psikoterapi enstitüsü · bildiğiniz gibi masterson enstitüsü ile yapmış olduğumuz ... da...

Psikanalitik Psikoterapi

MASTERSON GÜNLERİ I

Psikoterapi Enstitüsü

ii

Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 13

Masterson Günleri I

ISBN 978-605-5548-62-9Copyright Özak Yayınevi (Psikoterapi Enstitüsü)

Tüm hakları saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veyakısmen yayımlanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik

ortamlarda yayımlanamaz.

Birinci baskı: Şubat 2009İkinci baskı: Ocak 2012

Editör: Dr. Tahir ÖzakkaşÇeviri: Evrem Tilki, Gülünay Akçalı, Meltem Kamer, Serpil Kızıltaş

Yayıma hazırlayan: Menekşe Arık

Baskı: İklim OfsetNişanca Mah. Arpacı Hayrettin Sok. No:21 Eyüp/İstanbul

Tel: 0212 577 77 45www.iklimmatbaa.com

PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIKORGANİZASYON VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ.

Eğitim ve Kongre Merkezi: Bayramoğlu Mahallesi Fatih SultanMehmet Caddesi Mehtap Koyu Sitesi No285 Darıca-İZMİT

Tel : 0262 653 6699 Fax : 0262 653 6698

Merkez: Bağdat Caddesi İmrençer Apartmanı No: 540/8 Bostancı-İSTANBUL / TÜRKİYE

Tel : 0216 464 3119 Fax : 0216 464 3102

www.psikoterapi.com - www.psikoterapi.org - www.hipnoz.com

iii

Psikanalitik Psikoterapi

MASTERSON GÜNLERİ I9 – 10 Aralık 2008

Psikoterapi Enstitüsü

v

SUNUŞ

James F. Masterson, nesne ilişkileri bağlamında bütün kendilikbozukluklarını tanımlayıcı ve birleştirici bir teorik zemine otururkenaynı zamanda psikoterapi uygulamalarında etkili olan müdahaletekniklerini de içeren bir yaklaşımı tanımlar: Kendilik BozukluklarıÜçlüsü.

Kendilik Bozuklukları Üçlüsü, “kendilik aktivasyonu”, “terkdepresyonu”, “savunmalar” aşamalarını içeren bir yol haritasınıtakip ederek, Şizoid, Narsisistik ve Borderline yapıların görünürhallerini, semptomlarını ve savunmalarını hem hayat içerisindehem de seans odasındaki yansımaları ile çok net tanımlar.

Bu bağlamda söz konusu atölye çalışması, J.F.Masterson’ınkendilik bozukluklarını, söz konusu bozuklukların intrapisişikyapısını ve bu yapıların duygu, davranış ve düşünceörüntüsündeki yansımalarını ya da bağlantılarını gözler önünesererek, teorik ve klinik uygulamalar için önemli bir deneyiminpaylaşılmasına zemin teşkil etmektedir.

Psikoterapi Enstitüsü olarak, söz konusu deneyim paylaşımını,J.F.Masterson’ın kurucusu ve başkanı oldugu MastersonEnstitüsü ile işbirliğinde hayata geçirmek ve ev sahipliğiniüstlenmek ise bizim için önemli bir onur kaynağıdır.

Elinizdeki kitap, bu işbirliğinin ilk deneyimi olan MASTERSONGÜNLERİ-I adı altındaki 9-10 Aralık 2008 tarihinde yapılan atölyeçalışmalarındaki konuşmaların metinlerini içermektedir. Her yıldüzenlenmesini öngördüğümüz bu çalışmanın ilk çıktılarını,kişisel ve profesyonel olarak yaralanacağınızı umarak sizlerlepaylaşmaktan kıvanç duyarız.

Dr. Tahir ÖZAKKAŞPsikoterapi Enstitüsü Başkanı

vii

İÇİNDEKİLER

TÜRKİYE'DE KLİNİK UYGULAMALARDAMASTERSON YAKLAŞIMI...........................................................1

Dr. Tahir ÖZAKKAŞ

MASTERSON YAKLAŞIMINA GENEL BAKIŞ..........................17

Judith PEARSON

BORDERLINE KENDİLİK BOZUKLUĞU...................................36

Judith PEARSON

NARSİSİSTİK KENDİLİK BOZUKLUĞU....................................64

Jerry KATZ

ŞİZOİD KENDİLİK BOZUKLUĞU ..............................................90

Mandy CASSIDY

Türkiye’de Klinik Uygulamalarda Masterson Yaklaşımı 1

TÜRKİYE'DE KLİNİK UYGULAMALARDAMASTERSON YAKLAŞIMI

Dr. Tahir Özakkaş

Değerli arkadaşlar,

Masterson yaklaşımı atölye çalışmasına hoş geldiniz. Değerliarkadaşlar, Masterson enstitüsü ile yaptığımız görüşmelersonucunda Masterson Enstitüsü'nün değerli yöneticileri iki gündüraramızdalar. Yarın da burada olacaklar. Bizleri inanılmaz şekildemutlu ettiler, memnun ettiler. Kendilerine çok müteşekkir kaldık.Bildiğiniz gibi Masterson Enstitüsü ile yapmış olduğumuzgörüşmeler sonucunda Türkiye'de beraber çalıştığımızmeslektaşlarımızın, Psikoterapi Enstitüsü bünyesinde çalıştığımızmeslektaşlarımızın süpervizyon çalışmalarını başlattık. Sekizarkadaşımızla başladığımız bu yolculuk inşallah iki yıl kadardevam edecek. Türkiye'de Masterson yaklaşımı prensiplerinibenimsemiş terapistleri yetiştirmek, bu konuda aracı olmakenstitümüzün bir gereği olarak ortaya çıktı. Bu konuda da sağolsun, Masterson çok büyük katkılarda bulundu. Bildiğiniz gibi2009 yılı haziran ayında burada İstanbul'da 1. MastersonKongresi'ni, Masterson Yaklaşımı'nı hazırlayacağız.Konuklarımızla onları da paylaşacağız.

