Millaiset mielenterveyspalvelut ovat vaikuttavia?

Sosiaalipsykiatrian professori Sami Pirkola

Tampereen yliopiston Terveystieteen laitos

Kuvat: Vivian Maier

Vaikuttavuus?

Vaikuttavuus terveydenhuollossa

• ”Pääsemistä tavoitteisiin”• Mitä ovat tavoitteet ja minkälaisin mittauksin

niiden toteutumista voidaan arvioida• Yleisesti hyväksyttyjä vaikuttavuuden tasoja ovat

1) oireettomuus, 2) toimintakyky ja 3) elämänlaatu• Terveystaloustieteessä puhutaan terveyshyödyistä

• Saavutetut toimintakyky- tai elämänlaatupainotteiset elinvuodet

• Kiistattominta vaikuttavuutta ollut perinteisesti kuolleisuuden vähentäminen

Hoitovalintojen perusteet

• Hoitomenetelmien vaikuttavuus mitataan satunnaistetuissa kliinisissä kokeissa (RCT), joissa lopputulemana usein oirevähennys

• Vaikuttavuusnäyttöön perustuvat häiriökohtaiset Käypä hoito -suositukset

• Tuloksellisuus ja tehokkuus liittyvät hoitosuoritteiden tuottamiseen riippumatta niiden vaikutuksista

• Palvelurakenteen ja organisaatioratkaisujen vaikuttavuutta vaikea tutkia

• Rahoitusmallit, erikoistumisen aste, keskittäminen vs. hajauttaminen, avohoitopainotteisuus, ym.

Mielenterveyshäiriöt?

Mielenterveyden häiriöt

• Psyykkiseen hyvinvointiin ja toimintakykyyn kohdistuvia aivoperäisiä häiriöitä, jotka kuvattu tautiluokituskriteerein (ICD-10 ja DSM-V)

• Monitekijäisiä: tavallisesti rakenteellinen alttius, ulkoisia elämänaikaisia ja/tai ajankohtaisia riskitekijöitä, sekä perimä-ympäristö –yhteisvaikutuksia

• Vakiintunut diagnostiikka mahdollistaa riskitekijöiden, hoidon sekä häiriöiden esiintyvyyden ja kulun tutkimisen

Psykiatristen häiriöiden erityispiirteitä

• Voivat vaikuttaa toimintakykyyn laaja-alaisesti: psykologinen ja sosiaalinen ulottuvuus käy äytymisen ja vuorovaikutuksen häiriö

• Yhteisesiintyvyys eli komorbiditeetti: yksittäiset häiriöt kasautuvat, eivätkä useinkaan esiinny ”puhtaina”

• TULE –sairauksien ohella tärkeimpiä työkyvyttömyyseläköitymisenaiheuttajia – suhteellisen nuorella iällä

• Stigmatisaatio

Eim

itattu

jahä

iriöi

tä87

,7%

12,3%

ANX ja DEP1.5%

Puhdas masennushäiriö(DD) 4.4%

Puhdas alkoholihäiriö(AUD) 3.1%

Puhdas ahdistuneisuushäiriö(AXD) 2.2%

ALC ja DEP0.4%

ALC ja ANX 0.3%

ALC, ANXja DEP

0.2%

Tavallisimpien häiriöluokkien jakauma ja yhteisesiintyminen Terveys 2000 –tutkimuksessa

• Masentuneilla alkoholihäiriöitä (0.4+0.2)/5.0 12%• Alkoholihäiriöisillä masennusta (0.4+0.2)/3.7 16%

Pirkola, ym 2005

Kaltaistetut depressiivisten häiriöiden esiintyvyydet Terveys 2000-ja Terveys 2011 -tutkimuksissa

Psykoosien epidemiologiaa

• Arvio skitsofrenian elämänaikaisesta esiintyvyydestä 0.87% (Perälä, ym 2007)

• Alkaa miehillä naisia aikaisemmin, sairastuneet normaaliväestöä useammin syrjäytyneitä, naimattomia ja sosiaaliryhmältä alempia

• Vuodessa psykiatrisista sairaalapotilaista 50%:lla skitsofrenia,

• Skitsofreniaa sairastavista 13% vuosittain sairaalahoidossa

• Pitkäaikainen krooninen sairaus, ilmaantuvuudessa ja vaikeusasteessa lievää laskua

Table 3. Lifetime prevalence estimates and 95% confidence intervals of DSM-IV psychotic and bipolar I disorders

Total Males Females Total, including register diagnoses for non-respondents

% (95% CI) N % (95% CI) % (95% CI) % (95% CI)

