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Psychosomatische Störungenim Kindes- und Jugendalter
Schularztfortbildung Landesschulrat für OÖ am 3. April 2014
Dr. Susanne Felgel-Farnholz
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Psychosomatische Störungen
= psychologische Faktoren > Entstehung + Aufrechterhaltung von Organpathologien/ pathophysiologischen Prozessen
Psychosomatische Medizin als Gegenposition zur dualistischen und reduktionistischen somatischen Medizin
Vorläufer im alten Griechenland und auch im Konversionsmodell von Freud: körperliche Symptom als Ausdruck + Ersatz eines verdrängten Triebimpulses
Gründer der modernen psychosomatischen Medizin (Franz Alexander): ungelöste/unbewusste Konflikte zwischen aggressiven/ unbewussten Wünschen und opponierenden Kräften > chronisch emotionale Spannungen > Dysfunktionen > strukturellen Veränderungen spezifischer Organe
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Familiendynamik
Körperliche psychosomatische Symptome = Signal für gestörte/ blockierte Autonomieentwicklung des Jugendlichen oder
fehlende Neuorientierung bei sich verändernden Lebenssituationen. müssen immer in den Kontext der Lebens- und Beziehungssituation des
Jugendlichen gestellt werden: verdecken die eigentlichen Problem, stabilisieren familiäre Beziehungskrisen charakteristisch: starke innerfamiliäre Verschmelzung, Abgrenzung gegen die
Außenwelt häufig: frühere Trennungsprobleme + Verlustängste einzelner Familienmitglieder
werden reaktiviert > erhöhte Rigidität im Umgang mit Ablösungsprozessen Zusammenbruch des familiären Gleichgewichtes bei Gesundung des Jugendlichen. PSYCHOSOMATISCHE SYMPTOME sind viel weniger HINWEIS AUF ENTWICKLUNGSSTÖRUNG
des JUGENDLICHEN, als vielmehr ein sinnvoller Versuch, Konflikte mithilfe einer körperlichen Erkrankung zu lösen >> SIGNAL FÜR NOTWENDIGE ÄNDERUNGEN IM GANZEN FAMILIÄREN BEZIEHUNGSNETZ.
Symptom >> Selbstheilungsversuch
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Balance zwischen Verbundenheit und Abgrenzung
Alltägliche Auseinandersetzung zw. Jugendlichen und Eltern > Aushandeln neuer Regeln + Verhaltensweisen
Balance zw. elterlicher Kontrolle und Förderung von Emanzipation und Selbstverantwortlichkeit
Positiv entwicklungsfördernde Funktion der Konflikte > fördern die AUTONOMIE
Inhalt der Konflikte seit ersten Studien 1930 gleichbleibend (keine „Generationenkonflikte“)
Väter stellen für Jugendliche oft gutes Modell für Autonomie dar
Prägende Kraft früher Bindungserfahrungen in Auswirkung auf neue Beziehungen + Fähigkeit zur Emotionskontrolle
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Biologische Vulnerabilitäteines Organs/Systems in derEntwicklungsphase
Vorbedingungen = „Stressoren“:biologischepsychologischepsychosoziale
Mediatoren:psychophysiologischeneuro-endokrinologischepsychosoziale
SymptomDysfunktionaler Prozess
Krankheit
Krankheitsadaptation(Selbstkonzept, Rolle,Kompetenz, psychischeStörung,…..)