Bugün aramızda New York Masterson Enstitüsü'nün klinikdirektörü Judith Pearson var. Konuşmaların bir kısmını,sunumların bir kısmını Judith yapacak. Dün sabahtan akşamakadar yaptığımız çok yorucu çalışmada inanılmaz katkıları oldubizlere. Masterson yaklaşımının pratik uygulamaları açısındansüpervizyon çalışmalarında çok değerli katkıları oldu. Bunlaraburada sizlerin huzurunda teşekkür etmek istiyorum.Arkadaşlarım adına teşekkür etmek istiyorum, kendim adımateşekkür etmek istiyorum. İkinci konuşmacımız Jerry Katz,

2 MASTERSON GÜNLERİ I

kitaplardan hatırlıyorsunuz, Nörobiyoloji kitabından, hem Judith'inismini hatırlıyorsunuz hem Jerry'nin ismini hatırlıyorsunuz. Bukonuda Masterson yaklaşımında birinci elden üstat olanhocalarımız diyebilirim kendilerine. Yine kendisinden dün çokyararlandık, istifade ettik. Çok memnun kaldık. Bugün desunumların bir kısmını Jerry Katz yapacak. Bizi onurlandıracak.Şeref verecek. Kendilerine buradan tekrar hoş geldin diyorum.

Üçüncü olarak bize hemen yanı başımızdan, Avrupa kıtasındanbir dostumuz geldi. Amanda geldi. Amanda Londra'dan teşrif etti.Havaalanında arkadaşlar karşıladığında cıvıl cıvıl bir insan diyebana telefon ettiler ve çok mutlu oldular. Genellikle Türk toplumuiçin İngiliz toplumu ile ilgili olarak biraz soğuk ve mesafeli, distantderlerdi. Ama onu yalanladı. Çok yakın, çok sıcak, bizden birisiolarak geldi. Gerçekten de öyle. Fakat biz ona bir montgiydiremedik. O kadar sıcaktı ki hayır, ben bunu giymem...(gülüşmeler) Hatta ilk gün, cumartesi günü Sultanahmet civarınıgezdirdi arkadaşlar. Gelen giden, esnaf, bacım üşürsün,demişler. O, "hayır, ben sıcağım, ben güçlüyüm" cevabınıvermişti. Burada da aynı şekilde, aramızda montsuz gezen tekkişi... Enerjisi çok fazla. Biz dün enerjisini epeyce kullanmayaçalıştık ama hiç eksilmiyor. Nükleer santral gibi, maşallah! Fakatdün süpervizyon çalışmalarımızda bizim en az bildiğimiz kişilikörgütlenmesi veya Masterson yaklaşımı açısından en azdeğerlendirdiğimiz kişilik örgütlenmesi şizoid kişilik gibigörünüyor. Sizlere de bu konu ile ilgili ders anlatırken şizoid ileilgili fazla vakalarımızın olmadığını, yüzde bir - iki vakamız oldu,onlarla ilgili size kısmen bilgi vermiş idik. Dünkü süpervizyonçalışmalarımızda vakalarımızın büyük bir kısmının şizoid çıktığınıgörünce ve bunda ikna olunca herhalde altı ay sonraki kongredeTürkiye'deki şizoid oranının yüzde seksene çıkma ihtimali birdenbire ortaya çıktı. Ve teşhis kriteri olarak da seans içerisindekihasta ile terapistin etkileşiminin durumuna bakıyor idik.Yüzleştirmeler ve yorumlamalara hastanın vermiş olduğu cevapve en önemlisi de bildiğiniz gibi terapistin karşı aktarımının neolduğu teşhiste ayrıcı tanıda çok önemli idi. Ve bu ayrıcı tanıyıbize nasıl yapacağımızı, yüzleştirmelerde, yorumlamalarda vekarşı aktarım üçlüsünde ayrıcı tanıya nasıl gideceğimizi bize çok


güzel öğrettiler. Öğreneceğimiz çok şey var, çok çok şey var,bunun farkına vardık. Bu konuda bize bu şekilde ışık tutup yolgösterdikleri için ben kendilerine hem Cudith'e hem Jerry'e hemde Amanda'ya inanılmaz teşekkürlerimi arz etmek istiyorum.Tabii bu güzel bir işbirliğinin başlangıcı olacak.

Biliyorsunuz, burada bugün bayrama denk gelen bir workshopdüzenledik. Biz tabii yoğun bir çalışmanın içerisindeydik. Aylardırda Masterson yaklaşımı ile ilgili okumalarımız, çalışmalarımızdevam ediyordu. Biliyorsunuz son aylardaki eğitimmotheryallerinde ben döndürüp döndürüp konuyu Mastersonyaklaşımına getiriyordum. Her yerimizden artık Mastersonyaklaşımı fışkırmaya başlamıştı. Diğer kuramları böyle birazötelemiştik. Bugüne hazırlanmak içindi tüm bunların hepsi. BuMasterson yaklaşımı ile ilgili çalışmalarımızı da kitaplaştırmayaçalışıyorduk, hazırlamaya çalışıyorduk. Bunların meyvesini dünarkadaşlarla beraber almaya çalıştık. Arkadaşlar çok anksiyeteiçinde idi. Çünkü bize göre çok önem verdiğimiz çok değerlimisafirlerimiz geliyordu ve mahçup olmak istemiyorduk bizonlara. Ve günlerce uyumadılar. Sabahlara kadar çalıştılar.Vakalarını hazırladılar. Sildiler, yaptılar. Tekrar sildiler, tekraryaptılar. İşte buraya getirdiler. "Jerry ne der bu cümleye, Amandane der bu cümleye, Judith ne der" diye kendi aramızda tartıştık.Bazı cümleler, pilot cümleler koyduk. O cümlelere gelip geliptakıldık. Çok çok mutlu olduk. İşte bu cümleyi koyalım mı,koymayalım mı, buradan şizoide gidiyor hasta, buradannarsisiste gidiyor, buradan borderline'a gidiyor, teşhisfarklılaşıyor, karışabilir, bu cümleyi çıkaralım falan gibi hileler deyapmış olabiliriz.

Evet. Tabii bugünkü konuşmamın özü önce bir teşekkür vesizlere hoş geldiniz idi. Ardından da Türkiye'deki uygulamalaraçısından Masterson yaklaşımı nedir, ne değildir, bununla ilgilikısa bir bilgi vermek istedim. Anlatılacak çok şey var aslında. Buyoğunluk içerisinde bir prezantasyon materyali dehazırlayamadım. Ancak Jerry'e, Amanda'ya ve Judith'e karşısınava karşı korunma ve defans hazırlıkları içinde idik. Herhaldebir geçer not aldık diye düşünüyorum. Buradan selamlarımızı, bu


korkularımızı, endişelerimizi James Masterson'a, New York'ailetir diye düşünüyoruz. Kendilerinin bizi anlayışla karşılayacağınıdüşünüyorum.

