psychoonkologische und ethische herausforderung in der ...• im zentrum der palliativen behandlung...

02.02.2017 Workshop Psychoonkologie Klinik Schützen Rheinfelden 1

Palliative Care stationär und ambulant -

psychoonkologische und ethische

Herausforderung in der interdisziplinären

Zusammenarbeit

Dr. med. lic. theol. Diana Meier-Allmendinger

Dr.med. Gabriela Popescu, MSc

Judith Zimmermann Hunziker

•

•

•

Diagnostik

Patient

Psychische

Belastungen

Angehörige

Team

•

•

•

...

Belastungen

•

•

•

•

•

•

•

•

Multimorbidität

Urteilsfähigkeit Rechtliche

Bedingungen

Autonomie Nicht

Schaden

Gutes Tun Gerechtigkeit

Autonomie Fürsorge

14

Ethische Dilemma

Situationen

Fürsorgeverpflichtungen

Abwehrrechte des Pat.

Normative Ebene (SOLLEN): Anspruch auf Würde und Autonomie des Patienten

Deskriptive, empirische Ebene (IST): Tatsächliche Autonomiefähigkeiten und

Abhängigkeiten des Patienten

Entscheidungsfindungs-

prozess

Urteilsfähiger Patient:

Anspruch auf „informed

consent“

Nicht-urteilsfähiger Patient:

Anspruch auf „mutmasslichen

Willen“

Patientenempowerment

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Wesenhafter Würde- u.

Autonomieanspruch des Menschen

absolut

unverlierbar

unbedingt zu achten u. zu schützen

unabhängig von den konkreten

Eigenschaften und Fähigkeiten

Tatsächliche

Autonomiefähigkeiten

Gegenstands- u. situationsbezogen

Graduell variabel

(Teilweise) verlierbar

Ethischer

Orientierungspunkt einer

humanen Gesellschaft

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Orientierungshilfen

•

•

Menschenwürde als Würde der Person

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•


MODEL «PALLIATIVE CARE»

DER KLINIK HIRSLANDEN AARAU

ERKLÄRT ANHAND DES PATIENTENPROZESSES

UND EINES FALLBEISPIELS


ZUWEISUNG – PLANUNG -

EINTRITT


• Wir halten uns an die nationalen und WHO Leitlinien was die Definition

von Palliative Care anbelangt.

• Unser Hauptziel ist, die Erhaltung einer möglichst hohen Lebensqualität

bis zum Tod zu ermöglichen.

• Cicley Saunders hat es wunderbar ausgedrückt: «Es geht nicht darum,

dem Leben mehr Tage zu geben, sondern den Tagen mehr Leben»

Unsere Grundsätze – Palliative Care


• Im Zentrum der Palliativen Behandlung steht für uns der Patient mit

seinen Angehörigen. Wir respektieren Patient und Angehörige als

«Unit of Palliative Care» und beziehen sie in alle weiteren Prozesse und

Massnahmen mit ein.

• Es ist uns wichtig, dass die Patienten möglichst oft und lange nach Hause

austreten können.

• Eine gut aufeinander abgestimmte, interdisziplinäre, stationäre und

ambulante Versorgungen die miteinander verknüpft sind, sind deshalb

zentral.

Unsere Grundsätze – Palliative Care


Wir orientieren uns in der täglichen Arbeit an den ethischen Richtlinien für

Ärzte und für Pflegende.

Folgende übergeordnete ethische Prinzipien sind für uns dabei zentral:

• Autonomie

• Gutes Tun

• Nicht-Schaden

• Gerechtigkeit

Ethische Richtlinien


Das interprofessionelle Kernteam bestehend aus den Ärzten:

Frau Dr. Gabriela Popescu, Herr Dr. Razvan Popescu und

Herr Dr. Klaus Schalk,

der Abteilungsleitung Medizin, und der Diplomierten Pflegefachfrau und

Fachverantwortlichen Pflege der Bettenabteilung 3.1,

Das Kernteam hat die Aufgabe und entsprechenden Kompetenzen, die

Arbeiten rund um das Thema «Palliative Care zu koordinieren.

