psicosis catatonica

251Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXIV / No. 2 / 2005

1 Mdica cirujana, residente II de Psiquiatra, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot.2 Mdica cirujana, residente II de Psiquiatra, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot.

Catatona: un sndrome neuropsiquitrico

Mara Luisa Crespo1

Vernica Prez2

Resumen

La catatona es un sndrome neuropsiquitrico caracterizado por anormalidades motoras,que se presentan en asociacin con alteraciones en la conciencia, el afecto y el pensamiento.Inicialmente, Kahlbaum describi el sndrome, en 1868, cuando observ pacientes que pa-decan una condicin de profunda melancola. En 1893, Kraepelin limita la catatona a unsubtipo de demencia precoz, pero posteriormente fue redefinida por Bleuler, en 1906, comoesquizofrenia de tipo catatnico. Desde entonces, se ha hecho cada vez ms evidente surelacin con patologas etiolgicas, fuera de los lmites de la esquizofrenia y los trastornosdel afecto, lo que ha llevado a ampliar su categora en la clasificacin de los trastornosmentales (DSM-IV), para incluir estas otras patologas asociadas. Este artculo pretenderevisar los conceptos actuales sobre el sndrome, a partir de datos histricos, definicin,causas etiolgicas, neurofisiopatologa, criterios diagnsticos y tratamiento.

Palabras clave: catatona, etiologa, diagnstico, clasificacin, fisiopatologa, tratamiento.

Title: Catatonia: A Neuropsychiatric Syndrome.

Abstract

Catatonia is a neuropsychiatric syndrome characterized by motor abnormalities that occurin association with changes in thought, mood, and vigilance. Kahlbaum first described thesyndrome in 1868, when he noted patients suffering from a condition of profound mentalanguish. In 1893, Kraepelin limited catatonia to a subtype of dementia praecox, and it waslater redefined by Bleuler, in 1906, as catatonic schizophrenia. Since then, it has becomeincreasingly apparent that the catatonia syndrome can be seen not just in schizophreniabut in affective disorders, as well as secondary to various underlying medical conditions,leading the DSM-IV to broaden its categorization of catatonia to include these other entities.This article reviews current concepts of catatonia, in reward of historical data, major etiologiccauses, neurophysiopathology, diagnostic criteria and treatment.

Key words: Catatonia, etiology, diagnosis, classification, physiopathology, treatment.

252 Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXIV / No. 2 / 2005

Crespo M., Prez V.

La catatona fue descrita inicial-mente por Karl Ludwig Kahlbaum(1874) como un sndrome psicomo-tor, que inclua una constelacinpeculiar de sntomas motores, afec-tivos y comportamentales. Poste-riormente, a comienzos del siglo XX,Kraepelin y Bleuler la incluyerondentro de la demencia precoz y laconsideraron el subtipo motor de laesquizofrenia. El diagnstico de lacatatona recae en un grupo de ca-ractersticas clnicas tpicas, quecomprenden anormalidades moto-ras que se presentan en asociacincon alteraciones en la conciencia,el afecto y el pensamiento. Los sig-nos ms comunes son el mutismo,el negativismo extremo, la adopcinde posturas extraas, la ecolalia yla ecopraxia. La catalepsia, a pesarde ser considerada por Bleuler in-trnseca a esta condicin, actual-mente no es un signo indispensablepara el diagnstico.

La catatona se presenta de dosformas: una variedad estuporosa(lentificada) y una variedad de ex-citacin (delirante). Varios estudiosreportan patrones correspondien-tes a estas formas de presentacin,asociados a los mltiples signosclnicos, lo cual sugiere la existen-cia de un sndrome que los contiene

(1),(2), (3). A pesar de la diferenciaen las poblaciones de estudio y dela heterogeneidad de los mtodosutilizados, los anlisis coinciden eniden- tificar estos dos tipos de pa-trones: uno, que consiste en cata-lepsia, posturas extraas, mutismoy negativismo (estuporosa), y otro,en ecolalia o ecopraxia, obedienciaautomtica y movimientos este-reotipados (delirante). Tambinsugieren la correlacin de la manacon el primer patrn descrito, y dela esquizofrenia con el segundo,aunque de pobre significancia es-tadstica.

