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Escuela de MedicinaTercer AñoAutores: Quijano Rojas Roberto Darwin

Pulido Salas Albert Ángelo

TRASTORNOS DISOCIATIVOS - HISTORÍA

Los orígenes del concepto se encuentran en la "primera psiquiatría dinámica" (1775- 1900), aunque sus antecedentes más lejanos se encuentran en el mesmerismo, o en la hipnosis.

Tradicionalmente, el médico y psicólogo francés Pierre Janet (1920) fue el primero que realizó la descripción inicial de este trastorno, “la désgregation mentale” teniendo pleno conocimiento de su definición de "automatismos psicológicos“.

Jean Martin Charcot (1890), afirmaba que la hipnosis era utilizada para acceder a contenidos mentales desagregados y que era en sí misma una prueba de patología (creía que los pacientes curados no podía volver a ser hipnotizados).

Ernest Ropiequet Hilgard (1977) desarrolló la teoría de la Neodisociación, En el modelo de inconsciencia dinámica, antes de que los recuerdos reprimidos y alojados en el inconsciente puedan acceder a la consciencia deben pasar primero por un proceso de transformación. Así la amnesia con su uso flexible y reversible es un instrumento de defensa clave, mientras que la reversión de la amnesia es un importante instrumento terapéutico (extensión del termino memoria reprimida y disociada).

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

• Grupo de trastornos caracterizados por la pérdida de la integración normal entre los recuerdos (memoria), identidad, conciencia, sensaciones y control corporal (pérdida del sentido unitario de conciencia).

• Este trastorno puede originarse también a partir de acontecimientos psicosociales muy estresantes o traumáticos .

• Las manifestaciones carecen de explicación física, a la retroalimentación de la memoria se ubica agentes altamente estresantes.

• El trastorno disociativo puede ser súbito o gradual y transitorio o crónico.

Conciencia

Memoria

Identidad

Percepción

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AMNESIA DISOCIATIVA (CIE – 10 F44.0)DEFINICIÓN:

• Trastorno funcional clásico de la memoria y consiste en la dificultad para recuperar componentes concretos de la memoria episódica (referentes a la persona y no cognoscitivos).

• No implica una dificultad en el almacenamiento de la memoria y es reversible, a diferencia del Sd. de Wernicke-Korsakoff.

• La pérdida de la memoria se produce durante un período de tiempo, asociado al motivo desencadenante o posterior a este.

• Hay una indisponibilidad importante de algunos recuerdos que anteriormente eran fácilmente disponibles.

SINONÍMIA• AMNESIA PSICÓGENA

EPIDEMIOLOGÍA• Presenta una frecuencia en población general de 2 a 7%.

• Desde lejos es el trastorno disociativo más frecuente, ligado a la 3ª - 4ª década de vida.

• Aparece con frecuencia en mujeres jóvenes.

• Se la puede observar en veteranos de guerra, sobrevivientes de abuso físico y sexual, campos de concentración, violencia genocida.

ETIOLOGÍA

• Acontecimientos traumáticos (violaciones, muerte de familiar, accidentes )

• Situaciones de estrés intenso

• Acontecimiento bélico

• Catástrofe natural

ALTERACIONES DE LA MEMORIA

• En la amnesia localizada el individuo no puede recordar los acontecimientos que se han presentado durante un período de tiempo circunscrito, por lo general las primeras horas que siguen a un acontecimiento profundamente perturbador .

• En la amnesia selectiva el individuo puede recordar algunos acontecimientos que se han presentado durante un período de tiempo circunscrito .

• En la amnesia generalizada la imposibilidad de recordar abarca toda la vida del individuo.

• La amnesia continua se define como la incapacidad para recordar acontecimientos que ha tenido lugar desde un momento determinado hasta la actualidad.

• La amnesia sistematizada es una pérdida de memoria para ciertos tipos de información, como los recuerdos relacionados con la propia familia o con alguien en particular.

SÍNTOMAS

• Amnesia

• Depresivos, despersonalización, estados de trance, analgesia y regresión (altamente hipnotizables).

• Otros síntomas que pueden acompañar a este trastorno son disfunciones sexuales, deterioro de las relaciones laborales e interpersonales, automutilación, impulsos agresivos e ideación y actos suicidas.

• El paciente no puede recordar datos importantes de sí mismo como nombre, edad, ó dirección . La amnesia aunque incapacita para recordar a las personas, no interfiere necesariamente con la vida social y laboral del paciente, ya que no se pierde ni el lenguaje ni otro tipo de conocimientos.

