psicoterapia breve pais-bebê: revisando a literatura

8/3/2014 Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul - Short-term parent-infant psychotherapy: a review of the literature

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Revista de Psiquiatria do Rio Grande do SulPrint version ISSN 0101-8108

Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul vol.31 no.3 supl.0 Porto Alegre 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-81082009000400008

ARTIGO DE REVISO

Psicoterapia breve pais-beb: revisando aliteratura

Short-term parent-infant psychotherapy: a review of theliterature

Luiz Carlos PradoI; Aline Grill GomesII; Giana Bitencourt FrizzoII;

Cristiane A dos SantosII; Daniela Delias de Souza SchwenbergerII;

Rita Sobreira LopesIII; Cesar Augusto PiccininiIV

IPsiquiatra e Psicoterapeuta, Membro, Instituto da Famlia de Porto Alegre,Porto Alegre, RS. IIPsicloga. Doutora, Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul(UFRGS), Porto Alegre, RS. IIIDoutora. Docente, Programa de Ps-Graduao em Psicologia, UFRGS. IVPsiclogo. Docente, Programa de Ps-Graduao em Psicologia, UFRGS.Doutor. Pesquisador, Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico eTecnolgico (CNPq).

Este estudo foi realizado no Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), PortoAlegre, RS.

RESUMO Este artigo apresenta uma reviso da literatura a respeito da psicoterapia breve pais-beb. Inicialmente soapresentados aspectos histricos, desde o surgimento da psicoterapia breve, passando pelas formulaestericas que enfatizaram a importncia das relaes iniciais pais-beb at a constituio do campo dapsicoterapia breve pais-beb propriamente dita. Constata-se que vrias abordagens compem o panorama atualdas psicoterapias pais-beb, as quais apresentam uma ampla diversidade de referenciais tericos e tcnicos.Foram tambm revisados, em particular, estudos empricos sobre a utilizao dessa abordagem no contexto dadepresso materna. Por fim, apresentam-se os procedimentos utilizados pelos autores deste artigo em umapesquisa em andamento envolvendo o atendimento psicoterpico breve pais-beb em famlias com mesdeprimidas. Essa abordagem tem se mostrado efetiva na promoo de um melhor relacionamento me-pai-beb napresena sintomas depressivos da me.

Descritores: Psicoterapia pais-beb, pesquisa em psicoterapia, depresso materna.

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ABSTRACT This article presents a review of the literature on short-term parent-infant psychotherapy. Initially, somehistorical aspects are presented since the emergence of short-term psychotherapy, including the theoreticalformulations that highlighted the importance of early parent-infant relationships and helped to implement the fieldof short-term parent-infant psychotherapy. There are several approaches to parent-infant psychotherapy,representing a broad diversity of theoretical and technical frameworks. Empirical studies were also reviewed,especially those using parent-infant psychotherapy in the context of maternal depression. Finally, the authors'experience with short-term parent-infant psychotherapy involving families with depressive mothers waspresented. This approach has shown to be effective in the promotion of better mother-father-infant relationshipin the presence of maternal depressive symptoms.

Keywords: Parent-infant psychotherapy, psychotherapy research, maternal depression.

INTRODUO

A psicoterapia breve pais-beb tem sido uma das abordagens que vem sendo recentemente mais utilizada notratamento dos distrbios nas relaes iniciais pais-beb. O presente estudo buscou caracterizar esse tipo deinterveno, desde o surgimento da psicoterapia breve at a forma como tem sido utilizada atualmente. Apesquisa bibliogrfica incluiu os ltimos 20 anos de publicao em artigos, a partir dos descritores psychotherapy,brief psychotherapy, parent-infant psychotherapy, mother-infant psychotherapy e postpartum depressionutilizados nas bases de dados PsychINFO e MEDLINE. Os mesmos termos em portugus foram utilizados em buscana Biblioteca Virtual em Sade (BVS). Foram tambm revisados inmeros livros nacionais e internacionais,especialmente de autores clssicos que trabalharam com psicoterapia.

CARACTERIZAO E ASPECTOS HISTRICOS

Essas especificidades, em termos de demanda, indicao e/ou objetivos teraputicos, produziram uma srie demodificaes na tcnica analtica clssica, as quais fazem da terapia breve uma forma distinta de tratamento3.Dessa forma, a psicoterapia breve no definida apenas pelo tempo de durao. O essencial que, a partir deuma compreenso diagnstica do paciente, seja estabelecido um foco de trabalho e objetivos teraputicos,limitados e dirigidos aos sintomas e problemtica atual. H, portanto, um planejamento de meta e uma durao do

tratamento, sendo estes previamente fixados por paciente e terapeuta4.

A literatura aponta que alguns autores foram fundamentais na viabilizao e sistematizao da psicoterapiabreve, embora no sejam considerados tericos dessa abordagem. Dentre eles, Freud costuma ser consideradoum precursor, na medida em que seus primeiros tratamentos eram de curta durao e, geralmente, focalizavam ossintomas1,3. Alm disso, a reviso da literatura realizada por Hartke5 destaca o papel de Ferenczi e Rank, que, nadcada de 1920, introduziram modificaes tcnicas importantes no procedimento psicanaltico tradicional a fimde abreviar o tratamento. Ainda segundo Hartke5, Ferenczi props, em particular, a chamada "tcnica ativa", cujoprincipal objetivo era incitar a emergncia de conflitos muito reprimidos e, portanto, pouco reconhecveis, atravsde ordens ou proibies dadas pelo analista, as quais muitas vezes contrariavam o princpio da associao livre.Rank, por sua vez, introduziu algumas modificaes tericas, com a nfase colocada no trauma do nascimentocomo o ndulo central da neurose. Ele acreditava na possibilidade de um tratamento psicanaltico breve parasuperar, em poucos meses, a ansiedade primordial advinda desse trauma. Uma contribuio importante de Rank

para a psicoterapia breve foi o estabelecimento prvio de uma data para o trmino da anlise5.

