psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a …...sanitanova srl – psoriasi: le nuove opzioni...

15
Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1 pag. 1 Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista Responsabile scientifico: Prof. Federico Bardazzi, Responsabile Ambulatorio Psoriasi severe e malattie bollose – A.O.U. Policlinico S. Orsola-Malpighi (Bologna) Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento n. 12 del 10/06/2010) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM. Fine evento: 31/12/2016; ID evento: 12-167220 Obiettivi formativi Dopo aver completato il seguente corso di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di: identificare i diversi tipi di psoriasi; descrivere le comorbilità associate alla psoriasi; descrivere i possibili piani di trattamento per la psoriasi che comprendono dosaggi, monitoraggio dei parametri e educazione del paziente. Modulo 1: L’inquadramento generale della psoriasi Introduzione La psoriasi è una malattia infiammatoria cutanea cronica su base immunomediata 1,2 , che normalmente si manifesta con placche eritemato-squamose localizzate sulle superfici estensorie del corpo; è una condizione dermatologica nella quale le cellule epiteliali si replicano più frequentemente della norma. Il medico inglese Robert Willan (XVIII secolo), ritenuto il padre della dermatologia, è stato il primo a fornirne una descrizione accurata, nel tentativo di distinguerla dalla lebbra 1,3 .

Upload: others

Post on 25-Apr-2020

2 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 1

Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del

farmacista

Responsabile scientifico: Prof. Federico Bardazzi, Responsabile Ambulatorio Psoriasi severe e malattie

bollose – A.O.U. Policlinico S. Orsola-Malpighi (Bologna)

Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento n. 12 del 10/06/2010) a

fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni.

Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività

ECM.

Fine evento: 31/12/2016; ID evento: 12-167220

Obiettivi formativi

Dopo aver completato il seguente corso di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

identificare i diversi tipi di psoriasi;

descrivere le comorbilità associate alla psoriasi;

descrivere i possibili piani di trattamento per la psoriasi che comprendono dosaggi, monitoraggio dei parametri e educazione del paziente.

Modulo 1: L’inquadramento generale della psoriasi

Introduzione

La psoriasi è una malattia infiammatoria cutanea cronica su base immunomediata1,2, che normalmente

si manifesta con placche eritemato-squamose localizzate sulle superfici estensorie del corpo; è una

condizione dermatologica nella quale le cellule epiteliali si replicano più frequentemente della norma. Il

medico inglese Robert Willan (XVIII secolo), ritenuto il padre della dermatologia, è stato il primo a

fornirne una descrizione accurata, nel tentativo di distinguerla dalla lebbra1,3.

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 2

Epidemiologia ed eziologia

La psoriasi è un disturbo multifattoriale che affligge circa il 2% della popolazione mondiale, pari a 125

milioni di persone. La prevalenza nella popolazione generale italiana è stimata pari al 2,8% con una

maggiore frequenza di casi nel sesso maschile4; si può dunque stimare che circa 1.500.000 italiani siano

affetti da questa malattia. La psoriasi cronica a placche (o psoriasi volgare) è la forma più diffusa e

interessa l’85-90% dei casi2. Circa il 10% dei pazienti con psoriasi soffre di forme estese e/o complicate

della malattia. L'età d’insorgenza varia a seconda del tipo di psoriasi; i due principali picchi di insorgenza

sono generalmente tra i 20 e i 30 anni o intorno ai 60 anni3,5.

Box: Anatomia della pelle

La cute è un organo complesso che ricopre l'intera superficie corporea occupando il 20% del nostro

corpo. Essa regola gli scambi con l'ambiente esterno, limita i danni da insulti meccanici e chimici,

assorbe e blocca le radiazioni luminose, impedisce la perdita e l’assorbimento esagerato di acqua,

contrasta l’azione di microrganismi, svolge un importante ruolo immunologico e contribuisce al sistema

di termoregolazione. Inoltre la presenza di una densa rete nervosa dotata di recettori tattili le conferisce

la funzione di organo di relazione.

La superficie cutanea in un adulto è compresa fra 1,6 e 1,8 m2, con uno spessore variabile da 0,5 mm a

livello delle palpebre a 3-6 mm nelle regioni palmoplantari. Il colore varia secondo i gruppi etnici, la

costituzione individuale, l’età e la sede corporea.

Microscopicamente, la cute è composta da un epitelio pluristratificato di origine ectodermica,

l’epidermide, da un tessuto connettivo lasso di origine mesodermica, il derma, su cui l’epidermide

riposa e da un tessuto adiposo anch'esso di origine mesodermica, l’ipoderma o tessuto sottocutaneo.

Nel derma e nel tessuto sottocutaneo sono contenuti gli annessi, quali le ghiandole sudoripare, le

ghiandole apocrine, le ghiandole sebacee, i peli e le unghie.