Originalmente, Kahlbaum des-cribi 17 signos de la catatona.Otros autores han extendido estalista, y se han llegado a identificarhasta cuarenta signos ms asocia-dos (4),(5). No obstante, slo esnecesaria la presencia de uno o dosde los signos asumidos como cardi-nales para que el paciente cumplacon los criterios actuales de cata-tona del CIE-10 y del DSM-IV(vanse cuadros 1 y 2). A pesar deque no hay un criterio de duracinestablecido, en la actualidad, los in-vestigadores que aplican escalas demedicin de catatona en sus estu-dios consideran que debe ser de unmnimo de 24 horas.



Cuadro 1. Criterios diagnsticos del DSM-IV para esquizofrenia de tipo catatnico (6)

Un tipo de esquizofrenia en el cual el cuadro clnico est dominado por, al menos, dos delos siguientes sntomas:

1) Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida flexibilidad crea) y estupor.2) Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida

por estmulos externos).3) Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o man-

tenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo.4) Peculiaridades del movimiento voluntario, manifestadas por la adopcin de posturas

extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientosestereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas.

5) Ecolalia o ecopraxia.

Segn el curso:

Episdico sin sntomas residuales interepisdicos.Episdico con sntomas residuales interepisdicos.Continuo.Episodio nico en remisin parcial.Episodio nico en remisin total.Otro patrn o no especificado.Menos de un ao desde el inicio de los primeros sntomas de la fase activa.

NOTA: debe cumplir todos los criterios para la esquizofrenia y no ser ms explicable por otraspresuntas etiologas (induccin por sustancias, enfermedad mdica o episodio maniaco o depre-sivo mayor).

Cuadro 2. Criterios diagnsticos del CIE-10 para esquizofrenia de tipo catatnico (7)

A. Deben satisfacerse los criterios generales para el diagnstico de esquizofrenia, aunqueal principio esto puede no ser posible si el enfermo es inaccesible a la comunicacin.

B. Uno o ms de los siguientes sntomas catatnicos debe ser prominente durante unperodo de, al menos, dos semanas:

1) Estupor (marcada disminucin de la capacidad de reaccin al ambiente y reduc-cin de la actividad y de los movimientos espontneos) o mutismo.

2) Excitacin (actividad motriz sin propsito aparente, no influida por estmulos ex-ternos).

3) Catalepsia (adopcin y mantenimiento voluntarios de posturas inadecuadas o ex-travagantes).

4) Negativismo (resistencia, aparentemente sin motivo, a cualquier instruccin o in-tento de ser movilizado o presencia de movimientos de oposicionismo).

5) Rigidez (mantenimiento de una postura rgida contra los intentos de ser movilizado).6) Flexibilidad crea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas im-

puestas desde el exterior).7) Obediencia automtica (cumplimiento automtico de las instrucciones).


Crespo M., Prez V.

Utilizando estos criterios, estu-dios en Estados Unidos han encon-trado una prevalencia que seextiende desde un 7,6% hasta un38% (8-10). La proporcin en que sepresenta la catatona en la poblacinmundial es desconocida, y los pocosestudios encontrados reportan unatasa que vara extensamente, lo cualsugiere que la frecuencia cambia deun lugar a otro. En Colombia, unestudio reporta una prevalencia decatatona de 11,4% en pacientes psi-quitricos hospitalizados, mientrasque de Espaa se encuentra un es-tudio que reporta una prevalencia de16,9% (1),(11).

Dentro de los hallazgos diagns-ticos comnmente reconocidos seencuentran la acinesia y el mutis-mo. A diferencia de patologas comoel sndrome de Parkinson, en lasque tambin hay acinesia, en lacatatona se mantienen posturas delas extremidades o de la cabeza con-tra la gravedad y sin conciencia deello. Adems, a pesar de la acine-sia, los pacientes catatnicos pue-den iniciar y ejecutar movimientos.Por ejemplo, aun en un estado aci-ntico agudo con mutismo, puedenser capaces de atrapar y arrojar unapelota. En contraste, la terminacinde los movimientos s se encuentraalterada. Aunque el paciente puedeiniciar y ejecutar el movimiento ne-cesario, permanece luego en estaposicin, en lugar de retornar a laposicin normal o neutral (12).