O incio da psicoterapia breve como uma tcnica propriamente dita se deu atravs do trabalho de Alexander &

French4 na dcada de 1940. Alm de caracterizar os princpios tcnicos dessa abordagem - como flexibilidade doterapeuta, estabelecimento de objetivos e planejamento do tratamento -, eles cunharam o conceito deexperincia emocional corretiva. Esse conceito enfatiza o momento atual e a relao teraputica, em vez darememorao de experincias do passado.

Posteriormente, nas dcadas de 1960 e 1970, outros autores, como Malan, Balint e Sifneos, deram seguimento aessa abordagem psicoterpica, realizando novos avanos tericos e tcnicos, especialmente atravs de trabalhos

empricos realizados em Londres e nos EUA5. A partir da, a psicoterapia breve ganhou formulaes maisdelimitadas e foi se constituindo em um amplo e diversificado campo de estudo e atuao.

O desenvolvimento da psicoterapia breve, em suas diferentes abordagens, trouxe para o campo das psicoterapiasno apenas uma modificao de natureza tcnica, mas tambm uma mudana de carter terico. Ao lado de ummodelo que se centrava no intrapsquico e pulsional para explicar a constituio psquica e as psicopatologias,criou-se uma nova perspectiva de compreenso desses processos, a qual foi denominada por Greenberg &

Mitchell6 de modelo estrutural-relacional. Essa abordagem defende que a constituio psquica teria como base asprimeiras relaes do beb com o ambiente, e as psicopatologias derivariam de dificuldades nessas relaes.



IMPORTNCIA DAS RELAES INICIAIS

As primeiras relaes do beb com seu ambiente j se iniciam durante a gestao, atravs das expectativas

parentais sobre o beb e das interaes estabelecidas com ele7-10. Depois do nascimento, os pais seguemdepositando no beb suas fantasias e expectativas, as quais ele responder de acordo com suas caractersticas,

formando-se um padro de relao pais-beb. Dentro desse padro, Brazelton & Cramer11 consideraram tanto ainterao objetiva pais-beb quanto o significado subjetivo dessa relao. Esse significado subjetivo, construdocom base nas interaes vividas no decorrer do desenvolvimento do indivduo, especialmente com as figurasparentais, constitui as interaes imaginria pais-beb. Estas englobam as fantasias dos pais a respeito de simesmos, de seus parentes mais prximos, bem como seus ideais e medos.

Assim, diversos autores defendem que essas primeiras relaes so fundamentais para a estruturao dapersonalidade, transcendendo a concepo kleiniana de que o beb se comportaria predominantemente em

resposta s demandas do seu mundo interno6. Dentre estes autores, destacam-se Sullivan, Winnicott, Bion,

Fairbairn, Mahler, Spitz e os interacionistas Bowlby, Brazelton e Stern12.

Em uma reviso terica a respeito das diferentes abordagens das relaes objetais, Greenberg & Mitchel6

ressaltaram que, apesar de algumas divergncias, todos os autores acima citados enfatizaram que odesenvolvimento psquico ocorre a partir das experincias emocionais vividas nos vnculos humanos. Segundoesses autores, Sullivan defendeu enfaticamente esse ponto de vista ao romper com a teoria freudiana, sugerindoque cada um dos princpios da teoria pulsional poderia ser melhor compreendido em termos de processos

interpessoais e sociais. Para ele, o objeto de estudo da psiquiatria seria as interaes. Winnicott13 tambmenfatizou a importncia do ambiente, o qual teria o papel de auxiliar a criana a passar de uma posio dedependncia absoluta para uma relativa independncia. Para tanto, necessrio que a me (ou cuidador) seja"suficientemente boa", ou seja, possa atender s necessidades do beb, sendo continente s suas angstias,mas, ao mesmo tempo, viabilizar o grau "timo" de frustrao que estimule o seu desenvolvimento. Seguindo esta

linhagem terica, Bion14 desenvolveu o conceito de funo de reverie materna, que prev a capacidade da mede receber os elementos alfa - angstia, agressividade - nela colocados pelo beb por identificao projetiva. Elaprecisaria processar esses elementos, tornando-os digerveis para o beb (elementos beta), constituindo nele acapacidade de pensar.

A busca de relao com o outro foi apontada por Fairbairn6 como a principal motivao para os comportamentose experincias infantis, tirando o foco da descarga pulsional como base para as relaes interpessoais. Eletambm postulou que os primeiros meses de vida da criana centram-se em uma experincia de fuso com a me,

qual deve seguir-se uma progressiva separao. Duas dcadas depois, Mahler15 retomou essa viso,identificando diversas fases no processo de separao-individuao da criana em relao me, com base naobservao do comportamento de bebs. Ela afirmava que o modo como a dupla passa por essas etapas - desdea diferenciao at a consolidao da individuao - leva a um desfecho mais prximo da sade ou da patologia.

