ps riasis - leo-pharma.es · ejemplo, quemaduras solares, exantemas virales, cicatrices...

PS RIASISDra. Mª Elena Sánchez-Largo Uceda

GUÍA RÁPIDA PARA ATENCIÓN PRIMARIA

©2016 Laboratorios LEO Pharma, S.A. TODAS LAS MARCAS REGISTRADAS DE LEO QUE SE MENCIONAN PERTENECEN AL GRUPO LEO.

H3M

AT-0

2661

Sep

tiem

bre

2016

ISBN: 978-84-15231-52-3DL: M-27046-2016

© 2016 Laboratorios LEO Pharma, S.A. Todos los derechos reservados. Este texto o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos, electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de los propietarios del copyright.

Autora

Dra. Mª Elena Sánchez-Largo UcedaServicio De Dermatología.Unidad De Psoriasis y Artritis PsoriásicaHospital Universitario de Torrejón Torrejón de Ardoz, Madrid

QUÉ ES LA PSORIASIS 3

ETIOLOGÍA 5

FACTORES DESENCADENANTES 6

FORMAS CLÍNICAS 9

» Psoriasis en placas (psoriasis vulgar) 9» Psoriasis en gotas (guttata) 10» Psoriasis del cuero cabelludo 12» Psoriasis invertida o en pliegues (flexural) 13» Psoriasis palmo-plantar 13» Psoriasis ungueal 13

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 16

COMORBILIDADES 17

DIAGNÓSTICO 19

» Exploración dermatológica 19» Valoración de la gravedad 20» Criterios de derivación 22 TRATAMIENTO 23

» Emolientes y queratolíticos 24» Tratamiento farmacológico tópico 25» Fototerapia y fotoquimioterapia 30» Tratamientos sistémicos no biológicos 30» Tratamientos sistémicos biológicos 31» Recomendaciones: Elección de la galénica según

la localización y el tipo de lesión 31» Cumplimiento terapéutico 34» Estrategias para mejorar el cumplimiento 38

ÍNDICE

1

2

5

3

6

4

7

8

QUÉ ES LA PSORIASIS

Guía rápida de psoriasis para atención primaria | 3

La psoriasis es una enfermedad crónica de carácter inflamatorio autoinmu-ne que afecta principalmente a la piel en forma de lesiones eritematodes-camativas.

Tiene una prevalencia estimada en España del 2,3%, siendo uno de los motivos de consulta dermatológicos más frecuentes tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada1.

Presenta dos picos de máxima incidencia en la segunda y quinta década de vida.

En la mayoría de los pacientes la enfermedad se manifiesta en forma de bro-tes recurrentes con períodos más o menos largos de remisión, si bien en algunos casos puede llegar a producir discapacidad física, psicológica y social.

La forma clínica más habitual de presentación es la denominada psoria-sis en placas o psoriasis vulgar. Las lesiones características son placas eri-tematodescamativas bien delimitadas (Figura 1). Clínicamente se definen como lesiones en placas de base eritematosa levemente sobreelevadas más o menos infiltradas con bordes netos, de aspecto circular, oval o policíclico. Sobre esta base asienta el componente descamativo formado por laminillas de queratina de tamaño variable, de coloración blanquecina-nacarada. Las lesiones tienen un tamaño variable que oscila desde lesiones puntiformes a placas de más de 20 cm. Se distribuyen clásicamente de forma simétrica, con una topografía de predominio en codos, rodillas, zona lumbar y cue-

La psoriasis vulgar o en placas es la forma clínica más habitual: las lesiones características son placas eritematodescamativas de bordes bien definidos,

habitualmente en zonas de extensión.“

4 | Guía rápida de psoriasis para atención primaria

1

ro cabelludo, si bien puede afectar a cualquier parte del tegumento. Estas lesiones son variables en su expresión clínica y su morfología ya que puede modificarse con el tiempo.

Así dependiendo de la intensidad, el tamaño, la localización y la evolución tendremos unas u otras formas clínicas de psoriasis.

Durante las reagudizaciones o formas inestables es típico que las lesiones piquen y la aparición de pequeñas lesiones papulosas puntiformes que rodean las placas de psoriasis. Las lesiones en fase de expansión tienen un borde más eritematoso y activo que las lesiones crónicas estables.

Habitualmente las lesiones son tan características que es sencillo estable-cer el diagnóstico clínico aunque, en ocasiones, es necesario recurrir a la biopsia para confirmarlo.

Figura 1. Placa psoriásica. Placa eritematodescamativa de bordes netos y escamas blanquecinas-nacaradas.


La etiología de la psoriasis se desconoce, aunque se considera el resultado de una interacción de diversos genes con el sistema inmune y factores ambientales. Todo ello se traduce en una activación de los linfocitos T cutáneos y los queratinocitos epidérmicos con una sobreexpresión de citocinas T1 y factor de necrosis tumoral (TNF) entre otros mediadores.

Existen evidencias a favor de que la psoriasis es una enfermedad mediada por células T:

1. Los agentes antipsoriásicos efectivos, según se ha demostrado, supri-men la respuesta de las células T y de las células presentadoras de antígenos.

2. Las drogas inmunosupresoras como por ejemplo, la ciclosporina, cuyo mecanismo de acción primario es una inhibición selectiva de la secre-ción de citoquinas por las células T que expresan el CD4, resultan efica-ces para el tratamiento de las lesiones psoriásicas.

3. Los anticuerpos monoclonales anti-CD4 son efectivos agentes antipso-riásicos, al igual que los anti-CD3.

4. Los clones de células T, obtenidos de lesiones de piel de pacientes pso-riásicos, pueden promover la proliferación de queratinocitos in vitro.

ETIOLOGÍA2

Los agentes antipsoriáticos efectivos, según se ha demostrado, suprimen la respuesta de las células T

y de las células presentadoras de antígenos.“


La predisposición genética poligénica se asocia una serie de factores desencadenantes, siendo los más relevantes los que se resumen en la Tabla I.

FACTORES DESENCADENANTES

3,4

Infecciones »Infecciones bacterianas /víricas inducen o empeoran las lesiones

»Asociación de faringitis estreptocócica con psoriasis guttata

Estrés »Responsable del 72% de los brotes »Identificable por el propio paciente

Factores físicos: traumatismos

»Un trauma directo desencadena lesiones de psoriasis en la zona

»Se denomina fenómeno isomórfico de Koebner y aparece en el 25% de los pacientes

Medicamentos »Betabloqueantes, litio, interferón, AINEs, antipalúdicos, corticoides sistémicos

»Producen psoriasis inducidas por fármacos o rebrotes

Clima »Frío»Cambios de estación

Tabla I. Factores desencadenantes de la psoriasis.

