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Préventionvaccinalegrippeetpneumocoque:actualités
OdileLaunayInfectiologie,HôpitalCochin,Paris
Cours d’Automne de Chimiothérapie anti-infectieuse et de Vaccinologie
Veyrier du Lac, 11-13 septembre 2017
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Liensd’intérêt
• InvestigateurcoordonnateurpourdesessaisvaccinauxavecMSD,GSKbio,spmsd,sanofi pasteur,Janssen:financementorganismesd’appartenance
•Participationàdesgroupesdetravail:SanofiPasteur,sanofi pasteurMSD,GlaxoSmithKlinebio,Pfizer,Janssen
• Invitationsàdescongrèsoudesjournéesscientifiques:GSKbio,sanofipasteurMSD,Abbott,Pfizer,MSD,Gilead
•Autres:- coordinatriceduCICCochinPasteuretduréseaunationald’investigationcliniqueenvaccinologie (I-REIVAC)- coordinatricedugroupedetravailvaccinationpréventiondelaSpilf (SociétéfrançaisedePathologieInfectieusedeLangueFrançaise)- ExpertInfovac- vice-présidenteduComitéTechniquedesVaccinations(HautConseildelaSantéPublique)jusqu’enmars2016
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Agentsinfectieuxencausedanslespneumoniescommunautairesdel’adultehospitalisé
•2010-2012•2259adulteshospitalisésavecunepneumoniecommunautaire
•Documentationmicrobiologiquedans853cas- 966pathogènes- grippe:6%despatients- Spneumoniae:5%despatients
S. Jain et al, N Engl J Med 2015;373:415-27
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Vaccination pneumocoque
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•Age :<2anset>65ans
•Pathologiesrespiratoires sévèresdontl’asthme•Pathologiescardiaques chroniques•Hépatopathies chroniques• Insuffisancerénalechronique•Diabète• Tabagisme,alcool
•Déficitsimmunitairescongénitauxousecondaires•Asplénie (fonctionnelleousplénectomie,drépanocytose)
Facteursderisqued’IIPFacteursderisqued’infectionàpneumocoque
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Kyaw MH et al. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis. 2005;192(3):377-86.
* Données USA, 1999-2000.
Sain vs maladies chroniques* Sain vs immunodépression*
SainsDiabète
M. Cardiaque chroniqueM. Pulmonaire chronique
Sains Cancer solide Cancer hémato.
Risque - x4encasdepathologiechroniquesousjacente,- x23-48encasd’immunodépression(cancer,hémopathiemaligne,HIV)
Risqued’infectioninvasiveàpneumocoquechezl’adulte
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Facteurs de risque Etude Facteur étudié OR ou risque relatif,
ajusté (IC 95%)* Immunodéprimés Klemets Thorax 2010 Immunodépression congénitale ou
acquise ou rhumatisme inflammatoire traité par IS
3,1 (2,3-4,4)
Asplénie (orga ou fonct.)
Klemets Thorax 2010 Pathologie splénique 35,6 (3-428,5)
Hemopathie maligne Klemets Thorax 2010 Hémopathie maligne 56 (20-157) Kyaw JID 2005 Hemopathie maligne
38.3 (15.9–92.2)
Tumeurs solides Klemets Thorax 2010 Cancer solide 5,1 (2,4-10,9) Kyaw JID 2005 Cancer solide
22.9 (11.9–44.3)
Transplantation Klemets Thorax 2010 Transplantation (moelle ou organe solide)
2.9 (1.0-8.8)
VIH Klemets Thorax 2010 VIH ou SIDA 14,3 (5,3-38,5) Kyaw JID 2005 VIH ou SIDA 48.4 (24.8–94.6)
Risqued’IIPmultipliépar3à56enfonctiondesétudesetdutyped’immunodépression
Risqued’infectioninvasiveàpneumocoquechezl’adulteimmunodéprimé
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•Vaccinspolyosidiques développésàpartirdelacapsuledeS.pneumoniae
•Contiennentdessérotypes “choisis”enfonction:-deleurfréquencedanslesIIP,chezlesenfantsetlesadultes-deleurvirulence-deleurrésistance auxantibiotiques,certainssérotypes étantclassiquementassociésàunesensibilitédiminuéeauxβ-lactamines