Spitz16 por sua vez, salientou a importncia da relao me-filho desenvolvendo o conceito de depressoanacltica do beb, que o declnio fsico e psquico em resposta privao da me.

Os interacionistas introduziram a dimenso do comportamento social precoce, enfatizando a comunicao

bidirecional contnua entre os pais e o beb12. Dentre esses autores, destaca-se aqui o trabalho de Bowlby17,

que desenvolveu a teoria do apego inicialmente a partir de observaes de crianas sem lar. Para Bowlby18, obeb apresenta comportamentos de apegos dirigidos ao cuidador, que consiste em alcanar e manter proximidadecom ele(a), considerado mais apto para lidar com o mundo. A disponibilidade dessa figura de apego fornece aobeb um sentimento de segurana forte, o que encoraja a pessoa a valorizar e continuar a relao. Alm dessas

contribuies tericas, Cramer & Palacio-Espasa12 destacaram que os interacionistas, especialmente Bowlby, aofornecerem um mtodo para a observao sistemtica da interao, fizeram tambm uma importante contribuiometodolgica para a psicoterapia pais-beb.

AS PSICOTERAPIAS BREVES PAIS-BEB

As contribuies de todos os autores apresentados anteriormente, alm das de outros interessados na qualidade

dos aspectos relacionais e interacionais para o desenvolvimento emocional do indivduo, como Fraiberg19 e

Lebovici20, contriburam para o surgimento das psicoterapias conjuntas me-beb ou pais-beb. Essas surgiram apartir da necessidade de contemplar a notvel mobilizao psquica dos pais e a velocidade das modificaes

subjetivas, interativas e sintomticas que se operam particularmente entre a me, o pai e o beb no puerprio12.Nesse perodo, observa-se uma forma particular de funcionamento psquico, na qual ocorre a redistribuio dosinvestimentos parentais. Alguns autores indicam que esta mobilizao psquica pode iniciar j durante

gravidez13,21. A criana transforma-se em uma espcie de elo de ligao e depositria de investimentos que, atento, estavam ligados a objetos internos ou a aspectos do self dos pais. Sendo assim, a "entidade" examinadanas psicoterapias desse perodo refere-se a um sistema complexo, no qual convergem as seguintes tramas: osfuncionamentos particulares do pai e da me; as contribuies do beb; o relacionamento desses sistemas em



uma psicoterapia; e as contribuies do terapeuta12.

A primeira abordagem psicoterpica pais-beb foi proposta por Fraiberg nos anos 1970, a qual enfatizou a

presena do beb na psicoterapia pela sua fora catalisadora12. Essa autora desenvolveu um trabalho a partir doPrograma de Sade Mental para o beb, em Michigan, que objetivava atender famlias cujos bebs apresentavam

sinais precoces de carncia afetiva, sintomas graves ou lacunas do desenvolvimento19. O mtodo de atendimentofoi sendo desenvolvido paralelamente aos atendimentos e de acordo com as demandas especficas de cada caso.Por exemplo, diante da resistncia de uma das famlias em comparecer ao centro de atendimento, foi propostauma psicoterapia domiciliar. Utilizando sempre a psicanlise, a psicologia do desenvolvimento e o trabalho social,uma equipe de terapeutas propunha s famlias identificar, resgatar e vivenciar no tratamento os fantasmas dopassado que estariam atuando no presente da criana. Desta forma, Fraiberg introduziu a dimensotransgeracional nas psicopatologias relacionais precoces.

Assim como Fraiberg, Lebovici20 tambm enfatizou os aspectos transgeracionais, alm de estimular o estudo dasinteraes do ponto de vista psicanaltico. Lebovici chamou a ateno dos psicanalistas para a importncia dopapel interacional na constituio psquica precoce, e da dialtica entre intrapsquico e interpessoal, estimulando

o estudo das interaes12. Desenvolveu as chamadas consultas teraputicas, as quais compreendem aobservao da interao entre me, beb e, quando necessrio, outros membros da famlia, permitindo aevocao das fantasias dos pais projetadas sobre o beb. O terapeuta ajudaria os pais a compreender as

motivaes conscientes e inconscientes dos seus comportamentos relacionados ao beb20.

A partir desses precursores, outras formas de interveno pais-beb foram propostas. Stern21 sistematizoualguns desses modelos de interveno, tais como o uso de escalas para a avaliao do desenvolvimento do beb,a observao da interao me-beb e as psicoterapias pais-beb. Para fins deste artigo, sero examinadassomente estas ltimas: as psicoterapias pais-beb propriamente ditas. De acordo com Stern, algumas dessastcnicas tm como objetivo modificar as representaes dos pais em relao ao beb, enquanto outras objetivammudar os comportamentos interativos pais-beb.