La predisposición genética poligénica se asocia una serie de factores desencadenantes como el estrés, las infecciones, traumatismos, clima y ciertos medicamentos.“


F. DESENCADENANTES 3

FACTORES INFECCIOSOSEl factor infeccioso es el desencadenante más conocido. La asociación entre una infección por estreptococos beta hemolíticos del grupo A, principalmente cuando esta se encuentra localizada en la orofaringe, es significativa en individuos que presentan un primer brote de psoriasis gu-ttata, y en especial en niños y adolescentes.

El proceso por el cual la infección por este germen es capaz de desenca-denar brotes de psoriasis, se explica por diversas teorías. Las toxinas de estas bacterias son capaces de estimular al linfocito T y unirse a su receptor (TCR) que actúa como superantígeno, sin necesidad de ser procesados por las células presentadoras de antígenos (CPA).

Otros gérmenes que pueden actuar como factores desencadenantes de un brote son: virus de la inmunodeficiencia humana, Staphylococcus aureus y Candida.

FACTORES PSICOLÓGICOS: ESTRÉSEl estrés emocional puede ser un factor tanto desencadenante como de exacerbación de la enfermedad, según se deriva de diferentes estudios, así como los antecedentes recogidos de las historias clínicas de los pacien-tes con psoriasis.

En la piel se liberaría extraneuralmente un neuropéptido sensitivo (sus-tancia P), el cual actuaría sobre los mastocitos, neutrófilos, linfocitos y macrófagos induciendo su degranulación con la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios.

De este modo, podría iniciarse el complejo fenómeno inflamatorio-proli-ferativo de la psoriasis.

Existe una fuerte asociación entre la infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A, y la aparición de

psoriasis guttata, en especial en niños y adolescentes.“


13

Está comprobado, además, que un alto porcentaje de estos pacientes pre-sentan trastornos de la personalidad y síntomas psiquiátricos variados.

FACTORES FÍSICOS: TRAUMATISMOSUn factor desencadenante muy común en los traumatismos directos que provoca la aparición de las lesiones típicas de psoriasis en las zonas afec-tadas es lo que se conoce como “Fenómeno isomórfico de Koebner”.

Al producirse el daño cutáneo, los queratinocitos liberan 2 citoquinas: el factor de crecimiento de origen plaquetario (PDGF) y el factor de crecimien-to transformante-alfa (TGF-a), activándose la cascada inflamatoria. Este fe-nómeno sugiere por tanto, que la psoriasis es una enfermedad sistémica que puede verse desencadenada de manera local en la piel.

Las lesiones pueden inducirse por otras formas de agresión cutánea, por ejemplo, quemaduras solares, exantemas virales, cicatrices quirúrgicas, ropa ajustada o microtraumatismos al peinarse que podrían explicar la psoriasis en el cuero cabelludo.

FACTORES MEDICAMENTOSOS Algunos medicamentos pueden exacerbar o precipitar la psoriasis. Entre los más reconocidos se encuentran:

»Boqueantes beta adrenérgicos que modifican el sistema de nucleóti-dos cíclicos: propanolol, atenolol y timolol.

»Antimaláricos: en nuestro país el más usado es la cloroquina y es capaz de desencadenar una forma exfoliativa generalizada.

»Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

»Corticoides orales: el cese rápido de la toma de corticoides puede indu-cir una psoriasis pustulosa o brotes de psoriasis en placas.

»Otros: Inhibidores de la enzima angiotensina (IECA), Litio, Interferón.

Otros factores de riesgo o desencadenantes de la exacerbación de la pso-riasis son ciertos hábitos tóxicos como el consumo de alcohol o tabaco, factores endocrinos como la hipocalcemia o el embarazo, y climatológicos.


FORMAS CLÍNICAS5-8

Las formas clínicas típicas son las que se recogen en la Tabla II.

PSORIASIS EN PLACAS (PSORIASIS VULGAR)Es la presentación clínica más frecuente, está presente en el 90% de los pacientes.

Se caracteriza por la presencia de lesiones eritematodescamativas en forma de placas simétricas de bordes bien definidos. El grado de afec-tación es variable desde lesiones muy limitadas a lesiones muy extensas. Tiene predilección por superficies de extensión como son codos y rodi-llas y en otras como cuero cabelludo, área lumbo-sacra, así como manos y pies (Figura 2).

Presenta un curso crónico en brotes, por lo que las lesiones pueden per-manecer desde meses a años en las mismas localizaciones, con periodos variables de remisión parcial o total.

Figura 2. Psoriasis en placas. Placa delimitada de superficie descamativa de bordes netos.


4

PSORIASIS EN GOTAS (GUTTATA)Esta variable clínica afecta al 12,1% de los pacientes. Sin embargo, se trata de la forma más frecuente en niños y adultos jóvenes.

Clínicamente se presenta en forma de numerosas lesiones poco desca-mativas, levemente pruriginosas en placas redondeadas o puntiformes de tamaño variable que oscila entre 2mm-1cm.

Tienen una distribución típica en tronco y parte proximal de las extremidades (Figura 3). Hasta en el 66% de los pacientes se objetiva un antecedente claro de infección del tracto respiratorio superior (asociación a faringitis estrepto-cócica) en las 2-3 semanas previas al inicio de la lesiones.

Suelen persistir durante dos o tres meses y desaparecen de forma espontá-nea o tras el tratamiento de la infección subyacente, aunque es frecuente que cursen en brotes.

La psoriasis en placas o vulgar tiene predilección por superficies de extensión como codos y rodillas y en cuero cabelludo, área lumbo-sacra y manos/pies,

presentando un curso crónico en brotes.“

Figura 3. Psoriasis en gotas. Lesiones de pequeño tamaño puntiformes de distribución en tronco.


FORMAS CLÍNICAS 4

Psoriasis en placas (psoriasis vulgar)

»Forma más frecuente (90%)»Lesiones eritematodescamativas de bordes definidos »Localizadas de forma simétrica (codos, rodillas)»Curso crónico en brotes

Psoriasis en gotas (guttata)

»Afecta al 12,1% de los pacientes. Más frecuente en niños y adultos jóvenes

»Lesiones redondeadas o puntiformes de entre 2mm-1cm»Afectación tronco y raíz de miembros»Asociación a faringitis estreptocócica

Psoriasis del cuero cabelludo

»Forma frecuente (70-80%) asociada o no a otras formas clínicas»Afectación retroauricular, occipital y línea de implantación»Diagnóstico diferencial con dermatitis seborreica»Asociación a Artritis Psoriásica

Psoriasis invertida o en pliegues (flexural)

»Placas eritematosas de color rojo intenso»Lisas de bordes netos»Mínima o ausencia de descamación»Asociación a Artritis Psoriásica

Psoriasis palmo-plantar

»Placas descamativas en superficie palmo-plantar»Asociación con hiperqueratosis con fisuración o lesiones

pustulosas»Afectación importante de la calidad de vida

Psoriasis ungueal »Forma frecuente. Presente en el 50% de los pacientes »Asociación a Artritis Psoriásica»Más frecuente afectación de manos que de pies»Lesiones típicas: pitting o piqueteado (depresiones

puntiformes); mancha de aceite; onicolisis, hiperqueratosis subungueal

Otras formas »Psoriasis genital»Psoriasis eritrodérmica»Psoriasis pustulosa»Psoriasis de mucosas

Tabla II. Formas clínicas de la psoriasis.