• En2017,2vaccinssontdisponibles:-unvaccinnonconjugué23valent-unvaccinconjugué13valent
Vaccinspneumocoque
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• Couverturepotentielle:environ70%desIIPdel’adulteenFrance(CNRP,2015)
• Pasefficacechezl’enfantdemoinsde2ans(réponseTindépendante)• Pasd’effetsurleportage(pasefficacesurlesOMAetlessinusites)• Protectiontransitoire(5ans)sanseffetrappel(revaccination)• Augmentationdelasévéritédesréactionsaveclarevaccination• Immunogénicité faiblechezlessujetsâgésetlesimmunodéprimés• Inductiond’unétat immunitaire réfractaire “hyporéponse”• Efficacitélimitée:
- 50-70%surlesIIP,pasd’effetsurlamortalité,- effetdiscutésurlespneumopathiesMoberley SAetal,CochraneDataBaseSyst.Rev.2013,MotoiSuzukietal,LancetInfectDis2017
AMM:Immunisationactivecontrelesinfectionsduesauxsérotypes pneumococciques contenusdanslevaccin.Levaccinestrecommandéchezlessujetsâgésde2 ansetplusprésentantunrisqueaccrudemorbiditéetdemortalitédûauxinfectionsàpneumocoques.Lespersonnesàrisquedevantêtrevaccinéessontdéterminéesenfonctiondesrecommandationsofficielles.L'innocuitéetl'efficacitéduvaccinn'ontpasétéétablieschezl'enfantdemoinsde2 anschezquilaréponseenanticorpspeutêtrefaible.Cevaccinn'estpasefficacedanslapréventiondel'otitemoyenneaiguë,delasinusiteetdesautresinfectionscourantesdesvoiesaériennessupérieures
Vaccinnonconjugué23valent
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• 12serotypescommuns avecPneumo23
• Immunogènedèslanaissance• MémoireimmunitaireÚ réponseanamnestique• InduitdesAc.Anticapsulaires
- meilleurpouvoiropsonophagocytaire- meilleureavidité- meilleurpouvoirbactéricide- Ac detitresplusélevésetplusprolongés
• Diminutionvoiredisparitionduportagedoncdelatransmissionet«Herd immunity»
• Couverturesérotypique pluslimitée
AMM2017:préventiondesmaladiesinvasives,pneumonieetotitemoyenneaiguëcauséesparStreptococcuspneumoniae
Vaccinconjugué13valent
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11
Prévenar 13versusplacebo
• Essairandomisé84496adultes>65ans,nonimmunodéprimés
• Efficacitédémontréesurlesinfectionsàpneumocoquedesérotype vaccinal:- pneumopathiecommunautaire:45,6%(IC95%:21,8-62,5%)- IIP:75%(IC95%:41,4-90,8%)
• Efficacitémaintenuesurladurée(3,7ans)
Vaccinspneumocoqueconjugué– Résultatsdel’essaiCAPITA
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Evolutiondel’incidencedesIPPdel’enfant<2ansenFrance2001-2012
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Evolutiondessérotypes despneumocoquesisoléesd’IIPchezl’adulteenFrance2001-2012
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• Vaccinationgénéraliséepourlesenfantsdemoinsde2ans(Vaccinconjuguéseul)• Patientsnonimmunodéprimésporteursd’unemaladiesousjacenteprédisposantàlasurvenued’IIP :–cardiopathiecongénitalecyanogène,insuffisancecardiaque–insuffisancerespiratoirechronique,bronchopneumopathieobstructive,emphysème ;asthmessévèressoustraitementcontinu
–insuffisancerénale–hépatopathies chroniquesd’originealcooliqueounon–diabètenonéquilibréparlesimplerégime–patientsprésentantunebrècheostéo-méningé oucandidatsàdesimplantscochléaires
• Patientsimmunodéprimés:–déficitsimmunitaireshéréditaires–déficitsimmunitairessecondaires:infectionparleVIH,chimiothérapiepourtumeursolideouhémopathiemaligne,transplantésouenattentedetransplantationd’organesolide,greffésdecellulessoucheshématopoiétiques,patientstraitésparimmunosuppresseur,biothérapieet/oucorticothérapiepourunemaladieauto-immuneouinflammatoirechronique ;syndromenéphrotique
• Aspléniques ouhypospléniques (incluantlesdrépanocytosesmajeure)
Recommandationsfrançaises2017:quellesindications?
