psychoses et addictions
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Psychoses et addictions. Philip Gorwood. Le comportement prioritaire à la place de la substance Le lien “addictif” et non la dépendance “organique” La transversalité des processus en jeu. Les dépendances sans drogue prennent leurs lettres de noblesse - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Psychoses et addictions
Philip Gorwood
Le concept d’addiction
• Le comportement prioritaire à la place de la substance
• Le lien “addictif” et non la dépendance “organique”
• La transversalité des processus en jeu
• Les dépendances sans drogue prennent leurs lettres de noblesse
• La dépendance pharmacologique passe au deuxième plan
• Apport majeur de la neurobiologie et de l’imagerie
Le trajet des addictionsInitiation Usage Intoxication Abus Dépendance
Tolérence initialeReprésentationÂge++CultureReligion
HabitusInitiation RetentissementPerte du feedback
Comorbidité
Abus d’alcool Abus de drogue
Population 13.5% 6.1%Schizophrénie 33.7% 3.3 47.0%
4.6Tro Humeur 21.8% 1.9 32.0% 2.6
ECA, NRS-R, NESARC
Addiction et clinique de la Schizophrénie
Hambrecht (1996) Biol Psychiatry, 40:1155-1163
Addiction et clinique de la Schizophrénie
• Rechutes plus fréquentes• Hospitalisations plus
fréquentes• Plus de recours aux
urgences• Aggravation de dépression et
idées suicidaires• Pzerturbation du
fonctionnement social• Moindre observance et soins
• Complications somatiques• Moins bonne réponse
thérapeutoique• Nécéssité de posologie plus
élevées• Risque renforcés d’effets
indésirables• Risque plus élevé de
dyskinésie tardives
Verbal Skills Visual-SpatialPerformance
Verbal Memory Set-Shifting Flexibility
0
45
50
55
Mea
n Pe
rform
ance
Inde
x
Nixon, 1994 AHRW adapted from Glenn et al., 1993
Altération cognitive dans l’alcoolo-dépendance
Altération cognitive dans la schizophrénie
Mémoire verbale
Mémoire visuelle
Fluency
Trails B
WCST
Block design
Vocabulaire
versus sujets sainsTrouble bipolaire Schizophrénieversus
Adapted from Green MF. J Clin Psychiatry 2006; 67: 3–8Déficit
Addiction et clinique de la Schizophrénie
• Moins de symptômes négatifs avec la cocaïne
• Plus de symptômes florides avec l’alcool• Plus d’euphorie et d’excitation avec le
cannabis
Buckley et al. (1998) J Clin Psychiatry, 59: 26-30.
Psychose et cannabis
14% des schizophrènes sont abuseurs au seul 14% des schizophrènes sont abuseurs au seul cannabiscannabis
37 % des schizophrènes sont Dépendants (D) ou 37 % des schizophrènes sont Dépendants (D) ou Abuseurs (A) d’une substanceAbuseurs (A) d’une substance
Moins de symptômes négatifs chez les Moins de symptômes négatifs chez les schizophrènes D versus schizophrènes non-D schizophrènes D versus schizophrènes non-D (18 (18 patients)patients)
Age de début précoce chez les sujets masculins Age de début précoce chez les sujets masculins consommateursconsommateurs1) Addington et al. Psychiat. Rehabil. 25:60-67. 2001 2) Compton et al. Schizophr. Res. 71:61-64. 2004 1) Addington et al. Psychiat. Rehabil. 25:60-67. 2001 2) Compton et al. Schizophr. Res. 71:61-64. 2004 3) Veen et al. Am J Psychiatry. 161:501-506. 2004 3) Veen et al. Am J Psychiatry. 161:501-506. 2004
Type de symptômes N (%) Positif prédominant (paranoïde) 66 (32.8) Négatif prédominant (désorganisé) 68 (33.5) Positif et négatif 66 (33.2) Catatonique 1 (0.5)
Age de début Moyenne (d.s) 21.3 (4.9)
Age d’interview Moyenne (d.s) 32.6 (8.1)
Echantillon
Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.