1

PSORIASIS DEL CUERO CABELLUDOLa afectación de cuero cabelludo es una forma frecuentemente asociada a otras formas clínicas, aunque puede aparecer como única manifes-tación de la enfermedad. Aparece en un 70-80% de los pacientes con psoriasis8.

La lesiones de cuero cabelludo frecuentemente avanzan con afectación de retroauricular, occipital, parte superior del cuello y línea de implantación del pelo (Figura 4). El diagnóstico diferencial en esta localización debe realizarse con la dermatitis seborreica, en la que las escamas son menos blanquecinas y las lesiones están menos delimitadas. En las formas más severas, la escama adherida puede desencadenar un efluvio telogénico del pelo de las áreas afectas.

Se trata de una forma clínica asociada al desarrollo de Artritris Psoriásica.

La afectación del cuero cabelludo y la psoriasis en pliegues (o invertida) son formas que se asocian

al desarrollo de artritis psoriásica.“

Figura 4. Psoriasis del cuero cabelludo. Afectación retroauricular.

4


F. DESENCADENANTES

PSORIASIS INVERTIDA O EN PLIEGUES (FLEXURAL)Las lesiones en flexuras se caracterizan por placas delgadas eritematosas de color rojo intenso, lisas de bordes netos con mínima o ausencia de descamación.

Los sitios más frecuentes de afectación son las axilas, pliegue inguinal, pliegue in-terglúteo, área umbilical y región submamaria (Figura 5). En general, suele haber una fisura central dolorosa en el fondo del pliegue. Se trata, igual que la forma de cuero cabelludo, de una variante asociada al desarrollo de Artritis Psoriásica.

PSORIASIS PALMO-PLANTARSe trata de una forma clínica en la que las placas se distribuyen en superficie palmo-plantar. Aparece como placas eritematodescamativas en asociación con hiperqueratosis local con o sin fisuración o lesiones pustulosas (Figura 6).

Aunque se trate de formas muy localizadas, tienen una importante afec-tación de la calidad de vida de los pacientes.

PSORIASIS UNGUEALEs una forma clínica frecuente, presente en el 50% de los pacientes con psoriasis, siendo una asociación casi constante en las formas eritrodér-

Figura 5. Psoriasis en pliegues. Placa eritematosa brillante con fondo fisurado.

FORMAS CLÍNICAS 4


14

micas y la artritis psoriásica. Es más frecuente la afectación de las uñas de la manos que las de los pies. Se produce una afectación tanto de la matriz como del lecho ungueal, con la aparición de las distintas formas clínicas (Figura 7):

Figura 6. Psoriasis palmo-plantar.

Figura 7. Psoriasis ungueal.


FORMAS CLÍNICAS 4

»Pitting ungueal o piqueteado ungueal: se trata de depresiones punti-formes de la superficie de la uña.

»Mancha de aceite: manchas amarillentas que aparecen debajo de la lámina y que se extienden distalmente. Se producen por afectación del hiponiquio.

»Onicolisis: separación de la tabla ungueal de su lecho.

»Hiperqueratosis subungueal.

Desde Atención Primaria, las formas en placas o vulgar y la psoriasis del cuero cabelludo son las formas clínicas más consultadas por los pacien-tes. Dichas formas clínicas en su intensidad leve-moderada y formas no extensas, pueden ser tratadas y seguidas desde la consultas de Atención Primaria, ya que responden a los tratamientos tópicos en un alto porcen-taje de los pacientes.

La psoriasis ungueal es una forma clínica frecuente, siendo una asociación casi constante en las formas

eritrodérmicas y la artritis psoriásica.

La psoriasis en placas (vulgar) y del cuero cabelludo son las formas clínicas más consultadas en Atención

Primaria (AP): las de intensidad leve-moderada y formas no extensas, pueden ser tratadas y seguidas desde AP, ya que

responden al tratamiento tópico en un alto porcentaje.

“

“


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debido a las diferentes formas clínicas de presentación de la psoriasis el diagnóstico diferencial deberá establecerse en función del tipo de pso-riasis que presente el paciente (Tabla III).

Psoriasis en placas (psoriasis vulgar)

»Eccema numular»Dermatofitosis»Pitiriasis rubra pilaris»Linfoma cutáneo células T

Psoriasis en gotas (guttata) »Pitiriasis rosada de Gibert»Secundarismo sifilítico»Pitiriasis liquenoide crónica»Liquen plano

Psoriasis en pliegues »Dermatitis seborreica»Intértrigo candidiásico»Eritrasma»Dermatofitosis»Pénfigo benigno familiar

Psoriasis del cuero cabelludo »Dermatitis seborreica»Tiña capitis»Lupus eritematoso

Psoriasis palmo-plantar »Dermatofitosis»Eccema hiperqueratósico

Psoriasis eritrodérmica »Eccema atópico»Toxicodermia»Síndrome de Sézary»Pitiriasis rubra pilaris

Tabla III. Tipos de psoriasis.


COMORBILIDADES9,10

El fenotipo inflamatorio es lo que recientemente ha relacionado la pso-riasis con diversas comorbilidades. Estas comorbilidades se clasifican en función de la base patogénica de las mismas y se recogen de forma re-sumida en la Tabla IV.

ARTRITIS PSORIÁSICA11

La prevalencia de artritis en los pacientes con psoriasis es desconocida ya que no se disponen de registros adecuados.

Según Haroon et al. hasta un 29% de los pacientes visitados por dermató-logos presentan artritis psoriásica no diagnosticada.

Patogenia común »Artritis psoriásica»Enfermedad de Crohn

Activación persistente de los linfocitos T en piel

»Linfoma cutáneo de células T

Inflamación crónica (sistémica/cutánea)

»Síndrome metabólico› Dislipemia› Hipertensión› Obesidad central› Resistencia insulínica /diabetes› Predisposición a trombosis

»Esteatosis hepática no enólica

Calidad de vida »Ansiedad-depresión»Abuso de sustancias: tabaquismo, enolismo

crónico

Tabla IV. Comorbilidades asociadas a la psoriasis.


6

En un 84% de los pacientes con artritis psoriásica la psoriasis aparece antes que la clínica articular, con una media de 12 años de antelación.

Existen distintas formas clínicas, siendo la más frecuente la oligoarticular, mono y asimétrica.

Se describen distintas características fenotípicas independientemente de la severidad de la psoriasis que hacen más frecuente su asociación: la afectación ungueal, las formas palmo-plantares, la psoriasis en cuero cabelludo y la afectación del pliegue interglúteo.

SÍNDROME METABÓLICOEl síndrome metabólico se entiende como una asociación entre distintos factores de riesgo cardiovascular, como son la obesidad (IMC), resistencia insulínica, hipertensión, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, hi-perinsulinismo, dislipemia y obesidad abdominal.

