PSYKIATRINEN HOITO: MISTÄ JA MIHIN SUUNTAAN?Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan muutoksen historia ja sen arviointi

MARJA-LEENAMIELONEN

Psykiatrian klinikka,Oulun yliopisto

OULU 2000

MARJA-LEENA MIELONEN

PSYKIATRINEN HOITO: MISTÄ JA MIHIN SUUNTAAN?Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan muutoksen historia ja sen arviointi

Esitetään Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnansuostumuksella julkisesti tarkastettavaksi psykiatrianklinikalla Väinö Pääkkösen salissa, Peltolantie 5, 8.joulukuuta 2000 kello 12.

OULUN YLIOPISTO, OULU 2000

Copyright © 2000University of Oulu, 2000

Käsikirjoitus vastaanotettu 22 marraskuuta 2000Käsikirjoitus hyväksytty 23 marraskuuta 2000

EsitarkastajatProfessori Heimo ViinamäkiProfessori Juhani Nikkilä

ISBN 951-42-5846-0 (URL: http://herkules.oulu.fi/isbn9514258460/)

ALSO AVAILABLE IN PRINTED FORMATISBN 951-42-5845-2ISSN 0355-3221 (URL: http://herkules.oulu.fi/issn03553221/)

OULU UNIVERSITY PRESSOULU 2000

Mielonen, Marja-Leena, Psychiatric care: from where and in which direction? Adescription and assessment of the history of change in the Department of Psychiatryin Oulu University HospitalDepartment of Psychiatry, University of Oulu, P.O.Box 5000, FIN-90014 University of Oulu,Finland2000Oulu, Finland

Abstract

Major administrative and practical changes at both the national and the local level took place inpsychiatry in the 1990s. In Northern Ostrobothnia in Northern Finland, specialised psychiatric carewas integrated as part of the health care district in 1988. Three separate psychiatric hospitals -Heikinharju Hospital, Oulunsuu Hospital and the Department of Psychiatry in Oulu UniversityHospital - were merged in 1990. The purpose of this case study is to describe and assess the historyand current status of the new amalgamated Department of Psychiatry in Oulu University Hospital.Change is here approached from the viewpoints of the operating environment, the history precedingthe change and the actors operative in the process of change.

The report is divided into threes section: history, assessment and instrument testing. The historicalsection describes the operation of the three independent hospitals before their amalgamation in 1990.The assessment section aims to evaluate the change and overall situation of the Department ofPsychiatry in Oulu University Hospital based on data collected in 1993 – 1997 and also to analyse thechange in terms of public control and legislation. In the third section, the theoretical structure of theinstrument is evaluated.

Both published and unpublished sources were used in the historical analysis. The data were furthersupplemented by interviewing medical professionals, patients and relatives in the three hospitals.Data for the assessment survey were collected using a questionnaire, which included an instrument.The instrument consisted of 20 questions evaluating the status of the key subfunctions of the careorganisation. Five groups of informants - staff, patients, relatives, line management and partners -responded to the inquiries arranged in 1993, 1995 and 1997. The material comprised a total of 2,176responses. Frequency and percentage distributions, variation and mean values and cross-tabulationwere used to outline the results. The responses to open-ended questions were analysed with methodsof content analysis. The theoretical structure of the instrument was evaluated with explorative andconfirmatory factor analysis.

The individual histories of the three hospitals were visible in the operation of the amalgamatedclinic of psychiatry. The impacts of the merger were manifested as tensions between the old operatingcultures in practical routines, management, professional identity and tasks. The simultaneous majorupheavals: the merger of two psychiatric hospitals, the close-down of one hospital and the dischargeof nearly a thousand psychiatric inpatients into community care altered the operating environmentand the unit’s relationships with health care centres. The changes in the operating system were firstfelt to be contradictory, and the rapid change caused feelings of uncertainty. The overall status of theDepartment of Psychiatry was considered quite satisfactory, however, and its operation improvedduring the follow-up period. An analysis of the instrument indicated that the basic subfunctions of acare organisation are care, atmosphere and management.

The Department of Psychiatry in Oulu University Hospital survived the drastic change relativelywell. The final stage resembled a “top organisation”, which typically has a self-orienting staff andawareness of the results combined with high-standard competence. The established professionalidentity of the staff in the Department of Psychiatry and their goal awareness in implementing thechange were reflected in the competent work with the patients, the active development of care andthe anticipation of changes.

Keywords: management, change, psychiatry, care

Mielonen, Marja-Leena, Psykiatrinen hoito: mistä ja mihin suuntaan? Oulunyliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan muutoksen historia ja sen arviointiPsykiatrian klinikka, Oulun yliopisto, P.O.Box 5000, FIN-90014 University of Oulu, Finland2000Oulu, Finland

Tiivistelmä

Psykiatriassa tapahtui suuria hallinnollisia ja sisällöllisiä muutoksia 1990-luvulla sekävaltakunnallisesti että paikallisesti. Pohjois-Pohjanmaalla alueellinen psykiatrinenerikoissairaanhoito integroitiin osaksi sairaanhoitopiiriä vuonna 1988. Kolme erillään toiminuttapsykiatrista sairaalaa - Heikinharjun sairaala, Oulunsuun sairaala ja Oulun yliopistollisenkeskussairaalan psykiatrian klinikka - yhdistettiin vuonna 1990. Tässä tapaustutkimuksessa kuvataanja selitetään syntyneen Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan historiaa ja nykytilaa.Muutosta tarkastellaan toimintaympäristön, muutosta edeltäneen historian sekä toimintaanosallistuneiden näkökulmasta.

Tutkimus jakautuu historialliseen osaan, arviointiosaan ja mittarin testausosaan. Historiallisessaosassa kuvataan kolmen erillään toimineen sairaalan toimintaa ennen niiden yhdistymistä vuonna1990. Arviointiosan tavoitteena oli arvioida Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikanmuutosta ja kokonaistilannetta vuosina 1993 - 1997 kerätyn aineiston avulla, samoin tavoitteena ontarkastella muutosta julkisten ohjausjärjestelmien sekä lainsäädännön näkökulmasta. Mittarintestausosassa tutkittiin mittarin teoreettista rakennetta.

Historiaosassa käytettiin painettuja ja painamattomia lähteitä. Tietoja täydennettiinhaastattelemalla eri sairaaloissa toimineita hoidon ammattilaisia, potilaita ja omaisia.Arviointitutkimuksen tiedot kerättiin mittarin sisältävällä kyselylomakkeella. Mittari muodostuihoito-organisaation keskeisten osatoimintojen tilaa arvioivasta 20 kysymyksestä. Viisi ryhmää -henkilökunta, potilaat, omaiset, linjajohto ja yhteistyökumppanit - vastasivat vuosina 1993, 1995 ja1997 järjestettyihin kyselyihin. Aineisto käsittää kaikkiaan 2 176 vastausta. Tuloksia kuvataanfrekvenssi- ja prosenttijakaumina, hajonta- ja keskilukuina sekä ristiintaulukoinneilla. Avovastauksetanalysoitiin sisällönerittelyllä. Mittarin teoreettista rakennetta tutkittiin eksploratiivisella jakonfirmatorisella faktorianalyysillä.

Eri sairaaloiden historiat näkyivät yhdistetyn psykiatrian klinikan toiminnassa. Yhdistämisenvaikutukset ilmenivät toimintakulttuurien välisinä jännitteinä toimintatavoissa, johtamisessa,ammatillisessa identiteetissä ja tehtävissä. Samanaikainen kahden psykiatrisen sairaalanyhdistäminen ja yhden lakkauttaminen sekä lähes tuhannen sairaalapotilaan siirtyminen avohoitoonmuuttivat perustehtävää, toimintaympäristöä ja suhteita terveyskeskuksiin. Aluksi ympäristö- jatoimintarakenteiden muutokset koettiin varsin ristiriitaisina, ja nopea muutos herätti epävarmuutta.Psykiatrian klinikan tila arvioitiin kokonaisuudessaan varsin tyydyttäväksi ja toiminta paraniseuranta-aikana. Käytetyn mittarin analysointi osoitti, että hoito-organisaation osatoiminnat ovatpelkistettävissä hoitamiseen, ilmapiiriin ja johtamiseen.

Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka selvisi 1990-luvun suuresta muutoksestakohtalaisen hyvin. Toiminnan lopputila muistutti osin niin sanottua huippuorganisaatiota, jonkatunnusmerkkejä ovat henkilöstön itseohjautuvuus ja korkeatasoiseen osaamiseen yhdistynyttulostietoisuus. Psykiatrian klinikan työntekijöiden vakiintunut ammatti-identiteetti japäämäärätietoinen muutoksen toteutus näkyivät hyvin toteutuneessa potilastyössä, toiminnanaktiivisessa kehittämisessä ja muutosten ennakoinnissa. Silti psykiatriaan kohdistuneet taloudellisetleikkaukset ja muut suuret muutokset näkyivät epävarmuutena ja tulevaisuuden pelkona.

Asiasanat: psykiatria, muutos, hoitaminen, johtaminen, organisaatio

Kiitokset Vuodesta 1977 lähtien toimin Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliitossa ylihoitajana vuoteen 1990 saakka ja sittemmin Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ylihoitajana. Syksyllä 1993 aloitin uuden työni vastaperustetussa Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan tutkimus- ja kehittämisyksikössä (TUKE). TUKE oli tuohon aikaan harvinainen yksikkö yliopistollisten sairaanhoitopiirien klinikoissa. TUKE toimi sairaanhoidon hallinnon alaisena vastuuyksikkönä vuoteen 1999 ja muuttui palvelualueeksi vuoden 2000 alusta. Olin joskus ylihoitajana toimiessa unelmoinut saavani tehdä tutkimustyötä, mikä toteutui nyt tällä tavalla.

Suurimmat kiitokseni haluan esittää Oulun yliopiston psykiatrian klinikan johtajalle professori LKT Matti Isohannille, joka on alusta asti kannustanut ja ohjannut asiantuntevasti vuosia kestänyttä väitöskirjatyötäni. Hän on tämän tutkimuksen alkuunpanija ja myös tutkimuksessa käytetyn mittarin luoja. Uupumatta hän on lukenut tekstiversioitani ja keskusteluilla auttanut ratkaisemaan hoito-organisaation muutoksen tutkimiseen liittyviä ongelmia. Hän on kritiikillään edistänyt työtäni käsikirjoituksen valmistumiseen saakka.

Sydämelliset kiitokseni osoitan työni muille ohjaajille professori THT Juha Kinnuselle, dosentti FT Pentti Niemiselle ja dosentti FT Turo Manniselle erityiseen asiantuntemukseen perustuvasta ohjauksesta sekä osuvista parannusehdotuksista. Kukin heistä auttoi selkiyttämään hoito-organisaation muutoksen tieteellistä tarkastelua.

Tulosyksikön johtaja dosentti LKT Juha Moringille osoitan lämpimät kiitokseni saamastani henkisestä ja taloudellisesta kannustuksesta tutkimusvirkavapauksien ja KEVO -rahoituksen muodossa. Esitän myös kiitokseni Työsuojelurahastolle myönnetystä tutkimusapurahasta, jonka turvin sain mahdollisuuden irrottautua tutkijaksi tavanomaisesta työstäni.

Parhaimmat kiitokseni työni esitarkastajille terveydenhuollon hallinnon professori HTT Juhani Nikkilälle ja psykiatrian professori LKT Heimo Viinamäelle. Te paransitte merkittävästi työni selkeyttä ja saitte kommenteillanne minut kiinnittämään huomiota erityisesti johdonmukaisuuteen, tieteelliseen kriittisyyteen ja täsmällisyyteen.

Osoitan parhaat kiitokseni diagnoosiluokituksiin tarvitsemastani asiantuntija-avusta ylilääkäreille LT Kristian Läksylle, apulaisylilääkäri LT Sami Räsäselle ja apulaisylilääkäri LT Juha Veijolalle. Esitän kiitokseni dosentti KTT Arto Ohinmaalle arviointiasiantuntijan ominaisuudessa annetuista neuvoista ja työni eri vaiheissa käydyistä keskusteluista.

Lämpimät kiitokset ansaitsevat apulaisopettaja LT Leena Väisänen ja ylilääkäri dosentti LT Outi Saarento viimevaiheen kommenteista ja tekstiin esittämistänne korjauksista. Ylilääkäri Yrjö Paavolaa kiitän englanninkielisten kirjallisuusreferaattien tulkinta-avusta.

Väitöskirjani suomenkielen tarkastuksen tehnyttä FM Marketta Harju-Auttia kiitän työni kieliasun korjauksista. Lämpimät kiitokset osoitan myöskin FL Sirkka-Liisa Leinoselle tiivistelmäosan englannin kielen käännöksestä. Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan kirjaston työntekijöitä kiitän erityisesti nopeasta, asiantuntevasta ja ystävällisestä palvelusta.

Oulun kaupungin ja mielenterveyskeskuksen tulosalueen johtaja ylilääkäri Mikko Naaralalle, ylihoitaja Aulikki Laaksolle ja kaikille mielenterveyskeskuksessa tutkimukseen osallistuneille esitän suuret kiitokset yhteistyöstä ja myönteisestä suhtautumisestanne tutkimustani kohtaan.

Lämpimät kiitokseni esitän myöskin aiemmille ja nykyisille ylihoitajakollegoilleni Tuulikki Kronqvistille, Matti Laukkaselle, Pirkko Tervolle, Anna-Liisa Toropaiselle, Tytti Tuulokselle ja Sisko Yli-Elsilälle; te tuitte tutkimustyötäni monin tavoin, mutta olitte erityisen hyvänä apuna eri hoito-organisaatioiden historiallisten lähteiden hankinnassa. Kiitän lukuisia aiempia ylihoitaja- ja osastonhoitajatyötovereitani, jotka ovat olleet eri tavoin hengessä mukana.

Lämpimät kiitokseni ansaitsee esimieheni TUKEN:n palvelualueen johtaja professori LKT Matti Joukamaa myönteisestä suhtautumisesta väitöskirjatyöhöni. Sydämelliset kiitokseni erikoissuunnittelija FT Helinä Hakolle henkisestä tuesta, tilastotieteellisistä ja muistakin kullanarvoisista neuvoista sekä työni viime vaiheessa tekstien, taulukoiden, kuvioiden ja kirjan viimeistelystä painoasuun. Tutkija FM Jouko Miettuselle kiitokseni mittarin luotettavuus- ja muista erityistesteistä ja tulosten esittämiseen liittyvistä neuvoista. Kiitokseni myös haluan antaa FM Samuli Visurille tilastollisten aineistojen käsittelystä. Psykologi FM Marja-Liisa Karttuselle suuntaan suurenmoiset kiitokset monenlaisesta yhteistyöstä. Hän on ollut minulle verraton yhteistyökumppani tehdessämme vastausten sisällön erittelyjä ja toimi rinnakkaisluokittelijana kahdella eri mittauskerralla. Lisäksi hän on ollut myös sydämellinen ymmärtäjä, konsultti ja tukija mitä kiperimmissä ongelmissa. Atk-tukihenkilö Alpo Peltoniemeä kiitän tutkimuksen eri työvaiheissa tehdyistä lukemattomista graafisista kuvioista, taulukoista ja tietoteknisestä avusta. Samoin kiitokseni osoitan psykologi PsM Tea Pietilälle toisen mittauskerran vastausten rinnakkaisluokittelusta ja II osaraportin kirjoittamisavusta.

Tuhannet kiitokset klinikkasihteereille Raija Anttonen, Pirkko Kaan ja Anja Lakkala. He ovat herpaantumatta jaksaneet osallistua eri mittauskerroilla aineistojen keruuseen, järjestämiseen, tallennukseen, raportointiin sekä myöhemmin luonnosten tekstinkäsittelyyn ja kirjallisten lähteiden tarkistuksiin. Klinikkasihteeri Eevakaisa Palokankaalle kiitokset tekstiversioiden lukemisesta, suomenkielen selkeyttä parantavista huomioista.

Kiitokset Risto Ilomäelle viitteiden huolellisesta tarkastuksesta sekä viimeisimmän viiteluettelon korjauksista ja kasvatustieteen opiskelija Teemu Suorsalle tekstiversioiden lukemisesta ja huomioista. Kiitokset Otto Moilaselle monistusavusta. Ilman teitä hyviä pitkämielisiä työtovereitani ja avustajiani, olisin ollut ajoin tosi pulassa.

Osoitan myös kiitokseni kyselyyn vastanneille ja haastateltaville sekä muille nimeltä erikseen mainitsemattomille henkilöille.

Suuret kiitokseni osoitan ystävättärelleni yritysjohtaja Evita Turuselle: hän piti vuosien ajan huolen yhteisestä harrastuksestamme ja vei golfkentälle tai tuli piipahtamaan kannustusvierailulle Ouluun sekä plastiikkakirurgian erikoislääkäri LL Juha Piiroselle, joka jaksoi huvittuneena ymmärtää naisten menoa.

Sydämelliset kiitokseni osoitan rakkaalle sisarelleni Eeva-Liisa Kolehmaiselle ja hänen koko perheelleen rohkeasta myötäelämisestä ja kannustuksesta. Sydämelliset kiitokseni ansaitsevat molemmat rakkaat lapseni: tyttäreni Päivi Parkkisenniemi ja poikani Pasi Mielonen ja heidän perheensä. Te kaikki olette osanneet sopivasti hillitä vauhtiani etenkin silloin, kun tutkimus näytti vievän kaiken vapaa-aikani. Rakkaimmat kiitokseni ystävälleni ja ”kotigurulleni” MMM Mikko Pukkilalle lukuisten tekstiversioiden oikoluvusta, keskusteluista, suomenkielen korjausehdotuksista sekä kannustuksesta, joka rohkaisi iloitsemaan elämästä silloinkin, kun tutkimusvaihe näytti pulmalliselta.

Väitöskirjan tekeminen on ollut ponnisteluja vaativaa, mutta kiehtovaa, rikasta ja opettavaista aikaa. Toivon mukaan tämä kirja tuo oman lisänsä OYS:n psykiatrian klinikan rikkaaseen tutkimusperinteeseen.

Oulussa, marraskuu 2000 Marja-Leena Mielonen

Luettelo kuvioista Kuvio 1. Psykiatrisen hoito-organisaation toimintaympäristö, toimijat, rakenne ja palveluprosessi.

Kuvio 2. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien sairaansijat vuosina 1975 - 1998. Kuvio 3. Oulun Yliopistollisen sairaalan psykiatrian ja sen edeltäjien klinikan hoitopäivien määrällinen kehitys vuosina 1975 - 1996. Kuvio 4. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien virat vuosina 1975 - 1999. Kuvio 5. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien kuntalaskutetut poliklinikka- ja mielenterveystoimistokäynnit vuosilta 1975 - 1998. Kuvio 6. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian ja sen edeltäjien klinikan vuosittaiset käyttömenot ja toiminnan muutokset vuosina 1990 - 1998. Kuvio 7. Yksinkertaistettu malli systeemiteorian perusideasta organisaatioon sovellettuna. Kuvio 8. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon osajärjestelmä ja niiden keskinäiset suhteet.

Kuvio 9. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys.

Kuvio 10. OYS:n psykiatrian klinikan osatoimintojen tilan seurantamittaukset vuosina 1993, 1995 ja 1997. Kuvio 11. Mielisairaanhoidon kehityspiirteitä 18. vuosisadan alusta nykypäivään.

Kuvio 12. Organisaatiodiagrammi henkilökunnan janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Kuvio 13. Henkilökunnan avovastausten tulokset vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Kuvio 14. Organisaatiodiagrammi potilaiden janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Kuvio 15. Potilaiden avovastausten tulokset vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Kuvio 16. Organisaatiodiagrammi omaisten janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Kuvio 17. Omaisten avovastausten tulokset vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Kuvio 18. Organisaatiodiagrammi linjajohdon janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995, 1997.

Kuvio 19. Linjajohdon avovastausten analyysin tulokset vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Kuvio 20. Organisaatiodiagrammi yhteistyökumppaneiden janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Kuvio 21. Yhteistyökumppaneiden avovastausten tulokset vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Kuvio 22. Mittarin teoreettisen mallin muuttujat ja niiden keskinäiset suhteet.

Kuvio 23. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan määrälliset ja toiminnalliset muutokset vuosina 1990 - 1999. Kuvio 24. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan hoito-organisaation muutosvaiheet.

Taulukot Taulukko 1. Keskeiset toimintaympäristön muutokset julkisessa terveydenhuollossa vuosina 1987 - 1998. Taulukko 2. Psykiatriseen hoitojärjestelmän lainsäädännölliset ja hallinnolliset muutokset alue- ja paikallistasolla sekä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä vuosina 1977 – 1999. Taulukko 3. Tutkimuksen päälinjat ja niiden vastuuhenkilö(t) Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa vuonna 2000. Taulukko 4. Yhteenveto kansainvälisistä psykiatrisen hoito-organisaation muutoksiin kohdistetuista tutkimuksista vuosina 1991 - 1997. Taulukko 5. Yhteenveto kansainvälisistä muita tieteenaloja edustavista hoito-organisaatioiden muutostutkimuksista vuosina 1991 - 1997. Taulukko 6. Psykiatriaan ja muihin tieteenaloihin sijoittuvia väitöskirjoja, jotka käsittelevät organisaation ja toimintaympäristön muutosta henkilöstön ja palvelujen saajan kannalta.

Taulukko 7. Eri organisaatiomallien ominaisuudet. Taulukko 8. Sairaala- ja avohoitopotilaiden diagnoosien prosenttijakaumat diagnoosiryhmittäin Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa vuosina 1993, 1995 ja 1997. Taulukko 9. Mittarissa esiintyvät käsitteet ja niiden määritelmät. Taulukko 10. Vastanneiden lukumäärä sekä palautusprosentti OYS:n psykiatrian klinikassa vastuualueittain vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Taulukko 11. Janamittarin strukturoituihin kysymyksiin vastanneet kohderyhmittäin vuosina 1993, 1995 ja 1997. Taulukko 12. Avokysymyksiin vastanneiden lukumäärä kohderyhmittäin vuosina 1993, 1995 ja 1997. Taulukko 13. Henkilökunnan avovastauksien sisältöluokat. Vahvuuksista sekä ongelmista ja kehittämistarpeista on annettu esimerkkejä Taulukko 14. Yhteenveto tutkimuksen käytännön toteutuksesta. Taulukko 15. Psykiatrian klinikan osatoimintojen tila ja muutos vuosien 1993 ja 1997. Taulukko 16. Henkilöstön kyselyaineistosta tehty eksploratiivinen faktorianalyysi. Taulukko 17. Mittarin teoreettisen rakennemallin estimointi- ja riittävyysmittaustulokset. Taulukko 18. Mallin päätoimintoja kuvaavien faktoreiden väliset korrelaatiot ja niiden tilastollinen merkitsevyys. Taulukko 19. Henkilökunnalle (n=66) järjestetyn uusintamittauskyselyn tunnusluvut ja niiden vertailu. Taulukko 20. Avovastausten uudelleenluokittelun arvioijareliabiliteetti. Taulukko 21. Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet Taulukko 22. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan hoito-organisaation systeemimalli.

Sisällysluettelo Abstract Tiivistelmä Kiitokset Luettelo kuvioista Luettelo taulukoista Sisällysluettelo 1. Tutkimuksen tausta ..................................................................................................21 2. Psykiatrian toimintaympäristön muutos 1990-luvulla ..............................................24 2.1. Julkisten järjestelmien muutos ..........................................................................24 2.1.1. Taloudellinen kehitys ..............................................................................26 2.1.2. Julkisen hallinnon hajauttaminen .............................................................27 2.1.3. Julkisten palvelujen altistaminen kilpailulle ............................................27 2.1.4. Vapaaehtoissektori ja puolijulkiset palvelut ............................................29 2.1.5. Palvelurakenteen muutos .........................................................................30 2.2. Tulosjohtaminen ...............................................................................................31 2.2.1. Budjetti- ja laskentatoimen uudistus .......................................................32 2.2.2. Resurssiohjauksen muutos ......................................................................33 2.2.3. Normiohjauksen muutos .........................................................................34 2.2.4. Julkisten palvelujen heikko responsiivisuus ............................................34 2.2.5. Hallinnon keventäminen ja aluevastuu ....................................................35 2.3. Yhteenveto toimintaympäristön muutoksista.....................................................35 2.4. Toimintaympäristön hahmottamisen merkitys tälle tutkimukselle ....................38 3. Psykiatrisen hoidon kehitys Suomessa 1980-luvulla ...............................................39 3.1.Psykiatrisen hoitojärjestelmän valtakunnallinen kehitys.....................................39 3.2. Lainsäädännön kehitys ......................................................................................39

3.2.1. Julkisten psykiatristen palvelujen kohdentaminen ...................................47 3.2.2. Lainsäädännön ja ohjausjärjestelmien väliset ristiriidat ..........................48 3.3. Perusteet psykiatrisen hoitojärjestelmän kehityksen tarkastelulle tässä tutkimuksessa .....................................................................................................48 4. Tutkimuskohteena oleva organisaatio ......................................................................50 4.1. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ...............................................................50 4.2. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka .........................................51

4.2.1. Toimijat, rakenne ja palveluprosessi .......................................................52 4.2.2. OYS:n psykiatrian klinikan toiminta .......................................................53 4.2.2.1. Hoitoa kuvaavien tunnuslukujen kehitys ....................................53 4.2.2.2. Opetus ........................................................................................58 4.2.2.3. Tieteellinen tutkimus ..................................................................59 5. Katsaus terveydenhuollon organisaatioiden muutostutkimuksiin ............................61 5.1. Kansainvälinen psykiatristen organisaatioiden tutkimus ..................................62 5.2. Psykiatristen ja muiden organisaatioiden muutosta käsitteleviä väitöskirjatutkimuksia .......................................................................................68 5.3. Psykiatrisen hoidon muutosta käsittelevä kotimainen tutkimus ........................73 6. Tutkimuksen teoreettiset lähtökohdat .......................................................................79 6.1 Hoito-organisaatiota kuvaavia käsitteitä .............................................................79 6.1.1. Hoito-organisaatio....................................................................................79 6.1.2. Muutos .....................................................................................................80 6.1.3. Muut käytetyt käsitteet ............................................................................83 6.1.4. Tutkimuksen käytännön lähtökohdat .......................................................84 6.2. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys .................................................................84 6.2.1. Systeemiteoria ja sen soveltaminen hoito-organisaation tutkimukseen....84 6.2.2. Organisaation luonne................................................................................88 6.2.3. Organisaatiokulttuuri................................................................................90 6.2.4. Johtaminen ...............................................................................................92 6.3. Näkökulmia muutoksen arviointiin ...................................................................92 6.3.1. Triangulaation käyttö organisaatioiden muutostutkimuksessa ................92 6.3.2. Näkökulmia hoito-organisaation muutoksen arviointiin ..........................94 6.4. Toiminnan muuttamisen tutkimukselliset välineet.............................................95 6.4.1. Toimintatutkimus .....................................................................................96 6.4.2. Muutos strategisena ratkaisuna ...............................................................97 6.4.3. Muutos oppimisprosessina .......................................................................98 6.4.4. Organisaatiokulttuuri muutoksen edistäjänä ja estäjänä ..........................99 6.4.5. Organisaatioteorioiden anti muutostutkimukselle ...................................101 6.5 Teoreettisen tarkastelun osuus tässä tutkimuksessa ............................................101 7. Tutkimuksen tavoitteet..............................................................................................103 8. Tutkimusaineistot ja menetelmät .............................................................................105 8.1. Historiallinen osa ...............................................................................................105 8.1.1. Kolmen sairaalan toiminnan historia .......................................................105 8.1.1.1. Tutkimuskohteet .........................................................................105 8.1.1.2. Tutkimuskysymys ......................................................................106 8.1.1.3. Aineistot ja menetelmät ..............................................................106 8.1.1.4. Tulosten esittäminen ..................................................................108 8.2. Arviointitutkimus...............................................................................................108 8.2.1.Tutkittavat ryhmät ....................................................................................110 8.2.1.1. Henkilökunta ..............................................................................110 8.2.1.2. OYS:n psykiatrian klinikan ja Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksen potilaat ...............................110 8.2.1.3. Omaiset .......................................................................................113 8.2.1.4. Linjajohto ....................................................................................113

8.2.1.5. Yhteistyökumppanit ...................................................................113 8.3. Psykiatrisen hoito-organisaation osatoimintojen tilan mittari ............................114 8.3.1. Kyselylomake ja käsitemäärittelyt ..........................................................115 8.3.2. Kyselyn toteutus.......................................................................................118 8.4. Tilastolliset menetelmät .....................................................................................120 8.4.1. Arviointitutkimuksen tilastollinen analyysi .............................................120 8.4.2. Arviointimittarilla saatujen jakaumien kuvailu .......................................121 8.5. Faktorianalyysi ..................................................................................................121 8.5.1.Eksploratiivinen faktorianalyysi ...............................................................121 8.5.2. Konfirmatorinen faktorianalyysi .............................................................122 8.6. Kvalitatiivisen aineiston analyysi .....................................................................122 8.7. Yhteenveto tutkimuksen käytännön vaiheista....................................................124 8.8. Eettiset näkökohdat ...........................................................................................126 8.9. Tutkijan oma osuus ............................................................................................126 9. Tulokset .................................................................................................................128 9.1. Historiallinen osa ..............................................................................................128 9.1.1. Oulunsuun sairaala ..................................................................................130 9.1.2. Heikinharjun sairaala ...............................................................................140 9.1.3. Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka......................146 9.2. Arviointitutkimuksen tulokset............................................................................152 9.2.1. Henkilökunta ...........................................................................................152 9.2.1.1. Arviointimittarilla saadut tulokset ..............................................152 9.2.1.2. Henkilöstön avovastausten tulokset ...........................................155 9.2.2. Potilaat .....................................................................................................158 9.2.2.1. Arviointimittarilla saadut tulokset ..............................................158 9.2.2.2. Potilaiden avovastausten tulokset ...............................................161 9.2.3. Omaiset ...................................................................................................164 9.2.3.1. Arviointimittarilla saadut tulokset...............................................164 9.2.3.2. Omaisten avovastausten tulokset ................................................166 9.2.4. Linjajohto ................................................................................................169 9.2.4.1. Arviointimittarilla saadut tulokset ..............................................169 9.2.4.2. Linjajohdon avovastausten tulokset ...........................................171 9.2.5. Yhteistyökumppanit .................................................................................173 9.2.5.1. Arviointimittarilla saadut tulokset ..............................................173 9.2.5.2. Yhteistyökumppaneiden avovastausten tulokset .........................175 9.2.6. Yhteenveto arviointiaineiston tuloksista .................................................178 9.3. Mittarin teoreettisen rakenteen testaus ..............................................................178 9.3.1. Eksploratiivinen faktorianalyysi ..............................................................178 9.3.2. Konfirmatorinen faktorianalyysi .............................................................180 9.3.3. Mittarin reliabiliteetti ...............................................................................182 9.3.3.1. Strukturoidut vastaukset..............................................................182 9.3.3.2. Avovastaukset .............................................................................184 9.4. Katotarkastelu ....................................................................................................185 10. Pohdinta .................................................................................................................187 10.1. Historiallisen osan pohdinta ............................................................................187 10.1.1. Historiallisen osan päätulokset ...............................................................187

10.1.2.Miten muutoksista selvittiin hallinnon tasolla.........................................187 10.1.3. Miten potilaille kävi? .............................................................................189 10.1.4. Historiallisen osan vertailu muihin tuloksiin..........................................189 10.1.5. Historiallisen osan tarpeellisuus, ajankohtaisuus sekä käytännön johtopäätökset ........................................................................................190 10.1.6. Historiallisen osan keskeiset painotukset ...............................................191 10.1.7. Historiallisen osan merkitys tälle tutkimukselle.....................................192 10.2. Arviointitutkimuksen pohdinta ........................................................................193 10.2.1. Päätulokset ............................................................................................193 10.2.2. Menetelmän tarkastelu ..........................................................................194 10.2.3. Välivaiheiden raporttien vaikutus tutkimustuloksiin..............................195 10.2.4. Vertailu muihin tutkimuksiin .................................................................195 10.2.5. Tulokset OYS:n psykiatrian klinikan toiminnan kuvaajana ..................196 10.2.6. Tutkimuksen validiteetin arviointi .........................................................197 10.2.7. Jatkotutkimusmahdollisuudet ................................................................198 10.3. Mittarin ominaisuudet .....................................................................................198 10.3.1. Millainen tutkimuksessa käytetty mittari oli? ........................................198 10.3.2. Janamittarin vahvuudet ja heikkoudet ....................................................199 10.3.3. Käytännön kokemuksia janamittarista ...................................................200 10.3.4. Ehdotus mittarin kehittämiselle..............................................................201 10.4. Tutkimuksen luonne ja tutkimusote .................................................................201 10.4.1. Tapaustutkimus .....................................................................................201 10.4.2. Triangulaatio .........................................................................................202 10.5. Tutkimusmetodin vahvuudet ja heikkoudet .....................................................203 10.6. Historiallisen ja arviointiosa yhdistäminen ......................................................205 10.7. Tutkimuksen teoreettinen pohdinta .................................................................206 10.7.1. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan kehitys systeemiteoreettisesta näkökulmasta......................................................206

10.7.2. Psykiatrian klinikan toisen asteen muutos..............................................209 10.7.3. Jatkotutkimusmahdollisuudet ................................................................215

11. Johtopäätökset ........................................................................................................216 12. Suositukset .............................................................................................................218 13. Lähteet .................................................................................................................220 13.1. Historiallisen osan lähteet ...............................................................................220 13.2. Kirjallisuus ......................................................................................................221 13.3. Lait ja asetukset................................................................................................239 13.4. Muut painetut lähteet .......................................................................................240 13.5. Sanomalehdet...................................................................................................241 13.6. Painamattomat lähteet ......................................................................................241 Liitteet Liitekuviot

1. Tutkimuksen tausta

Tässä tutkimuksessa pyritään kuvaamaan ja ymmärtämään yhden suomalaisen psykiatrisen hoito-organisaation - Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) psykiatrian klinikan - muutoksia etenkin 1990-luvulla. Klinikan kehitystä tarkastellaan silloin toteutuneen psykiatrisen terveydenhuollon suuren murroksen valossa. Tämä muutos asetetaan tässä myös laajempaan historialliseen perspektiiviin ja tulkintaan. Muutosta tarkastellaan sekä poliittis-hallinnollisena että toiminnallisena kysymyksenä. Edelleen pyritään selvittämään, mitä valtakunnassa eri hallinnon tasoilla tapahtui tutkimusaikana ja mitä seurauksia siitä eri osapuolille koitui. Yksittäisen psykiatrisen erikoissairaanhoidon organisaation muutosta ei Suomessa tiettävästi ole aiemmin tutkittu näin kattavasti.

Valtakunnallisella tasolla toteutui 1980-luvun lopulla ja 1990-luvun alussa monia samanaikaisia yhteiskunnallisia ja lainsäädännöllisiä uudistuksia, joilla oli suoria ja epäsuoria vaikutuksia sekä erikoissairaanhoitoon yleensä että OYS:n psykiatrian klinikan hoito-organisaation toimintaan. Psykiatrisen hoitojärjestelmän muutokset liittyivät osaksi terveydenhuollon hallinnon yleiseen kehitykseen, mutta osittain myös toiminnan epäkohtien poistamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen ja hoito-organisaatioiden toimintaympäristön muutokset, yhtenä tekijänä taloudellinen lama, muuttivat ratkaisevasti julkisen terveydenhuollon ja koko yhteiskunnan oloja.

Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon muutokset ovat olleet sekä poliittis-taloudellisia että ohjelmallisia (Sinkkonen & Nikkilä 1988, Kokko & Lehto 1993, Itkonen 1994, Taipale 1997, Forma 1998). 1990-luvulla julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto - ja erityisesti psykiatrinen erikoissairaanhoito - joutuivat vaikeaan tilanteeseen ja suhteellisesti muita lääketieteen erikoisaloja tuntuvampien supistusten kohteeksi. Tilannetta verrattiin syöksykierteeseen joutuneeseen lentokoneeseen (Salokangas 1994, Salokangas ym. 2000). Psykiatrisen hoito-organisaation laaja-alaisen muutoksen taustalla olivat lainsäännölliset, hoitoideologiset, taloudelliset ja alueelliset syyt. Psykiatristen sairaaloiden organisaatioiden palvelurakenteen muutos alkoi jo vuonna 1973 kansanterveyslain (1972) voimaantulon jälkeen (Eskola 1978). Tuolloin todettiin, että kalliin sairaalahoitopainotteisen hoitojärjestelmän sijaan tulee kehittää avohoito sellaiseksi, että sillä korvataan aiempaa suurempi osa sairaalahoitoa.

Monissa muissa maissa on tehty Suomea aikaisemmin ja pitempään julkisten mielisairaaloiden supistuksia: USA:ssa ja Iso - Britanniassa 1950-luvulta alkaen ja Italiassa 1960-luvulla (Jones 1952, Basaglia 1972, Mosher & Burti 1989, Raftery 1992,

22

Salokangas ym. 1996). Vielä 1980-luvun alussa Suomen mielisairaaloissa oli potilaspaikkoja Portugalin jälkeen eniten koko maailmassa eli 18 910 sairaansijaa (3.93 ‰) (Mielenterveystyön komitean mietintö II osa 1984, Manninen 1998). Salon (1996) mukaan mielenterveystyön rakennemuutoksen tavoitteena oli psykiatrisen palvelujärjestelmän nykyaikaistaminen, järkiperäistäminen ja laitosjärjestelmän supistaminen.

Psykiatrian sairaalakeskeisen hoitojärjestelmän tavoitteellinen purkaminen käynnistyi vuonna 1983. Tuolloin valtakunnallisella skitsofrenian hoidon, tutkimuksen ja kuntoutuksen kehittämisohjelmalla saatiin aikaan oleellinen muutos mielisairaaloiden potilasrakenteeseen (Ojanen & Sariola 1986, Lääkintöhallitus 1988, Salokangas ym. 1996). Projektin alkaessa puolet maamme mielisairaaloiden lähes 20 000 potilaasta sairasti skitsofreniaa. Tavoitteiden mukaisesti seuranta-aikana vuosina 1982 - 1992 uusien sairaaloissa hoidettujen skitsofreniaa sairastaneiden pitkäaikaispotilaiden määrä väheni 60 %:lla. Vanhojen ja kauan sairaalassa hoidettujen skitsofreniapotilaiden määrä väheni 68 %:lla (Hakkarainen 1989, Tuori 1994, Taipale 1997). Skitsofreniaprojektin tavoitteet eivät toteutuneet avohoito- ja avokuntoutuspalvelujen kehittämisen suhteen toivotulla tavalla eikä avohoidon läpimurtoa tapahtunut (Lääkintöhallitus 1991, Salokangas ym. 1992, Sariola 2000).

1990-luvulla alkanut taloudellinen lama, sairaalapaikkojen vähentäminen ja menojen supistukset ohjasivat hoidon kehittämistä määrällisistä tavoitteista hoidon laatuun. Psykiatrista sairaala- ja avohoitoa pyrittiin kehittämään siten, että ne vastaisivat tapahtunutta kehitystä, muuttuneen potilasrakenteen tarpeita ja yleistyneiden lyhyiden hoitojaksojen vaatimuksia (Salokangas ym. 2000). Eri osallistujaryhmät joutuivat mukautumaan nopeasti muuttuneeseen toimintaympäristöön. Yleisesti kuitenkin epäiltiin, että päättäjät eivät olleet selvillä, ovatko rahat psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa oikeassa käytössä (Helsingin Sanomat 1989, Kaleva 1993). Psykiatristen sairaalapalvelujen kysyntä ja hoitopäivät vähenivät nopeasti - tosin eri sairaanhoitopiirit (21) toteuttivat psykiatrisen hoitojärjestelmän muutokset eriaikaisesti ja paikallisten tarpeiden mukaisesti (Pylkkänen 1999). Psykiatrisen erikoissairaanhoidon supistuspaineet pakottivat poliittis-hallinnollisen johdon ja alan ammattilaiset isoihin muutoksiin. Samalla kyseenalaistettiin vallitsevat hoidon arvostukset, uskomukset, hoitomenetelmät ja toimintakulttuuri.

Psykiatrian vaikeudet lisäsivät kiinnostusta sekä OYS:n psykiatrian klinikan johdossa että tämän tutkimuksen tekijässä selvittää muutosten seurauksia ja vaikutuksia psykiatrian klinikan kulloistakin hoito-organisaatiota laajemmin. Yhteiskunnallisen rakennemuutosten heijastumat hoito-organisaation muutoksiin, kuten työelämään, ilmapiiriin ja alan ammattilaisten toiminnan päämääriin, panivat henkilöstön arvioimaan vallinneita ajattelu- ja toimintatapojaan. Psykiatrian klinikan toimintaan osallistuneiden kannalta pidettiin tärkeänä saada ajankohtaista tietoa toiminnan vahvuuksista, ongelmista ja kehittämistarpeista. Klinikan nopea muutos 1990-luvun alussa nosti esiin laajoja kysymyksiä: minkä tuloksena muutos käynnistyi; millä eri tavoilla toimintaympäristö muuttui; miten muutoksista selvittiin; miten hyvin potilaan hoito toteutui ja millaisia seurauksia muutoksilla oli.

Psykiatrian klinikan hoito-organisaation muutoksen tutkiminen on menetelmällisesti vaikea ja monimutkainen tehtävä. Tässä raportoitavaa tutkimusta pidettiin kuitenkin ajankohtaisena ja tärkeänä alueen psykiatrisen hoitojärjestelmän muutoksen ja kehityksen

23

seuraamisen kannalta. Tällä tutkimustiedolla oletetaan olevan merkitystä hoito-organisaation toiminnan jatkuvaan uudistamiseen ja laajemminkin psykiatrisen palvelujärjestelmän tulevaisuuden hahmotuksissa. Koska Suomessa ei tiettävästi ole aikaisemmin tutkittu yhtä psykiatrista hoito-organisaatiota kokonaisuutena vastaavalla tavalla, tulosten oletetaan olevan hyödyksi myös alan muille organisaatioille.

Tässä tutkimuksessa ei pitäydytty mihinkään vakiintuneeseen malliin eikä yksittäisteoriaan tai menetelmään, vaan siinä sovellettiin hoito-organisaation kokonaisuutta ja sen osia korostavaa systeemiteoreettista ajattelua muutoksen jäsentämisessä. Muutoksen arvioinnissa otettiin huomioon alan historiallinen kehitys, samoin lainsäädäntö ja siihen liittyvät valtion ohjausjärjestelmien sekä valtakunnallisten että alueellisten psykiatrian toimintaympäristön muutokset. Tutkimus liittyy osittain terveydenhuollon hallinnon ja osittain psykiatriseen palvelujärjestelmien tutkimukseen. Tutkimuksessa sovellettiin sekä kvantitatiivisia että kvalitatiivisia tiedonhankinta- ja analysointitapoja.

Perinteistä kehittämistoimintaa kritisoiville raportti antanee rohkeutta muutoksen tutkimisessa edetä päinvastaisellakin tavalla: tehdään ensin ne peruuttamattomat muutokset mitä oli pakko tehdä ja katsotaan jälkeenpäin, mitä tapahtui eli miten kävi. Tutkimuksen yhtenä lähtöoletuksena oli, että kyseessä olevien hoito-organisaatiomuutosten tuli olla riittävän isoja, jotta vaikutukset näkyisivät. Samoin oletettiin, että isot uudistukset innostavat osallistujia enemmän kuin pienet hitaaseen kehittämiseen perustuvat muutokset.

Tutkimus jakautuu historialliseen osaan, arviointiosaan ja mittarin testausosaan. Aluksi luvuissa 1-2 käsitellään tutkimuksen taustaa, toimintaympäristön muutosta osana julkisten järjestelmien muutosta, tulosjohtamista ja terveydenhuollon ohjausjärjestelmien muutosta. Seuraavaksi kuvataan luvuissa 3-4 psykiatrisen hoidon kehitystä 1980- luvun jälkeisessä Suomessa ja tutkimuskohteena oleva hoito-organisaatiota osana Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriä. Luvussa 5 esitetään katsaus terveydenhuollon organisaatioiden muutostutkimuksista. Luku 6 alkaa tutkimuksen teoreettisista lähtökohdista ja jatkuu käsitteiden ja teoreettisen viitekehyksen esittelynä. Lisäksi käsitellään hoito-organisaation muuttamiseen ja kehittämiseen käytettyjä menetelmiä. Luku 7 sisältää tutkimuksen tavoitteet ja toteutuksen. Luvussa 8 esitellään tutkimusaineistot ja -menetelmät sekä lopuksi arviointitutkimusosassa käytetyn mittarin rakenteen tutkimisessa käytetyt menetelmät. Luku 9 koostuu kolmen sairaalan historian ja arviointiosan tuloksista.

Luku 10 sisältää historiallisen osan ja arviointiosan pohdinnan sekä mittarin ominaisuuksien ja tutkimustulosten luotettavuuden tarkastelun. Siinä arvioidaan myös tutkimuksen luonnetta ja trianguloivan otteen sopivuutta hoito-organisaation muutoksen tutkimukseen. Tuloksia tarkastellaan sekä teoreettisten lähtökohtien että taustan ja toimintaympäristön muutoksien kannalta ja verrataan soveltuvin osin muista tutkimuksista saatuihin tuloksiin. Yhteenvedoksi esitetään Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian kehitystä kuvaava systeemiteoreettinen toimintamalli ja muutoksen vaiheita kuvaava tulkinta.

2. Psykiatrian toimintaympäristön muutos 1990-luvulla

Organisaatio määritellään ihmisten muodostamaksi kokonaisuudeksi, jolla on perustehtävää toteuttava ja ohjaava hallinnollinen järjestelmä (Sinkkonen & Nikkilä 1988). Hoito-organisaatiot ovat yhteisiin hoidollisiin päämääriin suuntautuvia toiminnan kehyksiä, jotka muuttavat muotoaan ulkoisten ja sisäisten paineiden vaikutuksesta (Huuhtanen 1994). Julkiset järjestelmät ovat ihmisistä koostuvia yhteisöjä, joissa jokainen yksilö vaikuttaa reagoinnillaan muuttuneeseen ja uudelleen tulkittuun toimintaympäristöön.

Psykiatrisen hoito-organisaation toimintaympäristö rajataan terveydenhuollon kokonaisjärjestelmän osaksi, joka on erityisen vaikuttava ja tärkeä psykiatrisen erikoissairaanhoidon organisatoristen tavoitteiden saavuttamisen kannalta, mutta myös uusia toimintavaihtoehtoja harkittaessa ja päätöksiä tehtäessä (Nikkilä 1994).

2.1. Julkisten järjestelmien muutos

Eri maissa ovat terveydenhuollon toimintaympäristön muutokset olleet osa hyvinvointipalvelujen muutosta. Hyvinvointivaltiot jaetaan sen perusteella, miten terveyspalvelujen tuotanto, taloudellinen tukeminen ja jakelutapa on organisoitu yhteiskunnassa. Tanskalainen tutkija Esping-Andersen (1990) erotti kansallisista hyvinvointimalleista kolme selkeää suuntausta: pohjoismaisen, angloamerikkalaisen ja mannereurooppalaisen. Pohjoismaissa on ollut vahva sosiaalidemokraattinen ideologia: poliittisesti ohjattu ja valtion vastuuseen nojaava malli. Saksassa on konservatiivinen eli perhettä korostava ja työmarkkinoiden asemaan nojaava malli ja USA:ssa on hallinnut liberalistinen markkinatalouspolitiikka. Pohjoismaiselle mallille on ominaista, että valtio ja kunnat tuottavat ja rahoittavat terveyspalvelut. Julkispalveluvaltioihin lukeutuvat Pohjoismaiden lisäksi myös Iso Britannia ja Irlanti (Hautamäki ym. 1990, Sinkkonen & Hornetz 1994, Sinkkonen & Kinnunen 1994).

Olseniin viitaten Kasvio (1990) on todennut julkisen hallinnon muutoksen olleen niin aktiivista, että puhuttiin suoranaisesta julkishallinnon ”vallankumouksesta”. Suomi oli 1990-luvulle siirryttäessä poikkeuksellisen valtiokeskeisesti järjestäytynyt maa (Sinkkonen & Kinnunen 1994, Naschold 1995). Julkisten palvelujen osalta se oli

25

pisimmälle desentralisoitunut hyvinvointivaltio, eikä pyrkimystä toiseen suuntaan ollut nähtävissä (Pollit ym. 1997).

Suomen 1990-luvun taloudellisen laman katsotaan olleen muita OECD-maita ankaramman ja jopa syvemmän kuin 1930-luvun talouskriisin (Uusitalo 1997). Hyvinvointivaltio joutui käännekohtaan (Forma 1998). Kymmeniä vuosia kestänyt talouskasvu pysähtyi ja muuttui negatiiviseksi, mikä johti noin 12 % bruttokansantuotteen pudotukseen. Työvoiman tarve romahti. Kotitalouksien ansiotulot sekä valtion että kuntien tulot laskivat. Tämä aiheutti taloudellisen ja henkisen sokin koko yhteiskunnassa. Köyhät köyhtyivät ja toimeentulotukea saaneiden määrä lisääntyi huomattavasti. Työttömien määrä nousi lähes 0.5 miljoonaan (Uusitalo 1997). Julkinen erikoissairaanhoito ja samalla myös psykiatria joutuivat vuosia kestäneeseen kustannuskriisiin ja toistuviin menojen leikkauksiin. 1990-luvulla psykiatrisen hoidon määrärahoja leikattiin 26 % ja avohoidon henkilöstömäärää supistettiin 10 % (Salokangas 2000). Taloudelliset tekijät muuttivat psykiatrian toimintaympäristön monin tavoin aiempaa epävarmemmaksi, samoin kuin koko henkilöstön työn.

Muutoksiin valmistautumisaika jäi suunniteltua lyhyemmäksi. Suomen talouskriisi kiihdytti valtiovaltaa ja kuntia laajamittaisiin julkisen terveydenhuollon menojen vähentämiseen. Suomen psykiatrisen hoitojärjestelmän muutokset ovat heijastumia eurooppalaisten hyvinvointimaiden kehityksestä. 1990-luvulla alkanut julkisten palvelujen uudistaminen ei ollut pelkästään suomalainen ilmiö. Monissa OECD-maissa, kuten Englannissa, Ranskassa ja muissa Pohjoismaissa oli samanlaisia muutostendenssejä (Sinkkonen & Kinnunen 1994, Pollit ym. 1997, Virtanen 1996, Temmes & Kiviniemi 1997, Virtanen 1997).

Maassamme oli tehty pitkäjänteistä työtä yli neljännesvuosisata sairaalahallinnon uudistamiseksi. Suomessa oli enimmillään yli sata itsenäistä sairaalakuntainliittoa. Pääperiaatteena oli koota sairaaloiden kuntainliittohallinto yhteen sairaanhoitopiirien kuntainliittoihin ja järkevöittää kunnallishallinnollista toimintaa (Hernesniemi 1993).

Psykiatrisen sairaalahoidon vähentämisellä ja tulosohjauksella uskottiin selviydyttävän järjestelmämuutoksesta. Samalla annettiin julkinen hyväksyntä vanhojen mielisairaaloiden sulkemiselle ja psykiatrisen hoidon uudelleenjärjestelyille. Vuonna 1990 oli psykiatrisia sairaansijoja yhteensä 12 336 (2,5 ‰), joista vuonna 1995 oli poistunut lähes puolet, eli jäljellä oli 5 707 (1,3 ‰) sairaansijaa (Taipale 1997). Muutos herätti erilaisia pelkoja ja ennakkoluuloja erityisesti pitkäaikaispotilaiden omaisissa ja myös alan ammattilaisissa. Muiden maiden kokemuksista tiedetään, että sairaansijojen vähentäminen ilman edeltävää avohoidon ja kuntoutustoiminnan kehittämistä on tullut huonoja seurauksia. Pelkästään taloudellisuuteen tähtäävillä muutoksilla ei saada hyviä tuloksia (Mielenterveystyön komitean mietintö II osa 1984).

Vuonna 1991 voimaan tullut mielenterveyslaki oli avaus entistä avohoitokeskeisempään toimintafilosofiaan, mutta pian psykiatrinen erikoissairaanhoito joutui muita erikoisaloja rankempien supistusten kohteeksi ja isoihin toiminnan uudelleen järjestelyihin (Taipale 1997). Palvelurakennemuutos oli eräs keino karsia menoja ja vähentää henkilöstöä. Aiemmin itsenäinen psykiatristen palvelujen tuotanto siirtyi osaksi sairaanhoitopiirien toimintaa ja johti erikoissairaanhoidon hajauttamiseen ja pienten yksikköjen syntymiseen alueen eri kuntiin (Pylkkänen 1999).

Vuonna 1993 alkanut psykiatristen palvelujen siirtäminen kuntiin oli iso muutos koko sosiaali- ja terveydenhuollolle. Mielisairaaloiden supistaminen merkitsi psykiatrisen

26

erikoissairaanhoidon hajauttamista alueen terveyskeskuksiin, ja erikoissairaanhoito liitettiin ensimmäisen kerran yleissairauksien hoitoon (Kokko & Lehto 1993, Vartiainen 1994, Salo & Leisti 1994, Temmes & Kiviniemi 1995, Salo 1996, Pylkkänen 1999). Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa olleiden pitkäaikaispotilaiden siirtyminen peruskuntiin ei johtanut suuriin ongelmiin, vaan onnistui tyydyttävästi (Salokangas ym. 1992, 1996, Räsänen 2000), joskin avohoidon toteutumisessa on ollut selviä puutteita (Salokangas ym. 2000). Vuoden 1999 alussa sairaanhoitopiirien sairaaloissa oli yhteensä 19 000 sairaansijaa eli 3,7 tuhatta asukasta kohden, joista psykiatrisia sairaansijoja 4900 eli 0,95 tuhatta asukasta kohti (Sosiaali- ja terveysministeriö 1999).

2.1.1. Taloudellinen kehitys

Vuoden 1990-luvun alussa maamme terveydenhuollon menot olivat lähes 50 miljardia markkaa vuodessa. Suomi ohitti terveydenhuollon kokonaismenojen BKT-osuudessa sekä OECD-maiden keskitason että muiden pohjoismaiden tason: terveydenhuollon osuus oli keskimäärin 9 % vuonna 1992 (Kela 1999). Vuonna 1995 sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsauksessa todettiin, että 1980-luvulla suurin osa (83-84 %) terveydenhuoltomenojen rahoituksesta katettiin valtion ja kuntien varoilla sekä työnantajilta ja työtekijöiltä keräämillä pakollisilla sairasvakuutusmaksuilla (Uusitalo ym. 1995). Vuonna 1993 valtion rahoitusosuus oli 31,2 %, kuntien osuus 33,1 % ja sairasvakuutuksen osuus 12,4 %. Julkinen rahoitus oli yhteensä 76,7 % ja tämän lisäksi käyttäjämaksut olivat 19,1 % ja muut maksut 4,2 % (Häkkinen 1995, Kela 1999). Vuonna 1993 julkisen sektorin rahoitusosuus väheni 7 % ja laskennallisesti valtion lainoilla rahoitettiin terveydenhuollon kokonaismenoista melkein yhtä suuri osa kuin välillisillä veroilla ja tuloveroilla (Linna & Häkkinen 1997). Vuonna 1995 julkisen terveydenhuollon kokonaismenojen osuus laski vuoden 1985 tasolle (7.2 % BKT:sta) (Kela 1999).

Keskitetty valtakunnallinen sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelujärjestelmä suosi 1970-1980-luvuilla uudistuksia ja kehittämistoimintaa, mutta järjestelmä nosti menoja nopeasti eikä myöskään kannustanut samassa määrin menojen hillintää kuin tulosohjausjärjestelmä. Kehittäminen lisää yleensä menojen kasvua.

Tilanne muuttui 1990-luvulla oleellisesti. Terveyspalvelujen käyttäjämaksut nousivat noin 20 %, mikä oli nopeampaa kuin kuluttajahintojen nousu. Vuonna 1991 uudistettiin myös kuntoutuslainsäädäntö. Vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta siirrettiin lisääntyvässä määrin Kansaneläkelaitoksen korvattavaksi. Vuosina 1991 - 1994 erikoissairaanhoidon kokonaismenot supistuivat 1.4 - 1.8 miljardia markkaa, mutta supistukset kohdistuivat pääasiassa psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Somaattisen erikoissairaanhoidon menot kasvoivat hieman noina vuosina. Selvitysmiesraportin mukaan (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a) erikoissairaanhoidon käyttöindeksi vaihteli sairaanhoitopiireittäin. Lisäksi esiintyi myös suuria tuottavuuseroja. Sairaanhoitopiirien psykiatrisen sairaalahoidon tarjonnassa oli suppeimman ja laajimman ero viisinkertainen (Lehto 1997).

27

2.1.2. Julkisen hallinnon hajauttaminen

Vuonna 1986 alkoivat valmistelut keskitetyn valtion hallinnon hajauttamiseksi (Hallinnon hajauttamiskomiteamietintö 1986). Valtiontalouden heikentyessä jouduttiin julkisia menoja leikkaamaan, mikä merkitsi rakenteellisiin kokonaisuuksiin puuttumista ja palvelujen tuotannon vähentämistä (Hautamäki ym. 1990). Valtion virkamiehet pitivät julkisen sektorin koon pienentämistä välttämättömänä. Kunnallishallinnon supistuksilla arvioitiin saatavan aikaan suuremmat vaikutukset kuin valtion hallinnon supistuksilla (Hautamäki 1993, Mäkelä 1994, Temmes & Kiviniemi 1995).

Temmes & Kiviniemi (1997) totesivat vuonna 1987 alkaneen laajan hallintouudistusaallon olleen poikkeuksellisen Suomen hallinnon historiassa. Kansalliset hallintokulttuuriset traditiot joutuivat tuolloin ensimmäisen kerran isojen muutosten kohteeksi. Suomalaisen julkishallinnon laajaa muutosta on luonnehdittu myös siirtymiseksi byrokraattisesta ja hierarkkisesta hallintajärjestelmästä kysynnästä nousevaan markkinaohjaukseen ja verkostojen kautta toimivaan sopimustalouteen (Mattila ym. 1993).

Hajauttamisella vastattiin myös kuntien ja kansalaisten esittämiin demokratian laajentamistoiveisiin (Niiranen & Kinnunen 1997). Kun entistä toimintamallia ei voitu jatkaa, oli väistämättä edessä muutos ja toimintalinjojen tarkistus. Vähenevien hyvinvointipalvelujen kehitykseen sisältyi useita vaativia kysymyksiä. Mitä palveluja karsitaan? Mitkä niistä altistetaan julkiselle kilpailulle? Mitkä tuotetaan nykyisillä järjestelmillä, mistä ydintehtävistä ei voida tinkiä? Miten palvelut arvotetaan ja miten muutostoimenpiteet jaksotetaan? Tässä vaiheessa esiintyi paineita kehittää palvelujen sisältöä ja laatua määrän lisäämisen sijasta, jotta palvelujen rahoitusongelmat saataisiin ratkaistua (Pekurinen & Vohlonen 1991).

Ennen taloudellista lamaa ja valtion rahoituskriisiä vuosina 1989 - 1993 valmisteltiin laajaa valtionosuus- ja ohjausjärjestelmien muutosta (Kokko & Lehto 1993). Tällä muutoksella keskushallintovaltaisuuden sijaan vahvistettiin kuntien itsehallinnollista asemaa. Valtion sosiaali- ja terveydenhuollon supistuksia ja menojen leikkauksia perusteltiin myös palvelujen uudelleenarvioinnilla.

Tuolloin yksi keskeisimmistä ideoista oli lisätä palvelujen käyttäjäläheisyyttä. Kunnilla uskottiin olevan myös olevan tuottajia parempi tieto kansalaisten tarpeista ja odotuksista. Kunnat halusivat vapautua valtion holhouksesta, vaikuttaa erikoissairaanhoidon kustannuksiin, irtautua sairaanhoitopiirin pakkojäsenyydestä ja saada oikeuden päättää väestön tarvitsemista terveyspalveluista ja niiden kustantamisesta.

2.1.3. Julkisten palvelujen altistaminen kilpailulle Hoitopalvelujen julkiselle kilpailulle altistaminen merkitsee sitä, että väestön terveyspalvelujen tuottaminen hajautetaan useiksi, kilpailevien tuottajien tavanomaiset vastuualueet ylittäviksi palvelujärjestelmien yhdistelmiksi. Hallinnon sisällä markkinamekanismeilla tarkoitetaan esimerkiksi tulosbudjetoinnin käyttöönottoa,

28

palvelujen kilpailuttamista, julkisten palvelulaitosten yhtiöittämistä tai henkilöstön työehtoihin ja pätevyyksiin liittyvää uudelleenarviointia (Mattila ym. 1993).

Vaikka ekonomistien mukaan kilpailuympäristön puuttuminen luo julkisesta organisaatiosta tehokkuudeltaan, innovaatioiltaan ja kustannusvastaavuudeltaan yksityistä huonomman, tapahtuu osin tästä syystä kasvava osa taloudellisesta toiminnasta julkisten ja yksityisten organisaatioiden välillä (Harisalo ym. 1996). Julkisten terveyspalvelujen altistaminen kilpailulle riippuu myös siitä, miten maan hyvinvointitalous on järjestetty. Hyvinvointisektori on pitkälti joutunut paikkailemaan muiden hallintosektoreiden sosiotaloudellisia hankaluuksia (Nikkilä 1986). Se, että järjestämis- ja valvontavastuu luisuu tulevaisuudessa pois julkiselta sektorilta, on todettu paljon suuremmaksi periaatteelliseksi muutokseksi kuin tuotannon jonkinasteinen yksityistäminen (Nikkilä 1994).

Vuoren (1995) näkemyksen mukaan yksityisen “hyvyyteen“ ja julkisen terveydenhuollon “huonouteen“ ei saisi liiaksi nojautua terveydenhuollon uudistuksissa. Huonoutta löytyy myös yksityisestä sairaalasta. Yksityinen sairaala tai organisaatio keskittyy myymään vain voittoa tuottavia palveluja, ja niiden oma liikeidea on joltakin osin erilainen kuin kilpailijoiden.

Yksityisen palvelutuotannon osuus vaihteli 1990-luvulla kunnittain (Lehto 1997). Yksityissektori tuotti noin puolet kaikista psykiatrisista lääkärissä käynneistä (Häkkinen 1988, Sinkkonen & Kinnunen 1994). On huomattava, että hyvinvointivaltion ongelmat koskevat ennen muuta ammattimaisia hallintokäytäntöjä ja kansalaisten tarpeiden huomioon ottamista.

Toistaiseksi terveyden- ja sosiaalihuollon uudenlaiset toimijasuhteet eivät ole huomattavasti muuttaneet toimintatapoja. Lisäksi kuntayhtymäpohjaisessa hallinnossa vaikuttavat monet kilpailu- ja markkinamekanismeja koskevat rajoitteet (Pekurinen ym. 1997). Asiantuntijoiden mukaan julkiset sairaanhoitomarkkinat terveydenhuollossa eivät voi valtion tuesta johtuen olla täydellisiä (Pekurinen & Vohlonen 1991).

Suomessa ei ole esitetty sosiaali- ja terveyspalvelujen varsinaista yksityistämistä, vaikka sellaisia hankkeita on ollut käynnissä. Näillä hankkeilla pyrittiin markkinamekanismien kaltaisten ohjausjärjestelmien luomiseen. Saltman & Otter (1992) totesivat, että Suomen, Ruotsin ja Englannin terveydenhuollossa on käynnissä vallinneen ajattelutavan muutos. Kyseessä on muutosprosessi, jossa markkinaohjautuvuudesta tulee vaihtoehto poliittiselle ohjaukselle. Markkinaohjautuvuus merkitsee sitä, että julkisen sektorin organisaatio jättäytyy toteuttamaan markkinoiden vaihtelevia tarpeita tulosjohtamisen ja muiden markkinaperustaisten toimintamuotojen avulla (Niskanen 1997). Markkinoiden kaltaiset sosiaali- ja terveyspalvelut nojaavat lainsäädäntöön laajennettuna potilaan valintaoikeuksilla.

Julkisen vallan merkityksen vähenemiseen tähtäävä markkinatalous merkitsee selkeää tilaajan erottamista tuottajasta. Nykyisessä tulosohjausjärjestelmässä kiinnitetään huomiota sairaanhoitopiirien ja perusterveydenhuollon väliseen työnjakoon ja vastuuseen. Poliittisille päättäjille terveyspalvelujen altistamisen julkiselle kilpailulle pitäisi merkitä siirtymistä tuottajien puolelta palveluja tarvitsevien puolelle.

Kunnallispoliitikoille kuuluu väestövastuu ja terveydenhuollon organisaatioille tulosvastuu. Valtion talouden huono kehitys, lisääntyneet sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset ja väestön ikääntyminen ovat aiheuttaneet paineita muuttaa ajattelutapoja

29

sosiaali- ja terveydenhuollossa. Pienentyneet resurssit merkitsevät aiempaa kovempaa kilpailua hyvinvointipalveluista ja etuuksista (Kautto & Kärkkäinen 1993).

Julkiseen sairaanhoitoon on synnytetty lisää näennäismarkkinoita, joiden pitäisi pystyä korvaamaan entisen suunnittelu- ja poliittis-byrokraattisen ohjauksen puutteet hinnoittelu- ja tulospalkkiomekanismeilla (Niskanen 1997). Näennäismarkkinamalleissa erotetaan kehysbudjetointi ja -ohjaus, tulosbudjetointi ja -sopimus sekä tilaaja-tuottajamalli ja voucher - tekniikka eli palvelusetelin käyttö. Palveluseteli antaa käyttäjälle markkinavalinnan mahdollisuuden (Meklin & Näsi 1994). Palveluseteli on eräs keino laajentaa potilaan valinnanvapauden mahdollisuuksia kunnallisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a).

On myös huomautettu, että kansalainen ei ole terveyspalvelujen valitsija vaan toiminnan kohde (Lillrank 1998). Palvelun antaja päättää, mitä, missä ja miten hoitoa annetaan. Potilaan oikeuksiin liittyvät valintaoikeudet toteutuvat sekä lainsäädännössä että käytännön tasolla puutteellisesti. Hoitopaikan valintaoikeuden sijaan potilaan oikeuksien toteutuminen ja hoidon saannin turvaaminen asuinkunnasta riippumatta on todettu potilaiden kannalta tärkeäksi (Pekurinen ym. 1997). Potilaan oikeudesta valita hoitopaikkansa saattaa tulevaisuudessa tulla palvelujen ohjauskeino (Saltman & Otter 1992).

Julkisen terveydenhuollon toimintaympäristön muutokset ovat olleet osa keskitetyn valtionhallinnon hajauttamista, mutta myöskin näillä muutoksilla luotiin edellytyksiä markkinatalouteen siirtymiselle ja haluttiin vähentää julkisten terveyspalvelujen menoja sekä parantaa toiminnan tehokkuutta. Kunnallisten terveyspalvelujen sijasta on ollut 1980-luvulta lähtien mahdollista tuottaa yksityisten palveluyritysten, vapaaehtoisjärjestöjen ja vastaavien toimesta terveys- ja sosiaalipalveluja. Lääninhallitusten valvonnassa tapahtuva toiminta oli luvanvaraista sekä kontrolloitua hoivapalvelujen tuotantoa.

2.1.4. Vapaaehtoiset ja puolijulkiset palvelut Niin sanotun kolmannen eli epäviralliseksi sektoriksikin nimetyn järjestelmän organisoimia avun muotoja ei voi tiukasti kategorisoida vaan kolmas sektori on hajonnut hyvinvointipluralismiin. Hyvinvointipluralismi viittaa hyvinvointiyhteiskunnan uudelleen rakentumiseen, monimuotoiseen kansalaisaktiivisuuteen sekä epävirallisen sektorin vapaaehtoistoimintaan (Matthies 1991, Hakkarainen 1991). Esimerkkeinä ovat monimuotoiset hyvinvointi- ja hoitopalveluja tarjoavat yksityiset hoito- ja kuntoutuskodit sekä eri vapaaehtoisjärjestöjen ylläpitämä työ- ja vapaa-ajan toiminta.

Vapaaehtoisten ja “puolivirallisten” yhteisöjen alue on järjestöpohjaltaan hyvin heterogeeninen (Matthies 1991, Pasma & Rytkönen 1997). Toimijoiden joukko on kirjava ja määrällisesti suuri, mutta niiden muotoutuminen on vielä kesken ja tuloksiltaan vaatimaton.

Työosuuskunnat ja yksityiset palvelukodit ovat ilmeisesti täysin täyttäneet paikkansa vaihtoehtoisina hoitomuotoina ja tulevat luultavasti säilymään hyvinvointipalvelujen tuottajina. Tärkeintä näiden vaihtoehtoisten toimintamuotojen kehittämisessä on ratkaista,

30

miten asiakas itse voisi osallistua palvelujen suunnitteluun, tuotantoon ja työllisyyteen (Pasma & Rytkönen 1997).

Näiden palvelujen tarjoama työpanos korvaa osan kalliilla sairaalapaikoilla hoitamisen ja osan pitkäaikaispotilaiden asumishoidosta, kuntoutuksesta ja psykososiaalisen tuen tarpeesta. Monissa kohdin ne täydentävät kunnan järjestämiä sosiaali- ja terveyspalveluja. Monet vaihtoehtoiset lähipalvelujen tukimuodot tarjoavat kansalaisille osallistumismahdollisuuksia ja vertaistukea.

2.1.5. Palvelurakenteen muutos

Psykiatrisen palvelurakenteen muutoksissa on tärkeää ottaa huomioon, että mielenterveysongelmat ja mielisairaudet yleisyytensä perusteella kuuluvat kansansairauksiin (Lehtinen 1991a). 1980-luvulla toteutetun Mini-Suomi terveystutkimuksen mukaan mielenterveyden häiriöiden vallitsevuus yli 30-vuotiassa väestössä oli 17,6 % (Lehtinen ym. 1991). Kansaneläkelaitoksen tilastotietoihin perustuen mielenterveyshäiriöiden perusteella myönnettyjen eläkkeiden osuus nousi 1990-luvun alusta (Lehtinen 1991a). Kaikista vuosittain myönnetyistä eläkkeistä niiden osuus vuonna 1995 oli 38.5 prosenttia (Pylkkänen 1994, Koskinen 1997, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Psykiatrisen hoidon kehittäminen 1998).

