psi ho somatic a

30
PSIHOSOMATICA BOLILOR REUMATOLOGICE SI SISTEMICE Dr. Cristina Hoțoleanu Sef lucrari UMF Iuliu Hatieganu

Upload: lovealexxa

Post on 14-Feb-2015

53 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Psi Ho Somatic A

PSIHOSOMATICA BOLILOR REUMATOLOGICE SI SISTEMICE

Dr. Cristina Hoțoleanu

Sef lucrari UMF Iuliu Hatieganu

Page 2: Psi Ho Somatic A

ISTORIC

 Relaţia factorilor psihologici cu afecţiunile reumatologice a fost studiată încă din 1949 (Psychogenic factors in rheumatic disease – evidenţiindu-se asocieri îndeosebi cu artritele şi fibromialgia).

Tot atunci unii autori au susţinut existenţa unui anumit tip de personalitate al pacienţilor cu boli reumatologice, caracterizat prin: tendinţa la pasivitate, la masochism, „slăbiciune”, manifestări isterice.

Studiile recente nu confirmă acest aspect, nici conceptul de ”reumatism psihogen”(caracterizat prin dureri musculare considerate ca manifestare a unei afecţiuni psihice).

Page 3: Psi Ho Somatic A

Afecţiunile reumatologice se asociază frecvent cu manifestări depresive sau alte tulburări mentale. Prezenţa de overlapping symptoms, cum ar fi

scăderea în greutate, diminuarea apetitului, fatigabilitatea, insomnia, îngreunează identificarea corectă a depresiei ca şi co-morbiditate, aceste manifestări fiind mai degrabă atribuite afecţiunii reumatologice.

durerea şi afectarea mobilităţii determină

apariţia depresiei, dar şi prezenţa depresiei ca şi co-morbiditate poate exacerba percepţia durerii şi a manifestărilor asociate.

Page 4: Psi Ho Somatic A

DEPRESIA- DATE GENERALE

Depresia la pacienţii reumatologici poate fi evaluată utilizând chestionare specifice: Beck Depression Inventory, Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (cu menţiunea că acestea pot supraestima prevalenţa depresiei întrucât se axează pe aspecte somatice, frecvent întâlnite la pacienţii reumatologici), The Hospital Anxiety and Depression Scale, The Geriatric Depression Scale.

Depresia a fost evidenţiată ca factor

independent care afectează capacitatea de muncă la bolnavii cu afecţiuni reumatologice.

Page 5: Psi Ho Somatic A

Beck Depression Inventory

A fost publicat in 1961- I-ul chestionar: 21 intrebari, scor 0-3/fiecare 0–9: minima depresie 10–18: usoara 19–29: moderata 30–63: severa

BDI II: 1996- ca raspuns la schimbarea criteriilor care definesc depresia majora; 0-3; 21 itemi  0–13: minima; 14–19: usoara; 20–28: moderata;

and 29–63: severa Are subscale pt. fiecare componenta a depresiei

(afectiva si somatica)

Page 6: Psi Ho Somatic A

Sadness Pessimism Past failure Loss of pleasure . Guilty feelings . Punishment feelings . Self-dislike . Self-criticalness . Suicidal thoughts or wishes Crying . Agitation . Loss of interest . Indecisiveness . Worthlessness . Loss of energy . Changes in sleep pattern . Irritability . Changes in appetite . Concentration difficulty . Tiredness or fatigue Loss of interest in sex

Page 7: Psi Ho Somatic A

EVALUARE

O anamneză completă, incluzând istoricul familial de depresie şi/sau afecţiuni psihiatrice, poate evidenţia pacienţii cu risc mai mare de a dezvolta această patologie.

Evaluarea stării mentale, ca parte a examenului fizic, este metoda cea mai sensibilă şi puţin costisitoare pentru detectarea unei afecţiuni neuropsihiatrice.

Explorările complementare sunt utile, dar fără valoare diagnostică certă pentru tulburările neuropsihiatrice din bolile reumatologice. Puncţia lombară este utilă când se suspectează o

infecţie la nivelul sistemului nervos central. Electroencefalograma relevă adeseori modificări, dar

importanţa clinică este redusă, exceptând diagnosticul diferenţial al epilepsiei subclinice şi depresiei- în primul caz electroencefalograma va arăta aspecte patologice, iar în al doilea, traseul va fi normal.

Page 8: Psi Ho Somatic A

ABORDARE TERAPEUTICA Tratamentul psihologic are efecte benefice la

pacienţii cu afecţiuni reumatologice, îndeosebi terapia cognitiv-comportamentală, care a determinat reducerea durerii; nu se cunoaşte încă dacă efectele benefice se

datorează unei acţiuni directe sau prin modificarea statusului inflamator la aceşti pacienţi.