Se caracteriza por niveles elevados de citoquinas como son el Factor de Necrosis Tumoral (TNF-a) lo que se traduce en un estado proinflamatorio y protrombótico. Por tanto, este trasfondo inflamatorio de la psoriasis tratado adecuadamente, debería traducirse en una disminución del riesgo cardiovascular asociado.

Desde Atención Primaria, es posible la detección precoz y el control de estos factores de riesgo cardiovascular asociados a la psoriasis. Por tanto, es importante su conocimiento ya que estos pacientes se benefician doblemente del tratamiento de los factores de riesgo.

Atención Primaria tiene un papel relevante en la detección precoz y el control de los factores de

riesgo cardiovascular asociados a la psoriasis.“


DIAGNÓSTICO12,13

EXPLORACIÓN DERMATOLÓGICA12

El diagnóstico de la psoriasis es principalmente clínico en función de la morfología de las lesiones, su distribución y su extensión.

Las lesiones clínicas clásicas son fácilmente reconocibles en forma de pla-cas eritematosas, delimitadas, con descamación blanconacarada de distribución simétrica con predominio en áreas de extensión en cuero cabelludo y región lumbosacra, entre otras.

En algunas ocasiones se utiliza el raspado metódico de Brocq como prueba clínica para el diagnóstico. Consiste en el raspado de la lesión con ayuda de una legra o cureta y se caracteriza por tres fases:

»Blanqueamiento por eliminación de la porción más superficial de las escamas (descamación furfurácea).

»Signo de la bujía: aparecen mayor número de escamas más adheridas, de forma similar al raspado de una vela.

»Rocío hemorrágico de Auspitz: al levantarse la membrana epidérmica (membrana de Duncan-Buckley) se produce un sangrado puntiforme.

Menos frecuentemente es necesario recurrir a la biopsia cutánea para el diagnóstico, en cuyo caso se encuentran hallazgos histológicos típicos que incluyen:

»Acantosis con crestas interpapilares alargadas y bulbosas.

»Hipergranulosis, hiper y paraqueratosis.

»Vasos dilatados.

»Infiltrado perivascular de linfocitos con neutrófilos sueltos o agregados en epidermis (pústula espongiforme de Kogoj).


17

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD13

Para definir la gravedad de la enfermedad en la práctica dermatológica se utiliza normalmente el porcentaje de superficie corporal afectada (BSA) o el índice de gravedad y área de la psoriasis (PASI).

Actualmente se pone mucho énfasis en los estudios de calidad de vida de estos pacientes. Esta calidad está cuantificada mediante el test de La calidad de vida Dermatology Life Quality Index (DLQI). Debe tenerse en cuenta que, aunque estén validadas, existen diferencias culturales que li-mitan la validez de, por lo menos, algunas de las escalas actualmente disponibles.

»BSA (Body Surface Area)

»PASI (Psoriasis Area Severity Index)

»DLQI (Dermatology Life Quality Index)

Existe otro parámetro en auge para la valoración global del paciente con psoriasis, el Physician’s Global Assessment, o PGA. Se emplea una pun-tuación comprendida entre 0 y 6:

0 = Blanqueada1 = Casi blanqueada, mínima2 = Leve3 = Leve a moderada (elevación/infiltración leve, eritema/descamación moderados)4 = Moderada5 = Moderada a grave (elevación/infiltración, eritema y descamación marcados)6 = Grave

De forma práctica, se puede clasificar clínicamente la psoriasis según su gravedad en Leve cuando afecta a

menos del 10% de la superficie corporal, Moderada-Grave si afecta a más del 10% de la superficie.

“


DIAGNÓSTICO 7

Se define la psoriasis moderada-severa en aquellos casos en los que, al menos, en uno de los parámetros anteriormente descritos tengan un valor >10.

De forma práctica, podríamos clasificar clínicamente la psoriasis según su gravedad en tres formas:

Psoriasis leve»Psoriasis en placas, estables que afectan a menos del 10% de la super-

ficie corporal.

»Psoriasis en gotas.

Psoriasis moderada-grave»Psoriasis que afecta a más del 10% de la superficie corporal.

»Son consideradas formas graves si existe:

› Afectación de cara, palmo-plantar, psoriasis genital o en pliegues.

› Asociación a artritis psoriásica.

› Alteración importante en la calidad de vida independientemente de la extensión.

› Formas clínicas especiales: eritrodermia, psoriasis pustulosa, psoriasis de extensión rápida.

De manera independiente a la extensión, son formas graves si existe afectación palmo-plantar o de los pliegues,

las formas pustulosas y eritrodérmicas, así como toda psoriasis que afecte de manera importante a la calidad

de vida del paciente.

“


7

CRITERIOS DE DERIVACIÓN12

Muchos de los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria por Atención Primaria, si bien será necesario derivar al dermatólogo aquellos pacientes con:

»Dudas para confirmación diagnóstica.

»Formas clínicas moderadas o graves que requieran tratamientos sis-témicos.

»Psoriasis localizada resistente a terapia tópica.

»Formas clínicas complejas: pustulosas, eritrodérmicas. Asociación a artri-tis psoriásica.


TRATAMIENTO

El objetivo de cualquier tratamiento tiene como fin la resolución de los brotes agudos, así como conseguir períodos de remisión duraderos. Todo ello minimizando los efectos adversos y logrando una evolución aceptable de la enfermedad con terapias de mantenimiento.

Ante un paciente con psoriasis la información es decisiva. Es importante explicar el carácter crónico y recidivante de las lesiones, e incidir en que este aspecto recurrente de la enfermedad puede aparecer a pesar de estar realizando un tratamiento adecuado. Es preciso explicar que, por tanto, es frecuente que requiera de ciclos de tratamiento para el control de las lesiones. Es necesario informar sobre los factores desencadenantes así como de la ausencia de contagiosidad.

Como base de todo tratamiento, independientemente del criterio de gra-vedad, es recomendable el uso de emolientes, evitar los desencadenan-tes y proporcionar un apoyo psicológico al paciente en caso necesario.

Habitualmente, la psoriasis leve o moderada de extensión limitada se maneja de forma ambulatoria con tratamientos tópicos, mientras que las formas muy extensas o severas requieren de tratamientos sistémicos y, por tanto, hay que derivar al dermatólogo.

La terapia tópica representa un pilar fundamental para el manejo de estos pacientes, independientemente de la gravedad de su psoriasis. Es el tra-

Ante un paciente con psoriasis, la información es decisiva: es esencial explicar el carácter crónico y

recidivante de las lesiones, e informar sobre los factores desencadenantes así como de la ausencia de contagiosidad.“


18

tamiento de elección en psoriasis leves o moderadas no extensas, pero también se requieren en los pacientes con tratamientos sistémicos para el alivio de síntomas o en asociación a fármacos sistémicos.