Psykiatrisessa hoitojärjestelmässä eri aikoina on tapahtunut "laitosvallankumouksia", mutta ei missään maassa ole psykiatrista laitosjärjestelmää täysin korvattu muulla järjestelmällä (Salo 1996). Vuonna 1980 sairaansijoja oli 20 036, vuonna 1992 sairaansijojen määrästä oli poistunut yli puolet ja vuonna 1995 sairaansijoja oli 6 629 (Taipale 1997).

1990-luvulta lähtien psykiatrisen erikoissairaanhoidon avohoitokäynnit lisääntyivät 755 700 käynnistä 1 218 800 käyntiin (Taipale 1997). Osa psykiatrista erikoissairaanhoidon palveluista siirtyi kuntiin ja osa eriytyi joko julkisiksi, yksityisiksi tai niin kutsutun kolmannen sektorin tuottamiksi avohoitopalveluiksi. Psykiatrisesta laitoshoidosta vuosina 1992 - 1995 väheni 1 700 potilaspaikkaa ja 600 000 hoitopäivää. Todellisuudessa potilaan hoito siirtyi muualle tai jäi toteutumatta. Avohoito ei riittänyt kompensoimaan poistuneita laitospaikkoja eikä avohoitomuotoja voitu kehittää voimavarojen puutteessa.

Vuosina 1980 - 1996 mielenterveysalan henkilöstömäärä väheni 29 %:lla. Vuosina 1993 - 1994 psykiatristen sairaaloiden työsuhteiden määrä väheni 10 %:lla ja mielenterveystoimistojen 8 %:lla (Ailasmaa & Ohtonen 1997) Osa henkilöstöä siirtyi yksityissektorille ja osa peruskuntien terveydenhuollon palvelukseen.

Vuosina 1990 - 1993 tehdyt psykiatrisen erikoissairaanhoidon supistukset koskettivat suoraan noin 2500-4000 henkilöä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Arviointi perustuu psykiatristen sairaala- ja avohoito-organisaatioiden potilas- ja henkilöstömääriin (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 1992, kuntainliittokertomus, tilasto-osa ja tilinpäätöstiedot). Määrä nousisi, jos otettaisiin huomioon potilaiden ja ammattilaisten perheenjäsenet ja muut läheiset, joita muutostoimenpiteet koskettivat välillisesti.

Pitkäaikaispsykiatriset potilaat joutuivat huonosti koordinoidussa psykiatrisessa avohoidossa muita sairaita huonompaan sosiaaliseen ja terveydelliseen asemaan (Särkelä

31

ym. 1995, Taipale 1997, Kivinen 1997, Korkeila 1998, Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a, Salokangas ym. 2000). Psykiatristen pitkäaikaispotilaiden jääminen ilman kuntoutusta, hoitoyhteisön tukea ja perusterveydenhuollon kanssa koordinoitua yhteistoimintaa lisää potilaan vaaraa jäädä ilman asianmukaista hoitoa ja pahimmassa tapauksessa johtaa heitteille jäämiseen (Alanen 1993, Wahlberg & Sohlman 1993, Nikkonen 1996, Lassila 1998, Salokangas ym. 2000.) Kaikkein kriittisimmät väestön mielipiteet kohdistuivat vanhusten psykiatristen palvelujen vähenemiseen ja laatuun (Vaarama & Lehto 1996, Vaarama & Noro 1997, Forma 1998, Hiltunen 1999). Tämän huonon kehityksen huipentuma oli vanhuspsykiatrian erikoisalan lakkauttaminen vuoden 1998 lopussa erikoislääkäriasetuksella (Asetus erikoislääkäritutkinnosta 1998).

Mitä enemmän avohoitoa annetaan, sitä vähemmän potilaat palaavat sairaalahoitoon (Korkeila 1998). Kuntien terveyskeskuksissa psykiatrinen avohoito on kuitenkin järjestetty paikoin epätasaisesti ja hajanaisesti. Yhteistoimintaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on liian vähän. Nämä yhdessä saattavat huonontaa mielenterveyspotilaiden avohoidosta muodostunutta palvelukuvaa (Salokangas ym. 1996, Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a, Kivinen ym. 1997, Korkeila 1998, Lassila 1998). Kuntiin siirrettyjen psykiatristen potilaiden epäedulliseen tilaan viittaavat monet tutkimukset (Honkonen 1995, Hemminki ym. 1995, Lehtinen 2000), jonka lisäksi on otettava huomioon potilaiden muuta väestöä suurempi kuolleisuusriski (Sohlman & Lehtinen 1997).

2.2. Tulosjohtaminen

Tulosjohtaminen on julkisessa terveydenhuollossa hyvin monimerkityksinen käsite eikä siitä ole selkeää määritelmää. Tulosjohtaminen perustuu tulosalueiden määrittelyyn, kunkin tulosalueen avaintulosten täsmentämiseen, tulostavoitteiden asettamiseen, saavutettujen tulosten mittaukseen ja henkilöstön tulosten mukaiseen palkitsemiseen. Tulosjohtaminen muutti perinteisen keskitetyn normiperusteisen käskytys- ja valvontasuunnittelun joustavaan, delegoivaan ja hajautettuun vallankäyttöön sekä osallistuvaan johtamistapaan. Tulosohjauksella tarkoitetaan päättävien elimien päätöksenteko-, koordinointi- ja sopimusprosesseja. Sairaanhoitopiirin tulosohjaus on sidoksissa muun yhteiskunnan antamiin raameihin, jossa liikkumavara on pieni. Markkinaohjaus ja laatujohtaminen kuuluvat tulosjohtamisjärjestelmään. Tulosohjaus ei muuttanut yhtäkkiä julkisen sairaanhoidon rakenteita, vaan eteni käytännössä osittaisuudistuksina (Salminen & Niskanen 1996).

Tulosyksikköorganisaatio on otettu käyttöön etenkin niissä organisaatioissa, joissa peruspalveluja tuotetaan ulkoisille asiakkaille (Sarala & Sarala 1998). Tulosjohtamisen tavoitteena oli tehostaa sairaanhoitopiirien toimintaa lisäämällä eri tulosyksiköihin vastuuta, itsenäisyyttä ja keskittymistä olennaisiin asioihin (Möttönen 1998). Uusi tulosjohtamis- ja budjettijärjestelmä tukevat ennen muuta tehokkuusstrategian käyttöä ja palvelujen altistamista julkiselle kilpailulle. Julkisen vallan merkityksen vähenemiseen tähtäävä markkinatalous merkitsee terveydenhuollossa selkeää tilaajan erottamista tuottajasta. Niskasen (1997) tutkimuksen mukaan markkinaohjautuvuus johti julkisessa

32

sairaanhoidossa paikoin omien ja organisaation intressien puolustamiseen ja jopa oman edun tavoitteluun.

Itkosen (1997) mukaan tulosyksikön hyvä tulos merkitsee suurta ylijäämää ja tulot merkitsevät omistajille ja rahoittajille suuria menoja. Kuntien kannalta sairaaloiden tulisi tulosajattelun sijasta kiinnittää enemmän huomiota tuloksen teosta aiheutuviin kustannuksiin kuin varsinaiseen tulosyksikön taloudelliseen tulokseen. Tilaaja-tuottajamallissa maksaja ja tuottaja voivat sopia keskenään palvelun laadusta ja hinnasta (Miettinen 1992, Santalainen & Huttunen 1993).

Tulosjohtamisideologiassa olennaista on se, että sosiaali- ja terveydenhuollossa tuloksen hyvyyttä punnitaan asiakkaan kannalta ja asiakkaan saama hyöty asetetaan taloudellisuuden edelle (Sairaalaliitto 1987, Santalainen & Huttunen 1993). Miten sitten tulosjohtamisjärjestelmässä otetaan huomioon asiakkaiden tyytyväisyys ja hoidon laatu? Hoitotulosten yhtenäinen luokittelujärjestelmä puuttuu (Hentinen & Backman 1999). Sen vuoksi myöskin hoitotuloksen systemaattiseen seuraamiseen ei ole muodostunut arviointimallia. Potilaiden tyytyväisyys on yksi tärkeä viesti hoitotuloksen laadusta (Peiponen ym. 1996). Tulosjohtamisessa ja markkinaohjautuvuudessa korostuvat hoidon laatu, asiakkaan tyytyväisyys ja taloudellisuus (Niskanen 1997).

Tavoitteena on hoidon tehokkuuden parantaminen, mutta taloudellisessa ahdingossa on usein päädytty vähentämään palvelujen määrää. Tätä parempi tapa olisi muuttaa hoitokäytäntöjä ja ottaa huomioon potilaan hoidon objektiivinen ja subjektiivinen tulos (Hentinen & Nojonen 1993, Blom-Lange 1999). Hoitohenkilöstön keskuudessa tulos- ja kustannustietoisuus on lisääntynyt (Niskanen 1997).

2.2.1. Budjettiohjauksen ja laskentatoimen uudistus

1990-luvulla budjettiohjausrakenteiden uudistuksella luotiin tuloksellisuuden arvioinnin ja parantamisen edellytykset. Julkisyhteisöjen budjettiuudistusten eräänä syynä oli julkishallinnon ja verojen kasvu suhteessa bruttokansantuotteeseen (Meklin & Näsi 1994). Perinteisen oikeusvarmuutta, virheettömyyttä ja normeja painottaneen toiminnan sijaan painotetaan kustannus-hyötysuhdetta, kilpailua, asiakaskeskeisyyttä ja palvelun laatua.

Budjettiohjauksen uusia muotoja ovat tulosohjaus ja markkinamekanismi. Tällä uudistuksella menoperusteinen laskutuskäytäntö muuttui tuloperusteiseksi. Peruslähtökohdiltaan tulosohjaus ja laskentatoimi ovat samansuuntaiset ja täydentävät toisiaan. Laskentatointa käytettiin 1990-luvun muutoksen läpiviemiseen. Talouden ohjauksessa siirryttiin vuonna 1997 liikekirjanpitoon (Kirjanpitolaki 1997).

Kuntayhtymän johdon valvontavelvollisuus on huolehtia asetettujen päämäärien ja tavoitteiden saavuttamisesta, voimavarojen taloudellisesta käytöstä sekä toimintaan liittyvien riskien hallinnasta. Valvontavelvollisuudesta on säädetty erikseen kuntalaissa (1995). Sairaanhoitopiirin toiminnan valvontaa hoidetaan ulkoisen tarkastustoimen ja tilintarkastuksen lisäksi sisäisen valvonnan avulla.

Sisäinen valvonta on johtamisen apuväline ja sen järjestämisestä vastaa kuntayhtymän hallitus. Tulosyksikön johdon vastuu ulottuu henkilöstöhallinnon, viranhaltijapäätösten,

33

talouden ja laskentatoimen, rahaliikenteen, materiaalihallinnon, omaisuuden, projektien, tietojenkäsittelyn sekä tytär- ja osakkuusyhteisöjen valvontaan.

2.2.2. Resurssiohjauksen muutos Terveydenhuollon ohjauksella tarkoitetaan tietoista vaikuttamista halutun lopputuloksen saavuttamiseksi (Sinkkonen & Nikkilä 1988). Ohjausjärjestelmillä voidaan säädellä haluttua toimintaa, sen vaikutuksia ja tuloksia. Ohjausprosessi eli toiminnan säätely muodostuu päätöksistä, jotka voivat sitoa toimintajärjestelmää pysyvästi tai väliaikaisesti eli olla ongelmaratkaisun suhteen kerrallisia päätöksien toimeenpanon valvonnassa ja arvioinnissa (Sinkkonen & Nikkilä 1988). Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja ohjataan valtakunnallisen lainsäädännön ja annettujen määräysten kautta: niiden perusteella suunnittelu, ohjaus ja lakisääteinen valvonta kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriölle (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a).

Valtiovalta piti 1980-luvulla keskitettyä valtakunnallista sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelu- ja ohjauskäytäntöä tuhlaavana. Keskitetystä valtakunnallisesta ohjauksesta huolimatta sairaanhoitopiirit ja kunnat tekivät suunnitelmat toisistaan erillään. (Sinkkonen & Nikkilä 1988).

Kun vuonna 1993 valtionosuusuudistus teki kunnista taloudellisen ja toiminnallisen vastuunkantajan, kunnat saivat mahdollisuuden käyttää aiempaa täysimääräisemmin “isännänvaltaa“ ja tehdä erilaisia palveluiden rakenneratkaisuja, säästöjä ja painopisteiden valintoja. Valtion ohjausjärjestelmien muutoksella haluttiin alun perin vaikuttaa julkisten erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon palvelurakenteisiin, infrastruktuuriin ja lisätä taloudellista liikkumavaraa kunnille.

Vuoden 1993 valtionosuusuudistuksessa purettiin myös aikaisemmin vallinnut lainsäädännöllis-hallinnollinen periaate, jonka mukaan verovaroja sai käyttää vain julkisten palvelutuottajien toiminnan rahoittamiseen (Kokko 1997). Palvelujen ostajina kunnat saattoivat myös aikaisempaa enemmän vaikuttaa terveyspalvelujen sisältöön, tarjontaan ja valintaan (Mäkelä 1994). Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän muistiossa vuonna 1991 todettiin, että kuntalaskutustavan jatkaminen ei ole mahdollista valtionosuusuudistuksen voimaantullessa.

Tästä seurasi, että palvelut hinnoiteltiin erikoisalakohtaisesti, samoin perus- ja erikoissairaanhoidon palveluvastuuta ja työnjakoa tarkennettiin yhteistoimintasopimuksin. Valtion ohjauksen vähentäminen muutti asiantuntijan ja asiakkaan suhteita sekä samalla altisti julkiset palvelut kilpailulle terveydenhuollossa. Se edellytti myös terveyspalveluilta laatutason parantamista, mutta palveluvalikoimaa jouduttiin aiemmasta supistamaan. Siksi psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa jouduttiin keskittymään vain oleellisimpaan. Pitkäaikaispotilaiden lisäksi siirtyivät monet kehitysvammaisista ja dementiaa sairastaneista vanhuksista muihin hoitolaitoksiin (Hemminki ym. 1995, Räsänen 2000).

34

2.2.3. Normiohjauksen muutos

Normiohjauksella velvoitetaan järjestelmät ja hoito-organisaatiot toimimaan tietyllä tavalla, joko lakeja tai muita oikeudellisia ohjeita noudattamalla. Ohjauksen ja muutoksen vaikutuksia valvovat viranomaiset (Sinkkonen & Nikkilä 1988). 1990-luvun alussa vähennettiin normeilla säännellyn julkisen hallinnon rakenteiden ja toiminnan ohjausta, mikä merkitsi massiivista vastuun ja vallan siirtämistä lähemmäs kuntia ja suorittavaa porrasta. Normiohjauksen purkuun sisältyy Lillrankin (1998) mukaan suuri mahdollisuus ja suuri vaara: ”Normien tilalle luotujen laatujärjestelmien kautta vanhat normit hiipivät helposti takaisin, vain erinimisinä”.

Julkisessa terveydenhuollossa ei ole samanlaista markkinoiden mukanaan tuomaa taloudellista kilpailupakkoa. Ohjausjärjestelmän toimivuus riippuu pitkälti virkamiesten moraalista. Moraali ja sen omaehtoinen noudattaminen ovat merkittävä resurssi ja arvopohja julkiselle toimintajärjestelmälle. Hoito-organisaatioiden arvopohja ja sen määrittely tukevat hoidon laadun kehittämistä ja ammattilaisten työmoraalia.

Poliittisen ja hallinnollisen ohjauksen erottaminen toisistaan on erittäin vaikeaa terveyspolitiikan konkretisoinnissa (Sinkkonen & Nikkilä 1988). Keskitetyn suunnitteluvelvoitteen poistuminen vähensi normatiivista ja yksityiskohtaista voimavaraohjausta. Valvonta sekä arviointi siirtyivät paikallisille poliittis-hallinnollisille järjestelmille ja organisaatioille (Sosiaali- ja terveysministeriö Julkaisu 1999:16).

Ennen tulosohjaukseen siirtymistä esiintyi paljon ongelmia organisaatioiden johtamisessa ja palvelukyvyssä (Sairaalaliitto 1987, Kiviniemi 1989, Setälä 1988, Vuorela 1988, Kinnunen 1990, 1992, Grönroos 1990, Schein 1991, Nikkilä 1994, Lumijärvi 1994, Sinkkonen & Kinnunen 1994, Enckell 1998). Tulosohjauksella haettiin kehittyneempää hallintoa ja tehokkuutta toimintaan.

2.2.4. Julkisten palvelujen heikko responsiivisuus

Terveydenhuoltopalvelujen responsiivisuudella tarkoitetaan järjestelmän, yksittäisen henkilön tai organisaation tilaa sekä kykyä ottaa huomioon ympäristössä olevat seikat ja kykyä mukautua ympäristön muutoksiin ja ottamaan huomioon asiakkaan tarpeet. Tarvittaessa järjestelmillä tulee olla valmius muuttaa toimintatapoja ympäristön asettamien tavoitteiden mukaisiksi (Sinkkonen & Nikkilä 1988, Mäkelä 1994).

Kansalaisten ja kuntien viranomaisten keskuudessa esiintyi 1980- ja 1990-luvulla tyytymättömyyttä mielenterveys- ja muita hyvinvointipalveluja kohtaan, mutta samalla esiintyi huolestuneisuutta palvelujen riittävästä tuottamisesta ja kehittämisestä (Tuori 1995, Taipale 1997, Kivinen ym. 1997, Forma 1998).

Julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut eivät kaikilta osin vastanneet riittävän hyvin maksajien eikä palvelujen saajien odotuksia ja tarpeita. Terveyspalvelut täyttivät vain vähimmäisvaatimukset ja niissä esiintyi ongelmia ja puutteita (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a). Jokaisella potilaalla on lain mukaan oikeus hoitoon, mutta “...niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat käytettävissä“ (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992).

35

Terveydenhuoltoon käytettiin 1990-luvulla vuosittain lähes 50 miljardia markkaa (KELA 1999). Väestön halukkuus rahoittaa sosiaaliturvaa verovaroin väheni huomattavasti vuoteen 1993 asti, mutta palvelujen vähentämisen jälkeen nousi kasvava huoli palvelujen riittävyydestä. Ilmeisesti kansalaiset haluavat panostaa verovaroja hyvinvointivaltion rahoittamiseen (Forma 1998).

2.2.5. Hallinnon keventäminen ja aluevastuu

Hallinnon keventäminen ja aluevastuuseen siirtyminen olivat osa julkisen terveydenhuollon lainsäädännöllistä keventämistä ja keskitetyn ohjauksen vähentämisen valmistelua. Psykiatrisen alan sairaaloiden kuntainliittojen yhdistämistä muistuttava tilanne syntyi kunnallisten organisaatioiden yhdistämiskokeiluista 1980-luvulla. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon kuntainliittojen yhdistämisen valmistelu liittyi sairaanhoitopiirien perustamiseen.

Mielenterveystyön komitean mietinnön (1984) mukaisen aluepsykiatrisen hoitomallin järjestämistapaa koski myös mielenterveyslain ja asetuksen mukaan kuntien mielenterveyspalvelujen järjestämistä (Pylkkänen 1999). Yhteistoiminnalla vähennettiin molemminpuolista epätietoisuutta psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa ja terveyskeskustyössä tapahtuneista hallinnollisista järjestelyistä.

Varsinaisesti uusi kunnallishallinnon yhdistämisaalto alkoi vuonna 1989 vapaakuntakokeilun myötä, ja yhdistäminen lisääntyi vuonna 1993 kuntien taloudellisen tilanteen vaikeutuessa (Sinkkonen 1993). Tuolloin haettiin rationalisointihyötyjä, taloudellisia säästöjä, positiivista synergiaa yhteistoiminnasta ja lisäarvoa palveluille (Palvelurakennetyöryhmän muistio 1992). Vuonna 1994 maamme väestöstä asui 40 % sellaisissa kunnissa, joissa sosiaali- ja terveystoimen lautakuntahallinto oli yhdistetty (Kokko & Heikkilä 1995).

2.3. Yhteenveto toimintaympäristön muutoksista Valtionosuusuudistuksen jälkeen vuonna 1993 toimintaympäristön muutokset johtivat laajamittaiseen taloudellisten voimavarojen kunnalliseen säätelyn lisääntymiseen. Markkina-ajattelun tulo terveydenhuoltoon merkitsi palveluajattelun korostumista ja terveydenhuoltopalvelujen tuotteistaminen saattoi lisätä myös hintakilpailua. Potilaan asema parani monella tavalla ja hänen asemansa palvelujen ostajana oikeutti vaatimaan hoidolta korkeatasoista laatua ja valinnanvapautta (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992).

Konkreettisiin muutoksiin sisältyi arvokkaina pidettyjä asioita, kuten kansalaisten autonomian ja itsemääräämisen, paikallisen kontrollin ja vastuun laajeneminen sekä sairaanhoitopiirin tuloperusteinen palvelujen laskutuskäytäntö. Muutos eteni omana kokonaisuutenaan monien muiden julkisen terveydenhuollon hallinnon ja juridisten muutosten rinnalla. Informaatiotekniikan yleistyminen sai osaltaan aikaan laaja-alaisen

36

muutoksen. Siihen vaikuttivat aluksi siirtyminen tietotekniikkaan ja tiedonsiirtoverkkojen nopeuksien kehittyminen. Nämä yhdessä lisäsivät tiedonsiirtoyhteyksien laajenemistarvetta ja käyttöä terveydenhuollossa.

Lehto (2000) toteaa, että informaatio-ohjauksella ei 1990-luvulla päästy terveydenhuollossa niin systemaattiseen toimintaan kuin oli ajateltu. Laman jälkeisestä vuosikymmenestä selvittiin kohtalaisen hyvin. Normiohjauksen tarve väheni, koska palvelujen suunnittelu ja toteutusvastuu siirtyivät kunnille. Normi- ja lainsäädännöllistä ohjausta tarvitaan informaatio-ohjauksen rinnalla, koska monet palvelujen vähäosaisimmat käyttäjät kärsivät palvelujen epätasaisen saannin lisäksi psykososiaalisen tuen niukkuudesta (Pylkkänen 1999, Salokangas ym. 2000).

Yleensä julkisen terveydenhuoltojärjestelmän arviointiin, hoito-organisaatioiden toimintaprosesseihin ja tuotannonhallinnon ohjausrakenteisiin ei ole kiinnitetty riittävästi huomiota (Sinkkonen & Kinnunen 1994, Nikkilä 1994). Lumijärvi & Jylhäsaari (1999) myös tuovat esille julkisella sektorilla vallitsevan monipuolisten arviointimallien puutteen ja laadunarvioinnin epäsystemaattisuuden. Tämä tutkimus pyrkii osaltaan poistamaan tätä puutetta.

Taulukossa 1 on kuvattu tutkimuksen lähtökohtana ollut toimintaympäristö ja sen keskeiset muutostekijät vuosina 1987 - 1998 ja pelkistetty edellä kuvattu psykiatrian toimintaympäristön kehitys.

37

Taul

ukko

1. K

eske

iset

psy

kiat

rian

toim

inta

ympä

rist

ön m

uuto

kset

julk

ises

sa te

rvey

denh

uollo

ssa

vuos

ina

1987

- 19

98.

Taso

t K

ansa

lais

en a

sem

a te

rvey

denh

uolto

järje

stel

mäs

säV

altio

n oh

jauk

sest

a ve

täyt

ymin

en

Hal

linno

n ke

vent

ämin

en ja

ha

jaut

tam

inen

Tu

loso

hjau

s K

äytä

nnön

toim

enpi

teet

ja

seur

auks

et

Mak

rota

so

V

altio

sekt

ori

Kan

sala

inen

hal

linto

alam

ai-

sest

a yh

denv

erta

isek

si

mak

saja

ksi.

Vai

kutu

smah

dol-

lisuu

s pää

töks

ente

koon

lis

äänt

yi.

Palv

elut

lähe

lle k

äyttä

jiä.

Nor

mio

hjau

ksen

väh

entä

mi-

nen.

Info

rmaa

tio- j

a oh

jelm

a-oh

jaus

.

Terv

eysp

oliti

ikka

on

osa

yhte

isku

ntap

oliti

ikka

a.

Val

tion

kesk

itety

n ha

llinn

on

keve

ntäm

inen

ja

haja

utta

min

en p

erus

kunt

iin.

Julk

iste

n so

siaa

li- ja

terv

ey-

denh

uolto

men

ojen

väh

entä

-m

inen

. Use

ita ra

hoitu

släh

-te

itä. K

irjan

pito

- ja

lask

enta

-to

imen

uud

istu

s.

Ylio

pist

osai

raal

oide

n op

etus

, tu

tkim

us- j

a ke

hittä

mis

toi-

min

nan

tuke

min

en E

vo:ll

a.

Terv

eysn

äkök

ulm

an k

oros

ta-

min

en k

unna

llise

ssa

päät

ök-

sent

eoss

a. L

aadu

n ja

ho

itom

enet

elm

ien

arvi

oin-

tivaa

timus

.

Palv

eluj

en k

äyttä

jä la

adun

ko

ntro

lli ja

kon

sultt

i. Po

tilas

-va

hink

olai

n m

ukaa

n oi

keus

ko

rvau

ksee

n ho

itovi

rhee

stä.

Lisä

ttiin

toim

inta

yksi

köid

en

auto

nom

iaa

ja v

ähen

netti

in

kont

rolli

a. T

alou

s- ja

tulo

s-se

uran

ta la

ajen

i.

Stak

esin

per

usta

min

en. P

alve

-lu

rake

ntee

n uu

dist

us. T

ieto

-yh

teis

kunn

an k

ehity

stoi

men

-pi

teill

ä la

ajen

netti

in ti

etot

ek-

niik

an k

äyttö

ä ja

tarv

etta

.

Kun

tien

valti

onos

uus l

aske

n-na

llisi

n pe

rust

ein.

Erik

oiss

ai-

raan

hoito

lain

muk

aine

n pa

lvel

ujen

keh

ittäm

inen

ja

valv

onta

.

Val

lan

ja v

astu

un si

irtym

inen

ku

nnill

e. T

erve

yske

skus

ten

toim

inta

- ja

väes

töva

stuu

.

Alu

etas

o

Saira

anho

itopi

iri

Y

liopi

stol

linen

saira

ala

Asi

akas

näkö

kulm

an k

oros

-ta

min

en. T

erve

yske

skuk

sest

a lä

hete

erik

oiss

aira

anho

itoon

. A

voho

idon

ens

isija

isuu

s. H

oito

aiko

jen

lyhe

nem

inen

.

Osa

saira

aloi

sta

lakk

aute

ttiin

ja

hoi

tojä

rjest

elm

ä m

uute

ttiin

te

rvey

skes

kusk

eske

isek

si.

Hal

linto

kunt

ia y

hdis

tetti

in.

Kon

sern

ihal

linto

.

Hie

rark

ioid

en ja

byr

okra

tian

vähe

ntäm

inen

. Asi

antu

ntija

-or

gani

saat

ioid

en a

sem

an

koro

stum

inen

. Erik

oiss

ai-

raan

hoid

on p

alve

luje

n os

toon

so

pim

usoh

jaus

.

Lain

muk

aan

alue

en k

unna

t ku

uluv

at sa

iraan

hoito

piiri

in,

mut

ta o

n m

ahdo

llisu

us o

staa

pa

lvel

uja

mui

lta p

iirei

ltä.

Asi

akas

mak

suje

n ko

rotu

kset

. Er

ityis

vast

uual

ueen

mon

o-po

li.

Palv

eluj

en sa

atav

uude

n tu

rvaa

min

en. R

aam

ibud

jetti

ja

sopi

mus

ohja

us. K

unta

prof

iili,

hoito

ketju

työ

ja h

oito

käsi

-ki

rja. P

alve

luje

n tu

otte

ista

mi-

nen

ja h

inno

ittel

u. P

otila

s- ja

ka

nsal

aisj

ärje

stöt

pää

töks

en-

teko

on.

Mik

rota

so

O

YS:

n ps

ykia

trian

klin

ikka

Po

tilaa

lla a

iem

paa

kesk

ei-

sem

pi a

sem

a pa

lvel

ujen

kä

yttä

jänä

. Per

heen

ja lä

hi-

verk

osto

n os

allis

tum

inen

ho

itoon

. Vap

aaeh

tois

ta h

oito

a su

osiv

a kä

ytän

tö.

Palv

eluj

en a

luee

llist

amin

en.

Krii

si- j

a en

siav

un te

host

umi-

nen.

Pal

velu

jen

myy

nti y

li sa

iraan

hoito

piiri

n ra

joje

n er

ityis

vast

uual

ueel

la.

Laad

un ja

tkuv

a pa

rant

amin

en

ja a

rvio

inti.

Pal

velu

jen

altis

tam

inen

kilp

ailu

lle.

Yht

eist

oim

inta

lain

muk

aise

t va

ikut

tam

ism

ahdo

llisu

udet

la

ajen

ivat

.

Avo

palv

eluj

en sp

esia

lisoi

tu-

min

en. P

ient

en o

rgan

isaa

tioi-

den

yhdi

stäm

inen

. Del

egoi

n-tii

n pe

rust

uva

tulo

svas

tuu

suor

ittav

alle

taso

lle.

Tulo

syks

ikkö

jen

yhdi

stäm

i-ne

n. H

oito

- ja

hoito

ketju

käsi

-ki

rjat.

Terv

eysp

alve

luje

n ar

vioi

nti.

Laad

unoh

jaus

ja -

varm

istu

s. Ta

hdos

ta

riipp

umat

tom

an h

oido

n vä

hent

ämin

en.

38

2.4. Toimintaympäristön hahmottamisen merkitys tälle tutkimukselle Psykiatrian toimintaympäristön kuvaus on tässä tutkimuksessa laaja, koska se kuvaa samalla tutkimuskohteena olevan hoito-organisaation toimintaympäristöä. Toimintaympäristö oli myös hoito-organisaation tutkimuksen keskeinen lähtökohta. Systeemiteorian termein toimintaympäristö merkitsee rajafunktiota ja syötettä tutkittavalle organisaatiolle (Isohanni 1986).

Tässä tutkimuksessa mitattiin henkilökunnan, potilaiden, omaisten, linjajohdon ja yhteistyökumppaneiden tyytyväisyyttä ja samalla hoito-organisaation osatoimintojen laatua. Tulosten tulkinta liittyy paljolti toimintaympäristöön, koska toimintaympäristön muutokset vaikuttavat hoito-organisaation osaprosesseihin ja tulosten laatuun. Historiallisessa osassa kuvataan ja selitetään kolmen hoito-organisaation yhdistämistä, jolloin edellä kuvatut toimintaympäristön muutokset olivat lähtökohtana yhdistämiselle ja monille muille 1990-luvulla tehdyille ratkaisuille.

3. Psykiatrisen hoidon kehitys Suomessa 1980-luvulla

3.1. Psykiatrisen hoitojärjestelmän valtakunnallinen kehitys

Laman seurauksena aiemmat kehittämissuunnitelmat ja psykiatristen hoito-organisaatioiden toiminta yleensä jouduttiin 1990-luvun alussa mukauttamaan aiempaa pienempiin voimavaroihin. Pakolliset supistukset eivät kaikilta osin perustuneet riittäviin selvityksiin, vaan menoja karsittiin sieltä, mistä se oli helpointa eli käytännössä psykiatrialta. Tämän vuoksi jouduttiin - vastustuksesta huolimatta - tekemään paikoin nopeita ja heikosti valmisteltuja supistuksia (Taipale 1997, Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a). Kun rahaa ei riittänyt kaikkeen hyvään ja tarpeelliseen, oli mietittävä miten käytettävillä voimavaroilla saadaan aikaan paras terveyshyöty potilaille ja yhteiskunnalle.

Erikoissairaanhoitolaki (1989) lähensi psykiatriaa sairaanhoitopiiriin ja muihin lääketieteen erikoisaloihin. Mielisairaalahoidon supistuksien yhteydessä sairaaloita ylläpitäneet kuntainliitot lakkautettiin. Sairaanhoitopiirien perustamisella haluttiin vähentää päällekkäistä luottamusmieshallintoa, yksinkertaistaa päätöksentekojärjestelmiä ja saada toimintojen keskittämisestä mahdollisimman suuri taloudellinen hyöty. Psykiatrialle muutos ei ollut - ainakaan lyhyellä tähtäimellä - välttämättä eduksi.

3.2. Lainsäädännön kehitys Taulukossa 2 on tiivistetysti kuvattu vuosina 1977 - 1999 tapahtuneet keskeiset lainsäädännöllisellä ja muulla valtakunnallisella ohjauksella aikaansaadut muutokset psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa alue- ja paikallistasolla Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä.

40

Taul

ukko

2.

Psyk

iatr

isee

n ho

itojä

rjes

telm

än l

ains

äädä

nnöl

liset

ja

halli

nnol

liset

muu

toks

et a

lue-

ja

paik

allis

taso

lla s

ekä

Pohj

ois-

Pohj

anm

aan

sair

aanh

oito

piir

issä

vuo

sina

197

7 - 1

999.

Muu

toks

et P

ohjo

is-P

ohja

nmaa

n sa

iraa

nhoi

topi

iris

sä m

erki

tty k

ursi

ivill

a..

V

uosi

La

it, a

setu

kset

tai v

asta

avat

, aja

njak

so

Val

taku

nnal

liset

ohj

eet j

a va

staa

vat

Muu

toks

et a

lue-

ja p

aika

llist

asol

la se

kä P

ohjo

is-P

ohja

nmaa

n sa

iraa

nhoi

topi

iris

sä

1977

M

ielis

aira

slai

n os

auud

istu

s 521

/197

7.

Val

taku

nnal

linen

sosi

aali-

ja

terv

eyde

nhuo

llon

suun

nite

lma

1976

- 19

81.

Lääk

intö

halli

tuks

en m

ietin

tö p

syki

atris

en

terv

eyde

nhuo

llon

kehi

ttäm

ises

tä. A

voho

idon

ke

hittä

mis

velv

oite

.

Luov

uttii

n A

- ja

B-s

aira

alal

uoki

tuks

esta

. Käy

nnis

tetti

in

saira

ansi

joje

n vä

hent

ämin

en. P

erus

tetti

in n

euvo

ttelu

kunn

at

lään

inha

llitu

ksiin

. Ter

veys

kesk

uksi

en ja

m

ielis

aira

anhu

olto

piiri

en ty

önja

koa

tark

iste

ttiin

. 19

78

Laki

mie

lisai

rasl

ain

muu

ttam

ises

ta.

Eläk

keen

saaj

ien

asum

istu

kila

ki

28.7

.197

8/59

1)

Mie

lent

erve

ysto

imis

tove

rkos

toa

laaj

enne

ttiin

. M

iele

nter

veys

työh

ön p

erus

tetti

in li

sää

mon

iam

mat

illis

ia ti

imej

ä.

Kun

nalli

skot

ien

mie

lisai

raso

sast

ot la

kkau

tetti

in. A

voho

ito

ensi

sija

isek

si.

1979

Ps

ykia

trine

n sa

irask

erto

mus

uudi

stus

. El

äkke

ensa

ajie

n as

umis

tuki

aset

us

(27.

7.19

79/6

42)

Val

taku

nnal

linen

terv

eysp

oliit

tinen

ohj

elm

a (W

HO

197

9). P

syko

tera

piat

yöry

hmän

mie

tintö

. V

alta

kunn

allis

esti

tode

ttiin

laito

s- ja

avo

hoid

on e

päsu

hta

ja

ryhd

yttii

n ke

hittä

mää

n pu

olia

voim

ia h

oito

- ja

kunt

outu

s-va

ihto

ehto

ja p

syki

atris

ille

potil

aille

(asu

ntol

atoi

min

ta).