• En casos asociados, cuando se les pide que sumen 2 y 2 responden 5, es decir, las respuestas que dan suelen ser aproximadas e inexactas. (Sx de Ganser)

• La alteración amnésica desaparece tan abrupta y espontáneamente como apareció. Algunos recuerdos parecen volver más lentamente que otros, y en pocos casos se ha constatado que permanezcan lagunas amnésicas permanentes.

• El valor emocional de la información afecta potencialmente a su rememoración. (agradable – desagradable)

COMORBILIDAD• Trastorno por conversión

• La bulimia

• La depresión

• El consumo de alcohol

• Trastornos histriónicos

• Dependientes y límite de la personalidad

A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario.

B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica o neurológica.

C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Trastorno amnésico debido a enfermedad médica.

• Demencia (deterioro cognoscitivo)

• Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias

• Sx de Wernicke-Korsakoff

• Intoxicación por sustancias

• Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad

CURSO• Este trastorno se puede presentar a cualquier edad, desde la infancia

hasta la edad adulta.

• La manifestación primordial en la mayoría de los individuos es la presencia de lagunas de memoria retrospectivas.

• El individuo puede explicar un solo episodio de amnesia, aunque frecuentemente suele ser dos o tres.

• La amnesia de tipo agudo desaparece a veces espontáneamente si se aparta al individuo de la situación que ha originado el trastorno.

• Los individuos que padecen amnesia de tipo crónico recobran en ocasiones la memoria gradualmente. Otros desarrollan una forma crónica de amnesia.

TRATAMIENTO

• Suele revertir de manera espontánea

• En la mayoría de casos, la amnesia puede ser tratada usando técnicas como la hipnosis; regresión o técnica de la pantalla.

• Fármacos para comorbilidades, antidepresivos o ansiolíticos.

CASOUn hombre de 54 años sufrió un accidente de moto. Llevaba puesto el casco, el cual se rompió pero le protegió durante el accidente. Se pudo determinar que no había sufrido un traumatismo craneal importante.

El paciente no perdió el conocimiento y habló del accidente con un amigo después de sufrirlo. No obstante, no recordaba el accidente ni las 12 horas anteriores.

Su primer recuerdo se lo contó a un amigo y fue el siguiente: «Tu has estrellado mi moto» .

Cuando volvió al día siguiente al hospital donde había sido examinado, reconoció a una enfermera y ella le dijo que mientras ella le curaba su rodilla izquierda él no paraba de gritar. Esta visita al hospital no hizo posible que el paciente recordase nada sobre el accidente.

El paciente no recordaba el accidente al mes de haberse producido.

FUGA DISOCIATIVA (CIE – 10 F44.1)DEFINICIÓN:

• Combina un fallo en la integración de ciertos aspectos de la memoria personal junto con una pérdida de la identidad personal y de los automatismos de la conducta motora.

• Comporta uno o más episodios de viajes lejos de casa súbitos, inesperados con un propósito.

• Hay una incapacidad para recordar porciones o la totalidad del pasado personal, y una pérdida de la identidad o la asunción de una nueva identidad.

• La mayoría de las fugas no implican la asunción de una nueva identidad.

• En tales casos, el individuo puede darse a sí mismo un nuevo nombre, elegir una nueva residencia y dedicarse a actividades sociales complejas que estén bien integradas y que no sugieren la presencia de un trastorno mental.

SINONÍMIA

• Fuga Psicógena

ETIOLOGÍA

• Acontecimientos traumáticos de frecuencia infantiles (violaciones, muerte de familiar, accidentes )

• Situaciones muy estresantes (deudas, empleo, familia)

• Problemas de pareja (infidelidades)

EPIDEMIOLOGÍA

• Tasa de prevalencia de 0.2% en la población general.

• Se desconoce la Prevalencia de la disociación en niños.

• La evidencia apoya el inicio de los trastornos disociativos en la niñez

SÍNTOMAS

• Cuando el individuo vuelve al estado en que se encontraba antes del episodio de fuga disociativa, puede aparecer una amnesia, para los acontecimientos traumáticos vividos en el pasado (p. ej., al finalizar una fuga de larga duración, un soldado no recuerda los acontecimientos que sucedieron durante la guerra, en la cual falleció su mejor amigo).

• En este trastorno pueden aparecer depresión, disforia, duelo, vergüenza, sentimientos de culpa, estrés psicológico, conflictos e impulsos agresivos y suicidas.

• Tal y como ocurre en el Sd. de Ganser las personas con este trastorno pueden sufrir además de trastornos del estado de ánimo, trastorno por estrés postraumático o trastornos por consumo de sustancias.