Se dispone de varias opciones terapéuticas:

»Emolientes y queratolíticos

»Tratamientos farmacológicos tópicos

»Tratamientos sistémicos

»Tratamientos biológicos

EMOLIENTES Y QUERATOLÍTICOS

EmolientesEl tratamiento coadyuvante con emolientes en la psoriasis como en otras alteraciones cutáneas, cobra un papel importante para el tratamiento de estos pacientes. Se considera complemento de cualquier tratamiento prescrito en estos pacientes.

Los emolientes evitan la pérdida de agua y reblandecen el estrato córneo reduciendo la hiperqueratosis. Mejoran la elasticidad de la piel, evitando así la fisuración que en estos pacientes condiciona mucho su calidad de vida, ya que produce dolor.

La terapia tópica es el tratamiento de elección en psoriasis leves o moderadas no extensas, para el alivio

de síntomas o en asociación a fármacos sistémicos.

El tratamiento con emolientes tiene un papel importante como complemento de cualquier tratamiento

prescrito en estos pacientes.

“

“


TRATAMIENTO 8

Se recomienda en muchos casos el uso de vaselina por su alto poder hidra-tante y su componente antiproliferativo.

QueratolíticosTienen la función de promover la eliminación de la capa córnea. Favorecen a su vez la penetración de otros fármacos activos. Es esencial su uso como tratamiento coadyuvante si existe hiperqueratosis asociada, por lo que es de uso extendido en las formas palmo-plantares.

Se utilizan:

»Vaselina salicílica 3-6% en piel lampiña.

»Vaselina salicílica al 20-40%, cura oclusiva o abierta en hiperqueratosis palmo-plantares importantes.

»UREA: tiene un efecto hidratante pero tiene acción queratolítica a con-centraciones elevadas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TÓPICO14

Corticoides tópicosActúan aclarando las placas y reduciendo la inflamación.

Se recomienda:

»NO utilizar más de 2 veces al día y por un máximo de 3 semanas de aplicación.

»Utilizar corticoides de baja potencia para zonas como la cara o pliegues y corticoides de potencia media, alta o muy alta para cuero cabelludo y áreas con placas gruesas y en palmas y plantas.

»No sobrepasar 4 semanas de tratamiento ininterrumpido para evitar taquifilaxia. Por ello es posible su uso limitado en pautas de manteni-miento, por ejemplo, en fin de semana o una aplicación cada 3 días. Se recomienda reducir la potencia del corticoide una vez alcanzada la mejoría clínica deseada.


18

El efecto sobre las lesiones se observa con cierta rapidez (3-7 días) y su suspensión brusca se sigue en algunos casos de efecto rebote.

Los efectos adversos suelen ser a nivel local, pero pueden darse tam-bién a nivel sistémico.

»Los efectos locales más comunes son: adelgazamiento del grosor de la epidermis, inhibición de melanocitos con hipopigmentación de la piel, atrofia dérmica, estrías, aparición de lesiones purpúricas o telangiectasias, hipertricosis y lesiones acneiformes.

»A nivel sistémico el principal efecto adverso es la supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y síndrome de Cushing.

Análogos de la vitamina D

Los análogos de la vitamina D son: calcipotriol, tacalcitol y calcitriol.

Actúan mediante la reducción de la proliferación de queratinocitos y, a su vez, promueve su diferenciación.

Tienen un inicio de acción más lento que los corticoides tópicos con una efectividad teórica similar a corticoide de potencia media-alta.

Presentan la ventaja de aportar un mejor perfil de seguridad, por lo que son adecuados para tratamientos de mantenimiento a largo plazo.

Su eficacia se mantiene en el tiempo sin aparición de taquifilaxia y se consideran ahorradores de esteroides.

La posología es de 1 o 2 aplicaciones al día (según principio activo) durante 6-8 semanas y no se recomienda en cara, pliegues o genitales por la posible irritación.


8TRATAMIENTO

Combinaciones

Análogos de la vitamina D y corticoides

Se trata de un tratamiento de primera elección de psoriasis en placas14.

Tiene un inicio de acción rápido y su eficacia es mayor que la aplicación de ambos componentes por separado. La respuesta terapéutica se observa independientemente de la gravedad de la psoriasis.

La posología es de 1 aplicación al día en las áreas afectadas. El periodo de tratamiento recomendado es de 4 semanas para zonas del cuero cabe-lludo y de 8 semanas para el resto del cuerpo.

Corticoides y ácido salicílico

El uso de dicha combinación está fundamentado en el hecho de la mayor penetración del corticoide con el uso combinado con queratolíticos.

Se debe evitar su aplicación en áreas superiores al 20% de la superficie corporal para evitar efectos secundarios sistémicos derivados de la absor-ción de ácido salicílico.

A nivel local el efecto adverso más frecuente es la sensación de quemazón y prurito.

Retinoides tópicos: tazarotenoEl tazaroteno es un retinoide acetilénico en presentación en gel, en dos concentraciones 0,1% y 0,05% que se convierte en su forma activa (ácido tazaroténico) al contacto con la piel.

Tiene un efecto antiproliferativo y antiinflamatorio.

Se considera de menor eficacia que los análogos de la vitamina D o los corticoides tópicos.

Los efectos secundarios se derivan de la irritación a nivel local como son el eritema, picor, inflamación y quemazón y como retinoide tiene un po-tencial teratogénico.


18

Corticoides tópicos

»Objetivo: blanqueamiento de las lesiones »No más de 2 v/d»Máximo 3 semanas en pauta continua »No sobrepasar 4 semanas de tratamiento ininterrumpido

para evitar taquifilaxia »Precaución en niños, ancianos, pliegues o en cara »Usar pautas de mantenimiento: en fin de semana o una

aplicación cada 3 días »Reducir potencia una vez alcanzada la mejoría


»Reduce la proliferación de queratinocitos y promueve su diferenciación

»Inicio de acción más lento que los corticoides »Mejor perfil de seguridad. Adecuados para tratamientos de

mantenimiento a largo plazo »Efectividad teórica similar a corticoides de potencia media-alta »Ahorradores de esteroides »Posología: 1 o 2 aplicaciones al día (según principio activo)

durante 6-8 semanas»No se recomienda en cara, pliegues o genitales por la posible

irritación

Combinaciones Análogos de la vitamina D y corticoides »Primera elección en psoriasis en placas»Más eficaz que la aplicación de ambos componentes por

separado»1 aplicación al día»Periodo de tratamiento recomendado de 4 semanas para

zonas del cuero cabelludo y de 8 semanas para el resto del cuerpo

Tabla V. Resumen tratamiento farmacológico tópico.