As representaes dos pais referem-se aos aspectos do mundo subjetivo e imaginrio. Estes incluem as fantasiasdos pais, as esperanas, medos, sonhos, desejos, lembranas da prpria infncia, modelos de pais, expectativas

para o futuro do beb, alm das experincias atuais sentidas na interao com o beb21. Em relao s

abordagens que visam alterar essas representaes, uma das autoras citadas por Stern foi Dolto. Dolto22 propsuma forma de psicoterapia que visava alter-las atravs das representaes do beb, conforme imaginadas pelaterapeuta. Sua abordagem caracterizava-se pela utilizao de interpretaes verbais diretas para o beb, queseria capaz de compreend-las quando bem colocadas. Ao ouvi-las, a me modificaria seu comportamento

manifesto com o beb e, portanto, o comportamento deste. Dolto defendia que o ser humano , acima de tudo,um ser de linguagem. A palavra tem primazia, e mesmo quando uma comunicao expressa atravs do corpo,esta tem um "sentido linguagem". Assim, a autora insiste na necessidade de falar ao beb ou criana, dapalavra ser expressamente dita, e desta carregar uma verdade, por mais dura que seja. Para ela, s umalinguagem expressa e verdadeira abre a possibilidade para uma constituio psquica slida.

De acordo com Stern21, outros autores alm de Dolto acreditaram que as representaes dos pais deveriam ser

modificadas pela psicoterapia pais-beb, como Liebermann & Pawl23, Cramer & Palacio-Espasa12 e o prprio

Stern. A psicoterapia beb-pais, conforme proposta por Liebermann & Pawl23, foi inspirada principalmente nostrabalhos da psicanalista Fraiberg. Nessa abordagem, o relacionamento beb-pais considerado o "paciente", eno somente os pais com seus mundos representacionais. Alm disso, a qualidade da relao terapeuta-pais vista como sendo o principal fator para o processo de mudana na relao pais-beb, j que a experincia darelao com o terapeuta entendida como uma possibilidade de apego corretivo.

J a psicoterapia breve me-beb, realizada por Cramer & Palacio-Espasa12, busca efetuar a conexo temticaentre os conflitos infantis da me (memrias e representaes), seus temas conflituais atuais e a interao me-beb atual. A interpretao desses conflitos considerada a fora maior de mudana nesta abordagem. De

acordo com Pinto24, esse modelo de psicoterapia pode conduzir a mudanas positivas tanto no sintoma dacriana como nas interaes me-criana, ao considerar que as interaes reais so um correlato visvel das

interaes fantasmticas. No tocante ao interesse pelas primeiras relaes, Cramer & Palacio-Espasa12

esclarecem a preocupao em decifrar a construo comum de sentido, procedente do encontro e dainterpenetrao do psiquismo dos pais e do filho, considerando as significaes como resduos de formas derelaes objetais vividas ontem (a priori) e hoje (a posteriori).

J a abordagem desenvolvida por Stern21, que tambm visa modificar as representaes parentais, considera queos comportamentos interativos so o ponto de partida de uma busca do mundo representacional da me. Nessaabordagem, frequente a utilizao, durante as sesses, de gravaes em vdeo da interao da me com obeb. Estas oportunizam me acessar suas representaes e recordaes, ligando-as ao interagido com obeb.

Outras duas abordagens psicoterpicas revisadas por Stern21, a denominada orientao interacional e a familiar-sistmica, no visam mudar as representaes parentais, mas sim os comportamentos interativos entre pais ebeb. Essas abordagens partem do princpio de que existe um grau de reciprocidade entre o comportamento



interativo dos pais e do beb.

A orientao interacional desenvolvida por McDonough25 baseia-se na anlise de videoteipes das sesses de

psicoterapia, realizada junto com a famlia. Conforme reviso dessa tcnica realizada por Schwengber et al.26, ofoco dessa interveno melhorar o sentimento de competncia dos pais em relao aos cuidados do beb,salientando os aspectos positivos das interaes familiares. Nessa abordagem, o terapeuta deve observar tanto aestrutura da interao, o que a dade ou a famlia faz, como o seu estilo. Alm disso, embora no seja umatcnica interpretativa, considera o contexto do desenvolvimento dos pais enquanto filhos, no sentido deconhecer o equilbrio da estrutura transgeracional, a existncia de atritos parentais, papis e relacionamentosdisfuncionais, bem como a experincia da infncia dos pais. Ainda segundo os autores, nessa abordagem acompetncia e a autoestima dos pais so reforadas, sendo o principal objetivo o de realizar intervenes quemodifiquem o comportamento problemtico e, ao mesmo tempo, que promovam modelos saudveis decomportamentos interacionais.

Para a abordagem familiar-sistmica, tanto o indivduo como seu processo de desenvolvimento so includos no

estudo da famlia27. Em seus primrdios, o modelo sistmico buscou se opor ao modelo psicodinmico, centrando-se nas interaes atuais do sistema familiar. Dessa forma, a compreenso dos sintomas, bem como oencaminhamento das solues, desconsideravam a histria da famlia. Atualmente, pode-se observar ummovimento integrador que visa resgatar e readaptar algumas das conquistas mais importantes do modelo

psicanaltico. Conforme Prado28, um exemplo disso a importncia do histrico na estruturao psquica e na co-determinao da patologia dos indivduos.

O modelo de interveno breve e focal das terapias pais-beb possui vrias semelhanas com a terapia familiar29.

Na concepo de Cramer & Palacio-Espasa12, o foco estaria relacionado s dificuldades da relao me-bebvinculadas a algum aspecto conflitivo de sua histria. Na viso sistmica de famlia, este foco tambm pode estarrelacionado a algum aspecto da relao do casal ou da famlia mais ampla, articulado de alguma maneira com

interaes conflitivas passadas na famlia de origem do pai ou da me29.

