psikolibro - aula virtual tuventana.. | prof. víctor ... · mediante la brevedad y concisión en...

PsiKolibroPsiKolibro
http://www.psikolibro.tkhttp://www.psikolibro.tk

Comit Elaborador del DSM-IV

Agradecimientos

Introduccin

Advertencia

Uso del manual

Clasificacin DSM-IV con cdigos CIE-10

Evaluacin multiaxial

Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos

Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica

Trastornos relacionados con sustancias

Esquizofrenia y otros trastornos psicticos

Trastornos del estado de nimo

Trastornos de ansiedad

Trastornos somatomorfos

Trastornos facticios

Trastornos disociativos

Trastornos sexuales y de la identidad sexual

Trastornos de la conducta alimentaria

Trastornos del sueo

Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados

Trastornos adaptativos

Trastornos de la personalidad

Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

Cdigos adicionales

Apndice: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores

Apndice: Glosario de trminos tcnicos

Apndice: Indice de modificaciones del DSM-IV

ALLEN FRANCES, M.D.Presidente

HAROLD ALAN PINCUS, M.D.Vicepresidente

MICHAEL B. FIRST, M.D.Director, texto y criterios

Nancy Coover Andreasen, M.D.,Ph.D. A. John Rush, M.D.David H. Barlow, Ph.D.Chester W. Schrnidt, M.D.


Magda Campbell, M.D.Marc Alan Schuckit, M.D.Dennis P. Cantwell, M.D.David Shaffer, M.D.Ellen Frank, Ph.D.Robert L. Spitzer, M.D., Consejero EspecialJudith H. Gold, M.D.Gary J. Tucker, M.D.John Gunderson, M.D.B. Tirnothy Walsh, M.D.Robert E. Hales, M.D.Thornas A. Widiger, Ph.D., Coordinador de InvestigacinKenneth S. Kendler, M.D.David J. Kupfer, M.D.Janet B. W. Williarns, D.S.W.Michael R. Liebowitz, M.D.John C. Urbaitis, M.D., Coordinador del ComitJuan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D.Jarnes J. Hudziak, M.D., (1990-1993) Miembro ResidentePeter E. Nathan, Ph.D.Roger Peele, M.D.Junius Gonzales, M.D., (1988-1990) Miembro ResidenteDarrel A. Regier, M.D., M.P.H.

Ruth Ross, M.A., Director CientficoNancy E. Vettorello, M.U.P., Coordinador AdministrativoWendy Wakefield Davis, Ed.M., Coordinador EditorialCindy D. Jones, Ayudante AdministrativoNancy Sydnor-Greenberg, M.A., Consultor AdministrativoMyriam Kline, M.S., Coordinador en los Ensayos de CampoJarnes W. Thompson, M.D., M.P.H., Coordinador en los Estudios con Video

Grupo de trabajo para los trastornos de ansiedad

Michael R. Liebowitz, M.D., PresidenteDavid H. Barlow, Ph.D., VicepresidenteJames C. Ballenger, M.D.Jonathan Davidson, M.D.Edna Foa, Ph.D.Abby Fyer, M.D.

Grupo de trabajo para el delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornoscognoscitivos

Gary J. Tucker, M.D. PresidenteMichael Popkin, M.D. Vicepresidente

Erie Doug!as Caine, M.D.Marshall Folstein, M.D.Gary Lloyd Gofflieb, M.D.Igor Grant, M.D.Benjarnin Liptzin, M.D.

Grupo de trabajo para los trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

David Shaffer, M.D., CopresidenteMagda Campbell, M.D., CopresidenteSusan J. Bradley, M.D. Dennis P. CantweII, M.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Donald Jay Cohen, M.D.Barry Garfinkel, M.D.Rachel Klein, Pb.D.Benjamin Lahey, Ph.D.Rolf Loeber, Ph.D.Jeffrey Newcom, M.D.Rhea Paul, Ph.D,Judith H. L. Rapoport, M.D.Sir Michael Rutter, M.D.Fred VoIkmar, M.D.John S. Werry, M.D.

Grupo de trabajo para los trastornos de la conducta alimentaria

B. Timothy WaIsh, M.D., Presidente James Mitchell, M.D.Paul Garfinkel, M.D. G. Terence Wilson, Ph.D.Katherine A. Halmi, M.D.

Grupo de trabajo para los trastornos del estado de nimo

A. John Rush, M.D., PresidenteMartin B. KeIler, M.D., VicepresidenteMark S. Bauer, M.D.David Dunner, M.D.Ellen Frank, N.D.Donald F. Klein, M.D.

Grupo de trabajo para el sistema multiaxial

Janet B. W. Williams, D.S.W., PresidenteHoward H. Goldman, M.D., Ph.D., Vicepresidente Alan M. Gruenberg, M.D.


Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D.Roger Peele, M.D.Stephen Setterberg, M.D.Andrew Edward Rodol 11, M.D.

Grupo de trabajo para los trastornos de la personalidad

John Gunderson, M.D., PresidenteRobert M. A. HirschfeId, M.D., VicepresidenteRoger Blashfield, Ph.D.Susan Jean Fiester, M.D.Theodore Millon, Ph.D.Bruce Pfohl, M.D.Tracie Shea, Ph.D.Larry Siever, M.D.Thornas A. Widiger, Ph.D.

Grupo de trabajo para el trastorno disfrico premenstrual

Judith H. Gold, M.D., PresidenteJean Endicott, Ph.D.Barbara Parry, M.D.Sally Severino, M.D.Nada Logan Stofiand, M.D.Ellen Frank, Ph.D., Consultor

Grupo de trabajo para los trastornos psiquitricos de naturaleza mixta (trastornosadaptativos, disociativos, facticios, de control de impulsos y somatomorfos, y factorespsicolgicos que afectan al estado fsico)

Robert E. Hales, M.D., PresidenteC. Robert Cloninger, M.D., VicepresidenteJonathan F. Borus, M.D.Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H.Joe P. Fagan, M.D.Steven A. King, M.D.Ronald L. Martin, M.D.Katharine Anne Phillips, M.D.David Spiegel, M.D.Alan Stoudemire, M.D.James J. Strain, M.D.Michael G. Wise, M.D.

Grupo de trabajo para la esquizofrenia y otros trastornos psicticos

Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D., PresidenteJohn M. Kane, M.D., VicepresidenteSamuel Keith, M.D.Kenneth S. Kendler, M.D.Thomas McGlashan, M.D.

Grupo de trabajo para los trastornos sexuales

Chester W. Schrnidt, M.D., PresidenteRaul Schiavi, M.D.Leslie Schover, Ph.D.Taylor Seagraves, M.D.Thornas Nathan Wise, M.D.

Grupo de trabajo para los trastornos del sueo

David J. Kupfer, M.D., PresidenteCharles F. Reynolds III, M.D., VicepresidenteDaniel Buysse, M.D.Roger Peele, M.D.Quentin Regestein, M.D.Michael Sateia, M.D.Michael Thorpy, M.D.

Grupo de trabajo para los trastornos relacionados con sustancias

Marc Alan Schuckit, M.D., PresidenteJohn E. HeIzer, M.D., VicepresidenteLinda B. Cottler, Ph.D.Thornas Crowley, M.D.Peter E. Nathan, Ph.D.George E. Woody, M.D.

Comit para la valoracin y el diagnstico psiquitrico

Layton MeCurdy, M.D., Presidente (1987-1994)Kenneth Z. Altshuler, M.D. (1987-1992)Thornas F. Anders, M.D. (1988-1994)Susan Jane Blumenthal, M.D. (1990-1993)Leah Joan Dickstein, M.D. (1988-1991)Lewis J. Judd, M.D. (1988-1994)Gerald L. Klerman, M.D. (t) (1988-1991)Stuart C. Yudofsky, M.D. (1992-1994)Jack D. Blaine, M.D., Consultor (1987-1992)Jerry M. Lewis, M.D., Consultor (1988-1994)


Daniel J. Luchins, M.D., Consultor (1987-1991)Katharine Anne Phillips, M.D., Consultor (1992-1994)Cynthia Pearl Rose, M.D., Consultor (1990-1994)Louis Alan Moench, M.D., Enlace con la Asamblea (Assembly Liaison) (1991-1994)Steven K. Dobscha, M.D., Residente (Resident Fellow) (1990-1992)Mark Zimmerman, M.D., Residente (Resident Fellow) (1992-1994)

Comit conjunto del Consejo y de la Asamblea de Distritos de la APA para el DSM-IV

Ronald A. Shellow, M.D., PresidenteHarvey Bluestone, M.D.Leah Joan Dickstein, M.D.Arthur John Farley, M.D.Carol Ann Bernstein, M.D.

Indice General

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Agradecimientos

El DSM-IV es fruto del trabajo en equipo. Ms de 1.000 personas (y numerosasorganizaciones profesionales) nos han ofrecido su ayuda para elaborar este documento.Los miembros del Comit Elaborador del DSM-IV se enumeran en la pgina IX; loscomponentes de los grupos de trabajo del DSM-IV en las pginas X-XII, y una lista deotros participantes en el apndice K.

Debe atribuirse, pues, al grupo de expertos y a los miembros de los diferentes grupos detrabajo la mayor responsabilidad del contenido de este manual. Han trabajado con grandedicacin y nimo, ms duramente de lo que pensaban. Damos las gracias de maneraespecial a Bob Spitzer por su incansable esfuerzo y particular opinin. Norman Sartorius,Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin y Chuck Kaelber nos han sido muy tiles graciasa la conexin entre la American Psychiatric Association y la Organizacin Mundial de laSalud, que ha permitido una mejora tanto del DSM-IV como de la CIE-10 e incrementadoas su compatibilidad. Agradecemos asimismo a Robert Israel, Sue Meads y Amy Blum, delNational Center for Health Statistics, y a Andrea Albaum-Feinstein, de la American HealthInformation Management Association, sus sugerencias en relacin con el sistema decdigos. Denis Prager, Peter Nathan--y David Kupfer nos han ayudado a confeccionar unmtodo de reanlisis de los nuevos datos que ha contado con el apoyo de John D. andCatherine T. MacArthur Foundation.