8TRATAMIENTO

Corticoides y ácido salicílico»Efecto adverso: sensación de quemazón y prurito»Evitar su aplicación en áreas superiores al 20% de la su-

perficie corporal para evitar efectos secundarios sistémicos derivados de la absorción de ácido salicílico

Retinoides tópicos

»Tazaroteno »Efecto antiproliferativo y antiinflamatorio »Menor eficacia que análogos de la vitamina D o corticoides »Produce irritación »Potencial teratogénico

Comparación de tratamientos tópicos en la psoriasis Actualmente se encuentran disponibles tratamientos eficaces, bien tolerados, seguros y que ofrecen beneficios al paciente de forma rápida. La Tabla VI recoge las consideraciones y recomendaciones en referencia a expectativas de eficacia, seguridad y comodidad de los tratamientos tópicos utilizados en la psoriasis.

Algoritmo terapéutico

El algoritmo terapéutico de un paciente con psoriasis leve/moderada sería:

Primera línea»Combinación de dosis fijas de análogos de la vitamina D y corticoides »Corticoides tópicos de media, alta o muy alta potencia»Combinación de corticoides tópicos y ácido salicílico»Análogos de la vitamina D

Segunda línea»Retinoides

Tratamiento coadyuvante

»Emolientes»Queratolíticos


18

Tratamiento Eficacia en fase aguda

Eficacia en fase mantenimiento

Seguridad en fase aguda

Seguridad en fase mantenimiento

Comodidad del paciente

Corticoides potentes

++/+++ + +++ - /+ ++


++ +++ ++ +++ ++

Retinoides tópicos

+ + + ++ +

Combinación betametasona/calcipotriol

+++ +++ +++ ++ +++

Combinación corticoides/salicilatos

+++ -- ++ Sin datos ++

Ditranol ++ ++ + Sin datos --

Tabla VI. Consideraciones y recomendaciones en referencia a expectativas de eficacia, seguridad y comodidad14.

FOTOTERAPIA Y FOTOQUIMIOTERAPIATiene su base científica en la mejora de los pacientes con la exposición solar debido a los efectos beneficiosos de los rayos ultravioletas. Se recomienda utilizar radiaciones UVB de banda estrecha. La fotoquimioterapia o asocia-ción de radiación UVA con un fotosensibilizante (psoraleno) presenta mayor eficacia, pero se reserva para pacientes no respondedores a UVB, ya que tiene un mayor riesgo para el desarrollo de carcinomas y melanomas.

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS <NO BIOLÓGICOS>Tienen su indicación en psoriasis moderada-severa y en aquellas formas especiales o psoriasis resistentes a tratamientos tópicos. Dentro de los posibles tratamientos se incluyen:


TRATAMIENTO 8

Retinoides análogos de vitamina A: acitretinoEl acitretino se considera una alternativa en aquellos pacientes que no pueden recibir tratamiento inmunosupresor. Es teratógeno hasta 2 años después de la suspensión del fármaco.

Inmunosupresores»Ciclosporina oral. Presenta una acción rápida y se recomienda para

tratamientos cortos de carácter intermitente. Precisa de seguimiento y monitorización por el riesgo de nefrotoxicidad e hipertensión.

»Metotrexate oral o subcutáneo en pauta semanal. Indicado en aque-llos casos que precisen de tratamientos de mayor duración. Requiere monitorización, dados los efectos adversos graves hematológicos, he-páticos y renales. Es necesario evitar el embarazo durante los 3 meses siguientes a la suspensión del tratamiento.

»Apremilast. Inmunoterapia oral. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la psoriasis modera-da y grave.

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS <BIOLÓGICOS>El uso de tratamientos biológicos (Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Ustekinumab, Secukinumab) está restringido a formas moderadas-gra-ves de psoriasis resistentes a los tratamientos sistémicos clásicos o que presentan alguna contraindicación para su uso. Son fármacos de alta eficacia, de uso hospitalario y que requieren de la monitorización estre-cha del paciente para el control de efectos adversos.

RECOMENDACIONES: ELECCIÓN DE LA GALÉNICA SEGÚN LA LOCALIZACIÓN Y EL TIPO DE LESIÓN8,14-16

¿De qué tipo de excipientes disponemos y cuáles son sus indicaciones?La difusión de una sustancia a través de la capa córnea es un proceso pasivo. La máxima absorción de un fármaco se obtiene cuando éste se encuentra disuelto en un excipiente a su máximo grado de saturación.


18

El término excipiente en estos casos hace referencia al conjunto de sus-tancias en las que un fármaco es aplicado a la piel. Su importancia en la terapéutica tópica es esencial, ya que en muchos casos, de ello va a depender la eficacia de un fármaco. El fármaco aplicado por vía tópica tiene que liberarse del excipiente, adherirse y penetrar la capa córnea y por último, absorberse.

Un excipiente adecuado debe ser farmacológicamente inerte, cosmética-mente aceptable y no producir sensibilizaciones.

Los factores que influyen en su absorción son de dos tipos: biológicos y fisicoquímicos.

Factores biológicos »Edad: en los niños la absorción es mayor que en los adultos.

»Localización: las palmas-plantas debido al grosor de la capa córnea y a su diferente componente lipídico respecto a otras localizaciones, presentan una menor absorción que otras áreas. En las zonas pilosas y con abun-dantes glándulas, es mayor la absorción que en las zonas lampiñas.

»Hidratación de la capa córnea: si disminuye, se reduce la función ba-rrera y, por tanto, se modifica su absorción. La aplicación de tratamiento de forma oclusiva con plásticos aumenta hasta en un 50% el contenido acuoso y, con ello, se favorece la absorción del producto farmacológico.

Factores fisicoquímicos»Interacción entre fármaco y piel: depende de la aplicación de produc-

tos que puedan contener componentes del factor humectante natural de la piel, del metabolismo de los fármacos y de la permanencia de los productos en la capa córnea.

»Interacción entre excipiente y piel: los excipientes en sí mismos pue-den favorecer la hidratación de la capa córnea.

»Interacción entre fármaco y excipiente.


8TRATAMIENTO

Por tanto, no sólo es necesaria una elección adecuada del agente far-macológico sino que en función de la localización y del tipo de le-siones, es necesaria la elección de la galénica adecuada, ya que en ocasiones el fallo terapéutico es debido a este motivo, ya sea por la menor eficacia del fármaco como por la disminución de la adherencia al tratamiento.

Soluciones: preparaciones líquidas en las cuales el disolvente es agua, alcohol o acetona. Serán simples o compuestas en función del número de componentes activos. En la mayoría de los casos es volátil por lo que el fármaco queda en contacto con la piel. Tienen indicación en lesiones agudas, áreas pilosas y pliegues.

Geles: son preparaciones semisólidas que se licuan en contacto con la piel formando una película grasienta. Pueden ser a su vez, geles lipofílicos que llevan parafina u otras grasas y geles hidroalcohólicos ricos en agua y libres de grasas. Ambos geles se absorven y aplican fácilmente.

Pastas: son preparados con hasta un 50% de polvos. Se describen: pastas grasas, secantes o cremosas.

