ICECON INSPECT

INSPECTION BODY

For Construction and Urban Management equipment

ORGANISM DE INSPECTIE

Echipamente Tehnologice pentru Constructii si Gospodarie Comunala

Nr./ data intrare Nr./ data ie]ire

ICECON INSPECT SOLICITANT

CERERE

PENTRU INSPEC|IA PRODUSULUI

I. INFORMA|II PRIVIND SOLICITANTUL

Denumire solicitant ....

Adresa: localitatea.str.nr.jude\/sector..

Telefon ..Fax .. e-mail

Reprezentant legal (func\ie, nume) ....

Nr.Registru Comer\ului. cod unic de [nregistrare .

Cod IBAN nr. ..... deschis la Banca ...

II. INFORMA|II PRIVIND PRODUSUL

Denumire produs ....

Model Tip Serie / an fabrica\ie ..

Produc`tor ..cu sediul [n (\ara)

Ora]ul.. str..nr.

Amplasamentul (]antierul) unde lucreaz` echipamentul tehnologic:.jude\

Documente de referin\` .

III. Declar`m c` suntem de acord s` [ncheiem un contract privind inspec\ia produsului denumit mai sus. Ne angaj`m ca la data efectu`rii inspec\iei, convenit` de comun acord, podusul s` fie [n stare de func\ionare.

Anex`m la cerere:

- chestionarul de evaluare preliminar`;

- documenta\ia tehnic` a produsului, tradus` [n limba rom@n`.

Declar`m pe propria r`spundere c` nu am solicitat altui organism inspectarea acestui produs.

Reprezentant legal solicitant,

(Func\ie, nume, semn`tur`, ]tampil`)

INSPECT FAC - 17

_1262072942.unknown