela tubusa

Šta nam je potrebno za izvođenje ET intubacije ?

laringoskop sa odgovarajućim špatulama

endotrahealni tubus

kašika vodilica ili stylet

šprica

Magillove hvataljke

Laringoskopi:

Laringoskop sa zakrivljenom špatulom-Macintosch

Omogućavaju prikaz larinksa za vrijeme intubacije

Sastoji se od ručke (u kojoj se nalazi baterija) i usnog nastavka, tj. špatule (na kojem se nalazi izvor svjetlosti)

Usni nastavci mogu biti ravni (Miller, Wisconsin) i zakrivljeni (Macintosch)

Postoje i plastični laringoskopi za jednokratnu upotrebu

Laringoskop s pokretnim vrhom špatule - McCoy

Fiberoptički laringoskop i bronhoskop

Služe za dijagnostiku, toaletu disajnih puteva i u slučajevima otežane intubacije.

Sastoje se od snopa povezanih staklenih vlakana koja prenose svjetlo i sliku, te radnog kanala (npr.za toaletu disajnih puteva)

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 1

1

Magillove hvataljke

­ Metalne hvataljke koje služe za usmjeravanje tubusa u traheu (posebno kod izvođenja nazotrahealne intubacije) i postavljanja nazogastrične sonde

Stilet ili vodilica

­ Metalna žica presvučena plastikom koja se umeće u tubus kako bi oblikovala vrh tubusa i time olakšala intubaciju

­ Vrh stileta nikada ne smije prelaziti vrh tubusa, zbog mogućih ozljeda traheje (perforacija)

Izvođenje endotrahealne intubacije

Izvođenje ET intubacije

Prije započinjanja anestezije i endotrahealne intubacije moramo provjeriti ispravnost opreme

Bolesnik leži na leđima

Laringoskop uzmemo u lijevu ruku, a desnom rukom vršimo laganu defleksiju glave

Laringoskop uvodimo desnom stranom usta, i jezik potiskujemo u lijevo

Tupi vrh laringoskopa se spušta po prednjoj strani jezika i dolazi do valekule (tj.udubine između baze jezika i epiglotisa)

Tada laringoskop povučemo naprijed i gore i prikažemo rimu glotidis

Izvođenje ET intubacije

Laringoskopski prikaz rime gotis

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 1

2

Nakon što smo prikazali rimu glotis, uzimamo tubus u desnu ruku i pažljivo ga uvodimo u traheu.

Potom naduvami balon i to tako da se nalazi ispod rime.

Nakon što smo postavili tubus, provjerimo položaj i to posmatranjem grudnog koša, auskultacijom oba plućna krila u zadnjoj aksilarnoj liniji i kapnografijom.

Ako se na jednoj strani (najčešće lijevoj) ne čuje zvuk, tubus je potrebno izvlačiti prema van sve dok ne dobijemo adekvatan auskultacijski nalaz na obe strane.

Iznimka su bolesnici koji su imali hirurški zahvat na plućima (pulmektomija, lobektomija).

Na kraju obavezno moramo fiksirati tubus ljepljivom trakom ili posebnim držačima.

Nazotrahealna intubacija

Uvođenje endotrahealnog tubusa kroz nos

Tubus se uvodi kroz nos u traheu uz pomoć laringoskopa ili na slijepo

Za vođenje tubusa u traheu možemo pomoći Magillovim hvataljkama kojima prihvatimo vrh tubusa i usmjerimo ga u traheu

Intubacija se mora izvesti nježno, a tubus se obavezno mora namazati lokalnim anestetikom

Indikacije za nazotrahealnu intubaciju

Operacije u usnoj šupljini

Deformacije lica

Nemogućnost otvaranja usta

Fraktura vratne kičme

Uznapredovali stadijum RA

Kod svih stanja kada je orotrahealna intubacija neprihvatljiva ili neizvediva

Kontraindikacije za nazotrahealnu intubaciju

Koagulopatije

Fraktura baze lobanje

Infekcije nosa

Deformacije

Povećane adenoidne vegetacije kod djece

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 1

3

Ezofagotrahealni kombinovani tubus (esophagotracheal comb tube)

