Psoriasis

Dr. Gerardo Solís Arreola Dermatólogo

Facultad de Medicina UAEMex

Texto

DefiniciónEs habitualmente crónica, de causa desconocida, constituida por placas eritemato-escamosas que afecta diversas partes de la piel y que muestra una gran variabilidad clínica.

EpidemiologíaEn México es una de las 15 enfermedades de la piel más frecuentes, pero no pasa de 2% de todas las dermatosis. Cursa por igual en hombres que en mujeres y en todas las edades, inclusive en niños pequeños, pero no es congénita. Predomina en el adulto joven entre la tercera y cuarta décadas de la vida y en personas de piel blanca

Cuadro Clínico Topografía.

La topografía de las lesiones es variada, los sitios de predilección son la piel cabelluda; el tronco por ambas caras, en especial la región sacrococcígea y en las extremidades, en las salientes óseas como codos y rodilla. Localizaciones menos frecuentes son las palmas de las manos, plantas de los pies y rara vez en los pliegues axilares e inguinales (psoriasis invertida) y el pene.

Morfología Las lesiones elementales son eritema y escama, que forman placas de tamaño, número y figuras muy variadas, lo cual ha dado lugar a formas clínicas como la psoriasis en gotas, en placas, anular, girata, numular, ostrácea, circinada Las placas eritematoescamosas son bien limitadas, de bordes definidos, no activos. La escama es blanquecina, brillante, a veces de aspecto yesoso, no fácil de desprender.

Signos de la Psoriasis

El raspado de dicha escama con una cucharilla o con la uña da la sensación de estar raspando una vela de parafina (signo de la parafina o de la bujía), al final queda una delgada laminilla (membrana de Duncan-Dulckley), que al desprenderse como una oblea deja una superficie tapizada de fino puntilleo sangrante (signo del rocío, rosa sangrante o signo de Auspitz) que se considera típico de esta enfermedad Otro signo importante en la psoriasis es el halo de Woronoff, mancha hipocrómica que rodea a la lesión de psoriasis y que va ligado al inicio de la regresión de la placa de psoriasis

El pelo no se afecta, pero sí las uñas, las cuales presentan en un porcentaje variable (30 a 50% de los casos) un fino puntilleo como el que presenta un dedal (signo del dedal), que son pequeños orificios o excavaciones en la superficie ungueal, puede llegarse a una inflamación periungueal (perionixis psoriática) y a la total destrucción de la uña

Signos de la Psoriasis

Otro signo observado con frecuencia en las uñas de los pacientes con psoriasis es el de la mancha de aceite, que consiste en una mancha amarilla debajo de la lámina que se extiende distalmente hacia el hiponiquio, que refleja la afección del mismo

Signos de la Psoriasis

Otras topografías

En las palmas de las manos y plantas de los pies las lesiones son más difusas, menos precisas en sus bordes, de color amarillento, y pueden verse entre las escamas pequeñas pústulas amicrobianas (psoriasis pustulosa)

En la piel cabelluda predomina la escama fina, que al llegar al límite de implantación del pelo forma una zona muy precisa que puede confundirse con la corona seborreica de la dermatitis del mismo nombre, y se denomina seborriasis o sebopsoriasis

Otras topografías

ComplicacionesEritrodermia psoriásica. Se trata de una generalización del eritema y la escama a toda la superficie del cuerpo, incluso la cara, con mal estado general del paciente, quien siente intenso prurito y mucho frío. En ocasiones hay febrícula, adenopatías y no pocas veces infección agregada.

Artritis Psoriásica. Se afectan sobre todo las articulaciones distales y en forma simétrica. La forma más común de artritis psoriásica (50%) afecta las articulaciones interfalángicas proximales y distales

Complicaciones

Psoriasis pustulosa. Se considera más como una forma clínica, pero también puede representar una complicación de tratamientos mal indicados o suspendidos abruptamente (esteroides sistémicos, ciclosporina)

psoriasis pustulosa de Barber

psoriasis pustulosa de Von Zumbush

Existen otras formas menos frecuentes de psoriasis pustulosa, como la forma anular, eritrodérmica o exantemática, localizada a palmas y plantas: acrodermatitis continua

Complicaciones

Etiopatogenia.Teoría metabólica. La evolución de un queratinocito desde célula basal a córnea dura 3 días en la Psoriasis. Se han encontrado alteraciones del sistema proteasa antiproteasa, poliaminas, aldosterona y calcitrol. Este derivado de la vitamina D (D3) regula la diferenciación de las células basales, y cuando bajan sus niveles la psoriasis se exacerba.

Teoría genética. Ya hace años se había hablado de una “diátesis psoriásica”. l factor hereditario en la psoriasis se ha detectado en cifras que van de 13 a 41%

Teoría psicosomática. Los brotes coinciden muchas veces con disturbios emocionales, pero no se comprueba que la psoriasis sea una enfermedad psicosomática

Teoría infecciosa. La posibilidad de un origen bacteriano o viral ha sido considerada en diversas épocas, sin demostrarse nada.

