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Psychologically-Informed Spine Care

Murray J. McAllisterClinical Director of Pain Services

Courage Kenny Rehabilitation Institute

Disclosure

• There are no conflicts of interest regarding relevant financial interests in making this presentation and I have indicated that my presentation does not include discussion of an unlabeled use of a commercial product or an investigational use not yet approved for any purpose.  

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Objectives

• Define psychologically‐informed spine care

• Review paradigms for conceptualizing & understanding pain

• Use paradigms for conceptualizing pain as means to understand the utility of providing psychologically‐informed spine care

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What is psychologically-informed spine care?

• The provision of spine‐related care based in an understanding of the nature of pain that is itself informed by the last four decades of basic pain science.

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What is psychologically-informed spine care?

• In other words, spine‐care informed by a scientific understanding of the bi‐directional relationship between spinal pathology and the central nervous system as it uniquely occurs within an individual in a specific time and place.

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A unique time in history

• Witnessing the slow change in our paradigm of how we understand the nature of pain

–Traditional (Cartesian) paradigm

–Empirically‐supported neuromatrix paradigm

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Cartesian paradigm

• Assumes a direct, positive correlation between tissue damage (e.g., spinal pathology) & pain– If patient presents with LBP, we look for the corresponding spinal pathology that causes it

• Tissue damage produces nociception; nociception is pain (i.e., “pain signal”) and nerves transmit it

• Assumes that the greater the severity of spinal pathology, the greater the nociception, the greater the pain

• Acknowledges the role of the central nervous system, but sees the spinal cord and brain as passive receivers of nociception, which make it a conscious experience

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Naïve paradigm of pain

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Problems associated with Cartesian paradigm

• In this model, we face some all‐too‐common problems:

–no spinal pathology evident on scans

– spinal pathology evident on scans fails to correlate w/pain location

– spinal pathology fails to correlate w/pain severity or severity of disability

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Cartesian paradigm leads to mind-body dualism

• When spinal pathology correlates with pain location and severity, then apparently we’re good to proceed with spine care

• But when spinal pathology and pain fail to correlate, we tend to think the pain must be psychogenic (i.e., pain not due to tissue damage)

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Is this what we mean by psychologically-informed spine care?

• A mind‐body dualism: 

–either spinal pathology corresponds w/pain and so there’s no need for psychology 

–or spinal pathology doesn’t correspond w/pain and so there’s need for psychology

• Corollary: Pain is more ‘real’ when spinal pathology explains it (i.e., ‘it’s physical’) than when spinal pathology doesn’t explain pain 

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An untenable dilemma

• Leads to over‐utilization of diagnostic scans, surgical/interventional procedures in all‐too‐often vain search for the putative spinal pathology

• Under‐utilization of highly effective chronic pain rehabilitation

–Patients feel judged or disbelieved when referred to such effective treatment, so avoid getting it

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• Ascending and descending pathway (bidirectional relationship betwspinal pathology and brain)

• Sympathetic/inflammatory response sensitizes peripheral nerves lowering their threshold for stimuli to cause pain

• Sensitization normal in acute injury, abnormal post 3‐6 months (central sensitization, ie chronic pain)

Scientifically-supported paradigm of pain

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Neuromatrix produces pain

• Sensitization of the peripheral nerves (via descending pathway) is brought about when the brain produces pain

• Brain produces pain by processing nociception• Multiple parts of the brain simultaneously processes the nociception

• Parts roughly correspond to the different aspects of pain: sensory + affective alarm + cognitive threat + behavioral avoidance = experience of pain

• All are necessary contributions to have pain

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Neuromatrix of the brain

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Targets of psychological intervention

• Change the neuromatrix, change the experience of pain

–Reduce affective alarm

–Reduce cognitive threat

• Changes the descending pathway, thereby reducing sensitization of the peripheral nerves

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Psychologically-informed spine care

• Both surgical AND psychological interventions• Educating patients on BOTH spinal pathology and the neuromatrix (as well as sensitization)

• Pt’s job and our job is to target both the spinal pathology and the nervous system– How we talk about pain and vertebral bodies matter to how the brain processes nociception

– Whether we get scans matters to how the brain processes nociception

– Cognitive interventions change the neuromatrix– Behavioral interventions change degree of sensitization

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Selected bibliography

• Apkerian, A. V., Bushnell, M. C., Treede, R. D., & Zubleta, J. K. (2005). Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. European Journal of Pain. 9(4), 463‐484.

• Chapman, C. R., Tuckett, R. P., & Song, C. W. (2008). Pain and stress in a systems perspective: Reciprocal neural, endocrine and immune interactions. Journal of Pain, 9(2), 122‐145. doi: 10.1016/j.jpain.2007.09.006.

• Melzack, R. (1999). From the gate to the neuromatrix. Pain, S6, S121‐S126.

• Melzack, R. & Loeser, J. D. (1978). Phantom body parts in paraplegics: Evidence for a central ‘pattern generating mechanism’ for pain. Pain, 4, 195‐210.

• Melzack, R. & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150, 971‐979.

• Melzack, R., Coderre, T. J., Kat, J., & Vaccarino, A. L. (2001). Central neuroplasticity and pathological pain. Annals of the New York Academy of Sciences, 933, 157‐174.

• Rivat, C., Becker, C., Blugeot, A., Zeau, B., Mauborgne, A., Pohl, M., & Benoliel, J. (2010). Chronic stress induces transient spinal neuroinflammation, triggering sensory hypersensitivity and long‐lasting anxiety‐induced hyperalgesia. Pain, 150, 358‐368.

• Woolf, C. J. (2011). Central sensitization: Implication for diagnosis and treatment of pain. Pain, 152(3), S2‐S15.

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Contact

Murray J. McAllister

Clinical Director of Pain Services

Courage Kenny Rehabilitation Institute

651‐241‐3820

murray.mcallister@allina.com

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