Conforme o exposto acima, observa-se que vrias abordagens compem o panorama atual das psicoterapias pais-beb, as quais apresentam uma ampla diversidade de referenciais tericos e tcnicos. Os autores do presenteartigo, em sua maioria membros do Ncleo de Infncia e Famlia (NUDIF)*, vm desenvolvendo pesquisas sobre apsicoterapia pais-beb, tendo optado por utilizar principalmente a abordagem psicodinmica de Cramer & Palacio-

Espasa12, juntamente com conceitos de Stern21 e da abordagem familiar-sistmica29. Dessa forma, seroexpostos a seguir, mais detalhadamente, aspectos dessas abordagens, bem como seus pontos de convergncia.

INTEGRANDO ABORDAGENS PSICOTERPICAS PAIS-BEB

A psicoterapia breve me-beb, conforme sistematizada por Cramer & Palacio-Espasa12, est fundamentada noentendimento de que as psicopatologias do beb devem ser compreendidas no contexto da relao pais-beb, namedida em que decorrem de perturbaes relacionais. De acordo com os autores, o tratamento psicoterpicoconjunto de pais e beb pode trazer uma melhora significativa nos sintomas no beb, nos comportamentosinterativos e nas representaes acerca da parentalidade, sendo que este tratamento ocorre em trs nveis: 1)determinao da natureza do sintoma e do confronto da me com o seu prprio conflito e a respeito do problemaque transferido ao beb; 2) estabelecimento de uma conexo entre as falhas interacionais observadas durantea sesso e a correspondncia mental do conflito na me; 3) estabelecimento de ligaes entre o conflitopresente da dade com os conflitos do passado da me. Para tanto, os autores consideraram fundamental odesenvolvimento e a manuteno da aliana teraputica, da empatia e de uma transferncia positiva.

Em consonncia com a concepo de Cramer & Palacio-Espasa a respeito da transferncia, Stern21 postula que atransferncia que se desenvolve no setting de psicoterapia pais-beb envolve a elaborao de um desejo maiorde apoio por uma figura materna. Sendo assim, ocorre uma busca desse papel na figura do terapeuta. Com isso, oterapeuta pode atuar de forma mais ativa e menos abstinente emocionalmente, centrando-se mais nos recursos,capacidades e foras do que na patologia e nos conflitos. Como resultado, de acordo com o autor, tende aocorrer uma boa aliana teraputica, atravs da qual o terapeuta se constitui em uma forma especial de matrizde apoio, capaz de sustentar a me a fim de que suas funes maternas sejam facilitadas.

Um outro aspecto referente tcnica da psicoterapia me-beb proposta por Cramer & Palacio-Espasa12 refere-se ateno do terapeuta. Para os autores, esta deve ser igualmente dividida entre a observao das interaesda dade me-beb ou trade pai-me-beb e a escuta dos pais. O clnico ir privilegiar a observao da naturezadas solicitaes recprocas e as reaes a elas, atravs de modalidades interativas, tais como vocalizaes,troca de olhares, toques e gestos. A partir dessas interaes, o terapeuta poder tecer interpretaes para ospais a respeito de suas defesas intrapsquicas. Isso ocorre quando h uma coincidncia entre um enunciado deuma fantasia conflitiva e a atualizao da defesa relacionada a esse conflito atravs de uma evitao, proibio,ruptura de contato, ou seja, um sintoma interativo observado, o que os autores chamaram de sequnciainterativa sintomtica (SIS). Esta sequncia o equivalente interagido (e interpessoal) de um conflitointrapsquico.



Ao analisar os fatores de mudana nas terapias breves me-beb, Cramer & Palacio-Espasa12 consideraram que,ao mudarem os investimentos e representaes que tm do filho, os pais acabam por reduzir as projees sobre acriana. De acordo com os autores, alteraes no comportamento manifesto e nas representaes dos paispodem ser observadas j no decorrer da segunda ou terceira sesso. Quando isso ocorre, observa-se, ao mesmotempo, uma alterao nos investimentos dos pais sobre o filho e, consequentemente, na interao pais-beb.Sendo assim, o objetivo da psicoterapia no o de alterar todo o funcionamento psquico dos pais, mas apenasum setor de investimento circunscrito relao com o beb, o que, para os autores, justifica a brevidade dessatcnica.

Esta brevidade do tratamento possvel em decorrncia de vrios fatores: a velocidade das modificaessubjetivas, interativas e sintomticas; a mobilizao psquica da me, ou seja, sua capacidade de estabelecervnculos, insight, mobilizao dos afetos; e, finalmente, a neoformao psquica caracterstica do ps-parto, que

abrange os primeiros anos de vida do beb12. Corroborando esse ponto de vista, cabe salientar que as famliascom bebs parecem se adaptar bem ao modelo breve porque esto vivendo um intenso processo dedesenvolvimento, necessitando que a sua relao seja ajustada continuamente s mudanas maturacionais queocorrem com seus membros, sendo compatvel com o ritmo evolutivo caracterstico das trocas entre os pais e o

beb30.

De forma geral, o nmero de sesses da psicoterapia breve pais-beb varia entre quatro e 12, com uma mdia de

seis sesses, uma vez por semana, com aproximadamente 60 minutos de durao12. O setting deve favorecersimultaneamente a capacidade de associao dos pais e a troca mais livre possvel entre pais e filho, sendo quealgumas vezes o terapeuta poder brincar com a criana. Conforme os autores, a me, em geral, quemapresenta mais angstia, depresso e preocupaes obsessivas nesse perodo, o que explica porque ela quem,na maioria das vezes, solicita a consulta. Contudo, quando o pai est presente, o tratamento deve se dirigir trade.