Krankheitsbezogene Faktoren + Erfahrungen:Hospitalisierungen, Schweregrad, med. Versorgung
Entwicklungs- und Reifefaktoren:Kognitive Funktionen, biolog.. Reifung, Persönlichkeit
Familien – Reaktionen + Funktionen
Soziale Umwelt: Integration vs. Isolation
Modell der Entstehung psychosomatischer Symptome + Krankheiten
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Psychische Störungen mit körperlicher Symptomatik
• Krankheiten mit Organveränderungen Asthma bronchiale Ulcus pepticum Colitis ulcerosa Neurodermitis• Dissoziative Störungen z.B. Lähmungen, Gangstörungen, Krampfanfälle• Somatoforme Störungen z.B. Bauchschmerzen, hypochondrische Störungen, Arthralgien, Myalgien• Essstörungen Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Adipositas Essstörungen des Kindesalters (z.B. Appetitstörungen) • Enuresis + Enkopresis• Schlafstörungen Ein- und Durchschlafstörungen Parasomnien + Hypersomnie symptomat. Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen (z.B. Depression)• Bewegungsstörungen Tics + Stereotypien• Deprivationsstörungen frühkindliche Gedeihstörungen + psychosozialer Minderwuchs
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chronisch organischen Erkrankungen mit psychische Begleiterkrankungen
Diabetes mellitus + andere schwere Stoffwechselerkrankungen
(Zöliakie, Mukoviszidose, etc.) Allergien inkl. Pollinose Mißbildungssyndrome Entwicklungsretardierung Störungen der Sexualentwicklung ……………………..
Längere AbhängigkeitszeitAblösung aus meist engerer Beziehung ist komplizierterEigenverantwortung muss oft hart erkämpft werdenBelastung durch oft fluktuierendem GesundheitszustandAbwehrreaktionen (Verweigerung, Verleugnung, Aggression, Regression)Negative Affekte (Angst, Wut, Ärger, Hass) > oft gegen sich selbst gerichtet
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Statusunsicherheit und psychosomatische Beschwerden im Jugendalter
Jugend = physisch-psychische Umbrüche, rasche Veränderung der Gefühle, Denkweisen und
Handlungsmotive= Aufbau personaler Identität= massiver Druck zur sozialen Integration, Erwartungsdruck + Arbeitsmarktsituation,
Verdrängungswettbewerb >> hohe lebensgeschichtliche Bedeutung mit Gefahr langfristiger sozialer Deklassierung >> häufige psychosomatische Beschwerden
Psychosomatische Beschwerden gehäuft wenn:1. Schulform mit Bildungsabschluss, der nicht dem der Eltern entspricht (hoher
Erwartungsdruck)2. Abwärtsmobilität (1-2x Schulklasse wiederholen, Schulwechsel wg. schlechten
Noten,…)3. Ambivalenz in der Beziehung zu den Eltern4. Konflikte im Elternhaus ohne direkten Einfluss
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Traumatische Kindheitserlebnisse
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Asthma bronchiale
Prävalenz in westlichen Industrieländern: ca. 10%, Tendenz steigendFrüher Beginn, oft vor 3. GeburtstagVerlauf: 25% chronifizieren, 50% längerfristige Remissionen unter Allergenkarenz, Rest entwickelt andere allergische ErkrankungenPrognostisch ungünstig: positive FA, begleitende Allergien, Ekzeme, aktives + passives Rauchen (Adoleszenz!)
