Psicoterapias de tercera generacin: introduccin a la Activacin Conductual para la

depresin y a la Terapia de Aceptacin de Compromiso

Jordan Paredes-Urquizo [1]

Resumen:

La psicologa se ha desarrollado de manera vertiginosa en los ltimos 50 aos, con nuevas

teoras y tcnicas. La cuestin de fondo ahora, es revisar los desarrollos que hubo en la

psicoterapia, especialmente dentro de la tradicin de la terapia de conducta. Se revisan las 3

generaciones que hasta ahora han existido (y coexisten), y en especfico se revisar la

terapia de aceptacin y compromiso y la activacin conductual para la depresin.

Dentro de la primera generacin, se revisan sus mritos y su historia. En la segunda

generacin, es en la terapia cognitivo-conductual donde se hace nfasis. No cabe duda que

es hoy la alternativa de primera lnea para la mayora de trastornos psicolgicos, no solo

por su eficacia probada con sndromes clnicos del eje I y II del DSM-IV. El gran mrito de

esta terapia ha sido lograr medirse contra la medicacin y demostrar que las terapias

psicolgicas s funcionan. Por otro lado, tambin se la ha cuestionado, dentro del campo

terico y emprico, si lo que funciona de esta terapia es por sus componentes cognitivos o

conductuales, o por la combinacin de ambos. Se revisan algunas crticas, como su eficacia

medida solo en base a la disminucin de sntomas. Por ltimo se sealan las novedades

dentro de la terapia de tercera generacin, basadas en el contextualismo funcional. Especial

atencin merecen sus aporte que invita a percibir de forma diferente, y confrontar, la visin

psiquitrica de los, as llamados trastornos mentales, se pretende, en cambio, una visin

despatologizada de los mismos, haciendo responsable a la persona de su propia mejora. En

especfico, se desarrollan generalidades de la Activacin conductual para la depresin y la

terapia de Aceptacin y compromiso.

Palabras Claves: psicoterapia de tercera generacin, terapia de aceptacin y compromiso,

contextualismo funcional, terapia de activacin conductual.

Abstract:

Psychology has developed precipitously in the last 50 years with new theories and

techniques. The bottom line now is to review the developments that occurred in

psychotherapy, especially in the tradition of behavior therapy. 3 generations that have

hitherto existed (and coexist) are reviewed, and specifically the "acceptance and

commitment therapy" and "behavioral activation for depression" will be reviewed. In the

first generation, its merits and its history are reviewed. In the second generation, it is

cognitive behavioral therapy where the emphasis is. No doubt that is now the first-line

alternative for most psychological disorders, not only for its proven clinical syndromes of

Axis I and II DSM-IV effectively. The great merit of this therapy has been to be measured

against the medication and demonstrate that psychological therapies do work. On the other

hand, it has also been questioned within the theoretical and empirical field, if this therapy

works is by their cognitive or behavioral components, or a combination of both. Some

criticism, as effective as one based on decreasing symptoms are reviewed. Finally

developments within the third generation therapy based on functional contextualism listed.

Special attention should invite their contribution to perceive differently, and confront, the

psychiatric view of so-called "mental disorders" is intended, instead, a despatologizada

view thereof, the person responsible for making their own improvement. Specifically,

general behavioral activation for depression and acceptance and commitment therapy

develop.

Keywords: psychotherapy third generation, acceptance and commitment therapy, functional

contextualism, behavioral activation therapy.

_______________________________________________________________________________

[1]: Estudiante de psicologa, de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Interno de

psicologa en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi Email:

paredes.psicologo210@gmail.com

Introduccin

La psicologa a lo largo de su historia como disciplina cientfica (ciencia y profesin) ha

desarrollado diversas teoras y tcnicas que, por sus modelos explicativos del ser humano o

paradigmas, se incluyen dentro de escuelas o movimientos, as, algunas ms

reconocidas que otras son: las basadas en la teora del aprendizaje, en teoras

psicodinmicas, la teora de sistemas, teoras de corte existencialista-humanista, etc. Sin

embargo, en las ltimas dcadas se han producido grandes cantidades de conocimiento de

carcter cientfico, tanto terico como aplicativo a mayor velocidad, en su mayora

potenciados por la facilidad de adquirir informacin actual, y estar al tanto de los

desarrollos en diversas partes del mundo en tiempo real, a travs de publicaciones en

prestigiosas revistas y eventos acadmicos. Quiz lo ms novedoso de estos nuevos saberes

es que, dentro del paradigma de la teora aprendizaje, se configura una nueva forma de

comprender la psicopatologa y el sufrimiento humano, adems, estos desarrollos tericos

producen novedosas formas de accin teraputica basadas en el contexto de la persona y el

uso que hace de su lenguaje, siendo de inicio aceptable la articulacin entre teora y

prctica. Hayes en el 2004 (citado por Prez, 2006) en su famoso artculo Acceptance and

commitment therapy, relational frame theory, and third wave of behavioral and cognitive

therapies, propuso que todas estos nuevos conocimientos y tecnologas desarrollados

dentro de la teora del aprendizaje, se pueden agrupar bajo el nombre genrico de terapias

de tercera generacin, poniendo en relieve, desde ya, la existencia de 2 generaciones

predecesoras.

A continuacin, se procede a describir cada una de las generaciones previas, para

desarrollar al final, lo concerniente a la tercera generacin.