Daraus ergeben sich folgende Aufgaben:

Personelle Aspekt

Das Kernteam


• Konzepterarbeitung inkl. laufende Anpassung

• Leitung des Palliativteams

• Leitung der Sitzungen

• Einführung neuer Mitarbeiter im Palliativteam

• Gewährleistung des gemeinsamen internen/externen Austauschs

• Arbeiten im Bereich der Qualititätssicherung

Personelle Aspekt

Aufgaben vom Kernteam


Die Mitglieder des Palliativteams übernehmen nach Möglichkeit jeweils die

direkte Betreuung von Palliativpatienten und oder unterstützen weitere

Mitarbeiter in der Betreuung derselben:

• Direkte Betreuung von Palliative Patienten

• Fachlicher Austausch innerhalb des Palliativteams

• Mitverantwortung in der Umsetzung des Konzepts

• Mitarbeit in der Qualitätssicherung und – Entwicklung …….

Personelle Aspekt

Das Palliativteam (Mitarbeiter der Bettenabteilung 3.1)


• ……..

• Support der internen Fortbildungen

• Betreuung von internen und externen Mitarbeiter

• Rückmeldung zum Konzept

• Regelmässige Fortbildung in Eigenverantwortung: Lesen von Berichten,

Besuch von Veranstaltungen etc.

Personelle Aspekt

Das Palliativteam (Mitarbeiterinnen der Bettenabteilung 3.1)


Eine wertschätzende und konstruktive interdisziplinäre Zusammenarbeit

innerhalb der Palliative Care ist von immenser Bedeutung.

Wichtige Vertreter, die laufend in der Palliative Care tätig sind und zur

Unterstützung beigezogen werden, sind:

• Seelsorge

• Physiotherapie

• Psychoonkologie und psychiatrischer Konsiliardienst

• Ernährungsberatung

• Sozialdienst ……..

Interdisziplinäre Zusammenarbeit intern

sowie extern


• interne Sitzwachen

• Gastronomie

• Hauswirtschaft

• Begleitdienst Palliative Care der Landeskirchen Aargau

• Hausärzte

• Spitex

• Onkologische Spitex

• usw….

Interdisziplinäre Zusammenarbeit intern

sowie extern

• 73 Jahre alt

• Haupt Diagnose seit 07/15: Mesothelioma der linken Lunge.

• Arbeitsdiagnose Palliative Care 2016:

– Total Pain Syndrome

– Depressiv Syndrom mit Suizidgedanken

– Progrediente Respiratorische Insuffizienz

– Psychosoziale und Spirituelle Konflikte

Fallbeispiel – Herr Jung

Workshop Psychoonkologie Klinik Schützen Rheinfelden 02.02.2017 39

• Timeline 2016

• Ambulante Betreuung

– 01.16 – 06.16 – interdisziplinär Onkologie

– 08.16 – 10.16 – interdisziplinär Strahlentherapie, Psychoonkologie

– 11.16 -12.16 – interdisziplinär Psychoonkologie, Seelsorge

• Stationäre Betreuung

– 21.06.16 – 30.07.16: PC Team + Invasive Schmerztherapie

– 26.10.16 – 18.11.16: intensivierte psychoonkologische und

seelsorgerische Unterstützung

– 9.12.16-15.12.16: letzte Lebenstage



Somatisch:

- gemischte Tumorschmerzen, gelegentlich Atemnot

Psychosozialles:

– Diagnose Akzeptanz unmöglich, Angst vom fremdem Wachstum,

vor Körperveränderungen; vor Therapienebenwirkungen;

– Schwierige Familienkonstelation;

Spirituelles:

- Schuldgefülle; Hadern mit der eigenen Spiritualität

Netzwerk: Fehlender Hausarzt, externe Hilfe abgelehnt

Fallbeispiel – Herr Jung - Schwierigkeiten:



DIAGNOSTIK UND

THERAPIE

Wir bieten drei Spitalaufenthaltsmodelle an:

• Rehabilitativer Spitalaufenthalt mit dem Ziel, möglichst baldiger

Rückkehr ins häusliche Umfeld.

• Spitalaufenthalt zur Entlastung des bisherigen Betreuungsnetzwerkes

und/oder aufgrund der Entstehung einer Krisensituation

psychologischer, oder spiritueller Natur.

• Spitalaufenthalt zur Begleitung in schwieriger Sterbesituation.