Plastična cijev koja ima dva lumena i dva cuffa

Koristi se za osiguravanje disajnog puta u vrlo teškim i hitnim stanjima (kada se ET intubacija ne može izvesti)

Građen je tako da omogućava ventilaciju bolesnika bez obzira da li je vrh ušao u jednjak ili traheu

Uvodi se na slijepo, gurajući u usnu šupljinu sve dok se zubi ne nađu između dve crte na tubusu

Oteţana intubacija

Situacija u kojoj iskusni anesteziolog ni nakon tri pokušaja ne uspije intubirati bolesnika

Najčešći razlog je otežana ili teška laringoskopija, tj. nemogućnost vizualizacije rime glotidis

Otežana intubacija može biti očekivana ili neočekivana

Prilikom preoperacijskog pregleda treba posebnu pažnju obratiti na otkrivanje takvih bolesnika

Uzroci:

Kongenitalne i stečene deformacije lica i gornjih disajnih puteva

Reumatoidni artritis i ankilozni spondilitis

Tumori usta i grla

Velika struma

Protrudirani zubi

Prekomjerna tjelesna masa

Trudnoća

Ozljede

Infekcije (apscesi) PREDVIĐANJE OTEŢANE INTUBACIJE:

Prilikom preoperacionog pregleda moramo obratiti paţnju na:

- Vidljivost orofaringealnih struktura po Mallampatiju - Atlantookcipitalnu pokretljivost - Mogućnost otvaranja usta, veličinu sjekutića i jezika - Tireomentalnu udaljenost (ako je manja od 6 cm nećemo moći izvesti rigidnu laringoskopiju)

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 1

4

Postupak kod oteţane intubacije

Ako se predviđa otežana intubacija treba osigurati pomoć prije započinjanja anestezije i nikako ne relaksirati pacijenta ako se najprije nismo uvjerili da je arteficijelna ventilacija moguća

Treba razmotriti pitanje da li je potrebno pacijenta intubirati? i Može li se intervencija izvesti ventilacijom na masku ili LMA?

Mjere i postupci u slučaju oteţane intubacije:

Potiskivanje larinksa unazad od strane asistenta može dovesti do bolje vidljivosti

Može se pokušati nazotrahealna intubacija “na slijepo” kod pacijenta koji diše spontano ili uz relaksaciju, koja je često uspješna kada se ne može izvesti oralna intubacija

Možemo pokušati intubaciju bolesnika na budno ili s očuvanim spontanim disanjem

Ponavljani pokušaji intubacije mogu dovesti do aspiracije (ako pacijent ima pun želudac), hipoksije, buđenja pacijenta

Vrlo je važno pacijenta prije započinjanja anestezije dobro preoksigenirati čistim kiseonikom 3-4 minute (izbacuje se ugljen dioksid iz pluća, a ovaj dodatni kiseonik može sačuvati vitalne organe čak do 8 minuta)

Ventilacija na masku može biti otežana zbog lošeg zaptivanja između maske i lica (bezuba vilica, brada i brkovi), pa trebamo pomoći postavljanjem odgovarajućeg airway-a ili potražiti pomoć druge osobe za izvođenje ventilacije na masku s dvije osobe.