1. La terapia de conducta: Primera generacin

Dentro de las terapias psicolgicas existe una tradicin iniciada por Watson en 1913 cuya

principal directriz se centraba en hacer de la ciencia psicolgica una disciplina a la par de

las ciencias naturales como la fsica, en este sentido, se propone estudiar lo observable,

medible y cuantificable, es as que se propone el estudio de la conducta. Los primeros tipos

de terapia que siguen este principio se centran en la conducta observable, la cual tambin

empieza a estudiarse en el laboratorio con la finalidad de determinar los principios que la

regan. Conforme fue avanzando la investigacin, nuevos tericos postulaban la

insuficiencia de estudiar solo la conducta observable, y proponen constructos hipotticos de

supuestos estados internos que explicaran las diferentes respuestas de los organismos, en

esta lnea podemos mencionar a Thorndike, Hull, Tolman, entre otros. Sin embargo, la

terapia de conducta bsicamente no cambi en su forma aplicativa, ms all de los

desarrollos tericos.

Hacia la dcada de 1950 se desarrolla lo que algunos autores (Prez,1996) denominan como

la primera generacin de la terapia de conducta, basada en principios derivados de la

investigacin bsica, con leyes de la conducta humana aplicadas a los campos clnicos,

educativos u hospitalarios, y la teora del aprendizaje. Con estas bases tericas,

propugnaban explicar la conducta en trminos ambientalistas (en parte como respuesta a la

psicologa clnica tradicional abarrotada de explicaciones fantasmagricas psicodinmicas),

as como asegurar que la eficacia de la terapia, sea resultado del trabajo teraputico y no de

la simple remisin espontnea (recordemos el decisivo artculo de Eysenck (1952, en

Prez-lvarez, 2013) donde seala que la psicoterapia psicodinmica no era ms eficaz que

la remisin espontnea de la sintomatologa, de hecho, sus cifran hablan de un 70% de

pacientes que mejoraban, an si tratamiento).

Dentro de esta primera generacin, se puede distinguir la influencia de los dos paradigmas

dominantes en la teora del aprendizaje, el primero, bsicamente representado por Wolpe y

Eysenck, as como otros ms que seguan sus procedimientos basados en el

condicionamiento clsico, aplicando contracondicionamiento, desensibilizacin, exposicin

entre otras tcnicas. Los problemas clnicos con lo que se tuvo que liar esta primera

generacin son los denominados clsicamente como neurosis, a saber, obsesiones,

fobias y ansiedad.

El segundo paradigma, tena como gran exponente a Skinner, con su formulacin de la

triple relacin de contingencia que sentaba las bases de nuevas formas de filosofa de la

ciencia conductual, y estrategias aplicativas, dentro de las terapias de conducta, las que se

basan en los principios del reforzamiento, llamadas tambin modificacin de conducta o

anlisis conductual aplicado. Siguiendo la lnea de la triple relacin de contingencia, se

trabajaba con el estmulo antecedente, con procedimientos de control de estmulos o con

las consecuencias de la conducta, manejo de contingencias, adems del trabajo con los

reforzadores para el aumento, decremento o extincin de la conducta problemtica, elegida

por el clnico, mediante el anlisis funcional.

As se distingue entonces (de forma algo arbitraria) la terapia de conducta (que aplica los

principios del condicionamiento clsico, considerada como la tradicional) de la

modificacin de conducta (la cual aplica el reforzamiento en distintas tcnicas y paquetes

de contingencias) que convergieron en el desarrollo de las terapias psicolgicas, aunque en

la actualidad, ambas se reconocen como terapia de conducta.

A pesar de los buenos resultados obtenidos con ambos tipos de terapias basadas en la teora

del aprendizaje y sus paradigmas sealados, surgen debates debido al insuficiente manejo

en determinados trastornos psicolgicos (por ejemplo la depresin) por las tecnologas

vigentes de ese tiempo, adems, que dejan de lado el anlisis de la principal conducta

presentada en la sesin de terapia, la conducta verbal (Prez-lvarez, 2014). Se introducen

tambin interrogantes sobre los estados internos del organismo como factores causales y la

llamada revolucin cognitiva hacia la dcada de los 70, que reemplaza al estudio de los

estmulos o respuestas, por el guin que separa el Input del Output (input output),

permiten emerger un nuevo tipo de teora y tecnologa, las llamadas teora y terapias

cognitivas.

2. La terapia de cognitiva (-conductual): Segunda generacin

Caro (2013) menciona que la teora cognitiva se sustenta en dos lneas de investigacin no

muy articuladas: El procesamiento de la informacin (cuyo ltimo desarrollo es la

neurociencia cognitiva) que postula la existencia de mdulos mentales, actitudes, etc., y la

investigacin clnica cognitiva, de donde surge la terapia cognitiva, (que apelan a la

existencia de mecanismos internos, esquemas, ideas) donde la informacin se procesa, y

como resultado, las respuestas de los sujetos son distintas segn sus diferentes tipos de

procesamientos. En esta lnea, es ineludible apelar a las figuras de Aaron Beck y Albert

Ellis, como los grandes impulsadores de la terapia cognitiva en el mbito clnico.