1980

Tode

ttiin

terv

eyde

nhuo

llon

piiri

järje

stel

mie

n pä

älle

kkäi

syys

(mie

lisai

raan

hoito

-, ke

hity

s-va

mm

a- ja

tube

rkul

oosi

piiri

t).

Joht

osää

ntöj

ä uu

dist

ettii

n. P

syki

atris

ille

potil

aille

var

attii

n as

unto

ja p

erus

kunt

iin. K

ainu

un m

ielis

aira

anhu

olto

piir

i pe

rust

ettii

n.

41

Taul

ukko

2.J

atku

u.

Vuo

si

Lait,

ase

tuks

et ta

i vas

taav

at, a

janj

akso

V

alta

kunn

allis

et o

hjee

t ja

vast

aava

t M

uuto

kset

alu

e- ja

pai

kalli

stas

olla

sekä

Poh

jois

-Poh

janm

aan

sair

aanh

oito

piir

issä

19

81

Pitk

än ja

kes

kipi

tkän

aik

aväl

in

suun

nitte

lua

teho

stet

tiin.

Lak

i yl

iopi

stol

lisis

ta k

esku

ssai

raal

oist

a 24

4/19

81.

Skits

ofre

niap

roje

kti v

uosi

na 1

981

- 198

7: sk

itso-

fren

ian

tutk

imuk

sen,

hoi

don

ja k

unto

utuk

sen

valta

kunn

allin

en k

ehitt

ämis

ohje

lma.

V

amm

aisk

omite

an m

ietin

tö.

Puol

iavo

inte

n ho

itom

uoto

jen

kehi

ttäm

inen

ja sa

iraal

ahoi

don

vähe

ntäm

inen

. Päi

väto

imin

take

skuk

sia

peru

stet

tiin

eri

kunt

iin.

1982

La

ki so

siaa

li- ja

terv

eyde

nhuo

llon

suun

nitte

lust

a ja

val

tiono

suud

esta

. Lak

i so

siaa

li- ja

terv

eyde

nhuo

llon

suun

nitte

lust

a ja

val

tion

osuu

dest

a (S

VO

L) 6

77/1

982.

So

siaa

lihuo

ltola

ki 7

10/1

982.

Sos

iaal

i- ja

te

rvey

denh

uollo

n ne

uvot

telu

kunn

at.

Erill

inen

psy

kiat

risen

hoi

don

kehi

ttäm

iski

intiö

198

3 - 1

989.

Val

tiono

suus

järje

stel

mä

yhte

näis

tetti

in, t

uota

nto

ja jä

rjest

ämis

vast

uu e

rote

ttiin

. Ohj

eita

ja v

elvo

it-te

ita m

ielis

aira

anhu

olto

piire

ille.

Kun

tain

liitto

-su

unni

telm

at lä

änin

halli

tuks

en h

yväk

syttä

väks

i.

Yht

eist

yöve

lvoi

te so

siaa

li- ja

terv

eyde

nhuo

ltoon

. Ehk

äise

vää

mie

lent

erve

ysty

ötä

teho

stet

tiin

peru

stam

alla

m

iele

nter

veys

työn

psy

kolo

gin

virk

a. M

iele

nter

veys

neuv

oloi

ta

ja si

vuto

imis

toja

lisä

ttiin

terv

eysk

esku

ksiin

. K

unto

utus

toim

inta

a m

onip

uolis

tetti

in y

htei

styö

ssä

kunt

ien

kans

sa.

1983

La

sten

suoj

elul

aki 6

83/1

983.

M

ielis

aira

anho

idon

laito

spai

notte

isuu

tta

vähe

nnet

tiin.

Lää

kint

öhal

lituk

sen

työr

yhm

än

mie

tintö

psy

kiat

rises

ta a

sunt

olat

oim

inna

sta.

V

alta

kunn

allin

en p

erhe

tera

piak

oulu

tus a

lkoi

.

Asu

ntol

at. K

unto

utus

kodi

t. K

unto

utus

osas

tot.

Perh

elää

käri-

ja

väe

stöv

astu

umal

li pe

rust

erve

yden

huol

toon

.

1984

1.

1.19

84 v

oim

aan

tullu

t va

ltion

osuu

slak

iuud

istu

s sis

älsi

use

ita

lake

ja. M

uuto

s yht

enäi

sti v

altio

n-os

uusj

ärje

stel

män

.

Mie

lent

erve

ysty

ön k

omite

an I

ja II

mie

tintö

. K

omite

amie

tintö

psy

kote

rapi

an k

ehitt

ämis

estä

ju

lkis

essa

terv

eyde

nhuo

lloss

a.

Erik

oiss

aira

anho

idon

ja k

ansa

nter

veys

työn

suun

nitte

lu ja

yh

teis

työ

lisää

ntyi

. Kun

tout

usko

teja

ja a

sunt

oloi

ta li

sätti

in.

Kun

tout

usto

imin

ta su

ojat

yöke

skuk

siss

a.

Sope

utum

isva

lmen

nusk

urss

it.

42

Taul

ukko

2. J

atku

u.

Vuo

si

Lait,

ase

tuks

et ta

i vas

taav

at, a

janj

akso

V

alta

kunn

allis

et o

hjee

t ja

vast

aava

t M

uuto

kset

alu

e- ja

pai

kalli

stas

olla

sekä

Poh

jois

-Poh

janm

aan

sair

aanh

oito

piir

issä

19

85

Laki

- ja

aset

us a

sunt

o-ol

ojen

ke

hittä

mis

estä

. Sos

iaal

ihuo

ltola

ki 7

10/8

2.

Sosi

aalih

uolto

aset

us 6

07/8

3.

Skits

ofre

nian

tutk

imuk

sen,

hoi

don

ja

kunt

outu

ksen

val

taku

nnal

linen

keh

ittäm

ispr

ojek

ti,

välir

apor

tti.

Alu

epsy

kiat

rinen

kok

eilu

toim

inta

alk

oi. P

erus

tetti

in

psyk

iatr

isia

eri

kois

sair

aanh

oita

jan

virk

oja

terv

eysk

esku

ksiin

. Pe

rust

ettii

n ku

nnal

lisia

ja y

ksity

isiä

pal

velu

kote

ja.

1986

V

alta

kunn

allin

en su

unni

telm

a 19

86 -

1990

si

säls

i mää

rälli

sen

erity

iski

intiö

n av

ohoi

-do

n ke

hittä

mis

eksi

.

Ohj

ekirj

a sk

itsof

reni

an h

oido

sta

peru

ster

veyd

en-

huol

loss

a. H

allin

non

haja

utta

mis

kom

itean

m

ietin

tö, 1

986.

TK

- vu

otee

n 20

00 -o

hjel

ma.

ESH

- 2

000

-ohj

elm

a la

ajen

ivat

.

Skits

ofre

nian

hoi

don

valta

kunn

allin

en h

oito

-ohj

e pe

rust

erve

yden

huol

toon

. Per

he- j

a vä

estö

vast

uum

alli

peru

ster

veyd

enhu

ollo

ssa

alko

i keh

ittyä

. ESH

-200

0 -p

roje

kti.

1987

V

amm

aish

uolto

lait

380/

1987

. Lak

i va

mm

aisu

uden

per

uste

ella

järje

stet

tävi

stä

palv

elui

sta

ja tu

kito

imis

ta 7

59/1

987.

Po

tilas

vahi

nkol

ain

(198

6/58

5) v

oim

aan

tulo

1.5.

1987

.

Kes

kuss

aira

alap

iirie

n er

ikoi

ssai

raan

hoid

on a

lu-

eelli

nen

suun

nite

lma.

Lää

ninh

allit

ukse

lle te

rvey

-de

nhuo

llon

norm

ityör

yhm

ä 19

87.

Psyk

iatri

sten

pot

ilaid

en a

sum

ispa

lvel

ut ja

kun

tout

usko

tihoi

to

laaj

eniv

at. T

ieto

järje

stel

miä

keh

itetti

in v

alta

kunn

allis

esti

ja

alue

ellis

esti.

Tul

osjo

htam

isjä

rjest

elm

ään

siirt

ymin

en ja

hoi

to-

orga

nisa

atio

iden

keh

ittäm

isty

ö al

koi.

Alue

psyk

iatr

isen

ko

keilu

proj

ekti

1986

- 19

97 O

ulun

mie

lisai

raan

huol

topi

irin

ku

ntai

nliit

on to

imin

ta-a

luee

lla C

. Kun

tout

usku

rssi

toim

inta

al

koi.

1988

M

ielis

aira

anhu

olto

piiri

en la

kkau

ttam

inen

. A

luee

llise

t joh

toku

nnat

. Vam

mai

stuk

ilaki

12

4/19

88.

Skits

ofre

nian

tutk

imuk

sen,

hoi

don

ja

kunt

outu

ksen

val

taku

nnal

linen

ke

hittä

mis

proj

ektin

lopp

urap

ortti

.

Mie

lisai

raan

hoito

piiri

n av

o- ja

saira

alah

oito

jaet

tiin

väes

töva

stuu

alue

isiin

. Tul

osjo

htam

isko

ulut

us k

äynn

iste

ttiin

. Po

hjoi

s-Po

hjan

maa

n sa

iraa

nhoi

topi

iri p

erus

tetti

in.

43

Taul

ukko

2. J

atku

u.

Vuo

si

Lait,

ase

tuks

et ta

i vas

taav

at, a

janj

akso

V

alta

kunn

allis

et o

hjee

t ja

vast

aava

t M

uuto

kset

alu

e- ja

pai

kalli

stas

olla

sekä

Poh

jois

-Poh

janm

aan

sair

aanh

oito

piir

issä

19

89

Val

taku

nnal

linen

suun

nite

lma

vuos

ille

1987

- 19

91.

Alu

epsy

kiat

rinen

toim

inta

mal

li ja

hal

linno

n ha

jaut

tam

inen

käy

nnis

tyi.

Al

ueps

ykia

tris

en to

imin

tam

allin

muk

aine

n va

stuu

alue

jako

: vä

estö

- ja

yhte

isva

stuu

alue

et, t

oim

inta

yksi

köt j

a te

htäv

ät. O

sa

Hei

kinh

arju

n sa

iraa

lan

osas

toja

alu

epsy

kiat

risi

lle

vast

uual

ueill

e.

1990

M

iele

nter

veys

laki

111

6/19

90. K

unni

lle ja

ku

ntai

nliit

oille

ann

ettii

n la

issa

vel

voite

yh

teis

toim

inta

an,

yhte

enso

vitta

mis

een,

vä

estö

vast

uuse

en, a

voho

idon

en

sisi

jais

uute

en, t

yöno

hjau

ksee

n, tu

ki- j

a pa

lvel

uasu

mis

en jä

rjest

ämis

een

sekä

el

inol

osuh

teis

iin v

aiku

ttam

isee

n.

Talo

udel

linen

lam

a ja

hyv

invo

intiv

altio

n kr

iisi.

Sääs

töve

lvoi

tteet

. Mie

lisai

raan

hoito

piiri

t ko

rvat

tiin

saira

anho

itopi

ireill

ä. A

lppi

-pro

jekt

i, jo

ssa

tutk

ittiin

hen

kilö

kunn

an ja

joht

oryh

mie

n kä

sity

ksiä

psy

kiat

riast

a er

ikoi

ssai

raan

hoid

on

osan

a (S

aira

alal

iitto

, Lää

kint

öhal

litus

ja

Mie

lisai

raal

ain

liitto

).

Psyk

iatri

nen

erik

oiss

aira

anho

ito li

itetti

in m

uide

n er

ikoi

salo

jen

yhte

ytee

n sa

iraan

hoito

piiri

ssä.

Ps

ykoo

sity

öryh

mäk

okei

lu. Y

leis

sair

aala

psyk

iatr

inen

osa

sto

peru

stet

tiin

Oul

un y

liopi

stol

lisee

n sa

iraa

laan

.

1991

K

unto

utus

lait

ja a

setu

s lää

kinn

ällis

estä

ku

ntou

tuks

esta

101

5/19

91. L

ääki

ntä-

ja

sosi

aalih

allit

us la

kkau

tetti

in. L

aki k

ansa

n-te

rvey

styö

n m

uutta

mis

esta

605

/199

1.

Työn

ohja

usve

lvoi

te. S

osia

ali-

ja te

rvey

s-ha

llitu

s yhd

isty

ivät

1.3

.199

1.

Erik

oiss

aira

anho

itola

ki 6

06/1

991.

Nor

mio

hjau

s väh

eni.

Kun

tout

usyk

sikö

t pe

rust

ettii

n sa

iraan

hoito

piire

ihin

. Alu

eelli

set

yhte

isty

ötoi

mik

unna

t. M

iele

nter

veys

työ

mää

ritel

tiin

osak

si te

rvey

skes

kuks

en to

imin

taa.

Sa

iraan

hoito

piiri

en a

luee

t ja

piiri

t jae

ttiin

uu

delle

en.

Kun

tout

tava

a ty

ötoi

min

taa

lisät

tiin.

Sop

eutu

mis

valm

ennu

s- ja

ku

ntou

tusk

urss

it ja

per

heku

ntou

tusl

eiri

t alo

itetti

in. K

oko

alue

en p

syki

atri

nen

erik

oiss

aira

anho

ito li

itetti

in

sair

aanh

oito

piir

iin (v

iimei

senä

Vis

alan

sair

aala

).

44

Taul

ukko

2. J

atku

u.

Vuo

si

Lait,

ase

tuks

et ta

i vas

taav

at, a

janj

akso

V

alta

kunn

allis

et o

hjee

t ja

vast

aava

t M

uuto

kset

alu

e- ja

pai

kalli

stas

olla

sekä

Poh

jois

-Poh

janm

aan

sair

aanh

oito

piir

issä

19

92

Sosi

aali-

ja te

rvey

smin

iste

riön

valta

kunn

allin

en so

siaa

li- ja

te

rvey

denh

uollo

n su

unni

telm

a 19

93 -

1996

. Lak

i mie

lent

erve

ysla

in 8

§:n

m

uutta

mis

esta

954

/199

2. L

aki p

otila

an

asem

asta

ja o

ikeu

ksis

ta 7

85/1

992.

O

ikeu

stur

vake

skus

(TEO

). K

untie

n va

ltion

osuu

slak

i 688

/199

2. L

aki s

osia

ali-

ja te

rvey

denh

uollo

n as

iaka

smak

suis

ta

734/

1992

. Ase

tus s

osia

ali-

ja te

rvey

-de

nhuo

llon

asia

kasm

aksu

ista

912

/199

2.

STA

KES

per

uste

ttiin

1.1

2.19

92. K

riisi

tilan

teid

en

asia

ntun

tijar

yhm

ä pe

rust

ettii

n 5.

6.19

92 (S

osia

ali-

ja te

rvey

shal

litus

). So

siaa

li- ja

terv

eysp

alve

luje

n al

ueel

lista

min

en p

erus

kunn

issa

. O

mal

ääkä

rijär

jest

elm

ä. A

laik

äist

en ta

hdos

ta

riipp

umat

on h

oito

järje

stet

tävä

eril

lään

aik

uist

en

hoid

osta

.

Peru

skun

niss

a si

jann

eet p

syki

atri

set a

voho

itopa

lvel

ut

siir

retti

in te

rvey

skes

kuks

iin. K

riis

iryh

miä

per

uste

ttiin

kun

tien

terv

eysk

esku

ksiin

. Yks

ityis

iä k

unto

utus

- ja

kriis

ipal

velu

yksi

kköj

ä pe

rust

ettii

n lis

ää. N

uori

sops

ykia

trin

en

polik

linik

ka- j

a os

asto

hoito

järj

este

ttiin

uud

elle

en.

1993

V

äest

ötie

tola

ki 5

07/1

993.

Ps

ykia

trise

n er

ikoi

ssai

raan

hoid

on sa

iraal

a- ja

av

ohoi

toto

imin

nan

haja

utta

mis

suun

nite

lma.

Pa

lvel

urak

enne

työr

yhm

än m

uist

io 1

992.

Psyk

oosi

työr

yhm

ät v

äest

övas

tuua

luei

lle. J

ärje

stäm

isva

stuu

ja

talo

udel

linen

pää

tösv

alta

per

usku

nnill

e. M

arkk

inao

hjau

s voi

-m

istu

i sos

iaal

i- ja

terv

eyde

nhuo

lloss

a. M

onis

sa k

unni

ssa

perh

eneu

vola

-, pä

ihde

- ja

mie

lent

erve

ysty

ö yh

dist

ettii

n sa

man

laut

akun

nan

alai

suut

een.

Psy

kiat

rise

t sai

raal

apai

kat

alen

ivat

1‰

: en.

19

94

Kot

ikun

tala

ki 2

01/1

994.

Lak

i erik

oiss

ai-

raan

hoito

lain

muu

ttam

ises

ta 1

068/

1994

. U

lkom

aala

iste

n ho

itoa

kosk

evat

ohj

eet.

Sosi

aali-

ja

terv

eysm

inis

teriö

n oh

jeet

ulk

omai

lla a

suvi

en

hoito

on o

ttam

isen

per

uste

ista

ja h

oido

sta

perit

tä-

vist

ä m

aksu

ista

.

Pitk

äaik

aisp

otila

iden

kot

ipai

kan

vaih

to- j

a va

linta

mah

dolli

-su

us. Y

liopi

stos

aira

aloi

lle m

yönn

etty

erit

ysva

ltion

osuu

s m

uuttu

i las

kenn

allis

eksi

. Hoi

toty

ön la

adun

arvi

oint

i ja

mit-

taam

inen

Poh

jois

-Poh

janm

aan

sair

aanh

oito

piir

in sa

iraa

-lo

issa

.

45

Taul

ukko

2. J

atku

u.

Vuo

si

Lait,

ase

tuks

et ta

i vas

taav

at, a

janj

akso

V

alta

kunn

allis

et o

hjee

t ja

vast

aava

t M

uuto

kset

alu

e- ja

pai

kalli

stas

olla

sekä

Poh

jois

-Poh

janm

aan

sair

aanh

oito

piir

issä

19

95

Kun

tala

ki 3

65/1

995.

Sos

iaal

i- ja

terv

eys-

min

iste

riön

valta

kunn

allin

en so

siaa

li- ja

te

rvey

denh

uollo

n su

unni

telm

a 19

94 -

1997

.

Ylio

pist

osai

raal

oide

n er

ityis

valti

onos

uus

työr

yhm

än m

uist

io 8

/199

5.

Kon

sulta

atio

- ja

etäp

olik

linik

kato

imin

taa

terv

eysk

esku

ksiin

lis

ättii

n. O

YS:n

psy

kiat

rian

klin

ikas

sa to

teut

ettii

n ho

itoty

ön

laad

unar

vioi

nti-

ja k

ehitt

ämis

proj

ekti:

"La

atua

hoi

don

alus

ta"

1996

La

ki e

rikoi

ssai

raan

hoid

on m

uutta

mis

esta

10

03/1

996.

Kun

tien

valti

onos

uusl

aki

1147

/199

6. A

setu

s kun

tien

valti

onos

uu-

dest

a 12

71/1

996.

Mui

den

terv

eyde

nhuo

llon

toim

inta

yksi

köid

en

kuin

ylio

pist

ollis

ten

saira

aloi

den

osal

ta, j

oita

yl

iopi

sto

käyt

tää

lääk

ärie

n er

ikoi

stum

isko

ulut

uk-

seen

, suo

ritet

aan

korv

aust

a.

Alue

psyk

iatr

ises

ta to

imin

tam

allis

ta lu

ovut

tiin.

OYS

:n

psyk

iatr

ian

klin

ikan

org

anis

aatio

ta y

ksin

kert

aist

ettii

n.

Pohj

ois-

Pohj

anm

aan

sair

aanh

oito

piir

in/F

inO

HTA

n.

tele

lääk

etie

teen

men

etel

mie

n ar

vioi

ntih

anke

; Te

leps

ykia

tria

proj

ekti

vuos

ina

1996

- 19

99.

1997

Sosi

aali-

ja te

rvey

denh

uollo

n sa

lass

a pi

dettä

vien

as

iaki

rjoje

n tu

tkim

uskä

yttö

(TIE

TU-ty

öryh

mä)

. A

siak

kaid

en v

alin

nanv

apau

den

tote

utum

inen

te

rvey

denh

uollo

ssa

1997

:16

(Sos

iaal

i- ja

te

rvey

smin

iste

riö)

Laat

ukäs

ikir

jan

ja -j

ärje

stel

män

rake

ntam

inen

.

1998

Po

tilas

vahi

nkol

ains

äädä

nnön

muu

toks

et

879/

1998

.

Pohj

ois-

Pohj

anm

aa sa

iraa

nhoi

topi

irin

hoi

toke

tjupr

ojek

ti.

1999

H

allin

to-o

ikeu

slak

i 430

/199

9. L

aki

väes

tötie

tola

in m

uutta

mis

esta

527

/199

9.

Hen

kilö

tieto

laki

523

/199

9. L

aki

holh

oust

oim

esta

442

/199

9. P

erus

tusl

aki

731/

1999

.

Väe

stör

ekis

terik

esku

s kes

kusv

irano

mai

nen.

La

sten

ja n

uorte

n ta

hdos

ta ri

ippu

mat

tom

an h

oido

n jä

rjest

ämis

tä se

lvitt

änee

n ty

öryh

män

mui

stio

(S

osia

ali-

ja te

rvey

smin

iste

riö 20

00:7

)

Lään

inoi

keud

en a

sem

asta

tuli

halli

nto-

oike

us 1

.11.

1999

al

kaen

. Sop

imus

ohja

us o

tetti

in k

äyttö

ön.

Kok

onai

slas

kutu

ssop

imuk

set t

ehtii

n Po

hjoi

s-Po

hjan

maa

n sa

iraa

nhoi

topi

irin

kun

tin k

anss

a.

46

Vuoden 1977 mielisairaslain osauudistuksella laajennettiin psykiatrisen hoidon alaa siten, että se kattoi psykoosien lisäksi myös muut mielenterveyshäiriöt. Samassa laissa annettiin avohoidon kehittämisvelvoite (Lääkintöhallituksen työryhmän mietintö 1977, Sairaalaliitto 1992, Alanen 1993, Pylkkänen 1999). Väestön mielenterveyspalvelujen saannin tehostamiseksi tarvittiin monipuolista ja laajaa erikoissairaanhoidon palvelujärjestelmää. Aiemmin mielisairaalahoitoa korvaavien tai sitä täydentävien palvelujen uudistukset etenivät irrallaan muusta terveydenhuollosta.

Vuosina 1985 - 1990 kehitetyn aluevastuisen psykiatrisen hoitomallin avulla opittiin erikoissairaanhoidossa kokonaisvastuuseen ja myös tekemään kuntayhteistyötä jo potilaan sairaalahoidon aikana sekä järjestämään avohoito. Avohoidon toimintapisteissä oli näin toimittu jo aiemminkin, mutta tällä yhteistoiminnalla lisättiin terveyskeskushenkilöstön erikoisosaamista ja tuettiin kuntien omia voimavaroja potilaiden asumispalveluissa. Näin aiempaa vaativampien psykiatristen pitkäaikaispotilaiden siirtyminen terveyskeskusten hoitoon tuli mahdolliseksi.

Mielisairaanhuoltopiirien lakkauttamisen jälkeen pian voimaan tullut uusi mielenterveyslaki (1990) edisti psykiatrian integrointia yleissairaanhoitoon. Oleellista lainsäädännön kehityksessä oli, että keskitetyllä valtiollisella ohjauksella (Taulukko 2) aikaansaatiin lakien, asetusten, ohjeiden ja valtakunnallisen suunnittelun avulla pitkäjänteistä kehittämistyötä alue- ja paikallistasolla. Vaihtoehtoisia avohoidossa selviytymistä tukevia toimintoja ja yksikköjä perustamalla luotiin lisää uusia mahdollisuuksia psykiatristen potilaiden sairaalahoidon jälkeiselle kotikuntaan palaamiselle.

Merkillepantavaa on, että lakeihin ja asetuksiin sekä normeihin perustuva ohjaus väheni ja informaatio-ohjaus lisääntyi 1990-luvun alussa. Psykiatrista hoitoa koskevia lakimuutoksia ja ohjeita annettiin aikaisemmin runsaasti. Valtakunnallisen ohjausjärjestelmien eli normi-, resurssi- ja muun hallinnollis-taloudellisen toimeenpanon ohjaus ja säätely tapahtui valtakunnallisen ja alueellisen suunnitelmien kautta. 1990-luvulla psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiantuntijapalvelut tulivat kuntien ostopalveluiksi ja samalla ne tulivat monissa kohdin kuntien säätelyn piiriin.

Psykiatria oli 130 vuotta ollut valtion erityisessä suojeluksessa, minkä jälkeen vuonna 1993 sairaanhoitopiireille jaettavasta valtionosuudesta luovuttiin ja psykiatrisen hoitoon suuntaamaton valtion taloudellinen avustus maksettiin suoraan kunnille (Pylkkänen 1999). Lainmukaisten erikoissairaanhoidon palvelujen järjestäminen ja tuotantovastuu kuuluu erikoissairaanhoitolain mukaan sairaanhoitopiireille, mutta muun psykososiaalisen hoidon järjestämisvastuu sekä valvonta on kunnilla.

Myöhemmin 1990-luvulla tehdyt lainmuutokset sivusivat psykiatrista hoitoa, mutta niissä annetaan lähinnä julkiseen erikoissairaanhoitoon liittyviä hallinto-, rekisteri-, talous- ja tietosuojasäädöksiä eikä ohjata kunnallisen psykiatrisen hoidon kehittämistä. Aiemmalla lainsäädännöllä parannettiin psykiatristen potilaiden yhteiskunnallista asemaa, hoito- ja kuntoutustoimintaa sekä itsenäisen asumisen mahdollisuuksia sairaala- ja avohoito-olosuhteissa.

Nykyisellään kansanterveys- ja mielenterveyslaki turvaavat peruskunnissa asuville psykososiaaliset ja taloudelliset voimavarat psykiatristen palvelujen käytölle, mutta voimavarojen ja hoidon kehittäminen ovat kuntien terveyskeskusten ja erikoissairaanhoitolain mukaan yhteistoiminnallinen kysymys. Terveydenhuollossa ovat lisääntyneet nykyaikaiset viestintäkeinot, joiden avulla parannetaan ja helpotetaan

47

asiantuntijapalvelujen ja hoidon saamista aluekeskuksista etäällä asuville. Kuitenkin vaihtoehtoisia avohoitopalveluja tulisi lisätä väestössä esiintyvien tarpeiden mukaisesti.

3.2.1. Julkisten psykiatristen palvelujen kohdentaminen Lainsäädäntö ja poliittiset päätökset määräävät julkisen terveydenhuollon voimavaroista, mutta monissa rationalisoinneissa heijastui muita taloudellisia ja yhteiskunnallisia pyrkimyksiä (Nikkilä 1994). Terveydenhuollon priorisointityöryhmän (Stakes 1994) mukaan oikeudenmukaisuus terveydenhuollossa voi toteutua vain, jos merkittävä osa rahoituksesta on julkista. Terveydenhuoltomenojen kustannuksia hillitsevinä ratkaisuina on käytetty suunnittelu- ja säätelyjärjestelmiä, kilpailua, toiminnan tehostamista, hoidon porrastusta sekä palvelusopimuksia (Pekurinen & Vohlonen 1991).

Markkinoihin painottuvassa terveydenhuoltojärjestelmässä oikeudenmukaisuus on määritelty ns. minimitason periaatteella. Julkisilla varoilla tuetaan huono-osaisten ihmisten palvelujen käyttöä, jotta he saavuttavat minimitason (Häkkinen 1992). Oikeudenmukaisuus saattaa tällöin vaarantua, kun pyritään taloudelliseen tehokkuuteen ja palveluja karsitaan erilaisin perustein. Säästöratkaisujen yhteydessä päätettiin kasvattaa potilaiden hoitokustannusten omavastuuosuutta. Esimerkiksi joitakin lääkkeitä poistettiin sairasvakuutuksen piiristä ja Kansaneläkelaitos lopetti vuonna 1995 yksityisesti annettavien uusien psykoterapioiden korvaamisen loppuvuodeksi. Tällainen säätely on ristiriidassa oikeudenmukaisuusperiaatteen kanssa, koska silloin kohdellaan eri sairauksia sairastavia potilaita eri tavoin.

Eri sairaanhoitopiirien kesken on todettu esiintyvän suuria eroja psykiatrisen erikoissairaanhoidon palveluissa. Lisäksi terveydenhuollon toimivuutta selvittäneessä projektiraportissa (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a) todettiin, että eriarvoisuus ilmenee iän, sosiaalisen aseman ja palvelutarjontaan soveltuvuuden pohjalta, ei niinkään diagnoosin. Palvelujärjestelmän eri osien välillä usein epämääräisestikin liikkuvat, useimmiten mielenterveysongelmista kärsivät potilaat ovat myös merkittävä kustannustekijä.

Mielenterveyspalveluja tarvitsevien auttaminen kärsii taloudellisten ja henkisten voimavarojen puutteesta. Ministeri Eva Biaudet´n mukaan mielenterveystyön vahvistamiseen tullaan valtakunnallisesti panostamaan, koska laitospaikkojen vähentämisen jälkeen ei avohoitoa ole kehitetty (Biaudet 2000). Lukuisia vastaavia vetoomuksia on esitetty vuosien mittaan. Rajallisten voimavarojen oikean kohdentamisen vuoksi terveyspalvelujen priorisointia tulee jatkaa vaikeuksista huolimatta (Stakes 1994, Äärimaa 1999).

48

3.2.2. Lainsäädännön ja ohjausjärjestelmien väliset ristiriidat

Alun perin uusi mielenterveyslaki (1990) tuki psykiatrian erikoisairaanhoidon alaista avohoitoa, mutta vuonna 1993 osa psykiatrista avohoitoa siirtyi kuntien terveyskeskusten alaisuuteen. Tällä muutoksella vähennettiin sekä taloudellis-hallinnollista päätäntävaltaa psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa että heikennettiin tarpeenmukaisen hoidon järjestämisen alueellisia edellytyksiä ja psykiatrian autonomiaa. Mielenterveystyön komitean mietinnön (1984) ja lääkintöhallituksen (1988) linjauksilla tavoiteltiin päinvastaista kuin todellisuudessa tapahtui. Mielisairaaloiden vähentämisellä haluttiin sairaalahoidosta vapautuva henkilökunta siirtää erikoissairaanhoidon avohoidon voimavaraksi, mutta toisin kävi. Vuosina 1990 - 1993 sairaalahoidon henkilöstövähennyksistä (28,5 %) saatiin vajaa 10 % siirrettyä psykiatriseen avohoitoon (Tuori 1994, Korkeila 1998, Pylkkänen 1999).

Vuonna 1993 Suomen valtio vetäytyi valtionosuusuudistuksella ohjaus- ja osin myös rahoitusvastuusta. Tuolloin psykiatrisen erikoissairaanhoidon palvelujärjestelmän suuri muutos alkoi. Osa psykiatrisista palveluista siirrettiin sairaanhoitopiiristä kuntiin ja osa yksityisiksi palveluiksi. Kasvava osa ilmeisesti jäi toteutumatta.

Mielenterveystyö oli edelläkävijä palvelurakenteen muutoksissa pitkän ja hallitun toimintansa ansiosta, mutta psykiatrista hoitojärjestelmää näyttivät ohjailleen enemmän kuntien poliittis-taloudelliset tekijät ja julkisen hallinnon hajauttamispolitiikka kuin terveyspoliittinen ajattelutapa (Taipale 1997). 1990-luvun kehitykseen on liittynyt sekä myönteistä että kielteistä. Myönteistä oli potilaiden hoidon painopisteen siirtäminen avohoitoon. Voimavaroja ei sinne lisätty ja nyt tätä kirjoitettaessa syksyllä vuonna 2000 hoitoa haittaa psykiatristen vaihtoehtoisten avohoito- ja kuntoutuspalvelujen vähäisyys (Lehtinen 2000, Salokangas ym. 2000).

3.3. Perusteet psykiatrisen hoitojärjestelmän kehityksen tarkastelulle tässä tutkimuksessa

Suomalaisen psykiatrisen hoidon kehityksen tarkastelu oli välttämätöntä tässä tutkimuksessa, koska tutkin psykiatrisen hoito-organisaation muutosta ja muutoksen suhdetta toimintaympäristöön. Psykiatrisen hoidon kehitys liittyy niin historiallisen kuin arviointiosan tulosten tulkintaan. Hoito-organisaation itsearviointiin liittyy psykiatrisen hoidon aiempi kehitys, joka on samalla osa muutos- ja kehittämisstrategiaa ja toiminnan perussykliä. Itsen ja toimintaympäristön arviointia voidaan pitää eräänlaisena ihanteena autonomisesti toimintaansa säätelevässä organisaatiossa (Isohanni ym. 1991, Argyris 1992, Lindqvist & Rajavaara 1994, Kuittinen & Kekäle 1996).

Muutkin ovat esittäneet vastaavia näkemyksiä. Kekomäki (2000) painottaa lääketieteellisen biotason tutkimuksen sijaan palvelujärjestelmään kohdistuvaa (health services research) poikkitieteellistä tutkimusta ja toteaa sen lääkäreiden tekemänä puuttuvan maastamme lähes kokonaan. Terveydenhuollon hallinnon tehtävä on luoda muutoksen edellytykset, voittaa siihen liittyvät esteet sekä arvioida muutos. Länsimaissa on todettu yleisesti, että hallinnon strategista toimintaa tulee tehostaa ja arviointi tulee ulottaa laajasti julkisiin hallintojärjestelmiin ja kehittämispolitiikkaan (Sinkkonen &

49

Kinnunen 1994, Temmes & Kiviniemi 1997). Keskitetyn valtiollisen säätelyn vähentyminen on merkinnyt arvioinnin roolin

korostumista. Tätä aikaa on Laukkanen (1994) nimittänyt deregulaation ja desentralisaation ajaksi, jolle on ominaista nopeat muutokset, hallinnon ja päätöksenteon hajauttaminen ja informaatio-ohjauksen lisääntyminen.

Potilaan ja asiakkaan rooli on mahdollista nähdä hoidon kokijan, kontrollin että konsultin sekä kehittäjän suunnasta (Leino-Kilpi & Vuorenheimo 1992). Palvelujen käyttäjien ja myös muiden hoito-organisaation toimintaan osallistujien mielipiteen kysyminen tarkoittaa konsultin roolissa toimimista. Tulosjohtaminen ja taloudellisen ja toiminnallisen vastuun hajauttaminen hierarkian eri portaille edellyttävät lisättäväksi toiminnan systemaattista pitkittäisarviointia.

4. Tutkimuskohteena oleva organisaatio

4.1. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri perustettiin jo ennen erikoissairaanhoitolain voimaantuloa vuonna 1988 (Manninen 1998). Sairaanhoitopiirin synty perustui vuonna 1978 annettuun lakiin sairaanhoitoalan kuntainliittojen uudelleen järjestämisestä eräissä tapauksissa. Laki antoi kunnille vapaaehtoisen mahdollisuuden perustaa halutessaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto.