L’epidermide è costituita da quattro tipi di cellule: cheratinociti, melanociti, cellule di Langerhans e

cellule di Merkel.

Il cheratinocita, la cellula più rappresentata, forma, attraverso un processo di differenziazione

(“cheratinizzazione” ) i cinque strati dell’epidermide definiti, dall’interno verso l’esterno, basale o

germinativo, spinoso o di Malpighi, granuloso, lucido e corneo (vedi Figura 1).

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 3

Figura 1. Anatomia della pelle

Lo strato basale è in continuo, anche se lento, rinnovamento, attraverso la proliferazione delle sue

cellule, che hanno un aspetto cilindrico con l’asse maggiore posto sagittalmente alla superficie. Sopra lo

strato basale i cheratinociti assumono forma poligonale e danno origine allo strato spinoso nel quale

l’attività proliferativa cessa, quindi a quello granuloso nel quale sono presenti granuli citoplasmatici di

cheratoialina. Nelle aree palmoplantari, dove lo spessore cutaneo è maggiore, è presente lo strato

lucido composto da cellule appiattite e, alla luce del microscopio, riflettenti. Infine, il corneo è lo strato

più esterno, in cui le cellule appiattite si privano del nucleo (corneociti) (vedi Figura 2).

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 4

I cheratinociti sono tenuti adesi uno all’altro da particolari strutture, detti desmosomi, che scompaiono

a livello dello strato corneo, soggetto a uno sfaldamento continuo (stratum disjunctum). In condizioni

normali i corneociti che si sfaldano sono sostituiti da un ugual numero di cheratinociti prodotti dallo

strato basale, in modo da mantenere costante lo spessore epidermico.

Il rinnovamento cellulare è molto rapido e di norma si conclude nell’arco di circa 30 giorni.

I melanociti sono cellule di forma poliedrica stellata (cellule dendritiche) derivate dalla cresta neurale e

inserite nello strato basale ogni 5-10 cheratinociti. La loro funzione principale è quella di produrre la

melanina. Si caratterizzano per la presenza di melanosomi, granuli contenenti il pigmento, e di numerosi

ramificazioni (dendriti) che li pongono a contatto con i cheratinociti dello strato spinoso. Attraverso i

dendriti, i melanosomi, e quindi la melanina, sono trasferiti all’interno dei cheratinociti conferendo

all’epidermide la pigmentazione. In genere non ci sono differenze nella distribuzione o densità di

melanociti tra i differenti sessi e razze. Le differenze di colore della pelle sono dovute solo alla differente

attività dei melanociti stessi e non al loro numero.

Le cellule di Langerhans sono cellule dendritiche di derivazione midollare che svolgono il ruolo di

sentinella immunitaria. Presentano un nucleo convoluto e caratteristici organuli citoplasmatici chiamati

granuli di Birbeck.

Le cellule di Merkel, di derivazione epidermica, contengono filamenti di cheratina e producono

numerosi neuropeptidi. Situate sopra lo strato basale dell'epidermide, di forma rotondeggiante, sono in

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 5

contatto con le fibre nervose assumendo compiti di terminazioni recettrici tattili.

L’epidermide è separata dal derma sottostante dalla membrana basale cui è legata da emidesmosomi.

Il derma è un tessuto di origine mesenchimale costituito da fibroblasti, fibre collagene, fibre elastiche e

sostanza fondamentale, all’interno del quale sono contenuti i vasi sanguigni e linfatici, i nervi e gli

annessi cutanei. Essendo un tessuto particolarmente robusto, oltre a conferire alla cute la sua resistenza

meccanica, svolge una funzione di sostegno nei confronti dell’epidermide e degli annessi. Il suo spessore

varia da 1 mm sul viso a 4 mm al dorso e alle cosce. Nel derma si distinguono un derma superficiale

(papillare) che si insinua con digitazioni multiple (papille dermiche) nell'epidermide e uno profondo

(reticolare) con minore componente cellulare. I fibroblasti sono le cellule responsabili della sintesi delle

fibre e di tutti i componenti della matrice extracellulare.

Le fibre collagene permettono l’estensione della cute (distensibilità), mentre quelle elastiche ne

garantiscono il ritorno alle dimensioni originali dopo una trazione (elasticità); la sostanza fondamentale

è costituita da un gel di proteoglicani e glicosaminoglicani (GAG) tra cui l’acido ialuronico, principale

responsabile dell'idratazione cutanea.