COMORBILIDAD• Trastorno de estrés post traumático

• Bulimia

• Depresión

• Consumo de alcohol

• Trastornos histriónicos

• Trastorno por conversión

• Dependientes y límite de la personalidad

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSA. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes

repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo.

B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o completa).

C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).

D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Crisis epilépticas: Se puede presentar desorientación con amnesia posterior.

• Episodio maniaco: Cuando se producen viajes, suelen asociarse con ideas de grandeza.

• Esquizofrenia: Comportamiento errático con delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, etc.

• Fuga forense: Posible simulación para evitar problemas legales o económicos.

• Amnesia irreversible.

• Cambios de identidad súbitos.

CURSO

• El inicio suele ser brusco y frecuentemente se produce tras una experiencia traumática (guerra), acontecimiento estresante, una pérdida, estado depresivo severo o intento de suicidio.

• No es frecuente la presencia de un único episodio, y puede producirse la remisión espontánea de los síntomas en ausencia de un tratamiento.

• La recuperación suele ser rápida, pero en algunos casos el trastorno persiste bajo la forma de amnesia disociativa refractaria (variando de horas a meses).

TRATAMIENTO• En la mayoría de casos, la amnesia puede ser tratada usando

técnicas como la hipnosis; regresión o técnica de la pantalla.

• Fármacos para comorbilidades, antidepresivos o ansiolíticos.

• Etapa 1 Evaluación

• Etapa 2 Terapeuta y cliente desarrollan un plan para la estabilización

• Etapa 3 Revisitando/ retrabajando el trauma

• Etapa 4 Etapa cuatro: Procesamiento anterior de evento traumático

• Asociar lo recuperado, integrando variantes personales.CASO

Un hombre de negocios se encontró varias veces en un vuelo transoceánico entre California y Londres sin recordar quién era o cómo había cogido el avión.

Durante la psicoterapia se pudo determinar que el paciente sufría una relación extremadamente conflictiva con su padre próspero pero negligente. Su padre había muerto recientemente, dejando al paciente en una buena situación económica pero emocionalmente ambivalente. El paciente pasó sus años de infancia en Londres y reconoció durante la terapia que el viaje a Londres parecía representar un intento inconsciente de revivir sus años infantiles y de «reeducar a su padre» algo que nunca fue capaz de hacer cuando su padre vivía.

ESTUPOR DISOCIATIVO(CIE – 10 F44.2)• Cuadro más dramático de los trastornos disociativos, que se

expresa como la disminución profunda o ausencia del movimiento voluntario y respuesta a los estímulos externos (luz, ruidos, tacto, etc.).

• Ante el examen médico y de laboratorio no muestra evidencia física para la aparición de estos síntomas.

• Existe evidencia psicógena del trastorno a partir de sucesos o problemas estresantes recientes.

SINONIMIA• Estupor Psicógeno

ETIOLOGÍA

Sucesos que desencadenen estados de intenso estrés de eventualidad reciente.

Conciencia

Memoria

Identidad

Control Corpor

al

Sucesos estresantes

•Pérdida del empleo•Separación – divorcio•Muerte•Desastre•Otros

DIAGNÓSTICO

El estupor se diagnostica por la disminución profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y la respuesta normal a los estímulos externos tales como la luz, los ruidos y el ser tocado. El enfermo permanece acostado o sentado considerablemente inmóvil durante largos períodos de tiempo. El habla y los movimientos espontáneos y voluntarios están ausentes o casi completamente ausentes. Aunque puede estar presente un cierto grado de perturbación de la conciencia, el tono muscular, la postura, la respiración y a veces la apertura y movimientos coordinados de los ojos son tales que es obvio que el enfermo no está ni dormido ni inconsciente.

El estupor disociativo

a) La presencia de estupor, descrito más arriba.

b) La ausencia de un trastorno psiquiátrico o somático que pudiera explicar el estupor.

c) La presencia de acontecimientos estresantes recientes o de problemas actuales.

TRASTORNO DE TRANCE Y POSESIÓN(CIE – 10 F44.3)Trastornos en los que hay una pérdida temporal del sentido de la identidad

personal y de la plena conciencia del entorno.

En algunos casos el enfermo actúa como poseído por otra persona, espíritu, deidad o "fuerza". La atención y la conciencia del entorno pueden limitarse a sólo uno o dos aspectos inmediatos y a menudo se presenta un pequeño pero reiterado conjunto de movimientos, posturas y manifestaciones expresivas.

Se incluyen aquí sólo aquellos estados de trance que son involuntarios o no deseados, que interfieren en la actividad cotidiana porque tienen lugar al margen (o son una prolongación de) ceremonias religiosas o culturales aceptadas.