Prises de toxiques chez 201 patients schizophrènes
N %
Pas de prise de toxiques 121 60.2
Abus ou dépendance de toxiquesCannabis seul 35 17.4
Alcool seul 17 8.5
Opiacé seul 1 0.5
Cannabis et Alcool 14 7.0
Cannabis et Opiace 4 2.0
Cannabis et Alcool et Opiacé 9 4.5
Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.
Expérience hallucinatoire sur la vie entièreExpérience hallucinatoire sur la vie entière Tous patients Patients sans prise
d’autres substances
A ou D Non A ou D OR [IC95%] A ou D Non A ou D
OR [IC95%]
(N=62) (N=139) (N=62) (N=139)
HALLUCINATIONS (%)HALLUCINATIONS (%)Auditives - Voix, bruits 92 88 91 9292 - Commentaires 70 55 2.0[ 1.1-3.9] 69 57 - Conversation 48 38 49 38Écho de la pensée 48 33 1.9 [1.0-3.5] 46 31Cénesthésiques 56 41 1.9 [1.0-3.4] 57 43 Olfactives 35 26 37 28Visuelles 53 40 49 41 Gustatives 23 10 2.6 [1.2-5.9] 11 11 Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.
Expérience délirante sur la vie entière Tous patients Patients sans prise
d’autres substances
A ou D Non A ou D OR A ou D Non A ou D OR [IC95%]
(N=62) (N=139) (N=62) (N=139)
IDEES DELIRANTES (%)IDEES DELIRANTES (%)
PersécutionPersécution 9292 9494 8989 93 93 GrandeurGrandeur 6565 6262 6060 6464
MystiquesMystiques 6868 5656 6363 5757 RéférenceRéférence 7676 59 59 2.3 [1.1-4.3] 8080 6161 2.5 [1.1-6.3]
Sous contrôleSous contrôle 7676 7171 6969 7171
Lecture de la pensée 74Lecture de la pensée 74 7070 49 5149 51 Pensées imposéesPensées imposées 5858 5858 5757 5757
Vol de la penséeVol de la pensée3737 4242 3434 4040
Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.
Autres symptômes sur la vie entièreTous patients Patients sans prise
d’autres substances
A ou D Non A ou D OR [IC95%] A ou D Non A ou D OR
(N=62) (N=139) (N=62) (N=139)
AUTRES SYMPTÔMES (%)AUTRES SYMPTÔMES (%)
Comportement bizarreComportement bizarre 8787 8989 8989 9191Trouble du cours de la Trouble du cours de la
penséepensée 9292 9292 9494 9494
CatatonieCatatonie 8 8 1818 9 9 1717 AvolitionAvolition 7171 85 85 0.5 [0.2-1.0] 6060 8787 0.2 [0.1-0.5]
Émoussement des Émoussement des
affectsaffects 8181 8484 8080 84 84
Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.
Classement des variables (régression logistique) distinguant, chez des sujets souffrant de schizophrénie, les D et A de
Haschich des non consommateurs
1- Prise d’autres substances toxiques !1- Prise d’autres substances toxiques !2- Age2- Age3- Prise d’alcool3- Prise d’alcool4- Hallucinations gustatives4- Hallucinations gustatives5- Symptômes négatifs (Avolition)5- Symptômes négatifs (Avolition)
Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.
Pourquoi un tel niveau de risque?
• Vulnérabilité génétique croisée?• Facteurs de risque communs?• Trajectoire croisée (désinstituionalisation)• Induction (psychose secondaire)
Une activité commune:Une activité commune:
Augmentation de Augmentation de l’activité l’activité
dopaminergique de la dopaminergique de la voie voie
meso-limbiquemeso-limbique
Neurobiologie des addictions
Gorwood, 2004
Meta-analyse de 40 études sur alcoolo-dépendance et DRD2 TaqIA
(5305 patients vs3934 controls): OR=1.31, Chi2=29.89, p=4.6 10–8 & attribuable risk of 11%
Le Foll, Le Strat & Gorwood (2009) Behavioural Pharmacology, 20:1-17.
adaptation: déficit du système de récompensesensibilisation/amorcage
adaptation: symptômes de sevrage infra-cliniques
Antagonistes Opioides
antagonistesMDAop
ïoid
e / m
écan
ismes
dop
amin
ergi
ques
GABAergic / mécanism
es glutamatergiques
Consommation d‘alcool
CRAVINGCRAVING
Soulagement
stimulusconditionnel
Stimulusconditionnel
Récompense
La récompense physiologique ou artificielle augmente la transmission dans le noyau accumbens
Le phénomène de récompense
fMRI105 sujets contrôlesEvaluation de la modulation
dopaminergique cérébrale dans les choix avec renforcateur.
