Psicoprofilaxis quirúrgica Introducción: La Psicoprofiláxis quirúrgica es un proceso clínico-preventivo que actúa sobre problemas de salud orgánica que implican intervenciones quirúrgicas. Definición: Proceso psicoterapeútico de objetivos preventivos, focalizados en la situación quirúrgica y planificados para promover, en el funcionamiento afectivo, cognitivo, interaccional y comportamental del enfermo, recursos que lo orienten a: - afrontar la operación. - Reducir efectos, eventualmente adversos, para el psiquismo y la salud física. - Facilitar la recuperación biopsicosocial del paciente. Objetivos generales: Brindar asistencia psicológica a pacientes que padecen enfermedades quirúrgicas. Entre los objetivos generales de la psicoprofilaxis podemos enumerar: - facilitar el procesamiento de la información - proporcionar recursos para afrontar las preocupaciones que la enfermedad y la - cirugía imponen - disminuir miedos básicos o universales - hacer explícito lo implícito - evitar que la operación pueda dar lugar a una organización psicopatológica - jerarquizar o priorizar dificultades singulares. El conocimiento, la información, la contención antes de la intervención, así como la posibilidad de hablar acerca de los problemas que preocupan al enfermo y su familia reducen la prevalencia de los problemas psíquicos en el postoperatorio , y ayudan a una mejor respuesta a la rehabilitación y readaptación a la vida cotidiana. Ser humano, enfermedad y cirugía: La enfermedad es un hecho fáctico, concreto que se desarrolla en una dimensión temporal. Como proceso, detenta un comienzo, una “historia natural” y una conclusión...no siempre la más deseada. Provoca alteraciones de orden objetivo (que pueden constatarse por medio de exámenes y estudios) y de orden subjetivo, que varían caso por caso. Cada enfermo sufre a “su modo”. La respuesta a la enfermedad no es unívoca: se enlaza a factores como edad, sexo, situación socioeconómica, rasgos de personalidad, respuesta al estrés, historia familiar y personal, particularmente de enfermedades y operaciones. La condición de padecer una enfermedad orgánica conlleva la emergencia de angustia, estrés, estrategias y mecanismos de defensa particulares de cada persona. Manifestaciones que se sostienen en pensamientos, expectativas, afectos, fantasías y realidades relacionadas con el dolor, el sufrimiento, lo incurable, la muerte.

La experiencia de enfermedad contempla tres niveles de expresión: sentirse enfermo (illness), estar enfermo (disease) y ser considerado enfermo (sickness). Cada eje tiene su propia significación y efectos. Illness: enfermedad, mal. Se refiere al sujeto que enuncia “sentirse enfermo”. A la sensación subjetiva de malestar que lo conduce a consulta en busca de identificación y corroboración por parte del médico. Estado singular del enfermo que experimenta una vivencia de peligro e incertidumbre. La enfermedad transcurre en el nivel del soma y la percepción del sujeto es real ,pero inespecífica. Es la forma en que el sujeto padece y sufre la enfermedad. Disease: enfermedad, dolencia, trastorno. Significa tener, portar una enfermedad en tanto entidad médica, el estatuto que se le otorga a un conjunto de signos y síntomas para que advengan en una entidad nosológica . Presupone una concepción objetiva, identificable. Sickness: “ser” considerado enfermo. Remite al modo en que una cultura asigna atributos a una enfermedad. Sería la forma en que los otros -no médicos- interpretan y valoran el rol del enfermo y la enfermedad que padece, independientemente del paciente. La determinación social de la enfermedad. Esta dimensión es importante para que el enfermo sobrelleve su disease y su illness. La enfermedad es un fenómeno complejo, un proceso multideterminado y multifactorial. Para un paciente, con un registro más o menos consciente de que algo no anda bien, el reconocimiento o la negación de las señales o síntomas así como también su respuesta ante la enfermedad, dependerán de su idiosincracia. La enfermedad tendrá para él, un valor objetivo – subjetivo. En este marco, el acto quirúrgico funcionaría, como un determinante externo agresivo, para resolver un problema en el que juegan determinantes internos. Todo ataque al cuerpo – desde dolor hasta la cirugía- es vivida por el sujeto como un ataque al yo. Es el cuerpo de una persona al que se hiere, invade, explora con el propósito de provocar cambios, modificaciones cuyos efectos y alcances no son siempre predecibles. Para el enfermo, la cirugía tiene un valor bivalente: por un lado representa una fuente de salud, una oportunidad para lograr la curación o cierto bienestar; y por el otro, será causa de malestar, se sentirá agredido. Puede representar una pérdida y un cambio. A pesar de eso, salir “operado y vivo” del quirófano significa muchas veces, estar curado. Ante la indicación quirúrgica cada enfermo responde de modo diferente y con intensidad variable, acorde con su personalidad e historia y con los recursos disponibles. La cirugía puede vivenciarse como amenaza, reto, pérdida, castigo –justo o injusto- ganancia o alivio.