La terapia cognitiva incorpora estados internos del organismo para explicar las conductas

de las personas. Si en la primera generacin, en el ambiente estaba lo que a la persona

deprima, angustiaba o trastornaba, ahora la causa estaba dentro de s, en su forma de

interpretar lo que pasaba en su ambiente. Se centra entonces el tratamiento en modificar esa

forma de interpretar, a travs de diferentes medios de debate, como el dilogo socrtico, el

contnuo cognitivo, la flecha descendente, entre otras tcnicas (J. Beck, 2000). No hay

forma de negar, que muchas de las terapias cognitivas (y en la actualidad agregando el

trmino conductual) utilizan el anlisis funcional para determinar posibles causas y

consecuencias del mal funcionamiento de mecanismos internos. Pero en ltima instancia, lo

que est mal, lo que hay que cambiar (si es que puede cambiarse y no ms bien,

aceptarlo), no son esas contingencias propias de la vida, lo que hay que cambiar es lo que

est dentro del paciente, sus pensamientos automticos irracionales, sus distorsiones

cognitivas, sus esquemas maladaptativos (Young, 2001.) etc, al final, son mecanismos

cognitivos averiados que se pueden reparar con una determinada tcnica especfica (cual

pastilla o psicofrmaco). De esta manera, la forma ms pura de la terapia cognitiva, se

focaliza en el trabajo con la conducta verbal, tratando de que la manera de pensar del

usuario sea ms adecuada a la situacin, ms racional.

La terapia cognitiva a pesar de que tiene en cuenta los antecedentes y la biografa de la

persona para realizar el anlisis funcional y su diseo de tratamiento, sin embargo, falla al

tomar como determinante de la conducta el pensamiento, el dualismo en el que cae esta

terapia es su punto dbil, pues toma al pensamiento, esquema, ideas centrales, o lo que

fuese, como algo real y no como un proceso del lenguaje, si es que el pensamiento

determina mi conducta, qu determina mi pensamiento? La respuesta desde una

perspectiva contextual-funcional, es el contexto, las diversas contingencias a las que

estamos sometidos durante todo el da y durante toda nuestra vida, es lo que realmente

favorece o no, la aparicin de los llamados trastornos mentales, y sobre el cual, la persona

debe resituarse tras una crisis o un problema psicolgico, ms que trastorno, ya que,

como se dijo antes, a menudo, este se desencadena producto de un acontecimiento,

condiciones de vida, una crisis existencial, y para esto, no hay una pastilla que lo remedie

ni una tcnica especfica que repare la supuesta avera interna.

Esta terapia adquiere reconocimiento debido a dos grandes logros, que quiz abarcan ms

all de lo acadmico: en primer lugar, la terapia cognitiva tiene el gran mrito de medirse

contra la medicacin, y demostrar ser tan igual de eficaz que los psicofrmacos, sin los

aquejados efectos secundarios. En un importante estudio llevado a cabo en Norteamrica,

esta terapia particip junto con la terapia interpersonal, para comparar la eficacia que

posean ambas terapias, en el alivio de los sntomas en pacientes con un diagnstico de

depresin, versus los psicofrmacos y el placebo. Pues bien, con todas las reglas de los

estudios que prueban la eficacia de los frmacos, la terapia cognitiva result tan eficaz

como la medicacin, pero no result ms eficaz que su competidora, la terapia

interpersonal, sin embargo, adquiri confiabilidad dentro de sus seguidores para seguir

comprobando experimentalmente (ya sea a travs de ensayos clnicos aleatorizados o como

fuese) su eficacia y efectividad. Distinguiendo ambos trminos, como seala Fernndez y

Prez-lvarez (2001) la eficacia va por la lnea de determinar si un tratamiento psicolgico

tiene validez interna, es decir, produce cambios debido a la tcnica que aplica o los

principios que la subyacen, en comparacin con la remisin espontnea de sntomas o

efecto placebo, en situaciones clnicas controladas. Pero de nada servira un tratamiento que

solo funcione con determinados sujetos o con condiciones tan controladas, por lo que se

hace necesario el estudio de su efectividad, su validez externa, que la tcnica o tratamiento

sea til en un determinado trastorno para un amplio grupo de sujetos con diversos atributos,

sean estos su sexo, clase social, grupo etreo, etc. La terapia cognitiva a lo largo de los aos

que lleva desarrollndose y aplicndose, ha demostrado su eficacia y su efectividad, siendo

por esto que se posicion como el tratamiento de primera lnea en muchos de los actuales

trastornos psicolgicos, as como ser la terapia ms estudiada y con mayores publicaciones

de guas de tratamiento. Actualmente se mantiene en vigencia debido a los resultados

positivos que obtiene en la disminucin de la sintomatologa de los pacientes y sus

dificultades, adems de sus constantes revisiones, con el fin de perfeccionar la terapia y

demostrar su utilidad.

La terapia cognitiva se afianza al demostrar ser tan eficaz como un psicofrmaco, es as que

pone las terapias psicolgicas de relieve, y las personas empiezan a mirar la psicoterapia,

sin escepticismo, no solo a las terapias, sino a toda la psicologa clnica con sus diferentes

paradigmas, como un medio de probada utilidad al cual recurrir; claro que como sealan

Fernndez y Prez-lvarez (2001), Prez-lvarez (2013): aunque muchas terapias de corte

psicodinmico, humanista y sistmico empiezan a realizar estudios que demuestran tambin

su eficacia, hay que separar el grano de la paja en los tratamiento psicolgicos.