Mucha gente perteneciente a la American Psychiatric Association merece especialreconocimiento. La sabidura y especial gracia de Mel Sabshin hicieron que hasta lostemas ms aburridos se convirtieran en agradables. El American Psychiatric AssociationCommittee on Psychiatric Diagnosis and Assessment (presidido por Layton McCurdy)proporcion unas directrices y unos consejos muy valiosos. Quisiramos tambin dar lasgracias a los presidentes de la American Psychiatric Association (Dres. Fink, Pardes,Benedek, Hartmann, English y McIntyre) y a los portavoces de la Asamblea (Dres. Cohen,Flamm, Hanin, Pfaehler y Shellow) por su ayuda en la planificacin de este manual.Asimismo, debe researse la importante ayuda proporcionada por Carolyn Robinowitz yJack White, y sus respectivos colaboradores de la American Psychiatric AssociationMedical Director's Office y la Business Administration Office.

Otras muchas personas tambin merecen ser citadas. Wendy Davis, Nancy Vettorello yNaney Sydnor-Greenberg desarrollaron y proporcionaron una organizacin estructural queha impedido que esta difcil tarea se nos fuera de las manos. Hemos tenido la suerte decontar con un eficiente equipo administrativo, entre quien cabe destacar a ElisabethFitzhugh, Willa Hall, Kelly McKinney, Gloria Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, NinaRosenthal, Susan Mann, Joanne Mas y, especialmente, Cindy Jones. Ruth Ross, nuestraincansable escritora cientfica, ha sido la encargada de mejorar el estilo y la confeccin delDSM-IV. Myriam Kline (Research Coordinator for the NIH-funded DSM-IN Focused FieldTrials), Jim Thompson (Research Coordinator for the MacArthur Foundation-furldedVideotape Field Trial) y Sandy Ferris (Assistant Director for the Office of Research) hanrealizado tambin valiosas aportaciones y contribuciones. Agradecemos especialmente aNina Rosenthal su ayuda durante la preparacin de la versin internacional. N os gustaradar nuestro ms sincero agradecimiento a todos los otros miembros de la AmericanPsychiatric Association que nos han ayudado en este proyecto. Ron McMillen, ClaireReinburg, Pam Harley y Jane Daveriport, de la American Psychiatric Press, nos hanaportado, asimismo, su valiosa experiencia.

ALLEN FRANCES, M.D.Presidente, Comit Elaborador del DSM-IV


HAROLD ALAN PINCUS, M.D.Vicepresidente, Comit Elaborador del DSM-IV

MICHAEL B. FIRST, M.D.Director, Texto y Criterios del DSM-IV

THOMAs A. WIDIGER, Ph.D.Coordinador de Investigacin

Indice General

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin

sta es la cuarta edicin del MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOSTRASTORNOS MENTALES, el DSM-IV, de la American Psychiatric Association. La utilidady credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clnicos, de investigacin yeducacionales , y se apoye en fundamentos empricos slidos. Nuestra prioridad ha sido lade proporcionar una gua til para la prctica clnica. Mediante la brevedad y concisin enlos criterios, la claridad de expresin y la manifestacin explcita de las hiptesis

contenidas en los criterios diagnsticos, esperamos que este manual sea prctico y deutilidad para los clnicos. Otro objetivo de este documento, aunque adicional, es el defacilitar la investigacin y mejorar la comunicacin entre los clnicos y los investigadores.Hemos intentado asimismo que sirva de herramienta para la enseanza de lapsicopatologa y para mejorar la recogida de datos en la informacin clnica hasta ahoravigente.

Una nomenclatura oficial es necesaria en una amplia diversidad de contextos. Este manuales usado por clnicos e investigadores de muy diferente orientacin (p. ej., investigadoresbiolgicos, psicodinmicos, cognitivos, comportamentales, interpersonales y familiares). Lousan psiquiatras, otros especialistas, psiclogos, asistentes sociales, enfermeras,terapeutas ocupacionales y de rehabilitacin, consejeros y otros muchos profesionales dela salud. El DSM-IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados,pacientes ambulatorios, hospital de da, psiquiatra de enlace, consulta privada y asistenciaprimaria. Se trata tambin de un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar aconocer estudios estadsticos sobre salud pblica. Afortunadamente, todos estos usos soncompatibles.

El DSM-IV es producto de 13 grupos de trabajo (v. apndice K), cada uno de los cualesposee plena responsabilidad sobre una seccin de este manual. Esta organizacin fuediseada para aumentar la participacin de gente experta en cada uno de los campos. Setomaron muchas precauciones a la hora de asegurar que las recomendaciones del grupode trabajo reflejaran los conocimientos ms vigentes y no fueran slo las opiniones de susmiembros. Despus de consultar de manera extensa con expertos y clnicos de cadamateria, se seleccion para el grupo de trabajo a aquellos miembros que representaran unamplio abanico de perspectivas y experiencias. Los miembros del grupo de trabajoaceptaron la idea de trabajar como grupo de consenso y no como abogados de losconceptos anteriores. Adems, el grupo de trabajo deba seguir un proceso formal basadoen las pruebas disponibles.

Los grupos de trabajo informaban al Comit Elaborador del DSM-IV (pg. IX), queconstaba de 27 miembros, muchos de los cuales presidan asimismo algn grupo detrabajo. Cada uno de los 13 grupos de trabajo se compona de 5 (o ms) miembros, cuyasopiniones eran analizadas por un grupo de entre 50 y 100 consejeros, escogidos porrepresentar experiencias clnicas y de investigacin, disciplinas, formacin y mbitos deactuacin muy diversos. La participacin de muchos expertos internacionales haasegurado que el DSM-IV posea la ms amplia gama de informacin y pueda aplicarse yusarse en todo el mundo. Se han realizado multitud de conferencias y reuniones con el finde proporcionar una gua conceptual y metodolgica para la elaboracin del DSM-IV. Entreellas, muchas han estado dedicadas a consultas entre los realizadores del DSM-IV y los dela CIE- 10, con el fin de aumentar la compatibilidad entre los dos sistemas. Asimismo, hantenido lugar otras reuniones centradas en el papel de los factores culturales en eldiagnstico de las enfermedades mentales, en el diagnstico geritrico y en el diagnsticopsiquitrico en los centros de asistencia primaria.

Con el fin de mantener lneas de comunicacin extensas y abiertas, el Comit Elaboradordel DSM-IV ha establecido contactos con muchos otros componentes de la AmericanPsychiatric Association y con ms de 60 organizaciones y asociaciones interesadas en la


confeccin del DSMIV (American Health Information Management Association, AmericanNurse's Association, American Occupational Therapy Association, AmericanPsychoanalytic Association, American Psychological Association, American PsychologicalSociety, Coalition for the Family, Group for the Advancement of Psychiatry, NationalAssociation of Social Workers, National Center for Health Statistics, World HealthOrganization). Hemos intentado discutir los temas y los datos empricos al empezar eltrabajo, para poder identificar potenciales problemas y diferencias de interpretacin. Hasido posible, asimismo, realizar intercambios de informacin mediante la distribucin de unboletn informativo semianual (el DSM-IV Vpdate), la publicacin de una columna demanera regular en Hospital and Community Psychiatry y charlas en reuniones nacionales einternacionales, as como diversos artculos de revistas.

Dos a os antes de la publicacin del DSM-IV, el Comit Elaborador public y distribuyampliamente el DSM-IV Options Book. En este libro se inclua un resumen de laspropuestas alternativas que se pensaban introducir en el manual, y se solicitabanopiniones y datos adicionales para su posterior deliberacin. Recibimos una extensacorrespondencia de gente interesada, que nos proporcion informacin yrecomendaciones sobre el impacto potencial de posibles cambios en el DSM-IV en laprctica clnica, la enseanza, la investigacin y el trabajo administrativo. Todo esto nosayud a prever problemas y a intentar hallar la mejor solucin. Un ao antes de lapublicacin de este manual se distribuy un penltimo borrador con el fin de permitir laltima crtica.

En el momento de tomar las ltimas decisiones, los grupos de trabajo y el ComitElaborador revisaron todo el material y toda la correspondencia reunidos. Creemos que lamayor innovacin del DSM-IV reside no en cualquiera de los cambios especficosrealizados, sino en el proceso sistemtico y explcito mediante el cual se elabor. Ms quecualquier otra nomenclatura de trastornos mentales, el DSM-IV est basado en laobservacin emprica.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Fundamentos histricosFundamentos histricos

A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar unaclasificacin de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobrequ enfermedades deberan incluirse y sobre cul sera el mtodo ptimo para suorganizacin. Las muchas nomenclaturas que se han creado durante los ltimos dosmilenios se han diferenciado en su distinto nfasis sobre la fenomenologa, etiologa ycurso, como rasgos definitorios. Algunos sistemas han incluido slo unas cuantascategoras diagnsticas; otros han incluido miles. Es ms, la diversidad ha diferido tambinen funcin de que su objetivo principal fuese clnico, de investigacin o estadstico. Debidoa que la historia de la clasificacin es demasiado extensa para ser resumida aqu, nosocuparemos nicamente de aquellos aspectos que han conducido directamente al

desarrollo del MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOSMENTALES (DSM) y a las secciones de Trastornos mentales en las diversas edicionesde la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE).

En Estados Unidos el impulso inicial para llevar a cabo una clasificacin de los trastornosmentales fue la necesidad de recoger informacin de tipo estadstico. Podra considerarsecomo el primer intento oficial de reunir informacin sobre los trastornos mentales el registrode la frecuencia de una categora, idiocia/locura, en el censo de 1840. En el censo de1880 se diferenciaron siete categoras de trastorno mental: mana, melancola,monomana, paresia, demencia, dipsomana y epilepsia. En 1917 el Committee onStatistics of The American Psychiatric Association (en aquella poca denominadoAmerican Medico-Psychological Association -el nombre se cambi en 1921-), junto con laNational Commission on Mental Hygiene, dise un plan, adaptado por la oficina del censopara reunir datos estadsticos uniformes de diversos hospitales mentales. A pesar de queeste sistema prestaba ms atencin al uso clnico que otros sistemas anteriores, todavaera primordialmente una clasificacin estadstica. La American Psychiatric Associationcolabor con la New York Academy of Medicine en la elaboracin de una nomenclaturapsiquitrica aceptable para todo el pas, para ser publicada en la primera edicin de laAmerican Medical Association's Standard Classified Nomenclature of Disease. Estanomenclatura fue creada bsicamente para diagnosticar a pacientes ingresados conenfermedades psiquitricas y neurolgicas graves.