Bildiğiniz gibi ilk çalışmamız olması nedeniyle bugünküworkshop'ı sadece bizim enstitümüzün üyelerine açtık, dışarıyaaçmadık. Dışardan epeyce bu workshop'a katılmak isteyenarkadaşlar oldu ama henüz biz bu işi kıvıramayacak mıyız,kıvıracak mıyız; bununla ilgili endişelerimiz olduğu için, "kol kırılır,yen içinde kalır" dedik, kendi yağımızda kavrulalım istedik. Ve bizbildiğiniz gibi aylardır bugüne hazırlık yaptığımız için dedik ki şutarihe hazır oluruz. Muhtemelen bundan bir buçuk - iki ay önceskype'den bizim süpervizyon çalışmamız başlayacak idi. Fakatbenim değerli meslektaşlarım ve terapist arkadaşlarım, "hocam,bir hafta daha ertelesek olmaz mı, bir hafta daha ertelesek olmazmı, bir hafta daha ertelesek olmaz mı" diye öteleye öteleyebugüne geldik. Nihayet gerçekle yüzleştik. Bu workshop'la ilgilitarih belirlerken takvimi açtık, burası uygun dedik, pazartesi, salı,çarşamba boş, dedik. Ve ona hazırlandık. Aradan bir ay geçtiktensonra baktık ki Türkiye'nin en büyük bayramı olan dinibayramımız olan bayram günlerine denk geliyor. Neyapacağımızı şaşırdık. Çünkü o günler bütün alışveriş merkezlerikapalı, her yer tatil, bankalar kapalı ve yılda bir kez tümarkadaşlarımız aileleriyle buluşacak, bayramlaşacaklar, farklışehirlere gidecekler. Toplanmamız mümkün değildi ve yine bizyine bir toplantımızda Amerika'yı aradık. Judith sabah, yeni,ofisine gelmişti. Dedik ki "Judith, bizim bayramımız o günler, biz ogünler toplanamayız." Judith dedi ki "Olmaz, biz hastalarımızıona göre ayarladık." Biz dedik "zaten şaka yapmıştık."(gülüşmeler.) Hemen çark ettik. Ve bugün burada toplandıkgördüğünüz gibi.

Masterson Enstitüsü ile ilgili iletişimimiz ve bağlantılarımız buminval üzerine devam etti. Tabii Masterson aşkı nereden geldi?Masterson aşkı Türkiye'deki uygulamalardan geldi bildiğiniz gibi.Bizler daha çok pratik uygulamadan gelerek terapistliğe gelen veuygulamalarımızın karşılığını hangi teoride bulabiliriz diye birazda alaylı diye tabir edilen, mektepten yetişen değil de klinik


uygulamadan gelen terapistler olarak kuramlara baktığımızdazaman zaman uygulamalarımızla çeliştiğini gördük.

Sonuçta Masterson kuramıyla karşılaştığımızda özellikle ayrılma,ayrışma ve bireyleşme süreçlerinin bizim hastalarımıza ne kadaroturduğunu, klinik teşhis olarak ne kadar oturduğunu gördük vehayretler içerisinde kaldık. Masterson'un çalışmalarını getirttik.İnternetten takip ettik ve okumaya başladık. Vakaları okudukça,vakaları gördükçe Masterson'un ifade etmiş olduğu hastayaklaşımı bizim tam aradığımız bir yaklaşımdı. Biliyorsunuz yıllarönce yazdığımız ve yayınladığımız kitabın adı "BütüncülPsikoterapi" idi. Yani entegratif veya holistik anlamda bir bütüncülpsikoterapi idi. Bu psikoterapinin temel ayakları neydi? İnsanlarişte ruhsal yapılarını davranışları öğrenerek sosyal modelleme yada taklitle öğreniyordu. İnsanların bir bilgi akışı vardı, bilgi prosesivardı. Kognitif yapıları vardı. Bir de dinamik yapıları vardı. Bizbunları birleştirerek bir yaklaşım tarzı olarak acaba entegreedebilir miyiz diye düşündük ve ben bu konuyla ilgili dünyadakiliteratürü taradığımda entegratif psikoterapi anlamında çok azkaynağın olduğunu gördüm ve bizim burada en önemli olaraküzerinde durduğumuz şey; gelişimsel psikolojide ne oluyor idi.Gelişimsel psikolojiyi incelerken karşımıza bildiğiniz gibi Mahlerçıkıyordu. Mahler'i mutlaka çok iyi bilmemiz gerekiyor idi.Mahler'in yanında hemen ardından Bern ve Kohut çok ilgimiziçekiyordu. Kohut, biliyorsunuz, Narsisistik Kişilik Bozuklukları'nıtanımlamada çok yetkin bir isimdi. Hastalarımızın büyük birkısmını, Kohut'un özellikle narsisistik kişilik bozukluğu olanhastalarda Kohut açısından değerlendirdiğimizde orada da benlikçekirdeği açısından Stern'le karşılaştık. Stern ve Mahler'inbirbiriyle olan çelişkili yerlerini inceledik ve baktık. Bu da yetmedi.Özellikle Şizoid Kişilik Bozukluğu açsından bağlanmanın,attachment'ın ne olduğunu anlamak ve kavramak için yolumuzBowlby'nin yoluna ve araştırmalarına düştü. O zaman BorderlineKişilik örgütlenmelerini anlamak için özellikle Mahler'in yapmışolduğu çalışmalarda 17 - 22. ay içerisindeki yeniden yakınlaşmaevresinde annenin tutumunun çocuğun gelecekte borderline olupolmadığını belirlemesinin ne kadar önemli olduğunu gördük.Çocuğun o yalpalama döneminde, çocuğun gel ve git döneminde


onu dinginleştirebilecek, onu rahatlatabilecek, ona yardımcı birego fonksiyonu üstlenebilecek bir anne modelinin çocuğuborderline olmaktan koruduğunu, değilse çocuğun bölmemekanizmasının kalıcı hale geldiği bir borderline intrapsişikyapıyı oluşturduğunu gözlemledik.