Administrarea antidepresivelor s-a dovedit utilă, nu numai sub aspectul diminuării manifestărilor depresive, dar şi pentru efectul analgetic. antidepresivele triciclice de tipul amitriptilinei au

efectele antialgice mari, chiar şi administrate în doze mici (de ex.25 mg.amitriptilină) indiferent dacă depresia este prezentă sau nu.

La vârstnici administrarea dozelor mari poate provoca reacţii adverse majore şi trebuie evitată.

Inhibitorii selectivi ai recaptării de serotonină (citalopram, fluoxetine) sunt considerate de primă intenţie pentru tratarea depresiei din poliartrita reumatoidă. Administrarea concomitentă a acestora cu antidepresivele triciclice trebuie evitată crescând riscul efectelor adverse.

Page 9: Psi Ho Somatic A

ASPECTE PARTICULARE LA COPII

Afecţiunile reumatologice interesează şi copiii, estimându-se că circa 300,000 de copii americani prezintă artrită cronică juvenilă sau altă boală reumatologică.

Ei prezintă particularităţi privind aspectele psihosociale asociate bolii: impactul mediului familial (conflictual sau armonios) este mai mare, adeziunea la tratament poate fi mai dificilă. Familia şi suportul social sunt foarte importante, studiile

arătând că distresul parental şi conflictele în familie se asociază cu un risc mai mare de depresie la copiii cu artrită cronică juvenilă, în timp ce un suport social adecvat (sprijinul colegilor, vecinilor etc) reduce numărul şi severitatea episoadelor depresive.

Variabilele psihosociale (de ex. agenţii stresori) influenţează debutul şi severitatea manifestărilor bolii.

Terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit utilă la copiii cu artrită cronică juvenilă, diminuând durerea, depresia şi anxietatea, la fel ca şi efectele adverse ale unor medicaţii (de ex. greaţa după metotrexat).

Page 10: Psi Ho Somatic A

LES  Lupusul eritematos sistemic este o boală cronică

inflamatorie autoimună, care poate include în tabloul clinic afectarea neurologică şi psihiatrică, în circa 80-90% din cazuri.

Manifestările neuropsihice cele mai frecvente cuprind: cefalee, tulburări de gândire şi concentrare, tulburări de personalitate, accidente vasculare cerebrale. Disfuncţia cognitivă este cea mai frecventă dintre acestea, apărând

la 80% dintre pacienţi. Depresia majoră apare în 30-40% din cazuri; starea acută

confuzională se întâlneşte mai rar, în 5-7% din cazuri. Conform American College of Rhumatology, lupusul

neuropsihiatric se defineşte ca totalitatea sindroamelor neurologice ale sistemului nervos central, periferic şi autonom şi sindroamele psihice din lupus, neexplicate de altă cauză. Mecanismele includ prezenţa anticorpilor antifosfolipidici, vasculitei, administrarea corticoterapiei (psihoza indusă corticoid). Factorul de risc cel mai mare îl reprezintă sindromul antifosfolipidic corelat cu disfuncţia cognitivă, epilepsia, accidentul vascular cerebral. Anticorpii antiribozomali-P sunt asociaţi psihozei din lupus, dar au o valoare predictivă pozitivă redusă (13-16% pentru psihoză şi depresie).

Manifestările neuropsihiatrice se întâlnesc mai rar la cei cu

lupus discoid şi cu lupus indus medicamentos

Page 11: Psi Ho Somatic A

LES- dg.  the "SOAP BRAIN MD" mnemonic:

Serositis Oral ulcers Arthritis Photosensitivity Blood disorders Renal involvement Antinuclear antibodies Immunologic phenomena (eg, dsDNA; anti-

Smith [Sm] antibodies) Neurologic disorder Malar rash Discoid rash

Page 12: Psi Ho Somatic A

PAR În poliartrita reumatoidă (PAR) se întâlnesc

frecvent manifestări neuropsihice (unul din cinci cazuri).

Cele mai des prezente sunt: depresia, anxietatea şi simptome psihice care nu reunesc criterii pentru a fi incluse într-o anumită afecţiune psihiatrică (acestea din urmă în circa 20% din cazuri). Cauzele principale ale acestor tulburări sunt: afectarea

directă a SNC, efectele adverse ale medicaţiei, reacţiile emoţionale la boala cronică, comorbiditatea cu o afecţiune psihiatrică.

Afectarea directă a SNC este rară, iar când apare, manifestarea cea mai frecventă este subluxaţia atlanto-axială cu mielită transversală consecutivă, urmată de ischemia cerebrală datorită vasculitei.

