psicopatología del pensamiento. psiquiatría. lolaffb

TEMA 5Lola Fernández de la Fuente Bursón

TEMA 5: PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO

CONTENIDO

1. Características generales del pensamiento.2. Clasificación de los trastornos del pensamiento.3. Trastornos del curso del pensamiento.4. Trastornos de los conceptos del pensamiento.5. Trastornos del juicio:

Delirio. Ideas obsesivas. Ideas sobrevaloradas.

6. Trastornos de la propiedad del pensamiento.

*Es un tema importante y bastante complicado de entender y recordar adecuadamente sin confundir los conceptos, por eso su realización me ha llevado más tiempo del usual. He expresado las cosas lo mejor que he podido señalando subrayando o en negrita lo característico o diferencial. Aun así hay cosas que yo tampoco comprendo y los ejemplos de algunos trastornos son prácticamente imposibles de reflejar sin vivirlos en la práctica clínica.

1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PENSAMIENTO

En el análisis psiquiátrico del pensamiento tenemos que valorar tres factores:

1. El curso o aspecto formal del relato, o lo que es lo mismo, la manera en la que habla el paciente. Si lo hace rápido lento, si se interrumpe o se pierde en la expresión de sus ideas…

2. El contenido, es decir, el significado real de lo que dice. Las representaciones y conceptos que utiliza y los juicios que emite. “Esto es bueno”, “hace calor”…

3. La individualidad. Se trata de una cualidad básica del pensamiento. Todos tenemos conciencia de que nuestro pensamiento es únicamente nuestro. Todos somos capaces de razonar y aceptar que el resto de personas posee su propio pensamiento. Si esto no se cumple en nuestro paciente, diremos que posee una patología de la propiedad del pensamiento.

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Sin embargo, para un diagnóstico válido de las alteraciones del pensamiento tenemos que prestar mucha atención en todos estos aspectos. No podemos centrarnos únicamente en el contenido ni tampoco dar por correcto todo lo que nos dice el paciente, dejando escapar trastornos del contenido.

2. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO

TRASTORNOS DEL CURSO

Pensamiento inhibidoPensamiento lentificadoPensamiento divagatorioPensamiento prolijoPensamiento perseverantePensamiento ideofugazPensamiento disgregadoPensamiento incoherente

TRASTORNOS DE LOS CONCEPTOSAlogiasParalogiasNeologias

TRASTORNOS DEL JUICIOIdea deliranteIdea obsesivaIdea sobrevalorada

TRASTORNOS DE LA PROPIEDAD AutomatizaciónIntervención – bloqueo, divulgación, eco e imposición

3. TRASTORNOS DEL CURSO DEL PENSAMIENTO

*Las alteraciones más importantes son los pensamientos ideofugaz, disgregado e incoherente.

Los trastornos del curso del pensamiento, también llamados trastornos de la forma del pensamiento, se caracterizan por la alteración de la línea directriz del razonamiento, dando lugar a una dificultad en la expresión de las ideas del sujeto, ya sea por defecto o por exceso de juicios o como resultado de una incorrecta asociación de dichos juicios. Son los primeros que debemos buscar en la entrevista con el paciente.

Si es el ritmo, número de palabras por minuto, lo que se encuentra modificado hablaremos de los siguientes tipos de pensamiento:

Cuando se produce una escasez en las asociaciones entre las ideas, tiene lugar un enlentecimiento del ritmo de emisión de juicios. Aquí encontraremos, el pensamiento inhibido y el pensamiento lentificado. Entre cada palabra transcurre un tiempo prolongado, lo cual es detectado por el paciente quien nos transmite la sensación de que tardan en venirle las palabras a la cabeza y le cuesta decirlas. Sucede típicamente en la depresión, que anteriormente se definía con la tríada tristeza, inhibición psicomotriz e inhibición del pensamiento. El pensamiento lentificado se da frente a otros cuadros como el cansancio físico-psicológico

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además de en la depresión. También existe un ritmo retardado en el pensamiento perseverante, que veremos más adelante.