Suomen hallituksen esityksessä (1988) erikoissairaanhoitolain yleisperusteluiksi eduskunnalle todettiin, että erikoissairaanhoidon jako yleissairauksien ja mielisairauksien ja muiden mielenterveyshäiriöiden hoitoon ei enää vastannut sairaanhoidon nykyistä kehitystä eikä toiminnan sisältöä. Hallinnonuudistusta perusteltiin aiempaa paremmalla toimivuudella, tehokkuudella ja taloudellisuudella. Vastustajat pelkäsivät muutoksen vähentävän demokratiaa, päätöksenteon etääntyvän asiakkaista ja luottamuselimissä toimivien asiantuntemuksen olevan riittämätöntä laajaan erikoissairaanhoitoon. Aiemmin erillään toimineiden laitosten kuntainliittojen luottamushenkilöt pystyivät keskittymään yhden potilasryhmän asioihin: joko mielenterveysasioihin tai kehitysvammaisten tai tuberkuloosin hoitoon (Sinkkonen & Nikkilä 1988).

Vuoden 1990 alusta 21 mielisairaanhuoltopiiriä lakkautettiin ja psykiatrinen erikoissairaanhoito siirtyi sairaanhoitopiirien toiminnaksi. (Laki erikoissairaanhoitolain voimaanpanemisesta 1988). Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto oli vuonna 1990 kahdeksan eri sairaalakuntainliiton muodostama kuntayhtymä. Sairaanhoitopiiri integroi ja koordinoi erikoissairaanhoitoa porrastamalla ja vähentämällä toimintojaan ja lakkauttamalla esimerkiksi vuonna 1991 Heikinharjun sairaalan. Sen jälkeen vuonna 1992 lakkautettiin kaksi yleissairaalaa: Oulun ympäristösairaala ja Päivärinteen sairaala.

Erikoissairaanhoitolain tultua voimaan vuonna 1991 psykiatriset hoito-organisaatiot integroitiin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä yleissairauksien erikoissairaanhoitoon siten, että ne yhdessä muodostivat alueellisen kokonaisuuden. Sairaanhoitopiiri organisoitiin tulosalueisiin ja osavastuualueisiin. Toimintasäännöstöä muutettiin ja toimivaltaa delegoitiin tulosyksikköjen johtajille, toimintoja yhdistettiin ja keskitettiin. Lisäksi otettiin käyttöön sisäiset laskenta-, henkilöstö- ja

51

potilastietojärjestelmät kytkemällä tulosalueet yhteiseen tietoverkkoon (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliiton johtosääntö 1990; muutettu 1991). Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliiton perus- ja johtosäännön mukaan tulosyksiköiden jakautumisesta vastuualueisiin ja -yksikköihin päättää tulosyksikön johtaja, joka nimeää alayksikköjen esimiehet.

Vuoden 1993 kunnallislakimuutoksella (1992) Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto muuttui kuntayhtymäksi. Sairaanhoitopiirin johtosääntö uusittiin. Toiminnallisesti piiri jaettiin sairaanhoitoa antaviin tulosalueisiin ja tukipalveluja antaviin sairaanhoitopiirin tulosyksiköihin. Tulosalueita olivat vuoden 1993 alusta Oulun yliopistollisen sairaalan tulosalue (OYKS, Päivärinteen sairaala ja Psykiatrian klinikka), Oulaskankaan sairaalan tulosalue ja Visalan sairaalan tulosalue. Samana vuonna vaikean taloudellisen tilanteen vuoksi siirryttiin uusin perustein yksikkökohtaiseen kuntalaskutukseen (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän toimintakertomus 1993). Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka tuli yhdeksi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän sairaanhoidon tulosalueen tulosyksiköksi vuonna 1993.

Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualue käsittää Oulun ja Lapin läänin. Se on noin puolet Suomen pinta-alasta ja väestömäärä on 720 000 henkeä (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä 1994). Psykiatrian klinikka on henkilöstöltään suurin Oulun yliopistollisen sairaalan lääketieteen eri erikoisalojen klinikoista. Virkoja oli vuonna 1999 yhteensä 379, joista ammattiryhmäkohtainen luettelo on liitteessä 1 (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin toimintakertomus vuonna 1998).

4.2. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka Yliopistollinen psykiatrian opetus alkoi Oulussa yliopistollisessa keskussairaalapiirissä vuonna 1965, jolloin Oulun yliopistoon perustettiin hermo- ja mielitautien professorin virka. Samana vuonna Oulun lääninsairaala vuokrasi Oulun keskusmielisairaalasta neljä vuodeosastoa (168 sairaansijaa) neurologiaa ja psykiatriaa varten. Tosin vuonna 1963 uuteen Oulun yliopistollisen keskussairaalan (OYKS) huonetilaohjelmaan oli valtioneuvosto hyväksynyt ainoastaan yhden osaston näitä kahta erikoisalaa varten. Yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka jäi pysyvästi vuokralle entisen Oulun keskusmielisairaalan tiloihin (Tienari 1983). Vasta vuonna 1981 annettiin laki yliopistollisista keskussairaaloista (Laki yliopistollisista sairaaloista 1981).

Psykiatrian klinikan toiminta-ajatus oli seuraava: psykiatrian klinikka vastaa potilaiden hoitamisesta tarjoamalla tieteelliseen tutkimukseen perustuvaa päivystys- ja kriisipalveluja, suunnitelmallista avohoitoa, tarvittaessa sairaalahoitoa sekä konsultaatio-, koulutus- ja työnohjauspalvelua sekä opetusta (Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka 1993, 1999).

Yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan tulosyksikköä johtaa ylilääkäri. Lastenpsykiatrian klinikka liitettiin hallinnollisesti psykiatrian tulosyksikköön vuoden 1998 alusta. Yliopistollisen sairaalan tutkimus- ja kehittämistoimintaa on johtanut erityisessä tutkimus- ja kehittämisyksikössä (TUKE) vuodesta 1993 alkaen yksi Oulun

52

yliopiston psykiatrian klinikan professoreista, sairaalan kliinisen sivuvirkansa myötä (Liitekuvio 1).

Oulun yliopiston psykiatrian klinikassa toimivat yliopiston professorit (3) ja apulaisopettajat (2 1/2) toimivat OYS:n psykiatrian klinikan kliinisissä sivuviroissa (ylilääkäri, apulaisylilääkäri, erikoislääkäri).

4.2.1. Toimijat, rakenne- ja palveluprosessi

Julkiseen terveydenhuoltoon osallistuvien suhteet muuttuivat valtionosuuslainsäädännöllä toisenlaisiksi vuonna 1993. Tutkimuskohteen toimintaympäristön mukaisesti oheisessa kuviossa 1 on kuvattu nykyisen psykiatrisen erikoissairaanhoidon osapuolet, palvelurakenne ja palveluprosessit palvelujen käyttäjän näkökulmasta. Malliin oleellisesti liittyvät alueen väestö, kunnat, valtio ja Oulun yliopisto, jotka toimivat psykiatristen hoitopalvelujen rahoittajina tai tietotaidon luojina ja panosten tuojina. Kuvio 1. Psykiatrisen hoito-organisaation (OYS:n psykiatrian klinikka) toimintaympäristö, toimijat, rakenne ja palveluprosessi.

KansalaisetKuntalaiset

TerveystarpeetOdotuksetVaatimukset

Kunnalliseterikoissairaan-hoidon palvelutKunnansosiaali- jaterveystoimenperuspalvelut

Potilaat

Asiakkaat

OmaisetLäheiset Yksityiset

palvelut

Kunta Valtion keskushallinto

Oulun yliopistollinen sairaala

Psykiatrian klinikka

Tuotokset javaikutukset

Lähetehoito-palveluihin

Avohoito

Sairaala-hoito

Opetus

Tutkimus

Palaute

Perusteet japäätöksetpotilaanhoitamiselle

Oulunyliopisto

OY/Lääketiet.tiedekunta

OY/Psykiatrianklinikka

53

Psykiatrisen terveydenhuollon organisaatiot jakautuvat valtakunnalliseen tasoon sekä alue- ja paikallistasoon. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon järjestelmien rinnalla toimii laajempi, eri osapuolista koostuva niin sanottu kolmas sektori. Siihen lukeutuvat yksityissektori, vapaaehtoisjärjestöt sekä muut epäviralliset toimijat.

Psykiatrisen hoito-organisaation perustehtävänä on ensisijaisesti potilaiden hoito. Muita tehtäviä ovat alan tieteellinen tutkimus ja kliininen opetus. Valtion, yliopiston, kuntien terveyskeskusten ja alueen väestön tarpeiden yhteensovittaminen eri osapuolten kesken on monimutkainen hallinnollinen tehtävä.

Yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa tehtävän työn kannalta on tärkeää, että toimintaan osallisilla on käytettävissä oikein suunnitellut toimintaketjut, hoitomenetelmät ja riittävästi korkeatasoista osaamista. Hoito-organisaation saama palaute ja panokset vaikuttavat tuotokseen. Näiden keskinäinen ero on tilanteesta, ajasta, voimavaroista ja osa- ja pääprosessien tuottamista tuloksista riippuva (Beer & Walton 1987, Kinnunen & Vuori 1999). Tulosajattelun mukaan panoksilla aikaansaatujen tuotosten tulisi vastata toisiaan. Oheisen kuvion 1 avulla pyritään mallintamaan psykiatrisen hoitojärjestelmän suhdeverkostoa tutkimuskohdetta laajemmin. Malliin sovellettiin systeemiteoreettista ajattelua ja käsitteitä.

4.2.2. OYS:n psykiatrian klinikan toiminta

4.2.2.1. Hoitoa kuvaavien tunnuslukujen kehitys

Kuvioissa 2-5 esitetyt sairaansija-, hoitopäivä- ja avohoitokäyntimäärät osoittavat selkeästi hoidon määrällisen kehityksen, joka 1990-luvun alussa päättyi kolmen sairaalan yhdistämiseen ja huomattaviin toiminnan supistuksiin. Tilastoista on otettu kolmen aiemmin erillään toimineen sairaalan (Oulunsuun sairaala, Heikiharjun sairaala ja OYKS:n psykiatrian klinikka) toimintaluvut vuosina 1975 - 1998. Hoidon määrälliset muutokset selittävät osaltaan alueen eri laitosten toiminnassa tapahtunutta vähittäistä muutosta. Tässä tutkimuksessa kuvataan myöhemmin lähemmin psykiatrian klinikan muutoksia ja sen historiallista kehitystä sekä osatoimintojen tilaa, joiden perusteella arvioitiin myös psykiatrian klinikan muutoskyvykkyyttä.

54

Kuvio 2. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien sairaansijat vuosina 1975 - 1998.

Kuvion 2 lukuihin sisältyvät entisen Oulunsuun sairaalan, Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan ja Heikinharjun sairaalan sairaansijat erikseen ja yhteensä. Kuvassa esiintyvä alueen sairaansijojen määrällinen muutos oli seurausta pitkäaikaispotilaille kehitettyjen vaihtoehtoisten kuntoutumis- ja hoitomuotojen lisääntymisestä kunnissa. Vuodesta 1985 alkaen erilaiset kuntiin perustetut asumisvaihtoehdot tarjosivat aiempaa useammille sairaalahoidosta lähteneille potilaille mahdollisuuden siirtyä avohoitoon omaan asuinkuntaan. Tätä myös kuvattiin valtakunnallisten ja paikallisten muutosten yhteydessä (Taulukko 2). Sairaalapaikkoja vähentämällä karsittiin menoja, ja toimintaa järkeistettiin monin eri tavoin yhteistoiminnassa henkilöstön ja sidosryhmien kanssa. Vuonna 1990 sairaaloiden toiminnat yhdistettiin.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

Oulunsuun sairaala

Heikinharjun sairaalaOYKS:n psykiatrian klinikka

Oulunsuun sairaala + Heikinharjun sairaala + OYKS:n psykiatrian klinikka yhteensä

OYS:n psykiatrian klinikka

55

Kuvio 3. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien hoitopäivien määrällinen kehitys vuosina 1975 - 1998.

Kuviossa 3 esitetään Oulunsuun sairaalan, Heikinharjun sairaalan ja entisen OYKS:n psykiatrian klinikan hoitopäivät. Kolmen sairaalan yhdistämisvaiheen jälkeen vuosina 1992 ja 1993 oli psykiatrian klinikan hoitopäivien määrä korkeimmillaan. Määrä väheni pian sairaalahoidon kysynnän, sairaansijamääräin pudotuksen ja toiminnan muutosten vaikutuksesta. 1980-luvun alusta lähtien sairaalahoidon ja hoitopäivien väheneminen alkoi vaihtoehtoisten puoliavointen hoito- ja kuntoutusmuotojen kehittämisen myötä. Samanaikaisesti virkoja siirrettiin avohoidon yksiköihin.

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

Hoi

topä

ivie

n lu

kum

äärä

Oulunsuun sairaala

Heikinharjun sairaala

OYKS:n psykiatrian klinikkaOulunsuun sairaala + Heikinharjun sairaala + OYKS:n psykiatrian klinikka yhteensä

OYS:n psykiatrian klinikka

56

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Oulunsuun sairaala

Heikinharjun sairaalaOYKS:n psykiatrian klinikka

Oulunsuun sairaala + Heikinharjun sairaala + OYKS:n psykiatrian klinikka yhteensä

OYS:n psykiatrian klinikka

Kuvio 4. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien virat vuosina 1975 - 1999.

Kuvion 4 lukuihin sisältyvät entisen Oulunsuun sairaalan, OYKS:n psykiatrian klinikan ja Heikinharjun sairaalan virat erikseen ja yhteensä. Henkilöstön virkamäärä pieneni vähemmän kuin tuotannon muutoksien perusteella voidaan suoraan päätellä. Psykiatrinen erikoissairaanhoito oli virkamäärissä jäljessä somaattisesta erikoissairaanhoidosta, johon haluttiin tehdä parannuksia. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon virkamäärät poikkesivat myös näiden kolmen sairaalan kohdalla toisistaan, mutta yhdistämisen jälkeen vuosina 1993 - 1994 sairaalahoito väheni nopeasti. Osa toiminnasta ja henkilökunnasta siirtyi työskentelemään alueen kuntiin. Sairaalahoidon supistuksiin nähden henkilöstövähennykset olivat pienempiä, koska vuodeosastojen henkilöstömäärää lisättiin vaativan akuuttisairaalahoidon tarpeita vastaavaksi.

57

Kuvio 5. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien kuntalaskutetut poliklinikka- ja mielenterveystoimistokäynnit vuosina 1975 - 1998.

Oulunsuun sairaalan avohoitokäyntien määrä lisääntyi oleellisesti vuoden 1985 jälkeen

psykiatrian klinikkaan yhdistymiseen asti (Kuvio 5). 1990-luvun alussa yhdistyneen psykiatrian klinikan avohoito oli suurimmillaan, kunnes käyntien määrä lähti alenemaan. Vuoden 1993 alusta osa psykiatrisesta avohoidosta siirtyi kuntien toiminnaksi. Vuotta myöhemmin Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksen toiminta siirtyi kaupungin omaksi toiminnaksi 1. 4 1994 lähtien. Psykiatrisia avohoitokäyntejä psykiatrian klinikalle tehtiin vuonna 1998 noin 38 000.

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

7000019

75

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

Käy

ntie

n lu

kum

äärä

Oulunsuun sairaala

Heikinharjun sairaala

OYKS:n psykiatrian klinikkaOulunsuun sairaala + Heikinharjun sairaala + OYKS:n psykiatrian klinikka yhteensä

OYS:n psykiatrian klinikka

58

Kuvio 6. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien vuosittaiset käyttömenot ja toiminnan muutokset vuosina 1990 - 1998.

Nykyisen psykiatrian klinikan ensimmäisen toimintavuoden 1990 käyttömenojen

loppusumma oli 141 miljoonaa (Kuvio 6). Vuonna 1992 deflatoidut käyttömenot kohosivat 172 miljoonaan. Vuonna 1998 tilinpäätöksen mukainen käyttömenojen loppusumma oli 94 miljoonaa. Summaan on lisätty sairaanhoitopiirin sisäisiä menoja 19 miljoonaa markkaa (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin tilinpäätöstiedot 1990-1999). Toiminnan ja henkilöstövähennysten lisäksi menoja vähensi viransijaisten käyttörajoitus. Kuviosta 6 näkyy huomattava toiminnan supistaminen ja menojen vähennys vuonna 1994. Vuonna 1993 avohoitotoimintaa siirtyi asteittain osaksi kuntien toimintaa ja Oulun kaupungin mielenterveyskeskus siirtyi vuonna 1994 kaupungin omaksi toiminnaksi. Näistä muutoksista johtuu osittain hoitopäivien, käyntien ja menojen aleneminen.

Kuviossa 6 käytetty indeksiluku on laskettu siten, että OYS:n psykiatrian klinikan tilinpäätöstietojen mukaiset käyttömenot on ensin deflatoitu vuosikustannuksia vastaavaksi rahaksi (Suomen kuntaliitto 1999a) ja merkitty vuoden 1990 kustannukset 100:ksi. Vastaavasti avohoitokäynnit ja hoitopäivät vuonna 1990 merkittiin 100:ksi.

4.2.2.2. Opetus

Yliopistollisen sairaalan tehtävänä on antaa opetusta lääkärien perus- ja erikoiskoulutuksessa, terveydenhuollon eri ammatteihin valmistuville ja tarjota mahdollisuus kliiniseen käytännön ohjattuun harjoitteluun. Vuosittain on kliinisellä

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Inde

ksi

AvohoitokäynnitDeflatoidut käyttömenot

Hoitopäivät

59

opiskelujaksolla noin 200 eri terveydenhuoltoalan opiskelijaa: heistä on lääketieteen opiskelijoita noin 75 - 100. Lääketieteen opiskelijat saavat psykiatrian ja psykologian opetusta 14 opintoviikkoa. Opetusta tuetaan EVO -rahoituksella. Alan peruskoulutuksen lisäksi yliopistollisen sairaalan tehtäviin kuuluu järjestää jatko- ja täydennyskoulutusta terveydenhuollon eri ammateissa toimiville sekä myös alueen eri terveyskeskuksissa ja keskussairaaloissa työskenteleville. Psykiatrian klinikasta valmistui vuosina 1965 - 1987 arviolta 50 psykiatrian erikoislääkäriä ja 1.1.1988 - 31.8.2000 erikoislääkärikoulutuksen siirryttyä yliopistoihin 88 psykiatrian erikoislääkäriä. 1.9.2000 psykiatrian klinikassa oli noin 20 koulutusvirkaa ja 36 psykiatrian erikoislääkärikoulutusohjelmaan rekisteröitynyttä lääkäriä (psykiatriaan (18), lasten psykiatriaan (12) nuorisopsykiatriaan (5) ja (1) vanhuspsykiatriaan).

4.2.2.3. Tieteellinen tutkimus

Yliopistosairaalat ovat osittain erityisvaltionosuusrahoitteisia eri kliinisten lääketieteen alojen hoito-, opetus- ja tutkimusyksikköjä. Alan tieteellinen tutkimus on välttämätön edellytys erikoisalan kehittymiselle ja potilaan hyvälle hoidolle. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka oli vuonna 1998 tehdyssä arvioinnissa tieteellisten julkaisujen määrä ja EVO-pisteiden perusteella maamme kolmanneksi tuottoisin yksikkö (Nieminen & Isohanni 1998).

Tieteellisen tutkimuksen päälinjat ovat vuosikymmenten kuluessa kiteytyneet ja ne on kuvattu taulukossa 3 (Isohanni ym. 1998).

Taulukon tekstissä kuvattu kunkin tutkimuslinjan tai tutkimuksen vastuuhenkilö(t). Psykiatrian klinikan lastenpsykiatrista tutkimusta ei ole tässä esitetty, mutta siitä on julkaistu katsaus Sosiaalilääketieteellisessä Aikakauslehden suomalaista psykiatrista tutkimusta käsitelleessä teemanumerossa 3/1998 (Isohanni ym. 1998).

Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa 28.8.2000 mennessä on julkaistu kaikkiaan 38 väitöskirjaa. Ne on esitetty liitteessä 2. Jotkut klinikan tutkijoista ovat olleet osallisena osajulkaisun kirjoittajana tai muulla tavalla yhteistyötahona, vaikka väitöskirja on tehty toisessa klinikassa tai yliopistossa. OYS:n psykiatrian klinikan rooli korostui yhdistymisen jälkeen, jonka vuoksi tutkimus- ja kehittämisyksikkö (TUKE) perustettiin vuonna 1993. Tulevaisuuden tavoitteena on, että Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka kehittyy tutkimustoiminnassa yhdeksi maamme huippuyksiköistä.

60

Taulukko 3. Tutkimuksen päälinjat ja niiden vastuuhenkilö(t) Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa vuonna 2000.

1. Skitsofreniatutkimus

Perimän ja ympäristön vuorovaikutus (suomalainen adoptioperhetutkimus) (Pekka Tienari). Diagnostiikka, genetiikka, aivomorfologia, riskitekijät (Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohortti) (Matti Isohanni). Sukupuolierot skitsofreniassa (Sami Räsänen).

2. Epidemiologia Pohjois-Suomen terveys- ja hyvinvointitutkimus, vuonna 1966 syntyneet (Matti Isohanni). Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohortin oululaisten seuranta (The Oulu Study) (Matti Joukamaa). Itsemurhien ja henkirikosten vuodenaikavaihtelut Suomessa (Helinä Hakko). Ukki-tutkimus, mielenterveyden seurantatutkimus (Erkki Väisänen, Juha Veijola). Yksinhuoltajaperheet (Anu Sauvola). Psykiatrinen diagnostiikka (Matti Isohanni, Juha Veijola, Kristian Läksy).

3. Hoito- ja tutkimusorganisaatioiden tutkimus Sektoroitu psykiatria Pohjoismaissa (Outi Saarento). OYS:n psykiatrian klinikan organisaatiomuutosten seuranta potilaiden, omaisten ja työntekijöiden kannalta (Marja-Leena Mielonen). Psykiatria perusterveydenhuollossa (Marjo Kokko). Hoitoyhteisötutkimus (Matti Isohanni). Telepsykiatria (Marja-Leena Mielonen). Organisaatioiden, ryhmien, johtajien ja tutkijoiden psykologia (Matti Isohanni).

4. Psykosomaattinen tutkimus Sydänkirurginen monikeskustutkimus (Pekka Tienari). Euroopan konsultaatiotutkimus (Riitta Alaja, Pekka Tienari). Yleissairaalapsykiatrinen konsultaatio Suomessa (Pirkko Hiltunen). Perheen reaktio sikiön sairauteen (Tiina Posa). Aleksitymiatutkimus (Matti Joukamaa).

5. Kliininen tutkimus Potilaslähtöinen psykiatrinen hoitotyö laitosympäristössä (Eila Latvala). Työkyvyn psykiatrinen arviointi (Kristian Läksy). Psykiatristen pitkäaikaispotilaiden avohoitovalmennuksesta ja valmennettujen elämästä avohoidossa (Merja Nikkonen). Psykiatrisen hoidon tarve ja tarpeenmukainen hoito (Antero Lassila, Erkki Väisänen).

6. Perhetutkimus Perheen kommunikaatio, muu varhainen vuorovaikutus ja aikuisiän mielenterveys (Karl-Erik Wahlberg, Pirjo Keskitalo). Perheen suru (Leena Väisänen).

7. Lääketieteellinen koulutus Lääkärien jaksaminen, stressi ja itsemurhat (Sari Lindeman). Lääkärin ammatti-identiteetin kehitys (Katja Ryynänen).

8. Nuoriin kohdistuva tutkimus Nuorten tupakointi ja päihteet (Matti Isohanni). Koulu, koulutusura ja mielenterveys (Irene Isohanni).

9. Oikeuspsykiatrinen tutkimus Väkivallan ja rikollisuuden psykososiaaliset, biologiset ja psykiatriset riskitekijät (Pirkko Räsänen).

10. Muut Dopamiinitransporttereiden kuvantaminen alkoholisteilla (Pekka Laine).

5. Katsaus terveydenhuollon organisaatioiden muutostutkimuksiin

Seuraavassa kirjallisuuskatsauksessa esitellään terveydenhuollon hallintoon ja psykiatriaan liittyviä tutkimuksia, jotka on joko julkaistu kansainvälisissä tai suomalaisissa tieteellisissä lehdissä tai yliopistollisina opinnäytetöinä. Suomalaiset väitöskirjat eivät ole välttämättä kansainvälisissä tietokannoissa, mutta ne edustavat tässä osittain alan uusinta tutkimustietoa. Tiedot väitöskirjoista on saatu eri yliopistollisten opinnäytetöiden ja alan lehtien kirjallisuusviitteistä sekä yliopistojen julkaisemista opinnäytetöiden luetteloista.

Tällä katsauksella haluttiin selvittää perusteellisesti aiheesta julkaistu tutkimuskirjallisuus. Aineisto rajattiin pääasiassa psykiatriaan ja terveydenhuoltoon. Kattavan katsauksen tekeminen oli kuitenkin ongelmallista, koska muutosta on tutkittu enemmän eri osailmiöistä ja kohderyhmistä käsin kuin hoito-organisaatiota kokonaisuutena. Tietääkseni yhdessäkään psykiatrian alan tutkimuksessa ei ole muutosta tarkasteltu samanaikaisesti useiden toimijoiden ja toimintaympäristön kannalta.

Katsauksessa pyritään saamaan lisävalaistusta siihen, millaisin eri menetelmin ja mittarein hoito-organisaation muutosta on tutkittu ja millaisiin tuloksiin on päädytty. Organisaatioiden muutoksista ja kehittämisestä on julkaistu kirjallisuutta, mutta terveydenhuoltoalan ja psykiatrian piirissä tieteellisiä tutkimuksia on verraten vähän. Erilaisiin kansallisiin rekisteri- ja toimintatilastoihin perustuvia terveydenhuollon selvityksiä on tosin tehty paljon.

Katsauksen loppuosassa esitellään lähinnä 1990-luvulla julkaistuja psykiatrisen hoitojärjestelmän toimintaa tai potilaiden hoitamista käsitelleitä tutkimuksia.

62

5.1. Kansainvälinen psykiatristen organisaatioiden muutostutkimus Seuraavassa luvussa päähuomio on psykiatristen ja terveydenhuollon organisaatioiden muutosten tutkimuksissa 1990-luvulla. Tässä katsauksessa esitellyt tutkimukset perustuvat kansainvälisistä MEDLINE- ja PsychLit-tietokannoista tehtyyn hakuun. Tietokanta on kokoelma tiettyä kohdetta kuvaavia tietoja, joita yksi tai useampi tietojärjestelmä käyttää päivittäin (Tietotekniikan liito 1997). Tässä tutkimuksessa pyrittiin soveltamaan systemoidun kirjallisuuskatsauksen periaatteita (Mäkelä 1996). Tavoitteena oli alkuperäistutkimusten arvioinnilla saada esille aiheen kannalta tärkeät aiemmat tutkimukset.

Julkaistusta kansainvälisestä kirjallisuudesta etsin tietoa hoito-organisaation muutostutkimuksista, niiden määrästä, tutkimuskohteista ja tutkittavina olleiden ilmiöiden eri lähestymistavoista, teorioista, menetelmistä ja tuloksista. Koehaku tehtiin MEDLINE-tietokannasta useilla vaihtoehtoisilla hakusanoilla, mutta tulos jäi erittäin heikoksi. Seuraavaksi tehtiin systemaattinen haku PsychLit - tietokannasta. Haku rajoitettiin vuosiin 1991 - 1997, koska haluttiin perehtyä tuoreimpaan alan kirjallisuuteen. Eniten viitteitä tuottivat hakusanat change, organizational research, organizational-change (985 tiivistelmää) ja organizational - change and psych* (651 tiivistelmää). Kun haku suunnattiin aiemaan aikajaksoon, tulos oli huono eikä tuonut juuri uutta.

Artikkeleiden (651 kpl) tiivistelmät luettiin ensin sähköisessä muodossa ja merkittiin ylös hoito-organisaation muutosta sivunneet artikkelit. Seuraavaksi käytiin läpi psykiatrista hoito-organisaatiota tai sen osajärjestelmien muutosta käsitelleet tutkimukset. Valikoidusti luettiin psykiatrian alan ja hoitotyön henkilöstön kehittämistä käsitelleet tutkimustiivistelmät. Eri tieteenaloilta julkaistuista tiivistelmistä saatiin lisänäkemystä psykiatrista hoito-organisaatiota, organisaatiokulttuuria, johtamista ja ilmapiiriä käsitelleistä tutkimuksista.

Tarkempaan tarkasteluun valittiin 100 julkaisua. Niistä valittiin 30 tutkimusta, joista valittiin lopullisesti analysoitaviksi ainoastaan valintakriteerit täyttävät 13 artikkelia. Analyysin tulokset ovat kuvattu taulukoissa 4-5. Analysoitavien julkaisujen valintakriteereinä käytettiin seuraavia: 1. Julkaisu on ajankohtainen, käsittelee tutkimuskohdetta (psykiatrinen hoito-

organisaatio, psykiatrisen hoitojärjestelmän supistaminen tai sairaalan lakkauttaminen) tai tutkimuskohteena olevaa aihetta (psykiatrisen hoito-organisaation muutos ja sen toteutus eri osallistujaryhmien ja toimintaympäristön kannalta). Siinä kuvataan psykiatrisen tai julkisen terveydenhuollon palvelujärjestelmää tai jonkin sen osajärjestelmän muutosta.

2. Julkaisun tiivistelmästä tulee ilmetä perustiedot tieteenalasta, lähestymistavoista, aineistosta, analyysimenetelmistä, tutkimuksen toteutuksesta ja tuloksista.

3. Tutkimusraportista tulee käydä selville tulosten luotettavuus ja johtopäätökset.

Tiivistelmä- ja yhteenvetotietojen oikeellisuus varmistettiin vielä vertaamalla kahden ulkopuolisen asiantuntijan avustuksella analyysin tietoja alkuperäisjulkaisuihin. Systemoidun kirjallisuuskatsauksen tapaan toteutetun analyysiin perusteella näytti siltä, että vastaavia tutkimuksia ei ole aiemmin tehty strukturoidulla arviointimenetelmällä. Psykiatrisen alan hoito-organisaatioiden supistusvaiheisiin liittyneet tutkimukset

63

kohdistuivat pääasiassa henkilöstöön. Henkilöstön suhtautumistavat olivat useissa töissä kiinnostuksen ja tutkimuksen kohteena. Organisaatiokulttuurisia ilmiöitä käsiteltiin harvoissa julkaisuissa. Tutkimusmenetelmät painottuivat enemmän laadullisiin kuin määrällisiin menetelmiin. Yhdessäkään tutkimuksessa ei huomioitu samanaikaisesti - kuten tässä tutkimuksessa tehtiin - linjajohtoa, potilaita, omaisia tai yhteistyökumppaneita.

Analyysin tuloksena saatiin tietoa hoito-organisaation muutokseen ja potilaiden hoitoon kohdistuvan tutkimuksen määrästä ja aiheeseen liittyvistä tutkimuksellisista aukoista kirjallisuudessa. Kirjallisuushausta jäi vaikutelma, että hoito-organisaation muutoksien vaikutuksia toiminnan tilaan ei ole kokonaisuutena tutkittu. Samoin psykiatrisen palvelujärjestelmän toimintaa koskevia arviointitutkimuksia hoito-organisaation toimivuudesta ei ole.

Monissa tutkimuksissa on oltu kiinnostuneita henkilöstön suhtautumisesta muutoksiin tai kehittämistä haitanneista ja edistävistä tekijöistä. Pisimmillään muutoksen seuranta-aika on ollut kolme vuotta (Macfarlane ym. 1997). Vain kahdessa tutkimuksessa selvitettiin muutosten tai supistusten vaikutuksia psykiatristen avo- tai sairaalapotilaiden käyttäytymiseen supistusten aikana tai sen jälkeen (Koponen ym. 1996, Flannery ym. 1997). Esitetyistä tutkimuksista monet painottuivat muutoksiin, joko henkilöstön tai johdon näkökulmasta, mutta vain muutamissa tutkimuksissa oli huomioitu potilaat, toimintaympäristö ja hoidon laatu muutoksen aikana.

Taulukossa 4 on esitelty psykiatrian alaan ja psykiatriseen organisaation toimintaan liittyneet tutkimukset. Taulukossa 5 on kuvattu muussa terveydenhuollossa tai muissa organisaatioissa tehdyt tutkimukset ja mainittu myös tieteenala.

64

Taul

ukko

4. Y

htee

nvet

o ka

nsai

nväl

isis

tä p

syki

atri

an a

lan

orga

nisa

atio

n m

uuto

ksiin

koh

dist

etui

sta

tutk

imuk

sist

a vu

osin

a 19

91 -

1997

.

Teki

jä ja

maa

A

ika

Tutk

imuk

sen

nim

i Tu

tkim

usko

hde

Tutk

imus

aset

elm

a ja

m

enet

elm

ä K

eske

iset

tulo

kset

Har

tman

&

Fein

auer

USA

1994

H

uman

reso

urce

s for

the

next

dec

ade.

Spe

cial

issu

e:

pers

onne

l man

agem

ent i

n m

enta

l hea

lth se

rvic

es.

Arv

ioiti

in k

ahta

per

usta

vanl

aatu

ista

muu

tost

a, jo

tka

tule

valla

vuo

siky

mm

enel

lä v

aiku

ttava

t m

iele

nter

veys

orga

nisa

atio

n to

imin

nan

joht

amis

een:

1.

laat

ujoh

tam

inen

, 2. t

yönt

ekijö

iden

sekä

as

iakk

aide

n lis

äänt

yvä

osal

listu

min

en

päät

ökse

ntek

oon.

Tutk

ittiin

hen

kilö

stön

tu

otta

mia

joht

amis

en

muu

tosh

aast

eita

uus

ille

julk

isill

e m

iele

nter

-ve

ysty

ön o

rgan

isaa

tioill

e.

Laad

ullis

et m

enet

elm

ät.

Uud

essa

org

anis

aatio

ssa

tule

e ol

la v

ähem

män

hi

erar

kkis

ia ta

soja

kui

n pe

rinte

ises

sä.

Asi

akas

kesk

eise

t suh

taut

umis

tava

t. U

usi

orga

nisa

atio

n jo

htam

isen

par

adig

ma

koro

staa

pr

oses

seja

, tiim

ejä

ja h

enki

löst

ön v

astu

uta.

Pä

ätök

sent

eon

tule

e pe

rust

ua ti

etoo

n ja

on

gelm

ien

enna

ltaeh

käis

yyn.

Cur

ry

Aus

tralia

1996

Fa

cilit

atin

g th

e m

ovem

ent

of p

sych

iatri

c in

-pat

ient

st

aff t

o a

new

role

in a

co

mm

unity

resi

dent

ial

serv

ice.

Psyk

iatri

sest

a sa

iraal

asta

avo

hoito

on si

irtyn

een

henk

ilöst

ön ty

öolo

jen

muu

tos.

Osa

yks

iköi

stä

siirr

ettii

n pi

eniin

avo

yksi

köih

in. S

elvi

tetti

in

henk

ilöst

ön u

uden

rool

in o

mak

sum

ista

ja

valm

ennu

ksen

vai

kutu

ksia

.

Toim

inta

tutk

imus

. Kuu

si

kuuk

autta

kes

tävä

ko

ulut

usoh

jelm

a.