L’ipoderma è un tessuto di origine mesenchimale costituito da adipociti organizzati in lobi e lobuli

separati tra loro da setti connettivali, che si agganciano superiormente al derma e in basso alla fascia

muscolare o, in alcune sedi, al periostio. I vasi arteriosi e venosi decorrono nei setti circondando di una

fine rete capillare le singole cellule adipose. L’adipocita è una cellula rotondeggiante con il citoplasma

ricco di lipidi, soprattutto trigliceridi, che spingono il nucleo contro la parete cellulare. L’ipoderma

rappresenta una sorta di cuscinetto tra pelle e apparato muscolo-scheletrico; il suo spessore varia in

funzione della sede corporea, è massimo a livello di addome e glutei, minore sul tronco e minimo

all’altezza di testa e al collo, in funzione del genere (nella donna lo spessore è tre volte maggiore) e dello

stato di nutrizione, essendo la maggior riserva nutritizia dell'organismo; ha inoltre funzione di

protezione meccanica degli organi interni e di isolamento termico.

La vascolarizzazione cutanea è composta da due grandi plessi vascolari costituiti da arteriole e venule

che decorrono parallele alla superficie cutanea e che si localizzano al limite tra il derma papillare e

reticolare (plesso superficiale o subpapillare) e tra il derma reticolare e il sottocutaneo (plesso

profondo), comunicanti tra loro mediante vasi orientati perpendicolarmente alla superficie.

L'innervazione cutanea è costituita da una rete di fibre del sistema cerebro-spinale e del sistema

nervoso simpatico (adrenergiche e colinergiche), localizzate nel derma, intorno agli annessi cutanei e

nell'ipoderma.

Infine nel derma sono localizzati gli annessi, che sono le unità pilo-sebacee, le ghiandole sudoripare

eccrine, le ghiandole apocrine e le unghie.

Eziologia

La psoriasi si presenta con placche eritematose, squamose, ben delimitate e con diversa dimensione e

forme. Le lesioni possono ricoprire l’intera superficie corporea, ma i siti di predilezione sono i gomiti, le

ginocchia, la regione sacrale e il cuoio capelluto (vedi Figura 1)2. Quando la malattia affligge le aree

palmoplantari, è associata con una maggior disabilità e discomfort fisico6.

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 6

Figura 1. Distribuzione delle lesioni della psoriasi

Negli stati precoci della malattia, le pareti vasali del derma papillare si allungano e dilatano7. Aumenta la

velocità di mitosi dei cheratinociti basali, con conseguente ispessimento cutaneo; il ciclo di

rinnovamento cellulare impiega mediamente 3-4 giorni invece dei 30 giorni della cute sana.

L’iperproliferazione dell’epidermide porta alla formazione di cheratinociti immaturi e alla

corneificazione incompleta con ritenzione del nucleo nello strato corneo8 (vedi Figura 2). Con il

progredire della malattia, le placche si infiltrano progressivamente con un alto numero di cellule del

sistema immunitario, in particolare linfociti T, cellule dendritiche e macrofagi a livello del derma e

neutrofili a livello dell’epidermide, che esprimono citochine, chemochine e fattori di crescita a loro volta

coinvolti nella proliferazione cellulare e nell’infiammazione2,5,9. Il rossore delle lesioni è causato

dell’aumento del numero di capillari tortuosi che raggiungono la superficie della pelle attraverso un

epitelio marcatamente assottigliato.

Figura 2. Istopatologia della psoriasi

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 7

Fattori genetici

Diversi studi hanno mostrato che il 30% dei pazienti psoriasici presentano un parente di primo grado a

sua volta affetto dalla malattia5. Nel caso in cui sia uno dei genitori sia un figlio sia affetto, l’eventuale

secondo figlio presenta il 50% di possibilità di sviluppare la psoriasi5.

Ciò fa ipotizzare che sia presente una componente genetica che predispone alla malattia, ipotesi

supportata da studi condotti su gemelli, dove si è osservato che i gemelli omozigoti presentano un

rischio di essere affetti da psoriasi 2-3 volte superiore a quello dei gemelli eterozigoti2.

Sono stati condotti numerosi studi sulle varianti genetiche della popolazione affetta da psoriasi, che

identificano un ruolo per le cellule dendritiche e i linfociti T come cellule mediatrici del sistema

immunitario e per l’interferone di tipo 1, l’interferone γ e il fattore di necrosi tumorale α (Tumor

necrosis factor alfa, TNF-α) come citochine2. Questi studi di genetica sostengono che cellule e mediatori

del sistema immunitario abbiano un ruolo chiave nella suscettibilità e nel mantenimento della psoriasi2.

Lo sviluppo immunopatologico della malattia

Per molti anni si è pensato che la psoriasi fosse unicamente un’affezione cutanea, ma studi più recenti

hanno dimostrato un miglioramento della psoriasi mediante trattamento immunosoppressivo10. Fin dal

1970 è stato osservata la presenza di un numero significativo di cellule del sistema immunitario,

presenza che ne suggeriva un ruolo patogenetico.