El proceso quirúrgico no esta extento de mitos y temores. Los miedos genéricos giran en torno a la anestesia, el dolor, el diagnóstico, a la muerte y al futuro. También se agregan miedos a cambios en imagen y esquema corporal, a carecer de redes de apoyo afectivo, a perder autonomía e independencia, a la pérdida de control y a lo desconocido, entre muchos otros. Pero, por su carácter bivalente, la cirugía se constituye también en una fuente de esperanza (de curación). De la información y la contención del enfermo dependerá su recuperación emocional en particular, si constituye una percepción realista del proceso. Su ausencia dificultará la recuperación física. Para construir esta percepción también se recurre al trabajo interdisciplinario que proponemos. Estrategia terapéutica Niveles de intervención: El abordaje terapeútico del enfermedad quirúrgico implica tres de intervención: el paciente, el equipo y la familia. El paciente: Comprende el contexto actual del paciente: etapa evolutiva, características del grupo familiar, situación socioeconómica etc. Su historia con la enfermedad, el sentido y significado y la operación; así también como la información diagnóstica y su concepción del dolor. El equipo: En psicoprofiláxis quirúrgica es esencial trabajar interdisciplinariamente. Requiere intercambiar con el equipo quirúrgico información sobre el proceso de asistir-curar-operar, elaborar una estrategia común y caracterizar una relación institución – equipo – paciente . Tal intercambio permite conocer el diagnóstico, la etiología y pronóstico de la enfermedad; también la complejidad quirúrgica, el tipo de anestesia , los factores de riesgo quirúrgico y vital, y todo lo referente a los efectos y consecuencias para el paciente. Conocer la situación objetiva, independientemente de la percepción subjetiva del paciente, para poder comparar semejanzas y diferencias que permitan trabajar la adaptación a la realidad por parte del paciente y su familia. Existen dos variables importantes en el intercambio interdisciplinario: 1) tener conocimiento de la información que se le proporciona al paciente

2) Conocer, si se puede, los tiempos quirúrgicos aproximados, tanto de internación como de recuperación, y si esta prevista internación en UTI para que no se produzcan fenómenos presuntamente “iatrogénicos” como abandono, anorexia mental, soledad. El paciente asocia la UTI con gravedad, pocas veces con cuidado y prevención.

Por último, detectar y evaluar las demandas de información por parte del paciente y su familia, y trabajar en equipo en caso de que el cirujano (que es quien informa) lo disponga. Contener y asistir a cualquier integrante del equipo que así lo requiera, desde enfermeros hasta médicos, La familia: El enfermo es un sujeto activo en interacción, por lo tanto, tenemos en cuenta su constelación familiar y el lugar que en ella ocupa. Sus respuestas estan, muchas veces, subordinadas a la modalidad de funcionamiento familiar, situación socioeconómica laboral y también al índice de religiosidad presente. Objetivos: El trabajo esta definido por la situación quirúrgica como situación de conflicto actual y tiene metas a alcanzar en un tiempo limitado. El propósito es atenuar el estado generalizado de tensión, a veces excesivo, resultante de la situación y que sus manifestaciones (angustia, ansiedad, estrés etc) sean transformadas de negativas a positivas. Disminuir los síntomas psicológicos a niveles tolerables, elaborar miedos y reorganizar mecanismos de defensa y estrategias de afrontamiento ante la inminencia quirúrgica. Un proceso reflexivo de elaboración que permite el paciente se torne proactivo en relación a su intervención y su futuro. Una vez intervenido, las metas se refieren a brindar asistencia en la readaptación del paciente a su nueva realidad posquirúrgica, sea cual sea, y la reinserción en la vida cotidiana. PROTOCOLO DE ATENCIÓN La psicoprofiláxis puede implantarse desde el momento mismo del diagnóstico quirúrgico o en cualquier momento del proceso. Paciente ambulatorio prequirúrgico: • Entrevista libre • Entrevista semi-pautada (focalizada en enfermedad ,internación y cirugía) • Inventario de Ansiedad de Hamilton • Test para la depresión de Beck • Y de sospecharse algún tipo de trastorno mental, la M.I.N.I (Mini International

Nueropsychiatric Interview, DSM-IV)

Paciente prequirúrgico internado: • Entrevistas libres y semipautadas. • Inventario de Ansiedad Estado Rasgo STAI • Autoinforme de miedos • Técnicas proyectivas gráficas • Entrevistas complementarias. Paciente internado posquirúrgico: • Entrevistas semipautadas dirigidas a procesar y elaborar cambios físicos y

corporales, expectativas y temores que surgen sobre la recuperación, sobre todo ante complicaciones y evoluciones tórpidas.

• Preparación para readaptación a vida cotidiana y resignificación de la experiencia quirúrgica.

• Detectar posible incumplimiento del tratamiento posquirurgico Paciente ambulatoria posquirúrgico: • Seguimiento. Evaluación de ansiedad y depresión (Hamilton y Beck). Adaptación a

vida cotidiana. Planeamiento del futuro. Conclusión: Los fundamentos de nuestro trabajo en territorio quirúrgico estan centrados en brindar al paciente una asistencia integral. Consideramos los aspectos emocionales, cognitivos y mentales del paciente, quien es un sujeto historizado ante una situacíon atípica, riesgosa y conflictiva. Cabe señalar que la psicoprofiláxis en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Clínicas es el primer proyecto de trabajo interdisciplinario en el área de la Neurocirugía del país. Lic Silvana Garçía Rivero (156-557-4803) silvannagr@yahoo.com.ar Lunes a viernes 8hrs a 12hrs División Neurocirugía Hospital de Clínicas “José de San Martín” CABA Argentina 5950 9044