Reacţiile emoţionale la boală sunt consecinţă a durerii cronice, diminuării mobilităţii precum şi a afectării aspectelor socioeconomice din viaţa pacientului, evidenţiate în circa 90% din cazuri (muncă, venit, timp de odihnă, transport, dependenţă socială).

Page 13: Psi Ho Somatic A

Depresia frecvent asociată poliartritei reumatoide se corelează cu severitatea durerii şi a impotenţei funcţionale, îndeosebi la pacienţii în stadii avansate de boală; s-a sugerat că inflamaţia poate fi asociată cu tulburările de comportament şi s-a propus ca strategie terapeutică combaterea statusului inflamator ca ameliorare a depresiei.

S-au evidenţiat mai mulţi factori psihosociali care influenţează manifestările neuropsihiatrice din PAR: neuroticismul (corelat cu scoruri mai mari de depresie si anxietate), factori sociali (suportul social cu efect benefic), tulburările de somn (corelate cu o severitate mai mare a durerii, depresie, oboseală). Acestea din urmă pot fi o manifestare a depresiei sau

pot fi factor trigger pentru depresie; in acelaşi timp, depresia şi tulburările de somn pot fi expresia unui status inflamator crescut care poate afecta SNC.

Page 14: Psi Ho Somatic A

NEO Personality Inventory: se obtin scoruri pentru cinci dimensiuni bazale: neuroticism (N), extroversiunea (E), franchetea sau caracterul deschis (O), caracterul agreabil (A), constiinciozitatea (C).

Acest model este cunoscut in literatura sub numele de "Big Five Model of Personality"

Neuroticism= instabilitate emotionala Relationat cu intensitatea şi controlul

răspunsurilor emoţionale

Temperament= ansamblul caracteristicilor emotionale, forta si viteza de raspuns la un stimul emotional

Page 15: Psi Ho Somatic A
Page 16: Psi Ho Somatic A

ARTROZELE Artozele reprezintă cea mai frecvent întâlnită

formă de afectare articulară, fiind prezentă la aproape 70% din pacienţii de peste 65 ani.

Depresia se evidenţiază în proporţii similare cu PAR şi se asociază cu durerea, lipsa suportului social, diferiţi factori de stres cotidieni.

Nu se întâlneşte afectarea primară a SNC. Prezenţa depresiei duce la o limitare mai mare a

activităţilor şi afectarea calităţii vieţii. Studiile arată eficienţa antidepresivelor în aceste cazuri, cu diminuarea depresiei şi durerii.

Page 17: Psi Ho Somatic A

ALTE AFECTIUNI

Arterita temporală poate include manifestări neuropsihice, prin afectarea SNC (leziuni ischemice sau hemoragice), cum ar fi halucinaţiile vizuale ca semn de ischemie optică cu risc de pierdere definitivă a vederii, sau urmare a tratamentului cortizonic.

  Dermatomiozita şi polimiozita pot cuprinde în tabloul clinic

manifestări neuropsihiatrice, consecinţă a vasculitei cu afectarea SNC sau a unui proces malign concomitent (evidenţiat în 20% din cazuri) cu determinare secundară la nivelul SNC.

  Manifestările neuropsihice se întâlnesc mai rar in poliarterita

nodosa şi sunt reprezentate îndeosebi de infarcte cerebrale, psihoze, datorită vasculitei la nivel cerebral.

Boala Behcet poate include afectare neuropsihiatrică în 10-25% din cazuri: meningoencefalită, tromboze cerebrale, tulburări de personalitate, demenţă. Depresia apare la aproape jumătate din pacienţi, iar anxietatea este de asemenea frecventă.

Page 18: Psi Ho Somatic A

PSIHOSOMATICA SINDROMULUI DE OBOSEALĂ CRONICĂ ŞI FIBROMIALGIEI

Sindromul de oboseală cronică se defineşte prin oboseală severă, prelungită,cu durata de cel puţin 6 luni, exacerbată de efort şi neexplicată de alte cauze.

Page 19: Psi Ho Somatic A

Se însoţeşte de numeroase alte simptome, cum ar fi: dureri articulare, tulburări de memorie, cefalee, tulburări de somn, stare de oboseală marcată, de regulă peste 24 ore după efort fizic. Senzaţia de oboseală persistă de multe ori şi după somn. În trecut se folosea termenul de neurastenie

pentru aceaste manifestări. Pacienţii prezintă frecvent tulburări ale

memoriei de scurtă durată, dislexie, iar calitatea vieţii este profund afectată de inabilitatea de a efectua eforturile obişnuite.

