psa bepaling: wanneer? en wat dan? - kgbn - habo
TRANSCRIPT
PSA bepaling: Wanneer? En wat dan?Uitwerking van de behandelingsopties bij de patiënt
Wat dan?
1. CT –abdomen + Rx Thorax
2. Multiparametrische MRI (mpMRI)
3. Botscan
4. Nieuwe beeldvorming1. Choline- PET
2. PSMA– PETBeeldvorming
Staging
Beeldvorming
CT Abdomen voor N-staging◦ Indirecte diagnose van klierinvasie
◦ 10-mm threshold, sensitiviteit is < 40%
◦ Detectie van microscopische klier invasie is < 1%◦ Gleason score < 8, PSA < 20 ng/mL, of lokale ziekte
◦ Voor high-risk Prostaat Ca
MAAR:… Lymphadenectomie enige optimale staging!◦ Wie krijgt LAD? MSKCC/Briganti Nomogram >5%
◦ Gebaseerd op klinische parameters◦ PSA, T stadium, leeftijd, #positieve biopten, Gleason Score
Beeldvorming
Multiparametric MRI als stagingsonderzoek◦ Goede sensitiviteit & specificiteit
◦ extracapsularextension (ECE): 57% & 91%
◦ SVI (seminal vesicle invasion): 58% & 96%
◦ Overall stage T3 detection: 61% & 88%
◦ Zwakke sensitiviteit voor microscopische ECE
◦ Zwakke sensitiviteit voor microscopische klierinvasie
mpMRI is NIET aanbevolen voor staging bij low-risk patiënten
Beeldvorming
Botscan◦ Lage specificiteit en sensitiviteit
◦ Positiviteits ratio laag (< 1%) in low-risk patiënten
◦ Positiviteits ratio ZEER variabel voor PSA <20 and Gleason <8
◦ BEST bij symptomatische patiënten, onafhankelijk van PSA, Gleason score of T stadium
Nieuwe Beeldvorming
1. Choline PET/CT◦ Hoge specificiteit maar lage sensitiviteit
◦ Specificiteit van 90%, sensitiviteit van 64%
◦ Geen plaats in 1e staging van klieren op dit ogenblik
2. PSMA PET/CT staging remains investigational◦ 68Ga-PSMA-PET
◦ Prostaat Specifiek Membraan Antigen (PSMA)
◦ Geen plaats in 1e staging van klieren op dit ogenblik
◦ Bij biochemisch recidief!
PSA 18F-Choline 68Ga-PSMA P
<0.5 12% 50% 0.03
0.5-2.0 36% 71% 0.02
>2.0 63% 88% 0.18
Totaal 32% 66% <0.001
Wat dan?
1. Low-Risk Prostaat Kanker
2. Intermediate-Risk Prostaat Kanker
3. High-Risk Prostaat Kanker
4. Very-Risk Prostaat Kanker◦ Advanced/gevorderde ziekte
Beeldvorming
Staging
RISICO-STRATIFICATIE
Counseling
Prostaat Verpleegkundige
RisicostratificatieLOW RISK
INTERMEDIATE RISK
HIGH RISK
VERY HIGH RISK
Low Risk Prostaat Kanker
Gleason Score 6 (3+3) en PSA<10 en…
1. T1 a-b ziekte◦ < 5% of >5% ProstaatCa na TURP
2. T1c ziekte◦ ProstaatCa op PPB na gestegen PSA, niet klinisch voelbaar
◦ RP bij T1c◦ 30% zijn lokaal gevorderd
3. T2a ziekte◦ Voelbaar op PPA, minder dan de helft van een kant
Intermediate Risk Prostaat Kanker
1. Of T2b-c ◦ Meer dan de helft van 1 kwab voelbaar of over de helft van de prostaat
2. Of Gleason 7 (3+4 of 4+3)
3. Of PSA 10-20 ng/ml
High Risk Prostaat Kanker
1. Of PSA > 20 ng/mL◦ Na RP: Yossepowitch et al.: PSA failure 44% and 53% na 5 & 10 jr
◦ D’Amico: PSA failure 50% na 5 jr
2. Of Gleason Score > 7
3. Of Lokaal gevorderd stadium: cT3a◦ pT3a-organ confined vs pT2 : gelijkaardige resultaten
◦ 33,5-66% positieve snedevlakken
◦ 7,9-49% positieve lymfe klieren
Very High Risk Prostaat Carcinoom
1. cT3b-T4, N0
2. Alle T, N1
Very High Risk PCa Overall Survival
5 jaar 79-85%
10 jaar 36-69%
15 jaar 42%
Verschillende opties
1. Active surveillance
2. Watchful Waiting
3. Radicale prostatectomie
4. Externe radiotherapie
5. Brachytherapie
in functie van het risico…
Verschillende opties
1. Active surveillance
2. Watchful Waiting
3. Radicale prostatectomie
4. Externe radiotherapie
5. Brachytherapie
in functie van het risico…
Active SurveillanceACTIEVE opvolging
Active Surveillance
•Doel: Vermijden of uitstellen van therapie
•Methode: Aanbieden van definitieve behandeling bij progressie• MET KANS OP GENEZING
•Rationale:1. Geen indolente of niet significante Ca behandelen
◦ Die from Prostate Ca vs Die with Prostate Ca (autopsiestudies)
◦ 15-jaars CSS, low risk lokaal Gs≦6: 99%
2. Kosten en complicaties vermijden
3. Enkel bij upgrading GENEZEND behandelen
4. Kans op GENEZING niet hypothekeren
5. QoL bewaren: psychologische last vs last van bijwerkingen van therapie
Active Surveillance: Methode
Geen RCT!