o Psychologische Mediatoreno Affekte (Ärger, Trauer, Angst, Sorge, Trauer, Depression,…)
Interventionsverfahren: Schulungsprogramme (Wissensvermittlung, Vermeidung von Anfällen, Stärkung der
Eigenverantwortung des Kindes > Entlastung der gesamten Familie) Verhaltenstherapie Einzel-, Gruppen- und Familienpsychotherapie
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Ulcus pepticum
Selten im Kindes- und JugendalterHeterogenes Krankheitsgeschehen mit 29 verschiedenen FormenLeitsymptom: epigastrischer Schmerz
Typisches Persönlichkeitsprofil erkrankter Jugendlicher:• starkes Anlehnungsbedürfnis, ängstlich-sensibel, • depressive Grundstimmung• soziale Beziehungsschwäche, Leistungsehrgeiz• fehlende Autonomie, Verlustängste>>> Schulphobie: Trennungsangst von der Mutter>>> schulische Fehlzeiten, die auch Folge der Erkrankung sein können
Interventionen:Diät, Medikamente, ev. stationäre AufnahmeBegleitende Psychotherapie: Abbau von Ängsten
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Colitis ulcerosa + Morbus Crohn (=IBD)15-20% Krankheitsausbruch vor dem 20.Lj, typisch zw. 10.-14.Lj.Verlauf: >25% sterben an Grunderkrankung (häufig Karzinome) hoch akute Verläufe: >60% Mortalität nur 10-20% Totalremission
Im Krankheitsverlauf hohe Prävalenz für Entwicklung psychiatrischer Störungen: Depression + Angststörungen
Krankheitsadaptation wesentlich mehr von psychologischen Faktoren bestimmt als der Krankheitsausbruch:
z.B. negativ erlebte Emotionen >> Veränderungen der Durchblutung, Sekretion und Motilität des Darms
Interventionsansätze: Krisenintervention langjährige psychosoziale Begleitung der Patienten + ihren Familien
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Atopische Dermatitis
Häufigste Hauterkrankung im Kindes-/Jugendalter50-70% familiäre Prädisposition
Krankheitsrelevante Faktoren: Polygene Vererbung Immunologische + biochemische Faktoren Synchrone Verschlechterung bei gleichzeitiger allergischer Rhinitis od. Asthma bronchiale Saisonale Verschlechterung im Winter und Besserung im Reizklima (Küste + Hochgebirge +
Sonnenbestrahlung) Psychologische Faktoren in der Pathogenese wissenschaftlich nicht belegt, im Krankheitsverlauf jedoch
schon.
Folgen sind starke Belastungen für krankes Kind + Eltern, Versagens- und Resignationsgefühle.
Interventionsverfahren:• Somatische Therapiemaßnahmen vorrangig• Verhaltenstherapie (Ablenkung)
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Dissoziative Störungen = psychogene Störungen
= Konversionsstörungen oder HysterieEnge zeitliche Verbindung zu traumatisierenden Ereignissen oder unlösbaren Konflikten.
= Möglichkeit, psychischen Stress zu bewältigen= Preis, den das Individuum bezahlt, wenn es einen Konflikt und die damit verbundenen Gefühle (Scham, Ekel, Wut, Angst, Verzweiflung) nicht erträgt,sondern ihn mithilfe eines körperlich erlebten Symptoms neutralisiert.
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Klinisches Bild: Diskrepanz zw. Beschwerden und anatomisch-physiologischen BefundenMotorische + sensorische Funktionsstörungen und Sensibilitäts- +Bewusstseinsstörungen(Amnesie, Krampfanfälle – „Pseudoepilepsie“, Lähmungen, Gangauffälligkeiten, Blindheit/Sehverlust, Taubheit, Sprechunfähigkeit, Schluckstörungen)
Primären + sekundären KrankheitsgewinnNon-verbaler Ausdrucksgehalt eines sozial akzeptierten Symbols (Bsp. Migrationskonflikte)
Verlauf:in der Regel Rückbildung des Symptoms innerhalb Wochen – Monatencharakteristisch: Patient vermeidet aktive Verarbeitung der offensichtlichen BelastungssituationChronifizierung durch sekundäre Behinderungen (z.B. Inaktivitätsatrophie)