Teškoće sa orotrahealnom intubacijom:

Otežano uvođenje laringoskopa

Otežana vizualizacija larinksa

Teškoće u intubiranju larinksa

Izabrani tubus na prolazi rimu

Oteţano uvođenje laringoskopa:

Osigurati dobru relaksaciju

Još više zabaciti glavu ako je moguće

Ako asistent izvodi krikoidni pritisak provjeriti da nas ne ometaju njegovi prsti

Rotirati laringoskop za 90° tako da je ručka usmjerena prema uhu pacijenta, pa uvesti laringoskop i rotirati ga u pravi položaj

Prvo uvesti špatulu, pa je naknadno spojiti s ručkom Oteţana vizualizacija larinksa:

Osigurati adekvatnu relaksaciju

Adekvatno flektirati glavu

Tražiti od asistenta da larinks prstima potisne unazad ili lateralno

Razmotriti upotrebu druge špatule (druge veličine ili oblika)

Pokušati laringoskopom s pokretnim vrhom špatule

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 1

5

Defibrilacija

Defibrilacija je primjena blagih i kontrolisanih elektro-šokova na predjelu grudi ili

direktno na srcu kako bi se reaktivirao ili normalizovao njegov rad. Primjenjuju se udari električne struje putem defibrilatora. Defibrilacija se primjenjuje za liječenje malignih poremećaja srčanog ritma kao što su ventrikularna fibrilacija (VF) i ventrikularna tahikardija (VT) bez pulsa. Defibrilacija se izvodi pomoću defibrilatora. Postoje dvije vrste ovakvih uređaja:

automatski vanjski defibrilator (AED), koji mogu koristiti i amateri, jer sam procjenjuje srčani ritam, ali ne defibrilira automatski već to čini spašavatelj;

ručni vanjski defibrilator-kakvim se koristi stručno medicinsko osoblje. Za obe vrste defibriltora potrebna je stručna edukacija.

Defibrilacija srca

Položaj ekeltroda na grudnom košu u toku defibrilacije.

Defibrilacija srca je primjena kontrolisanog električnog DC-šoka (engl. direct

current - u prevodu, direktni, jednosmjerni, strujni), u svrhu uspostavljanja normalnog ritma srca. Izvodi se primjenom specijalnih medicinskih uređaja - defibrilatora, čije se elektrode postavljaju na grudni koš ili ako je on otvoren neposredno na srce.

Defibrilacija srca je uspješna kod oko 75% slučajeva.

Defibrilacija srca je metoda izbora za liječenje bolesnika čiji život ugrožavaju srčane aritmije, fibrilacije srčanih komora i tahikardija.

Primjenom defibrilatora postiže se depolarizacija srčanog mišića, prekida aritmija

i uspostavlja normalni sinusni ritam prirodnog pejsmejkera organizma, smještenog u sinoatrialnom čvoru srca.

Defibrilacija srca može biti spoljašnja i transvenozna ili ugrađena, u zavisnosti od vrste uređaja koji se koristi za te namjene.

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 1

6

Vrste defibrilatora

Kao što smo već naveli, postoje dve vrste defibrilatora;

AED ili automatski eksterni (spoljni) defibrilatori (koji sam procjenjuje ritam i obavlja defibrilaciju prema potrebi) i

Konvencionalni ručni eksterni (spoljni) defibrilatori (kojim se koriste ekipe hitne medicinske pomoći, i u sastavu aparata je i elektrokardiograf za praćenje rada srca bolesnika i elektrode za izvođenje električnog šoka).

Uspješnost defibrilacije srca

Uspješnost defibrilacije srca u velikoj mjeri zavisi od: Vremena koje je proteklo od početka fibrilacije srčanih komora do defibrilacije.

Talas fibrilacije srčanih komora (koji se manifestuje na EKG), obično počinje sa relativno visokim amplitudama i frekvencijom, onda su talasi sa sve manjom i manjom amplitudom do asistolije, nakon otprilike 15 minuta, što je najvjerovatnije uzrokovano „trošenjem“ energije srčane rezerve. Prema tome, rana defibrilacija je od vitalnog značaja i sa njom treba započeti prije dolaska bolesnika u bolnicu. Uspješnost defibrilacije opada po stopi od 5-10% za svaki minut poslije početka fibrilacije srčanih komora. Stopa uspješnosti od 85% postiže se kod strogo nadgledanih defibrilacija koje su započete u najkraćem mogućem vremenu.