Pero, a pesar de los grandes logros de la terapia cognitiva, es decir, demostrar su eficacia,

tiene tambin algunas crticas, fundamentalmente hacia aspectos de su tecnologa (tcnicas)

y su teora. Respecto a la teora, la terapia cognitiva vuelve a explicaciones intrapsquicas,

que son insuficientes para la explicacin y comprensin de los trastornos mentales. Esta

forma de entender y conceptualizar los problemas de la gente, deviene de un modelo

mdico de enfermedad. La teora cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), en

especial la de la depresin, se sostiene por un modelo mdico de enfermedad, o en este caso

de trastorno mental. Donde el mdico psiquiatra habla de mecanismos cerebrales y

disminucin de serotonina, el enfoque cognitivo sostiene mecanismos internos

inadecuados, exceso de pensamientos negativos, esquemas disfuncionales; es decir, se dice

de los trastornos mentales que son una estado que la persona tiene dentro de s, y no debido

al contexto en que su vida se desarrolla. Sostener un modelo mdico de enfermedad, es

realizar una especie de paralelismo mental, entre cerebro y psiquismo para explicar las

causas de los trastornos. La psicologa no puede perder de vista nuevamente, el papel activo

que tiene la persona humana en la configuracin, mantenimiento y superacin de sus

problemas (o trastornos mentales).

Respecto a las tcnicas y eficacia, an se debate si realmente son los componentes

cognitivos de la terapia, los que producen la mejora. En los anlisis de componentes, por

ejemplo el que realiz Jacobson (1996, en Kanter, Busch y Rusch, 2009) result que

solamente los componentes conductuales eran tan eficaces como el paquete completo de

terapia que inclua tcnicas cognitivas y conductuales, quedando en entredicho la supuesta

utilidad. Por otra parte, y en la misma lnea de razonamiento del prrafo anterior, la

eficacia de la intervencin medida solo como la eliminacin de los sntomas no es

suficiente, esto corresponde nuevamente a un modelo mdico, ms no, a uno psicolgico.

La utilidad de las terapias psicolgicas, en opinin de muchos psiclogos no puede

compararse solamente mediante la disminucin de sintomatologa, por el contrario, se

busca flexibilizar a la persona en su forma de actuar, tratar de que consiga objetivos

valiosos, o como en la logoterapia, por decir, que encuentre un sentido a su vida.

3. Las terapias contextuales: Tercera generacin

Aunque la psicologa actualmente cuenta con protocolos de tratamiento empricamente

apoyados, en su mayora derivados de la terapia cognitivo-conductual (Prez-lvarez,

Fernndez-Hermida, Fernndez, y Amigo, 2003; Labrador y Crespo, 2012), la historia de la

psicoterapia o su desarrollo no termina ah. Por el contrario, como se mencion

anteriormente, diversas psicoterapias de tradiciones distintas a la terapia de conducta, ya

han mostrado que tambin son eficaces (Prez-lvarez, 2013). Incluso dentro de la misma

terapia cognitiva, hay avances interesantes. Pero lo que concierne aqu, es revisar qu de

nuevo traen las terapias contextuales, sus nuevos aportes, entre otras cosas ms.

Dentro de los nuevos aportes de las terapias de tercera generacin, se deben mencionar que

enfatiza en un modelo psicolgico (en lugar de continuar con el modelo mdico) para el

tratamiento de los trastornos mentales proponiendo una alternativa al sistema diagnstico

(tanto del DSM-V como al CIE-10), en este sentido es innovador; adems, evita

psicopatologizar los problemas de la vida de las personas. (Prez-lvarez, 2006, 2014). En

general, cada una de las terapias tiene su propio aporte, pero se explicarn brevemente cada

uno de los sealados anteriormente, comunes a todas las terapias de tercera generacin.

Innovacin en el mbito clnico: actualmente, muchos psiclogos (y psiquiatras) se

muestran cada vez ms disconformes con las categoras diagnsticas, tanto del DSM

como del CIE-10. La disconformidad surge debido a la falta de validez de las categoras

diagnsticas. No se puede determinar claramente ni la etiologa (amn del

cerebrocentrismo que pretende imponer supuestas averas cerebrales como causas), ni

predecir la evolucin que tendr el trastorno; adems, las categoras diagnsticas no

estn claramente definidas, solucionando este inconveniente con la llamada

comorbilidad. (Prez-lvarez, 2013, entrevista alternativas a las categoras

diagnsticas no faltan). Por tanto, se evita trabajar con las categoras diagnsticas al

uso, proponiendo su propia forma de entender la psicopatologa, como el trastorno de

evitacin experiencial o inflexibilidad cognitiva (Hayes, 2011) propia de la ACT, (que

se explicar brevemente ms adelantes) o la vuelta a la teora de prdida de reforzadores

positivos, exceso de castigo o reforzamiento negativo en la depresin, como plantea la

AC. Cabe recordar tambin, que se hace uso del anlisis funcional, propio de la

tradicin conductual.

Como otro aporte derivado, se propone, ms que el trabajo con tcnicas especficas, la

aplicacin de principios generales durante la psicoterapia. No es que las tcnicas no

sean importantes, lo que sucede es que actualmente, diversos sistemas de psicoterapia

han mostrado su eficacia, y la lnea de investigacin apunta hacia la bsqueda de los

llamados factores comunes. En sntesis, la aplicacin de principios va acorde con los

nuevos planteamientos que buscan dimensiones transdiagnsticas para los trastornos

mentales, en lugar de seguir con las categoras nosolgicas que finalmente terminan en

un tratamiento especfico para cada trastorno. La aplicacin de un principio general,

puede ser tan vlido para un caso de depresin como de ansiedad, si es el caso, de que

en ambos se subyace el reforzamiento negativo (evitar emociones displacenteras) que

mantiene la condicin depresiva o ansiosa. La activacin y aceptacin seran entonces

principios a seguir para generar la solucin al entrampamiento de la persona.