Interventionsverfahren:meist stationäre Aufnahme nötig (somatische, psychiatrische + physiotherapeutische Behandlungsansätze >>> allmählicher Abbau der Krankenrolle des Patienten)
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Somatoforme StörungenKörperliche rezidivierende Symptome, die aber nicht körperlich begründet sind.>>> zahlreiche Arztkontakten, neigen zu Chronofizierung.Häufig: 10-15% aller Schulkinder, Tendenz steigend
Symptomatik beim Kind:• Rezidivierende Bauchschmerzen, Übelkeit + Erbrechen, ev. Diarrhoe• Kopfschmerz, Fieber Blässe + Müdigkeit> emotional begleitet von Ängstlichkeit + depressiver Verstimmung
Symptomatik im Jugendalter (ähnlich den Störungen der Erwachsenen):• Magen-Darm-Beschwerden („Reizdarm“)• Abnorme Hautempfindungen (Jucken, Brennen, Kribbeln, Taubheitsgefühl, Ekzeme)• Menstruationsbeschwerden• Hypochondrie: ständige Beschäftigung mit dem Gedanken, an einer körperlichen Erkrankung zu
leiden emotional von Angst + Depression begleitet
Nachgewiesene Zusammenhänge: schwieriger Temperamentstyp mit irregulärem Verhaltensstil Belastungsfaktoren + kritische Lebensereignisse Modelllernen, operante Verstärkung 16
Verlauf:1.Vollständige Remission2.Übergang in andere Symptome (Kopfschmerz + Migräne) mit Persistenz ins Erwachsenenalter
Interventionsansätze:Kontingente Verstärkung von Schmerzfreiheit + Aufgabenerfüllung (Schulbesuch)Unterweisung in Selbstmanagement-Techniken + Entspannungsübungen
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ENURESISnach 4. Lj., ev. episodisch bei Belastungen, schwer = mehr als 3x wöchentlich
Primäre Enuresis: 4/5 aller Fälle Sekundäre Enuresis: 80% nächtlich; 15% gemischt; 5% nur tagsüber Tendenz zu emotionaler Abhängigkeit + depressiver Reaktion (Vermeidung von
Trennung, engerer Kontakt zur Mutter, masochistische Befriedigung beim familiären Ärger)
Probleme in altersadäquaten Äußerungen aggressiver Impulse Auslösende Ursachen: Verluste, Geschwisterrivalität, Schulprobleme,
Familienkonflikte
Therapieziele: Aufgeben der regressiven Befriedigungen Veränderung der intrafamiliären Beziehungen
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ENKOPRESISEinkoten + Einschmutzen nach dem 4. Lj., seltener als Enuresis, verschwindet in Spätadoleszenz1. Organisch bedingtes Megakolon (Mb. Hirschsprung)2. Enkopresis als aktiver, willentlich-aggressiver Akt3. Folge ungünstiger Familienverhältnisse, oft mit Sprachverzögerung4. als Spiel mit der Fäkalsäule (Masturbationsersatz); Enkoprese= „Betriebsunfall“5. als regressives Phänomen, z.B. bei Geburt eines Geschwisters
Sekundärer Krankheitsgewinn: enormes Machtgefühl, wird sehr ungern aufgegebenSymptomatik meist Ausdruck innerfamiliärer Ereignisse, Spannungen + ungelöster
interpersoneller Konflikte
Therapie: Familientherapie + Verhaltenstherapie + Physiotherapie (Bauchmassagen > digitale Ausräumung)
Prognose ungünstig: 30% wiederholen 1 Klasse 20% werden in eine „Sonderklasse“ versetzt bei 60% nach 7 J. andere aggressive/depressive Symptome
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„Depri-Phase“ „Ich hab schlechte Laune“
Depressionen im Kindes-und Jugendalter
1. Bipolaren Störungen (unipolare Depression, bipolare manisch-depressive Erkrankung2. Dysthymie: mittelgradige Verstimmungen, lang anhaltend, chronifizierend
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Wodurch fallen depressive Kinder im Alltag auf?Fallen sie überhaupt auf?