Questa evidenza si correla con studi che hanno dimostrato l’efficacia terapeutica dei farmaci che

agiscono sul sistema immunitario e con le evidenze che hanno osservato la scomparsa della psoriasi in

pazienti affetti sottoposti a trapianto di midollo osseo così come la comparsa di psoriasi nei riceventi un

trapianto di midollo osseo da donatori affetti2.

Si è osservato che i linfociti sono principalmente linfociti T CD8+ nell’epidermide, l’insieme di CD4+ e

CD8+ nel derma e principalmente CD4+ nel sangue periferico7.

Cause e fattori scatenanti

Il modello attuale ipotizza che la psoriasi sia una patologia autoimmune complessa nella quale le cellule

T siano erroneamente attivate e avviino altre risposte immunitarie3,5,9. La predisposizione genetica non è

infatti sufficiente a spiegare l’insorgenza della malattia.

Numerose condizioni, quali i traumi fisici, lo stress, le infezioni, le variazioni climatiche (clima freddo) e i

farmaci (compresi beta-bloccanti e sali di litio, vedi Tabella 1), così come le allergie, l’abuso di bevande

alcoliche e il fumo, attivano la malattia negli individui geneticamente predisposti3,11.

Se infatti è chiaramente comprensibile che la convivenza con la diagnosi di psoriasi causi uno stress

psicosociale nelle persone affette, è stata studiata anche la relazione tra lo stress psicosociale e

l’esacerbazione della psoriasi. Il meccanismo patogenetico non è completamente noto, ma le evidenze si

focalizzano sui mastociti e sulle loro interazioni con il sistema nervoso con il conseguente

potenziamento dell’infezione neurogena. È possibile che la risposta allo stress in pazienti psoriasici sia

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 8

differente rispetto a quella in pazienti sani, come evidenziato dalle alterazioni dell’asse

ipotalamo-ipofisi-surrene e il sistema nervoso adrenergico-midollare del surrene. Lo stress provoca una

ridistribuzione dei leucociti con aumento delle cellule infiammatore a livello cutaneo, che possono

esacerbare la psoriasi12.

Tabella 1 – Farmaci che precipitano o esacerbano la psoriasi

ACE-inibitori

Beta-bloccanti

Interferoni

Litio

FANS

Tetracicline

Fonte: Referenze bibliografiche 3,11

Criteri diagnostici e stadiazione

Tipi di psoriasi

Esistono diversi tipi di psoriasi: a placche, guttata, inversa (flessurale), pustolosa (localizzata o

generalizzata), eritrodermica, palmo-plantare, del cuoio capelluto e delle unghie, oltre all'artropatia

psoriasica. Lo stesso paziente può presentare contemporaneamente forme diverse.

La diagnosi generalmente si basa sulle proprietà distintive di ciascun tipo. Secondo il tipo di psoriasi, le

lesioni possono comparire su volto, orecchie, mani, piedi, genitali, pieghe cutanee, cuoio capelluto,

unghie, tronco o estremità.

Psoriasi a placche: è la variante più comune (90% dei pazienti)8,13. Le placche maculopapulose di colore

rosso o salmone sono ben definite, spesse o sottili, piccole o grandi. Le aree più facilmente coinvolte

sono il cuoio capelluto, le superfici estensorie di gomiti e ginocchia, le pieghe cutanee (addome, glutei).

Le placche si sviluppano da piccole lesioni che convergono a formare papule di dimensioni maggiori.

Nella psoriasi attiva il bordo della placca si espande, mentre al centro della stessa si forma una chiazza di

colore più chiaro, che prende il nome di psoriasi anulare14. Nella forma inattiva, la lesione rimane delle

stesse dimensioni anche senza trattamento.

La forma attiva ha una prognosi migliore rispetto a quella inattiva14. Il fenomeno di Koebner descrive la

formazione di nuove lesioni di psoriasi infiammatoria attiva in corrispondenza di traumi o zone di

compressione cutanea5.

Psoriasi inversa o flessurale: è comune nelle pieghe cutanee (ascelle, seno, inguine e ombelico). La pelle

del paziente è lucida, arrossata, non ispessita (le placche sono sottili)5,14.

Psoriasi guttata o eruttiva: caratterizzata da lesioni di diametro inferiore a 1 cm, principalmente sul

tronco e sulle estremità prossimali. Tipica degli adolescenti e dei bambini, spesso si presenta dopo

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 9

un’infezione batterica o virale delle vie aeree superiori14. Le lesioni appaiono improvvisamente e si

risolvono spontaneamente nel giro di 3-4 settimane5,14. Sebbene non siano disponibili dati di prognosi a

lungo termine, uno studio ha concluso che un terzo dei soggetti con episodi di psoriasi guttata

sviluppano psoriasi classica nell’arco di 10 anni5,15.