Son los llamados trastornos mentales causados por averas internas? Los trastornos

mentales muchas veces son tratados como si fueran enfermedades como cualquier otra,

Prez-lvarez (en Labrador y Crespo, 2012) realiza una acertada distincin entre lo que

es una entidad natural y una entidad interactiva: la primera est ah en la naturaleza,

esperando a ser estudiada o a que se descubra, un vaso de agua a medio llenar, por ms

que se vea como se vea, siempre ser un vaso con agua, la subjetividad del observador

no altera esa realidad, un ACV siempre ser un ACV. Sin embargo, una entidad

interactiva depende del contexto, de la funcin que cumpla, y es suceptible de ser

alterada por la forma en que se tome, no quiere decir que un trastorno no sea real sino

que es real en la medida que es configurado por la misma sociedad y las normas

aprendidas de cmo es un trastorno. Nadie se vuelve loco de la nada, ni tampoco nadie

se deprime de la nada, y as para cada categora diagnstica al uso, cada problema es

nico y cada contexto tambin lo es, sin embargo, la forma que toman los sntomas est

determinada socialmente, es como dice el mismo Prez-lvarez (2012): es como si la

sociedad te diga que no enfermes, pero si te enfermas, que sea de esta forma, debido a

esto, una tristeza por una prdida, puede ser un episodio depresivo, en este sentido, se

denuncia la psicopatologizacin de los problemas de la vida cotidiana y su conversin

en trastornos que curiosamente son curados por frmacos especficos.

4. Las terapias de tercera generacin: Activacin Conductual para la depresin (AC)

y Terapia de Aceptacin y compromiso (ACT)

Activacin conductual para la depresin: lineamientos generales

Dentro del auge de la terapia cognitivo-conductual, muchos psiclogos de formacin

conductual radical, empezaron a cuestionar si la efectividad de la terapia cognitiva

conductual es debida al supuesto de que la cognicin determina la conducta observable (un

planteamiento derivado del conductismo metodolgico), y por tanto la eficacia se debe

tanto a las tcnicas especficas enfatizando lo cognitivo, o esta eficacia est dada por lo

conductual que tiene la terapia. Es en esta misma reflexin, a travs de estudios de

evaluacin de los componentes de la terapia cognitiva para depresin, Jacobson (1996, en

Kanter, Busch y Rusch, 2009) concluye que las tcnicas conductuales utilizadas en la

terapia cognitiva estndar para la depresin, por s solas son tan efectivas como el

tratamiento completo, en concreto, era la parte de la terapia cognitiva denominada

programacin de actividades, lo que dio paso a que Jacobson la llame simplemente

Activacin conductual. En la actualidad, esta terapia va ms all del simple hecho de

proporcionar tcnicas (conductuales) planteadas tambin en la terapia cognitiva. En este

artculo se exponen los planteamientos de Kanter, Busch y Rusch en Activacin

Conductual (AC). Adems, cabe recalcar que existen ms planteamientos de lo que es AC

(Barraca, 2009), como el de Martell y colaboradores y el Tratamiento Breve de Activacin

Conductual para la Depresin TBACD de Lejuez, Hopko y Hopko (2001, 2002) como

los ms representativos.

Para empezar la AC busca que la persona tenga contacto con diferentes fuentes estables de

reforzamiento positivo, sin embargo no es una mera activacin entendida como programar

actividades placenteras, en el sentido de la bsqueda del hedonismo o de crear distracciones

al sujeto, si no que pueda vivir una vida con propsito y significado, justamente en contacto

con refuerzos significativos para el sujeto y para sus valores.

Una de las caractersticas que la enmarca dentro de las terapias de tercera generacin, es

que no pretende una simple reduccin de sntomas, es ms, esto no es su objetivo, lo que

espera es que la persona realice conductas alternativas a las depresivas (quedarse en cama,

alejarse de sus contactos sociales, dormir todo el da, faltar al trabajo, llorar, etc) en

concordancia con sus valores, entendidos estos como cualidades intencionales que van

asociadas a una sucesin de momentos a lo largo de un camino significativo (Hayes, 2001,

pp.316). Los valores de un sujeto no son una meta ni un resultado esperado, no son algo

que pueda poseerse como un objeto, al contrario, se van realizando en cada instante,

necesitan que el sujeto elija actuar en base a ellos, son un horizonte de accin o una

direccin hacia dnde ir, guan la activacin como acciones significativas para la persona,

por lo que la compromete en su tratamiento. En este punto, se encuentra el nexo con la

ACT, debido principalmente, a que dentro de la lgica del tratamiento se ensea la

aceptacin, es decir, que a pesar del sufrimiento, el sujeto puede continuar con su vida.

Otra caracterstica que la enmarca como terapia de tercera generacin, es que no atribuye ni

se apela a estados internos como explicacin de la conducta depresiva, sino a las variables

que ocurren en los diferentes mbitos donde la persona acta, es decir, su contexto. No se

refugia en las supuestas averas internas o dficits en el procesamiento, ni distorsiones, sino

que, pretende encontrar las variables o factores que estn perdurando la depresin en la

vida del sujeto, gana atenciones, favores, cuidados, pierde responsabilidades, evita

otras situaciones displacenteras, todo ello dentro del marco de la biografa de la persona.