Los pacientes catatnicos expe-rimentan emociones intensas eincontrolables. Aunque ms fre-cuentemente se experimenta ansie-dad, la alegra extrema tambinpuede inducir catatona. A diferen-cia de lo que ocurre con los sntomasmotores, los pacientes catatnicosestn plenamente conscientes desus alteraciones afectivas.

Los pacientes pueden presen-tar muchos otros sntomas, inclu-so, sin mutismo o acinesia. Algunosde estos otros signos clsicamentedescritos, como la obediencia auto-mtica, la paratona o rigidez (gegen-halten) y la ambitendencia o expre-sin simultnea de conductas opues-tas, con frecuencia no se evalan,aun cuando exista la sospecha decatatona. Es claro que usualmentela gran mayora de signos catatni-cos no es identificada y su conside-racin en el diagnstico pasa inad-vertida (13).

La catatona tambin se hadescrito en nios y adolescentes.Similar a los adultos en cuanto apresentacin clnica, causas etiol-gicas, complicaciones y tratamien-to, difiere en la relacin hombre-mu-jer, ya que se reporta en un mayornmero de hombres que de muje-res adolescentes (14),(15). Rosebushy colaboradores calculan una tasade incidencia de catatona en jve-nes de aproximadamente 0,16 porun milln, en un ao (15).



Etiologa

Los trastornos del afecto, lascondiciones mdicas y neurolgicasy las anormalidades genticas pue-den estar asociados con la catato-na, aunque hasta el momento noexisten pruebas concluyentes queapoyen una asociacin directa decausa-efecto. En la actualidad, sereconoce que su la naturaleza de lacatatona sigue siendo desconociday que faltan marcadores biolgicosque soporten su existencia como untrastorno aislado (16),(17).

Trastornos del afecto

Comnmente, los sntomas ca-tatnicos se relacionan con la pre-sencia de un trastorno afecto bipolarde base, en particular con episodiosde mana. Krger y Brunig reportanque un 25% de pacientes con manatiene suficientes signos catatnicoscomo para cumplir los criterios diag-nsticos del DSM-IV y que ms de lamitad de los pacientes con catatonatiene un trastorno afectivo bipolar debase. Estos autores tambin sugie-ren una asociacin entre la grave-dad de la mana y la presentacinde sntomas catatnicos (18),(19).

Trastornos psicticos

Los pacientes con catatona, sinpresencia o antecedentes de episo-

dios afectivos, cumplen los criteriospara esquizofrenia entre un 10% yun 15% (18). La catalepsia, el mu-tismo, las posturas extraas y losmovimientos estereotipados son sig-nos caractersticos del subtipo cata-tnico de la esquizofrenia.

Condiciones mdicas y neurolgicas

A pesar de que existe la tenden-cia a considerar la catatona unacondicin puramente psiquitricasobre todo consecuencia de laesquizofrenia, es un sndromeclnico asociado con una ampliavariedad de trastornos mdicos yneurolgicos (20-26). En el pasado,esto se apoyaba en su no inclusinde la catatona de otros orgenes enel CIE-9 y en el DSM-III-R. Por ello,algunos investigadores presionarondicha inclusin, ahora clasificada enel DSM-IV y en el CIE-10 como cata-tona de origen orgnico, con algu-nas diferencias en el desarrollo delos criterios. El CIE-10 requiere lapresencia alternada de estupor onegativismo y excitacin catatnica.El DSM-IV, en cambio, hace hinca-pi en la exclusin del delirio: laalteracin no aparece exclusiva-mente en el transcurso de un deli-rium y en la demostracin de quesea directamente causada por unaenfermedad mdica (6),(7) (vansecuadros 3 y 4).


Crespo M., Prez V.