Non-affective psychotic disorders 1.94 (1.63-2.29) 153 1.64 (1.24-2.17) 2.19 (1.78-2.70) 2.29 (1.95-2.69)Schizophrenia 0.87 (0.68-1.11) 67 0.82 (0.56-1.19) 0.91 (0.65-1.27) 1.00 (0.79-1.25)Schizoaffective disorder 0.32 (0.21-0.46) 24 0.14 (0.06-0.34)† 0.47 (0.30-0.72)Schizophreniform disorder 0.07 (0.03-0.16) 5 0.11 (0.04-0.30) 0.02 (0.00-0.17)Delusional disorder 0.18 (0.11-0.30) 15 0.16 (0.07-0.34) 0.21 (0.11-0.40)Brief psychotic disorder 0.05 (0.02-0.14) 4 0.08 (0.03-0.26) 0.02 (0.00-0.17)Psychotic disorder NOS 0.45 (0.33-0.62) 38 0.33 (0.19-0.56) 0.56 (0.39-0.82)

Affective psychoses 0.59 (0.45-0.77) 49 0.72 (0.50-1.04) 0.49 (0.32-0.72) 0.62 (0.47-0.80)Bipolar I disorder ‡ 0.24 (0.16-0.37) 20 0.31 (0.18-0.55) 0.18 (0.09-0.36)

with psychotic features 0.12 (0.06-0.23) 10 0.14 (0.06-0.34) 0.10 (0.04-0.24)without psychotic features 0.12 (0.07-0.23) 10 0.17 (0.08-0-37) 0.09 (0.03-0.23)

MDD, with psychotic features§ 0.35 (0.24-0.51) 29 0.41 (0.24-0.69) 0.29 (0.17-0.50)

Substance-induced psychotic disorder 0.42* (0.30-0.59) 32 0.82 (0.58-1.17)† 0.07 (0.02-0.23) 0.43 (0.31-0.60)Alcohol-induced 0.41 (0.29-0.57) 31 0.79 (0.55-1.14)† 0.07 (0.02-0.23)Other substance-induced 0.03 (0.01-0.11) 2 0.06 (0.01-0.23) 0.00 (0.00-0.00)

Psychotic disorder due to a GMC || 0.21 (0.14-0.32) 23 0.04 (0.01-0.18)† 0.36 (0.23-0.55) 0.22 (0.15-0.34)

Any psychotic disorder 3.06* (2.66-3.51) 249 3.11 (2.53-3.82) 3.01 (2.54-3.57) 3.48 (3.06-3.96)

*In the estimated prevalence, each individual has only been counted once † Difference between genders significant at the 0.05 level ‡ Includes Bipolar I disorder with or without psychotic features§ MDD= major depressive disorder|| GMC= general medical condition

Mielenterveyshäiriöiden ja hoidon suhde

Mt-häiriöitä 12kk aikana (28%)

20%

Dg ilman hoitoa (20%)Dg ja hoito (8%)

8%

Mt palveluita 12kk aikanakäyttäneet (15%)

7% Hoitoa, ei dg

(Regier et al 1993, Kessler et al 1996)

Mielenterveyspalvelut?

Suomalaisen psykiatrian matka

http://issuu.com/spiritushistoriae/docs/toivo_hapea?e=6151369/3592542

• Säilyttämisestä ja eristämisestä kuntouttamiseen ja integraatioon

• Aina mukana: vaikeasti hoidettavien potilaiden taakka ja julkinen paine

• Ikuiset kisaajat: kuntien ja keskushallinnon vastuunjako

• Tieteeseen kohdistunut toivo• Psykiatrian historia ollut psykiatristen

sairaaloiden historiaa – entä nyt?

Nykyaikaiset mielenterveyspalvelut – porrasteinen malli(Thornicroft & Tansella, BJP 2004)

• Sekä avo- että laitoshoitoa tarvitaan• Optimaalinen rakenne voimavarojen mukaan:

Porras EsimerkkejäVähäiset resurssit

Keskitason resurssit

Hyvät resurssit

Porras A: Peruspalvelut erikoislääkärin palveluilla tuettuna

Seulontaa, neuvontaa, farmakologista hoitoa, tukea, konsultaatioita * * *

Porras B: Tavanomaiset mielenterveyspalvelut

Avohoitoklinikat, mielenterveystiimit, akuutti sairaalahoito, asumispalveluita * *