Stern'e baktığımızda Stern normal aileler ve anne, çocukilişkilerini incelediğinde yeniden yakınlaşma evresinde böyle birkriz olmadığını tespit etti. Bu da gene Mahler'in veyaMasterson'un iddia ettiği gibi yeniden yakınlaşma evresindeanneleri borderline olan çocukların borderline olma ihtimaliyüksekti ve annenin önemini burada yine bize vurguluyor idi.Diğer araştırmacılar biliyorsunuz Kernberg ve diğerleri daha çoksaldırganlık üzerine durarak genetik birtakım yüklümlülüğün,genetik olarak getirilen kontrol altına alınamayan saldırganlığavurgu yaparak borderline tabloları izah ederken, Mastersonyeniden yakınlaşma evresinde annenin tutumu nedeniyle bölmemekanizmasının aktif kaldığı ve buna bağlı olarak klinik tablolarınoluştuğunu söylemişti.

İkinci olarak baktığımızda Stern benlik çekirdeğindenbahsediyordu. Yani Mahler'in önermiş olduğu o otistik vesimbiyoz dönemlerinin olmadığını, bu, Mahler'in bir nevi psikozluçocuklarla çalışmış olmasından kaynaklanan bir varsayımı vehipotezi olduğunu iddia ediyordu. Gerçekten baktığımızdaçocukların benlik çekirdeği ve hafıza kayıtlarının dört - beşyaşlarına kadar düşebildiği ve farklı algılamalarının aktif olarakdünya ile bağlantılarının daha küçük yaşlarda başladığını, benlikçekirdeğinin bir nevi doğuştan gelen bir genetik özellik olduğunuvurgulamıştı ve bunu bize yaptığı araştırmalarla kanıtlamıştı.Mahler'in iddia ettiği birtakım kuramsal temellerin pek de tutarlıolmadığını bu alanda bize göstermişti. Aynı şekilde Stern'in veMahler'in yaptığı çalışmaların yanında Bowlby'nin bağlanma stili,güvenli ve güvensiz bağlanma stillerini incelediğimizde geneborderline annelerin çocuklarının bağlanma stillerinin güvensizbağlanma stilleri, ikircikli bağlanma stilleri olduğunu bizegöstermişti.


Uzun süreli, prospektif yapılan çalışmalarda da bunun aynışekilde hem Mahler'in hem Stern'in hem Bowlby'nin iddia ettiğigibi Masterson'ın yaklaşımı perspektifinde borderline kliniktablolarının oluştuğunu. Bizim önümüzde demek ki preklinikaraştırmalar olarak Mahler'in, Bowlby'nin ve Stern'in araştırmalarıvar idi ve bunun hepsini en güzel şekilde birleştiren Mastersonidi. Bu çalışmaları birleştiren Masterson idi ve Masterson kliniğebu bilgileri taşıdı ve klinik uygulamada bebek ile anne arasındaolan ilişkinin yıllar sonra nasıl olduğunu gözlemledi. Yaptığıincelemede bize bir klinik tablo koydu. Dedi ki "borderline,narsisistik ve şizod yapı ana üç temel yapıdır. Kendilikbozuklukları dediğimiz şey kişinin kendiliğinin bozukluğudur. Bizkişilik bozuklukları kavramını kabul etmiyoruz, biz kendilikbozukluklarını kabul ediyoruz. DSMIV'ün ileriye sürmüş olduğukişilik bozuklukları, Eksen II deki kişilik bozuklukları sadecebetimleyici, deskriptif semptoma dayanan sınıflandırmalardır.Hâlbuki bizler klinisyenler olarak sebebe dayalı, etiyolojiye dayalıbir sınıflandırma yapmak durumundayız. Eğer hastalarımızıpsikoterapi ile iyileştirecek isek ancak bunu etiyolojide neolduğunu anlayarak kurguladığımız tedavi teknikleriyleiyileştirebiliriz" demiş idi. Dolayısıyla burada Masterson gelişimselbir duraklamadan bahsetti. Dedi ki, "normal bireyler ruhsalyapılarının epigenetik açılımla sağlıklı bir yolda ilerlerken patolojikyapılar, özellikle borderline yapılarda 17 ve 22. ayda yenidenyakınlaşma evresinde, Mahler'in ifade ettiği ayrılma vebireyleşme sürecinin üçüncü alt evresi olan yeniden yakınlaşmaevresinde sistem duraklamaktadır. Gelişimsel psikolojiduraklamaktadır. O andan itibaren gelişimsel psikopatoloji ortayaçıkmaktadır. İşte bu duraklamayı geliştirdiğimiz tedaviteknikleriyle aşabilir de, yani o dönemde annenin yanlış yaptığışeyleri bugünkü anne olarak doğru yaparsak gelişimselduraklama aşılacaktır" dedi ve karşımızda klinik terapi tekniklerinigeliştirdi.

Kendilik bozukluklarını üç alt kümede inceledi. On - on iki tanekişilik bozukluğu yok dedi. Bunların birincisi, splittingmekanizmasının yoğun olarak kullanıldığı Borderline KişilikÖrgütlenmesi. Onun altında dört alt tip betimledi ki bunlar


biliyorsunuz, DSM'deki kişilik bozukluklarının karşılığına denkdüşüyor idi. İkinci gurup olarak Narsisistik Kişilik Bozuklukları'nıbetimledi. Narsisistik kişilik bozukluklarından özellikle teşhircinarsisist yani exhibitionist narsisist dediğimiz kişilik örgütlenmesisadece DSM'de tanımlanmıştı. Hâlbuki Masterson, "hayır" dedi,"bunun üç alt tipi var." Birinci alt tipi closed narsisist dediğimiz,bizim tedirgin narsisist dediğimiz, soysal fobik narsisist dediğimiz,gizli narsisist dediğimiz diye tanımladığımız bizim buradaki klinikçalışmalardaki narsisist tipine tekabül ediyordu. İkinci narsisist tipiteşhirci narsisist dediğimiz exhibitionist narsisist, grandiöznarsisist tipine tekabül ediyordu. Bir de çok sık karşılaştığımızama bir yere oturtamadığımız bir grup vardı narsisistlerinarasında. Devalüe edici; muayenehaneye gelir gelmez biziaşağılayan, tepeden bakan, kusurlar bulan, kendimizi çok pislikgibi hissettiren, ilk günden itibaren yükleyen narsisist tipi vardı.Bu da devalüe edici narsisist idi ki bildiğiniz gibi o bölmemekanizmasının sağ tarafında kalan kötü anne ve kötü çocukmodelindeki sadist anne ile özdeşim yapan, agresörleözdeşleşen bir model olarak karşımıza çıkıyordu ve hep oradakalmaya çalışan bir narsisist tip çıkıyordu.