Cuando la alteración tome nota de la exuberancia en el ritmo de flujo asociativo, resultando en una emisión de juicios realmente veloz, distinguiremos:

o El pensamiento divagatorio consiste en la riqueza de asociaciones ideativas que se separan ligeramente de la línea directriz del pensamiento. La persona habla mucho sin aportar nada nuevo, lo cual es aprovechado frecuentemente por ciertos roles sociales como los políticos. Aparece en múltiples patologías, un ejemplo son los esquizofrénicos que tratan de evitar así entrar en sus delirios.

o El pensamiento ideofugaz o fugitivo se trata de un grado superior de este trastorno en el que se pierde la línea directriz del razonamiento pese a que las asociaciones entre las ideas sean correctas. Se pierde la idea general que se intenta transmitir debido a un salto entre diferentes ideas relacionadas entre sí por palabras o temática similares. Permite comprender la arborización que el sujeto realiza con sus juicios pese a la rápida fuga de ideas. Este tipo de pensamiento es casi patognomónico de la fase maníaca de los trastornos bipolares.

o El pensamiento incoherente sucede cuando además de perderse el hilo de la línea directriz fallan las asociaciones inmediatas entre los juicios por la rapidez con que se producen. El curso de pensamiento carece de sentido gramatical lógico e incluso provoca la risa de quienes lo escuchan. Tiene lugar en situaciones en las que la conciencia se encuentra alterada y revierte cuando ésta se repara. No aparece en la esquizofrenia. Es difícil e importante diferenciarlo del pensamiento disgregado.

Si la alteración del curso del pensamiento radica en el tono o vigor para la selección y delimitación de los juicios encontraremos, entre otros, el pensamiento disgregado. Éste se caracteriza por un grado de hipotonía máximo que resulta en un razonamiento ilógico e irrelevante acompañado de paralogias y neologismos. El sujeto intercala palabras al azar sin ningún tipo de asociación, perdiéndose la construcción gramatical lógica y, por tanto, impidiéndonos el entendimiento de la idea que pretende comunicar. Este trastorno es típico de la esquizofrenia, reflejando lo que sucede en el interior de la mente del paciente quien asegura tener unas ideas muy desordenadas que no consigue organizar.

*En un primer grado da lugar al pensamiento flojo, en el que los juicios quedan mal hilvanados pero pueden ser comunicados. Cuando esto no se consigue por ser mayor el grado de hipotonía, sucede el pensamiento deshilachado. Si ésta es de tal grado que se detiene el curso del pensar, da lugar al pensamiento interceptado.

Si la alteración aparece en la fluidez o ligereza para delimitar un tema de otro, encontraremos el pensamiento prolijo. Én este trastorno el sujeto se adhiere a los detalles marginales o enmarcantes de la línea directriz, desembocando en una incapacidad para definir sus ideas y concluir los temas de los que habla. Un ejemplo es la dificultad que tienen estos pacientes para despedirse o dejar de hablar de un

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mismo tema. Sucede en cuadros orgánicos cerebrales. Existe un trastorno fácil de confundir con éste: el pensamiento perseverante, en el que el sujeto razona constantemente las mismas ideas debido a que le vuelven a la mente de forma repetitiva. También es consecuencia de patologías orgánicas. Se diferencia del anterior en que su base psicopatológica es el intento de suplir una escasez en el ritmo de los juicios y no un déficit en la fluidez del pensamiento. Aquí el paciente repite lo mismo una y otra vez, y allá se centra en los detalles más triviales sin dar por terminado el tema en cuestión.

4. TRASTORNOS DE LOS CONCEPTOS DEL PENSAMIENTO

Los trastornos de los conceptos del pensamiento consisten en errores en la selección de los conceptos por parte del paciente a la hora de expresar sus ideas. Generalmente no tienen importancia clínica.

Alogia : se produce en los sujetos incapaces de usar conceptos (deficientes mentales o dementes). No son capaces de decir “te espero para almorzar”, por lo que dicen en su lugar “te espero la hora en la que nos sentamos y comemos”. El resultado es un discurso progresivamente empobrecido. Poseen una causa orgánica.

Paralogia : sucede cuando el paciente utiliza los conceptos de forma inadecuada, en la que no se corresponde la connotación con la denotación, aplicándose un concepto abstracto a un objeto actual.