Porras C:Erikoistuneet/eriytyneet mielenterveyspalvelut

Erityisklinikat (kaksoisdiagnoosit, syömishäiriöt, nuorisopsykiatria), varhaisvaiheen tiimit, aktiivinen yhteisöhoito (ACT), sairaalahoidon vaihtoehdot *

Suomalaisten mielenterveyspalveluiden trendit

• Kansainvälisestikin katsoen jyrkkä laitoshoidon alasajo (4.2->1ss/1000 1970-1995), deinstitutinalisaatio

• Hallinnollinen hajautus 1991, desentralisaatio kunnalliseen järjestämisvastuuseen pohjautuva palvelujärjestelmä

• 1990 –luvun lamassa julkisten palveluiden supistukset laitoshoidon purun kompensaatio avohoitoa kehittämällä jäi puutteelliseksi

• SOTE –hanke: järjestämisvastuun keskittäminen ja rahoituksen uudistaminen?

Deinstitutinalisaatio

• Kohti 0,4 promillen rajaa: 4 sairaansijaa/10 000 asukasta

• Sairaansijojen merkittävää laskua tapahtunut mm. Uudellamaalla, Varsinais-Suomessa, Keski-Suomessa, Etelä-Karjalassa ja Lapissa aktiivisten hankkeiden ja reformien avulla

• Avohoitoa kehittämällä, hoitojaksoja lyhentämällä

• Palveluasuminen ja varhainen aktiivisuus?

Wahlbeck K et al 2011 BJP

”Mielenterveyspalvelujärjestelmäinnovaatioita”

• Avohoidon kehittäminen, asumisen tukitoimet

• Integroitu avohoito ja ACT• Käypä hoito –suositukset

ja hoitomallit• Hoito- ja palveluketjut• Prosessimallit, psykoosi- ja

akuuttityöryhmät

HS 18.2.2015HS 18.2.2015HS 18.2.2015

Miten ”järjestetään” mielenterveyspalveluita?

Mielenterveystyön ohjausjärjestelmät

• Lainsäädäntö– Sosiaali- ja terveydenhuollon lait ja

asetukset• Monikanavainen rahoitus:

– Järjestämisvastuiset, verotusoikeudelliset kunnat -> Kompensaatiot verotusoikeudelliselta valtiolta

– Kelan tukijärjestelmät, – Yksityiset vakuutukset ja työnantajat

• Informaatio-ohjaus– Tiedon ja hyvien käytäntöjen

levittäminen– Laatukriteerit

Organisaatiot pelinrakentajina

• Yhteisistä ohjausjärjestelmistä huolimatta alueittain erilaisia organisaatioratkaisuja ja tehtävänmäärittelyjä

– Tilaaja- tuottajamallinnukset– Lähete- ja konsultaatiokäytännöt– Asiantuntijuuteen tai muihin resursseihin

liittyvät tehtävät ja roolit• Toimijat pyrkivät huolehtimaan

sovituista omista vastuista hyödyntäen muita -> jos kokonaisuutta ei hallita, syntyy osaoptimointia

”Organisaatiolinnakkeiden” ongelmia

• Päällekkäiset tehtävät• Tiedonkulun ongelmat –

tietojärjestelmät!• Prosessien ja palveluketjujen

kehittämisen estyminen• Rajapintaongelmat:

lähetteet, viiveet, tehtävänmäärittelyt

Voiko mielenterveyspalveluiden vaikuttavuutta mitata?

Tulosmittaus mielenterveyspalveluissa?

• Palvelujärjestelmätutkimus psykiatriassa suhteellisen uutta, vaikuttavuusmittareita vähän

• Tulosmittareita hoidossa pysyminen ja sairaalajaksot, hoitoonpaluu (readmission rates)

• Nykyään hoitojen päättyminen tuloksellisuutta

• USA:ssa uuden vakuutusjärjestelmän käyttöönotto vähensi päivystyksellisiä sairaalaan tuloja ja lisäsi elektiivisiä – oletuksena samalla paremman avohoidon rakentuminen

Itsemurhien ehkäisy

• Keskeisimpiä itsemurhien riskitekijöitä mielenterveyshäiriöt ja ajankohtaiset elämäntapahtumat

• Väestötasolla itsemurhat assosioituvat mm. työttömyyteen ja alkoholin kulutukseen

• Vuosikymmenien tutkimustyöstä huolimatta näyttö prevention vaikuttavuudesta niukkaa, rajoittuen hoitojärjestelmän/lääkäreiden koulutukseen ja itsemurhavälineiden rajoittamiseen

Mielenterveyspalveluiden rakennemuutoksen vaikuttavuus sairaalahoidon jälkeisiin itsemurhiin

• Kaikista itsemurhista 1985-2001 (22 171), viidenneksellä edeltävän vuoden aikana psykiatrinen sairaalahoito

• Hoidonjälkeisten itsemurhien kohortit 1985-1991 ja 1995-2001 suhteutettuna yleiseen psykiatrisen sairaalahoidon käyttöön vastaavina ajankohtina

• Hoidonjälkeisen itsemurhan suhteellinen riski laski sairaalahoitojen lyhenemisestä huolimatta – tai siitä johtuen

Pirkola et al 2006, Psych Serv

Itsemurhat mielenterveyspalveluiden vaikuttavuusmittariksi?