Primjenjene energije za defibrilaciju. Cilj defibrilacije srca je da se započne sa primjenom minimalnog iznosa energije potrebne da se prevaziđe prag defibrilacije, jer pretjerana energije može izazvati oštećenja miokarda i aritmiju. Takođe i niska voltaža fibrilacije može da utiče na neuspješnost fibrilacije.

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 1

7

Faktori koji utiču na povećavanje energije potrebne za uspješnu defibrilaciju su:

Vrijeme koje je proteklo prije nego što se započne defibrilacija.

Veličine elektroda (pedala ili papučica).

Rastojanje između elektroda i sčanog mišića (na primjer, gojaznost, mehanička ventilacija itd.)

Upotrebe provodljivih tečnosti i materijala (npr. jastučića za jednokratnu upotrebu, paste za elektrode / želea).

Jačine kontaktnog pritiska.

Eliminacije lutajućih provodnih puteva (npr., želea za elektrode).

Prethodno primjenjeni šokovi, koji smanjuju defibrilacioni prag. Stanja metabolizma unutar ćelija miokarda.

Acidobazna ravnoteža nakon srčanog zastoja vrlo brzo prelazi u acidozu, i može značajno uticati na uspješnost defibrilacije. Zato je neophodno korigovanje acidoze primjenom rastvora bikarbonata. Defibrilacija izaziva povećanje kreatin fosfokinaze u serumu koja je proporcionalna količini upotrebljene električne energije. Ako se koristi uobičajen napon za defibrillaciju srca bolesnika, udio infarktne frakcija (CK-MB) treba da ostane u okviru referentne vrijednosti, osim ako njeno povećanje nije izazvano infarktom miokarda. Zato je potrebno pratiti ove vrijednosti u toku primjene defibrilacije.

Prije uvođenja automatske defibrilacije srca (AED)

Kod samo 15% žrtava vanbolničkog zastoja srca zabilježeno je obnavljanje

spontane cirkulacije i primljeni su živi u bolnicu.

Od ovih bolesnika samo je 50% preživelo do odlaska kući (5% - 7%).

Akutni zastoj srca kod kuće nastaje u 2/3 slučajeva.

Kod muškaraca starijih od 50 godina u 3/4 slučajeva.

Tokom dana (između 8 i 18 časova) u 3/4 slučajeva.

Priprema i izvođenje defibrilacije Pripreme

Prije nego što se započne sa defibrilacijom, sa kože grudnog koša bolesnika uklanjaju se ljepljive trake i masti, jer stvaraju rizik od požara ili eksplozije.

Specijalne samoljepljive elektrode namjenjene defibrilaciji, smanjuju rizik varničenja u odnosu na ručne i mnogo su bezbjednije za rad. One omogućavaju da lice koje vrši defibrilaciju bude na bezbjednoj udaljenosti od bolesnika umjesto nagnuto preko njega, kada upotrebljava ručne elelktrode. Kada se koriste za inicijalnu procjenu srčanog ritma ove elektrode omogućavaju bržu isporuku prvog električnog šoka nego kada se koriste standardne EKG elektrode, jer su samoljepljive značajnije brže od ručnih elektroda.

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 1

8

U atmosferi bogatoj kiseonikom (koja je često prisutna u toku reanimacije), varničenje zbog lošeg prianjanja elektroda defibrilatora može izazvati požar. Zato je kod primjene klasičnih elektroda, neophodno preduzimanje sledećih mjera u cilju smanjenja rizika od požara za vrijeme pokušaja defibrilacije:

­ Iz neposredne okoline bolesnika udaljavaju se sve maske ili nosni kateteri sa kiseonikom najmanje jedan metar od bolesnikovih prsa.

­ Od endotrahealnog tubusa ili druge opreme u disajnom putu bolesnika, odvaja se ambu-balon i druga kiseonička instalacija najmanje 1 metar od bolesnikovih prsa.

­ Bolesnik mora da bude suv i ne smije biti u kontaktu sa metalnim predmetima, a medicinsko osoblje mora da prije početka udara obezbjedi sigurnosnu zonu oko bolesnika.