Tambin desde esta ptica, se entiende la depresin como reaccin normal ante sus

principales causas: la prdida de reforzamiento positivo (estmulos valiosos para el sujeto),

por reforzamiento negativo (evitar situaciones o estados displacenteros) o por exceso de

castigo. Definitivamente el pensamiento (entendido como un proceso ms del lenguaje) es

importante en la depresin. Sin embargo, ni la ACT ni la AC, se centran en el contenido del

pensamiento, sino en la funcin que tiene el pensar de determinada forma. Las tcnicas de

debate del pensamiento son inconsistentes con el modelo de AC porque ste se centra en

conductas que activen a sus usuarios para superar la depresin, an en presencia de

pensamientos y sentimientos displacenteros.

La lgica del tratamiento mediante AC, empieza en la primera sesin recopilando la

informacin que el usuario mencione, sobre su historia. De esta forma se tiene presente el

contexto en el que se da la depresin, es til porque nos da elementos segn los cuales

podemos plantear la primera tarea de activacin. Es til perfilar los pasos a seguir despus

y empezar con el monitoreo de las actividades, esto se refiere a las actividades que realiza

el sujeto en su vida cotidiana, es importante porque nos permite conocer la lnea base de la

persona cuando empieza el tratamiento y despus, compararla con el resultado final, una

vez terminada la terapia. Tambin permite conocer informacin sobre la frecuencia y

restriccin de la actividad general a lo largo del tiempo, as como realizar una

conceptualizacin del caso y poder disear las siguientes tareas de activacin,

gradualmente, de ser necesario. La primera sesin debera terminar con un resumen que

conceptualice la historia del usuario y le d una perspectiva de normalidad, que lo que est

sintiendo es congruente con lo que le ha pasado. En las siguientes sesiones se contina con

la monitorizacin de actividades e identificacin de valores.

Hay usuarios para los que sern suficientes estos tipos de tareas congruentes con sus

valores, este procedimiento se denomina activacin simple. Sin embargo, no todos los

usuarios responden favorablemente ante este protocolo, por lo que sus historias son

diferentes o la depresin est asociada a afectos displacenteros que se evitan activamente,

por lo que es necesario introducir procedimientos especficos que ayuden al usuario. En

casos donde puede haber una ignorancia de los propios valores, las sesiones estn dirigidas

a encontrarlos y clarificarlos, mediante listas establecidas o tcnicas especficas, como

algunas de las propuestas por Hayes (200..) Se utiliza tambin el manejo de contingencias,

el entrenamiento en habilidades sociales como procedimientos ms clsicos, pero tambin,

procedimientos usados en la tercera generacin, como minfulness y la aceptacin.

Finalmente, cabe recalcar, que esta terapia cuenta con mltiples estudios que garantizan su

eficacia, inclusive por sobre la terapia cognitiva en trastornos como el depresivo grave.

Kanter, Busch y Rusch (2009) citan a Dimidjan et. al., 2006; Porter, Spates y Smitham,

2004; Hopko, Lejuez, LePage, Hopko y McNeil, 2003, todos estos autores, a travs de

diferentes investigaciones, certifican la eficacia de la AC, an en comparacin con los

psicofrmacos (paroxetina). De igual forma, Prez-lvarez en una revisin del 2007,

profundiza en este tema.

La terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT): generalidades

Toda nueva forma de psicoterapia que se diga cientfica, debe de tener tres elementos: una

filosofa que la sustente, una teora derivada y metodologa con tecnologa, es decir, sus

tcnicas y principios de accin. La terapia de aceptacin y compromiso (ACT de ahora en

adelante, lase act) cumple con poseer estos tres elementos debidamente articulados.

Como se dijo con anterioridad, se encuadra dentro de la filosofa contextual, en concreto

dentro del contextualismo funcional, una forma derivada del conductismo radical, segn la

cual, la conducta es entendida siempre dentro de un contexto, siendo la conducta cualquier

actividad y todas las que pueda realizar la propia persona, aunque algunas conductas solo

puedan ser observadas e influenciadas por el mismo sujeto (los llamados eventos privados,

al respecto puede verse Skinner, 1977. para una revisin ms detallada de cmo entiende el

conductismo radical este tipo de onductas). El criterio de verdad para el contextualismo

funcional es lo que es cierto o le sirve al sujeto o funciona, de este modo, mi

verdad, puede que no sea t verdad, adjuntndose dentro de la lnea del pragmatismo.

Mientras que el contexto es un trmino funcional que incluye la historia de aprendizaje del

sujeto en cuestin, como las situaciones relacionadas con la conducta estudiada. (Hayes,

Strosahl y Wilson, 2014)

Su teora con base experimental, es la de los marcos relacionales (TMR) la cual pretende el

estudio del lenguaje y cognicin humanos a nivel cientfico, siguiendo lo propuesto por

Skinner en Conducta verbal, donde se plantea que el lenguaje es aprendido como

cualquier otra conducta, sin apelar a supuestas estructuras innatas generadoras de

gramtica o de cualquier regla gramatical (Skinner, 1953). Es as que explica como una

conducta, sin ser reforzada anteriormente, sin tener un contacto directo con un estmulo,

puede aprenderse o asociarse con otra, y generar miedo, ansiedad o cualquier reaccin

emocional. Plantea que todo marco relacional presenta 3 grandes propiedades: implicacin

mutua, implicacin combinatoria y transformacin de funciones, las cuales explican el

aprendizaje y desarrollo de mltiples trastornos psicolgicos (Pez y Gutierrez, 2012;

Hayes, Strosahl y Wilson, 2014). No es el objetivo de este trabajo explicar la teora de los

marcos relacionales, pues se necesitara uno o varios ensayos para explicarla, basta con

concluir esta seccin, mencionando que, el lenguaje, creando relaciones arbitrariamente,

puede constituir reglas que guen la conducta de una persona. Esto es aceptable, pues

permite la autorregulacin en diferentes ambientes, el problema empieza cuando, la

conducta gobernada por reglas vuelve al sujeto insensible a las contingencias,

comportndose siempre de acuerdo a la regla aprendida e inflexible, aunque las condiciones

en que se desenvuelve necesiten de diferentes respuestas.

