TUGAS PSIKOMOTOR

Penyusun :

Rahmi Nurfitriani Misilu

2010730154

Pembimbing :

dr. Fitriah Shebubakar, Sp. THT.

STASE THT RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2014

STATUS PASIEN THT

IDENTITAS PASIEN:

Nama : Ny. T

Umur : 48 tahun

Alamat : Bintara

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tanggal berobat : 9 Oktober 2014

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri sejak 1 bulan yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik THT dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak

1 bulan yang lalu, cairan yang keluar berwarna putih ke kuningan, dan tidak berbau,

keluhan ini disertai dengan rasa nyeri dan gatal pada bagian dalam telinga kiri yang

dirasakan hilang timbul, keluhan disertai penurunan fungsi pendengaran. Keluhan

batuk pilek, hidung tersumbat, demam, nyeri tenggorokan, keluhan sulit menelan

disangkal. Keluhan pada telinga kanan tidak ada.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa sekitar 20 tahun yang lalu telinga kiri pasien mengalami

trauma karena tertusuk cooton bud, pada saat passien sedang membersihkan

telinganya, dan saat itu keluhan keluar cairan dari telinga kiri sering kambuh.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dikeluarga disangkal

5. Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya pernah berobat ke poliklinik THT dengan keluhan yang sama

6. Riwayat Alergi

Riwayat alergi dingin, debu, obat, makanan, disangkal.

7. Riwayat psikososial

Pasien sering mengorek telinganya sendiri dengan cotton bud

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Tanda-tanda Vital : Tidak dilakukan

D. Status Generalis

1. Kepala : normocephal

2. Mata : konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/+),sklera ikterik

(-/-), refleks pupil (+/+) isokor, pergerakan mata kesegala arah baik

3. Telinga :lihat status lokalis

4. Hidung :lihat status lokalis

5. Mulut :bibir kering(-), stomatitis(+), lidah kotor dan tremor(-), karies gigi (-)

6. Tenggorok : lihat status lokalis

7. Leher : lihat status lokalis

8. Thorax

o Inspeksi : normochestsimetris, retraksi dinding dada (-)

o Palpasi : tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas

o Perkusi : sonor pada semua lapang paru

o Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

9. Jantung

o Inspeksi : tidak dilakukan

o Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra

o Perkusi : batas jantung relatif dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-)

10. Abdomen

o Inspeksi : ruam makulopapular (-)

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

o Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

o Auskultasi : bising usus (+) normal

11. Ekstremitas

o Superior : akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik

o Inferior : akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik.

E. Status LokalisTHT

Telinga kanan Telinga kiri

- normotia

- helix sign (-)

- tragus sign (-)

- nyeri tekan

retroaurikuler (-)

Aurikula

- normotia

- helix sign (-)

- tragus sign (-)

- nyeri tekan

retroaurikuler (-)

- hiperemis (-)

- serumen (-)

- otore (-)

- massa (-)

CAE

- hiperemis (-)

- serumen (-)

- otore (+)

- massa (-)

-Refleks cahaya (+)

- hiperemis (-)

- bulging (-)

- Perforasi (-)

Membran Tympani

- Refleks cahaya (-)

- hiperemis (-)

- bulging (-)

- Perforasi (+)

+ (menurun) Rinne +

Terdapat lateralisasi Weber Tidak ada lateralisasi

Sama dengan

pemeriksa SchwabachMemendek

Hidung

Sinus paranasal : - Inspeksi : Pembengkakan (-)

- Palpasi : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-), pipi (-/-), dahi (-)

Kavum nasi : sempit -/-, massa -/-, benda asing -/-, sekret bening (+/+)

Mukosa : pucat, hiperemis -/-,

Concha : hipertrofi -/-

Septum : Deviasi (-)

Pharynx

Nasofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan

Mukosa faring : Hiperemis (-), tidak terdapat sekret

Arkus faring : Simetris kanan dan kiri

Uvula : Ditengah

Tonsil : T2/T2, tenang, detritus (-), kripte melebar (-)

Larynx

Epiglotis : tidak diperiksa

Glotis : tidak diperiksa

Arytenoid : tidak diperiksa

Pita suara : tidak diperiksa

Leher

Trakhea : deviasi (-)

Tiroid : tidak teraba adanya pembesaran dan tidak ada nyeri tekan

KGB : tidak ada pembesaran dan nyeri tekan pada KGB

RESUME

Dari anamnesis didapatkan Pasien dengan, keluhan keluar cairan dari telinga kiri

sejak 1 bulan yang lalu, cairan yang keluar berwarna putih, tidak berbau disertai gatal,

nyeri pada telinga yang dirasakan hilang timbul dan penurunan fungsi pendengaran.

Sekitar 20 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat trauma pada telinga kiri karena

tertusuk cottun bud dan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sering berulang. Keluhan

batuk pilek, hidung tersumbat, demam, nyeri tenggorokan, keluhan sulit menelan

disangkal. Keluhan pada telinga kanan disangkal pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan. Kesadaran

composmentis. Pada status lokalis didapatkan :

Aurikula Sinistra : Canalis akusticus externa : sekret (+), serumen (+)

Membran timpani perforasi total, Reflek cahaya (-)

Tes Fungsi Pendengaran : Tuli sensorineural pada telinga kiri

DIAGNOSIS

Diagnosis kerja

Otitis Media Akut Stadium Supurasi Aurikula Sinistra

PLANNING

Nonmedikamentosa :

- Suction secret auricula sinistra

- Suction serumen auricula dexstra dan sinistra

Medikamentosa :

- Pencuci telinga : H2O2 3% 3x1 (5 tetes pada Aurikula sinistra se-

lama 5 hari)

- Antibiotik : Ofloksasin 0,3% 2x1 (5 tetes pada Aurikula

sinistra selama 5 hari).

Edukasi

- Hindari masuknya air pada telinga kanan dan kiri/ Jika telinga kemasukan

sesuatu segera minta bantuan dokter untuk menanganinya.

- Berhati-hati ketika membersihkan telinga dengan menggunakan cotton bud.

- Menjaga Kebersihan Telinga.

- Pengobatan infeksi telinga yang teratur.

- Jika sakit batuk, pilek, sakit tenggorokan segera obati dan minum obat secara

teratur

Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam :dubia ad bonam

Ad sanantionam : dubia ad bonam