Ms adelante, el ejrcito de Estados Unidos confeccion una nomenclatura mucho msamplia (modificada por la Veterans Administration) para englobar a los enfermos de laSegunda Guerra Mundial (p. ej., trastornos agudos, psicofisiolgicos y de la personalidad).Al mismo tiempo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public la sexta edicin de laCIE, que por primera vez inclua un apartado de trastornos mentales. Este documento dela OMS estuvo muy influido por la nomenclatura de la Veterans Administration e incluy 10categoras para las psicosis, 9 para las psiconeurosis y 7 para los trastornos del carcter,del comportamiento y de la inteligencia.

El American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics desarrolluna variante de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edicin del Diagnostic andStatistical Manual: Mental Disorders (DSM-1). El DSM-1 consista en un glosario dedescripciones de las diferentes categoras diagnsticas, y fue el primer manual oficial delos trastornos mentales con utilidad clnica. El uso del trmino reaccin en el DSM-1reflej la influencia de la visin psicobiolgica de Adolf Meyer, por la que los trastornosmentales representan reacciones de la personalidad a factores psicolgicos, sociales ybiolgicos.

En parte debido a la poca aceptacin de la taxonoma de los trastornos mentalescontenida en la CIE-6 y la CIE-7, la OMS patrocin una revisin de los sistemasdiagnsticos que llev a cabo el psiquiatra britnico Stengel. Se puede afirmar que sutrabajo ha inspirado muchos de los avances recientes en la metodologa diagnstica: muyespecialmente su nfasis en la necesidad de explicitar definiciones como medio pararealizar diagnsticos clnicos fiables. Sin embargo, la posterior revisin, que condujo alDSM-11 y a la CIE-8, no sigui las recomendaciones de Stengel. El DSM-11 fue similar alDSM-I, pero con la desaparicin del trmino reaccin.


Al igual que el DSM-1 y el DSM-11, la confeccin del DSM-III se llev a cabo junto a laelaboracin de la CIE-9 (se public en 1975 y se puso en prctica en 1978); su realizacinempez en 1974 y su publicacin tuvo lugar en 1980. El DSM-III introdujo una serie deimportantes innovaciones metodolgicas como criterios diagnsticos explcitos, un sistemamultiaxial y un enfoque descriptivo que pretenda ser neutral respecto a las teorasetiolgicas. Este esfuerzo fue facilitado por el extenso trabajo emprico, realizado en aras ala construccin y validacin de los criterios diagnsticos y al desarrollo de entrevistassemiestructuradas. La CIE-9 no inclua criterios diagnsticos ni un sistema multiaxial, yaque su funcin primordial era establecer categoras con la finalidad de hacer ms fcil larecogida de datos estadsticos referentes a la salud pblica. Por el contrario, el DSM-III seconfeccion con el objetivo adicional de proporcionar una nomenclatura mdica paraclnicos e investigadores. Debido al desencanto producido por la ausencia de especificidadde la CIE-9, se tom la decisin de llevar a cabo una extensa modificacin para su uso enEstados Unidos, convirtindose en CIE-9-MC (modificacin clnica).

El uso del DSM-III constat una serie de inconsistencias en el sistema y un nmero decasos en los que los criterios diseados no eran del todo claros. Por ello, la AmericanPsychiatric Association sugiri a un grupo de trabajo que revisara el DSM-III y realizara lasoportunas correcciones y modificaciones, con lo que se obtuvo el DSM-III-R, publicado en1987.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Proceso de revisin del DSM-IVProceso de revisin del DSM-IV

La tercera edicin del MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOSMENTALES ha representado un gran avance en el diagnstico de los trastornos mentalesy ha facilitado mucho la investigacin emprica. La creacin del DSM-IV se ha beneficiadodel sustancial aumento de la investigacin en el diagnstico, generado por el DSM-III y elDSM-III-R. La mayora de los diagnsticos poseen ya literatura emprica o datosdisponibles a la hora de tomar decisiones relevantes en la revisin de este manualdiagnsti co. El Comit Elaborador del DSM-IV y los grupos de trabajo han efectuado unproceso emprico a tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemticas de la literaturahasta ahora publicada, 2) reanlisis de los datos ya recogidos y 3) estudios de campo.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Proceso de revisin del DSM-IV / Revisinde la literaturaRevisin de la literatura

Con el fin de establecer un procedimiento sistemtico para buscar, extraer, agregar einterpretar datos de manera objetiva y completa, se patrocinaron dos reuniones. La tareainicial de cada uno de los grupos de trabajo del DSM-IV fue identificar los temas mspertinentes correspondientes a cada diagnstico y determinar los tipos de datos empricospara su resolucin. Se asign a un miembro o consejero de cada uno de los grupos detrabajo la responsabilidad de llevar a cabo una revisin sistemtica y extens a de laliteratura, que sirviera para esclarecer el tema y al mismo tiempo se usara en el texto delDSM-IV. Los campos considerados para tomar decisiones fueron la utilidad clnica, lafiabilidad, la validez descriptiva, las caractersticas psicomtricas d e cada criterio individualy un buen nmero de variables validadas.

La revisin de la literatura se centr en: 1) los temas relacionados con la descripcinclnica y los criterios diagnsticos, as como su significacin con respecto al DSM-IV; 2) elmtodo de revisin (incluyendo la manera de detectar estudios relevantes, el nmero deestudios a considerar, los criterios de inclusin y exclusin, y las variables catalogadas encada estudio); 3) los resultados de la revisin (con un resumen descriptivo de los estudiossobre metodologa, diseo, correlatos de los hallazgos, hallazgos relevantes y susanlisis), y 4) las opciones para aclarar los temas, las ventajas e inconvenientes de cadaopcin, las recomendaciones y las sugerencias para llevar a cabo ms investigaciones,siempre que fueran necesarias para llegar a una resolucin concluyente.

El objetivo de la revisin de la literatura ha sido el de proporcionar informacin amplia y nosesgada, y asegurar que el DSM-IV contenga la mejor literatura clnica y de investigacinactualmente disponible. Por esta razn se emplearon bsquedas sistemticas medianteordenador y revisiones crticas (realizadas por amplios grupos de consejeros) paraasegurar que la literatura era la adecuada y que la interpretacin de los resultados estabajustificada. Se solicit a aquellas personas que no estaban muy de acuerdo con lasconclusiones de la revisin que dieran su opinin al respecto. Las revisiones se analizabanmuchas veces, para obtener un resultado lo ms exacto y equilibrado posible. Deberesearse que para algunos temas encargados a los grupos de trabajo del DSM-IV,especialmente aquellos de naturaleza ms conceptual o con informacin insuficiente, larevisin de la literatura emprica fue de utilidad limitada. A pesar de estas limitaciones, lasrevisiones servan para documentar el apoyo emprico y la b ase racional de las decisionestomadas por los grupos de trabajo del DSM-IV.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Proceso de revisin del DSM-IV /Reanlisis de datosReanlisis de datos

Cuando la revisin de la literatura revelaba una ausencia de pruebas (o pruebasdiscordantes) en la resolucin de un tema cualquiera, se haca uso muy a menudo de dosrecursos adicionales -reanlisis de datos y estudios de campo- para poder tomar


decisiones. El anlisis de datos relevantes no publicados ha sido posible gracias a unasubvencin de la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation a la AmericanPsychiatric Association. La mayora de los 40 reanlisis de datos realizados para elDSM-IV supusieron la colaboracin de varios investigadores de diferentes lugares. Estosinvestigadores sometieron conjuntamente sus datos a las preguntas realizadas por losgrupos de trabajo concernientes a los criterios incluidos en el DSM-III-R o a los quepudieran incluirse en el DSM-IV. El reanlisis de datos tambin ha hecho posible laconfeccin de diversos tipos de criterios, probados posteriormente en los estudios decampo del DSM-IV. A pesar de que la mayora de las series de datos utilizados en losreanlisis se extrajeron de estudios epidemiolgicos, clnicos o teraputicos, resultaron degran utilidad para aclarar los problemas nosolgicos con los que se enfrentaron los gruposde trabajo del DSM-IV.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Proceso de revisin del DSM-IV / Estudiosde campoEstudios de campo

El National Institute of Mental Health (NIMH), en colaboracin con el National Institute onDrug Abuse (NIDA) y el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), hanpatrocinado 12 de los estudios de campo. Estos estudios han permitido a los grupos detrabajo comparar opciones alternativas y estudiar el posible impacto de los cambiossugeridos. Los estudios de campo han comparado el DSM-III, el DSM-III-R y la CIE-10, yhan propuesto una serie de criterios para el DSM-IV (en 5-10 lugares diferentes por cadaestudio y con aproximadamente 100 individuos cada uno). Se seleccion a individuosrepresentativos de grupos de diferente mbito sociocultural y tnico con el fin deestablecer una generalizacin de los resultados y probar algunos de los ms complicadosaspectos del diagnstico diferencial. Los 12 estudios de campo incluyeron ms de 70lugares y evaluaron a ms de 6.000 individuos. Se recogi informacin sobre la fiabilidad yfuncionamiento de cada criterio, as como de los puntos especficos d e cada uno de ellos.Este tipo de estudio fue de utilidad tambin para salvar la frontera entre la investigacin yla prctica clnicas, determinando cmo se aplican en la prctica los cambios derivados dela investigacin.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Proceso de revisin del DSM-IV / Criteriospara los cambiosCriterios para los cambios

A pesar de que ha sido imposible establecer criterios absolutos e infalibles sobre cundo

realizar cambios, algunos principios han servido de gua. El umbral para realizar revisionesha sido ms alto para el DSM-IV que para el DSM-III y el DSM-III-R. Las decisiones tenanque estar justificadas mediante una base racional y una revisin sistemtica de datosempricos relevantes. Para aumentar la utilidad clnica y el uso del DSM-IV, se hansimplificado y clarificado los tipos de criterios, siempre que haya podido justificarsemediante datos empricos. Se ha intentado establecer el mayor equilibrio posible entre latradicin histrica (centrada en el DSM-III y el DSM-III-R), la compatibilidad con la CIE- 10,las pruebas suministradas por la revisin de la literatura, los anlisis de los datos nopublicados, los resultados de los estudios de campo y el consenso sobre cada tema.Aunque la cantidad de pruebas requeridas para respaldar los cambios ha sido mayor, hubomuchas variaciones de unas enfermedades a otras, ya que el fundamento emprico paralas decisiones tomadas en el DSM-III y el DSM-III-R tambin ha variado.