En lo referido a la forma de hacer psicoterapia de ACT, como lo plantean diversos autores

(Hayes, 2011, Luciano y Valdivia, 2006; Prez-lvarez, 1996, 2008, 2014, Barraca, 2007)

esta terapia es paradjica, en el sentido que no busca que la persona cambie o reduzca los

pensamientos indeseados, por el contrario, se trata de alterar la funcin de los sntomas y

generar flexibilidad en la regulacin del comportamiento. Su inters no es tanto la

eliminacin de los sntomas como medio para modificar la conducta del paciente, como s

lo es, el orientar la transformacin de su funcin a travs de la alteracin del contexto en el

que estos sntomas son disfuncionales. Como una nueva concepcin del sufrimiento

humano, este tratamiento se centra en las acciones valiosas para el propio sujeto, de modo

que contempla el malestar y el sufrimiento como normales, producto de la condicin

humana. En la sesin de psicoterapia, promueve el anlisis funcional de los

comportamientos del paciente y, por tanto, se basa en su propia experiencia como la clave

del tratamiento.

Dentro de la lgica del tratamiento, para muchos usuarios esta terapia al inicio los puede

confundir, ya que ellos van con la esperanza que el clnico les quite el sufrimiento, de

cualquier forma, en lugar de ello, se encuentran con un terapeuta que invita a sentir tal

sufrimiento, adems de las sensaciones, pensamientos y emociones que normalmente

percibe todo ser humano. Busca as, primero, confrontar al usuario con las concepciones

tradicionales que tiene de lo que es una psicoterapia y promueve una desesperanza

creadora (Hayes, 2011) que permita una renovada actitud de apertura. Esta forma de

terapia se gua ms por principios generales que por tcnicas especficas y una estructura

rgida, sin que ello signifique que el terapeuta no sabe a dnde va, todo lo contrario,

sabiendo cul es la meta que persigue el usuario, se ponen en marcha diversos principios

para poder conducirlo hacia sus objetivos valiosos y la vuelta hacia una vida con sentido.

En ltima instancia, el objetivo que persigue ACT es que la persona pueda ser ms flexible,

por esto que no trabaja sobre categoras diagnsticas ni trata de medir su eficacia mendiante

la reduccin de sntomas; aunque, de hecho, para poder ser reconocida, ha tenido que

demostrar su eficacia tambin con los mtodos tradicionales, como resultado, es una terapia

con apoyo emprico y cuenta con diversas aplicaciones para algunos trastornos como

fobias, ansiedad, TOC, sntomas disociativos, problemas de alcoholismo y ludopata

(Luciano y Valdivia, 2006) sntomas psicticos (Garca, Luciano, Hernndez y Zaldvar,

2004) entre otros.

Si el objetivo general es que la persona sea flexible, el modelo de psicopatologa que

propone incide sobre el papel que tiene la inflexibilidad (Hayes, Strosahl y Wilson,

2014). Esta inflexibilidad se hace presente en 6 procesos, que a la larga, para poder

corregirlos, se necesitan los principios de aceptacin y compromiso. Prez-lvarez

(2014), realiza una acertada descripcin de cada proceso y sus principios de cambio, se

proceder a hacer una breve revisin de la forma en que especifica cada uno de los procesos

de inflexibilidad:

Fusin cognitiva: se entiende por fusin el que una persona se crea al pie de la letra

lo que est pensando acerca de cualquier cosa. En trminos tcnicos, se dice que las

reglas verbales se siguen omitiendo las consecuencias directas de las contingencias (tal

y como se expuso prrafos arriba, sobre la conducta guiada por reglas). Lo que se

propone para superar la fusin con los pensamientos es el principio de de-fusin,

tratando de ponerse la persona como observador externo de sus pensamientos,

reconociendo que ste es solo un proceso ms del lenguaje, solo son cosas que su

mente le dice, y no es realmente una verdad. Se proponen algunas tcnicas como

repetir palabras o pensamientos hasta que pierdan el significado que posean para el

sujeto, camiseta mental, monstros en el autobs entre otros (Hayes, 2011)

Evitacin experiencial: originalmente, la evitacin experiencial era el trmino con el

que ACT designaba el concepto clave en su modelo de psicopatologa, y posteriormente

lo ampli hasta ser parte de un proceso ms dentro de la inflexibilidad. En pocas

palabras, se refiere a tratar de evitar el malestar subjetivo o el dolor emocional por

cualquier medio, producindose de inmediato un alivio, pero momentneo, que con el

pasar del tiempo, va entrampando ms a la persona en su sufrimiento, se explicara por

un reforzamiento negativo, donde la persona tiende a evitar ms cuanto ms

sensaciones aversivas logre esquivar (Hayes, 2011; Hayes, Strosahl y Wilson, 2014). El

problema de esta forma de afrontamiento est en que en la misma regla verbal no

debo pensar en ya se encuentra el estmulo discriminativo que evoca lo que desea

evitarse. Para superar esta evitacin, se propone la aceptacin, la cual sugiere una

actitud de apertura y flexibilidad a poder experimentar cualquier emocin o

sentimiento, con conciencia plena de lo que se siente, pudiendo as no solo centrarse en

lo displacentero, sino tambin en lo placentero de la vida, dando por sentado, que en la

vida, esto no puede separarse, por el contrario, la vida tiene ambas caras de la moneda.