Elektrode defibrilatora (koje se još zovu i «pedale-lopatice») prije upotrebe se mažu gelom („provodnom pastom“) i postavljaju na dva mjesta na grudnom košu. Jedna se elektroda postavlja na 2. međurebarni prostor, desno od ivice grudne kosti, a druga, u 5. ili 6. međurebarni prostor sa lijeve strane, u područje iznad srčanog vrha, nakon čega se može pristupiti izvođenju defibrilacije.

Izvođenje

Pravilan položaj elektroda

Nakon izvršenih priprema na selektoru aparata, se postavlja željena jačina energije i pedale «napune» strujom, a zatim, nakon što zasv jetli lampica na uređaju za defibrilaciju, pritiskom na grudni koš unesrećenog, isporučuje se DC-šok. Pri tom je važno da niko (osim lica koje vrši defibrilaciju) ne smije biti u kontaktu sa unesrećenim.

Najčešće se defibrilacija započinje primjenom udara jačine 200 J. Ako ona nije uspješna (ritam komorske fibrilacije se nije «preveo» u normalan, sinusni rad), primjenjuje se drugi DC-šok od 200-300 J. Ako ni tada nema konverzije, (normalizacije ritma), a fibrilacija srčanih komora perzistira, primjenjuje se treći elektrošok jačine 360 J.

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 1

9

­ Ta tri udara sprovode se uzastopno jedan za drugim, bez prekida reanimacije i farmakoterapije, naročito ako na EKG monitoru i dalje postoji ritam fibrilacija srčanih komora.

Nakon svakog DC-šoka defibrilator treba ponovo napuniti strujom, a zatim odmah primjeniti sledeći.

Ako je defibrilacija neuspješna zbog niske voltaže fibrilacije, ona se može povećati davanjem Adrenalina u venu (i.v.) ili u srčani mišić (do 1 ml/1:1.000), ili Kalcijum hlorida (10 ml) na isti način.

Nakon povećanja doze DC-šok se ponavlja.

Između DC-šokova obavezno se vrši masaža srca i ventilacija pluća (najbolje endotrahealnom intubacijom preko ambu maske). Nakon uspostavljenog ritma, i u cilju njegovog održavanja, liječenje se nastavlja infuzijom Ksilokaina, i drugim lijekovima prema potrebi.

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 2

0

OSNOVNI POJMOVI IZ DEFIBRILACIJE

DEFIBRILATOR Elektromedicinski uređaj, odnosno oprema za defibrilaciju srca i elektrokonverziju drugih poremećaja srčanog ritma, pomoću električnog udara preko spoljašnjih ili unutrašnjih elektroda.

Defibrilator sa

monitorom

Uređaj pomoću koga se EKG-signal može registrovati i prikazati uz upotrebu spoljnih elektroda defibrilatora („pedala-papučica“), pri čemu se može predvidjeti i upotreba odvojenih monitorskih elektroda.

Defibrilacija Postupak zaustavljanja treperenja srčanog mišića prouzrokovanog slučajnom depolarizacijom srčanih komora pomoću električnog udara.

EKG-signal Električni signal koji nastaje u toku aktivnosti srca.

Elektrokonverzija Postupak kojim se poremećaji srčanog ritma (apsolutna aritmija, pretkomorska i komorska tahikardija) prevode u sinusni ritam pomoću sinhronog električnog udara.

Krug za kontrolu praţnjenja

Električni krug za ručno upravljanje pražnjenjem defibrilatora, uključujući mehaničke komande (dugmad i slično) i sve dijelove galvanski povezane sa njim.

Krug za praţnjenje Električni krug u defibrilatoru koji dio za uskladištenje energije povezuje sa elektrodama defibrilatora, pri čemu uključuje i sve sklopke između naprave i elektroda.

Krug za punjenje

Električni krug u defibrilatoru pomoću kojeg se puni naprava za uskladištenje energije (najčešće kondenzator), pri čemu uključuje sve dijelove galvanski spojene sa napravom za skladištenje energije za vrijeme punjenja.