Aufnahme auf die Bettenabteilung


• Aufnahme erfolgt, wenn immer möglich, auf der speziell dafür

eingerichteten Bettenabteilung 3.1.

• Hier stehen 5 Palliative Care Betten zur Verfügung.

• Wenn dies nicht möglich ist, treten die Patienten auf der anderen

Medizinischen Bettenabteilung ein. Sie werden dort ebenso gemäss

Konzept begleitet, falls nötig mit Unterstützung vom Palliativteam.

Aufnahme auf die Bettenabteilung


• Jeder Patient erhält eine Eintritts-Anamnese gemäss Standard

Palliative Care.

• Grundlage ist unter anderem das bio-psycho-soziale und spirituelle

Modell.

• Ziele der stationären Betreuung werden im Behandlungsteam und mit

dem Patienten und seinen Angehörigen besprochen und etabliert.

• Doppelspurigkeiten versuchen wir mittels einer sorgfältigen

Dokumentation im KIS zu vermeiden.

Eintritt / Anamnese


Inhalte des Gesprächs:

1. Interdisziplinäre Vorstellung der Patienten nach bio-psycho-sozio-kulturellem-

spirituellem Model

2. Anliegen / Erwartungen der Patienten besprechen und klären

3. Prüfen der Behandlungsziele/des Behandlungsplanes und wenn nötig

strukturierte Anpassungen vornehmen nach dem SENS Modell

4. «Runder Tisch» Gespräche planen

5. In schwierigen Fällen ethische Teamreflexionen oder Ethisches Konsil planen

Interdisziplinäre Verlaufsevaluation

Jeweils an einem Werktag am Donnerstag


SENS Modell:

S: Symptom-Management (Symptomkontrollevalutation)

• Wirkung und Sinn der bisherigen Therapien / Pflegeansätze

• Neue Therapien / Pflegerische Massnahmen beschliessen

• Bei Bedarf einbeziehen von anderen Berufsgruppen wie: Spezialärzte,

Wundexpertin, Brest Care etc.




SENS Modell:

E: Entscheidungsfindung:

• Patientenverfügung

• Begleitung / Beratung von Patienten und Angehörigen betreffend weiteren,

Therapien, gewünschter Lebens.- und Sterbeort




SENS Modell:

N: Netzwerk:

• Evaluation Betreuungsnetzwerk

• Planung vom Austritt

S: Support:

• Schwierigkeiten der Angehörigen besprechen

• Unterstützende Massnahmen Besprechen




SENS Algorithmus – Die 4 S

Multidimensionelle Symptomerfassung

Behandlungspläne

Notfallmedikamentenliste

Symptom-

kontrolle S

Runder Tisch

Verständnis/Akzeptanz

Würde-Bild

Patientenverfügungen

Entscheidungs-

findung

S

Kontinuität der Betreuung

Planung und Prüfung des ambulanten

Betreuungsnetzwerkes

Krisensituationen

Netzwerkaufbau S

Psychoonkologische, seelsorgerische Betreuung

Informationsaustausch und Schulung zur

Symptomerkennung/ -behandlung

Sorge um die Angehörigen S

SYMPTOMKONTROLLE:

- Schmerzen: Stufe I Sm, Opioid rotationen, Physio, Invasives Verfahren

- Fieber/Entzündung: Antibiotika, Abklärungen

- Atemnot, Beinoedema: Physio, Sauerstoff nachts

- Suizidgedanken: Liaison Psychiatrie, Psychotherapie, Effexor

ENTSCHEIDUNGSFINDUNG:

- Invasive Schmerztherapie, Sauerstoff zuhause,

- Hilfe zuhause, ambulante Psychotherapie, Patientenverfügung,

- Sterbehilfe



NETZWERKAUFBAU:

- Spitex, Onkospitex, Lungenliga;

SUPPORT FÜR DIE ANGEHÖRIGEN:

- Die Lebenspartnerin seit 40 Jahren;

- 2 erwachsene Kinder von einer anderen Beziehung;

- Konflikte über Jahrzehnte

- Der Patient bat die Ärztin für ihn zu sprechen

- Unser Angebot: Rundertischgespräche bei jedem SA, Individuelle

Beratung (PC-Ärztin, PC-Pflege, Psychologin, Seelsorger), Infos

immer doppelseitig



DAS TOTAL PAIN SYNDROM

EIN BIO-PSYCHO-SOZIALER UND SPIRITUELLER SCHMERZ

- Schmerz auf VAS Skala nie unter 4/10;