Cuadro 3. Trastorno catatnico debido a enfermedad mdica (6)

A. Presencia de catatona manifestada por inmovilidad motora, actividad motora excesiva(aparentemente sin propsito y que no es influida por estmulos externos), negativismoextremo o mutismo, movimientos voluntarios peculiares, ecolalia o ecopraxia.

B. Demostracin, a travs de la historia, exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio,de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.

C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirio.

Cuadro 4. Criterios diagnsticos del CIE-10 para trastorno catatnico orgnico (7)

A. Deben satisfacerse los criterios generales para trastorno mental de origen orgnico.B. Uno de los siguientes sntomas debe estar presente:

1) Estupor, definido como disminucin o ausencia total de los movimientos volunta-rios y del lenguaje, as como de la respuesta normal a la luz, al ruido y al tacto,todo ello con conservacin del tono muscular, de la postura esttica y de los movi-mientos respiratorios (a menudo con limitacin de los movimientos oculares coor-dinados); o negativismo, definido como resistencia activa a los movimientos pasivosde los miembros o del cuerpo o por la presencia de posturas rgidas mantenidas.

2) Agitacin catatnica (gran inquietud de movimientos de aspecto catico con ten-dencias agresivas o sin stas).

3) Alternancia rpida e imprevisible de estupor y agitacin.

Es necesario considerar laorganicidad como primera causaetiolgica en todo paciente con sn-tomas catatnicos, especialmenteen aquellos que los presentan porprimera vez (14),(27), ya que, como

se mencion, la catatona hace partede la expresin clnica de varias con-diciones mdicas y neurolgicas,muchas de las cuales tambin es-tn relacionadas con el delirio(vanse cuadros 5 y 6).

Cuadro 5. Condiciones neurolgicas asociadas con la catatona (14)

Sndrome neurolptico maligno Tay SaachsSndrome de rigidez y acinesia Enfermedad de WilsonDistona Esclerosis tuberosaBloqueadores dopaminrgicos Esclerosis mltipleParkinsonismoEstatus convulsivo Epilepsia del lbulo temporalHemorragia subdural

Hemorragia subaracnoideaLesin hemorrgica bilateral de los lbulos temporalesHipopituitarismo secundario a hemorragia cerebral pospartoTrombosis de la arteria basilar

Contina...



Tumor del cuerpo callosoGlioma del tercer ventrculoPinealomaAstrocitomaTumor subtalmicoSecuela de reseccin de tumor cerebelarQuiste araquidnico en lbulo parietal derecho

Encefalopata (Borrelia burgdorferi, VIH, sndrome de Wernicke)Encefalitis letrgica (enfermedad de von Economo)Meningitis tuberculosaNeurosfilis

Sndrome del hombre rgidoSndrome de desaferentacin (locked-in syndrome)

Leucoencefalopata progresiva multifocalParlisis supranuclear progresivaMielonisis pntica central

Cuadro 6. Condiciones mdicas asociadas a la catatona (14)

Enfermedad de Addison Porfiria intermitente agudaCetoacidosis diabtica Coproporfiria hereditariaHiponatremia HomocistinuriaHipercalcemia

Hiperparatirioidismo Septicemia bacterianaHipertiroidismo Fiebre de origen desconocidoHipotermia Fiebre tifoideaSecrecin inadecuada de ADH VIH

MalariaTumores carcinoides SfilisEncefalopata heptica o sptica TuberculosisFalla hepticaFalla renal Intoxicacin por monxido de carbono o plomoUremia Intoxicacin por sustancias (alcohol, disulfiram,

PCP)Lupus eritematoso sistmicoPrpura tromboctica trombocitopnica

Gentica

Un estudio reciente de la Uni-versidad de Wurzburg, Alemania,describe subformas (o subtipos) dela catatona, basndose en la hip-tesis etiolgica de un defecto gen-

tico mayor (subtipo familiar). Sinembargo, el hecho de que los pa-cientes estudiados sean, en su granmayora, catatnicos con un tras-torno afectivo bipolar de base -untrastorno con un alto grado deexpresin gentica- hace que se

Continuacin


Crespo M., Prez V.

cuestionen los hallazgos del estu-dio (28).