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• Etantdonné:– ladémonstrationd’unemeilleureimmunogénicité duvaccinconjugué– lerisqued’hyporéactivité induitparlevaccinnonconjugué,larecommandationpourlesenfantsâgésdeplusde5ansetpourlesadultes àrisqued’infectionàpneumocoqueestd’administrerunedosedePrevenar13®suivied’unedosedevaccinpolyosidique 23-valentaumoinsdeuxmoisaprèsladosedevaccin13valent
• Pourlespatientsayantreçuantérieurementunvaccinpolyosidique nonconjugué,undélaiminimumd’unanestrecommandéavantdelevaccineraveclevaccinconjuguéetundélaiminimalde5ansparrapportauvaccin23valent
• Nouvelleinjectionde23valent5ansaprèsl’injectionprécédentedumêmevaccin
Vaccinationcontrelepneumocoque:quelschéma?
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PPV23P13
≥ 2 mois
PPV23
Rappel 5 ans après le PPV23
5 ans
1- Personnes non préalablement vaccinées quel que soit le risque
La nécessité de revaccinations ultérieures sera réexaminée en fonction de la disponibilité de données d’efficacité de cette mesure
Enpratique:Personnes(adultesetenfants)âgéesde5ansetplus,àrisqueélevéd’IP,quelquesoitlerisque
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Enpratique:Personnes(adultesetenfants)âgéesde5ansetplus,àrisqueélevéd’IP,quelquesoitlerisque
2- Personnes ayant déjà reçu du PPV23
P13PPV23ANTERIEUR
≥1 an
PPV23
Rappel 5 ans après le précédent PPV23
La nécessité de revaccinations ultérieures sera réexaminée en fonction de la disponibilité de données d’efficacité de cette mesure
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3- Personnes ayant déjà reçu la séquence PCV13-PPV23
PPV23
5 ans
PPV23
Rappel 5 ans après le précédent PPV23
≥ 2 mois
P13
La nécessité de revaccinations ultérieures sera réexaminée en fonction de la disponibilité de données d’efficacité de cette mesure
Enpratique:Personnes(adultesetenfants)âgéesde5ansetplus,àrisqueélevéd’IP,quelquesoitlerisque
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Vaccination grippe
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20
La grippe : facteur de risque d’infection bactérienne
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•VaccinsactuellementdisponiblesenFrancesontcomposésde3souches:- 2virusdesous-typesA- 1virusdesous-typeB
•Compositionrevuetouslesansadaptéeàlasurveillanceépidémiologique(OMS)
•2typesdevaccins:– vaccinsinactivées,AMMàpartirdel’âgede6mois– vaccinvivantatténué,AMM24moisà18ans
Lesvaccinsantigrippaux
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• L’efficacitédelavaccinationantigrippaleaveclesvaccinsactuelsn’estpasoptimale,mêmechezlesenfantsetlesjeunesadultes(DiasGranados CA,Vaccine2013)
•Variableenfonction- delasouche (A/H1N1>A/H3N2),- del’adéquationdelacompositionduvaccinauxviruscirculants,- du terrain:moindreefficacitéchezlesujetâgéetl’immunodéprimé
Efficacitédelavaccinationcontrelagrippe
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23
• Etuded’efficacitévaccinaleeuropéenne12paysparticipantàl’étude
• Surlesgrippesambulatoirestousâgesconfondus38%(95%CI:21,3;51,2)
• Surlesgrippeshospitalisés(>65ans)2,5%(95%CI:-43,6;33,8)
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Vaccinsgrippequadrivalents
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25
Vaccingrippe« highdose »
• Vaccin« HighDose »60microgrammed’HAparsouches(vs15pourlevaccinstandard)
- essairandomiséendbleaveugleconduitdans126centresauxUSAetCanadadurantlasaison2011/2012et2012/2013chez31898personnes>65ans
• Principauxrésultats- pasdedifférenceentermed’EI,- meilleureimmunogénicité,- efficacitérelativeduvaccinHDparrapportauvaccinstandardsurlesgrippesconfirméesvirologiquement:
24,2%(95%IC:9.7;36.5)
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Vaccingripperecombinant