Üçüncü gurupta da Şizoid Kişilik Örgütlenmeleri'ndenbahsetmişti. Kendilik bozukluklarından bahsetmişti. Burada daefendi - köle ilişkisi veya efendi, sürgündeki sadistik efendi,sürgündeki köle diye tanımlandığı şizoid kişilikörgütlenmelerinden bahsetmişti. Dördüncü olarak AntisosyalKişilik Örgütlenmeleri var ama bunlar genellikle cezaevindebulundukları için pek terapi talepleri olmadıklarından onlarla ilgilifazla bir klinik bulgumuz da elimizde yok idi.

Evet, demek ki Masterson'ın yaklaşımları ikili ilişkilerin olduğudönemdeydi. Preödipaldi. Ödipal döneme geçmemişti buhastalar. Ödipal döneme geçtiklerinde bu, çatışmalı, problemli vesıkıntılı idi, çarpık bir ödipalleri vardı. Preödipal ve ödipal birliktegidebiliyordu. Bunları sizlerin eğitiminde detaylı olarak sizeanlatmıştım hatırlarsanız. Masterson yaklaşımını anlattığımda dasizlere detaylı olarak belirtmiştim. Masterson kuramını şu şekildeoturttu.


Bunları sizlerle daha önce konuştuk mükerrer defalar, vakalarüzerinden de tartıştık. Kendilik triadı, kendilik bozukluk üçlüsüdediği bir üçlüden bahsediyordu. Bu bozukluk üçlüsü nasıl birdöngüydü, kısır döngüydü? Şöyle bir döngüydü: Hasta hep birkendilik aktivasyonu istiyordu. İç dünyasından gelen istek vearzular bir başkasına bağlı veya bağımlı olmak değil kendinigerçekleştirmek, yani ayrılmak ve bireyleşmek istiyordu. Bunakendilik aktivasyonu, self activation demişti Masterson. Selfactivation demek, kendini gerçekleştirmek demek; her an, hersaniye, her dakika bunu gerçekleştirmek, hemen içteki nesneilişkileri bağlamındaki annenin cezalandırıcı tavrıyla karşı karşıyakalmaktı. Bu içteki hangi kendilik tasarımımızı aktifleştiriyordu?Kötü, pis, yetersiz çocuğu aktifleştiriyordu ve biz bunadayanamıyor idik. Dolayısıyla her kendilik aktivasyonumuz,içimizdeki kötü çocuğu aktive ettiğinden dolayı ve oradaduramadığımızdan, dayanamadığımızdan savunmayageçiyorduk. Defans yapıyorduk. Savunma neydi? Bu kendilikbozukluklarının hepsi savunma idi. Ve asla kendilikaktivasyonundan sonra orada duramıyor idi.

İşte bu sirkülasyonu biz bozar da hastamızı yüzleştirmelerle veyorumlamalarla mükerrer defa, mükerrer defa, mükerrer defayorumlarsak bu yorumlamalar karşısında hasta bu kısır döngüyükurabiliyor, onun gerçeklik egosuyla terapistin egosu bir ittifakhalinde çalıştığı zaman patolojik ego devre dışı kalıyor veyaazalıyor. Bu balans gittikçe değiştikçe, sağlıklı bir bütün nesne vebütün kendiliklerin oluşmasına imkân veriliyor idi. Ve bunu daterapötik süreç içerisinde Masterson uyguladığında başarı eldeettiğini gördü. Bu da kuramın ne kadar sağlam bir temeledayandığını, ne kadar sebebe dayalı bir patolojiyi özümsediğinive onun üzerine kurduğu kuram sayesinde yapılandırdığını bizegösteren en güzel kanıt idi.

Masterson bu kendilik üçlüsü dediğimiz sistemi önümüzekoyduktan sonra tabloların biraz daha karmaşık olduğunusöyledi, yani "hastalar karşımıza saf borderline, saf narsisist, safşizoid gelmez. Alt yapıdaki intrapsişik yapı bizim için çok önemli"dedi. Ne demek alt yapıdaki intrapsişik yapı? Hasta borderline ise


borderline hastada bölme mekanizmasının solunda ve sağındaiyi anne ve kötü anneye karşı aldığımız tavır var idi. Nesnekendilikten ayrılmıştı ama parça nesne vardı, parça kendilikvardı. Bunu bir birim olarak adlandırdı Masterson. Bu birimde nevardı? Bu birimde ne vardı? Bir; parça nesne vardı. Masterson buintrapsişik yapıya ışık tuttu, intrapsişik yapıyı bize gösterdi.Masterson bize klinik görünümden ziyade intrapsişik yapıda neolduğuna bakmamızı istedi. Karşınıza saf borderline, safnarsisistik, saf şizoid görünüm gelmeyebilirdi. Bu bizialdatmamalıydı. Alt yapıda, intrapsişik yapıda ne olduğunuanlamaya çalışmalıydık. Eğer borderline bir yapı var iseborderline yapıda Masterson bir birimden bahsediyordu. Bubirimin iyi tarafında parça nesne, iyi parça nesne, iyi parçakendilik, bunları ikisine bağlayan güzel hislerle dolu duyguköprüsü ve hemen bunların yanına patolojik ego olarakadlandırdığı veya haz egosu olarak adlandırdığı bir dörtlübirimden bahsediyor idi. Bölme mekanizmasıyla bu birim diğerparçadan ayrı duruyordu. Hemen yanı başında ikinci bir birimvardı. Bu birim kötü parça nesne, kötü parça kendilik, ikisinibirbirine bağlayan kötü duygulanım ve bunların arasında kalmışküçücük bir gerçeklik egosu. Dolayısıyla bu gerçeklik egosu kişiyigerçekleştirecek olan temel çekirdek olmasına rağmen, ayrılmayıve bireyleşmeyi sağlayacak olan temel çekirdek olmasınarağmen hasta bununla baş edemiyordu, gücü yetmiyordu. Çünküannesi zamanında ona destek vermemişti. Daha çok yapışmacıreaksiyonlara yani haz egosuna destek vermişti. İşte terapistinterapide yapacağı şey, bu haz egosunu durdurmak, gerçeklikegosunu aktifleştirerek haz egosunu egodistonik, gerçeklikegosunu da egosintonik yapmak zorundaydı. Eğer terapide bunubaşarabilir isek hastanın gerçeklik egosunu egosintonik yapabilirisek çok başarılı bir şekilde bütün nesneyi ve bütün kendiliğioluşturmaya sahibiz.