Fisiopatologa

Inicialmente, la catatona fueconsiderada parte de la esquizofre-nia. En consecuencia, se estudicomo un trastorno motor extrapira-midal y llev a los investigadores dela poca a centrarse en los gangliosbasales, asociados con la produc-cin de movimientos, como elsustrato neuropatolgico subyacen-te, y aunque s se observaron en al-gunos casos alteraciones menoresen los ganglios basales, nunca seobtuvieron hallazgos consistentes.

Con la introduccin de losneurolpticos, su incidencia decli-n; sin embargo, con el tiempo seha demostrado que stos son capa-ces de inducir sntomas similares alos de la catatona (catatonic-like),como en el caso del sndrome neu-rolptico maligno, lo que ha llevadoa la reaparicin del inters clnico ycientfico por esta condicin.

Asimismo, se ha encontradoque los sntomas motores, como laacinesia y la adopcin de posturas,se pueden explicar por una disfun-cin cortical parietal posterior de-recha. Los pacientes catatnicos notienen dificultad en la iniciacin yejecucin de movimientos. El reamotora suplementaria, involucradaen la iniciacin interna de movi-

mientos, estara entonces intacta,lo que se correlaciona con los ha-llazgos imagenolgicos, que nomuestran hipofuncin de esta rea.

En contraste, la habilidad paraterminar los movimientos y pararetornar a la posicin neutra, estre-chamente asociada con el recono-cimiento de la posicin y de lalocalizacin espacial, s se encuen-tran alteradas, ya que la coordina-cin espacial de las propias partesdel cuerpo est a cargo de la cortezaparietal posterior derecha. Adems,los pacientes catatnicos presentananosognosia motora (esto es, per-manecen sin conciencia de sus pos-turas) y dficits en las habilidadesvisoconstruccionales, tambinespecficamente relacionadas con lacorteza parietal posterior derecha.

No son muchos los estudiosneuropatolgicos e imagenolgicosrealizados; sin embargo, estudiosdel flujo sanguneo cerebral regio-nal (FSCR) con tomografa computa-rizada por emisiones de fotn nico(SPECT) de pacientes catatnicosacinticos postagudos han mostra-do una disminucin de la perfusinen las cortezas parietal posteriorderecha y prefrontal inferior lateralderecha, en comparacin con pa-cientes psiquitricos no catatnicosy sujetos sanos. Se ha encontradotambin que la disminucin de laperfusin de la corteza parietal de-recha se correlaciona significativa-mente con los sntomas afectivos y



motores y con las habilidadesneuropsicolgicas visoespaciales yde atencin (12).

Los sntomas afectivos, inten-sos e incontrolables, pueden expli-carse por dficits en la transmisingabrgica y la actividad corticalprefrontal orbitofrontal medial, im-plicada en el procesamiento de lasemociones. Esto se evidencia en laeficacia teraputica de sustanciasgabrgicas (el loracepam, por ejem-plo) y en la disminucin de la per-fusin imagenolgica de reasorbitofrontales.

Los sntomas comportamen-tales excntricos, que incluyenperseveracin, estereotipias, obe-diencia automtica y negativismo,pueden estar relacionados con unadisfuncin en la corteza orbito-frontal lateral, estrechamenterelacionada con la inhibicin delcom- portamiento y con el controlafectivo. Los pacientes catatnicosmuestran esta falta de inhibicincompor- tamental y de control delos afectos, prdida de inhibicin depatrones comportamentales inter-namente iniciados (perseveracin yestereotipias) o externamente obser-vados (obediencia automtica) yfallas en la memoria de trabajo.

La corteza orbitofrontal lateralest estrechamente conectada conla corteza parietal posterior, la cualtambin parece estar, por s sola,relacionada con algunos de los sn-

tomas motores de la catatona. Yaque las conexiones crtico-corticalesson glutaminrgicas, su modulacinpuede explicar la eficacia terapu-tica de sustancias glutaminrgicascomo la amantadina.