No es aceptacin una resignacin pasiva al malestar, ni una renuncia a poder estar bien,

lo que s busca es la renuncia a seguir luchando infinitamente contra los sntomas, por el

contrario, espera que la persona ocupe su tiempo en acciones llenas de sentido y valor

an cuando tenga malestar emocional o sntomas.

Prdida de contacto con el presente: este proceso de inflexibilidad es derivado de la

fusin con los pensamientos y con la lucha contra el malestar, que no permiten a la

persona vivir plenamente el presente, el aqu y el ahora como se dice tambin en la

terapia de corte gestltico. La alternativa para esto es la prctica del minfulness como

herramienta teraputica valiosa en el rea clnica. Para una introduccin al tema, puede

revisarse el captulo sobre Minfulness en Ruiz, Daz y Villalobos (2012)

El yo conceptualizado: responde a cmo la persona organiza su biografa en base a una

narrativa, muchas de las cuales, estn llenas de problemas en la niez. La persona cree

que hasta que no se cambien o solucionen esos conflictos nada cambiar. Se propone

el Yo como contexto, el cual le permite salir de esa autonarrativa ligada al pasado, y en

cambio, centrarse en las vivencias presentes. Para poder ayudar al usuario se emplean

tcnicas experienciales, adems de la prctica de mindfulness.

Falta de claridad con los valores: al igual que la AC, esta terapia necesita que el usuario

pueda elegir actuar en base a los valores que dirigen su vida, de esta forma, las

conductas que se realicen siguiendo los propios valores, son reforzadas por s mismas.

Una de las principales novedades de ACT es justamente que pone de relieve a los

valores en el tratamiento de diversos problemas psicolgicos. Si ellos, son vistos como

un horizonte de accin, estn en cada conducta que uno realiza, a pesar de que la

persona se encuentre con algn tipo de sufrimiento. Se propone, cuando el cliente no

puede verbalizar sus valores o no los tiene claros, tcnicas como el epitafio.

Inaccin, impulsividad o evitacin: los procesos anteriores entrampan a la persona de

tal forma que queda aislada de todo lo que antes le produca placer como reforzador

natural o alejada de acciones valiosas para s misma. Como una terapia de conducta, en

este proceso se implementan las tcnicas ms tradicionales para modificar el

comportamiento de la persona, como son la exposicin, manejo de contingencias, entre

otros. La aceptacin y la defusin lo que hacen es derribar las murallas o allanar el

camino para que la persona nuevamente, pueda actuar, hacer cosas, conductas, en su

contexto, volviendo a ser tan funcional, o ms, que antes de padecer algn trastorno

mental.

Conclusiones:

Las terapias de primera generacin sirvieron como alternativa al psicoanlisis de ese

tiempo, pudiendo los psiclogos practicar una forma de terapia avalada por su eficacia u

por principios y leyes derivados experimentalmente. El condicionamiento funcion,

pero no fue suficiente, pues no se consider el estudio de la conducta verbal dentro de

la terapia.

Las terapias de segunda generacin, lase, las terapias cognitivas, dan un vuelco

hacia explicaciones internalistas, que ya venan desde el propio conductismo (el

metodolgico). Asume un modelo mdico de los trastornos mentales dentro de su

comprensin de la psicopatologa, con todo esto, logran poner de relieve a las terapias

psicolgicas y demostrar de una vez por todas, su eficacia. Se constituye como la

terapia con ms apoyo emprico en la actualidad y como modelo de hacer

psicoterapia basada en la evidencia.

Las terapias de tercera generacin tienen aportes novedosos a las concepciones

tradicionales: una nueva visin de la psicopatologa, innovando en lo clnico,

comprendiendo los trastornos mentales como problemas de la vida cotidiana, evitando

psicopatologizar. Propone adems la aplicacin de principios generales, que en opinin

de Prez-lvarez (2008) se resumen en dos: desenredamiento autorreflexivo en el

sentido de sacar de s misma a la persona y devolverla a su contexto, en el presente; y

activacin, es decir, que pueda actuar en base a sus valores, y no evitar.

Valga recordar que no son las nicas terapias de tercera generacin, tambin estn la

Psicoterapia analtico-funcional de Kohlenberg y Tsai, 2008; Terapia de conducta

dialctica (TCD) de Linehan, 1993; Terapia integral de pareja (TIP) de Jacobson, 2000;

Terapia con base en mindfulness de Segal, Williams y Teasdale, 2002; y la terapia

cognitiva con base en la persona para las psicosis de Chadwick, 2009.

La cuestin entre estas ltimas generaciones de terapias finalmente, no es que se

erradiquen los procedimientos de la terapia cognitiva, sino determinar cules son los

ms tiles y poderlos acoplar a los nuevos planteamientos, caso sea el de la

reestructuracin cognitiva, de probada eficacia. Como menciona Garca (2006) la

ciencia es acumulativa, y los nuevos desarrollos pueden unirse a los que ya funcionan,

en beneficio del usuario.

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