Psoriasi pustolosa: forma acuta, nella quale piccole pustule monomorfiche e sterili si sviluppano su una

pelle infiammata e dolorosa. È spesso causata da una sovrainfezione o dall’improvvisa interruzione di

corticosteroidi sistemici o topici5. Piccole pustole possono formare una base eritematosa e unirsi in una

base infetta con presenza di pus14. I pazienti spesso presentano perdita di peso, debolezza ed episodi di

febbre in corrispondenza di nuove recidive.

Psoriasi palmoplantare: forma simile alla psoriasi pustolosa, è associata con pustole sterili giallo brune

sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi. È predominante nelle donne e nei fumatori attuali o

pregressi5.

Psoriasi eritrodermica: affligge l’intero corpo (oltre il 90% della superficie corporea)5,14. La pelle appare

rosso brillante ed è squamosa. Ciò può portare a ipotermia, ipoalbuminemia e scompenso cardiaco ad

alta gittata5,14. In questo caso la psoriasi eritrodermica è pericolosa per la vita5. Può essere causata da

dermatite atopica, eruzioni iatrogene e linfoma cutaneo a cellule T5.

Psoriasi dello scalpo: caratterizzata da placche sullo scalpo e sul margine di inserzione dei capelli, con

placche che si ispessiscono e diventano crostose con il proseguire della malattia2,14. Le placche possono

essere descritte come desquamazione simile alla forfora14. Lo scalpo è l’area principale di sviluppo,

anche se in alcuni casi possono essere coinvolte anche le zone adiacenti2,14. È utile informare i pazienti

che la psoriasi dello scalpo non causa alopecia14.

Onicopsoriasi: frequente tra i pazienti, con approssimativamente il 50% dei pazienti affetti alle unghie

delle mani e circa il 35% a quelle dei piedi5,14. Il range di presentazione varia da alterazioni minori del

piatto ungueale a difetti gravi e include pitting (punteggiatura della lamina ungueale), onicolisi (distacco

della lamina dal letto dell'unghia), macchie di Gottron (colorazione giallo-salmone della lamina

ungueale), distrofia ed emorragie a scheggia5,14,16.

Psoriasi acrale: si manifesta solo su palme delle mani e piante dei piedi. È caratterizzata da ipercheratosi

e alcuni pazienti possono presentare arrossamenti variabili14.

Sebopsoriasi (o psoriasi seborroica): condizione dove coesistono dermatite seborroica e psoriasi. In

molti casi la dermatite seborroica porta alla psoriasi nella stessa area14.

Diagnosi

Non esistono test diagnostici per la psoriasi e attualmente la diagnosi è fatta attraverso l’esame clinico.

Occorre considerare tutti i sintomi per una corretta diagnosi differenziale, in quanto numerosi disturbi

cutanei presentano segni e sintomi simili alla psoriasi17.

La diagnosi di psoriasi si basa sulla presentazione clinica (il sito www.dermnetnz.org raccoglie immagini

rappresentative delle presentazioni). La diagnosi differenziali include eczema, tigna, lichen planus e

lupus eritematoso sistemico. L'aspetto delle placche potrebbe essere modificata da emollienti e

trattamenti topici, che possono migliorare la presentazione della malattia. L’ispessimento cutaneo è

minore nelle superfici flessorie, a livello genitale e nella psoriasi palmoplantare.

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 10

La psoriasi guttata presenta il rapido sviluppo di papule multiple piccole della psoriasi su vaste aree del

corpo. La diagnosi differenziale comprende la pitiriasi rosea, esentemi virali e iatrogeni.

La psoriasi pustolosa generalizzata è rara ed è caratterizzata dallo sviluppo di pustole non follicolari

sterili multipli all'interno di placche di psoriasi o di pelle infiammata. La diagnosi differenziale include

infezioni causata da germi piogeni, vasculite e esentemi iatrogeni.

Nella diagnosi di artrite psoriasica, sono stati identificati diversi modelli clinici del coinvolgimento

articolare nell’artrite psoriasica, inclusa artrite distale, oligoartrite asimmetrica (meno di cinque

articolazioni), poliartrite simmetrica, artrite mutilante e spondiloartrite (sacroileite e spondilite). I

pazienti presentano spesso una miscela di sottotipi e il modello della malattia può variare nel tempo. La

presentazione più frequente è poliartrite, seguita da oligoartrite. Altre caratteristiche comuni dell’artrite

psoriasica sono l’entesite (infiammazione all'interfaccia osso/tendine), tenosinovite e dattilite (dita a

salsicciotto). Il dolore lombare di origine infiammatoria è un sintomo clinico importante in pazienti con

malattia assiale e i criteri di valutazione della spondiloartrite (Assessment of SpondyloArthritis

international Society, ASAS) possono essere applicati a questi pazienti18.