Kuv

attii

n ke

hity

svai

heitt

ain

henk

ilöst

ön u

usia

ty

ötap

oja

ja ro

olie

n m

uuto

sta.

Val

men

nuks

en

vaik

utuk

sest

a he

nkilö

stön

työr

oolit

muu

ttuiv

at

aiem

paa

jous

tavi

mm

iksi

.

Kop

onen

ym

.

Suom

i

1996

C

onsu

mer

satis

fact

ion

with

ou

tpat

ient

men

tal h

ealth

ca

re. I

mpa

ct o

f an

orga

n-iz

atio

nal c

hang

e in

men

tal

heal

th c

ente

r fun

ctio

n fr

om

hosp

ital d

istri

ct to

bas

ic

heal

th c

are.

Kun

alu

eelli

nen

mie

lent

erve

yske

skus

siirt

yi

peru

ster

veyd

enhu

ollo

n to

imin

naks

i, tu

tkitt

iin

psyk

iatri

sten

pot

ilaid

en ty

ytyv

äisy

yttä

avo

hoito

on ja

ho

itopa

ikan

vai

hdok

sen

mui

ta v

aiku

tuks

ia.

Enne

n ja

jälk

een

(1 v

uosi

) -ky

sely

(UK

U C

onsu

mer

Sa

tisfa

ctio

n R

atin

g Sc

ale)

ja

kva

litat

iivin

en

haas

tatte

lu.

Tyyt

ymät

töm

yyttä

esi

inty

i ete

nkin

sillo

in, k

un

henk

ilöku

nta

ei k

iinni

ttäny

t huo

mio

ta

hoito

suht

een

pitk

äaik

aisu

utee

n, p

otila

an ja

ho

itaja

n vä

lisee

n su

htee

seen

ja h

oito

ympä

ristö

n va

atim

uksi

in.

65

Taul

ukko

4. J

atku

u.

Teki

jä ja

maa

A

ika

Tutk

imuk

sen

nim

i Tu

tkim

usko

hde

Tutk

imus

aset

elm

a ja

m

enet

elm

ä K

eske

iset

tulo

kset

Flan

nery

ym

.

USA

1997

H

ospi

tal d

owns

izin

g an

d pa

tient

s’ a

ssau

lts o

n st

aff.

Saira

alan

supi

stus

ten

aika

na tu

tkitt

iin p

otila

iden

he

nkilö

kunt

aan

kohd

ista

man

väk

ival

tais

en k

äyttä

y-ty

mis

en y

htey

ttä su

pist

uksi

in.

Pitk

ittäi

stut

kim

us.

Seur

anta

-aik

a 22

ku

ukau

tta.

Hen

kilö

stöö

n ko

hdis

tune

et v

äkiv

alta

tilan

teet

vä

heni

vät s

upis

tust

en se

urau

ksen

a.

Kor

oste

ttiin

, että

pot

ilaal

le o

n an

netta

va

riittä

väst

i tila

a os

asto

lla. H

uono

- ja

pare

mpi

kunt

oisi

a po

tilai

ta tu

lisi o

lla o

ikea

ssa

suht

eess

a.

Mac

farla

ne y

m.

Kan

ada

1997

C

linic

al a

nd h

uman

re-

sour

ce p

lann

ing

for t

he

dow

nsiz

ing

of p

sych

iatri

c ho

spita

ls: T

he B

ritis

h C

olum

bia

expe

rienc

e.

Suur

en p

syki

atris

en sa

iraal

an su

pist

uste

n yh

teyd

essä

tu

tkitt

iin k

liini

sten

ja in

him

illis

ten

voim

avar

ojen

kä

yttö

ä ja

vai

kutu

ksia

org

anis

aatio

on.

Pitk

ittäi

stut

kim

us. K

esto

3

vuot

ta.

Kun

voi

mav

aroj

a si

irret

tiin

erik

ois-

saira

anho

idos

ta p

erus

terv

eyde

nhuo

ltoon

, oliv

at

seur

auks

et to

ivot

tua

huon

omm

at. S

yyks

i to

detti

in p

alve

luje

n kä

yttä

jille

ann

ettu

väh

äine

n in

form

aatio

ja k

orva

avie

n to

imin

toje

n pu

ute.

66

Taul

ukko

5. Y

htee

nvet

o ka

nsai

nväl

isis

tä m

uita

tiet

eena

loja

edu

stav

ista

hoi

to-o

rgan

isaa

tioid

en m

uuto

stut

kim

uksi

sta

vuos

ina

1991

- 19

97.

Teki

jä, a

la ja

maa

A

ika

Tutk

imuk

sen

nim

i Tu

tkim

usko

hde

Tutk

imus

aset

elm

a ja

m

enet

elm

ä K

eske

iset

tulo

kset

Gilm

ore

& B

arne

tt

Käy

ttäyt

ymis

tiete

et

USA

1992

D

esig

ning

the

soci

al

arch

itect

ure

of

parti

cipa

tion

in la

rge

grou

ps to

eff

ect

orga

niza

tiona

l cha

nge.

Suur

ien

joht

avas

sa a

sem

assa

olle

iden

he

nkilö

stör

yhm

ien

kehi

ttäm

inen

. R

yhm

issä

käs

itelti

in k

riitti

siä

stra

tegi

sia

ja to

imin

nalli

sia

muu

toks

ia ja

niid

en

tutk

imis

ta.

Tapa

ustu

tkim

us su

urry

h-m

äint

erve

ntio

ista

. R

yhm

än o

li yl

itettä

vä lu

kuis

ia sa

iraal

akul

ttuur

ia

kosk

evia

est

eitä

: riip

puvu

us, i

skos

tune

et k

irjoi

ttam

atto

-m

at la

it, su

urry

hmäi

lmiö

iden

hal

linta

, ava

inta

itoje

n ja

uu

den

oppi

min

en. R

yhm

än v

etäj

ät k

oros

tivat

hilj

aisu

u-de

n ja

erim

ielis

yyks

ien

siet

oa, h

uum

oria

, hen

kilö

stön

hy

ökkä

yksi

en h

allin

taa

ja p

yrki

mys

tä sa

ada

henk

ilöst

ö po

htim

aan

haas

teita

.

Tose

y

Psyk

olog

ia

Engl

anti

1993

In

terf

erin

g w

ith th

e in

terf

eren

ce: a

syst

emic

ap

proa

ch to

cha

nge

in

orga

niza

tions

.

Org

anis

aatio

n m

uuto

spro

sess

in y

din

oli

met

afor

a ”h

äiriö

teki

jöih

in p

uuttu

min

en"

eli m

uuto

ksen

hal

linta

. Sy

stee

mite

oree

ttise

n aj

atte

lun

muk

aan

muu

tost

a ta

rkas

telti

in u

seis

ta

näkö

kulm

ista

: osa

t - k

okon

aisu

us,

men

neis

yys -

nyk

yisy

ys ja

pai

kalli

nen

- al

ueel

linen

.

Kuv

aile

va sy

stem

aatti

nen

lähe

stym

ista

pa ja

itse

ko

rjaav

a or

gani

saat

ion

kehi

ttäm

isto

imin

ta.

Syst

emaa

ttise

ssa

lähe

stym

ista

vass

a pu

utut

tiin

henk

i-lö

stön

ja o

rgan

isaa

tion

toim

inna

ssa

syst

eem

in

pros

esse

ihin

eik

ä es

iinty

viin

puu

tteis

iin. S

trate

giat

ku

vasi

vat r

istir

iitoj

a, jo

ita ra

tkai

stiin

toim

inta

a m

uutta

mal

la.

Lark

ey &

Mor

rill

Käy

ttäyt

ymis

tiede

USA

1995

O

rgan

izat

iona

l co

mm

itmen

t as s

ymbo

lic

proc

ess.

Yks

ilön

orga

nisa

atio

on si

tout

umin

en

sym

bolis

ena

muu

tosp

rose

ssin

a.

Etno

graf

inen

pitk

ittäi

stut

-ki

mus

. H

enki

löst

ön si

tout

umin

en n

äkyi

yks

ilön

käyt

täyt

ymi-

sess

ä sy

mbo

lisin

a pr

oses

sein

a. P

erin

teis

esti

ajat

ella

an,

että

yks

ilö o

n si

tout

unut

org

anis

aatio

n pä

ämää

riin

ulko

koht

aise

sti j

a pa

ssiiv

ises

ti. H

enki

löst

ön ty

öhön

si

tout

umin

en n

ähtii

n ka

svup

rose

ssin

a. E

rityi

sest

i suu

rten

muu

tost

en a

ikan

a ty

ötek

ijät o

vat e

rityi

sen

haav

oittu

via

ilmap

iirin

muu

toks

ille

ja v

irhei

lle.

67

Taul

ukko

5. J

atku

u.

Teki

jä, a

la ja

maa

A

ika

Tutk

imuk

sen

nim

i Tu

tkim

usko

hde

Tutk

imus

aset

elm

a ja

m

enet

elm

ä K

eske

iset

tulo

kset

Gre

enw

ood

& H

inin

gs

Kau

ppat

iede

Kan

ada

1996

U

nder

stan

ding

radi

cal

orga

niza

tiona

l cha

nge:

br

ingi

ng to

geth

er th

e ol

d an

d th

e ne

w

inst

itutio

naliz

e.

Org

anis

aatio

n to

imin

tapr

oses

sit,

vanh

an

ja u

uden

kon

teks

tin ja

inst

itutio

-na

alis

tum

isen

vai

kutu

sten

väl

iset

ero

t. Tu

loks

ia a

rvio

itiin

uud

istu

mis

teor

ian

valo

ssa.

Toim

inta

tutk

imus

. N

eo- i

nstit

utio

naal

istu

mis

teor

ian

muk

aan

orga

nisa

atio

n yk

silö

llisy

ys sä

ilyi,

mut

ta tä

rkeä

ksi n

ousi

org

anis

aatio

n m

ukau

tum

isky

ky: k

yky

otta

a va

staa

n uu

tta ja

hyl

ätä

vanh

aa.

Hau

gh &

Las

chin

ger

Hoi

totie

de

Kan

ada

1996

Po

wer

and

opp

ortu

nity

in

pub

lic h

ealth

nur

sing

w

ork

envi

ronm

ents

.

Terv

eyde

nhoi

tajie

n ja

ylih

oita

jien

täys

ival

tais

tum

ises

sa (e

mpo

wer

men

t) ta

paht

unee

t muu

toks

et. A

rvio

itiin

mite

n tu

tkitt

avie

n om

at k

äsity

kset

val

last

a ja

tä

ysiv

alta

istu

mis

esta

ero

siva

t työ

tove

-re

iden

käs

ityks

istä

.

Kol

men

julk

isen

terv

eysp

al-

velu

orga

nisa

atio

n te

rvey

den-

hoita

jat j

a yl

ihoi

taja

t arv

ioi-

vat e

sim

iest

en a

sent

eide

n ja

tä

ysiv

alta

istu

mis

en su

hdet

ta

tois

iinsa

. Kirj

allin

en k

ysel

y.

Terv

eyde

nhoi

taja

t näk

ivät

vai

kutta

mis

mah

dolli

suut

ensa

vä

häis

emm

äksi

kui

n yl

ihoi

taja

t. Er

ot n

äkyi

vät t

äysi

-va

ltais

tum

isen

rake

ntei

ssa,

mie

lipite

issä

, tie

dons

aan-

niss

a se

kä tu

en ja

hen

kilö

stöv

oim

avar

ojen

saan

niss

a.

Terv

eyde

nhoi

tajie

n tä

ysiv

alta

istu

min

en ri

ippu

i vah

vast

i yl

ihoi

taja

n as

emas

ta ja

vai

kutu

sval

last

a.

Shai

n

Kan

sant

erve

ystie

de

Kan

ada

1996

Em

ploy

ee a

ssis

tanc

e an

d or

gani

zatio

nal

chan

ge: N

ew e

vide

nce,

ne

w c

halle

nges

, new

st

anda

rds?

Hen

kilö

stön

hyv

invo

intia

ja st

ress

iä

orga

nisa

atio

muu

toks

en a

ikan

a.

Surv

ey. E

AP

(Em

ploy

ee

assi

stan

ce a

nd o

rgan

isat

iona

l ch

ange

- pr

ojec

t).

Stre

ssi o

li yh

teyd

essä

työn

teki

jöid

en sa

iraus

pois

saol

oi-

hin

sillo

in, k

un tu

li lii

an m

onia

enn

akoi

mat

tom

ia

muu

toks

ia. S

tress

iä il

men

i, ku

n ty

önte

kijö

illä

oli

epäm

äärä

iset

työa

jat j

a yl

ityör

ajat

sekä

epä

selv

ät

toim

enku

vat,

ja jo

hdol

la o

li ep

ärea

listis

en su

uret

odo

-tu

kset

tulo

ksis

ta.

Ket

s-de

Vrie

s & B

alaz

s

Liik

etal

ous-

ja h

allin

to-

tiede

Ran

ska

1997

Th

e do

wns

ide

of

dow

nsiz

ing.

Tu

tkitt

iin sa

iraal

aorg

anis

aatio

n su

pis-

tust

en v

arjo

puol

ia: t

yönt

ekijö

iden

se

lviy

tym

ista

poja

, rea

ktio

ita ja

supi

s-tu

ksia

tehn

eide

n to

imin

taa.

Klii

nine

n ja

avo

in h

aast

atte

lu

orga

nisa

atio

n er

i hen

ki-

löst

öryh

mie

n jä

seni

lle.

Supi

stuk

siss

a ol

i tär

kein

tä, e

ttä n

e pe

rust

eltii

n. R

yh-

mie

n jä

sene

t käy

ttivä

t pak

onom

aisi

a, ri

tual

istis

ia,

hajo

ttavi

a, a

leks

itym

isiä

, epä

mie

llyttä

viä

ja m

asen

tavi

a se

lviy

tym

iske

inoj

a. ”

Pois

potk

itut”

selv

isiv

ät si

tä

pare

mm

in, m

itä e

nem

män

he

oliv

at ti

etoi

sia

muu

toks

en

vältt

ämät

töm

yyde

stä.

Lang

an-F

ox &

Tan

Psyk

olog

ia

Aus

tralia

1997

Im

ages

of a

cul

ture

in

trans

ition

: per

sona

l co

nstru

cts o

f or

gani

zatio

nal s

tabi

lity

and

chan

ge.

Mita

ttiin

kul

ttuur

in k

ehitt

ämis

essä

kä

ytet

yn K

elly

’s re

perto

ry g

rid

men

etel

män

sove

ltuvu

utta

muu

toks

en

tutk

imis

een.

Kak

siva

ihei

nen

enne

n -

jälk

een

aset

elm

a: sy

vä-

haas

tatte

lun

ja k

ysel

yn

yhdi

stel

mä.

Kul

ttuur

in o

mak

sum

inen

tapa

htui

kol

men

taso

ises

ti:

yksi

ryhm

ä ol

i inn

ostu

nut j

a hy

väks

yi p

alve

luku

lttuu

rin

muu

toks

en, t

oine

n hy

väks

yi n

äenn

äise

sti j

a ko

lmas

ei

otta

nut m

uuto

sta

omak

seen

.

68

Psykiatristen hoito-organisaatioiden muutoksia koskevaa tutkimusta on tehty verraten vähän 1990-luvulla. Yhteispohjoismainen psykiatrian tutkijaryhmä seurasi 1990-luvun alussa, miten psykiatrisen hoito-organisaation ja potilaiden ominaisuudet vaikuttivat psykiatrisen erikoissairaanhoidon palveluiden kysyntään ja käyttöön. Kyseessä oli prospektiivinen seurantatutkimus, jossa seurattiin vuoden ajan uusien potilaiden hoitouraa seitsemässä psykiatrisessa hoito-organisaatiossa neljässä Pohjoismaassa. Toistaiseksi tämä on ollut ainut monikeskustutkimus, jossa on analysoitu, miten psykiatrisen hoito-organisaation ominaisuudet vaikuttivat psykiatristen palveluiden kysyntään ja käyttöön (Saarento 1996). Eräs tutkimuksen päätutkijoista, dosentti, ylilääkäri Outi Saarento, on toiminut vuodesta 1987 lähtien Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa.

Tuloksissa todettiin, että palvelujen helppo saatavuus ei lisännyt hoitoon hakeutuneiden potilaiden määrää. Potilaiden asenteet saattoivat olla suurempi este hoitoon hakeutumiselle kuin käytännön hankaluudet. Lähetepakolla sinänsä ei todennäköisesti voida tehokkaasti ohjailla hoidon järkevää porrastusta (Saarento 1996).

Uusien psykoottisten häiriöiden esiintyvyyden vaihtelut olivat eri organisaatioiden välillä suuria. Ensikertalaisten psykoosipotilaiden esiintyvyys oli suurinta suurkaupunkien hoitojärjestelmissä. Tämä saattoi heijastaa psykoottisten häiriöiden suurempaa esiintyvyyttä tai liittyä psykiatristen potilaiden suurempaan sosiaaliseen eristäytyneisyyteen kaupungeissa (Saarento 1996). ”Pyöröovi”-ilmiö oli yhteydessä psykoosidiagnoosiin ja sairaalahoitoon heti ensi ensikontaktissa eikä niinkään potilaan sosiodemografisiin ominaisuuksiin (Saarento 1996, Saarento ym 1997).

Nämä tutkimukset osittanevat kuinka erilaiset taustatekijät voivat vaikuttaa psykiatrisen organisaation toimintaan omassa tutkimuksessani. Voin tavoittaa vain osan näistä tekijöistä.

5.2. Psykiatristen ja muiden organisaatioiden muutosta käsitteleviä

väitöskirjatutkimuksia Oheiseen taulukkoon 6 on koottu yhteenveto 1990-luvulla tehdyistä suomalaisista organisaation toiminnan muutoksia tarkastelleista väitöskirjatutkimuksista. Muutamissa on tarkasteltu työyhteisön tai organisaation keskeisien toimijaryhmien toiminnan muutoksia. Osa muutostutkimuksesta on suunnattu henkilöstöön ja ylimpään johtoon tai niissä haettu muutoksille selitystä eri kulttuureista. Mälkiän (1995) mukaisen jaottelun perustella monet näistä väitöskirjoista kuuluvat mikroteoriaksi luonnehdittuun kokonaisuuteen. Mikroteorian tiedonmuodostuksella tavoitellaan lisäymmärrystä julkisen hallinnon yksittäisten organisaatioiden ja niiden osien toiminnasta toiminnan ohjaamisen, johtamisen ja kehittämisen näkökulmasta. Hänen mukaansa juuri mikroteoreettisella alueella on tehty vähän tutkimusta.

Kirjallisuuskatsauksen laadinnan yhteydessä ilmeni tutkimuksellinen aukko terveydenhuollon palvelujärjestelmien menestyksen ja toiminnan hyvyyden arvioinnissa. Verraten vähäistä oli psykiatrisen hoito-organisaation muutoksien sekä muuttuneen toimintaympäristön suhteita käsittelevä tutkimus. Osassa sivuttiin psykiatrista hoito-organisaatiota tai -järjestelmän muutosta, mutta harvoissa palvelujen saajan

69

näkökulmasta (Salo 1996, Korkeila 1998, Tuorila 2000). Näytti siltä, että enimmäkseen muutoksia arvioidaan joko henkilökunnan, hallinnon tai palvelujärjestelmän ohjauksen kannalta. Toinen mahdollisuus on, että arvioidaan laajasti poliittisten elinten päätöksentekoa tai kunnallisen organisaation tai yksittäisen työyhteisön kehittämistä (Vuori 1995, Miettinen 1996, Kalliola 1996, Niskanen 1997, Möttönen 1997, Lepola 1997). Hoito-organisaation kulttuurista ja sen muutoksesta on tehty yksi tutkimus (Enckell 1998).

Muutosilmiöitä on tutkittu toisistaan poikkeavilla menetelmillä eikä yhtenäisiä tutkimussuuntauksia ole opinnäytetöiden perusteella tunnistettavissa. Näissä tutkimuksissa aiheet olivat 1990-luvun terveydenhuollossa ja muissa organisaatioissa hyvin ajankohtaisia. Kuitenkin vain Salo käsitteli väitöskirjassaan (1996) psykiatrisen hoitojärjestelmän muutoksia kansallista tasoa laajemmin. Menetelmällisesti eniten käytettiin määrällisen ja laadullisen yhdistelmää. Vain kolme väitöskirjaa oli tehty pelkästään laadullisella menetelmällä. Organisaatiotutkimusta tehdään monien eri tieteiden piirissä ja useiden yliopistojen tutkimusyksiköissä.

Kunnallinen ja yksityinen palvelujärjestelmä oli monin eri tavoin mielenkiinnon kohteena (Vuori 1995, Tuorila 2000). Osassa tarkasteltiin ohjausjärjestelmien, tulosjohtamisen ja kulttuurin muutosta (Niskanen 1997, Möttönen 1997, Enckell 1998), osassa selvitettiin julkisen psykiatrisen hoitojärjestelmän toimintaympäristön ja potilaiden suhdetta toisiinsa ja hoidon laatuun (Salo 1996, Lepola 1997, Korkeila 1998).

Hoito-organisaation muutoksen tutkimisen kannalta väitöskirjojen analysointi vahvisti sen, että muutoksen ja ilmiökentän laajuuden vuoksi arvioinnissa on etua hankkia tietoa useilla eri menetelmillä tutkimuskohteesta riippuen.

70

Taul

ukko

6.

Psyk

iatr

iaan

ja

mui

hin

tiete

enal

oihi

n si

joitt

uvia

väi

tösk

irjo

ja,

jotk

a kä

sitte

levä

t or

gani

saat

ion

ja t

oim

inta

ympä

rist

ön

muu

tost

a he

nkilö

stön

ja p

alve

luje

n sa

ajan

kan

nalta

.

Teki

jä

Aik

a Tu

tkim

ukse

n ni

mi.

Tiet

eena

la, y

liopi

sto

Tutk

imus

kohd

e Tu

tkim

us- j

a an

alyy

sim

enet

elm

ä A

inei

sto

Tulo

kset

ja jo

htop

äätö

kset

Tuor

ila

2000

Po

tilas

kulu

ttaja

terv

e-ys

mar

kkin

oilla

.

Yht

eisk

unta

tiede

, Tam

-pe

reen

ylio

pist

o.

Yks

ityis

ten

terv

eyde

n-hu

olto

palv

elus

ten

käyt

täjie

n oi

keuk

sien

to

teut

umin

en lä

äkä-

riase

mie

n as

iaka

spal

-ve

luss

a.

Haa

stat

telu

t ja

valit

ukse

t ta

paus

aine

isto

. Fe

nom

enol

ogin

en

kval

itatii

vine

n an

a-ly

ysi.

47 p

otila

skul

ut-

taja

haas

tatte

lua

ja

104

kulu

ttaja

va-

litus

laut

akun

taan

yk

sity

isis

tä

terv

eyde

nhuo

lto-

palv

elui

sta

teht

yä

valit

usta

.

Potil

asku

lutta

jien

näke

myk

set p

alve

lust

en

nope

udes

ta ja

tarv

ittav

ista

tutk

imus

- ja

hoito

toim

enpi

teis

tä o

hjaa

vat h

eidä

t yks

i-ty

iste

n pa

lvel

ujen

luok

se. N

äitä

pal

velu

ja

tarjo

ava

orga

nisa

atio

kultt

uuri

vaik

utta

a as

iaka

spal

velu

un ja

tapa

an, j

ossa

kau

palli

-su

us il

men

ee. P

otila

skul

utta

jat e

ivät

mie

llä

potil

asas

iam

iest

ä tä

ysin

luot

etta

vaks

i.

Enck

ell

1998

O

rgan

izat

iona

l cul

ture

of

Finn

ish

hosp

itals

in

chan

ge.

Talo

us- h

allin

totie

de,

Hel

sing

in ru

otsi

nkie

li-ne

n ka

uppa

kork

eako

ulu.

Hen

kilö

kunn

an k

äsity

s or

gani

saat

ioku

lttuu

rin

muu

ttum

ises

ta.

Haa

stat

telu

t ja

kirja

l-lin

en k

ysel

y. L

aadu

l-lis

et ja

mää

rälli

set

anal

yysi

men

etel

mät

.

Kol

men

ylio

pis-

tolli

sen

ja n

eljä

n ke

skus

saira

alan

he

nkilö

stö.

Saira

aloi

ssa

orga

nisa

atio

kultt

uurin

en m

uuto

s ke

hitty

i kol

mik

anta

ises

ta (y

leis

halli

nto,

lä

äket

iede

ja h

oito

työ)

koh

ti ho

listis

ta (k

oko-

nais

uude

n hu

omio

onot

tava

) org

anis

aa-

tioku

lttuu

ria. V

altio

nosu

usm

uuto

s ja

sääs

töt

muu

ttiva

t sai

raal

oide

n ja

eri

henk

ilöst

öryh

-m

ien

jäse

nten

sosi

aalis

ta id

entit

eetti

ä. Jo

hto-

päät

ökse

nä to

detti

in, e

ttä tu

losj

ohta

min

en e

i ta

kaa

saira

alah

oido

n ed

ullis

uutta

. Sai

raan

-ho

itaja

t näk

ivät

lääk

ärit

holis

tisen

hoi

to-

kultt

uurin

keh

ityks

en e

stee

nä.

Kor

keila

19

98

Pers

pect

ives

on

the

publ

ic p

sych

iatri

c se

rvic

es in

Fin

land

.

Lääk

etie

de, T

urun

yl

iopi

sto.

Psyk

iatri

sen

hoito

jär-

jest

elm

än sa

iraal

ahoi

-to

on o

ttam

isen

enn

us-

tete

kijä

t ja

avoh

oito

po-

tilai

den

tyyt

yväi

syys

ho

itoon

.

Rek

iste

ritut

kim

us,

HIL

MO

-rek

iste

ri:

pois

toilm

oitu

srek

iste

ri ja

pot

ilasl

aske

nta

vu

osin

a 19

90 -1

991

ja

1993

- 19

94.

Potil

asre

kist

eri

ja k

ysel

yain

eis-

tot.

Psyk

iatri

sten

saira

ansi

joje

n ta

rve

on 1

:100

0 as

ukas

ta k

ohti.

Väe

stön

saam

a er

ikoi

ssai

-ra

anho

ito v

aiht

eli e

ri pu

olill

a m

aata

mm

e.

Lam

an a

ikai

set i

tsem

urha

t väh

eniv

ät sa

iraa-

lois

sa. A

voho

itona

psy

kote

rapi

aa sa

anee

t pa

lasi

vat m

uita

har

vem

min

laito

shoi

toon

. Itä

- ja

Pohj

ois-

Suo

mes

sa o

li ps

ykoo

sipo

ti-la

ita e

nite

n.

71

Taul

ukko

6. J

atku

u.

Teki

jä

Aik

a Tu

tkim

ukse

n ni

mi.

Tiet

eena

la, y

liopi

sto

Tutk

imus

kohd

e Tu

tkim

us- j

a an

alyy

sim

enet

elm

ä A

inei

sto

Tulo

kset

ja jo

htop

äätö

kset

Möt

töne

n 19

97

Tulo

sjoh

tam

inen

ja v

alta

po

liitti

sten

pää

töks

ente

-ki

jöid

en ja

vira

nhal

tijoi

-de

n vä

lises

sä su

htee

ssa.

Talo

us- j

a ha

llint

otie

teet

, Ta

mpe

reen

ylio

pist

o.

Arv

ioin

ti ja

ver

tailu

. D

okum

entti

aine

isto

t ja

ryhm

ähaa

stat

telu

t. La

adul

liset

ana

lyys

i-m

enet

elm

ät.

Suol

ahde

n so

si-

aalil

auta

kunt

a ja

Jo

ensu

un p

e-ru

stur

vala

uta-

kunt

a.

Tulo

sjoh

tam

ista

ve

rrat

tiin

suos

itusm

allii

n.

Tode

ttiin

, et

tä t

avoi

tetie

toin

en j

ohta

min

en e

i ol

lut

yhde

nsuu

ntai

nen

ratio

naal

isen

tul

osjo

h-ta

mis

en

kans

sa.

Sam

oin

tulo

sjoh

tam

inen

po

ikke

si m

allis

ta p

äätö

ksen

teos

sa j

a yh

teis

-to

imin

nass

a.

Toim

inta

m

uist

utti

pike

mm

in

kont

rollo

intia

kui

n ta

voite

- ja

dem

okra

attis

ta

joht

amis

ta ja

pää

töks

ente

koa.

Lepo

la

1997

K

olm

e vu

otta

muu

tok-

sess

a m

ukan

a: to

imin

ta-

tutk

imus

psy

kiat

rises

sa

vast

aano

ttoyk

sikö

ssä.

Hoi

totie

de, O

ulun

yli-

opis

to.

Hoi

toty

ön k

ehitt

ämin

en

entis

tä p

otila

skes

kei-

sem

mäk

si.

Tapa

us- j

a to

imin

ta-

tutk

imus

. Use

ita

aine

isto

nhan

kint

a- ja

an

alys

oint

imen

etel

-m

iä. S

isäl

lön

eritt

ely.

Yks

i psy

kiat

-rin

en to

imin

-ta

yksi

kkö.

Hoi

toty

ö m

uuttu

i en

tistä

po

tilas

kesk

ei-

sem

mäk

si

tutk

imuk

sen

kulu

essa

. M

uu-

tosv

asta

rinta

ilm

eni

henk

ilöst

ön

jaka

u-tu

mis

ena

muu

tost

a ed

istä

viin

ja v

astu

stav

iin.

Nis

kane

n 19

97

Mar

kkin

aohj

autu

vuud

en

vaik

utus

arv

oihi

n ju

lki-

sess

a sa

iraan

hoid

ossa

.

Hal

linto

tiede

, Vaa

san

ylio

pist

o.

Mar

kkin

aohj

autu

vuu-

den

vaik

utus

yks

ilö- j

a or

gani

saat

ioar

voje

n m

uuto

ksee

n.

Kys

ely,

dok

umen

tit,

hava

inno

inti,

teem

a-ha

asta

ttelu

. Tila

sto-

tiete

ellis

et a

naly

ysi-

men

etel

mät

ja la

a-du

lline

n tu

lkin

ta.

Kys

ely-

ja h

aas-

tatte

luai

neis

to.

Tutk

imus

koh-

teen

a vi

iden

sa

iraal

an h

en-

kilö

stö.

Mar

kkin

aohj

autu

vuud

en a

rvov

alik

oim

an

muu

tost

a vo

idaa

n m

itata

terv

eyde

nhuo

llon

henk

ilöku

nnan

kes

kuud

essa

. Mar

kkin

aohj

au-

tuvu

us ja

tulo

skul

ttuur

i ero

siva

t toi

sist

aan

saira

alas

sa. M

arkk

inao

hjau

tuvu

us p

arha

im-

mill

aan

lisäs

i pot

ilaid

en ty

ytyv

äisy

yttä

, mut

ta

huon

oim

mill

aan

nost

i kus

tann

uksi

a. M

ark-

kina

-arv

ot o

livat

nou

sevi

a, m

utta

pol

iittin

en

päät

ökse

ntek

o ja

pot

ilaid

en ta

sa-a

rvo

lask

evia

.

72

Taul

ukko

6. J

atku

u.

Teki

jä

Aik

a Tu

tkim

ukse

n ni

mi.

Tiet

eena

la, y

liopi

sto

Tutk

imus

kohd

e Tu

tkim

us- j

a an

alyy

sim

enet

elm

ä A

inei

sto

Tulo

kset

ja jo

htop

äätö

kset

Kal

liola

19

96

Lew

inilä

inen

ryhm

äpää

tös

kunn

allis

halli

nnon

työy

h-te

isöi

ssä.

Yht

eisk

unta

tiete

et, T

ampe

-re

en y

liopi

sto.

Ryh

mäp

äätö

kset

, työ

nan-

taja

n ja

hen

kilö

stön

väl

inen

yh

teis

toim

inta

. Toi

min

ta-

ja ta

paus

tutk

imus

.

Toim

inta

tutk

imus

inte

rven

-tio

t: ha

vain

noin

ti, k

ysel

yt,

haas

tatte

lut j

a ty

öpai

kkak

o-ko

ukse

t. D

okum

entit

ja

muu

tosn

arra

tiivi

t. La

adul

li-se

t ana

lyys

imen

etel

mät

.

”Väl

kkyl

än

kaup

ungi

n”

joht

o ja

muu

he

nkilö

stö.

Talo

uskr

iisi

pako

tti

johd

on

ja

henk

ilöst

ön

yhde

ssä

tark

aste

lem

aan

orga

nisa

atio

n se

lviy

tym

istä

. H

enki

lös-

töso

pim

ukse

n se

urau

ksen

a ed

ustu

ksel

linen

työ

paik

ka-

koht

aine

n os

allis

tum

inen

lisä

änty

i. O

salli

stuv

a to

imin

-ta

tutk

imus

no

sti

esill

e ry

hmäp

äätö

ksen

te

kem

isen

va

ikeu

det.

Hen

kilö

stö

oppi

tu

nnis

tam

aan

muu

tost

arpe

ita j

a te

kem

ään

ryhm

äpää

töks

iä.

Perin

tei-

nen

työo

rgan

isaa

tio

toim

ii ty

ydyt

tävä

sti,

vaik

kei

voim

akas

ta s

itout

umis

ta e

siin

tyny

tkää

n. T

ulok

selli

suu-

den

kehi

ttäm

istä

vas

tust

ettii

n.

Mie

ttine

n 19

96

Ylio

pist

osai

raal

an, t

erve

ys-

kesk

ukse

n ja

yks

ityis

en

lääk

äria

sem

an in

nova

tiivi

-su

uden

ede

llyty

kset

Yht

eisk

unta

tiete

et, t

erve

ys-

halli

ntot

iede

, Kuo

pion

yl

iopi

sto.

Inno

vaat

ion

käsi

tean

alyy

si

ja in

nova

atio

toim

inta

te

rvey

denh

uollo

ssa.

Nom

inaa

liryh

mät

ekni

ikka

, te

emah

aast

atte

lu ja

kys

elyt

. K

äsite

anal

yysi

, gro

unde

d th

eory

, fak

toria

naly

ysi j

a m

onim

uuttu

jam

enet

elm

ät.

Ylio

pist

ollis

en

saira

alan

, te

rvey

s-ke

skuk

sen

ja

yksi

tyis

en

lääk

äria

sem

an

henk

ilöst

ö.

Inno

vatii

visu

utta

edi

stiv

ät p

arha

iten

vähä

inen

byr

o-kr

aatti

suus

ja

m

uuto

smyö

ntei

syys

, ih

mis

lähe

inen

jo

htam

inen

se

kä

työy

ksik

ön

muu

t om

inai

suud

et.

Inno

vatii

visu

uden

ede

llyty

sten

per

uste

ella

ei

orga

ni-

saat

ioita

vo

itu

aset

taa

pare

mm

uusj

ärje

styk

seen

. In

nova

tiivi

suut

een

vaik

utti

kunk

in

orga

nisa

atio

n pe

rust

ehtä

vä, t

oim

inna

n lu

onne

, org

anis

aatio

n ra

kenn

e,

koko

, rah

oitu

s, as

iaka

skun

ta ja

org

anis

aatio

n el

inka

ari.

Salo

19

96

Siet

ämis

estä

solid

aari-

suut

een.

Sosi

olog

ia, T

ampe

reen

yl

iopi

sto.

Mie

lisai

raal

aref

orm

it Su

omes

sa ja

Ital

iass

a.