Narsisistik kendilik bozukluklarına geçince oradaki birim birazfarklıydı. Oradaki birimin nesne ile kendiliğin birbirindenayrışmadığı bir evreye tekabül etmesi gerekiyordu. Yaninarsisistik kişilik bozukluğunda gelişimsel duraklama yenidenyakınlaşma evresinden önce olduğu şeklinde bir iddia var.


Burada Masterson'ın da zihninde birtakım soru işaretleri var.Kitaplarda okuduğumuz kadarıyla kendisinin de narsisistik kişilikbozukluğunun oluşum sürecinde ve yahut da narsisistik kişilikbozukluğunun daha ilkel seviyede bir duraklamaya maruzkalmasına rağmen nasıl hayatta daha fonksiyonel bir tutumalabiliyor; bunun cevabının bilimsel anlamda net olarak ortayahenüz konulamadığını kendisi de ifade ediyor. İşte bu kaynaşmışbirim iyi parça nesne-iyi parça kendilik, nesne ve kendiliğinfüzyon olduğu, birleştiği dönemde henüz ayrılmadığı, nesneninve kendinin ayrılmadığı bir dönemde güzel duygularla ve patolojikegoyla, haz egosuyla bir birim oluştururken onun karşısındakidiğer parçada ve birimte sadistik bir anne modelinin getirmişolduğu yapı, onun karşısında kötü, pis, zayıf parçalanmış birçocuk imgesinin kaynaştığı ve kötü hislerle dolu ve gerçeklikegosunu içinde barındıran diğer birimten bahsediyor idi. Eğerhasta sıkıştırılırsa veya kendilik aktivasyonu yapar ise haz egosuile dolu unjt'ten otomatikman sevilmeyen, annenin cezalandırdığıdiğer birime geçiyor ki bu birimte kalmak hiçbir zaman mümkündeğildi. Çünkü orası çok kötüydü, cehennem gibi bir yerdi. Hastaişte her kendilik aktivasyonunda, her kendilik çabalamasında ocehenneme düşüyor idi. Ve bir an önce rahatladığı ve huzurbulduğu anne kucağı olan ama gerçeklik egosunu ve kendini aslagerçekleştiremeyeceği yalancı bir cennete düşüyor idi. İşteterapistin buradaki tutumu; cehennem olarak görülen yerinaslında, yani Terk Edilme Depresyonu dediğimiz Masterson'ınkuramında kendilik üçlüsündeki ikinci madde, yani kendilikaktivasyonundan sonra ortaya çıkan terk edilme depresyonuna,cehenneme dayanabilmeyi öğretmek. Bunu öğrendiği zamaniçten gelen kendiliği aktive etmenin, nesneyi ve kendiliğibirleştirmenin o coşkusunu yaşayacak, hasta gerçekten nesneyisevebilecek ve gerçekten işinden doyum alıp üretebilecek.Bildiğiniz gibi Freud'a sorulmuştu "sağlık, ruh sağlığı nedir?" diye."Üretebilen ve sevebilen insan" diye kısaca tanımlamıştı.Masterson oraya da atıf yaparak, "evet, bu borderline, narsistikve şizoid hastaların sevme kapasiteleri bozuk, gerçekten işindenkeyif alma, üretme kapasiteleri bozuk" diye ifade etmişti. Sevmeyive üretmeyi bu manada oluşturabilecek bütün nesneleri, bütün


kendiliği oluşturacak bir terapi sürecinde hastalar bundan yarargörecekti.

Üçüncü kendilik bozukluğu olarak adlandırdığı kısımda da Şizoidyapı var idi. Yine orada efendi - köle ve efendi ve sürgündeki kölegibi birimler aynı birimlerdi. Bir tarafta iyi, bir tarafta kötü birimti.Hasta kötü birime geçmek istemiyordu. İyi birimte durmakistiyordu. Çünkü orada patolojik bir ego, haz egosu var idi. İştekendilik üçlüsü dediğimiz yapıda: 1- Kendilik aktivasyonu, 2-Ardından gelen terk edilme depresyonu ve bu terk edilmedepresyonunun mahşerin altı atlısı olarak nitelendirmiş olduğu,sizlerin de imtihan sorusu olan bildiğiniz gibi depresyon, cinaiöfke, boşluk, yoksunluk, suçluluk, çaresizlik gibi duyguları içerenbir - borderline hastalarda çok gördüğümüz- kendilik aktivasyonugerçekleştirmek. Bu mahşerin altı altısıyla ilgili bu acıyadayanamayan hasta savunmaya geçiyor idi. Kendilikbozuklukları, ya narsisistik savunmalar ya borderline savunmalarya da şizoid savunmaları kendisine defans olarak kullanıyordu.Ve zaman zaman orada bunaldığında, sıkıldığında, busavunmalar işe yaramadığında Eyleme Vurma diye adlandırmışolduğumuz cinsellikle, alkolle, kendi kendine zarar vermekle, hızlıaraba kullanmakla, yemek ve alışverişle, dürtüsel-impulsif geleneyleme vurma ile karşı karşıya kalıyordu. Burada tabİi terapisüreçleri artık karşımıza çıkıyor. Burada en önemli kavramterapistin nötralitesi kavramı. Bir terapist olarak bunu çok iyibilmemiz ve çok iyi uygulamamız gerekiyor. Çünkü hasta terapiodasına geldiğinde Masterson diyor "size mutlaka bir şeyiyansıtacak; ya good mother olacaksınız ya bad motherolacaksınız. Siz nötr mother olursanız tedavi edersiniz. Goodmother olmak sizin de işinize gelir, sizi rahatlatır. Karşılıklı budöngü içinde anne - çocuk döngüsü içinde yaşarsınız ama terapi25 yıl sürer, 50 yıl sürer. Bad mother olursanız zatendayanamazsınız, kaçarsınız.