Valutazione della psoriasi

La gravità della psoriasi è molto variabile da caso a caso e influenza la scelta della terapia, ma non sono

sempre espliciti i parametri per definire la gravità della stessa13,19. Inoltre la descrizione della psoriasi

varia in funzione dell’opinione del paziente; un paziente può definire la malattia in misura diversa da un

altro in funzione di quanto influisce sulla sua qualità della vita.

Esistono diverse tecniche per misurare la gravità della psoriasi (vedi Tabella 2). Inoltre, i clinici devono

stabilire se la gravità è comparativa o assoluta, momentanea o cronica.

La valutazione della superficie corporea (Body Surface Area, BSA) definisce la psoriasi lieve se colpisce

meno del 3% della superficie cutanea, moderata dal 3 al 10%, grave se supera il 10%. Si tratta della

misurazione più veloce, utilizzando come termine di paragone la superficie di una mano, che

rappresenta circa l’1% della superficie corporea del paziente20.

Il PASI (Psoriasis Area and Severity Index, Indice della severità e area della psoriasi) è al momento lo

strumento più utilizzato per definire la gravità. Combina la gravità delle lesioni (eritema, ispessimento e

desquamazione) con la percentuale di area corporea interessata: la scala di valutazione varia da 0 a 7220.

Il DLQI (Dermatology Life Quality Index, Questionario dermatologico sulla qualità della vita) è un

semplice questionario utilizzato per valutare la qualità della vita di pazienti adulti affetti da malattie

cutanee ed esamina l’effetto che la psoriasi ha su attività quotidiane, lavorative, ricreative o scolastiche,

relazioni personali e gestione del trattamento (consultare al riguardo il sito:

(http://sites.cardiff.ac.uk/dermatology/quality-of-life/dermatology-quality-of-life-index-dlqi/).

Vi è un accordo generale a considerare il PASI o la BSA come indici di gravità clinica della malattia. Gli

indici di qualità di vita come il DLQI e lo Skindex29 dovrebbero essere impiegati in combinazione con i

due indici più sopra richiamati. Viene comunemente definita “moderatamente grave” una psoriasi

cronica a placche con valori di BSA>10% o di PASI>10 (valori persistentemente elevati per oltre 6 mesi) e

“grave” una psoriasi con valori di BSA>20% o di PASI>20% (valori persistentemente elevati per oltre 6

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 11

mesi). In caso di BSA<10% o PASI<10 e Skindex 29 composite index >20 associato a lesioni al viso o

palmari/plantari, ungueali o genitali, la psoriasi può essere definita moderatamente grave21.

Tabella 2 – Alcune tecniche utilizzate per misurare la gravità della psoriasi

Superficie corporea (BSA)

Questionario dermatologico sulla qualità della vita (DLQI)

Lattice System Physician’s Global Assessment (LS-PGA)

National Psoriasis Foundation Psoriasis Score (NPF-PS)

Physician’s Global Assessment (PGA)

Indice PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

Psoriasis Symptom Assessment (PSA)

Salford Psoriasis Index (PSI)

Self-Administered PASI (SAPASI) Fonte: referenza bibliografica 19

Effetti della psoriasi

La psoriasi è associata a elevata morbilità e a un alto livello di stress psicologico. Le femmine sono

maggiormente affette rispetto ai maschi22. Dal punto di vista sociale, i pazienti con psoriasi tendono ad

avere stipendi inferiori, minori avanzamenti di carriera e un’inferiore qualità della vita8,22. La patologia

depressiva associata alla psoriasi è correlata a un basso livello di autostima, alla paura del rifiuto

pubblico e a preoccupazioni psicosessuali3,5.

Sebbene non siano stati condotti numerosi studi in tal campo, è stato dimostrato che la psoriasi impatta

sulla qualità della vita dei familiari e dei partner23.

Comorbilità

Uno studio recente ha concluso che la psoriasi è correlata con numerose comorbilità, incluse

coronaropatie, malattie metaboliche, insufficienza renale, epatopatie, epatite virale B e C, asma, ulcera

peptica e tumori e che l’entità delle complicanze è proporzionale con la gravità della psoriasi24-26. Un

gruppo di studio ha postulato l’esistenza di una correlazione genetica tra psoriasi e queste comorbilità27.

Sembra inoltre che esista una relazione tra i fattori infiammatori della psoriasi e quelli correlati alle

infezioni orofaringee da streptococco, diminuita risposta agli allergeni e aumentata frequenza di febbri

reumatiche e nefriti streptococciche27.