POSESIÓN:Fenómeno de dominio de un cuerpo y parte del comportamiento de un ser humano debido a causas atribuidas a entidades externas, dentro de las cuales se indica a diablos, espíritus, etc. TRANCE:Se refieren a un mecanismo psicológico en el que la persona se abandona a ciertas condiciones externas o internas y experimenta un estado de conciencia diferente.

HISTORIA DE LA POSESIÓN

• En casi todas las sociedades humanas se ha sostenido la creencia en la «posesión» de seres humanos

• Las referencias más antiguas datan de los sumerios, quienes creían que todas las enfermedades del cuerpo y de la mente eran causadas por "demonios de la enfermedad" llamados Gid-dim

• En sociedades cristianas aparece el castigo efectivo en contra de la posesión demoniaca

• El Malleus Maleficarum La Parte I busca probar que la brujería o hechicería existía

• La Parte II describe las formas de brujería.

• La Parte III detalla los métodos para detectar, enjuiciar y sentenciar brujas.

«Exorciso te, immundissime spiritus, omnis incursio adversarii, omne phantasma, omnis legio, in nomine Domini nostri Jesu Christi. Eradicare et effugare ab hoc plasmata Dei. Ipse tibi imperat, qui te de supernis coelorum in inferiora terrae demermergi praecipit. »

Ritual Romano de 1614

HISTORIA DE LA POSESIÓN

El estado de posesión se le separa de su carácter patológico o anormal, cuando acontece como una experiencia cotidiana en el marco de actos culturales o religiosos.

CARACTERÍSTICAS GENERALESAlteraciones del pensamientoSentido del tiempo alteradoPérdida de controlCambio de expresión emocionalCambio en la imagen corporalDistorsiones perceptivasCambio en el sentido o significadoSentido de lo inefableSensaciones de rejuvenecimientoHipersugestibilidad

COMO SE PRODUCE EL TRANCEReduccion de la estimulación exteroceptiva y/o de la actividad motoraAumento de la estimulación exteroceptiva y/o de la actividad motora y/o emocionalActitud de alerta aumentada o de participacion o envolvimiento mentalAlerta disminuida o relajacion de facultades criticasPresencia de factores somatopsiquicos

estallidos de actividad eléctrica en los lóbulos temporales produciendo sensaciones que los voluntarios describen como supernaturales o espirituales

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSA. Se cumplen los puntos (1) o (2):

1. Estado de trance, es decir, alteración temporal y significativa del nivel de conciencia o pérdida de la identidad personal habitual sin que ésta se vea suplantada por cualquier otra identidad, que se asocia al menos a uno de los siguientes síntomas:

a. Disminución de la capacidad para reconocer y ser consciente del entorno, o atención selectiva y poco usual a ciertos estímulos ambientales .

b. Comportamientos o movimientos estereotipados que se experimentan como fuera del propio control.

2.Estado de posesión, que se define como una alteración aislada o episódica del nivel de consciencia caracterizada por la suplantación de la identidad habitual por otra diferente. Este hecho se atribuye a los designios de un espíritu, un poder, una divinidad u otra persona, tal y como ponen de relieve uno (o más) de los siguientes síntomas.a. Comportamientos o movimientos estereotipados o determinados

culturalmente que el individuo experimenta como si se encontrara bajo el control del agente que encarna la posesión.

b. Amnesia total o parcial después del episodio.

B. El estado de trance o posesión no se considera una práctica normal en el contexto cultural o religioso del individuo.

C. El estado de trance o posesión provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. El estado de trance o posesión no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico (se incluye el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y el trastorno psicótico breve) o de un trastorno de identidad disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica .

TRANSTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA(CIE – 10 F 44.8)DEFINICIÓN:

• El trastorno de identidad disociativo refleja un fracaso en la integración de varios aspectos de la identidad, la memoria y la conciencia. Cada personalidad se vive como una historia personal, una imagen, una identidad e incluso un nombre distintos.

• Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva.

• Las alternas son hostiles, dominantes y autodestructivas.

SINONIMIA

Personalidad Múltiple

ETIOLOGÍA• Acontecimientos traumáticos (violaciones)

• PATRÓN FAMILIAR: Varios estudios sugieren que el trastorno de identidad disociativo es más frecuente en los parientes de primer grado de los individuos que lo padecen que en la población general.

SÍNTOMAS

• La gente con este trastorno puede manifestar síntomas postraumáticos (p. ej., pesadillas, flashbacks, sobresaltos) o un claro trastorno por estrés postraumático.

• También automutilación y comportamiento suicida y agresivo.