Por sentido comn, los grandes cambios para resolver problemas menores han requeridoms pruebas que los cambios pequeos para solucionar problemas mayores. Se hanrecibido sugerencias para incluir nuevos diagnsticos en el DSM-IV. Quienes las proponanopinaban que los nuevos diagnsticos eran necesarios para mejorar la cobertura delsistema, ya que era importante incluir a grupos de individuos que no podan serdiagnosticados segn el DSM-III-R o que, en el mejor de los casos, slo podan serclasificados en la categora de no especificados. Se decidi que, en general, se debanincluir nuevos diagnsticos en el sistema slo despus de que la investigacin hubierapermitido su inclusin, y no para que su inclusin permitiera la investigacin. Sin embargo,los diagnsticos incluidos en la CIE-10 gozaban de una mejor consideracin que los recinacabados de proponer para el DSM-IV. El aumento de la utilidad marginal, claridad ycobertura proporcionado por los nuevos diagnsticos tena que ser sopesado frente a losproblemas y dificultades que significaba para el sistema, frente a la escasez de ladocumentacin emprica, los posibles diagnsticos errneos y el mal uso. No puede existirclasificacin alguna de los trastornos mentales con un nmero suficiente de categorasespecficas que abarquen todos y cada uno de los casos clnicos. Las categoras noespecificados proporcionan una cobertura a los casos no infrecuentes que se hallancerca de las definiciones categricas especficas.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Proceso de revisin del DSM-IV / Fuentesdel DSM-IVFuentes del DSM-IV

La documentacin ha sido la base fundamental de la realizacin del DSM-IV. El DSM-IVSourcebook, publicado en cinco volmenes, ha intentado proporcionar un registro dereferencia amplio y conveniente, tanto clnico como de investigacin, para las diversasconclusiones a las que han llegado los grupos de trabajo y el Comit Elaborador. Los tresprimeros volmenes del Sourcebook contienen versiones condensadas de las 150revisiones de la literatura. El cuarto volumen consta de informacin sobre el reanlisis dedatos, y el quinto aporta informacin sobre los estudios de campo y un resumen final de


las bases racionales tenidas en cuenta a la hora de tomar las decisiones. Adems, todoeste esfuerzo estimul la publicacin de muchos trabajos que fueron de gran utilidad parael DSM-IV.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Relacin con la CIE-10Relacin con la CIE-10

La dcima revisin de la Clasificacin estadstica internacional de enfermedades yproblemas de salud (CIE-10), llevada a cabo por la OMS, se public en 1992, peroseguramente no tendr un uso oficial en Estados Unidos hasta finales de los aosnoventa. Todas aquellas personas que han confeccionado la CIE-10 y el DSM-IV hantrabajado en estrecho contacto para coordinar sus esfuerzos, lo cual ha dado lugar a unarecproca influencia. La CIE-10 consiste en un sistema oficial de cdigos y en una serie dedocumentos e instrumentos relacionados con la clnica y la investigacin. Los cdigos y lostrminos del DSM-IV son totalmente compatibles con los de la CIE-9-MC y la CIE-10(apndice G). Los borradores clnicos y de investigacin de la CIE-10 han sido revisadospor los grupos de trabajo del DSM-IV y han proporcionado temas importantes para lasrevisiones de la literatura y los reanlisis de datos. El borrador de las versiones de loscriterios diagnsticos para la investigacin de la CIE-10 se ha utilizado como alternativa decomparacin en el DSM-III y en el DSM-III-R, y ha sugerido tambin una serie de criteriospara los estudios de campo del DSM-IV. La enorme cantidad de consultas entre losautores del DSM-IV y de la CIE-10 (que fueron facilitadas por NIMH, NIDA y NIAAA) hasido muy til a la hora de aumentar la congruencia y reducir las diferencias pocosignificativas entre los trminos de los dos sistemas.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Definicin de trastorno mentalDefinicin de trastorno mental

A pesar de que este volumen se titula MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOSTRASTORNOS MENTALES, el trmino trastorno mental implica, desafortunadamente,una distincin entre trastornos mentales y fsicos (un anacronismo reduccionista deldualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de fsicoen los trastornos mentales y mucho de mental en los trastornos fsicos. El problemaplanteado por el trmino trastornos mentales ha resultado ser ms patente que susolucin, y, lamentablemente, el trmino persiste en el ttulo del DSM-IV, ya que no se haencontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.

Es ms, a pesar de que este manual proporciona una clasificacin de los trastornos

mentales, debe admitirse que no existe una definicin que especifique adecuadamente loslmites del concepto trastorno mental. El trmino trastorno mental, al igual que otrosmuchos trminos en la medicina y en la ciencia, carece de una definicin operacionalconsistente que englobe todas las posibilidades. Todas las enfermedades mdicas sedefinen a partir de diferentes niveles de abstraccin --como patologa estructural (p. ej.,colitis ulcerosa), forma de presentacin de los sntomas (p. ej., migraa), desviacin de lanorma fisiolgica (p. ej., hipertensin) y etiologa (p. ej., neumona neumoccica)-. Lostrastornos mentales han sido definidos tambin mediante una gran variedad de conceptos(p. ej., malestar, descontrol, limitacin, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrnsindrmico, etiologa y desviacin estadstica). Cada uno es un indicador til para un tipode trastorno mental, pero ninguno equivale a l concepto y cada caso requiere una definicindistinta.

A pesar de estas consideraciones, la definicin de trastorno mental del DSM-IV es lamisma que la del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan til como cualquier otradefinicin y, adems, ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre lanormalidad y la patologa, que deberan ser incluidas en el DSM-IV. En este manual cadatrastorno mental es conceptualizado como un sndrome o un patrn comportamental opsicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), auna discapacidad (p. ej., deterioro en una o ms reas de funcionamiento) o a un riesgosignificativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad.Adems, este sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta culturalmenteaceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquieraque sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncincomportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., poltico,religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales,a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una disfuncin.

Una concepcin errnea muy frecuente es pensar que la clasificacin de los trastornosmentales clasifica a las personas; lo que realmente hace es clasificar los trastornos de laspersonas que los padecen. Por esta razn, el texto del DSM-IV (al igual que el texto delDSM-III-R) evita el uso de expresiones como un esquizofrnico o un alcohlico yemplea las frases un individuo con esquizofrenia o un individuo con dependencia delalcohol.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Definicin de trastorno mental / Uso delDSM-IVUso del DSM-IV


Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Definicin de trastorno mental /Limitaciones del enfoque categorialLimitaciones del enfoque categorial

El DSM-IV es una clasificacin categorial que divide los trastornos mentales en diversostipos basndose en series de criterios con rasgos definitorios. La formulacin decategoras es el mtodo habitual de organizar y transmitir informacin en la vida diaria, yha sido el enfoque fundamental empleado en todos los sistemas de diagnstico mdico.Un enfoque categorial es siempre ms adecuado cuando todos los miembros de una clasediagnstica son homogneos, cuando existen lmites claros entre las diversas clases ycuando las diferentes clases son mutuamente excluyentes. Sin embargo, debenreconocerse las limitaciones del sistema de clasificacin categorial.

En el DSM-IV no se asume que cada categora de trastorno mental sea una entidadseparada, con lmites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales.Tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno seancompletamente iguales. El clnico que maneje el DSM-IV debe considerar que es muyprobable que las personas con el mismo diagnstico sean heterogneas, incluso respectoa los rasgos definitorios del diagnstico, y que los casos lmite son difciles de diagnosticar,como no sea de forma probabilstica. Esta perspectiva permite una mayor flexibilidad en eluso del sistema, presta ms atencin a los casos lmite y pone nfasis en la necesidad derecoger mayor informacin clnica adicional que vaya ms all del diagnstico. Enreconocimiento a la heterogeneidad de los casos clnicos, el DSM-IV incluye series decriterios politticos, en los cuales slo se necesita presentar unos pocos sntomas de laamplia lista general (p. ej., el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad requiereslo 5 de los 9 rasgos definitorios).