- Palliativsitzung: Multidisziplinäre und trans-professionelle Behandlung;

- Der Patient: „ es tut weh zu wissen, dass der da ist“ (zeigt Tumor -

gegend, aber auch Port-a-cath, der jetzt durch Abmagerung sehr

prominent wurde)



Das Total Pain Konzept

Spirituelles

Psychologisch

Soziales

Physisches

Sinnhaftigkeit,

Lebensbilanz,

Schuldgefühle

Innerliche Stärken

Werte, Welt- und

Lebensanschauung

Schmerzen und andere

Symptome

Funktions-

einschränkungen

Depression, Kontrollverlust

Aggression, Angst, Wut, Trauer,

Hoffnungslosigkeit

Kommunikation,

Bewältigungstrategie

Kompromissfindung

Wirtschaftliche

Schwierigkeiten

Hilfsbedürftigkeit

Vereinsamkeit

Scham

Sozialer Rückzug

Wir bieten «Runder Tisch» Gespräche mit einem strukturierten Ablauf an.

Der «Runde Tisch» wird einberufen, um eine Standortbestimmung im

Beisein des Patienten und seiner Angehörigen vorzunehmen.

Es werden Strategien und Ziele für die Zukunft entwickelt und definiert.

Ziele des Runden Tisches sind:

• über die Ziele der Behandlung, sowie über Ergebnisse und Prognosen

und nötige weitere Massnahmen zu Informieren.

Runder Tisch


• Fragen von Patienten und Angehörigen werden aufgenommen und so

weit wie möglich beantwortet.

• In schwierigen Entscheidungsfindungsprozessen beraten und

begleiten wir.

• Dient zur Vorbereitung vom Austritt nach Hause aber auch als

Vorbereitung beim möglichen Sterben.

Runder Tisch


DIE RUNDERTISCHGESPRÄCHE



Palliative Care Team:

Ärztin, Pflege, sozial, Psycho

Externe Strukturen

Lebenspartnerin

Kinder


PFLEGE UND BETREUUNG

• Jeder Patient hat eine für ihn zuständige Pflegefachperson und einen

für ihn zuständigen Arzt

• Die kontinuierliche Zuständigkeit besteht vom Eintritt bis zum Austritt

des Patienten

• Pflege- und Therapieplanung, sowie die Dokumentation derselben

liegt in der Verantwortung der Bezugspflegenden und des zuständigen

Arztes.

Bezugspersonenpflege

(nach Manthey)


• Viele Patienten begleiten wir von Diagnosestellung bis an ihr Lebensende.

• Kontinuität in der Begleitung vermittelt ein Gefühl von Sicherheit bei den

Patienten, wie auch beim Behandlungsteam.

• Patienten kennen uns und wir kennen sie.

• Dies schafft ein familiäres Umfeld und Vertrauen.

• Individueller Pflege.- und Tagesablauf

• Persönliche und strukturierte Gespräche immer wieder

Bezugspersonenpflege

(nach Manthey)


• Angehörige und Bezugspersonen werden gemäss den Wünschen der

Patienten in den Behandlungsprozess mit eingeschlossen.

• Dabei Sein und Mitzuhelfen hat Platz und ist den individuellen

Möglichkeiten, der Angehörigen entsprechend, erwünscht.

• Wenn gewünscht, können wir auch eine Übernachtungsmöglichkeit im

selben Zimmer anbieten.

Angehörige und Bezugspersonen


Das Palliativzimmer (Ein-Bett-Zimmer) steht folgenden Patienten zur Verfügung:

• Patienten, welche sich in der Sterbe Phase befinden und oder deren

Betreuung sehr pflegeaufwendig/platzfordernd ist.

• Patienten welche aus psychischen und sozialen Gründen Intimsphäre und

Rückzugsmöglichkeiten benötigen.

• Patienten deren Zustand kritisch, instabil und unvorhersehbar ist.