La corteza orbitofrontal lateral,adems, como parte del circuito or-bitofrontal, est relacionada con elcuerpo estriado ventral; por lo tanto,aun si los neurolpticos bloqueanpredominantemente los receptoresD2, pueden modular de forma indi-recta la actividad neural en la cor-teza orbitofrontal, va este circuito.En el aspecto clnico, esto se ve re-flejado en la superposicin de lossntomas de la catatona y del sn-drome neurolptico maligno, al igualque en la posibilidad de induccinde catatona por neurolpticos. Esposible que esta supuesta dis-funcin orbitofrontal lateral induz-ca una modulacin de arriba haciaabajo (top-down) en el cuerpo es-triado ventral y en los ncleos deltallo, que llevara a las alteracionesvegetativas observadas en la cata-tona inducida por neurolpticos yen la catatona letal, respectivamen-te (12).

En cuanto a los hallazgos neu-roqumicos, Gjessing (29) observ,en sus primeros estudios, unaumento de metabolitos dopami-nrgicos (cido homovanlico y van-lico) y adrenrgicos/noradrenr-gicos (norepinefrina, metanefrina yepinefrina) en la orina de pacientes


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con catatona peridica, y reportuna correlacin entre los sntomasvegetativos y la alteracin demetabolitos. Recientemente, se haencontrado un aumento de la con-centracin del metabolito de dopa-mina, cido homovanlico, en elplasma pacientes catatnicos agu-dos, en particular en los que mues-tran una buena respuesta al lorace-pam (30). Estos datos sugieren lapresencia de una hiperactividad delsistema dopaminrgico en lacatatona, lo que sera contradicto-rio si se toma en cuenta la induc-cin de sntomas catatnicos porparte de los neurolpticos (catatonainducida por neurolpticos). Por lotanto, el papel del sistema dopami-nrgico en la catatona es contro-vertido y contina siendo motivo deestudio.

Northoff (12) postula la altera-cin de la neurotransmisin ga-brgica en la catatona aguda,debido a que el loracepam poten-ciador de receptor GABA-A esteraputicamente eficaz en un 60%-80% de los pacientes catatnicos.En un estudio anterior, Northoff ycolaboradores (31) investigaron ladensidad de los receptores GABA-Aen diez pacientes catatnicos pormedio de SPECT y la compararoncon diez controles psiquitricos nocatatnicos y veinte sanos. Los pa-cientes catatnicos mostraron me-nor unin a receptores GABA-A yalteracin de la relacin derecha-

izquierda en la corteza sensorio-motora izquierda, en comparacincon los controles. Adicionalmente,tambin presentaron menor unina receptores GABA-A en la cortezaorbitofrontal lateral derecha yparietal posterior derecha, lo que secorrelacionaba con los sntomascatatnicos motores y afectivos.

Asimismo, hay pruebas indirec-tas acerca del papel de los sistemasglutaminrgicos y serotoninrgicosen la catatona. Como ya se mencion,la amantadina, antagonista del re-ceptor NMDA, ha demostrado utili-dad teraputica en pacientes catat-nicos que no responden al loracepam.Debido a la induccin de sndromecatatnico por drogas serotoninr-gicas, tambin se ha propuesto unpapel del sistema serotoninrgico,que estara dado por un desequili-brio entre regulacin hacia-arriba(up-regulated) de receptores 5HT1ay hacia-abajo (down-regulated) dereceptores 5HT2a, aunque el meca-nismo exacto no es claro.

En resumen, los sntomas con-ductuales y afectivos parecen estarrelacionados con una disminucinsignificativa de la actividad de lacorteza orbitofrontal, y los sntomasmotores, con la actividad del reapremotora/motora. La conectividadfuncional entre la corteza orbito-frontal y la premotora/motora tam-bin se ha encontrado anormal(Esquema 1).