1/8 (faible chance) 1/2 (forte chance)
1€ (faible récompense) 5€ (forte
récompense)
Yacubian et al. (2007) PNAS
€€
€ €
Génotype COMT (Met-Met) et activation PFC et striatum ventral droit, inverse chez les Val-Val, qq-soit probabilités et recompenses
COMT et schizophrénie
• 1.000 sujets suivis 23 ans• Evaluation de l’exposition au cannabis• Et mesure de l’émergence psychotique en
prospectif• Selon la présence de l’alllèle Met du
COMT– Les sujets Met*Met ET exposés au cannabis
ont 11 fois plus de risque de développer un trouble schizophéniforme que les autres
Addiction au cannabis et psychose: un marqueur ou un facteur de risque?
• 2.047 sujets suivis pendant 4 ans (18-22 ans) à Munich
• Recherche d’émergence de symptôme(s) de schizophrénie et d’utilisation ou dépendance au haschich
• Au départ: 17% de symptômes psychotiques et 13% d’utilisation de cannabis
Henquet et al. (2005) BMJ;330(7481):11
• Les sujets à risque de schizophrénie sont-ils plus à même d’être fumeur de cannabis précocement,
• ou la cannabis constitue-t-il un facteur de risque indépendant ?
Interaction GxE (H & ATCD familiaux) pour la psychose
Interactions entre la consommation de cannabis et la vulnérabilité à la psychose pour le risque de déclenchement de schizophrénie
Consommation Nbre de Nb de Risque de symptômesDe cannabis cas de SZ cas sains psychotiques Sans vulnérabilité
Pas de conso 294 1642 15% 5,6% Conso (≥5 fois) 59 216 21% (0.4 to 11) p=0.03
Avec vulnérabilitéPas de conso 47 133 26% Conso (≥5 fois) 23 22 51% 23,8% (8 to 40) P=0.003
La cohorte SAGE3.056 jeunes adultes3.056 jeunes adultes
TempéramentTempéramentAntécédents familiaux…Antécédents familiaux… Facteurs de Facteurs de
risquerisque
Exposition Exposition précoceprécoce
Cosommation Cosommation régulièrerégulière
11èreère consommations consommations
Abus/dépendanceAbus/dépendance
Effets ressentisEffets ressentis
10 gènes 10 gènes candidatscandidats
35 SNPs35 SNPsIREB, INSERM, MILDT
Cannabis dependence & positive reactions
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5N° of positive reactions at first consumption
* **
*
*
Odds Ratio
Le strat et al (in press) Addiction
Traits psychotiqueschez les bipolaires
Presence de l’allèle « s » du gène 5-HTT
Abus de cannabis
Maltraitance infantile
p=0.004
p=0.01
p=0.002
p=0.003
Analyse de 3 facteurs de risque pour l’existence de caractéristiques psychotiques (N=74) chez des patients avec trouble bipolaire (N=137) et des sujets contrôles (N=141)
Légende: Seules les associations significatives sont présentées, directes (traits gras)( ) ou indirects (traits pointillés) par une interaction ( )
De Pradier, Gorwood et Dubertret (in press) Eur Psychiatry
Stratégie thérapeutique
• Identifier l’usage• Evaluer l’abus ou la dépendance• Prise en charge spécifique
– Un coordinateur (alliance thérapeutique et cohérence des approches)
– Une prise en charge spécifique (addictologie)• Traiter la schizophrénie en tenant compte
de l’existence d’une addiction (passage à l’acte, comliance et rechute)
Prise en charge CAP
• 1-S’engager dans le programme (évaluation)
• 2-Reconnaitre le problème (EM)• 3-Renforcer l’engagement (formulation
d’un but)• 4-Résolution de problèmes (maintien de
l’abstinence)• 5-Réduire les risques de rechute• 6-Maintien de la motivation