• Itsemurhien vähenemistä voidaan pitää mielenterveyspalveluiden yhtenä tavoitteena

• USA:ssa parantunut terveyspalveluiden saatavuus liittyi itsemurhien vähenemiseen(Tondo et al 2006)

• Uusien vs. vanhojen masennuslääkkeiden käytön esitetty ilmentävän kehittyneempiä palveluita, mikä näkyy alempina itsemurhalukuina(Gibbons et al 2005)

MERTTU –hanke: palvelujärjestelmä ja itsemurhat Suomessa

• Desentralisaatio -> vaihtelevia organisaatio- ja toimintamalleja

• Kuntien mielenterveyspalveluiden rakenteet kansainvälisen ESMS –luokituksen mukaisesti (Johnson et al2000)

• Paikallista ikä- ja sukupuolivakioitua viiden vuoden itsemurhariskiä ennustettiin sosioekonomisilla- ja palvelurakennetekijöillä

• Työttömyyden, keskitulojen, alkoholin kulutuksen, ja väkivaltarikollisuuden vaikutus suljettiin pois

Ympärivuorokautisen hoidonhaara (Y)

Järjestetyn päivätoiminnanhaara (J)

Avohoidon ja –palvelunhaara (A)

Itseapu ja ei-ammatillinen toiminta

Akuuttiosasto (Y2)

MT-kuntouttava asuminen(Y8-Y10)

Päiväsairaala (J1)

Psyk pkl ja MTT (A8-A10)

The European

Service Mapping Schedule

(Johnson et al and the EPCAT group)

Alueellinen ikä- ja sukupuolivakioitu itsemurhakuolleisuusriskiTilastokeskuksen itsemurhatilastot 2000 -2004, kuntakohtainen O/E –riskiluku

Pirkola et al , Lancet 2009

Avohoito ja itsemurhariski

Avohoitoyksikkötyyppien määrä Avo-/laitosyksikkötyyppien suhde

Sairaalahoito ja itsemurhariski

MI –lähetteiden insidenssi Sairaalassa hoidettuja potilaita

Palveluyksikkötyypit(ESMS)

Hallinnolliset tekijät

Laitoshoidon käyttö

”Alueen sosioekonomiset tekijät muokkasivat muiden tekijöiden merkitystä”

Palvelujärjestelmän vaikuttavuus itsemurhakuolleisuudella mitattuna

• Sosioekonomisten tekijöiden, kuten työttömyyden, lisäksi palvelujärjestelmätekijät vaikuttavat itsemurhariskiin

• Pysyvät päivystyspalvelut, liikkuvat avopalvelut ja avohoitopalvelutyyppien suhteellisen suuri määrä (monimuotoisuus) alentavat itsemurhakuolleisuutta

• Psykiatriset laitoshoitojaksot ja tahdonvastaiset hoitolähetteet kohottavat itsemurhakuolleisuutta

• Itsemurhien ehkäisyä = palveluiden vaikuttavuutta voidaan edistäämonipuolisilla, joustavillaavohoitopalveluilla

Refinement: perustason mielenterveystyön hinta ja vaikuttavuus

• Sairaalahoidon määrää selittivät sekä alueellinen mielenterveysindeksi, että perustason mielenterveyshoitajien käyttö• Perustason mielenterveyshoitajien käyttö vähentää psykiatrisen avohoidon käyttöä, mutta lisää kokonaiskustannuksia

Refinement: Monipuolinen palvelurakenne edellyttää riittävää väestöpohjaa

• Järjestävän palvelualueen väestöpohjan koko ennustaa palvelurakenteen monimuotoisuutta

Elämänlaatu palveluiden vaikuttavuuden mittarina?