Ama terapistin nötralitesini muhafaza eder de geri planda dururama sadece ona yardımcı olmaya çalışan, sadece onun içinçalışan ve para karşılığı bir hizmet olarak bunu veren birçerçevenizi koruyabilirseniz gerçekten hastanıza o zaman


yardımcı olursunuz. Ona ne iyi bir anne olun ne kötü bir anneolun. Sadece akıllı normal bir insan olarak onu ona anlatın, onuona gösterin. Bunun adı yüzleştirme. Yüzleştirme. Mükerrer defayüzleştirilen birey yani şu andaki duygusunun ne olduğu, hangişeyin kendilik aktivasyonu olduğu, hangi şeyin savunma olduğu,kendisinden kaçtığı her saniyeyi, duygularından kaçtığı hersaniyeyi ona gösterebilirseniz, bir gözleyen benle kendisini buşekilde gözleyebilecek hale getirirseniz hastaya yapacağınız enbüyük yardım ve iyilik olur."

Böyle bir yapıyı oluşturabilmek için hastanın dört evredengeçmesi gerekiyor. Birinci evrede hasta ile ilk görüşmeniz vekarşı at yapmanız, çerçeveyi belirlemeniz. Çerçevenin içi başkadışı başka, çerçevenin kendisi başka... Bu üç alan da çok netolmalı. Artık bu çerçeveyi belirledikten sonra patolojik egonun tekderdi bu çerçeveyi delmektir. Siz o çerçeveyi deldirmeyeceksiniz.Her deldirmeniz hastanıza vuracağınız bir hançerdir. Onuyaralamaktır. İkinci etaba geçtiğinizde bu ilk görüşmeden sonraçerçeveyi belirledikten sonra test aşaması gelecek. Siz debiliyorsunuz ki test aşaması çok zor bir aşama, hastaların bizlereyükleme yaptığı, bizleri deneyimlediği, test ettiği aşama. Birçokeyleme vurmaların çerçeveyi delme isteklerinin ortaya çıktığıaşama. Bu bizim burada borderline ve narsisistik hastalardayaptığımız çalışmalarda altı ay, bir yıl, bir buçuk yıl, bazen iki yılakadar sürüyor test aşaması; bazen de iki ay, üç ay, bir ay birsürede bitebiliyor. Ondan sonra üçüncü evre olan terapötik ittifakgeliştikten sonra üçüncü evre olan derinliğine çalışma evresi.Biliyorsunuz eğitimlerde size vermiş olduğumuz deşifremotheryallerde bu derinliğine çalışma evresinde hastalarınregrese olabildiklerini, hatta bazı hastaların psikotik düzeyegirdiklerini ve orada herhangi bir ilaç kullanmadan bu terapisüreçlerinde psikotik düzlemin yavaş yavaş tamir edildiği vehastanın kendi kendini yapılandırarak sanki bir kuyuya düşmüşalttaki çatlağı kendi başına tamir edip dike dike yukarıya çıktığınıve normal bir seviyeye geldiğini size ifade etmiş ve görmüştünüz.İşte derinliğine çalışma aşaması bazı hastalarda bir yıl, bazıhastalarda iki yıl, bazı hastalarda beş yıl sürebilecek kadar önüaçık bir yapılandırma sürecidir. Biz sadece şunu soracağız:


Doğru şeyi yapıyor muyuz, doğru duruyoruz muyuz? Onunharicinde hastamızı kurtarmaya, bir an önce iyileştirmeye, böylebir çaba içine girmeyeceğiz. O otomatikman sizin iyi anneolmanız veya narsisist kabarmanızı getirecek. Narsisististekleriniz yatacak. Bunlardan uzak kalacağız.

Dördüncü evreye geldiğimizde, bu evre ayrılma evresi. Artıkbütün nesne ve bütün kendiliğin oluştuğu evre. Artık hastaterapistini bütün bir nesne olarak algılayabilmekte veiçselleştirebilmekte. Yani yas tutabilme kapasitesi ortaya çıkacak.İşte bu dönemde ayrılma dediğimiz doğal yas kapasitesininolduğu ilk ayrılma süreci başlayacak. Ve bu dönemde hastalarınsemptomları ve şikâyetleri artabilecek. Bu doğal bir şeydir. Aynıbir çocuğun eve alışıp da okul günü geldiğinde, okul saatigeldiğinde karnının başının ağrıması gibi bir şey. Bir anneninoğlum, kızım sen bunu başaracaksın, ben her zaman buradayımdediği gibi onun artık hayata hazır olduğunu söyleyeceksiniz. Veyuvadan uçuracaksınız. Artık onu bir arkadaş, uzak bir dostolarak nitelendirebilirsiniz.

Evet. Masterson'ın yaklaşımının genel çerçevesini bu şekildeçizdik ve biz son yıllarda terapilerimizde Masterson yaklaşımınıkullanıyoruz. Çok yarar görüyoruz. Zaman zaman hatalarımızoluyor ama kendi aramızdaki süpervizyon toplantılarındabirbirimizi ikaz ederek, biz hastanın kendilik aktivasyonunuönlemişiz, good mother olmuşuz, bad mother olmuşuz,yüklenmişiz, öfkelenmişiz; bunları nasıl kontrol altına alabilirizdiye arkadaşlarımızın o yüklenmelerini hafifletmeye çalışan veburada da süpervizyon çalışmasının ne kadar önemli olduğunu,birbirimizin kör noktalarını nasıl görebildiğimizi ve yüklemelerimizihafifletebildiğimizi gördük.

Dolayısıyla böyle bir psikanalitik psikoterapi bağlamında dinamikbir psikoterapinin süpervizyonsuz olamayacağı gerçeği de ortayaçıkmış oldu. Benim kısaca bahsedeceğim konu bu kadar. Eğermisafirlerimizin ve sizlerin soruları, katkı ve katılımları varsaonları rica edeceğim. Konu çok derin tabii, günlerce konuşabilirizama özet olarak Türkiye'de yaptıklarımızı anlatmak istedim.