Algunos participantes en el proyecto sugirieron que la clasificacin del DSM-IV se realizarasiguiendo un modelo dimensional, a diferencia del DSM-III-R, que emple un modelocategorial. El sistema dimensional clasifica los casos clnicos basndose en lacuantificacin de atributos (ms que en la asignacin de categoras) y es de mayor utilidaden la descripcin de los fenmenos que se distribuyen de manera continua y que noposeen lmites definidos. A pesar de que este sistema aumenta la fiabilidad y proporcionamayor informacin clnica (ya que define atributos clnicos que pueden pasardesapercibidos en un sistema de categoras), posee serias limitaciones; por esta razn esmenos til para la prctica clnica y la investigacin que el sistema de categoras. Lasdescripciones dimensionales numricas resultan menos familiares y claras que losnombres de las categoras de los trastornos mentales. Es ms, an no existe acuerdo parala eleccin de las dimensiones ptimas que deben usarse para clasificar. Sin e mbargo, esposible que el aumento de la investigacin y la familiaridad con los sistemas dimensionalesconduzca a una mayor aceptacin tanto como mtodo de transmisin de la informacincomo herramienta de investigacin.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Definicin de trastorno mental / JuicioclnicoJuicio clnico

El DSM-IV es una clasificacin de los trastornos mentales confeccionada para uso clnico,.educacional y de investigacin. Las categoras y los criterios diagnsticos, as como lasdefiniciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clnica; no esaconsejable que los profesionales con escasa informacin y experiencia clnica hagan usodel manual. Los criterios diagnsticos especficos deben servir como guas y usarse conjuicio clnico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina. Por ejemplo, el juicio clnicopuede justificar el diagnstico de un individuo a pesar de que sus signos y sntomas nocumplan todos los criterios diagnsticos (siempre que estos signos y sntomas persistandurante largo tiempo y no se consideren graves). Por otra parte, la falta de familiarizacincon el manual o su aplicacin demasiado flexible o estricta disminuyen su utilidad comolenguaje habitual de comunicacin.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Definicin de trastorno mental / Uso delDSM-IV en medicina forenseUso del DSM-IV en medicina forense

Cuando las categoras, los criterios y las definiciones contenidas en el DSM-IV se empleanen medicina forense, existe el riesgo de que la informacin se malinterprete o se empleede manera incorrecta. Este peligro se produce por la discrepancia existente entre lascuestiones legales y el tipo de informacin contenida en el diagnstico clnico. En lamayora de las situaciones el diagnstico clnico de un trastorno mental segn el DSM-IVno basta para establecer la existencia, a nivel legal, de un trastorno, discapacidad,enfermedad o defecto mentales. Para determinar si un individuo cumple un criterio legalespecfico (p. ej., competencia, responsabilidad criminal o discapacidad) se requiereinformacin adicional, ms all de la contenida en el DSM-IV: debe incluir informacinsobre el deterioro funcional de la persona y cmo este deterioro afecta las capacidadesparticulares en cuestin. Es precisamente debido a la gran variabilidad que puede existiren el deterioro, las capacidades y las incapacidades correspondientes a cada categoradiagnstica por lo que la asignacin de un diagnstico concreto no denota un gradoespecfico de deterioro o discapacidad.

Las personas que toman decisiones de tipo no clnico deben saber que un diagnsticodeterminado no conlleva implicaciones que tengan que ver con las causas del trastornomental o con el deterioro asociado. La inclusin de un trastorno en la clasificacin (comosucede generalmente en medicina) no requiere la existencia de una etiologa conocida.


Adems, el hecho de que un individuo cumpla criterios del DSM-IV no conlleva implicacinalguna respecto al grado de control que pueda tener sobre los comportamientos asociadosal trastorno. Incluso cuando la falta de control sobre el comportamiento sea uno de lossntomas del trastorno, ello no supone que el individuo diagnosticado como tal sea (o fue)incapaz de controlarse en un momento determinado.

Debe decirse que el DSM-IV refleja el consenso sobre la clasificacin y el diagnstico delos trastornos mentales, conseguido en el momento de la publicacin inicial del manual.Los nuevos conocimientos generados por la investigacin y la experiencia cln icaconducirn indudablemente a una mayor comprensin de los trastornos incluidos en elmanual, a la identificacin de nuevas enfermedades y a la eliminacin de otras en futurasclasificaciones. El texto y los tipos de criterios requerirn nuevas revisiones a medida quesurjan nuevos datos y nuevos conocimientos.

El uso del DSM-IV en medicina forense debe realizarse teniendo en cuenta los riesgos ylas limitaciones explicitadas anteriormente. Si se hace un uso correcto, el diagnstico y lainformacin diagnstica pueden ser tiles para quienes hayan de tomar decis iones. Porejemplo, cuando la presencia de un trastorno mental sea el motivo de un dictamen legal (p.ej., procesamiento civil involuntario), el uso de un sistema de diagnstico determinadoaumentar el valor y la fiabilidad de este dictamen. Por ser un compendio basado en larevisin de la literatura clnica y de investigacin, el DSM-IV puede facilitar el correctoentendimiento de los rasgos relevantes de los trastornos mentales a las personas quetoman decisiones legales. La literatura de este tipo sirve tambin de control sobre lasespeculaciones no fundamentadas de los trastornos mentales y del modo de actuar delindividuo. Por ltimo, la informacin diagnstica de tipo longitudinal puede mejorar la tomade decisiones cuando el problema legal concierne al funcionamiento mental de la persona,bien en el pasado o en el futuro.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Definicin de trastorno mental /Consideraciones tnicas y culturalesConsideraciones tnicas y culturales

Se ha hecho un importante esfuerzo en la preparacin del DSM-IV para que el manualpueda usarse en poblaciones de distinto mbito cultural (tanto dentro como fuera deEstados Unidos). Los mdicos visitan diariamente a personas de diferentes grupos tnicosy culturales (incluidos inmigrantes). La valoracin diagnstica puede constituir un retocuando un clnico de un grupo tnico determinado usa el DSM-IV para evaluar a unpaciente de otro grupo tnico. Un mdico que no est familiarizado con los maticesculturales de un individuo puede, de manera incorrecta, diagnosticar comopsicopatolgicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de laexperiencia que son habituales en su cultura. Por ejemplo, ciertas prcticas religiosas ocreencias (p. ej., escuchar o ver a un familiar fallecido durante el duelo) puedendiagnosticarse como manifestaciones de un trastorno psictico. Aplicar los criterios para el

trastorno de la personalidad en diversas culturas puede ser extremadamente difcil debidoa la amplia variacin cultural del concepto del yo, de los estilos de comunicacin y de losmecanismos de afrontamiento.

El DSM-IV consta de tres tipos de informacin relacionada con aspectos culturales: 1) unadiscusin sobre las variantes culturales de las presentaciones clnicas de los trastornosincluidos en el DSM-IV; 2) una descripcin de los sndromes relacionados con la cultura noincluidos en el DSM-IV (se incluyen en el apndice J), y 3) directrices diseadas paraayudar al clnico a evaluar y a documentar de manera sistemtica el impacto del contextocultural del individuo (v. tambin apndice J).

La amplia aceptacin internacional del DSM indica que esta clasificacin es unaherramienta muy til para identificar los trastornos mentales tal y como son padecidos porlos individuos de todo el mundo. Sin embargo, existen pruebas de que los sntomas y elcurso de un gran nmero de trastornos estn influidos por factores tnicos y culturales.Con el fin de facilitar su aplicacin a personas de diversas culturas y etnias, el DSM-IVconsta de un nuevo apartado dedicado a los rasgos ligados a la cultura. Este apartadodescribe cmo los aspectos culturales afectan al contenido y a la forma de presentacindel sntoma (p. ej., trastornos depresivos caracterizados por una preponderancia desntomas somticos ms que por tristeza), da a conocer tambin qu trminos sonpreferidos para definir el malestar y aporta informacin sobre la prevalencia del trastorno(cuando es posible).

El segundo tipo de informacin cultural que se proporciona son los sndromesrelacionados con la cultura, descritos en una o algunas sociedades. El DSM-IV da aconocer dos maneras para facilitar el reconocimiento de estos sndromes: 1) algunos sonincluidos como ejemplos separados en la categora no especificados (p. ej., amok,ataque de nervios), y 2) se ha confeccionado un apndice de estos sndromes (apndiceJ) que engloba el nombre de la enfermedad, las culturas en las que se ha descrito y unabreve descripcin de la psicopatologa.Con el fin de aumentar la aplicabilidad del DSM-IV entre las diferentes culturas, se haconfeccionado un apartado especfico sobre cultura, en el que se incluye un glosario desndromes relacionado con sta y las directrices apropiadas para su comprensin. Es deesperar que estos nuevos aspectos permitan detectar con ms sensibilidad el modo enque estos trastornos mentales se manifiestan en las diferentes culturas, reduciendo as elposible sesgo ocasionado por la formacin cultural del clnico.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Definicin de trastorno mental / Uso delDSM-IV en la eleccin del tratamientoUso del DSM-IV en la eleccin del tratamiento

Establecer un diagnstico constituye slo el primer paso de una evaluacin completa. Paraformular un adecuado plan teraputico, el clnico necesita ms informacin sobre el


presunto enfermo que la requerida para realizar el diagnstico segn los criterios delDSM-IV.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Definicin de trastorno mental / Distincinentre trastorno mental y enfermedad mdicaDistincin entre trastorno mental y enfermedad mdica

Los trminos trastorno mental y enfermedad mdica se usan ampliamente a travs detodo el manual. El trmino trastorno mental se ha explicado antes. El trminoenfermedad mdica se usa como expresin para denominar enfermedades y trastornosque se encuentran fuera del captulo de trastornos mentales y del comportamiento de laCIE. Hay que subrayar que stos son slo trminos de conveniencia y, por tanto, no debepensarse que exista una diferencia fundamental entre los trastornos mentales y lostrastornos fsicos. De igual modo, sera un error creer que los trastornos mentales no estnrelacionados con factores o procesos fsicos o biolgicos, o que los trastornos fsicos noestn relacionados con factores o procesos comportamentales o psicosociales.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Introduccin / Organizacin del manualOrganizacin del manual

El manual se inicia con las instrucciones para su uso, seguidas por la Clasificacin DSM-IV(v. pgs. 13-24), que proporciona una lista sistemtica de los cdigos y categoras. Acontinuacin se describe el sistema multiaxial para el diagnstico y los criteriosdiagnsticos de cada trastorno acompaados por un texto descriptivo. Por ltimo, estaedicin electrnica del manual incluye 6 apndices:

Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores

Glosario de trminos tcnicos

Indice de modificaciones del DSM-IV

Indice alfabtico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-10)

Indice numrico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-10)

Gua para la formulacin cultural y glosario de sndromes dependientes de la cultura

Indice General

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Advertencia

Los criterios diagnsticos especficos de cada trastorno mental son directrices paraestablecer el diagnstico, puesto que se ha comprobado que su uso aumenta elentendimiento entre clnicos e investigadores. La correcta aplicacin de estos criteriosrequiere un entrenamiento especial que proporcione conocimientos y habilidades clnicas.

Estos criterios diagnsticos y la clasificacin de los trastornos mentales reflejan unconsenso a partir de los conocimientos actuales en este campo, pero no incluyen todas lassituaciones que pueden ser objeto de tratamiento o de investigacin.