Skitsofreniapotilaiden elämänlaadusta Suomessa

• Potilaat suhteellisen tyytyväisiä hoitoonsa ja elämänlaatuunsa (Salokangas ym, 2000)

• Toimintakykyiset, ryhmäkodeissa asuvat, naiset, ja ne joilla luotettavia läheisiä, ovat tyytyväisempiä (Salokangas ym, 2006)

• Sähköpostikyselyssä korostuivat sosiaaliseen elämään ja toimeentuloon liittyvät seikat (Saarni & Pirkola 2010)

Elämänlaadun parantaminen

• Skitsofreniapotilailla:• Aktiivinen avo- ja yhteisöhoito• Psykososiaaliset interventiot• Aktiiviset tuki- ja kuntoutusmuodot

estämään syrjäytymistä, edukaatio• Masennus- ja muiden oireiden hoito• Sopiva lääkitys

• Omaisilla:• Huolien, pelkojen ja uupumisen

hälventäminen• Tieto ja osallisuus hoitoon

Katse tulevaisuuteen?

Tulevaisuuden psykiatria?

Reynolds ym 2009

• Keskeisimmät ja arvovaltaiset tiedejulkaisut nostavat varhaisen puuttumisen palvelujärjestelmän kehittämisen keskiöön

Ennen kuin on liian myöhäistä

• Näyttöä vaikuttavista preventiivisistä ohjelmista on

• Elämänkaaren mielenterveysriskeihin voidaan kohdistaa ehkäisyohjelmia:

• Lapsiperheet• Koululaiset• Työelämä

https://www.julkari.fi/handle/10024/90874

Käytöshäiriöt ja vanhemmuus

• Puutteita johdonmukaisuudessa, ennakoivuudessa, tehokkaassa rajaamisessa

• Usein autoritäärinen, vähän positiivista vuorovaikutusta sisältävä kasvatustapa, joka lisää käytöshäiriöriskiä (mm. Reid, 2004)

• Negatiiviset vuorovaikutustilanteet lapsen ja aikuisen välillä ylläpitävät lapsen käytöshäiriöongelmia (Patterson et al., 1992)

Ryhmämuotoiset, vanhempien ohjaukseen perustuvat ohjelmat: Ihmeelliset vuodet

• Vanhempien ja lasten yhteistoiminnan vahvistaminen ja myönteisen vuorovaikutuksen kehittäminen

• Vanhemmilta saatu positiivinen huomio ja palaute toimii lasta suojaavana tekijänä, epäjohdonmukainen ja rankaiseva kasvatus taas lisää käytöshäiriöiden kehittymisen riskiä Muuttamalla aikuisten tapaa toimia voidaan vähentää lapsen aggressiivista käytöstä

Ihmeelliset vuodet - tutkimustuloksia

• Useissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa löydöksinä:

• Lisää lapsen ja vanhemman välistä myönteistä vuorovaikutusta

• Vähentää tehottomia, kovia kurinpitokeinoja• Lisää vanhempien kiinnostusta ja osallisuutta

koulunkäyntiin• Vähentää käytösongelmia ja käytöshäiriödiagnooseja

• Vanhempien, opettajien ja toverien näkökulmasta toimiva

• Kustannustehokas

The Good Behavior Game (GBG)

• Luokkahengen ja sosiaalisen kanssakäymisen vahvistaminen ja häiriökäyttäytymisen vähentäminen sosiaalisen oppimisen keinoin

• Luokan lapset tiimeihin, jotka tasapainotettu sukupuolen ja käytöspulmien osalta

• Sääntöjen rikkomisesta joukkueelle merkintä, vähän merkkejä saaneet joukkueet voittavat palkinnon

• Rajattuina aikoina eri tilanteissa, pelaamiseen viikossa käytettävää aikaa pidennetään vähitellen

GBG- pitkäaikaishyödyt

Kellam, S. ym. (2008);

19-21- v GBGluokat

Tavallisetluokat

Huumausaineiden väärinkäyttö/-riippuvuusKaikki pojatAggressiiviset pojat

19%29%

38%83%

Alkoholin väärinkäyttö/-riippuvuusAll males and females 13% 20%

Itsetuhoiset ajatuksetTytötPojat

9%11%

19%24%

Antisosiaalinen persoonallisuushäiriöKaikki osallistujatAggressiviset pojat

17%41%

25%86%

Millaiset mielenterveyspalvelut ovat vaikuttavia?

• Ydinkysymyksenä tavoitteiden määrittely

• On olemassa vaikuttavia tapoja järjestää mielenterveyspalvelut

• Avohoitopainotteisuus• Monimuotoisuus• Aktiivinen puuttuminen• Liikkuvuus

• Preventiiviset, varhaisen puuttumisen strategiat osoitetusti vaikuttavia