Patienten – Zimmer

Kriterien für die Verwendung eines Palliativzimmers


Patienten - Zimmer


• Rückzugsort für Patienten und Angehörige

• Ein Raum für intensive Begleitung / Gespräch mit Patienten und Angehörigen

• Ein Raum für Geburtstagsfeiern, Weihnachtsfeiern, Mittagessen mit der

Familie und oder Freunde, ein Raum für all das was nicht oder nicht im

passenden Rahmen im Patientenzimmer durchgeführt werden kann

• Ein Raum zum Spielen für die Kinder

Raum der Begegnung


Raum der Begegnung


Rückmeldung des Patienten:

„Ich möchte nicht im Spital sterben“;

„Ich bin hier wie zuhause, Zuhause ist aber besser“;

„Ich komme hierher um zu sterben“

Rückmeldung der Angehörigen:

„wir hatten wie den Eindruck er sei Ihr einziger Patienten gewesen“




AUSTRITT


• Die Austrittsplanung beginnt bereits am Eintrittstag

• Falls nötig ziehen wir frühzeitig notwendige Nachbetreuer in die

Austrittsplanung mit ein

• Situative Einladung der Nachbetreuer an Rund Tisch Gespräche und

Austrittsgespräche mit dem Patienten

• Eine frühzeitige Koordination und Kommunikation ist eine wichtige

Voraussetzung für einen sicheren und erfolgreichen Austritt nach

Hause und oder nachbetreuende Institution

Austritt nach Hause


• Betreuungsplan

• Notfalltelefonliste

• Notfallplan

• Massnahmenliste – pflegerische Tipps und Tricks

• Rezeptvorschläge Trinknahrung

Mit diesen Massnahmen stellen wir sicher, dass der Patient in

Notfallsituationen ausreichend Support erhält.

Austrittdokumentation

Selbstständige Institution, enge Kollaboration mit der Hirslanden Klinik

um 180 Konsultation /Jahr

- Teilnahme Tumorboards, Konsilien allen Disziplinen, Weiterbildung

- Interprofessionel: ERB, Psychoonkologie (Ambulatorium Schützen),

Sozialarbeit (Krebsliga Aargau).

- gleiche ethische Prinzipien und Arbeitsvorgehen mit der HKA

- Angebot: frühzeitiger Integration in der onkologischen Betreuung;

- Beratung für Hausärzte und Pflegeinstitutionen,

- Kontinuität der Betreuung Ambulant – Stationär,

- Tel. Kons. und Hausbesuche bei Bedarf bis in der Sterbephase

Die Ambulante

Palliative Care Sprechstunde


Vor dem ersten Spitalaufenthalt (6 Monate):

- Schmerzbehandlung,

- Arbeit über Diagnose Akzeptanz und Prognose Verständnis,

- Kontakt mit der Lebenspartnerin

- Soziale Beratung über Lungenliga

- Patientenverfügung

- Ständig am Alternativen-Suchen: Petrol, Tumorabmagerung-Kur, erste

Überlegungen über das schweizerische Sterbehilfe Angebot.

Fallbeispiel- Herr Jung


Schwierigkeiten nach dem 1. Austritt

- abgelehnt: Onko/Spitex, Ambulante psychoonkologische Begleitung

+/- Lungenliga/Sauerstoff; Abbruch Efexor

- Möchte nicht mehr zum Hausarzt (in einem Gesundheitszentrum,

Personalwechsel)

- Deprimiert, zieht sich immer mehr in sich zurück,

- Frage nach palliativer Sedierung (Lebenspartnerin anwesend)

- Schreibt mit der Bitte zur Suizidbeihilfe



Praktisches und ethisches Problem:

Bestimmen über Entscheidungsfähigkeit eines Depressiven Patienten, mit

Abbruch der Therapie und Suizidgedanken;

Telefonische Beratung mit der Psychoonkologin/Psychiaterin:

Gegenbericht durch die Lebenspartnerin:

„Es macht ihm mehr Angst auf die geplante Stunde X des Sterbens zu

warten, als durch Sie (PC-Team) sich begleitet zu lassen“



Nach dem 2. Spitalaufenthalt:

- Kein HA, kein Spitex

- Schmerzeinstellung gut! Kleine Spaziergänge, zunehmend Atemnot

- Intensive ambulante Begleitung (telefonisch) Pallärztin,

Psychoonkologin, Seelsorger;

Bekommt tatsächlich eine Beratung der Sterbehilfeorganisation privat

zuhause, entscheidet sich aber schlussendlich dagegen.