El propsito del DSM-IV es proporcionar descripciones claras de las categoras


diagnsticas, con el fin de que los clnicos y los investigadores puedan diagnosticar,estudiar e intercambiar informacin y tratar los distintos trastornos mentales. La inclus inde categoras diagnsticas como la ludopata o la pedofilia responde a objetivos clnicos yde investigacin, y su formulacin no implica que cumplan los criterios legales o nomdicos ajenos a lo que constituye incapacidad, trastorno o enfermedad mental. Lasconsideraciones clnicas y cientficas usadas para categorizar estas alteraciones comotrastornos mentales pueden ser irrelevantes a la hora de pronunciarse sobre temaslegales, como responsabilidad individual, intencionalidad o competencia.

Indice General

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Procedimientos de codificacin yrecogida de informacin

Procedimientos de codificacin y recogida de informacin

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los

trastornos mentales / Uso del manual / Procedimientos de codificacin yrecogida de informacin / Cdigos de diagnsticoCdigos de diagnstico

En la versin espaola del manual, la mayora de los trastornos DSM-IV poseen doscdigos. Esto se debe a que en Europa se utiliza el sistema de codificacin de laClasificacin Internacional de Enfermedades, dcima revisin (CIE-10) y a que en EstadosUnidos el sistema de codificacin oficial es el de la Clasificacin Internacional deEnfermedades, novena revisin, modificacin clnica (CIE-9-MC). Estos dos cdigosaparecen en distintas situaciones.

En el sistema de codificacin de la CIE-10:1) precediendo al nombre del trastorno en la clasificacin;2) al principio del apartado correspondiente a cada trastorno, y3) acompaando al conjunto de criterios propio de cada trastorno.

En el sistema de codificacin de la CIE-9-MC:1) entre corchetes, detrs del nombre del trastorno que se encuentra al principio delapartado correspondiente, y2) acompaando al conjunto de criterios propios de cada trastorno y situndolos detrsde cada uno de ellos y entre corchetes.

En algunos diagnsticos (p. ej., retraso mental, trastorno del estado de nimo inducido portxicos), el cdigo adecuado depende de especificaciones posteriores y aparece tras eltexto y el conjunto de criterios propios del trastorno en cuestin. Los nombres de algunostrastornos van seguidos de trminos alternativos situados entre parntesis, que, en lamayor parte de los casos, eran las denominaciones de tales trastornos segn aparecan enel DSM-III-R.

La utilizacin de cdigos diagnsticos es fundamental para la recopilacin de informacinmdica. La codificacin de diagnsticos facilita la recogida de datos y la recuperacin ycompilacin de informacin estadstica. Con frecuencia tambin se requiere de los cdigosque faciliten la comunicacin de datos diagnsticos a terceras partes interesadas,incluyendo instituciones gubernamentales, aseguradoras privadas y la OrganizacinMundial de la Salud.

Los subtipos (alguno de los cuales se codifica mediante el quinto carcter) y lasespecificaciones pretenden incrementar la especificidad. Dentro de un diagnstico, lossubtipos definen subgrupos fenomenolgicos mutuamente excluyentes y se indican en elconjunto de criterios mediante las palabras especificar el tipo. Por ejemplo, el trastornodelirante incluye distintos tipos de acuerdo con el contenido de los delirios. Concretamentelos tipos son siete: erotomanaco, de grandiosidad, celotpico, persecutorio, somtico,mixto y no especificado. Por el contrario, las especificaciones no pretenden sermutuamente excluyentes y estn indicadas en el conjunto de criterios para las palabrasespecificar si (p. ej., en la fobia social, las intrucciones sealan especificar si:generalizada).


Las especificaciones permiten definir subgrupos ms homogneos de individuos afectospor un trastorno, y que comparten ciertas caractersticas (p. ej., trastorno depresivo mayorcon sntomas melanclicos). Aunque a veces se asigna un cuarto o quinto carcter paracodificar un subtipo o una especificacin (p. ej., F00.01 Demencia tipo Alzheimer, coninicio precoz, con alucinaciones [290.12]) o la gravedad (F32.0 Trastorno depresivo mayor,episodio nico, leve [296.21]), la mayora de los subtipos y las especificaciones incluidosen el DSM-IV no han podido ser codificados segn el sistema CIE-9-MC y slo se hanindicado mediante la inclusin del subtipo o la especificacin tras el nombre del trastorno(p. ej., fobia social, generalizada). El sistema CIE-10 permite codificar una gran parte desubtipos y especificaciones.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Procedimientos de codificacin yrecogida de informacin / Especificaciones de la gravedad y el cursoEspecificaciones de la gravedad y el curso

Habitualmente, el diagnstico DSM-IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto yno acostumbra utilizarse para denotar diagnsticos anteriores de los que el individuo yaest recuperado. Una vez establecido el diagnstico, pueden aplicarse las siguientesespecificaciones indicadoras de gravedad y curso evolutivo: leve, moderado, grave, enremisin parcial, en remisin total e historia anterior.

Las especificaciones leve, moderado y grave slo deben utilizarse cuando el trastornocumpla en el momento presente todos los criterios. Al decidir si la presentacin deltrastorno ha de describirse como leve, moderada o grave, el clnico debe tener en cuentael nmero e intensidad de los signos y sntomas del trastorno en cuestin, as comocualquier irregularidad en la actividad laboral o social. En la mayor parte de los trastornoshay que utilizar las siguientes directrices:

LeveSon pocos, o ninguno, los sntomas que exceden los requeridos para formular eldiagnstico. Los sntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la actividad social olaboral.

ModeradoExisten sntomas o deterioro funciona] situados entre leve y grave.

GraveSe detectan varios sntomas que exceden los requeridos para formular el diagnstico, odistintos sntomas que son particularmente graves, o los sntomas dan lugar a un notabledeterioro de la actividad social o laboral.

En remisin parcialCon anterioridad se cumplan todos los criterios del trastorno, pero en la actualidad slopermanecen algunos de sus sntomas o signos.

En remisin totalYa no existe ningn sntoma o signo del trastorno, pero todava es relevante desde unpunto de vista clnico tener en cuenta dicho trastorno, por ejemplo, en un individuo conepisodios anteriores de trastorno bipolar que ha permanecido sin sntomas durante losltimos 3 a os, bajo tratamiento con litio. Tras un perodo de tiempo en completa remisin,el clnico puede considerar que el sujeto est recuperado y, en consecuencia, no codificarel trastorno como un diagnstico actual. La diferenciacin de en remisin total requiere laconsideracin de distintos factores, incluyendo el curso caracterstico del trastorno, el lapsode tiempo transcurrido desde el ltimo perodo patolgico, la duracin total del trastorno yla necesidad de evaluacin persistente o de tratamiento profilctico.

Historia anteriorEn determinados casos puede ser til reconstruir la historia de los criterios cumplidos por eltrastorno, aun cuando el individuo est recuperado en la actualidad. Estos diagnsticosanteriores de un trastorno mental deben indicarse utilizando la especificacin historiaanterior (p. ej., trastorno de ansiedad por separacin, historia anterior, aplicable a unindividuo con una historia de trastorno de ansiedad por separacin, que en la actualidad nosufre trastorno alguno o que ahora satisface criterios de c risis de angustia).

Son varios los trastornos que cuentan con criterios especficos para definirlos como leves,moderados y graves: retraso mental, trastorno disocial, episodio manaco y episodiodepresivo mayor. Otros cuentan con criterios especficos para definirlos en remisin parcialy en remisin total: episodio manaco, episodio depresivo mayor y dependencia desustancias.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Procedimientos de codificacin yrecogida de informacin / RecidivaRecidiva

En la prctica clnica, es frecuente que los sujetos, tras un perodo de tiempo en que ya nose cumplen todos los criterios del trastorno (p. ej., en remisiones o recuperacionesparciales o totales), desarrollen ciertos sntomas que sugieren la recidiva de su trastornooriginal, pero que sin embargo no cumplen las exigencias diagnsticas especificadas en latabla de criterios. La mejor forma de indicar la presencia de estos sntomas es unacuestin de juicio clnico. Existen las siguientes opciones:


Si se cree que los sntomas constituyen un nuevo episodio de un trastorno recurrente,dicho trastorno puede diagnosticarse como actual (o provisional) aun antes de habercumplido todos los criterios (p. ej., tras cumplir los criterios de un episodio depresivo mayordurante slo 10 das en lugar de los 14 das usualmente requeridos).

Si se considera que los sntomas son clnicamente significativos pero no est claro queconstituyan una recidiva del trastorno original, puede usarse la categora no especificado.

Si se opina que los sntomas no son clnicamente significativos, no hay que a adir ningndiagnstico actual o provisional, pero puede anotarse historia anterior.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Procedimientos de codificacin yrecogida de informacin / Diagnstico principal / motivo de la consultaDiagnstico principal / motivo de la consulta

Cuando en una hospitalizacin se establece ms de un diagnstico a un individuo, eldiagnstico principal corresponder a aquel trastorno que, tras estudiar el caso, seconsidere responsable principal del ingreso. En la asistencia ambulatoria, cuando a unsujeto se le aplica ms de un diagnstico, el motivo de la consulta es el trastorno quejustifica en primer lugar la asistencia mdica ambulatoria recibida durante la visita. En lamayor parte de los casos el diagnstico principal o el motivo de la consulta tambinconstituyen el principal objeto de atencin o tratamiento.

Con frecuencia es difcil (y algo arbitrario) determinar qu diagnstico es el principal o elmotivo de la consulta, especialmente en situaciones de doble diagnstico (undiagnstico relacionado con sustancias, como dependencia de anfetaminas, acompaadopor otro diagnstico no relacionado con sustancias, como esquizofrenia). Por ejemplo,puede no quedar claro qu diagnstico debe considerarse principal en el caso de unapersona hospitalizada por esquizofrenia e intoxicacin por anfetaminas, puesto que cadauno de estos trastornos podra haber contribuido igualmente a la necesidad de ingreso ytratamiento.

Los diagnsticos mltiples pueden formularse en forma multiaxial o no axial. Cuando eldiagnstico principal corresponde a un trastorno del Eje I, esto se indica situndolo enprimer lugar. Los restantes trastornos se ordenan segn el objetivo asistencial yteraputico. Cuando una persona cuenta con diagnsticos tanto del Eje I como del Eje II,se supondr que el diagnstico principal o el motivo de la visita radicar en el Eje I amenos que el diagnstico del Eje II vaya seguido de la expresin (diagnstico principal)o (motivo de la consulta).