Krug za unutrašnje praţnjenje

Električni krug u defibrilatoru pomoću koga se prazni naprava za uskladištenje energije bez aktiviranja i dovođenja energije na elektrode defibrilatora.

Monitor Dio defibrilatora na kojem se vizuelno prikazuje električna aktivnost srca.

Predata energija Energija koja prolazi kroz elektrode defibrilatora i disipira se na tijelu pacijenta ili na otporniku određene vrijednosti.

Sinhronizator Električni krug u defibrilatoru pomoću koga se prazni naprava za uskladištenje energije bez aktiviranja i dovođenja energije na elektrode defibrilatora.

Spoljne elektrode Elektrode defibrilatora („pedale-papučice“) koje se stavljaju na kožu grudnog koša bolesnika.

Unutrašnje elektrode

Elektrode defibrilatora koje se priključuju direktno na srce.

Uskladištena energija

Energija uskladištena u napravi za uskladištenje energije i u defibrilatoru.

Dţul (J) Džul (eng. joule; simbol: J; takođe njutn metar, vat sekund ili kulon volt) je SI jedinica za energiju i rad. Koristi se za označavanje

energije primjenjene u toku defibrilacije.

Prva pomoć II

Banja Luka, 2011.

Stra

na 2

1

Indikacije

„Defibrilacija zapravo označava konverziju smrtonosne aritmije u normalan, tzv. sinusni ritam srca (što je, u stvari, «prebacivanje» poremećenog, neodgovarajućeg rada u regularan srčani ritam), a primjenjuje se u liječenju komorne fibrilacije (kao najčešćeg uzroka aresta) i komorne tahikardije bez postojanja pulsa. Promptno, defibrilacija je efikasnija u liječenju srčanih aritmija od svih ostalih oblika terapije (npr. lijekova). “

Prema izgledu EKG krive na monitoru defibrilatora, uzrok zastoja srca može se podijeliti u 4 grupe indikacija:

1. Fibrilacija srčanih komora, je poremećaj u kontrakciji srčanog mišića koji se karakteriše nekoordinisanim radom srca i odsustvom potiskivanja krvi u krvotok.

2. Komorna tahikardija bez palpabilnog (tj. pipljivog) pulsa, je poremećaj u radu srca praćen prebrzim radom i nedovoljnim punjenjem srčanih komora, što ima za posljedicu nedovoljno istiskivanje krvi u krvotok.

3. Asistolija, je potpuni prestanak električnih i mehaničkih dejstava u srcu.

4. Elektromehanička disocijacija, je normalna električna aktivnost srca bez palpabilnog pulsa.

1. Fibrilacija srčanih komora

2. Komorna tahikardija

3. Asistolija

4. Elektromehanička disocijacija

Vrste aritmije uslovljavaju, i algoritam izvođenja električne, a zatim, i medikamentozne terapije, a elektrokardiogram (EKG) je taj koji određuje redoslijed postupaka u sprovođenju reanimacije i primjeni defibrilacije srca.

Prema najnovijim Standardima za kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR), kod; fibrilacije srčanih komora i komorne tahikardije, pravovremena primjena defibrilacije je jedan od glavnih preduslova za preživljavanje bolesnika u ovim poremećajima.

Kardiopulmonalna reanimacija (skaćeno: KPR) kombinacija je mjera oživljavanja

koje se poduzimaju da bi se bolesniku, koji je doživio zastoj disanja i/ili rada srca, tj. kardiorespiratorni arest, ponovno uspostavila funkcija srca i disanja. Glavni cilj izvođenja mjera reanimacije je osigurati divoljnu količinu kiseonika mozgu, srcu i drugim vitalnim organima, sve dok se složenijim postupcima KPR-a ne uspostavi adekvatna srčana akcija i spontano disanje. (PODSJETITI SE POSTUPKA SA UNESREĆENIM!)