Nesse aspecto, quando inclui a trade pai-me-beb, a abordagem de Cramer & Palacio-Espasa12 aproxima-se da

abordagem familiar sistmica29, a qual, conforme mencionado anteriormente, tambm embasa as intervenes

psicoterpicas pais-beb realizadas pelos pesquisadores do NUDIF. Para Prado29, o enfoque sistmico busca,sempre que houver possibilidade, observar a histria familiar e intervir sobre ela, colocando os familiares parainteragirem a fim de reviverem juntos alguns pontos importantes de suas prprias histrias que possam lanar luzsobre o presente e ajudem a transform-lo.

Na prtica, parecem existir muitas semelhanas nas abordagens de terapeutas psicodinmicos e sistmicos. O

conceito de SIS proposto por Cramer & Palacio-Espasa12 - sintoma atuado a dois, no qual se entrelaamcontribuies intrapsquicas e interpessoais na relao, observvel no aqui-agora da sesso - assemelha-se muitoao conceito de funo relacional do sintoma da abordagem sistmica, pois o sintoma entendido como uma

metfora da disfuno familiar29. Assim, para esse autor, "em ambas concepes existe o entendimento de queas interaes presentes contm, sempre, as vivncias passadas, que se expressam atravs de modelos oupadres de funcionamento que cada indivduo traz consigo desde sua infncia e que, em geral, so padres de

interao que se mantm at o presente entre os pais e os avs"29. Stern21 corrobora esse ponto de vista,afirmando que tanto a abordagem de Cramer & Palacio-Espasa quanto a familiar-sistmica agem direta ouindiretamente para reconectar o mundo representacional da me (e por que no do pai?) e do beb.

Assim, percebe-se que a clnica de bebs pode ser considerada um ponto de encontro entre a abordagem

psicodinmica me-beb de Cramer & Palacio-Espasa12 e a familiar-sistmica29. Em virtude de ambas salientarema importncia de se considerar no somente as questes intrapsquicas da me, mas de todos aqueles envolvidosno cuidado direto com o beb, o que inclui geralmente o pai, torna-se mais indicado chamar essa abordagem

teraputica de psicoterapia breve pais-beb29. importante considerar que, nessa concepo, por vezes outrosfamiliares podem tambm ser solicitados a participar das sesses, como os avs e tios do beb, o que semprepreviamente combinado com os pais (Piccinini CA, Lopes RC, Prado LC, Gomes AG, Alfaya CA, Schwengber DD, etal. O impacto da psicoterapia breve pais-beb para a depresso materna e para a interao pais-beb: estudolongitudinal do nascimento ao segundo ano de vida do beb [Projeto de pesquisa]. Porto Alegre: Universidade

Federal do Rio Grande do Sul; 2004)30.

A psicoterapia breve pais-beb indicada nos casos de distrbios psicofuncionais, como de sono e alimentao,

em angstias de separao, nos distrbios de apego e nos distrbios relacionais pais-beb12,21,29,30. Tambmpodem ser obtidos bons resultados clnicos com mes apresentando depresses desencadeadas pela condio da

maternidade12,30. Ainda em relao indicao teraputica, os pacientes devem ser capazes de articular umproblema especfico, usualmente derivado de uma experincia interpessoal anterior. Devem ter motivao paramudana em seus padres interpessoais e capacidade e desejo de se envolver no processo teraputico(suficiente adaptao do ego) e ter bem delineado ao menos um relacionamento positivo na infncia. Nesse

sentido, importante avaliar a qualidade dos relacionamentos interpessoais dos pacientes30. Existem algumascontraindicaes para essa modalidade de psicoterapia, como os casos de pacientes psicticos, gravestranstornos de personalidade, intensa ansiedade de separao, regresso psictica, tentativas de suicdio,

quadros depressivos de vertente melanclica e quadros psicossomticos12,30.



PSICOTERAPIA PAIS-BEB NO CONTEXTO DA DEPRESSO MATERNA: ESTUDOSEMPRICOS

Alm de sua contribuio terico-tcnica, o grupo de Cramer & Palacio-Espasa tambm se dedicou realizaode pesquisas envolvendo a psicoterapia breve pais-beb. Estas iniciaram a partir de uma demanda clnicacomposta por bebs com sintomas psicofuncionais e problemas de comportamento. No decorrer dasinvestigaes, os autores, partindo de uma perspectiva terica relacional, verificaram uma associao desses

sintomas com o quadro clnico de depresso materna12.

A depresso materna inclui sintomas vegetativos, cognitivos, psicomotores, bem como alteraes de humor31-35.Caracteristicamente, a depresso materna compreende alteraes no apetite e sono, dificuldade de dormir,especialmente aps amamentar o beb, crises de choro, desateno, problemas de concentrao, falta de

energia e de interesse em atividades que antes eram consideradas agradveis33. Tambm podem ocorrer ideias desuicdio e sentimentos excessivos de culpa. Quanto durao, a depresso pode estender- se por um perodo de

6 meses a 1 ano aps o nascimento do beb36. Os sintomas tendem a ter uma durao razovel de tempo e

prejudicam as atividades normais da mulher37. Em geral, a durao dos episdios de depresso leva alguns meses

e no difere em relao ao tempo de durao de episdios depressivos que no tiveram incio no ps-parto37.Diversos autores sugerem que, por vezes, a depresso materna pode surgir em algum outro momento do primeiroano de vida do beb, e no necessariamente nas primeiras semanas aps o seu nascimento, embora ainda

fortemente associados maternidade38-40. Quando a depresso da me ocorre durante as 4 semanas aps oparto, esta classificada pelo DSM-IV como episdio de depresso maior com incio no ps-parto. Para a CID-10,a depresso ps-parto pode surgir durante as 6 primeiras semanas aps o parto.