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Procedimientos de codificacin yrecogida de informacin / Diagnstico provisionalDiagnstico provisional

Cuando existe una clara presuncin de que todos los criterios para un trastorno secumplirn en ltima instancia, pero no se dispone de suficiente informacin para formularun diagnstico firme, en tal caso puede utilizarse la especificacin provisional. El clnicopuede indicar la incertidumbre diagnstica anotando (provisional) despus deldiagnstico. Por ejemplo, el sujeto parece sufrir un trastorno depresivo mayor, pero no esposible obtener una historia adecuada que permita establecer que se cumplen todos loscriterios. El trmino provisional tambin se utiliza en aquellas situaciones en las que eldiagnstico diferencial depende exclusivamente de la duracin de la enfermedad. Porejemplo, un diagnstico de trastorno esquizofreniforme requiere una duracin inferior a 6meses y slo puede formularse provisionalmente si se asigna antes de haber sobrevenidola remisin.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Utilizacin de categoras noespecificadas

Utilizacin de categoras no especificadas

Dada la diversidad de las presentaciones clnicas, es imposible que la nomenclaturadiagnstica abarque cualquier situacin posible. Por este motivo, cada clase dediagnstico cuenta por lo menos con una categora no especificada y algunas clases enparticular incluyen varias categoras no especificadas. Son cuatro las situaciones en quepuede estar indicado formular un diagnstico no especificado:

La presentacin del cuadro coincide con las directrices generales especficas de untrastorno mental en la clase diagnstica correspondiente, pero la sintomatologa no cumple


los criterios de alguno de los trastornos especficos. Esto sucede cuando los s ntomas sesitan por debajo del umbral diagnstico propio de uno de los trastornos especficos ocuando se produce una presentacin atpica o mixta.

La presentacin del cuadro constituye un patrn sintomtico que no ha sido incluido en laClasificacin DSM-IV, pero da lugar a deterioro o malestar clnicamente significativos. Loscriterios de investigacin para alguno de estos patrones sintomticos h an sido incluidos enel apndice B (Criterios y Ejes estipulados para estudios posteriores), en cuyo caso sehace constar la pgina del apndice B que incluye los criterios de investigacin que sesugieren.

La etiologa es incierta (p. ej., si el trastorno se debe a una enfermedad mdica, estinducido por una sustancia, o es primario).

No hay oportunidad para una recogida completa de datos (p. ej., en situaciones deurgencia) o la informacin es incoherente o contradictoria, pero existe suficienteinformacin para incluirla dentro de una clase diagnstica concreta (p. ej., el clnicodetermina que el sujeto tiene sntomas psicticos, pero carece de informacin suficientepara diagnosticar un trastorno psictico especfico).

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Modos de indicar la incertidumbrediagnstica

Modos de indicar la incertidumbre diagnstica

La tabla siguiente indica los distintos modos en que un clnico puede indicar incertidumbreen el diagnstico:

Trmino Ejemplos de situaciones clnicasCdigos Z (otros problemas quepueden ser objetivo de atencinclnica) (cdigos V para CIE-9-MC)

Informacin insuficiente para saber si el problema esatribuible o no a un trastorno mental, por ejemplo,problema acadmico; conducta antisocial adulta

R69 Diagnstico o trastornoaplazado en el Eje I [799.9]

Informacin inadecuada para formular cualquier juiciodiagnstico sobre un diagnstico o estado del Eje I

R46.8 Diagnstico aplazado en elEje II [799.9]

Informacin inadecuada para formular cualquier juiciodiagnstico sobre un diagnstico del Eje II

F99 Trastorno mental noespecificado (no psictico [300.9])

Se dispone de informacin suficiente para descartar untrastorno psictico, pero no es posible una mayorespecificacin

F29 Trastorno psictico noespecificado [298.9]

Se dispone de informacin suficiente para determinar lapresencia de un trastorno psictico, pero no es posibleuna mayor especificacin.

(Clase de trastorno) noespecificado, por ejemplo, trastornodepresivo no especificado

Se dispone de suficiente informacin para indicar laclase de trastorno, pero no es posible una mayorespecificacin, sea porque no hay suficienteinformacin para formular un diagnstico msespecfico, sea porque las caractersticas clnicas deltrastorno no cumplen los criterios de ninguna de lascategoras especficas de esta clase.

(Diagnstico especfico)(provisional), por ejemplo, trastornoesquizofreniforme (provisional)

Se dispone de informacin suficiente para formular undiagnstico de trabajo, pero el clnico desea indicarun grado significativo de incertidumbre diagnstica

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Criterios de uso frecuente

Criterios de uso frecuente

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Criterios de uso frecuente / Criteriosutilizados para excluir otros diagnsticos y sugerir diagnsticos diferencialesCriterios utilizados para excluir otros diagnsticosy sugerir diagnsticos diferenciales


La mayor parte de los conjuntos de criterios presentados en este manual incluyen criteriosde exclusin necesarios para establecer lmites entre distintos trastornos y para clarificardiagnsticos diferenciales. Los distintos trminos utilizados para describir los criterios deexclusin a lo largo del DSM-IV reflejan los diferentes tipos de relaciones posibles entretrastornos:

Nunca ha cumplido criterios para ... Se utiliza este criterio de exclusin para definir una jerarqua entre distintos trastornos a lolargo de la vida. Por ejemplo, un diagnstico de trastorno depresivo mayor ya no puedeformularse una vez ha ocurrido un episodio manaco, por lo que debe sustituirse por undiagnstico de trastorno bipolar I.

No cumple criterios para ... Se utiliza este criterio de exclusin a fin de establecer una jerarqua entre trastornos (osubtipos) definidos transversalmente. Por ejemplo, especificacin con sntomasmelanclicos tiene prioridad sobre con sntomas atpicos al describir el episodiodepresivo mayor actual.

No aparece exclusivamente en el transcurso de ... Este criterio de exclusin evita que un trastorno sea diagnosticado cuando su presentacinsintomtica slo se produce durante el curso de otro trastorno. Por ejemplo, no sediagnostica por separado una demencia si slo aparece durante un delirium; no se porseparado un trastorno de conversin si slo aparece durante un trastorno porsomatizacin; no se diagnostica por separado una bulimia nerviosa si slo aparece duranteepisodios de anorexia nerviosa. Habitualmente, este criterio de exclusin se utiliza ensituaciones donde los sntomas de un trastorno son caractersticas asociadas o unsubconjunto de los sntomas del trastorno principal. El clnico debe considerar los perodosde remisin parcial como una parte del curso de otro trastorno. Debe tenerse en cuentaque el diagnstico excluido puede atribuirse en aquellas ocasiones en que ocurraindependientemente (p. ej., cuando el trastorno excluyente est en remisin total).

No se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una sustanciapsicoactiva, una medicacin) o a una enfermedad mdicaSe utiliza este criterio de exclusin para indicar que debe considerarse y descartarse unaetiologa mdica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el trastorno (p.ej., slo puede diagnosticarse un trastorno depresivo mayor tras haber descartadoetiologas basadas en abuso de sustancias o en una enfermedad mdica).

No se explica mejor por ... Se utiliza este criterio de exclusin para indicar que los trastornos mencionados en elcriterio deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de la psicopatologa encuestin y que, en casos limtrofes, ser necesario el juicio clnico para determinar qutrastorno da lugar al diagnstico ms adecuado. En estos casos, debe consultarse elapartado Diagnstico diferencial del texto correspondiente a los trastornos implicados.

Existe el acuerdo general de que el DSM-IV debe permitir la atribucin de diagnsticosmltiples a aquellos cuadros clnicos que cumplan criterios de ms de un trastorno DSM-IV.Hay tres situaciones en las que los criterios de exclusin antes mencionados ayudan aestablecer una jerarqua diagnstica (y as evitan diagnsticos mltiples) o a subrayarconsideraciones diagnsticas diferenciales (y as descartar los diagnsticos mltiples):

Cuando un trastorno mental debido a una enfermedad mdica o a una sustancia esresponsable de los sntomas, se otorga prioridad al diagnstico del trastorno primariocorrespondiente con los mismos sntomas (p. ej., trastorno del estado de nimo inducidopor cocana es prioritario a trastorno depresivo mayor). En tales casos, en el conjunto decriterios correspondientes al trastorno primario se incluye un criterio de exclusin con lafrase no se debe a los efectos fisiolgicos directos de ... .

Cuando un trastorno ms generalizado (p. ej., esquizofrenia) incluye entre sus sntomasdefinitorios (o sntomas asociados) los que son sntomas definitorios de un trastornomenos generalizado (p. ej., trastorno distmico), en el conjunto de criterios del trastornomenos generalizado aparece uno de los tres siguientes criterios de exclusin, indicandoque slo se diagnostica el trastorno ms generalizado: nunca ha cumplido criterios para... , no cumple criterios para..., no aparece exclusivamente e n el transcurso de ... .