Haa

stat

telu

t, ha

vain

not j

a na

rrat

iivit.

Julk

aist

ut

kirja

llise

t dok

umen

tit.

Sosi

olog

inen

rake

nnea

naly

ysi

ja la

adul

linen

tulk

inta

Ei m

äärit

elty

Ps

ykia

trise

ssa

hoid

ossa

tod

ettii

n ilm

enev

än s

iirty

mää

ar

votie

tois

esta

avo

hoid

osta

ins

tituu

tioid

en a

vaut

umi-

seen

. O

n vä

ärin

la

kkau

ttaa

vanh

at

toim

inta

tava

t en

nenk

uin

ne o

vat

tulle

et s

ella

isik

si,

mik

si n

iiden

oli

ajat

eltu

tule

van.

Vuo

ri 19

95

Ken

en te

rvey

denh

uolto

? Ju

lkin

en ja

yks

ityin

en

verta

iluss

a.

Hal

linto

tiede

, Vaa

san

ylio

pist

o.

Myy

ttien

esi

inty

min

en ja

pa

ikka

nsap

itävy

ys sa

iraa-

lan

henk

ilöst

ön o

sast

o-ku

lttuu

reis

sa. T

apau

stut

ki-

mus

.

Idio

graa

finen

org

anis

aa-

tioku

lttuu

rinen

ver

tailu

he

rmen

eutti

sen

tulk

inna

n av

ulla

. Tila

stol

liset

ku

vaus

men

etel

mät

.

Yhd

eksä

n la

adul

lista

ja

mää

rälli

stä

osa-

aine

isto

a ju

lkis

esta

ja

yksi

tyis

estä

or

gani

saat

iost

a.

Julk

isen

ja

yk

sity

isen

sa

iraal

an

ero

on

myy

ttine

n.

Hal

linno

n he

nkilö

kunt

a ko

etaa

n et

äise

ksi

ja h

oido

n ha

llint

oa e

i ole

: on

vain

huo

llon

halli

ntoa

. Hen

kilö

stön

au

ttam

isha

lu o

n lu

onno

staa

n tu

otta

vuut

ta li

sääv

ä te

kijä

ja

sitä

tul

ee v

aalia

. Te

rvey

denh

uolto

on

etää

ntyn

yt

peru

steh

tävä

stää

n.

Teho

kkuu

den

lisää

mis

eksi

on

lu

otav

a ”t

alou

seet

tiset

” pe

riaat

teet

. Ju

lkis

essa

sai

raa-

lass

a tie

deor

gani

saat

ion

luon

ne

lisäs

i lä

äkär

eide

n ke

skin

äist

ä hi

erar

kiaa

.

73

5.3. Psykiatrisen hoidon muutosta käsittelevä kotimainen tutkimus Seuraavassa kuvataan Suomessa ja etenkin Oulussa tehtyjä psykiatrian tai sosiaali- ja terveydenhuoltoalan muutoksia käsitelleitä muita tutkimuksia. Vaikka nämä tutkimukset eivät välttämättä ole edustava otos tiedeyhteisön hyväksymästä tiedosta, niillä on ollut suuri merkitys tutkimuskohteena olevan alueen organisaation kehitykseen.

Palvelurakennetutkimus lisääntyi varsinaisesti vasta 1980-luvulla koko maassa (Lääkintöhallitus 1988, Lehtinen ym. 1991, Salokangas ym. 1992, 1996). Sen eräänä tavoitteena oli skitsofreniapotilaiden hoidon kehittäminen (Skitsofreniaprojekti). Tuloksena kehitettiin uusia vaihtoehtoisia asumis- ja kuntoutuspalveluja, mitkä vaikuttivat siihen, että puolet psykiatrisissa sairaaloissa pitkään hoidetuista potilaista siirtyi vaihtoehtoisiin hoito- ja kuntoutusmuotoihin. Sairaalasta kotiutettujen skitsofreniapotilaiden kliinisen ja toiminnallisen tilan ja hoito- sekä tukipalvelujen käytön muutoksia seurattiin vuosina 1982 - 1990 (Salokangas ym. 1985, 1996). Tulosten mukaan yksin eläkkeellään toimeentulevien määrä oli lisääntynyt huomattavasti ja laitosasuminen on vähentynyt. Kuntoutuspalveluja ja toiminnallista terapiaa jäi toteutumatta aiempaa enemmän, mutta muutoin psykiatrinen hoitojärjestelmä on puutteistaan huolimatta kyennyt vastaamaan hyvin potilaiden odotuksiin (Salokangas ym. 1996). Perhetutkimuksella on Suomessa yleensä ja myös Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa pitkät perinteet. Osin tästä syystä tässä tutkimuksessa selvitettiin mielipiteitä perheen kohtaamisesta ja hoidosta. Systeeminen ja perhedynaaminen näkemys tuli vastapainoksi eurooppalaiselle yksilökeskeiselle hoitoasenteelle (Larivaara ym. 1997). Perhelääketieteen tuloon vaikuttivat potilas-lääkärisuhteessa koetut puutteet ja potilas-laitossuhteiksi muuttuneet hoitoasenteet. Väestövastuu- ja perhelääkärikokeilut olivat merkkinä uudistustarpeesta. Yhteisö- ja perhekeskeisen lääkärityön syntyyn on vaikuttanut alan tutkimus ja lääkäreiden aiempi biolääketieteellinen ja biotekninen asenne (Larivaara 1996) ja myöhemmin perhelääkärikoulutus (Kiuttu 1994). Samoin perhekeskeinen näkökulma korostui Veijolan vuonna 1996 tekemässä sosiaalipsykiatrisessa aikuisiän mielenterveyttä ja lapsuuden kokemuksia käsittelevässä tutkimuksessa (Veijola 1996). Pitkäaikaispotilaisiin kohdistunut tutkimus. Osa psykiatristen sairaaloiden entisistä pitkäaikaispotilaista siirtyi julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköihin ja osa yksityisten palvelujen käyttäjiksi tai kotiin omaisten tuettavaksi (Ingleby 1983, Anttinen & Ojanen 1984, Lääkintöhallitus 1988, Honkonen 1995, Salo 1996, Pylkkänen 1999). Pitkäaikaispsykiatristen potilaiden asuntolavalmennusta ja tietoista hoidon kehittämistä oli tehty 1970-luvulta lähtien. Tämä prosessi nopeutui 1990-luvulla.

Oulunsuun sairaalaan asuntolaosastolla tutki Nikkonen vuosina 1991 ja 1992 asuntolavalmennusta. Hänen väitöskirjatutkimuksessaan vuonna 1996 seurattiin psykiatristen potilaiden asuntolavalmennuksen jälkeistä elämäntapaa potilaan näkökulmasta. Potilaat olivat laitoshoidon jälkeen kokeneen myönteisinä muutoksina uuden kodin perustamisen sekä itsellisyyden. Monet avohoitoon siirtyneistä potilaista pelkäsivät mielisairaaksi leimautumista ja useilta heiltä puuttui mielekäs tekeminen (Nikkonen 1996).

74

Räsänen ym. (1999) tutkivat Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa vuosina 1992-1995 yli kuusi kuukautta yhtäjaksoisessa sairaalahoidossa olleiden pitkäaikaispotilaiden (n=253) sijoittumista terveydenhuoltojärjestelmään. Tuloksissa todettiin pitkäaikaispotilaiden tarvitsevan monentasoista tukea. Vaihtoehtoisten, pitkäaikaispotilaille sopivien hoitopaikkojen puute näkyi oululaisten potilaiden kohdalla siten, että heitä jäi muita enemmän sairaalaan. Sairaalahoitoon jäi ainoastaan vaikeahoitoisia potilaita. Kodittomia ei ollut yhtään. Vuosina 1992 - 1995 hoidossa olleista pitkäaikaispotilaista jäi seurannan päättyessä 29% edelleen sairaalaan, 26% siirtyi kuntoutuskotiin tai tuettuun asumiseen, 16% siirtyi muihin terveydenhuollon yksikköihin (somaattinen sairaala, vanhainkoti, kehitysvammalaitos ja alkoholistien asuntola), 15% kotiin ja 14% kuoli. Vaihtoehtoisten hoitopaikkojen syntyminen oli edellytys alueella tapahtuneille sairaalahoidon supistuksille (Räsänen ym. 1999, Räsänen 2000).

Hemminki ym. (1995) selvittivät tekijöitä, jolla ennustettiin potilaiden selviytymistä avohoidossa. Tutkimuskohteena oli Koskenalan sairaala. Tutkimustavoitteena oli selvittää pitkäaikaispsykiatristen potilaiden kotiuttamisen jälkeinen selviytyminen kotikunnissa uudessa avo- ja asuinympäristössä. Koskenalan sairaalan, entisen B-mielisairaalan potilaiden selviäminen riippui oleellisesti sairauden laadusta ja potilaiden kotikunnasta. Ilmeisesti ilman taloudellista pakkoa ei pitkäaikaispsykiatristen potilaiden siirtymistä olisi saatu aikaan: siihen liittyi mittava mielisairaaloiden toiminnan supistaminen olisi tehty. Sairaaloiden liian nopeaa supistamista kritisoitiin usealta kannalta.

On joitain viitteitä mutta ei luotettavaa näyttöä siitä, että potilaiden lisääntyneen kuolleisuuden syynä olisi liian varhainen poistaminen sairaalahoidosta tai avohoitokeskeinen hoitoideologia (Sohlman & Lehtinen 1997).

Avohoidon kehittäminen. Lassilan (1998) tekemässä väitöskirjatutkimuksessa selvitettiin psykiatrisen hoidon tarvetta ja tarpeenmukaista hoidon määräytymistä. Tulosten perusteella päädyttiin suosittelemaan selkeän toimintamallin kehittämistä yhteistyössä perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon kanssa. Heikkinen (1996) tutki hoitajien kokemuksia erään psykiatrisen sairaalan lakkauttamisvaiheessa. Sairaalan muutosten aikana potilaiden tukeminen vei voimavaroja hoitajien työssä jaksamiselta. Tutkimuksen johtopäätöksissä todetaan, että jos terveydenhuollon muutoksissa ei kaikin mahdollisin hallinnollisin tavoin yritetä jo muutoksia suunniteltaessa tukea potilaita ja hoitajia, on vaarana että potilaista tullee yhteiskunnasta syrjäytyneitä. Psykiatristen sairaalapotilaiden hoitotyö. Latvalan (1996, 1998) tutkimuskohteena oli psykiatrisen akuuttien potilaiden selviytyminen laitosympäristössä ja hoitotyöntekijöiden käyttämät hoitotyön suuntautumista kuvaavat mallit. Hoitajien keskuudessa yleisin malli oli kasvattava hoitotyö. Hoito-organisaatioiden tutkimus on yksi oululainen tutkimusperinne (Isohanni & Räsänen 1998). Kuten käy ilmi tutkimuslinjoja esittelevästä taulukosta 3. Tämä psykiatrisen sairaalaorganisaation uudistamista käsittelevä tutkimus on jatkoa hoitoyhteisön edellytyksiä käsitelleelle Isohannin (1983) väitöskirjatutkimukselle. Tästä työstä raportoitiin myös kahdessa suomenkielisessä kirjassa. Terapeuttisen yhteisön ja psykiatrisen potilaan hoidon muutosta kuvaava kirja perustuu osittain psykiatrian

75

klinikan sairaalaosaston arkikokemuksiin, joihin pohjautuvat myös monet kirjan esimerkeistä. Kirja ”Uudistuva psykiatrinen sairaala” (1983) kuvaa psykiatrisen hoitoyhteisön muutosta. Potilaan paranemisprosessi kuvataan vaiheittain. Kaikki yhteisön voimavarat keskitetään potilastyöhön, johtamiseen ja tiimityöhön käyttämällä osallisten kokemus- ja tutkimustietoa hoitotuloksiin pääsemiseksi.

Kirjan "Työ ja hoitoyhteisö" (Isohanni 1986) sisältö rakentuu hoitoyhteisöjen toimintatutkimukseen, jolloin teorian ja käytännön välille muodostuu yhteinen toiminnan kehittämisalue. Kirja ohjaa psykiatrisen parantavan prosessin luomisen lisäksi henkilöstöä oman työn reflektointiin eli uudelleen tarkasteluun. Systeemin tarkastelu metatasolta eli organisaation ulkopuolelta parantaa samalla ohjaavien osien toimivuutta (Isohanni 1983, 1986).

Tässä raportoitava tutkimus on jatkoa Isohannin ym. (1991) kehittämismallille, joka on strukturoitu ja samalla hyödyntää tiimityötä. Kehittämismalli sopinee muunneltuna sekä laitos- että avohoito-organisaatioihin. Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikassa tehdyn hoitoyhteisötutkimuksen jatkeena luotu mittari perustuu pitkälti hoito- ja työyhteisöistä saatuihin kokemuksiin.

Sosiaali- ja terveydenhuollon (hallintokuntien) toimintaan liittyvä tutkimus. 1980-luvulta asti on kuntien sosiaali- ja terveystoimen yhdistämisen vaikutuksia tutkittu muutosten eri vaiheissa monipuolisesti. Kuvaan näitä tutkimuksia tässä siksi, että kuntatason muutoksilla on paljon yhtymäkohtia omaan tutkimukseeni. Kasvaneiden yhdistämispaineiden taustalla oli kuntien taloudellinen ahdinko (Sinkkonen 1993).

Vuonna 1987 ja 1992 tutkittiin maassamme niitä kuntia, joissa virasto-organisaatioita oli yhdistetty (Taskinen ym. 1993). Tuloksissa todettiin, että yhdistämällä eri hallintokunnat saatiin enemmän myönteisiä kuin kielteisiä vaikutuksia. Ongelmia ilmaantui vasta vuosia muutosten jälkeen. Ne vaihtelivat organisaation aseman, toimialan, hallintokunnan ja kunnan mukaan. Hallintokuntien yhdistäminen lisäsi monimutkaisuutta, byrokraattisuutta ja samalla paikoin hidasti työtä. Etenkin niissä kunnissa, joissa yhdistämisestä oli kulunut puolitoista vuotta, vaikutukset todettiin ristiriitaisiksi ja monimerkityksisiksi. Hallintokuntien välistä yhteistyön esteeksi nähtiin johtamisjärjestelmät, tietämättömyys toisten osapuolten työstä, toimialueen erilainen tieto- ja arvoperustasta sekä toimintakulttuuriin liittyvät erot. Pitkällä aikavälillä byrokratian madaltuessa yhteistyö lisääntyi. Palvelut paranivat ja siirryttiin yhteiseen asiakasvastuuseen. Päätelmissä todettiin, että sosiaali- ja terveydenhuollossa hallinnon ja organisaation virallisten rakenteiden ja prosessien muutokset eivät riitä ratkaisemaan organisaatioiden sisäisiä eivätkä niiden välisiä yhteistyöongelmia. Yhdistämisen tuloksiin vaikuttivat kulttuuriset tekijät tiedollisten, taidollisten ja asenteellisten valmiuksien erojen lisäksi (Sinkkonen 1993).

Sosiaali- ja terveydenhuollon muutostutkimusta jatkettiin SOTEVA- tutkimusprojektissa vuosina 1995-1996. Siinä tutkittiin, miten hyvin palvelut vastasivat kuntalaisten palvelu- ja osallistumistarpeita sekä demokratiavaatimuksia. Alustavissa tuloksissa todettiin, että perhe- ja mielenterveysongelmissa esiintyi runsaasti hoidon piilotarvetta ja monia avunsaantiongelmia. Viranhaltijat ja luottamushenkilöt arvioivat kuntalaisten ongelmat ja osallistumisen, palvelujen tarpeen sekä organisaation palvelukyvyn eri tavalla. Kansalaisten vaikuttamisen muodotkaan eivät olleet uskottavia käyttäjien näkökulmasta (Kivinen ym. 1997).

76

Vuosina 1989 - 1990 väestövastuisen perusterveydenhuollon kokeilulla etsittiin myös uusia, aiempaa kehittyneempiä työ- ja toimintatapoja (Koponen ym. 1992). Käytännön organisoinnissa väestövastuukäsite ymmärretään eri tavoilla. Yhden määritelmän mukaan sillä tarkoitetaan palvelujen organisointitapaa, jossa sosiaali- ja terveyspalvelut organisoidaan väestö- ja lähialuepohjaisesti ja tuotetaan moniammatillisen työryhmän toimesta. Kansanterveyslain voimassaolon ajan suurin ja näkyvin muutos oli terveyskeskuslääkäreiden työssä väestövastuuseen siirtyminen (Kokko 1997). Hoitovastuun keskittäminen yhdelle lääkärille sai terveyskeskuksissa myönteisen vastaanoton. Terveyskeskuksissa väestövastuu annettiin lääkäreille tavalla, josta sovittiin kunnallisessa virkaehtosopimuksessa. Terveydenhoitajien työssä sektorityön rinnalle otettiin laajennettu pitkittäishoitovastuumalli eli “vauvasta vaariin“, joka ei kuitenkaan ole laajasti levinnyt, sillä kunnista vain 3 % käytti sitä vuonna 1995 (Kokko 1997). Menettelyllä haluttiin parantaa hoidon saatavuutta ja jatkuvuutta, mutta taloudellisessa niukkuudessa toimivissa terveyskeskuksissa todettiin toiminta erittäin hankalaksi. Yhteenveto luvuista 5.2 ja 5.3. Analysoidun tutkimuskirjallisuuden perusteella näyttää siltä, että hoito-organisaation muutosta koskeva tutkimus on poikkitieteellistä niin terveydenhuollon kuin myös muu julkisen hallinnon ja organisaation johtamisen alueilla. Useat tieteenalat ovat kiinnostuneita organisaatioiden toiminnasta ja niiden kehittämisestä. Muutoksen monimuotoisuus tekee siitä samalla myös ongelmallisen tutkimusalueen.

Julkisten organisaatioiden toiminnan tehokkuutta parantavat keinot, kuten tulos- ja markkinaohjaus eivät yksin riitä takamaan toiminnan vaikuttavuutta, vaan siihen tarvitaan monipuolista tietoa hoito-organisaation tilasta ja menetelmistä, samoin myös hoidon, johtamisen ja yleensä laadun parantamista. Julkisessa terveydenhuollossa asiakkaiden vaatimustaso on kohonnut. Heistä on tulossa hoidon laadun konsultteja ja kontrolleja. Palvelujen tulee aiempaa paremmin vastata käyttäjien ja maksajien tarpeita sekä toiveita.

Kahdessa hoito-organisaation muutostutkimuksessa kohderyhmänä olivat psykiatriset potilaat (Koponen ym. 1996, Macfarlane ym. 1997). Niissä tutkittiin palvelujen käyttäjien ja henkilöstön kokemuksia erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirron jälkeen.

Yhdessä mielisairaalatutkimuksessa oli kohteeksi valittu potilaiden henkilöstöön kohdistamat väkivaltatilanteet ja niiden muutos sairaalan supistamisvaiheen aikana (Flanerry ym. 1997). Heidän mukaansa psykiatrisen sairaalan osaston potilasmäärän vähentämisellä oli potilaan väkivaltaista käyttäytymistä vähentävä vaikutus. Sairaalan toiminnan supistuksen aikana ei myöskään potilaiden henkilöstöön kohdistama väkivaltaisuus lisääntynyt. Johtopäätöksissä viitattiin erästä toisesta vastaavanlaisesta tutkimuksesta saatuihin päinvastaisiin tuloksiin eli potilaiden henkilöstöön kohdistamien hyökkäysten määrä oli nelinkertaistunut sairaalan supistusten aikana.

Monissa tutkimuksissa oltiin kiinnostuneita organisaation muutosvaiheessa henkilöstön ja johdon kokemuksista sekä käyttäytymisen muutoksista. Tutkimuskohteeksi oli valittu henkilöstön stressi, sitoutuminen, työroolit, työtapojen muutokset, hoito-organisaation henkilöstön mukautumiskyky, linja- ja lähijohdon täysivaltaistuminen tai henkilöstön suhtautumistapojen muutokset. Kaikilla mainituilla tekijöillä oli selkeä yhteys muutoksen omaksumiseen. Niihin vaikuttamalla voitiin saada aikaan onnistunut muutos organisaatiossa. Koposen ym. (1996) tutkimuksessa selvitettiin

77

sairaalasta avohoitoon siirtyneiden potilaiden tyytyväisyyttä muutokseen. Missään tutkimuksessa ei tutkimuskohteeksi valittu hoito-organisaation muutosta laajana, monen tahon ja pitkän aikajänteen kysymyksenä.

Suomalaisista terveydenhuollon hallinnon, eri organisaatioiden toimintaan ja hoitoon kohdistuneista tutkimuksissa on tarkasteltu muutosta palvelujärjestelmän tai hoito-organisaation ulkopuolelta. Kahdessa toimintatutkimuksessa oli kunnallisen organisaation henkilöstö osallistujana muutoksessa (Kalliola 1996, Lepola 1997). Hoito-organisaation innovatiivisuutta edistää parhaiten vähäinen hoito-organisaation byrokraattisuus, muutosmyönteisyys ja ihmisläheinen johtaminen (Miettinen 1996).

Kalliola (1996) totesi organisaatiossa ryhmäpäätösten tekemisen ongelmalliseksi. Ryhmän muutoskykyyn ja päätöksentekoon on useissa muissakin tutkimuksissa kiinnitetty huomiota (Gilmore & Barnett 1992, Lepola 1997, Kets de Vries ym. 1997).

Tulosjohtaminen ja markkinaohjautuvuus eivät takaa moniammatillisille julkisille hoito-organisaatioille hoidon edullisuutta, vaikka johto onkin niihin tyytyväinen (Vuori 1995). Niskasen mukaan (1997) hoito-organisaatiossa hoidon hyvä laatu, asiakkaiden tyytyväisyys ja taloudellisuus ovat näkyviä arvoja. Potilaiden tasa-arvo ja poliittinen päätöksenteko ovat näkyviä ja laskevia arvoja organisaatiotasolla. Useista eri lähtökohdista käynnistyneet lääketieteelliset, hoitotieteelliset sekä teknologiset uudistukset tapahtuvat yhtä aikaa ja nämä yhdessä taloudellisten edellytysten muutosten kanssa saattavat sekoittua sisällöllisesti ihmisten mielessä.

Tuorilan (2000) mukaan terveydenhuoltopalvelujen käyttäjien kokemusten ja käsitysten tutkiminen vaatii toimintaympäristön muutosten selvittämistä. Nykyisten monimuotoisten terveyspalvelujen hyödystä ei ole riittävästi tietoa tuottajilla, palvelusten käyttäjillä eikä maksajilla. Ei ole myöskään riittävästi tietoa siitä, miten palvelujen monimuotoisuutta tulisi hyödyntää mielenterveysongelmista kärsivien auttamisessa.

Hoito-organisaation muutokset ja tulosjohtaminen näyttävät vähentäneen sairaaloissa eri ammattiryhmien ja toimintayksikköjen keskinäistä yhteistoimintaa sekä tavoitetietoista ja demokraattista johtamista. Tulosjohtamisen aikaansaamista vaikutuksista hoito-organisaatioiden toimintaan tiedetään toisaalta vielä vähän ja kehittämistarve on ilmeinen (Niskanen 1997, Enckell 1998). Hoito-organisaation toiminnassa markkinaohjautuvuus ja tulosjohtamisjärjestelmä on nostanut yksilön menestymisen ja työn vaativuuden arvoa. Aiempi kolmikantainen johtaminen on tulosjohtamisessa muuttunut kohti yksijohtajajärjestelmää. Säästöt ja supistustoimenpiteet muuttivat hoito-organisaation eri ammattilaisten identiteettijärjestelmää ja lisäävät tuotannon määrän ja laadun kontrollia. Sairaalaorganisaation toimintakulttuuri ei ole kehittynyt yhtä suotuisasti kaikkien ammattiryhmien kohdalla (Enckell 1998). Itse kunkin identiteettiä uhkaaviin muutoksiin vastataan hyökkäyksellä ja vastustetaan tarvetta ajatella asioista uudella tavalla.

Edelleenkin tiedetään vähän niistä mekanismeista, jotka vaikuttavat hoito-organisaatiossa muutoshalukkuuteen ja henkilöstön joustavuuteen, työhön sitoutumiseen ja muutosmyönteisyyteen. Julkisen hoito-organisaation supistusten jälkeen herää myös kysymys siitä, ketä varten julkisen terveydenhuollon taloutta tulee nyt parantaa.

Johtopäätökset. Millaista tietoa tarvitsemme hoito-organisaation supistuksista ja muutoksista? Hoito-organisaation muutostutkimuksissa on puute erityisesti siitä tiedosta, miten ympäristöpaineet ja muutos hallitaan. Johdon ja esimiesten tehtävä on luoda

78

muutokselle aiempaa paremmat edellytykset, samoin seurata ja ohjata muutosten toteutumista.

Hoito-organisaation ilmapiiristä ollaan yleisesti kiinnostuneita, mutta käsitteen sisältö on vaihtelevaa ja tieteellistä tutkimusta tästä aiheesta on julkaistu vähän. Hoito-organisaation ja palvelujärjestelmien muutostutkimuksia on tämän analyysin perusteella tehty varsin vähän.

Pitkittäisasetelmissa seuranta-aika on yleensä lyhyt, harvoin kolmea vuotta pitempi. Eri hoito-organisaatiomalleja vertailevia empiirisiä tutkimuksia ei esiinny julkaistuissa tutkimuksissa. Analysoiduissa tutkimuksissa ei myöskään oltu käytetty monitoimija-arviointia. Yhteistoiminnallisuudesta ja yhteistyön mahdollisuuksista ollaan tietoisia, mutta niistä on verraten vähän tutkittua tietoa. Hoito-organisaatiot ja koko psykiatrinen hoitojärjestelmä on käynyt läpi laajan toimintaympäristön muutoksen eikä muutoksen nopeatempoisuudesta johtuen arviointiin ole hoito-organisaatioissa kokonaisvaltaisesti yritettykään vastata. On huomattava, että organisaatioiden tutkimiseen ei ole olemassa yhtä ainoaa ja oikeaa tapaa (Vornanen 1995). Sen vuoksi kokonaisuuden tutkimisessa hoito-organisaation eri tasojen, toimintaan osallistujien ja kokonaisuuden välille jäävä alue sisältää joukon suhteita, joita voidaan tutkia syvällisesti vain rajattu ilmiö kerrallaan.

Eri organisaatioiden yhdistäminen on saattanut merkitä julkisen sektorin karsimista ja samalla vähentänyt hallintokuntien yhdistämisestä saatuja hyötyjä. Toimintaympäristöön liittyvää ja tuotannollis-taloudellisiin muutoksiin kohdistunutta selvitystyötä on tehty runsaasti, mutta eri hoito-organisaatioiden muutosta ja sen vaikutuksia ei ole paljonkaan systemaattisesti seurattu ja tutkittu.

6. Tutkimuksen teoreettiset lähtökohdat

6.1. Hoito-organisaatiota kuvaavia käsitteitä

Tutkimuskohteen ymmärtämiseksi etsittiin kirjallisuudessa esiintyvien käsitteiden valossa erilaisia näkemyksiä ja käsityksiä organisaatioteorioista sekä muutosta ja johtamista käsittelevistä tutkimuksista. Tässä tutkimuksessa käytettävistä käsitteistä ei ole tehty systemaattista käsiteanalyysiä, koska teorian kehittäminen ei ollut ensisijainen tarkoitus (Walker & Avant 1992). Kuitenkin tutkimuksessa käytettävät käsitteet on pyritty kuvaamaan ja määrittelemään mahdollisimman monipuolisesti. Tässä työssä pitäydytään aiemmissa organisaatioteorioissa ja tutkimuksissa esiintyneisiin käsitemäärittelyihin. Käsitesisältöjen kuvauksilla halutaan tuoda esille tarkoituksenmukaisia käsitteiden ominaisuuksia ja käsitteelle on nimetty empiirisiä tarkoitteita tai ne on nimetty kokonaisuuden osiksi.

Organisaatioteorioista tunnettujen pääkäsitteiden käyttö, sisältö ja laajuus vaihtelevat eri tieteenaloilla. Organisaatiotutkimuksissa esiintyy kirjavuutta. Ongelmallista on myös monien keskeisten käsitteiden vakiintumattomuus.

6.1.1. Hoito-organisaatio

Hoito-organisaatiot ovat ihmisten muodostamia kokonaisuuksia, joissa ollaan toiminnallisesti riippuvaisia toisistaan. Hoito-organisaation olemassaolo ja merkitys perustuvat niissä toimivien työhön ja perustehtävän, joka on potilaan hoito (Isohanni 1986, Sinkkonen & Nikkilä 1988, Nikkilä 1994). Julkiset hoito-organisaatiot ovat aina osa laajaa yhteiskunnallisista järjestelmää. Ne muuttuvat sekä sisäisen että ulkoisen ympäristön paineesta.

Usein organisaatiot ja niiden osat saattavat olla eri kehitysvaiheessa ja edetä muutoksissaan eri tahdissa. Organisaatiomuutoksessa on sen vuoksi välttämätöntä selvittää ne yhdensuuntaiset piirteet, jotka oikeuttavat puhumaan myös muutoksesta. Muutoksia tulee arvioida koko organisaation suorituskyvyn ja kokonaisuuden kannalta. (Sinkkonen & Nikkilä 1988, Setälä 1988, Isohanni 1993, Santalainen & Huttunen 1993,

80

Porras & Silver 1991, Juuti & Lindström 1995.) Organisaatiomuutokset on jaoteltu sen mukaan, mitä on pidetty tärkeänä ja mihin

oletuksiin muutos perustuu. Muutoksen laajuus ja laatu riippuvat siitä, millaiset ovat organisaation tavoitteet, ilmapiiri ja kulttuuri (Nikkilä 1986, Huuhtanen & Leino 1992, Miettinen 1996). Työyhteisön tai organisaation muutos on sosiaalista toimintaa (Carnall 1980, Nikkilä 1986, Lindström 1994) ja sosiaaliseen oppimiseen sisältyy aina tietty määrä uudelleen sosiaalistumista (Nikkilä 1986, Juuti & Lindström 1995).

Hoito-organisaation muutokset voivat olla tuottavia, ylläpitäviä, johtavia, suuntaavia, sääteleviä, kehittäviä ja ehkäiseviä. Muutoksesta voidaan olettaa, että mitkään sosiodynaamiset muutokset eivät ole satunnaisia. Muutos vaatii runsaasti henkilöstön yhteistä ajattelutyötä ja tietoista toiminnan arviointia, johtamista ja hallintoa, jotta tasapainon järkkyminen pysyy hallinnassa.

Transformaatio eli organisaation toiminnan- tai muodonmuutos edellyttää yksilöiltä ja johdolta kokonaisvaltaista muuttumiskykyä ja pitkäkestoista oppimista (Levy & Merry 1986, Porras & Silver 1991, McWhinney 1992, Juuti 1992, Nurmi 1992). Yksittäiset muutossignaalit luovat usein hoito-organisaatioon muutokselle toteutusvoimaa. Pelkästään lainsäädännön muutokset, kilpailutilanteet, asiakkaiden muuttuvat tarpeet ja tulevaisuuden visiot voivat toimia muutossignaaleina (Santalainen & Huttunen 1993). Muutossignaalit auttavat muutosten ennakoinnissa ja näin ehkä vältytään yllätyksiltä. Myönteiset signaalit jopa innostavat yksilöitä ja ryhmiä uudistuksiin. Avainasia hoito-organisaation supistuksissa ja hoitoprosessinmäärittelyssä on arvo asiakkaalle. Hoito-prosessi ja sen osaprosessit muuttuvat palveluprosesseiksi vasta sitten, kun potilas tai asiakas on siinä mukana.

Työn sisällöllisen vaativuuden ja työn hallinnan (koherenssin) lisäämistä on pidetty terveyttä edistävänä tekijänä. On todettu, että työn vaativuudella ja hallinnalla on työntekijöihin erilainen vaikutus: vahvoille työntekijöille positiivinen ja heikoille negatiivinen (Leppänen 1993, Feldt 1995, Vahtera & Pentti 1995). Monet työn laadun ja työolojen muutokset lisäävät työntekijöiden ammattitaitovaatimuksia. Organisaatiolla oletetaan olevan henkilöstönsä terveyteen jopa sama vaikutus kuin suurten kansantautien riskitekijöillä: tupakoinnilla, ylipainolla, liikunnallisella passiivisuudella ja alkoholin liikakäytöllä (Vahtera & Pentti 1999).

Hoitotyö ja johtaminen ovat olleet samanaikaisessa muutoksessa ja vaatineet henkilöstöltä jatkuvaa oppimista ja mukautumista uuteen. 1990-luvun alun vuosina nousivat esille keskusteluissa voimakkaasti työn tehokkuusvaatimukset. Työpaikoilla henkilöstöä supistettiin ja työmäärää sekä laatuvaatimuksia nostettiin. Esimiehille ja muulle henkilöstölle työ on muuttunut aiempaa raskaammaksi ja epävarmemmaksi, vaikka samalla vaikuttamismahdollisuudet, vastuu ja itsenäisyys ovat lisääntyneet (Rasku ym. 1997). Nyky-yhteiskunnassa sama sukupolvi joutuu kohtaamaan ja sopeutumaan työuransa aikana entistä enemmän työelämän muutoksiin (Koskela 1998).

81

6.1.2. Muutos

Muutosta esiintyy kaikkialla luonnossa: yksilön, perheen ja yhteisön järjestelmissä sekä yhteiskunnissa. Muutos näyttäytyy hoito-organisaatiossa moni-ilmeisenä tilan, ajan, paikan ja tietoisuuden tilan vaihteluna ja suhteiden erilaisina muutoksina.

Kun ihmisen ja yhteisön välisissä suhteessa tapahtui suuri murros uuden ajan alussa, eurooppalaiseen elämään ilmaantui yksilöllinen persoonallisuus (Renwall 1965). Sitä pidettiin länsimaisen ajattelun käänteentekevänä muutoksena. Freudin (1981) käynnistämä psykoanalyyttinen teoria ja Eriksonin (1982) elämänvaiheteoria korostavat yksilöiden ainutlaatuisuutta. Psykodynaamisen, ihmisen biopsykososiaalista kokonaisuutta korostava näkemys toimii eräänä keskeisenä pääperiaatteena psykiatriassa ja hoitotyössä (Henderson 1961, Sinkkonen & Hentinen 1983, Hegyvary 1987, Achte ym. 1993, Töyry ym. 1993, Alanen 1993, Larivaara ym. 1997, Tienari 1996, Wynne 1999). Muutokseen perustuva maailmankatsomus sisältää ajatuksen muutoksesta osana luonnonmukaista elämää. Ylikoski (1993) näkee ihmiseen itseensä sisältyvän muutoksen. Von Wright’in (1987) mukaan muutos ja intentionaalisuus ovat keskeisiä silloin, kun toiminnoilla pyritään muuttamaan tai estämään muutoksia maailmassa. Muutos on laadun kaltainen abstraktio, joka ei itsessään sisällä mitään, vaan muutos on tulos- ja suhdekäsite.