EAU Selectie Criteria◦ Gleason 6
◦ < 2 - 3 positieve biopsies (Prias 2 max)
◦ < 50% Ca inname van een positieve core
◦ KlinischT1c or T2a (Prias T2)
◦ PSA < 10 ng/mL
◦ PSA density < 0.15 ng/mL/cc. (Prias <0,2)
MpMRI: exacte plaats is nog niet duidelijk bij uitwerking en selectie◦ Kan pt toelaten met >2 pos biopsies en >50% ingenomen per core
Patiënt moet zicht ADEQUAAT laten opvolgen!!!
Active Surveillance: Methode
•OPVOLGING: Prias protocol
Watchful WaitingPalliatie
Watchful Waiting
•DOEL: Vermijden van therapie bij gelokaliseerd prostaatCa
•Methode: Observatie en palliatie symptomen• WEINIG/GEEN KANS OP GENEZING!
•Rationale: Geen voordeel van therapie door hoge co-morbiditeit/beperkte levensverwachting
Verschillende opties
1. Active surveillance
2. Watchful Waiting
3. Radicale prostatectomie
4. Externe radiotherapie
5. Brachytherapie
in functie van het risico…
Radicale Prostatectomie
Doelstelling: Eradicatie - continentie -potentie
Fitte man
Levensverwachting > 10 jaar◦ Leeftijd is geen contra-indicatie
Radicale prostatectomie
Rationale - Low-Risk Prostaat Cao Zo geen kandidaat voor AS!
o SPCG4: Low en IM risk: o na 13j: 48% risico reductie op CSS
o Na 13j: 26% risico reductie op OS
o 30% T1c zijn lokaal gevorderd
Radicale prostatectomie
Rationale - Intermediate-Risk Prostaat Cao 70% van T2b is progressief na 5j WW
o Pivot Trialo Significant verschil in CSS bij PSA>10
o Prostaat kanker mortaliteit: 5.6% vs. 12.8%, P=0.02
o 31% relative reduction in all-cause mortality
Radicale prostatectomie
Rationale - High-Risk Prostaat Cao T3a vs T2 bij RP: gelijkaardige resultaten
o 33-45% downgrading tot GS ≤7 bij biopie GS 8-10
o 5-year CSS 90-99%
o 10-year CSS 85-92%
o 15-year CSS 62-84%
Radicale prostatectomie
Rationale - High-Risk Prostaat Ca
Radicale prostatectomie
Rationale - Very-High-Risk Prostaat Cao Geen tumor ingroei in bekkenwand
o T3b-T4o 1/3 overstaged
o Na RP: 1/3 geen bijkomende behandeling (35%)
o Alle T, N1o RP met early HT: 10 jr CSS 80%
o Betere OS en CSS na LAD+RP vs LAD
o Microscopische N+ = betere survival
Robot Radicale prostatectomieMethode
RALP
oRobotic Assisted Laparoscopic Prostatectomyo Nieuw: 3e Generatie Robot: Xi
o Firefly: visualisatie vaten
o Tile-pro: real time feedback
RALP
RALP
RALP
Robot Radicale prostatectomiePost-operatief verloop en complicaties
RP: Post-operatief
oVerloop◦ Dag 1: Rust, Bloedname, opklimmend voeding (drain uit)
◦ Dag 2: drain uit
◦ Dag 3: ontslag
◦ CAD uit: 7-21d
oComplicaties◦ Algemeen: Bloeding, infectie, DVT, compartimentsyndroom
◦ TEDkousen
◦ LMWH : recente guidelines: enkel bij risico patiënten!