Cremas: son la mezcla de agua y aceite de consistencia semisólida. Son inmiscibles por lo que requieren ser emulsionados o dispersados en pe-queñas esferas. Precisan de agentes tensioactivos para disminuir la tensión superficial. Se distinguen dos tipos:

En función de la localización y del tipo de lesiones, es necesaria la elección de la galénica adecuada, ya que en ocasiones el fallo terapéutico es debido a este motivo:

por la menor eficacia del fármaco o por la disminución de la adherencia al tratamiento.

“


18

› O/W (oil in water) o cremas evanescentes con tacto agradable y fácil deslizamiento.

› W/O (water in oil) o cremas aceitosas de gran poder oclusivo pero de más difícil deslizamiento por su mayor untuosidad.

Ungüentos y pomadas: preparados muy grasos que permiten llevar has-ta un 40% de componentes activos. Son lubricantes y oclusivos ayudando a eliminar costras y escamas.

CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO15,17-19

El tratamiento tópico es fundamental en el manejo de la psoriasis y la ad-herencia al mismo contribuye a su eficacia en el tratamiento prolongado y de mantenimiento.

Entre un 40% y un 73% de los pacientes con psoriasis refieren una no adhe-rencia al tratamiento tópico18,19 y ello es debido a varios factores derivados del paciente, del médico y de las características de los medicamentos. Por

El tratamiento tópico es fundamental en el manejo de la psoriasis y la adherencia al mismo contribuye a su eficacia

en el tratamiento prolongado y de mantenimiento.“

Localización de las lesiones Galénica

Cuero cabelludo Gel, loción, champú

Pliegues Crema, polvos, pasta

Cara Crema, loción, gel

Palmas-plantas, rodillas-codos Gel, pomada, ungüento

Tabla VII. Localización de las lesiones.


8TRATAMIENTO

tanto, para aumentar la adherencia al tratamiento tópico y la eficacia del mismo en la psoriasis hay que proporcionar más información, simplificar el tratamiento y prescribir preparados cómodos de aplicar y que aseguren la satisfacción del paciente.

La falta de adherencia al tratamiento puede deberse a varias causas. Entre los principales factores que influyen en el cumplimiento terapéutico nos encontramos:

Factores relacionados con el paciente y la enfermedadVarios estudios apuntan a que no hay aspectos sociodemográficos que afecten a la adherencia al tratamiento, así como factores personales re-lacionados. Si se han hecho puntualizaciones en algunos estudios en los que parece existir una mayor adherencia al tratamiento por parte de las mujeres frente a los hombres y el estado civil de casado favorece el mejor cumplimiento mientras que la menor edad al diagnóstico de la enferme-dad empeora el cumplimiento (Tabla VIII).

Entre un 40% y un 73% de los pacientes con psoriasis presentan poca o baja adherencia a los tratamientos.“

Sexo Historial terapéutico

Edad Expectativas optimistas vs pesimistas

Estado civil Preocupación por efectos adversos

Edad de inicio psoriasis Nivel de comprensión de la enfermedad

Forma clínica Nivel de comprensión del tratamiento

Curso evolutivo Nivel socioeconómico-educativo

Intensidad o gravedad Estado psicológico del paciente

Tabla VIII. Factores relacionados con el paciente y la enfermedad.


18

Factores relacionados con el tratamientoLa mayoría de los estudios apuntan a que la administración tópica es la que presenta una menor adherencia.

El cumplimiento es mayor cuando la intervención terapéutica es una vez al día, el tratamiento es de corta duración y es la primera vez que se realiza.

La rapidez de acción y la obtención de respuesta están directamente re-lacionados con la adherencia y la motivación para continuar los trata-mientos. Además, la facilidad de aplicación es otro de los factores más importantes del cumplimiento terapéutico. Los pacientes que utilizan tratamientos tópicos los consideran más intrusivos para su vida, ya que requieren de mayor tiempo y por ello, lo perciben como una disminución importante en su calidad de vida.

La pomada es el vehículo peor valorado mientras que el gel lipofílico, la crema y la solución presentan valoraciones superiores a la pomada. El

Tipo de tratamiento (tópico, fototerapia, sistémico, biológico)

Eficacia del tratamiento

Forma galénica Rapidez de respuesta

Primer tratamiento o comienzo de nuevo

Tiempo necesario para realizar el tratamiento

Duración del tratamiento Comodidad del tratamiento

Frecuencia de administración o posología Coste de tratamiento

Tabla IX. Factores relacionados con el tratamiento.

La facilidad de aplicación es uno de los factores más importantes del cumplimiento terapéutico.“


8TRATAMIENTO

gel lipofílico ofrece mayor comodidad de aplicación y absorción, la crema ofrece menor capacidad de manchar siendo menos grasa y la solución es bien valorada en todas las características.

Las principales causas de abandono del régimen prescrito son la insatis-facción relacionada con las expectativas de eficacia, la incomodidad del tratamiento y el temor a los efectos adversos. Este miedo a los efectos secundarios pone de manifiesto la necesidad de un consenso entre el médico y el paciente con el fin de explicar adecuadamente los mismos.

Factores relacionados con la atención médicaEs posible que la variable de satisfacción del paciente con el médico también condicione su adherencia al tratamiento. Esta valoración de satisfacción con el médico depende de las habilidades de comuni-cación en primer lugar. En segundo y tercer lugar se encuentran la accesibilidad a la consulta y el tiempo dedicado al paciente. Por ello, las nuevas unidades de tratamiento de psoriasis permiten una mayor adherencia y cumplimiento terapéutico.

Los principales factores son:

»Relación médico-paciente: opinión del paciente sobre las habilidades personales del doctor.

»Percepción del paciente sobre la asistencia médica recibida: educa-ción médica insuficiente del paciente sobre la enfermedad y el trata-miento.

»Duración y frecuencia de las visitas.

Para aumentar la adherencia al tratamiento tópico y su eficacia hay que proporcionar más información al paciente, simplificar el tratamiento y prescribir preparados de fácil y

cómoda aplicación que aseguren la satisfacción del paciente. “


18

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO

Relacionadas con el médicoLa relación médico-paciente caracterizada por una buena comuni-cación y confianza es el pilar fundamental. El 70% de los pacientes refiere que la confianza en su médico es la razón por la que siguen las recomendaciones terapéuticas. Por tanto, es importante aceptar la participación del paciente en la planificación de su tratamiento, respe-tando sus preferencias sobre todo con la elección de vehículos en los tratamientos tópicos. El médico debe tener una actitud empática y fle-xibilidad para adaptarse en la medida de lo posible a las características y preferencias del paciente. Debe evitarse ser crítico con el paciente y hablar y preguntar abiertamente sobre sus expectativas y preferencias.

Se debe informar adecuadamente al paciente sobre su enfermedad, realizar un correcto soporte para la mejor aceptación de la misma, así como aumentar su conocimiento de los objetivos terapéuticos fijados y esperables con cada tratamiento.