Teoría endocrina. Se ha citado a las glándulas suprarrenales en la etiología de la psoriasis y se ha dicho también que la causa de que la psoriasis involucione durante el embarazo podría significar una benéfica acción de los estrógenos en la queratinización.

Teoría inmunológica. Algunos autores han propuesto que la psoriasis podría ser una enfermedad autoinmune, se supone la presencia de un antígeno de la capa córnea desenmascarado por la acción de enzimas proteolíticas de los neutrófilos, que se presentarían por un traumatismo, un proceso infeccioso o un medicamento.

FisiopatologíaLa activación de linfocitos T a través de un mecanismo Th1, por la acción conjunta de las células de Langerhans y los propios queratinocitos con la producción de citocinas que, actuando sobre los linfocitos T dérmicos, activarían los mediadores de la inflamación estimulando la hiperproliferación de queratinocitos

HistopatologíaEn la epidermis se observa una hiperqueratosis con zonas de paraqueratosis, adelgazamiento suprapapilar, acantosis, elongación y abultamiento de los procesos interpapilares. En la dermis papilar los vasos están dilatados y congestionados, y hay alrededor infiltrados de polimorfonucleares que a menudo atraviesan la basal y se colocan bajo la capa córnea, en su espesor se encuentran formando los conocidos microabscesos de Munro-Sabouraud, que si no son exclusivos de la psoriasis, sí son muy sugestivos. En ocasiones derivado de los microabscesos se pueden encontrar a pústula espongiforme de Kogoj. La exageración de estos microabscesos de polimorfonucleares, quizá da como resultado la formación de las pústulas. En el espesor de la dermis hay un infiltrado de linfocitos.

Tratamiento sistémicoLos corticosteroides tanto por vía sistémica como tópica deben evitarse, pues si bien controlan el proceso con rapidez, los rebotes son frecuentes y pueden conducir a la eritrodermia.

Los antimetabolitos y citotóxicos se recomiendan en formas muy extensas en la eritrodermia, la psoriasis pustulosa y la artropatía. El más usado es el metotrexato a dosis de 7 a 12 mg por vía oral cada semana; es necesario vigilar la función hepática, pues es hepatotóxico y causa otros datos menos frecuentes de toxicidad sistémica, como mielosupresión y neumonitis.

La ciclosporina, un agente inmunosupresor además de ser muy costoso, produce hipertensión arterial y nefrotoxicidad que limitan su uso. La dosis es de 2.5 mg/kg/día con estricta vigilancia al paciente. Se logra importante mejoría, pero las recidivas son frecuentes al suspender el medicamento, sobre todo cuando se hace de manera abrupta.

También se ha usado la sulfasalazina a dosis crecientes de 500 mg al día, hasta 3 g. El medicamento no es inocuo; por tanto, hay que vigilar la función renal. Los resultados son variables.

La diaminodifenilsulfona a dosis de 200 mg es útil en casos de psoriasis palmoplantar y pustulosa.

Las terapias biológicas son los más novedosos y su objetivo son el factor de necrosis tumoral (infliximab, adalimumab), el receptor del factor de necrosis tumoral (etanercept), el receptor CD11a (efalizumab), el linfocito T CD2+ (alefacept), la IL-23 (ustekinumab) e IL-17 (secukinumab), entre otros. Entre las desventajas de estas terapias biológicas están, además del costo, el riesgo de desarrollar carcinoma epidermoide y reactivación de tuberculosis (so-bre todo el infliximab y etanercept), además de que su vía de administración es parenteral.

TratamientoQueratolíticos. El ácido salicílico sigue siendo útil a dosis de 5 a 8% en un vehículo grasoso y en champús para piel cabelluda.

Reductores. A diferencia de los queratolíticos que sólo favorecen el desprendimiento de la capa córnea, los reductores disminuyen la queratopoyesis acelerada en la psoriasis. El más usado es el alquitrán de hulla. Otros derivados de alquitranes son el aceite de Cade, de muy mal olor; la antralina al 0.4%, muy irritante, y el ictiol.

Los derivados de la vitamina D3,, como calcitriol, calcipotriol y tacalcitol, tienen evidente acción en la queratinización, por lo que se recomienda su uso en las placas de psoriasis. Una o dos aplicaciones diarias de estos medicamentos tópicos hacen desaparecer las placas de psoriasis y son muy bien tolerados.

La PUVAterapia es un método que aún se sigue practicando a pesar de que los resultados no son tan buenos, y puede causar daño a la piel. El esquema PUVA-sol consiste en el psoraleno y que el paciente se asolee; sin embargo, puede ser peligroso, ya que no se controla la cantidad de radiación que recibe el enfermo ni el tipo de ésta (UVA o UVB).

Las modalidades de fototerapia con UVB son banda angosta (311 nm) y banda amplia; la primera es más eficaz y con menos efectos secundarios.

Evitar las malas noticias: es incurable, que lo acompañará toda la vida, se puede extender.

Si no es posible resolver el problema de la psoriasis o del vitiligo, por lo menos no causar mayores daños, ya que a veces la intervención del médico puede convertir a una

enfermedad tranquila en un infierno.