Page 20: Psi Ho Somatic A

Fibromialgia era cunoscută mai demult sub denumirea de fibrozită. Diagnosticul actual se bazează pe istoricul de cel puţin 3 luni de durere difuză şi sensibilitate la palpare în 11 din cele 18 puncte specifice trigger.

Răspunsul la stres al acestor pacienţi este afectat, emoţiile negative amplificând durerea şi manifestările clinice.

Tulburările de somn, prezente în marea majoritate a cazurilor, sunt asociate in 70% din cazuri cu exacerbarea simptomelor.

Factorii psihologici negativi, emoţiile negative (furia, tristeţea), unele aspecte cognitive (convingeri negative) acţionează ca factori de stres în aceste cazuri, determinând o cascadă de manifestări neuroendocrine, care iniţiază un cerc vicios: simptome flu-like, durere, depresie, mialgii, dificultăţi cognitive, tulburări de somn.

Page 21: Psi Ho Somatic A
Page 22: Psi Ho Somatic A

Substratul fiziopatologic îl reprezintă un dezechilibru al neurotransmiţătorilor (exces de substanţă P, glutamat, respectiv nivele scazute de serotonină, norepinefrină), afectarea axului hipotalamo-hipofizo-adrenal, dezechilibrele endocrine (nivele scăzute ale hormonului de creştere, cortizolului).

Fibromialgia se asociază frecvent cu tulburări ale memoriei de scurtă durată, îndeosebi verbale dar şi procedurale. Memoria procedurala: este o memorie de lunga

durata si da raspunsurile la “cum sa”  poate reflecta sisteme simple: Stimul – Raspuns

bazandu-se pe modelele invatate de-a lungul timpului (ex. mers pe bicicleta)

Page 23: Psi Ho Somatic A

Memoria: F.scurta (stocajul senzorial) si scurta durata (se

formeaza “campul atentiei”; 7 elemente pentru nu mai mult de 20 – 30 de secunde)

De lunga durata: procese necesare prelucrarii informatiilor: codarea,

stocarea si decodarea – inapoierea. Consolidarea: hipocampusul

circuitul Papez: hipocampus spre sistemul limbic, apoi inapoi

Tipuri: declarativa (stocheaza intimplari- “declarate”) si procedurala

Page 24: Psi Ho Somatic A

Multe studii arată prezenţa concomitentă a manifestărilor sindromului de oboseală cronică şi fibromialgiei, circa o treime din pacienţi putînd fi diagnosticaţi cu ambele afecţiuni.

Abordarea pacienţilor cu aceste afecţiuni este de preferat să se facă iniţial sub aspect somatic şi ulterior, psihologic.

Terapia antidepresivă joacă un rol important, sub aspectul ameliorării depresiei, dar şi a durerii şi tulburărilor de somn, chiar în absenţa depresiei.

Rezultatele par a fi mai bune la pacienţii cu fibromialgie.

Page 25: Psi Ho Somatic A

Durerea – aspecte psihologice

Def= experiență senzorială neplăcuta determinată sau asociata cu leziuni tisulare reale sau potentiale

3 componente Fiziologica- procese fiziologice Comportamentala- ce exprima durerea Subiectiva- ginduri, sentimente

Tipuri Acuta- pina la 6 luni; anxietate cronica- peste 6 luni

Page 26: Psi Ho Somatic A

Durerea acuta- semnifica un semnal de alarma Anxietate Rolul personalului medical- explicatii coerente,

pe intelesul pacientului Comunicarea medicala- a vestii proaste cind e

cazul

Durerea cronica Emotiile negative- il fac sa se centreze pe durere Rolul factorilor psihologici

Page 27: Psi Ho Somatic A

Forme particulare Cauzalgia- durere intensa, recurenta, ca

arsura, la stimuli minori, prin lezarea nv.periferici

Nevralgia- durere intensa, debut brusc, fara cauza aparenta

Durerea neuropata- excitabilitate electrica anormala la nivelul sistemului nervos

Din membru fantoma- caracter de crampa, arsura, datorita reorganizarii corticale

Page 28: Psi Ho Somatic A

Factori care influenteaza durerea

Femeile sunt mai sensibile la durere Virsta- influenteaza perceptia durerii

Fals- nou-nascutii nu simt durerea Etnici- latinii isi exprima durerea mai

”zgomotos” Personalitatea- introvertitii au un prag mai

scazut al durerii

Page 29: Psi Ho Somatic A

Take home messages

Afectiunile reumatologice se asociaza frecvent cu depresie

Medicatia antidepresiva are si rol antialgic

Durerea- mai multe tipuri, strategii terapeutice in concordanta

Page 30: Psi Ho Somatic A