Una vez decidido el tratamiento se debe informar correctamente de las ins-trucciones del mismo y proporcionarlas por escrito. La información médica por escrito es fundamental para que el paciente entienda el tratamiento. Esta información debería incluir el diagnóstico, el tipo de medicación, la duración es-timada del tratamiento, la dosis y frecuencia de aplicación o toma y los posibles efectos adversos. El hecho de dar las instrucciones por escrito además de un valor educativo se traduce en una mayor adherencia. Las instrucciones deben ser sencillas y claras.

Es importante incidir en el carácter crónico y recidivante de las lesiones: la enfermedad puede

aparecer o rebrotar a pesar de estar realizando un tratamiento adecuado.

“


8TRATAMIENTO

Relacionadas con el tratamiento: desarrollo de nuevas formulaciones y galénicasEl desarrollo de nuevas formulaciones permite una posología más có-moda, mediante la reducción del número de aplicaciones. La mejora de la galénica es otro factor importante para aumentar la adherencia.

El Consenso Delphi del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Der-matología y Venereología15 recoge el resumen de todas las recomendaciones prácticas para mejorar la adherencia del paciente a los tratamientos tópicos:

»La adherencia al tratamiento aumenta la eficacia del tratamiento tó-pico de la psoriasis.

El 70% de los pacientes refiere que la confianza en su médico es la razón por la que siguen las

recomendaciones terapéuticas.“

Informar sobre la enfermedad Proporcionar soporte psicológico Mejorar la comunicación

Información sobre las instrucciones de cómo realizar el tratamiento

Proporcionar soporte afectivo

Informar sobre el mecanismo de acción del tratamiento

Motivación

Usar métodos de recuerdo Involucrar al paciente en la toma de decisiones

Tabla X. Estrategias para mejorar el cumplimiento relacionadas con el médico.

La información médica por escrito es fundamental para que el paciente entienda el tratamiento.“


1

Cuanto mayor es la satisfacción con el tratamiento tópico mayor es la adherencia y por tanto la calidad de vida.“

8

»Para aumentar la adherencia es necesario:› Aumentar y mejorar la relación médico paciente.› Informar mejor sobre las características de la enfermedad y las pe-

culiaridades del tratamiento.› Simplificar el tratamiento en la medida de lo posible.› Proporcionar la información por escrito.› Basar la prescripción en evidencias científicas disponibles.› Prescribir preparados de fácil y cómoda aplicación.› Asegurar la satisfacción del paciente con la forma galénica selec-

cionada. Los pacientes con psoriasis prefieren las fórmulas en gel o crema a las pomadas ya que facilitan su uso, el tiempo requerido para su aplicación y la aceptabilidad cosmética.

»Cuanto mayor es la satisfacción con el tratamiento tópico mayor es la adherencia y por tanto la calidad de vida.

Hacer que el tratamiento sea sencillo

Disminución de la duración total del tratamiento

Reducir al mínimo el número de medicamentos

Hacer el tratamiento más cosmético

Disminuir las frecuencias de admi-nistración

Recetar tratamiento de alta eficacia en las primeras visitas (da confianza y adherencia)

Disminución del tiempo necesario para aplicarse el tratamiento

Tabla XI. Estrategias para mejorar el cumplimiento relacionadas con el tratamiento: desarrollo de nuevas formulaciones y galénicas.


8TRATAMIENTO

REFERENCIAS

1. Ferrándiz C, Carrascosa JM, Toro M. Prevalencia de la psoriasis en España en la era de los agentes biológicos. Actas Dermosifiliogr. 2014; 105: 504-9.

2. Mak RKH, Hundhausen C, Nestle FO. Progress in understanding the immunopatho-genesis of psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2009; 100(2): 2-13

3. Valdivia-Blondet L. Patogenia de la psoriasis. Dermatol Perú. 2008; 18(4): 340-5.

4. Martín-Brufau R, Romero-Brufau S, Martín-Gorgojo A et al. Psoriasis lesions are asso-ciated with specific types of emotions. Emotional profile in psoriasis. Eur J Dermatol 2015; 25(4): 329-34

5. Griffiths CEM, Barker JNWN. Psoriasis: pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet. 2007; 370: 263-71.

6. Taberner Ferrer R. Lo esencial en psoriasis. FMC. 2014; 21(4): 223-7.

7. García-Diez A, Ferrándiz C, Vanaclocha F et al. What Characterizes the Severity of Psoriasis? Results from an Epidemiological Study of over 3,300 Patients in the Iberian Region. Dermatology 2008; 216: 137-151

8. Puig L, Ribera M, Hernanz JM, Belinchón I, Santos-Juanes J, Linares M et al. Trata-miento de la psoriasis del cuero cabelludo. Revisión de la evidencia y Consenso Delphi del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Actas Dermosifiliogr. 2010; 101: 827-46.

9. Moreno-Giménez JC, Jiménez-Puya R, Galán-Gutierrez M. Comorbilidades en psoria-sis. Actas Dermosifiliogr. 2010; 101(s1): 51-61.

10. Daudén E, Castañeda S, Suárez C et al. Abordaje integral de la comorbilidad del paciente con psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2012; 103(s1): 1-64.

11. López-Ferrer A, Laiz-Alonso A. Actualización en artritis psoriásica. Actas Dermosifilio-gr. 2014; 105(10): 913-22.

12. Ballester Torrens M, Senán Sanz R, Ferrán Farrés M, Barcala del Cano F. Terapia tópica de la psoriasis en Atención Primaria. Sesiones clínicas en APS. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria 2011.


13. Puig L, Bordas X, Carrascosa JM et al. Documento de consenso sobre la evaluación y el tratamiento de la psoriasis moderada/grave del Grupo Español de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Actas Dermosifiliogr. 2009; 100: 277-86.

14. Carrascosa JM, Vanaclocha F, Borrego L et al. Revisión actualizada del tratamiento tópico de la psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2009; 100: 190-200.

15. Puig L, Carrascosa JM, Belinchón I et al. Adherencia y satisfacción del paciente y características organolépticas y de uso de los tratamientos tópicos utilizados para la psoriasis: Consenso Delphi del panel de expertos y miembros del Grupo de Psoria-sis de la Academia Española de Dermatología y Venereología Actas Dermosifiliogr. 2013; 104(6): 488-96.

16. Alejandre Lázaro G, Moreno García F. Corticosteroides tópicos. Inf Ter Sist Nac Salud. 2010; 34: 83-8.

17. Nolan BV, Feldman SR. Dermatologic medication adherence. Dermatol Clin. 2009; 27: 113-20.

18. Feldman SR. General approach to psoriasis treatment. En: Koo JYK, Lebwohl MG, Lee CS, editores. Mild-to-Moderate Psoriasis. New York: Informa Healthcare USA, Inc. 2006: 3-9.

19. Fouéré S, et al. How patients experience psoriasis: results from a European survey. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005; 19(3): 2-6.

ps riasis - leo-pharma.es · ejemplo, quemaduras solares, exantemas virales, cicatrices...

Documents