◦ Ademhalings fysio
RP: Post-operatief
Complicaties◦ Vroeg
◦ Ureter of rectumletsel (0,5%): re-implantatie, loop-ileostoma
◦ CAD eruit (traumatisch) : overweeg MCG
◦ Lymfe- of urinelek (5%): CAD of drain langer
◦ Laat◦ ED (60-90%): recuperatie tot 3 jr
◦ Op 12 maand: RALP: 55-81% recuperatie
◦ Open: 26-63%
◦ >65jr meer kans op ED
◦ 40-70% goed met PDE5I op 6maand
◦ Andere: PG, vacuumpomp, prothese
RP: Post-operatief
Complicaties◦ Laat
◦ Incontinentie (stress)
◦ Na 6maand: 5% nog >1pad/d
◦ Na 12 mand: RALP:89-100%
◦ Open: 80-97%
◦ >65jr, veel bloeding
◦ BBSO, bulking, slings, sfincter
◦ Blaashals stenose: 5%
◦ Vaak 3-9 maand post op
◦ Bloeding, lekkage, TURP
RP: Post-operatief
LymfeklierdissectieIndicatiestelling
RP: Lymfeklierdissectie
oGeen plaats voor frozen section
oBetere staging: prognostisch!◦ Correleert met CSS
oExtended lymfnode dissection◦ A en v iliaca extrena + communis
◦ Fossa obturatoria
◦ Lateraal en mediaal van a interna
oN0: 94% correcte staging met eLAD
oN1: 24% niet alle pos klieren verwijderd◦ Super eLAD: met presacrale en iliaca communis erbij (3% onvolledig)
RP: Lymfeklierdissectie
oTherapeutisch◦ LAD gaf minder kans op Ca specific death
◦ Extended vs limided LAD: beter BPFS◦ Bij intermediate en High risk
oSentinel node nog experimenteel
oMorbiditeit !!!!!!◦ 3 keer meer bij extended vs limided
◦ Lymfocoele, lymfoedeem, DVT, longembool, infectie
◦ Counseling van de patiënt!
◦ Gebruik van nomogrammen!
Verschillende opties
1. Active surveillance
2. Watchful Waiting
3. Radicale prostatectomie
4. Externe radiotherapie
5. Brachytherapie
in functie van het risico…
Vroeger◦ Door verouderde thechnieken
◦ Max 64 Gy in 2-Gy fracties
Nu door IMRT: dosis escalatie◦ Door modernere thechnieken, hogere dosissen mogelijk
◦ Minimum 74Gy in 2 Gy fracties
◦ Tot 76-80Gy
◦ Betere BPFS op 5 jaar
Ernstige late neveneffecten> grade III ◦ thv rectum: 2-3%
◦ Thv genito-urinaire tractus: 2-5%
Radiotherapie: Methode
Radiotherapie: Methode
Adjuvante Hormonotherapie
In bepaalde pt: RT alleen is inferieur aan RT + HT◦ EORTC 22863
◦ Lokaal gevorderd (T3-4N0), Zoladex
◦ 10 jaar OS: 58.1% RT+HT versus 39.8% RT (p < 0.0001)
◦ 10 jaar PFS: 47.7% RT+HT versus 22.7% RT (p < 0.0001)
Duur van de HT◦ 6m vs 3 jaar
◦ EORTC-22961 ◦ 970 pt high-risk PCa na 5 jaar
◦ Overall Mortality 19.0% (kort) en 15.2% (lang)
RadiotherapieIndicatiestelling
Radiotherapie: Indicaties
Parameters◦ 2009 TNM classification;
◦ Gleason score◦ ≧Gleason score 6
◦ Baseline prostate-specific antigen (PSA)
◦ Leeftijd
◦ Patient’s comorbiditeiten, levensverwachting, & QoL◦ >5 jaar levensverwachting
◦ International Prostate Symptom Score (IPSS) & uroflowmetrie
◦ Risico stratificatie: Low – intermediate – High Risk – Very High Risk
Radiotherapie: Beleid EAU
oLow Risk◦ IMRT zonder HT
◦ Brachytherapie
oIntermediate Risk◦ IMRT met 6 maand HT
◦ Zo HT geweigerd: IMRT met dosis escalatie tot 80Gy
oHigh Risk◦ Pelvische IMRT met dosis escalatie en long-term HT
◦ Long term: 2-3jr
Radiotherapie: Contra-indicaties
Ernstige LUTS
Inflammatory bowel disease
Voorgaande pelvische bestraling
RadiotherapieComplicaties
Radiotherapie: Complicaties
oLUTS◦ Transient, middelmatig tot ernstig, storage symptoms
◦ Tamsulosine/Silodosine starten +/- anticholinergica
oHematurie, verminderde blaascompliantie 4-23%
oGI 2-32%: bloederige diarree, misselijkheid, rectum stenose◦ Mild tot ernstig
oErectiele Dysfunctie 30-50%
oDe novo Tumor 1/300 tot 1/70 op lange termijn◦ Urotheelcelcarcinoom