Artrite psoriasica

Si tratta di un’artrite infiammatoria sieronegativa che si verifica in presenza di psoriasi cutanea o

ungueale5,14. Può essere suddivisa in cinque diverse tipologie: forma classica con coinvolgimento delle

piccole articolazioni interfalangee distali, oligoartrite asimmetrica (grandi e piccole articolazioni

coinvolte), poliartrite simmetrica, spondilite anchilosante e artrite mutilante. Per i suoi effetti è simile

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 12

all’artrite reumatoide. Si ritiene che colpisca dal 20 al 30% dei pazienti affetti da psoriasi.

Malattia cardiovascolare e sindrome metabolica

Il rischio di malattia cardiovascolare nei pazienti psoriasici è tre volte superiore alla norma in pazienti

affetti da malattia moderata o grave, ma non esiste un rischio apparente in quelli con malattia

lieve5,27,28. Si pensa che l’infiammazione cronica sistemica associata con la psoriasi porti a coronaropatia

(coronary artery disease, CAD), in quanto i mediatori infiammatori della psoriasi sono simili a quelli della

CAD29,30.

I pazienti psoriasici presentano anche un aumentato rischio di sviluppare sindrome metabolica, che

comprende obesità, diabete, iperlipidemia e ipertensione31.

Malattia di Crohn

La malattia di Crohn è sette volte più frequente nei pazienti psoriasici32. Ciò può essere dovuto alla

sovrapposizione di meccanismi infiammatori comuni alle due patologie o essere un effetto indesiderato

di alcune terapie biologiche utilizzate nella gestione della psoriasi, come ad esempio infliximab e

adalimumab32-35.

Tumori

Alcuni autori hanno postulato che la psoriasi possa essere associata con un aumentato rischio di tumori.

Tuttavia, ciò potrebbe essere un effetto indesiderato della terapia, compresa la fotochemioterapia2,35.

Bibliografia

1) Mantovani L, Medaglia M, Piacentini P, et al. Burden of Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis and

New Therapeutic Approaches (Secukinumab): An Italian Perspective. Dermatol Ther (Heidelb).

2016 Jun;6(2):151-67.

2) Crowley J. Scalp psoriasis. J Drugs Dermatol. 2010;9:912-918.

3) Psoriasis. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases.

www.niams.nih.gov/Health_Info/Psoriasis/default.asp. Accessed October 13, 2011.

4) Naldi L, Colombo P et al. Study design and preliminary results from the pilot phase of the PraKtis

study: self-reported diagnoses of selected skin diseases in a representative sample of the Italian

population. Dermatology 2004;208:38-42.

5) Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet. 2007;370:263-271.

6) Pettey AA, Balkrishnan R, Rapp SR, Fleischer AB, Feldman SR. Patients with palmoplantar

psoriasis have more physical disability and discomfort than patients with other forms of

psoriasis: implications for clinical practice. J Am Acad Dermatol. 2003 Aug;49(2):271-5.

7) De Rosa G, Mignogna C. The histopathology of psoriasis. Reumatismo. 2007;59(suppl 1):46-48.

8) Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009;361:496-509.

9) Sobell JM, Kalb RE, Weinberg JM. Management of moderate to severe plaque psoriasis (part 2):

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 13

clinical update on T-cell modulators and investigational agents. J Drugs Dermatol.

2009;8:230-238.

10) Lebwohl M. Psoriasis. Lancet. 2003;361:1197-1204.

11) Monteleone G, Pallone F, MacDonald TT, et al. Psoriasis: from pathogenesis to novel therapeutic

approaches. Clin Sci (Lond). 2011;120:1-11.

12) Hunter HJ, Griffiths CE, Kleyn CE. Does psychosocial stress play a role in the exacerbation of

psoriasis? Br J Dermatol. 2013 Nov;169(5):965-74.

13) Herrier RN. Advances in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. Am J Health Syst

Pharm. 2011;68:795-806.

14) Ayala F. Clinical presentation of psoriasis. Reumatismo. 2007;59(suppl 1):40-45.

15) Martin BA, Chalmers RJ, Telfer NR. How great is the risk of further psoriasis following a single

episode of acute guttate psoriasis? Arch Dermatol. 1996;132:717-718.

16) Edwards F, de Berker D. Nail psoriasis. Drugs. 2009;69:2351-2361.

17) Patel RV, Lebwohl M. In the clinic. Psoriasis. Ann Intern Med. 2011;155:ITC2-1−ICT2-16.

18) Burden AD, Hilton Boon M, Leman J, Wilson H, Richmond R, Ormerod AD; Guideline

Development Group. Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults:

summary of SIGN guidance. BMJ. 2010 Oct 29;341:c5623.

19) Finlay AY. Current severe psoriasis and the rule of tens. Br J Dermatol. 2005;152:861-867.

