prévention cardiovasculaire chez l’insuffisant rénal · prévention cardiovasculaire chez...
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JM POCHET
SERVICE DE NÉPHROLOGIE
CLINIQUE ET MATERNITÉ STE ELISABETH
NAMUR
Prévention cardiovasculaire chez l’insuffisant rénal
chronique
Le risque rénal…est un risque cardiaque !
Stratification du risque cardiovasculaire
K-DIGO blood pressure guidelines for dummies
Néphropathies chroniques: effet du contrôle tensionnel ( étude MDRD )
Etude MDRD: ce qu’on oublie …
Usual MAP Usual BP Low MAP Low BP
18- 60 yrs < 107 mmHg < 140/90 mmHg
< 92 mmHg 125/75 mmHg
> 61 yrs < 113 mmHg < 160-90 mmHg
< 98 mmHg <135/80 mmHg
US veterans with CKD: BP and prognosisKovesdy et al Ann Int Med 2013;159:233-42
Renal risk according to BP and proteinuriaJafar et al Ann Intern Med 2003; 139:244-252
Impact of achieved blood pressure in IDNTBerl et al JASN 2005;16:2170-9
BP > 120 mmHg
BP < 120 mmHg
RR p
All cause mortality
12 % 28 % 3.05 <0.0001
CV mortality 6 % 19 % 4.06 < 0.0001
CHF 13 % 25 % 1.80 0.008
MI 7 % 6% 0.91 0.57
Stroke 4 % 6% 2.12 0.15
Automesure : 5 messages à retenir
1.utiliser un appareil validé : dableducational.com; automesure.com
2.position assise brassard au niveau du cœur 3.deux fois matin et soir 4.pendant 7 jours et faire la moyenne des 6 derniers
jours ( pas tous les jours) 5.restituer correctement les résultats:
automesure.com
Et si on définissait le seuil en fonction de la morbidité ?Niiranen Hypertension 2013;61:27-34
Seuil OBP Seuil HBP
Optimale 120/80 120/75
Préhypertension 130/85 125/80
Hypertension stade 1 140/90 130/85
Hypertension stade 2 160/100 145/90
Autorégulation de la FGAbuelo New England J Med 2007;357:797_805
Dégradation initiale de la fonction rénale: bénéfique à terme ?
It is never too late…Hou et al NEJM 2006;354:131-40
…Even after dialysis !Kam-Tao Li 2003;139:105-12
Etude ACCOMPLISHNEJM 2008;359:2417-28 Lancet 2010;375:1173-81
Effect of thiazides vs furosemide in severe CKDDussol et al NDT 2005;20:349-53
Risk for cardiovascular events by achieved Month 6 albuminuria and systolic blood pressure.
Holtkamp F A et al. Eur Heart J 2011;32:1493-1499
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2011. For permissions please email: [email protected]
K-DIGO guidelines on lipids
Pourquoi pas de follow-up du cholestérol ?
Rarement décisionnel : indication des statines sur base clinique
Rejet du treat to goal : motif théorique : non validé motifs empiriques : effet 2nd, polypharmacie, coût
K-DIGO : indications for statins
Coronary risk according to clinical characteristics
Effet des statines sur la morbi-mortalité en IRCStrippoli et al BMJ 2008
# trials ( # pts) Relative risk 95 % CI
All cause mortality 44 ( 23665) 0.92 0.82-1.03
All cause mortalitypredialysis
21 ( 18781) 0.81 0.74-0.89
CV mortality 43 ( 23266) 0.81 0.73-0.90
Non fatal CV events
8 ( 22863) 0.78 0.73-0.84
0 1 2 3 4 5
Years of follow-up
0
5
10
15
20
25
Prop
ortio
n su
ffer
ing
even
t (%
) Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022
Placebo
Eze/simv
SHARP: Major Atherosclerotic Events
K-DIGO : indications for statins in ESRD
En dialyse : comparaison des trois études
4 D study AURORA SHARP ( D)
Primary end point Cardiac death + non fatal MI + stroke
CV death + non fatal MI + stroke
Coronary death + non fatal MI + non hemorragic stroke + revascularization procedure
# patients 1255 2776 3023
Results 0.92 ( 0.77- 1.10) 0.96 ( 0.84-1.11) 0.90 ( 0.75-1.08)
Cause de mortalité dans l’étude 4DRitz and Wanner JASN 2008; 19: 1065-7à
K- DIGO on statins dosage in CKD
Statines et progression IRCSrippoli et al BMJ 2008
# trials ( # pts) Mean difference
95 % CI
GFR ( ml/min) 11 ( 548 ) - 1.48 -2.32 to 5.28
Proteinuria ( g/d) 6 ( 311 ) - 0.73 - 0.52 to - 0.95
Effect of fibrates in CKDJun et al JACC 2012;60:2061-71
HOT trial : ASA effect according to GFR Jardine et al JACC 2010;56:956-65
HOT trial : ASA effect according to GFRJardine et al JACC 2010;56:956-65
Vit D levels and outcome in chronic kidney disease Ravani et al Kidney Int 2009; 75: 88-95
Cost effectiveness of ARB in type 2 diabetesPalmer et al Cur Med Res Opin 2006;22:2095-100 and Dtsch Med Wochenschr 2006;131:1721-26
French early
French late
German early
German late
QALY gained 1.03 +/- 0.06 0.06 +/- 0.01 0.75 +/- 0.04 0.07 +/- 0.01
Savings 22.314 +/- 1273 EUR
6.619 +/- 820 EUR
12.658 +/- 825 EUR
4.116+/- 575 EUR
Cost effectiveness of generic statins in CKDErickson et al JACC 2013;61:1250-8 and Graham et al JAMA 1997;278: 1418-25
QALY gained Cost/QALY
65 yr old man 0.10 18.000 $
65 yr old woman 0.06 33.400 $
Safety belt Cost saving
Driver airbag 24.000 $
Driver & passenger airbags
66.000 $
Take home message
< 140/90 mmHg in pts w/o albuminuria < 130/80 mmHG with ACE or ARB in pts with
albuminuria Thiazides effective in CKD Large use of statins in CKD pts > 50 yrs No start of statins after dialysis No place for fibrates ( ?) Aspirin ?
K-DIGO : proteinuria classification
Remboursement INAMI : seulement TDS IRC
Contrôle tensionnel et protection rénale
Bakris et al Am J Kidney Dis 2000
Pronostic global de l’insuffisance rénale chronique ?