- Letzte Wiederaufnahme: Schüttelfrost, Atemnot, bitonale Stimme



Behandlungsproblematik: Atemnot mit Opiaten nicht zu lindern.

In der letzten Lebensstunden nur Sedierung behilflich.

Sein letzter Wunsch: Hilfe der hinterbliebenen Angehörigen

Kinder, Freunde am Sterbebett

Lebenspartnerin – hatte sich verabschiedet von ihm, bevor die Ambulanz

ihn abholte, ist nicht ins Spital gekommen, wurde telefonisch täglich

informiert.




• Im Umgang mit dem Verstorbenen berücksichtigen wir, soweit immer

möglich, die familiären, religiösen, soziokulturellen und spirituellen

Bedürfnisse des Verstorbenen und seiner Angehörigen.

• Der Verstorbene bleibt solange als möglich und von den Angehörigen

gewünscht im Patientenzimmer. Es ist uns wichtig, dass die

Angehörigen genügend Zeit und Ruhe haben, um sich vom

Verstorbenen zu verabschieden.

Abschiednehmen

Begleitung der Angehörigen nach dem Tod Herrn Jung – sowohl ambulant

als auch stationär, und durch unseren Seelsorger an der Abschiedsfeier

Rückmeldungen der Angehörigen:

„ Ihre Arbeit (Palliative Care Team) ging weit über das hinaus, was wir als

Angehörige erwarten durften.“




WEITERE RELEVANTE ASPEKTE


Externe Fortbildungen:

• Die Hirslanden Klinik bildet gezielt und individuell Mitarbeiter zum Thema

Palliative Care aus. Wir halten uns dabei an die Vorgaben von palliative.ch

und an die nationalen Vorgaben (BAG)

Interne Fortbildungen:

• Den Pflegenden stehen regelmässige Teamsupervisionen, Fachliteratur und

Fallbesprechungen zur Verfügung

• Der Palliative Arzt wird regelmässig für interne Fortbildungen und

Fallbesprechungen involviert

Fortbildung – Fachwissen

Intern und Extern


Externe Vorträge und Fallvorstellungen:

• Fürs Fachpublikum bieten wir jährliche Palliative Fallvorstellungen in

Zusammenarbeit mit Palliative AG an.

• Für die Bevölkerung bieten wir regelmässig Publikumsvorträge zu

unterschiedlichen Fachthemen an, mit dem Ziel über palliative und

herausfordernde Themen zu informieren, zu sensibilisieren und in

Dialog mit dem Publikum zu treten.

Fortbildung – Fachwissen

Intern und Extern

Zur Reflexion / Debate:

Thema 1 :

Die Entscheidungsfähigkeit bei Depressivem Patienten mit

Sterbewunsch

Thema 2 :

PC-Team und Familienkonflikte am Sterbebett - Möglichkeiten und

Grenzen



HIRSLANDEN KLINIK AARAU

SCHÄNISWEG

CH-5001 AARAU

HERZLICHEN DANK


FRAU JUDITH ZIMMERMANN HUNZIKER – ABTEILUNGSLEITUNG - MEDIZIN

DR. MED G. POPESCU, M. SC

DR. MED. LIC. THEOL. DIANA MEIER-ALLMENDINGER

Die Privatklinikgruppe Hirslanden:

Hirslanden Klinik Aarau - Klinik Beau-Site, Bern - Klinik Permanence, Bern - Praxiszentrum am Bahnhof, Bern - Salem-Spital,

Bern - AndreasKlinik, Cham Zug - Klinik Am Rosenberg, Heiden - Clinique la Colline, Genève - Clinique Bois-Cerf, Lausanne -

Clinique Cecil, Lausanne - Klinik St. Anna, Luzern - St. Anna am Bahnhof, Luzern - Hirslanden Klinik Meggen - Klinik Birshof,

Münchenstein Basel - Klinik Belair, Schaffhausen - Klinik Stephanshorn, St. Gallen - Klinik Hirslanden, Zürich - Klinik Im Park,

Zürich

www.hirslanden.ch


psychoonkologische und ethische herausforderung in der ...• im zentrum der palliativen behandlung...

Documents