Procesamiento emocional negativo

GABA

Glutamato

Localizacin espacial de movimientos

Terminacin de movimientosMonitoreo de comportamiento

Iniciacin de movimientos

CircuitoMotor

Modulacin hacia arribaSubcortical-cortical

ReceptoresD2

Tonomuscular

ReceptoresD2

Tonomuscular

CircuitoOrbitofrontal

GPI/SNR

TLAMO

CAUDADO

TLAMO

CAUDADO

AMGDALA

HIPOCAMPO

CORTEZAORBIFRONTAL

MEDIAL

CORTEZAORBIFRONTAL

LATERAL

CORTEZAPARIETAL

POSTERIOR

CORTEZAPREMOTORA/

MOTORA

GPI/SNR

Diagnstico

La catatona es un sndromeneuropsiquitrico de difcil enfoquediagnstico (22). Es claro, como semencion, que la gran mayora designos catatnicos no es reconocidausualmente y que su implicacin enel diagnstico pasa inadvertida (13).

Algunos autores cuestionan losactuales criterios diagnsticos delDSM-IV (Cuadro 1) y del CIE-10(Cuadro 2), porque los consideraninespecficos y redundantes (18),

(32). Se critica, por ejemplo, quecomo parte de su condicin los pa-cientes estuporosos estn en esta-do de mutismo y, segn esto, elDSM-IV rotulara a todo pacienteestuporoso como catatnico, aunquees claro que no todos los pacientesen estupor o estado de mutismopadecen de catatona. Fink y Taylor(18) proponen modificaciones a loscriterios diagnsticos en uso (Cua-dro 7), que facilitan el reconocimien-to y su consecuente enfoqueteraputico.

Esquema 1. Mecanismo fisiopatolgico de la catatona

Fuente: reformado a partir de (12).


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Tratamiento

La literatura mdica describedesde el primer paciente tratado conamobarbital (en 1930), pasando porlos primeros pacientes tratados conterapia electroconvulsiva (TEC),hasta la actualidad, con tratamien-tos que se basan en medicamentoscon propiedades anticonvulsivas,particularmente las benzodiace-pinas y los barbitricos, y en la TEC,sin importar la gravedad o la causaetiolgica.

Las benzodiacepinas, en espe-cial el loracepam, son el tratamien-to inicial de eleccin, independiente-mente de la etiologa. En las prime-ras 48-72 horas luego del inicio delloracepam (6-8 mg/da), aproxima-damente el 70% al 80% de los pa-cientes muestran mejora (33),(34).La respuesta aguda a las benzodia-cepinas parece ser independiente dela va de administracin (35),(36).El loracepam parenteral, que pro-duce un aumento rpido de las con-centraciones plasmticas con mayorconfiabilidad que otras benzodia-cepinas, puede ser efectivo en pa-cientes que no han respondido a las

benzodiacepinas orales. Tambin seha recomendado el uso de lorace-pam intravenoso, con las precaucio-nes necesarias, en pacientes que noresponden al loracepam oral (36).

La TEC est indicada en el demanejo de pacientes que no respon-den al uso del loracepam (34),(37),(38). Bush y Fink (36) recomiendanel uso temprano de TEC como op-cin en el tratamiento de la cata-tona, dada la rpida respuestaobservada en algunos pacientes.Sin embargo, hasta el momento nohay hallazgos publicados ni estu-dios clnicos controlados aleatoriza-dos que demuestren la superioridaddel TEC sobre las benzodiacepinasy los barbitricos. Comparativamen-te, son ms los ensayos que apoyanel uso de benzodiacepinas en lacatatona entre stos ms de 35reportes de casos desde 1986 y dosseries grandes que describen la res-puesta rpida al loracepam (35),(39).

Otros agentes farmacolgicosindicados, en tercera lnea de elec-cin, son el litio y la carbamacepina,aunque con un limitado uso en la

Cuadro 7. Propuesta de nuevos criterios diagnsticos para catatona (18)

A. Mnimo una hora de evolucin de inmovilidad, mutismo o estupor asociado con al me-nos uno de los siguientes: catalepsia, obediencia automtica o adopcin de posturasextraas. Esto observado o realizado en al menos dos ocasiones.

B. En la ausencia de inmovilidad, mutismo o estupor, al menos dos de los siguientes,observados o realizados en al menos dos o ms ocasiones: movimientos estereotipados,catalepsia, adopcin de posturas extraas, negativismo, paratona o ambitendencia.



prctica clnica, debido a los pocosestudios comparativos realizados(40).