20) Augustin M et al. JEADV 2012; 26(Suppl. 4):1-16

21) Gruppo di lavoro multidisciplinare in dermatologia Regione Emilia-Romagna. Trattamento

sistemico della psoriasi cronica a placche moderata-grave con particolare riferimento ai farmaci

biologici. Linee guida terapeutiche n.1. Assessorato alla Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia

Romagna, ottobre 2009

22) Gelfand JM, Feldman SR, Stern RS, et al. Determinants of quality of life in patients with psoriasis.

J Am Acad Dermatol. 2004;51:704-708.

23) Eghlileb AM, Davies EE, Finlay AY. Psoriasis has a major secondary impact on the lives of family

members and partners. Br J Dermatol. 2007;156:1245-1250.

24) Chen YJ, Wu CY, Chen TJ. The risk of cancer in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol.

2011;65:84-91.

25) Yang YW, Keller JJ, Lin HC. Medical comorbidity associated with psoriasis in adults. Br J Dermatol.

2011;165:1037-1043.

26) Henseler T, Christophers E. Disease concomitance on psoriasis. J Am Acad Dermatol.

1995;32:982-986.

27) Sommer DM, Jenisch S, Suchan M, et al. Increased prevalence of the metabolic syndrome in

patients with moderate to severe psoriasis. Arch Dermatol Res. 2006;298:321-328.

28) Neimann AL, Shin DB, Wang X, et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with

psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2006;55:829-835.

29) Margolis DJ. Psoriasis and cardiovascular disease: an association or a reason to treat? Br J

Dermatol. 2011;165:930.

30) Warren RB. Psoriasis comorbidities: a worldwide problem? Br J Dermatol. 2011;165:929.

31) Ghiasi M, Nouri M, Abbasi A, et al. Psoriasis and increased prevalence of hypertension and

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 14

diabetes mellitus. Indian J Dermatol. 2011;56:533-536.

32) Christophers E. Comorbidities in psoriasis. Clin Dermatol. 2007;25:529-534.

33) Glenn CJ, Kobraei KB, Russo JJ. New-onset psoriasis associated with adalimumab: a report of two

cases. Dermatol Online J. 2011;17:15.

34) Iborra M, Beltrán B, Bastida G, et al. Infliximab and adalimumab-induced psoriasis in Crohn’s

disease: a paradoxical side effect. J Crohns Colitis. 2011;5:157-161.

35) Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL, et al. The risk of lymphoma in patients with psoriasis. J Invest

Dermatol. 2006;126:2194-2201.

Questionario ECM

1) Quale percentuale della popolazione soffre di psoriasi?

a) dall'1% al 3%

b) dal 3% al 6%

c) dal 6% al 9%

d) più del 9%

2) Forme estese o complicate della malattia affliggono ____ della popolazione psoriasica

a) meno dell’1%

b) dal 3% al 6%

c) dal 9% al 11%

d) oltre il 15%

3) La psoriasi è:

a) una malattia autoimmune

b) un disturbo reumatico

c) una forma di eczema

d) una malattia ematologica

4) Le lesioni psoriasiche sono rosse perché?

a) aumenta la quantità di melanociti

b) diminuisce l’irrorazione capillare

c) aumenta il numero di capillari tortuosi

d) tutte le risposte indicate

5) Placche maculopapulose di colore rosso o salmone sono ben definite, spesse o sottili,

piccole o grandi sul cuoio capelluto, sulle superfici estensorie di gomiti e ginocchia, sulle

pieghe cutanee. Si parla di?

a) psoriasi inversa

b) psoriasi a placche

Sanitanova Srl – Psoriasi: le nuove opzioni terapeutiche a disposizione e il ruolo del farmacista – Modulo 1

pag. 15

c) psoriasi pustolosa

d) psoriasi guttata

6) La diagnosi di psoriasi si basa su?

a) esame istologico

b) esami ematochimici

c) esame clinico con diagnosi differenziale

d) nessuna delle risposte indicate

7) Quale tra le seguenti categorie di farmaci può scatenare o aggravare la psoriasi?

a) farmaci antinfiammatori non steroidei

b) beta-bloccanti

c) steroidi sistemici

d) tutte le risposte indicate

8) Quale tra i seguenti fattori ha minore probabilità di scatenare o aggravare la psoriasi?

a) climi caldi

b) climi freddi

c) lesioni cutanee

d) infezioni

9) La psoriasi:

a) è associata a elevata morbilità

b) è associata a un alto livello di stress psicologico

c) impatta sulla qualità della vita dei familiari e dei partner

d) tutte le risposte indicate

10) Quale delle seguenti condizioni mediche non è normalmente associate con la psoriasi?

a) ulcera peptica

b) coronaropatia

c) edema polmonare

d) epatite virale