Alguns estudos tm avaliado o impacto da psicoterapia breve pais-beb sobre a depresso materna, dentre

outros aspectos da sade psicolgica da me, do beb e de sua relao. Os estudos descritos por Cramer41-43

avaliaram os efeitos da psicoterapia breve para a melhora dos sintomas do beb, da qualidade da interao me-beb e da autoestima materna. Seus estudos, realizados na Sua, consistiram no atendimento de diversasfamlias com bebs entre 6 e 30 meses de vida. A avaliao familiar ocorreu antes do incio do tratamento, 1semana aps o trmino da terapia, e 6 meses depois. Os resultados, que foram comparados com aqueles obtidos

pela orientao interacional25, mostraram que ambas as intervenes promoveram a melhora dos sintomas dobeb, assim como a qualidade da interao me-beb. Embora a depresso materna no tenha sido superadacompletamente, houve uma melhora significativa no estado subjetivo materno, pois, alm da autoestima, as mesreferiram ter melhorado em outras dimenses, percebendo-se mais calmas, afetuosas, confiantes e bonitas aps otratamento. Alm disso, tambm observaram que seus filhos ficaram mais confiantes e independentes.

Na mesma direo, o estudo de Cooper et al.44, realizado na Inglaterra, investigou os efeitos de trs diferentesintervenes (psicoterapia breve pais-beb, terapia cognitivo-comportamental e aconselhamento) para a melhorado estado afetivo da me, os quais foram comparados aos efeitos de uma condio controle, que consistia emfornecer s mes apoio nos cuidados primrios com o beb. As trs intervenes foram realizadas na residnciados participantes, em um total de 10 sesses, com frequncia semanal. Participaram do estudo 193 famlias commes que apresentavam sintomas de depresso entre a oitava e a 18 semana aps o parto, as quais foramdesignadas a uma das quatro condies. O humor materno foi novamente avaliado logo aps a realizao dasintervenes, bem como aos 9, 18 e 60 meses aps o parto. Os autores encontraram que todas as intervenestiveram um impacto no humor da me na primeira avaliao, particularmente os submetidos a psicoterapia brevepais-beb. Porm, aos 9 e 18 meses no houve diferena significativa no nvel de reduo dos sintomas entre ogrupo controle e os demais. Os autores concluram que as intervenes para a depresso ps-parto podemmelhorar o humor materno por um perodo breve, mas esse benefcio no seria superior remisso espontneaque se d ao longo do tempo. Contudo, esses resultados devem ser analisados com cautela, na medida em que osautores no exploraram as nuances das modificaes observadas na primeira avaliao e no investigaram oporqu das mesmas no se manterem com o tempo.

Em outro estudo dos mesmos pesquisadores45, com os mesmos participantes e delineamento descrito acima, osautores avaliaram os efeitos da psicoterapia pais-beb no relacionamento me-beb e no desenvolvimentoposterior da criana. Os resultados revelaram que os relatos sobre problemas de comportamento e derelacionamento com os bebs foram significativamente reduzidos na primeira avaliao. Isso foi atribudo nosomente remisso dos sintomas da depresso materna, mas tambm ao fato de que os tratamentosproporcionaram s mes a oportunidade de discutirem seus problemas de manejo com os filhos. J aos 18 e aos60 meses, os participantes que receberam as intervenes clnicas no diferiram significativamente da condiocontrole, que consistia em visitas domiciliares que forneciam apoio nos cuidados com o beb. Os autoresconcluram que, embora a interveno precoce tenha trazido benefcios a curto prazo, intervenes maisprolongadas poderiam ser necessrias.

Esses achados levantam questes acerca da metodologia utilizada no estudo, considerando-se que as mesdesignadas chamada condio controle tambm tiveram acesso a uma interveno potencialmente benfica relao me-beb. plausvel pensar que os resultados seriam diferentes caso os grupos que receberam asintervenes fossem comparados a um grupo que no recebesse qualquer interveno. Alm disso, esse estudo



seguiu uma tendncia em relao pesquisa em psicoterapia, que a pesquisa de resultados, na qual ospesquisadores costumam utilizar-se de instrumentos rigorosos aplicados no incio, meio e fim dos tratamentos,

sem considerar os fatores de mudana envolvidos no processo teraputico46. Apesar de muitos pesquisadoresclnicos preocuparem-se com a investigao do processo psicoteraputico como varivel de grande influncia nosefeitos positivos ou negativos dos resultados, outros tantos buscam apenas analisar o "antes" e o "depois", sem

verificar a influncia do processo na eficcia dos tratamentos. De acordo com as autoras46, a preocupao com aavaliao do processo, e no simplesmente dos resultados, deve-se em grande parte s evidncias de queabordagens psicoteraputicas diferentes alcanaram resultados clnicos semelhantes, o que pode ser explicado a

partir dos fatores inespecficos de cada abordagem, como a aliana teraputica.