• Algunas identidades manifiestan síntomas de conversión (p. ej., seudoconvulsiones) o muestran capacidades poco habituales para soportar el dolor u otros síntomas físicos.

COMORBILIDAD

• Trastorno límite de la personalidad

• Trastornos sexuales

• Trastornos del sueño

• Trastornos de la conducta alimentaria

EPIDEMIOLOGÍA

• Se llega a presentar hasta en el 3% de los pacientes hospitalizados en psiquiatría

• Alrededor del 80% de estos han recibido abuso infantil (sexual, físico, psicológico)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSA. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con

un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo).

B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo.

C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.

D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. ej., crisis parciales c o m p l e j a s ) .

N o t a : En los niños los síntomas no deben confundirse con juegos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Esquizofrenia (prueba de evaluación psicológica)

• Trastorno amnésico debido a enfermedad médica.

• Trastorno amnésico persistente inducido por sustancia

• Crisis parciales complejas: suelen ser generalmente breves (desde 30 seg hasta 5 min) y no presentan la estructura compleja y resistente. Asimismo, es menos usual encontrar antecedentes de abusos físicos y sexuales en las personas con crisis parciales complejas.

*El diagnóstico de trastorno de identidad disociativo debe prevalecer sobre el de amnesia disociativa, fuga disociativa y trastorno de despersonalización.

CURSO• El trastorno de identidad disociativo parece tener un curso clínico

fluctuante, que tiende a ser crónico y recidivante.

• El tiempo promedio entre la aparición del primer síntoma y el diagnóstico es 6-7 años.

• El trastorno puede ser menos manifiesto cuando los individuos tienen más de 40 años, pero puede volver a aparecer durante los episodios de estrés, durante los acontecimientos traumáticos o durante el abuso de sustancias.

• El trastorno de identidad disociativo cada vez se diagnostica con mayor frecuencia durante la infancia.

HALLAZGOS• Hallazgos de laboratorio: Los individuos con trastorno de identidad disociativo

obtienen puntuaciones altas en los tests de hipnotizabilidad y de capacidad disociativa.

• En los diversos estados de identidad se han descrito alteraciones de las funciones fisiológicas (p. ej., diferencias en la agudeza visual y en la tolerancia al dolor, síntomas propios del asma, sensibilidad a los alérgenos y respuesta de la glucosa a la insulina).

• Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas: Pueden existir cicatrices como consecuencia de las autolesiones y de los abusos físicos.

• Las personas con este trastorno pueden sufrir migraña u otro tipo de cefaleas, colon irritable y asma.

TRATAMIENTO

• Psicoterapia ( dirección terapéutica, hipnosis, recuperación de memoria, regla de los tercios )

• Psicofarmacología: Inhibidores de la recaptación de serotonina, anticonvulsivos.

CASO• Un paciente con un trastorno de identidad disociativo que

había sido sometido a tratamiento durante muchos años presentó una nueva personalidad que amenazaba con arreglar una muerte aparentemente accidental.

• El terapeuta le dijo a esta personalidad que su deber era compartir esa información con las otras personalidades. Esta personalidad contestó «No puedes hacerlo. Esto sería violar la confidencialidad entre médico y paciente».

• El terapeuta le explicó que la confidencialidad no se aplicaba entre las personalidades

CONCLUSIONES• Los trastornos disociativos constituyen un desafío

dentro de las enfermedades psiquiátricas.

• El fallo en la integración de la memoria, la identidad, la percepción y la consciencia que se observan en estos trastornos producen una sintomatología que ilustra los problemas fundamentales de la organización del proceso mental.

• Los fenómenos disociativos se producen frecuentemente durante y después de un trauma físico, pero también pueden representar un patrón defensivo transitorio o crónico.

• Los trastornos disociativos generalmente pueden tratarse y constituyen un dominio donde la psicoterapia es la modalidad principal ; aunque el tratamiento farmacológico de las patologías comórbidas puede ser bastante útil.

• Los trastornos disociativos son onmipresentes a lo largo de todo el mundo, aunque pueden tomar formas diferentes.

BIBLIOGRAFÍA

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Robert Hales, Stuart Yudofsky, John Talbott. Tratado de Psiquiatría 2ªEd. Barcelona: Ancora. 2002

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C. Rozman, F. Cardellach. FARRERAS – ROZMAN Medicina Interna 16ªEd. Barcelona: Editorial ELSEVIER. 2008

García Francisco. Abuso Sexual Infantil y trastorno de Identidad Disociativo o Trastorno de Personalidad Múltiple. [en línea]; 2008. [Fecha de acceso el 18 de abril del 2010]. URL disponible en: http://www.trastornosdisociativos.com/

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