Ayrıcı tanı çok önemli bir konu. Hasta ilk geldiğinde, bazı hastalardiyorum ya, daha telefon açarken borderline bir hasta telefondaborderline olduğunu kendi ifade ediyor, telefonda, ilk sestonunda, o vurgusu, o işgalciliği. Bir borderline daha geldidiyoruz. Evet, bu teşhis ilk dakikadan son güne kadar doğru.Narsisistik hasta özellikle exhibitionist veya devalüe edicinarsisistik hasta yine telefonla, daha görüşmeye gerek yok,anormal bir randevu alınmış, randevuya geldiğinde ilk birkaçdakikada teşhis koyabiliyoruz, ilk birkaç dakikada. Bunu sizler debiliyorsunuz. Ama bazı klinik tablolar var ki karar veremiyoruz.Narsisiste de benziyor, border'a da benziyor, şizoide benziyor. Bubir gizli narsisist mi? Bu bir şizoid mi? Bu bir yapışmacıborderline mi? Anlatabildim mi? Bir bakıyoruz bir suicideteşebbüsü var. Borderline. Ama hayatında o kadar sıkıntılaryaşamış ki reel olarak baktığınız zaman depresyonun dipnoktasında bir sefer böyle bir teşebbüs bulunmuş. Dolayısıyla buayırıcı tanıda intrapsişik yapının incelenmesi gerekiyor. Bunu danasıl inceliyoruz? Çok basit bir şey var burada, aslında bunu hepyapmaya çalışıyoruz ama borderline hastalara yüzleştirmelerdenfayda geliyor. Bak şu anda kendilik aktivasyonu yaptın, terkedilme depresyonuna girdin, savunmaya geçtin. Bu üçgeni hersaniye seansta gösterdiğimizde borderline hasta "evet, evet, farkettim" şeklinde bu yüzleştirmeleri kabul edip bir iyileşmeye doğrukanatlanırken aynı şeyi narsisistik füzyon içinde olan bir hastayayaptığında sanki bir çelik bilyeye dokunmuş gibi geri geliyor. Çokbüyük tepki alıyorsunuz. Ayırıcı tanı Masterson'ın da ifade ettiğigibi sürecin içerisinde çıkıyor. Üç ay sonra, altı ay sonra, sekiz aysonra. Hep yüzleştirmeler ve yorumlamalar... Narsisistiklerdeyorumlamalar yapıyoruz yüzleştirmelerden ziyade. Anlatabildimmi?

İçgörü oluşturmaya çalışıyoruz. İşte bu yüzleştirmeler veyorumlamalar seanslarda yapıla yapıla aylarca intrapsişik yapınınne olduğunun alt tabakasına iniyoruz. Oradaki alt tabakadagerçek yapı ortaya çıkıyor. Klinik bizi yanıltmasın diyoruz buçerçevede. İntrapsişik yapı füzyon içerisinde mi, nesne ilekendilik, yoksa ayrışmış mı? Bunu da öğrenebilmek için ancakterapötik süreç içerisinde yapmış olduğumuz birtakım


uygulamalardan aldığımızı geri bildirimle karar veriyoruz. Amabazı yapıları çok net görüyoruz, büyük bir kısmını. Ama bazıvakalar karışık. Bu süpervizyon eğitim gurubunda arkadaşlaraözellikle rica ettim. Teşhiste karıştırdığımız, tam netolamadığımız hastalarımızı getirelim de bundan biz deyararlanalım. Nasıl ayrıcı tanıya giriyoruz, ayırıcı tanıda neleryapıyoruz? Arkadaşlar da biraz karışık tabloları daha çok tercihetti. Gerçekten bu tablolarda zaman zaman üç teşhisi degörebiliyorsunuz. Hangi gözle bakarsanız onu bulabiliyorsunuz.Ama bunun gerçek teşhisini süreç içinde seanslarda "şimdi veburada ilkesi" perspektifinde hastaya yaptığımız yüzleştirme veyorumlamalardan aldığımız geri bildirimler belirliyor. Ben ikincikonuşmayı yapmak üzere Judith Pearson'ı sahneye davetediyorum.

17

MASTERSON YAKLAŞIMINA GENEL BAKIŞ

Judith PEARSON

Merhaba. Ben Dr. Pearson. Başlamadan önce, beni bu güzelülkeye davet ettiğiniz için teşekkür etmek istiyorum. Ayrıca bana,kendilik bozukluklarının sağaltımı ile ilgili teorik ve klinik biryaklaşım hakkında konuşma fırsatı verdiğiniz için de teşekkürediyorum. Çünkü bu konu, son yirmi yıldır zihnime ve yüreğimedokunmuş ve terapötik çalışmalarımı etkilemiş bir konudur.

Bir de çalışmamızın daha verimli geçmesi için hatırlatmakistediğim birkaç nokta var: Birincisi size dağıtılan notlarıkullanmanızı öneriyorum, konuşulanları kafanızdanetleştirmenizde yardımcı olacaklardır. İkincisi ise konuşmamınsonunda sorularınız ve yorumlarınız için bir süre ayırdım, lütfenkonuşmalara katılın ve fikilerinizi paylaşın.

Bugünkü sunumum Masterson Yaklaşımı alanında kısa biryolculuk yapmayı amaçlıyor. Yol boyunca yaklaşımın evriminikonuşacağız. Temel kavramlar ile bunların klinik karşılıklarınabakacağız. Sonra da kendilik bozukluklarının Masterson Tarzıtanı ve tedavisi üzerine konuşacağız.

Masterson Yaklaşımı'nın Evrimi

Dr. Masterson'un Borderline Kişilik Bozukluğu üzerine yoğunçalışmaları 50 yıldan fazla bir sure önce, New York'ta PaineWhitney Psikiyatri Hastanesi'nin önce çalışanı sonra başkanıolduğu Borderline Ergen Birimi'nde gorev aldığı yıllarda başladı.Burada çalışırken yürüttüğü 12 yıllık araştırmasında, "ergenlikçalkantıları"nın yetişkinlikle beraber ortadan kalkacağına ilişkinöngörünün doğru olmadığını gösterdi. Genç hastaları sorunlarasürükleyen yıkıcı karakter özellikleri ile ego kusurlarının, yetişkinyaşamlarında da çözümlenmemiş bir şekilde devam ettiğigörülmüştü.

psikoterapi enstitüsü · bildiğiniz gibi masterson enstitüsü ile yapmış olduğumuz ... da...

Documents