Cuando existen lmites diagnsticos diferenciales particularmente difciles, se incluye lafrase no se explica mejor por ... para indicar que se precisa del juicio clnico paradeterminar qu diagnstico es ms apropiado. Por ejemplo, el trastorno por angustia conagorafobia incluye el criterio no se explica mejor por la presencia de fobia social, y lafobia social incluye el criterio no se explica mejor por la presencia de un trastorno porangustia con agorafobia reconociendo el hecho de que en e ste caso existe una fronteraparticularmente difcil entre ambos trastornos. En algunos casos ambos diagnsticos sonapropiados.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Criterios de uso frecuente / Criteriospara los trastornos por consumo de sustanciasCriterios para los trastornospor consumo de sustancias

Con frecuencia, es difcil determinar si la sintomatologa observada est inducida por unasustancia, esto es, si se trata de la consecuencia fisiolgica directa de una intoxicacin oabstinencia de sustancias, el uso de una medicacin o la exposicin a un txico. En unintento por proporcionar alguna ayuda al formular esta determinacin, a cada uno de lostrastornos por consumo de sustancias se han a adido los dos criterios que se reproducen


ms adelante. Se entiende que estos criterios proporcionan directrices generales, pero almismo tiempo permiten que el juicio clnico intervenga en la determinacin de si lossntomas presentes estn mejor explicados o no por los efectos fisiolgicos directos de lasustancia en cuestin. Para un mayor anlisis de este tema, ver "Trastornos mentalesinducidos por sustancias incluidos en otras secciones del manual"

B. Partiendo de los antecedentes, de la exploracin fsica, o de los hallazgos delaboratorio, existen pruebas de (1) o (2):

(1) los sntomas aparecen en el transcurso de una intoxicacin o abstinencia desustancias, o durante 1 mes despus(2) la medicacin utilizada est relacionada etiolgicamente con el trastorno.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no est inducidopor sustancias. Las pruebas de que los sntomas se explican mejor por un trastorno noinducido por sustancias pueden ser las siguientes: los sntomas preceden el inicio delconsumo de sustancias (o el uso de la medicacin); los sntomas persisten durante unperodo sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras el cese de la abstinenciaaguda o la intoxicacin grave, o bien resultan excesivos en relacin con lo esperabledados el tipo, la duracin o el volumen de la sustancia utilizada; o hay otras pruebas quesugieren la existencia de un trastorno independiente no inducido por sustancias (p. ej., unahistoria de episodios recurrentes no relacionados con sustancias).

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Criterios de uso frecuente / Criteriospara un trastorno mental debido a una enfermedad mdicaCriterios para un trastorno mentaldebido a una enfermedad mdica

El criterio citado despus es necesario a fin de establecer el requisito etiolgico de cadauno de los trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica (p. ej., trastorno delestado de nimo debido a hipotiroidismo). Para un anlisis ms extenso de este tema,vase "Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica"Los antecedentes, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio demuestran que eltrastorno es la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Criterios de uso frecuente / Criterios designificacin clnicaCriterios de significacin clnica

La definicin de trastorno mental que consta en la introduccin del DSM-IV requiere quehaya deterioro o malestar clnicamente significativos. Para subrayar la importancia de laconsideracin de este hecho, las tablas de criterios de la mayora de los trastornosincluyen un criterio de significacin clnica (usualmente se dice ...causa malestar odeterioro clnicamente significativos en la actividad social o laboral, o en otras reasimportantes de la actividad del sujeto). Este criterio ayuda a establecer el umbral paradiagnosticar un trastorno en casos donde su presentacin sintomtica (particularmente ensus formas ms leves) no es inherentemente patolgica y puede darse en individuos enquienes sera inapropiado un diagnstico de trastorno mental. E valuar si este criterio seest cumpliendo, especialmente en trminos de actividad, constituye un juicio clnicointrnsecamente difcil. Con frecuencia es preciso basarse en informaciones sobre laactividad del sujeto recabadas de la familia y de terceras personas (adems de lasprocedentes del individuo).

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Tipos de informacin que aparecen enel texto de DSM-IV

Tipos de informacin que aparecen en el texto de DSM-IV

El texto del DSM-IV describe cada trastorno bajo los siguientes epgrafes:Caractersticas diagnsticas, Subtipos y/o especificaciones, Procedimiento detipificacin, Sntomas y trastornos asociados, Sntomas dependientes de la cultura, laedad y el sexo, Prevalencia, Curso, Patrn familiar y Diagnstico diferencial.Cuando no hay informacin sobre una de estas secciones, no se incluye en el texto. Enalgunos casos, cuando varios trastornos especficos de un grupo de trastornos compartencaractersticas comunes, esta informacin se incluye en la informacin general del grupo.


Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Tipos de informacin que aparecen enel texto de DSM-IV / Caractersticas diagnsticas.Caractersticas diagnsticas.

Esta seccin clarifica los criterios diagnsticos y suele aportar ejemplos ilustrativos.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Tipos de informacin que aparecen enel texto de DSM-IV / Subtipos y/o especificaciones.Subtipos y/o especificaciones.

Esta seccin proporciona definiciones y anlisis breves referentes a los subtipos y/oespecificaciones aplicables.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Tipos de informacin que aparecen enel texto de DSM-IV / Procedimiento de tipificacin.Procedimiento de tipificacin.

Esta seccin aporta directrices para registrar el nombre del trastorno y seleccionar yregistrar los cdigos diagnsticos CIE-10 y CIE-9-MC adecuados. Tambin incluyeinstrucciones para aplicar cualesquiera subtipos y/o especificaciones apropiados.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Tipos de informacin que aparecen enel texto de DSM-IV / Sntomas y trastornos asociados.Sntomas y trastornos asociados.

Esta seccin suele subdividirse en tres partes:

Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociadosEsta seccin incluye ciertas caractersticas clnicas que se asocian frecuentemente altrastorno, pero que no se consideran esenciales para formular el diagnstico. En

algunos casos estas caractersticas fueron propuestas para ser incluidas como posiblescriterios diagnsticos, pero resultaron insuficientemente sensibles o especficas paraformar parte del conjunto final de criterios. En esta misma seccin tambin se incluyenotros trastornos mentales asociados con el trastorno que est siendo analizado. Seespecifica (cuando se sabe) si estos trastornos preceden, coinciden, o sonconsecuencias del trastorno en cuestin (p. ej., una demencia persistente inducida poralcohol es una consecuencia de una dependencia crnica del alcohol). Cuando sedispone de ella, tambin se incluye en esta seccin informacin sobre factorespredisponentes y complicaciones.

Hallazgos de laboratorioEsta seccin proporciona informacin acerca de tres tipos de hallazgos de laboratorioque pueden asociarse al trastorno: 1) aquellos hallazgos de laboratorio asociados quese consideran diagnsticos, por ejemplo, hallazgos polisomnogrficos en algunostrastornos del sueo; 2) aquellos hallazgos de laboratorio asociados que no seconsideran diagnsticos del trastorno, pero que han sido considerados anormales engrupos de individuos afectos del trastorno en comparacin con sujetos de control, porejemplo, volumen ventricular en la tomografa computarizada como un validador delconstructo de esquizofrenia, y 3) aquellos hallazgos de laboratorio que se asocian a lascomplicaciones de un trastorno, por ejemplo, desequilibrios electrolticos en individuoscon anorexia nerviosa.

Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadasEsta seccin incluye informaciones acerca de sntomas recogidos en la historia, ohallazgos observados durante la exploracin fsica, que pueden tener significacindiagnstica pero que no son esenciales para el diagnstico; por ejemplo, una erosindental en una bulimia nerviosa. Tambin se incluyen aquellos trastornos que secodifican al margen del captulo de la CIE dedicado a trastornos mentales y delcomportamiento, pero que se asocian al trastorno en estudio. Al igual que en lostrastornos mentales asociados, se especifica, si se conoce el tipo de asociacin (p. ej.,precede, coincide con, es una consecuencia de); por ejemplo, una cirrosis es unaconsecuencia de la dependencia del alcohol.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Tipos de informacin que aparecen enel texto de DSM-IV / Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo.Sntomas dependientes de la cultura,la edad y el sexo.

Esta seccin suministra al clnico directrices sobre distintas variantes en la presentacindel trastorno que pueden atribuirse a la situacin cultural, el estadio de desarrollo (p. ej.,infancia, niez, adolescencia, madurez, ancianidad) o el sexo del sujeto. Esta seccintambin incluye informacin sobre tasas de prevalencia diferenciales relacionadas con elsexo, la edad y la cultura (p. ej., proporcin por sexos).


Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Tipos de informacin que aparecen enel texto de DSM-IV / Prevalencia.Prevalencia.

Esta seccin proporciona los datos disponibles sobre prevalencia actual y a lo largo de lavida, incidencia y riesgo a lo largo de la vida. Estos datos se proporcionan en relacin condiferentes situaciones (p. ej., comunidad, atencin primaria, consultas externas de clnicasde salud mental y establecimientos de hospitalizacin psiquitrica) cuando se dispone detal informacin.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Tipos de informacin que aparecen enel texto de DSM-IV / Curso.Curso.

Esta seccin describe los patrones tpicos de presentacin y evolucin del trastorno a lolargo del tiempo. Contiene informacin sobre la edad de inicio y el modo de inicio (p. ej.,sbito o insidioso) tpicos del trastorno; curso episdico versus continuo: episodio nicoversus recurrente; duracin, que caracteriza la longitud tpica de la enfermedad y susepisodios; y progresin, que describe la tendencia general del trastorno a lo largo deltiempo (p. ej., estable, empeora, mejora).

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Tipos de informacin que aparecen enel texto de DSM-IV / Patrn familiar.Patrn familiar.

Esta seccin describe datos acerca de la frecuencia del trastorno entre parientesbiolgicos de primer grado comparndola con la frecuencia en la poblacin general.Tambin indica otros trastornos que tienden a aparecer ms frecuentemente en losmiembros de la familia de quienes sufren el trastorno en cuestin.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Tipos de informacin que aparecen enel texto de DSM-IV / Diagnstico diferencial.Diagnstico diferencial.

Esta seccin analiza cmo diferenciar este trastorno de otros que cuentan con algunascaractersticas de presentacin similares.

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Plan de organizacin del DSM-IV

Plan de organizacin del DSM-IV

Dsm-IV y Manuales / DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales / Uso del manual / Plan de organizacin del DSM-IV /Clases diagnsticas principalesClases diagnsticas principales

Los trastornos DSM-IV estn agrupados en 16 clases diagnsticas principales (p. ej.,trastornos relacionados con sustancias, trastornos del estado de nimo, trastornos deansiedad) y una seccin adicional denominada Otros problemas que pueden ser objetode atencin clnica.

La primera seccin est dedicada a Trastornos de inicio en la infancia, la niez o laadolescencia. Esta divisin de la clasificacin de acuerdo con la edad de presentacin deun trastorno slo est planteada por razones de conveniencia y no es absoluta. Aunquelos trastornos incluidos en esta seccin suelen ponerse de manifiesto por vez primeradurante la infancia y la adolescencia, algunos sujetos diagnosticados con los trastornosque aparecen en la mencionada seccin (p. ej., trastorno por dficit de atencin conhiperactividad) pueden no ser objeto d

psikolibro - aula virtual tuventana.. | prof. víctor ... · mediante la brevedad y concisión en...

Documents