• Hemaglutinine (protéinerecombinante)de4souchesdevirusgrippal(45microgramme/souche)vsvaccinquadrivalentinactivéclassique
• Essaicomparatifrandomisé,9003participants>50ans
• Bonnetolérance
• efficacitérelativeduvaccinrecombinantparrapportauvaccinstandardsurlesgrippesconfirméesvirologiquement :
30%(95%IC:10;47)
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27
Vaccingrippeen« patch »
• Vaccininactivéquadrivalent• Patchcomposédemicroaiguillesrésorbable
• Stableà40°C• Immunogénicité comparablealavaccinationIMquelepatchsoitadministréparuneinfirmiere ouparleparticipantlui-même
• Bonnetolérancelocale• Acceptabilité++++
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Pouruneprotectionindividuelle•Personnes> 65ans•Personnesàrisquedegrippegrave/compliquéeàpartirdel’âgede6mois:
- Affectionsbroncho-pulmonairesALD(asthme,BPCO)ouautresàrisquededécompenser- Maladiescardiovasculaires,formesgravesdesaffectionsneurologiquesoumusculaires- Néphropathieschroniquesgraves,syndromesnéphrotiques,maladieshépatiqueschroniquesavecousanscirrhose- Hémoglobinopathies,diabètesdetype1et2- DéficitsimmunitairesprimitifsouacquisdontVIH- Obèses(IMC>40)++
•Femmesenceintesquelquesoitletermedelagrossesse
Pouruneprotectionindividuelleetcollective•Personnessusceptiblesdedisséminerlevirus:professionnelsdesantéettoutprofessionnelencontactrégulieretprolongéavecdessujetsàrisque
•Entouragefamilialdesnourrissons<6moisprésentantdesFDR degrippegrave(préma,cardiopathiecgnitale,..)
•Personnesséjournantdansunétablissementdesoinsdesuiteainsiquedansunétablissementmédico-sociald’hébergementquelquesoitl’âge
•Personnelnavigantdesbateauxdecroisièreetdesavionsetguidestouristiques
Vaccinationcontrelagrippesaisonnière:recommandationsfrançaisesfrançaises
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29
Conclusions
• EnFrance,lapréventionvaccinaledespneumoniesdel’adultereposesur:- lavaccinationannuellecontrelagrippesaisonnièreparlesvaccinsinactivés
trivalentsdesadultesàrisquedeformesgravesdegrippe- lavaccinationcontrelesinfectionsàpneumocoqueparleschémacombiné
Pneumo conjugé 13valent+Pneumononconjugué23valentdesenfants>5ansetdesadultesàrisqued’infectionàpneumocoqueavecunrappelparlePneumononconjugué23valentà5ans
• Perspectives:- Nécessitedevaccinsgrippesplusefficaces,perspectived’unvaccin
universel?- Importancedesdonnéesdesurveillancedel’ impactdeces
recommandationsetpréciserlecaséchéantl’indicationd’unrappelpourlevaccinpneumo
•Unemeilleureinformationdesmédecinsetdespatientsdoitpermettred’améliorerlacouverturevaccinaledespatientsàrisque
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•Unedosedevaccinnonconjuguédiminuesignificativementlaréponseàuneinjectionultérieuredevaccinconjugué
•Uneadministrationinitialedevaccinconjuguén’altèrepaslaréponseàuneinjectionultérieuredevaccinnonconjugué
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
4 6B 9V 14 18C 19F 23F
GM
C (μ
g/m
l)
PCV7 PPS23/PCV7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
4 6B 9V 14 18C 19F 23F
GM
C (μ
g/m
l)
PPS23 PCV7/PPS23
InteractionsVaccinpneumoconjugué/nonconjugué
De Roux, et al, CID, 2008
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• RéductiondupooldecellulesBréactive–PooldecellulesBmémoireépuisé–Atténuationdelaréponseimmunitaire–LonguedemiviedespolysaccharidesquimobilisentlesnouvellescellulesBproduitesetneutralisentlesAc
• Effetdose?–VaccinPPSbeaucoupplusdoséenPS(25ug versus2ug pourlePCV)–Souris:hyporéponse àunchallenge(vaccinoubactérie)aprèsunedosede100μgdepolysaccharide,nonobservéavecfaiblesdosesde0.5-1μg(Felton etal.1942)
• Hypo-réponsespécifiquedusérotype :étudescontradictoires–Balmeretal.2007:leboost parPPV23n’induitpasd’immunitéauxsérotypes nonPCV7–Russelletal.Vaccine,2010:augmentationdetouslessérotypes aprèsrappelparPPV
Hyporéponse :Explicationsproposées?