Neologia : consiste en la hibridación de conceptos o invención de conceptos nuevos para dar nombre a vivencias sórdidas. Esto es típico de los esquizofrénicos, que tienen ese nuevo concepto tan arraigado que se extrañan de que los demás lo desconozcan.

5. TRASTORNOS DEL JUICIO

Los trastornos del juicio suceden cuando se altera la estructura psicológica del mismo, dando consecuencias absurdas en el contenido del pensamiento.

5.1 DELIRIO

En el delirio o síndrome delusivo del pensamiento, la alteración recae bajo el signo de la «certeza errónea». Aparecen, pues, ideas o juicios absurdos, creídos como ciertos e incorregibles por la razón. Las ideas delusivas se clasifican en delirantes (primarias) y deliroides (secundarias).

Las ideas delirantes son alteraciones del juicio propiamente dichas, es decir, que no se deben a ningún otro fenómeno de alteración psicológica.

Es importante diferenciar creencia de evidencia. Lo evidente es algo cierto e innegable, algo que no necesita explicación debido a su obviedad general; por ejemplo, ver el sol y decir que es de día. Se aplica el término creencia cuando los sujetos tienen como evidente algo que no muestra certeza para todos; por ejemplo, poseer una fe cristiana. En este sentido, no debemos asociar el concepto creer con pensar u opinar, ya que aquí la idea se admite como cierta.

Como ya hemos mencionado, la idea delirante sucede cuando el paciente pierde el juicio de la realidad y obtiene una creencia errónea, es decir, que únicamente él la posee. Nadie la comparte debido a que el contenido de su idea es imposible e irreal, no basado en la evidencia (aunque si las ideas del sujeto tienen

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bastante posibilidad de ser ciertas tendremos que plantearnos si realmente es un delirio o no; por ejemplo si afirman que su pareja le está siendo infiel). Pese a su surrealismo para el sujeto se trata de un juicio totalmente certero, por lo que es ininfluenciable e incorregible. En múltiples ocasiones este pensamiento se convierte en el eje principal de su vida. Estas ideas, que no pueden deducirse ni comprenderse, pueden reflejarse en tres diferentes tipos de vivencias:

Percepción delirante : consiste en la atribución de un significado anormal a una percepción real, sin que se dé un motivo comprensible lógico o afectivo. La significación de la percepción es extraña, numinosa o impuesta; y un carácter de "aviso", "señal" o "mensaje", a modo de revelación pasiva. Tienen un sentido autoreferencial, directo hacia el sujeto, No debemos confundirlo con una alucinación, ya que existe en la percepción delirante sí existe un objeto real.

Representación delirante : cuando los recuerdos toman un significado distinto al real aún rememorándolos correctamente.

Ocurrencia o cognición delirante : aparición espontánea del juicio delirante, viviéndolo como evidente y sin vinculación de motivo, no a partir de ningún proceso percibido. “Iba por la calle y me di cuenta de que mi mujer me engaña”.

*Las ideas delirantes atraviesan varias etapas en su aparición: 1°) temple delirante (anastrofe de Conrad) o vivencia de cambio ambiental o del yo, sin enjuiciar el motivo; 2°) concreción delirante (apofanía de Conrad) o juicio que hace el enfermo para explicar su vivencia patológica; y 3°) sistematización delirante (apocalipsis de Conrad) o generalización del juicio delirante, organizándose éste como sistema existencial del enfermo.

*Las ideas delirantes se pueden clasificar en personales y objetivas, según el enfermo se las aplica individualmente o tienda a hacer adeptos. En el primer caso, las ideas delirantes «personales» pueden ser: 1°) subjetivas, cuando el contenido del juicio es el propio sujeto, bien sea el propio cuerpo (ideas hipocondríacas, ideas nihilistas) o el yo (ideas autoexpansivas y megalomaníacas, ideas de fracaso, desvalimiento' o ruina; 2°) de relación, cuando recaen sobre el contacto interpersonal (ideas de amenaza, de persecución, de perjuicio, querulantes, eróticas y de influencia); 3°) de significación, cuando el juicio recae sobre interpretaciones delirantes (ideas de autorreferencia, de alusión y de transformación autopsíquica). En el caso de las ideas delirantes «objetivas», los juicios patológicos emitidos se creen válidos para la colectividad; de ahí su propensión a hacer partidarios.