Verschillende opties
1. Active surveillance
2. Watchful Waiting
3. Radicale prostatectomie
4. Externe radiotherapie
5. Brachytherapie
in functie van het risico…
BrachytherapieMethode
Low-dose 125I Brachytherapie
Low-dose 125I Brachytherapie
Low-dose 125I Brachytherapie
Low-dose 125I Brachytherapie
Low-dose 125I Brachytherapie
Low-dose 125I Brachytherapie
oBiochemical disease free survival (Gl 6)◦ 5y: 71% to 93%
◦ 10y: 65% to 85%,
oD90 >140Gy: Betere biochemische controle na 4 jaar
oTamsulosine prophylaxe: minder LUTS
Low-dose 125I Brachytherapie
BrachytherapieIndicatiestelling
Indicaties Brachytherapie (Low dose)
oLow risk gelokaliseerd prostaatCa◦ Stage cT1b-T2a N0, M0;
◦ Gleason 6 met < 50% positieve biopsies
◦ Gleason 3 + 4 score met < 33% positieve biopsies
◦ iPSA < 10 ng/mL;
◦ Prostaat volume of < 50 cm3;
◦ International Prostatic Symptom Score (IPSS) ≤ 12
◦ Levensverwachting >10 jaar
oIntermediate – High risk◦ IMRT with low dose brachy boost: under investigation
Contra-indicaties Brachytherapie
oRelatief: NA TURP: incontinentie en hoge urologische morbiditeit
oGrote volumes: >50ml◦ Pubic arch interference
◦ Ev reductie dmv HT
oLUTS: IPSS>12◦ Verhoogde kans op retentie
BrachytherapieComplicaties en PSA evolutie
Complicaties
Perineaal hematoom
LUTS, door oedeem◦ Tamsulosine: minder luts, evenveel retenties
Retentie: 5-20%, 8.7% heeft TURP nodig
Incontinentie: 5%, vnl als TURP nodig is na retentie!◦ Verminderde sex act bij 70% 6jr na brachy
ED : 40% (4jr), gradueel
Gastro-intestinaal: 21%
Zaadmigratie
Secunaire primaire Ca: TCC!
PSA na Brachy
PSA bounce◦ PSA stijgt de eerste 3 maand post-op
◦ PSA stijging max tot 36M◦ => Failure!
Casussen
Casus
1. Active surveillance
2. Watchful Waiting
3. Radicale prostatectomie
4. Externe radiotherapie
5. Brachytherapie
Man 58 j
Fit, actieve, werkt als laborant
PSA 5,6
RT: T2b
PPB: Gl 3+4=7, 5/12 biopsies, bilateraal, max diameter 66% biopsie (10mm)
Staging CT en botscan negatief
Casus
1. Active surveillance
2. Watchful Waiting
3. Radicale prostatectomie
4. Externe radiotherapie
5. Brachytherapie
Man 58 j
Fit, actieve, werkt als laborant
PSA 5,6
RT: T2b
PPB: Gl 3+4=7, 5/12 biopsies, bilateraal, max diameter 66% biopsie (10mm)
Staging CT en botscan negatief
Casus
1. Active surveillance
2. Watchful Waiting
3. Radicale prostatectomie
4. Externe radiotherapie
5. Brachytherapie
Man 58 j
Fit, actieve, werkt als laborant
PSA 5,6
RT: T2b
PPB: Gl 3+4=7, 5/12 biopsies, bilateraal, max diameter 66% biopsie (10mm)
Staging CT en botscan negatief
Casus
1. Active surveillance
2. Watchful Waiting
3. Radicale prostatectomie
4. Externe radiotherapie
5. Brachytherapie
Man 58 j
Fit, actieve, werkt als laborant
PSA 5,6
RT: soepel
T1c
25g prostaat, TREP nl: 37%
PPB: Gl 3+3=6, 1/12 biopsies, max diameter 10% biopsie (3mm)
Staging CT en botscan negatief
Casus
1. Active surveillance
2. Watchful Waiting
3. Radicale prostatectomie
4. Externe radiotherapie
5. Brachytherapie
Man 58 j
Fit, actieve, werkt als laborant
PSA 5,6
RT: soepel
PPB: Gl 3+3=6, 1/12 biopsies, max diameter 10% biopsie (3mm)
Staging CT en botscan negatief
Take Home Messages
oLow-Risk ProstaatCao Active Surveillance/WW
o RALP
o Radiotherapie/Brachytherapie
oIntermediate-Risk ProstaatCao RALP (+/- eLAD)
o Radiotherapie met Hormonale therapie kortdurend (6M)
o (Brachytherapie)
oHigh-Risk ProstaatCao RALP + eLAD
o Radiotherapie met Hormonale therapie Langdurig (tot 3j)
oVery-High-Risk ProstaatCao Tailored to the patient, STUDIES!