El pronstico de la catatona,sin importar el nmero y la grave-dad de los sntomas, es bueno si seinterviene en el perodo agudo. Porotro lado, a partir del cuarto da enque la condicin permanece sinmodificarse y la medicacin no haresuelto los sntomas, el riesgo demortalidad aumenta drsticamente(18),(33). A largo plazo, el pronsti-co depende de la condicin de baseque la produjo.

La exposicin a antipsicticosusualmente empeora el pronstico,al inducir el subtipo maligno, el cualrequiere, como parte del tratamien-to, grandes dosis de benzodia-cepinas y medidas de soporte enca-minadas a hidratar y a controlar lacurva trmica.

En ltimas, la catatona es unsndrome definido y reconocible.Tiene muchas causas etiolgicas yresponde a tratamientos especficos.Cuando no se reconoce y no se tra-ta de manera apropiada, trae con-secuencias adversas para elpaciente (4),(5),(41),(42).

Discusin

A comienzos del siglo XX, lacatatona se reduca a un sndromemotor, por lo que la investigacin

se centr predominantemente en losganglios basales, asociados con lageneracin de movimientos. Con laintroduccin de los neurolpticos,se produjo un descenso, an inex-plicable, de su incidencia, a la vezque emergieron otras patologas,como el sndrome neurolptico ma-ligno.

Comnmente relacionada conla esquizofrenia, la catatona ha sidopoco estudiada en relacin con otrostrastornos; sin embargo, con eltiempo se ha hecho evidente su aso-ciacin con un grupo heterogneode condiciones, fuera de los lmitesde la esquizofrenia y de los trastor-nos del afecto. Esto ha llevado a unincremento en su inters y en losintentos por definirla.

La catatona es una condicindelimitada y fcilmente reconocible,que afecta tanto a adultos como anios y adolescentes, y cuyo diag-nstico requiere la presencia de de-terminados signos cardinales. Con-siderada un sndrome neuropsi-quitrico, se caracteriza por unavariedad de sntomas y signos, conalteraciones en el afecto y en la ex-presin voluntaria del pensamien-to y de la conducta motora.

Aunque su naturaleza se man-tiene poco clara, clnicamentemuestra sntomas motores que pue-den explicarse por la alteracin enla regulacin gabrgica de circuitoscrtico-subcorticales, sobre todo del


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circuito motor, que conecta la cor-teza motora/premotora con losganglios basales. A su vez, es posi-ble que la disfuncin gabrgica delcircuito prefrontal orbitofrontal ex-plique los sntomas afectivos ycomportamentales observados.

Su evolucin es tpica y su cur-so episdico, con perodos de remi-sin. Responde a tratamientosespecficos e, incluso, empeoracuando no se realiza la intervencinapropiada. Las benzodiacepinas,principalmente el loracepam, son eltratamiento de eleccin. La TEC estindicada en los pacientes que noresponden al uso del loracepam.Cuando no es reconocida a tiempo,y no se instaura oportunamente elmanejo apropiado, trae al pacienteconsecuencias graves, que puedenincluir la muerte.

Northoff (12) caracteriza la cata-tona como un sndrome psicomo-tor cortical. Por su parte, Fink yTaylor (18) proponen que sea inclui-da dentro de una nueva categoradiagnstica, como un fenmeno queva ms all de una enfermedadespecfica, ya que no se limita a unnico diagnstico. De todos modos,es necesario que se genere unamayor discusin acerca de la cate-gorizacin y clasificacin diagns-tica de la catatona como unsndrome aislado, un sndrome neu-ropsiquitrico de mltiples etiolo-gas, y que se promuevan nuevasinvestigaciones a partir de las cua-

les se pueda estructurar un consen-so general sobre la condicin.

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Recibido para publicacin: 16 de febrero de 2005

Aceptado para publicacin: 3 de mayo de 2005

Correspondencia

Mara Luisa Crespo y Vernica Prez

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental

Unidad de Salud Mental

Hospital Universitario de San Ignacio

Cra. 7 No. 40-62, piso 2

[email protected]

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