• deutlich niedergedrückte, dysphorische Stimmung („traurig“)• ausgeprägter Pessimismus, Resignation, Gefühl der Wertlosigkeit• negatives Denken, verzerrte Wahrnehmung• ohne Freunde oder soziale Gruppe sein, Einsamkeit• Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen > Leistungsabfall• ärgerliche, gereizte Stimmung, Wut• Suizidgedanken• somatisch: Übelkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Eß- und Schlafstörungen, Gewichtszu-/-abnahme psychomotorische Verlangsamung (Sprache monoton, langsam, leise)
Ungünstige Beziehungsumwelt + biologische Disposition + dysregulierte Schlafrhythmen >> RISIKO zur Entwicklung depressiv emotionaler Verstimmungen
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Behandlungsstrategien
bei schweren Depressionen:Psychopharmakotherapie: SSRI (Fluctine), trizyklische AD, Mao-HemmerVerhaltenstherapie, besonders im GruppensettingKurzzeitpsychotherapie (z.B. systemische Familientherapie, Hypnotherapie)Psychoanalyse
bei mittelschweren + leichteren Formen:Sozial unterstützende + psychotherapeutische Maßnahmen
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Schlafstörungen
INSOMNIE 1. Ein-, Durchschlafstörung und/oder schlechte Schlafqualität2. Mindestens 3xwöchentlich, mindestens 1 Monat lang3. Bewirken Leidensdruck od. beeinträchtigen schulische Leistungsfähigkeit4. Übertriebene Sorge, ständige Beschäftigung mit der Schlafstörung
HYPERSOMNIEExzessive Schläfrigkeit, anfallsartig, auch tagsüberBei Adoleszenten: Flucht aus unangenehmen Realitäten „unvernünftiger“ Lebenswandel mit Überreizung
PARASOMNIENAlbträume, Schlafwandeln, nächtliche Wadenkrämpfe, Sprechen im Schlaf,
Zähneknirschen, stereotype Bewegungsstörungen, etc.
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Ursachen von Schlafstörungen: (die 5 „Ps“)Physisch: somatische ErkrankungenPharmakologisch: Antihistaminika, Pille, Koffein, Migränemittel, ua.Physiologisch: gestörter Schlaf-Wachrhythmus, nächtliches lernen, PC-Spielen, fernsehenPsychologisch: Stress, Schule, Lebensereignisse, schwere KrankheitPsychiatrisch: Angst, Depressionen, Suchterkrankungen, Schizophrenie
Wichtige Anamneseerhebung:1. Art der Schlafstörung (Ein-/Durchschlafstörung, zu frühes Aufwachen), Verlauf +
Dauer2. Tagesablauf, Bettzeiten, Schlafdauer, Verhalten während nächtlicher Wachphasen3. Begleitsymptome: Schwitzen, kognitive + emotionale Aktivität4. Genussmittel, Ess-und Trinkgewohnheiten, Medikamente5. Subjektive + objektive auslösende Ursachen
Schlaftagebuch über 2 Wochen
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Therapie der Schlafstörungen
• Schlafhygiene (Sport, Stimulantien reduzieren, geregelter Tag-Nacht-Rhythmus, Einschlafrituale, leichtes Abendessen, ruhiges + dunkles Schlafzimmer)
• Entspannungsübungen
• Phytopharmaka: Johanniskraut, Hopfenzapfen, Baldrianwurzel, Melissenblätter, Passionsblumenkraut
• Schlaffördernde Medikamente sehr restriktiv verordnen
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Alles was Elternihren Kindern mitgebenkönnen, sind Wurzeln und Flügel.(Marc Twain)
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Literaturempfehlungen
• Heinrichs.Lohaus : Klinische Entwicklungspsychologie kompakt (Beltz)• Uexküll: Psychosomatische Medizin (Urban& Fischer Verlag)• Naar-King-Suarez: Motivierende Gesprächsführung mit jugendlichen und jungen
Erwachsenen (Beltz)• Hurrelmann: Statusunsicherheit und psychosomatische Beschwerden im Jugendalter• Meinolf Noeker: Funktionelle und somatoforme Störungen im Kindes- und
Jugendalter (Hogrefe)• H.-C. Steinhausen: Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Lehrbuch
der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Urban & Schwarzenberg)• C. Nevermann, H. Reicher: Depressionen im Kindes- und Jugendalter. Erkennen-
Verstehen-Helfen (becksche Reihe)• Ratgeber für Betroffene, Eltern + Erzieher: Selbsthilfe bei Angst im Kindes- und Jugendalter (Hogrefe) Traurigkeit, Rückzug, Depression (Hogrefe)
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