No Brasil, pouco se tem publicado sobre estudos sistemticos envolvendo psicoterapia pais-beb no contexto dadepresso materna. O nosso grupo de pesquisa um dos que esto trabalhando com essa abordagem. Ointeresse por essa aplicao da psicoterapia pais-beb surgiu de estudos realizados anteriormente pelo grupo depesquisa, os quais verificaram associaes entre a presena de depresso materna e dificuldades no

funcionamento familiar34,35,47,48. Os resultados encontrados nesses estudos apontaram para a necessidade darealizao de intervenes frente ao quadro de depresso da me, ainda nos primeiros meses aps o nascimentodo beb.

Descreve-se, a seguir, as principais concepes tericas que norteiam a pesquisa sobre psicoterapia breve pais-beb que vem sendo realizada pelos autores do presente artigo. Os resultados da investigao no seroapresentados em virtude do estudo estar ainda em fase de coleta de dados. Essa interveno foi baseada emextenso treinamento terico e prtico sobre a psicoterapia breve pais-beb, realizado pelo supervisor clnico,primeiro autor da presente publicao. No momento, cinco psicoterapeutas-pesquisadoras esto atendendo 22famlias com mes deprimidas, alm de um pequeno grupo de famlias cujos filhos apresentam mal formao. Parafins deste projeto, so realizadas algumas sesses de avaliao inicial, que envolvem mais de dois encontros, afim de investigar aspectos da histria da gestao, das questes relativas maternidade e paternidade, sobreo relacionamento conjugal e demais relacionamentos familiares, bem como uma avaliao do desenvolvimentocomportamental e socioemocional do beb. O genograma familiar tambm utilizado como recurso tcnico naavaliao inicial dos pacientes. Ao final das avaliaes, feita uma entrevista de devoluo na qual, caso existaindicao teraputica para essa abordagem psicoterpica, combinado o foco da psicoterapia e realizado ocontrato das sesses. O processo psicoterpico compreende de oito a 12 sesses semanais, cada uma comdurao de aproximadamente 60 minutos. As sesses so gravadas em udio e vdeo. A participao do beb

fundamental, pois a observao da interao com ele um importante elemento de trabalho29. O enquadre dasesso teraputica deve permitir o mximo de interaes entre os pais e beb, a fim de que se possa diagnosticare intervir na qualidade da relao. O pai tambm incentivado a participar da psicoterapia e, conforme anecessidade do caso, outros familiares, como os avs do beb, so convidados a participar de algumas sesses.Nesse caso, a presena de mais familiares sempre combinada previamente com a me e o pai do beb. Segue-

se a abordagem descrita por Cramer & Palacio-Espasa12 e Stern21, bem como alguns elementos da abordagem

familiar sistmica29.

H um entendimento de que importante ajudar a famlia a construir um contexto favorvel para o bomdesenvolvimento do beb, trabalhando-se as relaes pai-me-beb. Deste modo, o objetivo principal dessapsicoterapia melhorar as relaes familiares, tanto pais-beb como entre o casal e sua famlia de origem.Embora a remisso dos sintomas depressivos maternos no seja o principal alvo da interveno, espera-se que

ocorram melhoras no humor materno ao favorecer relaes me-pai-beb mais satisfatrias12.

CONSIDERAES FINAIS

O relacionamento inicial pai-me-beb um alicerce fundamental na dinmica familiar e no desenvolvimentopsicolgico dos indivduos. Neste sentido, acredita-se que a psicoterapia breve pais-beb, ao intervir nosinmeros distrbios que podem ocorrer no relacionamento inicial pais-beb, pode ser uma abordagem profcua napromoo de vnculos afetivos mais satisfatrios, tendo o potencial de influenciar toda a famlia e, particularmenteo desenvolvimento da criana. A experincia adquirida por este grupo de pesquisa com os atendimentos empsicoterapia pais-beb no contexto da depresso materna tem mostrado que essa abordagem parece ser efetivana promoo de um melhor relacionamento me-pai-beb. Em algumas famlias, essa melhora tambm se estendeaos sintomas depressivos da prpria me.

Desta forma, a psicoterapia breve pais-beb, ainda que realizada em poucas sesses, pode ser uma alternativapara o alvio dos sintomas no beb, nos pais e/ou nas relaes entre os membros da famlia. Alm disso, por setratar de uma interveno realizada nos momentos iniciais da vida do beb, tem um importante potencialpreventivo e de promoo da sade mental. Sendo assim, estudos empricos sobre a psicoterapia breve pais-bebno contexto nacional mostram-se necessrios, considerando as particularidades da realidade brasileira, onde

pouco se tem investigado o impacto dessa interveno para a melhora da qualidade de vida das famlias combebs.



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Correspondncia Cesar Augusto Piccinini Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul Ramiro Barcelos, 2600/111



CEP 90035-003, Porto Alegre, RS

E-mail: [email protected]

Recebido em 30/01/2008 Aceito em 14/05/2008

No foram declarados conflitos de interesse associados publicao deste artigo.

*O NUDIF integra o Grupo de Pesquisa em Interao Social, Desenvolvimento e Psicopatologia - GIDEP daUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, e faz parte do Diretrio de Grupos de Pesquisa do CNPq. Todos osautores do presente artigo integram o NUDIF, com exceo do Dr. Luis Carlos Prado.

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psicoterapia breve pais-bebê: revisando a literatura

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