Por su parte, las ideas deliroides son secundarias a otro trastorno psíquico, normalmente de tipo maníaco y depresivo. *Podemos distinguir dos tipos de ideas deliroides: perceptivas y afectivas. Las perceptivas surgen como consecuencia de alucinaciones y su incorregibilidad procede de la corporeidad de las mismas. Las afectivas son resultado de reacciones emotivas patológica como ideas sobrevaloradas (consecuencia del apasionamiento), y las ideas autorreferentes (consecuencia del sentimiento de inferioridad); aunque también pueden deberse a un humor básico tipo angustiado o miedoso, del que nacen las fobias deliroides.

5.2 IDEAS OBSESIVAS

Las ideas obsesivas son juicios que emanan del propio yo y que poseen un carácter compulsivo. En el síndrome obsesivo del pensamiento la alteración recae bajo la llamada duda patológica, que es la imposibilidad de extraer una conclusión unitaria ante dos contenidos

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subjetivos opuestos. Existe una autonomía en los contenidos de la conciencia que permite el reconocimiento de los juicios compulsivos como absurdos aunque éstos son altamente repetitivos y rebeldes a la voluntad de extraerlos de la conciencia lo cual provoca intensa angustia en el paciente. *Estas ideas pueden ser interrogaciones inconclusas, reflexiones repetitivas sobre cuestiones nimias o sin solución, complejos sobre la validez, escrúpulos éticos insuperables y fobias excesivas, teniendo al mismo tiempo evidencia de la absurdidad de las mismas. La misma conciencia de que los juicios obsesivos son ilógicos provocan en el paciente un gran sentimiento de frustración y una lucha interna agotadora.

La diferencia esencial entre las ideas delirantes y las obsesivas es precisamente dicha conciencia de absurdidad, que no existe en las primeras ya que el paciente no pone jamás en duda la validez de un delirio que juzga como real. Por otro lado, las ideas compulsivas surgen del yo interno y no vienen impuestas por supuestos agentes externos como voces en la cabeza o personas que critican nuestros actos.

Ejemplos de ideas obsesivas son la necesidad imperiosa de tener todo en un orden extremo, la limpieza exagerada tanto del propio cuerpo como de las habitaciones, etcétera.

5.3 IDEAS SOBREVALORADAS

La idea sobrevalorada es una creencia (no evidencia) firmemente mantenida en el pensamiento del sujeto, aunque esa firmeza no llega a la intensidad de la de la idea delirante. Los juicios sobrevalorados son egosintónicos, es decir, que los pacientes se sientes cómodos con ellos. Estos pensamientos son comprensibles en el contexto de la personalidad y la biografía del paciente, aunque poseen un contenido considerado anormal por la mayor parte de la población general.

Por otro lado, las ideas sobrevaloradas tienen una gran impregnación del componente emocional, por lo que condicionan el estilo de vida del sujeto, conduciéndole a la adopción de comportamientos reiterados en relación con su contenido. Todos los fanatismos se consideran formas de ideas sobrevaloradas, especialmente los de carácter político y religioso, así como los celos desproporcionados y la hipocondría.

6. TRASTORNOS DE LA PROPIEDAD DEL PENSAMIENTO

Como ya hemos mencionado al principio del tema, todos somos conscientes de que nuestro pensamiento es único, individual y propio. En este tipo de trastorno se altera esta vivencia de intimidad o propiedad del pensamiento.

Los pacientes con estas alteraciones pueden sentir tanto una automatización (incoercible flujo de ideas con conciencia de ser el sujeto quien piensa, pero en contra de su voluntad) de su pensamiento como una intervención (creencia de que otro sujeto manipula su pensamiento) del mismo. Esta intervención puede ocurrir por varios motivos:

Bloqueo o robo: el enfermo siente que sus pensamientos le son sustraídos desde fuera.

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Divulgación: creencia de que sus pensamientos son adivinados por los demás mediante telepatía.

Eco: alucinaciones acústicas en las que el sujeto “escucha” su propio pensamiento. Imposición: extrañeza del propio pensamiento, el enfermo refiere que surgen en él

pensamientos que no son suyos sino de otra persona.

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