Antiikin ajoilta kielessä on säilynyt biologinen metafora valtiosta, yhteiskunnasta tai organisaatiosta kasvina, puuna tai organismina (Manninen 1982). 1990-luvun alussa tutkittavan organisaation muutoksia uutisoitiin lehdissä seuraavasti: ”…tehdään henkilöstöleikkauksia”; ”psykiatrinen hoitojärjestelmä amputoidaan”; …henkilöstön virat ”jäädytetään”. Organisaatioita tyypitellyt Morgan (1986) kuvaakin erilaisia organisaatioita metaforilla: ”konemalli”, ”eliömalli”, "aivomalli”, ”kulttuurimalli” tai ”organisaatio sisäisenä vankilana”. Organisaation osatoimintojen prosessit heijastavat eri malleihin liittyviä sisäistyksiä ja jokainen organisaatio on oma merkitysjärjestelmänsä (Juuti & Lindström 1995).

Organisaation muutos tässä tutkimuksessa ymmärretään psykiatrisen organisaation eri funktioiden, toimintojen ja osaprosessien suunnitelluksi ja osin ympäristöön mukauttavaksi muutokseksi. Tässä otetaan huomioon lainsäädännölliset ja hallinnolliset muutokset, toimintaympäristön rakenteet ja niiden suhteiden muutokset. Osatoimintojen tilan seurannan lisäksi kiinnitetään huomiota myös organisaation toimintajärjestelmiin, osallisten kokemustaustoihin, muutosten syihin ja niiden vaikutuksiin. Hoito-organisaation muutosprosesseissa on aina vahva pyrkimys selviytyä muutoksista. Tähän selviytymiseen vaikuttavat yksilölliset asenteet, arvot, normit, mielipiteet, ideologiat, tarpeet, oletukset, uskomukset, pelot ja ennakkoluulot.

Miten muutosta arvioidaan? Miettinen (1996) jakaa muutokset kahteen pääryhmään: suunniteltuun ja suunnittelemattomaan muutokseen. Edelleen niistä erottuvat tiedostettu ja tiedostamaton muutos. Muutos voi olla sekä myönteinen että kielteinen, spontaani tai sisäisten tai ulkopuolisten tekijöiden aikaansaama. Muutos voi olla myöskin tilannetta parantava tai huonontava, joko suuri tai pieni aiempaan verrattuna.

Organisaatiomuutoksella pyritään yleensä organisaation toiminnan tehokkuuden ja toimivuuden parantamiseen sekä yksilöllisiin muutospyrkimyksiin. Isot, koko hoito-

82

organisaatiota koskevat muutokset eivät selity pelkästään yksilöiden kautta (Kinnunen 1990). Kulttuuritutkimuksessa oletetaan, että organisaatiosta on irrotettavissa lisää strategisia voimavaroja tehokkuuden ja kehittymiskyvykkyyden säilyttämiseksi. Osittain tästä syystä on mielenkiinto organisaatiokulttuurin tutkimusta kohtaan lisääntynyt (Nikkilä 1986, Kinnunen 1990, Schein 1991, Enckell 1998).

Miten organisaatiota muutetaan? Kehittämisen ja muutoksen aikaansaamisen tärkein edellytys on organisaation, työyhteisön tai yksikön tiedostettu muuttumistarve ja muutoshalukkuus. Organisaation ja henkilöstön kehittämistä ei ole helppo eikä tarpeenkaan jyrkästi erottaa toisistaan. Sekä positivistiseen tieteenperinteeseen kuuluva systeemiteoreettinen ajattelu että ymmärtävän tieteen traditioon perustuva organisaation muutoksen tutkiminen antavat monenlaisia menetelmiä arviointitutkimukseen. Tutkimuskohteen valinnassa on otettava tutkittavan ilmiökentän tarkastelussa huomioon konkreettisen systeemiajattelun mukaiset toimintaympäristön monimutkaiset muutokset. Niiden joukosta on löydettävä tekijät, joilla on vaikutusta tuotokseen ja organisaation menestykseen.

Muutosta suunniteltaessa tai arvioitaessa tulee vastata muun muassa seuraaviin kysymyksiin. Mistä suunnasta muutostoimintaa ohjataan: sisältä vai ulkoapäin? Ovatko tulokset haluttuja vai sattumalta saatuja? Mihin toiminnan sääntely painottuu: inhimillisiin vai teknisiin toimintoihin. Minkä ajan kuluessa ja kenen toimesta muutoksia arvioidaan?

Hoito-organisaation toiminnan ja muutosten toteaminen ja tulkinta ovat ratkaisevia. Keskeisiä kysymyksiä ovat usein seuraavat: Millainen arvo muutokselle annetaan? Missä määrin muutos tapahtuu muiden väliin tulevien tekijöiden seurauksena. Muutokseen osallisten kannalta vaikutukset voivat olla joko myönteisiä tai kielteisiä, pinnallisia tai perustavanlaatuisia.

Ackermanin (1984) mukaan organisaatio voidaan käsittää dynaamiseksi energiaksi. Aineettomat energialähteet kuten arvot, tavoitteet, symbolit, myytit, rituaalit, vuorovaikutus ja tapahtumat voivat aiheuttaa muutoksen. Energia voi olla liikkuvaa, muuttuvaa, ailahtelevaa, vetävää ja työntävää. Tällä ei tarkoiteta käyttäytymisenergiaa vaan energiaa, josta organisaation rakenne ja suhteet muodostuvat. Muutoksen ydin on organisaation päämäärä.

Systeemiteoreettisen ajattelun mukaan energia on syötettä, jota tarvitaan hoito-organisaation osatoimintojen, prosessien sekä tuotosten aikaansaamiseksi. Erilaisten prosessien käynnissä pitämiseksi tarvittava energiavirta tulee ohjata työn, viestinnän, suunnittelun ja päätöksenteon kautta. Tästä näkökulmasta nähtynä hoito-organisaation energiakenttiä ovat kulttuuri, seremoniat, johtamistyylit, uudet projektit, palvelut, moraali ja uskomukset. Edellä mainittuihin tekijöihin vaikutetaan säätelyn ja ohjauksen kautta.

Hoito-organisaation muutoksen ja kehittämisen suhde. Usein muutostarve tulee hoito-organisaation toimintaympäristöstä, vain harvoin organisaation varsinaisesta muutoshalukkuudesta. Kehittämistyöllä pyritään useimmiten tietoisesti huonommasta parempaan. Muutoksen kehämallit ja strategiat kuvaavat toiminnan toistuvuutta ja mukautumistarvetta ympäristön kanssa. Muutoksesta on tullut merkittävä osa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen ja organisaatioiden käytäntöjä, joista uusinta suuntausta edustaa toimijalähtöinen prosessikehittämisen ajattelutapa (Seppänen-Järvelä 1999).

83

6.1.3. Muut käytetyt käsitteet Organisaatiolla tarkoitetaan ihmisryhmittymää, joka pyrkii järjestelmällisesti tiettyihin päämääriin ihmisten vuorovaikutuksella ja usein välineitä säätelemällä (Wiio 1977). Toimintajärjestelmän ohjaus on tietoista vaikuttamista halutun tuloksen ja päämäärän saavuttamiseksi. Organisaation strategia on organisaation tuottamien tuotteiden ja palvelujen sekä markkinoiden yhdistelmä (Ansoff 1965).

Organisaation tai työyhteisön peruselementtejä ovat systeemiteoreettisen ajattelun mukaan seuraavat: organisaation tarkoitus, yhteenkuuluvuus jäsenten välillä, resurssien hankkiminen ja niiden jakaminen tavoitteiden saavuttamiseksi, toimintaa jäsentävä ja koordinoiva rakenne, johtajuuden uskominen joillekin henkilöille ja vuorovaikutus ympäristön kanssa. Toimintaprosessit ja tuotokset ovat riippuvaisia resursseista, jotka ovat henkisiä ja taloudellisia sekä kulttuurisia uskomuksia, arvoja, normeja ja tapoja.

Työryhmät, tiimit ja verkostot. Työryhmä ja tiimi ymmärretään käsitteellisesti toistensa synonyymeiksi. Ne on teoreettisesti erotettu toisistaan epätarkasti, mutta jotkut tutkijat haluavat painottaa eroja. Shafrits & Ott (1991) ovat todenneet, että vasta kehittyneissä työryhmissä erot voidaan todeta. Työryhmä määritellään tiimejä väljemmin ”kahden tai useamman henkilön muodostamaksi jatkuvasti keskenään vuorovaikutuksessa olevaksi yhteisöksi tai joukoksi, jolla on yhteiset tavoitteet” (Shaw 1981).

Tiimillä tarkoitetaan sellaista pienryhmää, jossa yhteiseen vastuulliseen tehtävään sitoutuneilla ammattilaisilla on etukäteen sovitut tuotantotavoitteet. Monet tiimit organisoituvat tai rakentuvat vaaka- tai pystysuoran työnjaon mukaisesti (Nurmi 1992). Isohanni (1983) tarkoittaa tiimityöllä toimintayksikön strukturoitua ja tavoitteellista yhteistyötä, jossa keskeistä on työhön liittyvän päätöksenteon, tehtävien suorittamisen ja vastuun delegoiminen jokaiselle tiimin jäsenelle. Waltonin mukaan (1986) tiimityö perustuu ennemmin sitoutumiseen kuin kontrolliin. Tiimin yksi kriteeri on toimia työn organisoinnin ja kehittämisen välineenä (Ramstad & Jokelainen 2000).

Organisaation kyvykkyys koostuu organisaation vahvuuksista, ongelmista ja kehittämistarpeista. Organisaation kyvykkyys ilmentää identiteettijärjestelmän vahvuutta tai heikkoutta. Identiteetillä tarkoitetaan sitä psykologista kokonaiskäsitystä, joka syntyy henkilöstölle itsestä yksilönä ja ryhmänä. Organisaation suorituskyvykkyys ilmenee organisaation tuloksissa, toiminnan laadussa, sisäisessä ja ulkoisessa palvelukykyisyydessä, kommunikaatiossa ja sitoutuneisuudessa (Huomo ym. 1995). Hoito-organisaation kyvykkyys näkyy tässä tapauksessa monella tavalla sekä potilaiden että omaisten tyytyväisyydessä, työntekijöiden osaamisessa ja joustavuudessa.

84

6.1.4. Tutkimuksen käytännön lähtökohdat Tässä tutkimuksessa keskitytään yhden psykiatrisen hoito-organisaation muutoksen tarkasteluun. Teoreettisena lähtökohtana on systeemiteoria ja sen sovellukset. Tutkimus painottaa kolmea näkökulmaa: Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan hoito-organisaation historiaa, vuosien 1993 - 1997 muutoksia ja niiden arviointia sekä tutkimuksessa käytetyn mittarin testausta.

Systeemiteorian avulla tarkastellaan ja mallinnetaan hoito-organisaation toimintaympäristöä sekä tutkitun hoito-organisaation toimintaa, panoksia ja tuotoksia. Toimintaympäristöä painotetaan systeemiteoreettisen ajattelun mukaisesti, koska se edustaa myös psykiatrian klinikan syötettä eli vaikuttaa itse organisaation toimintaan.

Psykiatrian klinikan toiminnan muutoksissa otetaan huomioon hoidon lisäksi - vaikka niitä ei mitattu - yliopistollisen opetussairaalan tehtäviä: opetus ja tieteellinen tutkimus. Lisäksi otetaan huomioon alueellinen erityistason hoitovastuu ja palvelujen kehittäminen (Erikoissairaanhoitolaki 1989, Laki erikoissairaanhoitolain muuttamisesta 1994, 1999). Psykiatrian klinikka on eri tavoin sidoksissa historiallisesti, sosiaalisesti, kulttuurisesti, taloudellisesti ja poliittisesti useisiin terveydenhuollon hallinnon ja toiminnan tasoihin sairaanhoitopiirissä, yliopistossa ja valtakunnallisissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmissä.

Tässä tutkimuksessa käytännön lähtökohtana oli soveltaa triangulaatiota eli menetelmällistä ratkaisua, jossa laadullisen ja määrällisen aineiston samanaikaisella käytöllä voidaan saada uutta tietoa hoito-organisaation muutoksesta. Hoito-organisaatiota tarkastellaan useista näkökulmista, jolloin muutosta arvioidaan organisaation historian, toimintaympäristön sekä osatoimintojen tilassa tapahtuneiden muutosten perusteella.

Tutkimuksessa ei tarkastella psykiatrian klinikan eikä organisaation syvärakenteita eikä kaikkia organisaatiokulttuurin osatekijöitä. Tässä tutkimuksessa ei myöskään tutkita syvällisesti yhteistyösuhteita alueen muihin hoito-organisaatioihin, kuten sairaanhoitopiiriin ja yliopistoon. Tutkimus ei ole palvelurakennemuutoksen toimeenpanotutkimus.

6.2. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys

6.2.1. Systeemiteoria ja sen soveltaminen hoito-organisaatioiden muutostutkimukseen

Systeemiteoria on järjestelmien rakennetta ja toimintaa kuvaava lähestymistapa, joka on tarkoitettu lähinnä todellisuuden, ”maailman” analysointiin ja mallintamiseen. Se on myös tieteellinen tarkastelutapa ja apuväline, jonka avulla voidaan tutkia ilmiökokonaisuuksia ja niissä toimivien osien vuorovaikutussuhteiden säännönmukaisuuksia. Sitä on sovellettu erilaisten monitasoisten ja -tavoitteisten organisaatioiden ja järjestelmien tutkimiseen (Trist & Bamforth 1951, Etzioni 1977, Katz & Khan 1966, Isohanni 1986, Vartiainen 1994). Systeemiteoreettista ajattelua on käytetty myös työ- ja hoito-organisaatioiden tutkimuksissa (Parsons 1951, de Board 1978,

85

Isohanni 1980, Crozier & Friedberg 1980, Scott 1986, Sinkkonen & Nikkilä 1988, Nikkilä 1994, French & Bell 1999).

Systeemiteoria ei itsessään tarjoa käsitteitä tai teorioita konkreettisten ilmiöiden ja niiden erityispiirteiden ymmärtämiseen, vaan systeemiajattelu korostaa eri tekijöiden yhteyksiä ja palautetiedon tärkeyttä muutoksen ohjaamisessa (Sinkkonen & Kinnunen 1994). Systeemiteoria korostaa kokonaisuuden lisäksi monitasoisuutta ja kehämäistä syy-seuraussuhdetta avoimen järjestelmän luonteenominaisine piirteineen (Isohanni 1985). Avoimen organisaation muuntumista ohjaa ympäristöstä tuleva ja sinne palautuva informaatio (Katz & Khan 1966). Järjestelmän ympäristöön lukeutuu kaikki, mikä jää kulloisenkin tarkastelun kohteena olevan järjestelmän ulkopuolelle.

Systeemiteoria pyrkii kuvaamaan ilmiöitä yleisesti voimassa olevin käsittein riippumatta siitä, miten monenlaisia todellisuuden tapahtumia mallit kuvaavat. Bertalanffy määrittelee organisaation elävän olennon kaltaiseksi avoimeksi kokonaisjärjestelmäksi. Järjestelmän kokonaisuutta ei voida siten ymmärtää tutkimalla pelkästään sen yksittäisiä osia, koska kokonaisuus on enemmän kuin osiensa summa (Wilden 1980). Systeemin sisäisten suhteiden lisäksi oleellisena osana teoriaan kuuluu toimintaympäristön erittely.

Hoito-organisaatio käsittää systeemiteorian mukaan järjestelmään kuuluvien osajärjestelmien, eri elementtien ja toimintayksiköiden eli alkioiden joukon, joilla on keskenään riippuvuussuhteita ja vuorovaikutusta ympäristön kanssa (Isohanni 1983, Salminen & Kuoppala 1985, Sinkkonen & Nikkilä 1988). Erityisesti kliinisessä perhetutkimuksessa on hyödynnetty perheen systeemiluonnetta, jossa yhtä perheenjäsentä koskeva tapahtuma tai muutos vaikuttaa muihin jäseniin ja keskinäisiin suhteisiin (Isohanni 1983, Larivaara ym. 1997). Hyvä hoitoyhteisö pitää palautetta yhteisön ja yksilöiden kannalta kehittymisen edellytyksenä (Isohanni 1985).

Psykiatrinen hoitojärjestelmä eroaa muista julkisista erikoissairaanhoidon järjestelmistä siinä, että siltä edellytetään kykyä kohdata potilas kokonaisvaltaisesti ottamalla perhe ja lähiyhteisö huomioon. Biopsykososiaalisessa hoitomallissa ihmistä hoidetaan integroituneena järjestelmänä eikä psyykkisiä ongelmia tai sairautta kokonaisuudesta irrallaan (Engel 1977, Larivaara1996, Larivaara ym. 1997, Lassila 1998, Wynne 1999).

Systeemiteoreettinen organisaationäkökulma pitää sisällään ympäristön ja organisaation, samoin alajärjestelmät ja elementit, jotka pyrkivät keskinäiseen tasapainoon. Muutos järjestelmän jossakin osassa aiheuttaa muutoksen toisessa. Systeemiteorian idea on yksinkertaistettu kuviossa 7, joka perustuu Frenchin ja Bellin (1999) malliin. Hoito-organisaation ulkopuolelta tuleva ihmiset, materiaali, raha, informaatio ja yleensä toiminta voidaan käsittää syötteeksi tai sen edellytyksiksi.

86

Kuvio 7. Yksinkertaistettu malli systeemiteorian perusideasta organisaatioon sovellettuna.

Systeemiteoreettiset järjestelmät jaetaan avoimiin ja suljettuihin. Vuonna 1951 Trist ja

Bamforth käyttivät ensimmäisenä tutkimuksessaan avoimen järjestelmän käsitettä. Myöhemmin itävaltainen lääkäri von Bertalanffy ratkaisi suljettujen ja avointen järjestelmien ristiriidan soveltamalla termodynamiikan lakia menestyksekkäästi omiin tutkimuksiinsa (de Board 1978). Avoin järjestelmä on jatkuvassa riippuvuussuhteessa ympäristöön. Siinä prosessit ilmenevät toistuvina syklisinä kehinä. Liikkeeseen liittyvä rytmisyys ja säännönmukaisuus tulevat esille toiminnan eri säätelyjärjestelmien kautta.

Systeemiteorian mukaan organisaatio käyttää osan tuotoksestaan toimintansa ylläpitämiseen. Osan organisaatio vaihtaa ympäristön kanssa sellaiseen energiaan, jota se käyttää panoksien säätelyyn, lisäämiseen tai uusiin tuotantotapahtumiin. Avoimessa järjestelmässä syöte voidaan käsittää informaationa, taloudellisina ja inhimillisinä uhrauksina ja prosesseina, rahana tai materiaalina. Organisaation syöte on sen

Ihmiset Materiaalit

Raha Informaatio

Läpimeno (transformaatio-

prosessi) Tuotokset

Tuotteet PalvelutPanokset

Ulkoinen toimintaympäristö

Takaisinsyöttö

87

alajärjestelmien ja ympäristön keskinäisen vuorovaikutuksen elementti (Juuti & Lindström 1995).

Hoito-organisaation toistuvat muutossyklien kaltaiset prosessit ja tapahtumat tarvitsevat alajärjestelmistä kertynyttä palautetta ylemmän tason toimintaan ja päinvastoin (Isohanni 1986, Vartiainen 1994, Sarala & Sarala 1998). Organisaatiotutkimuksessa toiminta- ja ympäristösuhteiden vaikutukset saadaan esille vasta pitkällä seurannalla, koska organisaatio on jatkuvassa muutostilassa (Katz & Kahn 1966, Bertalanffy 1968, 1969, Alderfer 1977, Lawler 1981, Isohanni 1986).

Systeemiteoria, kuten teoreettiset mallit yleensä, pelkistävät todellisuuden kaavamaiseksi – sen selitysvoima loppuu jossakin vaiheessa. Se on karkea apuväline mutkikkaan kokonaisuuden hahmottamiseen, mutta ei sen enempää. Systeemiteoreettista mallia on kritisoitu liian formaaliseksi ja säilyttämään pyrkiväksi (Kasvio 1990). Juutin & Lindströmin (1995) mukaan systeemiteoriassa ihmistä ei tunnisteta vuorovaikutuksen avulla todellisuuttaan luovaksi.

Weisbordin (1978) käyttämä jäsentämistapa perustuu systeemiteoreettiseen ajatteluun. Tällä jäsentämistavalla on mahdollista diagnosoida ja tutkia organisaation rakennetta ja keskeisiä toimintajärjestelmiä ympäristöstä lähtien (kuvio 8). Mallissa toimintaan osalliset määrittelevät ongelmat, joihin haetaan yhdessä ratkaisut, mutta tarvittaessa voidaan käyttää myös ulkopuolista asiantuntijaa. Tarkastelu tapahtuu organisaation suhteiden, toimintaympäristön ja organisaation toimintaan osallistuvien kautta.

Henkilöiden vuorovaikutus nähdään tärkeänä. Potilaan hoito, johtaminen, koulutus ja tutkimus sisältyvät mallin sisäkkäisinä elementteinä ja identiteettijärjestelmä sitoo osajärjestelmät toisiinsa. Identiteettijärjestelmä on psykososiaalinen kokonaisuus, joka henkilöstölle syntyy omasta itsestä toimivana yksilönä tai ryhmänä erilaisten havaintojen kohteena. Asiantuntijaorganisaatioissa ihmisillä on monia ryhmäidentiteettejä ja samanaikaisesti kuulutaan moneen tiimiin ja työryhmään.

Kuvio 8. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon osajärjestelmä ja niiden keskinäiset suhteet.

Identiteettijärjestelmä

Hallinnollinen järjestelmä

Tutkimus

Johtaminen Koulutus

Potilaan hoito Tehtäväjärjestelmä

88

6.2.2. Organisaation luonne

Hoito-organisaation muutoksen tarkastelussa on tärkeää määritellä, millä tasolla halutaan liikkua arvioinnissa. Halutaanko ottaa huomioon organisaatio kokonaisuutena vai analysoidaanko yksilöitä, ryhmiä tai organisaation osia (Pfeffer 1982)? Valintoja tehtäessä ratkaisevia kysymyksiä ovat seuraavat: oletetaanko ihminen aktiiviseksi vai passiiviseksi; korostetaanko ihmisen tavoite- vai päämäärähakuisuutta, rationaalisuutta vai ulkomaailman normeihin ja odotuksiin mukautuvaa luonnetta; minkä tyyppinen organisaatio on? Myöskin organisaatioiden toimintaympäristö vaikuttaa siihen, mitä organisaatiossa näemme ja yleensä myös millaisena näemme organisaation (Morgan 1986, Kinnunen 1990, Schein 1991, Juuti & Lindström 1995, Vuori 1999).

Nykyiset julkiset hoito-organisaatiot muistuttavat edelleenkin Etzionin (1977) klassista professionaalis-byrokraattista näkemystä puolittaisista asiantuntijaorganisaatioista. Niissä asiantuntijat, ammatillisesti orientoituneet hallintomiehet tai poliittisesti valitut elimet ohjaavat ja valvovat kliinisen erikoisalan ja hallinnollisen asiantuntijakoulutuksen saaneiden tuotantoa. Aikanaan byrokraattisella johtamisajattelulla ja -tavalla oli tuotannon tehokkuutta, toiminta- ja oikeusvarmuutta, puolueettomuutta ja tarkkuutta lisäävä vaikutus, mutta nykyaikaisessa asiantuntijaorganisaatiossa näin ei juuri enää ole.

Julkisen terveydenhuollon asiantuntijaorganisaatioiden nykyistä kulttuuria näyttää leimaavan harvainvalta, ja demokraattinen johtamistyyli. Perinteistä byrokratiaa pidetään varsin kielteisenä kulttuurina (Kinnunen & Vuori 1999). Weberin byrokratialla ja mekanistisilla organisaatiomalleilla on ollut vaikutusta myöhemmin byrokratiaa kehittyneempien tieteellisen liikkeenjohdon ja hallinnollisen koulukunnan ajattelutapoihin.

Adhokratia on yksi kehittyneimmistä asiantuntijaorganisaatiomalleista ja se perustuu tilanteen mukaiseen ”ad hoc" -toimintaan, jossa johtaja muuttaa johtamistapaa tilanteen ja alaisten kypsyystason mukaisesti. Mitä kypsempiä alaiset ovat, sitä itsenäisemmin he selviävät tehtävistään. Mintzberg (1990) pitää adhokratiaa organisaation ideaalityyppinä. Adhokratiaa pidetään formaalisuutta ja jatkuvuutta edustavan professionaalisen byrokratian antiteesinä (Temmes 1992).

Byrokraattisten julkisten organisaatioiden johtamista on tietoisesti haluttu pehmentää myös ihmissuhdekoulukunnan tekniikoilla, joiden avulla kehitetään organisaatiossa työoloja mahdollisimman mielekkäiksi ja samalla varmistetaan toiminnan jatkuvuus ja tuloksellisuus (Honkanen 1989, Nurmi 1992, Juuti & Lindström 1995).

Temmes (1992) on analysoinut asiantuntijaorganisaatioita ja hakenut uusia vaihtoehtoja niiden uudistamiseksi. Hän liittää asiantuntijaorganisaatioiden ja byrokratioiden uudistamisen tietoyhteiskunnan muutoksiin ja jatkuvaan kehitykseen. Hän on jäsentänyt organisaatioperheen eri tyypit rakenteen, koon, vallan luonteen, johtamisen ja asiantuntemukselle annetun merkityksen mukaan (Taulukko 7).

89

Taulukko 7. Eri organisaatiomallien ominaisuudet.

Ominaisuudet Yksinkertainen organisaatio

Byrokratia Byrokraattinen asiantuntijaor-ganisaatio

Yhtymämuotoinen organisaatio

Adhokratia

Operatiivinen Hallinnollinen Organisaation koko ja suun-tautuminen

Pienyritysten ja pienten virasto-jen rakenne.

Koko vaihteleva, standardoidut toimintatavat pe-rustuvat sääntöi-hin.

Koko vaihteleva, standardoidut toimintatavat pe-rustuvat asian-tuntijavaltaan.

Piirijako mahdol-listaa organisaation kasvun ja on mark-kinasuuntautunut.

Useimmiten pie-niä, koska toi-minta perustuu räätälöityyn toi-meksiantoon.

Myös suuria, toiminnan pe-rustana usein projektiksi or-ganisoitu haaste.

Organisaatio Organisaatio on johtajan henkilö-kohtainen luo-mus.

Organisaation si-säinen koordi-naatio ja val-vonta perustuu tarkkaan työnja-koon.

Kehittynyt kone-byrokratia, jossa asiantuntijan työnjaon puit-teissa on asian-tuntijavaltaa.

Organisaatio koos-tuu semiautonomi-sista tulosyksiköistä, joilla on tu-losvastuu.

Tyypillisesti pie-nistä projekteista koostuva projektiorgani-saatio.

Haasteen mitta-suhteiden mukai-nen projektiorga-nisaatio.

Johtaminen Koordinaatio ja valvonta perus-tuvat johtajan henkilökohtai-seen suorituk-seen.

Johtaminen kes-kitettyä ja muo-dollista.

Johtajuus yleis-johtajuuden ja asiantuntijavallan tasapainoilua.

Johtaminen perus-tuu tulostavoitteisiin ja niiden seurantaan.

Johto vastaa ylei-sistä edellytyk-sistä ja hengen luomisesta.

Johto vastaa strategiasta, ym-päristösuhteista ja realismista

Keskityksen ja hajautuksen suhde

Mahdollisimman keskitetty.

Keskityksestä poiketaan vain tarkkoja muotoja noudattaen.

Asiantuntijaval-taan perustuva hajautus pää-sääntö.

Ympäristösuhteet ja strategiat keskitetty, muutoin hajautettu tavoitteiden rajoissa.

Vain välttämätön keskitetty.

Riippuu tehtävän etenemisestä ja haasteen mittasuhteista.

Asiantuntemuk-sen merkitys or-ganisaatiokult-tuureissa

Johtajan oma asiantuntemus avainasemassa.

Asiantuntemus nojautuu sääntöi-hin ja muotojen tuntemukseen.

Asiantuntijavalta dominoi organi-saatiokulttuuria.

Asiantuntemusalu-eet rajautuvat tu-lostavoitteiden pohjalta.

Asiantuntija on organisaation avainhenkilö.

Kulttuuri raken-tuu huippu-asiantuntijoiden yhteistoimintaan.

Tietoyhteiskunnassa näyttää professionaalisina byrokratioina toimivien

organisaatioiden kehitys suuntaavan kohti adhokratiaa (Mintzberg 1979, Sveiby 1990, Temmes 1992, Miettinen 1996, Kontkanen 1996). Ammattilaisbyrokratia ei pysty nykyisessä muodossaan kohtaamaan nykyisten organisaatioiden muuttuneita rakenteita eikä prosesseja. Siksi asiantuntijat, organisaation avainhenkilöt, voivat kehittää organisaatiota varsin omintakeisiksi, perustehtävää paremmin palvelevaksi. Tulosohjauksessa ei ole pakko pitäytyä yhdenmukaisiin keinoihin, vaan niitä on oikeus muuttaa (Temmes 1992, Virtanen 1997, Kinnunen & Vuori 1999). Julkisessa hallinnossa asiantuntijat työskentelevät poliittisen ja byrokraattisen ohjauksen saumakohdassa. Temmeksen (1992) näkemyksen mukaan yleishallintointressien johtamien byrokratioiden tulisi kehittää asiantuntijaorganisaatioita niiden omintakeista ohjausideologiaa vastaaviksi.

Hallinto- ja asiantuntijafunktioiden välinen tasapaino on kaikissa organisaatiossa ensiarvoisen tärkeä tuloksekkaan toiminnan kannalta (Sveiby 1990, Isohanni ym. 1991, Temmes 1992). Julkinen hoito-organisaatio toimii sekä asiantuntijaorganisaation että vanhahtavan byrokratian pelisäännöillä. Konebyrokratia organisaation toimintamallina ilmentää organisaation konemaista, mekanistista toimintaa ja sen luotettavuutta, tarkkuutta ja käsite muistuttaa virkakoneisto-nimitystä (Mintzberg 1979, Temmes 1992). Byrokratia ei myönteisimmässäkään merkityksessä ota riittävästi huomioon organisaatiossa toimivia ihmisiä, vaan toiminta perustuu oikeusvarmuuteen, kirjallisiin sääntöihin, ennustettavuuteen, virheiden välttämiseen, taloudellisuuteen, tehokkuuteen ja keskitettyyn hierarkkiseen ohjaukseen.

90

6.2.3. Organisaatiokulttuuri

Organisaatiokulttuurilla on useita merkityksiä ja se on määritelty monin eri tavoin. Organisaatiokulttuuri ilmentää henkilöstön omaksumia ajattelutapoja, kokemuksia, arvoja ja ideologiaa (Sinkkonen & Nikkilä 1988, Hofstede ym. 1990, Schein 1991, Kinnunen 1992, Juuti 1994). Termin kulttuuri käyttäminen organisaation yhteydessä on ymmärrettävissä metaforaksi, kuten organisaatiokulttuurin kieli, joka on tuotu sosiaaliantropologiasta. Kulttuuri on samanlainen vertauskuvallinen käsite kuin malli tai näkemys hoito-organisaatiosta avoimena systeemisenä järjestelmänä. Avoimet järjestelmät -näkemys perustuu systeemiteoriasta lainattuun vertauskuvaan (Honkanen 1989). Organisaatiokulttuuri voidaan myös ymmärtää hoito-organisaation psyykkiseksi voimavaraksi, jolla voidaan voittaa hoito-organisaation muutosongelmat ja sen perustella ennustaa myös tulevaisuutta.

Muutoksen ymmärtämisen kannalta on tärkeää tietää, miten organisaation jäsenten omaksumat ajattelu- ja toimintatavat liittyvät siihen historialliseen prosessiin, jonka kautta kulttuurin syvärakenne on syntynyt (Juuti & Lindström 1995). Eri kulttuureihin sosiaalistuneiden yhteisöjen jäsenille ilmiöt merkitsevät eri asioita. Organisaatio kehittyy vaiheittain ja suotuisimmillaan organisaation kulttuuri voi ilmetä oppimisena, huippusuoritusten viriämisenä ja vahvana itsetietoisuuden tilana. Entisestä kulttuurista luopumista autetaan yhteisellä suunnittelulla ja uusien visioiden ja näkökulmien etsinnällä (de Board 1978). Vistin (1996) mukaan ilmapiiri on suhteellisen pysyvä ja kulttuuri erittäin pysyvä organisaation ominaisuus. Ilmapiiriä ei pidetä organisaation kulttuuria objektiivisesti kuvaavana ilmiönä, vaan se on yksilön sopeutumisprosessien välimaastoon sijoittuva käsite, jolla kuvataan pääosin yhteisön ominaisuuksia ja ajattelutapoja sekä yksilön sopeutumisprosessien lopputuloksia. Organisaatiokulttuurien kehittyminen tapahtuu eritasoisten sosiaalisten kerrostumien kautta. Levy ja Merry (1986) ovat esittäneet useita lähes samankaltaisia malleja. Näissä organisaation toiminnan muutos nähdään monitasoisena (Juuti & Lindström 1995).

Nelsonin ja Burnsin (1984) esittämässä viitekehyksessä organisaatio voi muuttua erilaisten vaiheiden kautta huippuorganisaatioksi, jolla tarkoitetaan kypsää, autonomista ja hyvin tulostietoista tiimiä tai organisaatiota. Mallissa kuvataan, miten eri muuntumisvaiheissa muutosta estävät ja edistävät tekijät luovat haasteita johtamiselle ja yksilön asenteille.

Organisaatiokulttuurin muuntumisen (organization transformation) viitekehyksessä on neljän vaiheen kehitystasoilla olevia organisaatioita: reaktiivinen, vastaanottava, ennakoiva ja huippusuorituksiin pyrkivä organisaatio. Kutakin vaihetta on kuvattu samoilla 11 ulottuvuudella. Organisaation muuttumisesta kuvaavia olettamuksia ovat aika, kohde, suunnittelu, muutostyyli, asioiden hallinta, rakenne, näkökulma, motivaatio, kehittäminen, kommunikointi, johtaminen (Nelson & Burns 1984)

Reaktiiviselle organisaatiolle on yleistä käskemällä johtaminen ja pakon käyttö. Eri organisaatiotasojen välillä vallitsee tuolloin etäisyys ja epäluuloisuus. Henkilöstö projisoi epäonnistumiset organisaation johtoon, jota pidetään pahana ja uhkaavana. Vastaavasti organisaation johto projisoi epäonnistumiset henkilöstöön ja pitää henkilöstöä kyvyttömänä ja laiskana. Organisaatio on ikään kuin ”loukussa”; vallitsee tietynlainen kielteinen, jäykkä, kyyninen, pessimistinen ja epäluuloinen ilmapiiri. Organisaation jäsenet eivät pysty tarkastelemaan organisaation eri ilmiöitä normaalisti kokonaisuuden

91

kannalta. Organisaatio taistelee toiminnan jatkuvuudesta, suojaa itseään, etsii virheitä ja syyllistä.

Vastaanottavainen organisaatio asettaa päämääriä, suunnittelee toimenpiteitä, ratkaisee ongelmia, rakentaa tiimejä ja käyttää tilanteen mukaista johtamistapaa. Siirtyminen reaktiiviselta tasolta vastaanottavaiselle vaatii aikaa ja kärsivällisyyttä kaikilta jäseniltä.

Ennakoiva organisaatio muotoutuu vähitellen yhtenäiseksi kokonaisuudeksi. Se kykenee suuntaamaan energiansa entistä enemmän tulevaisuuden haasteiden voittamiseen. Organisaatio ottaa itselleen merkittävän haasteen, viestii organisaation tehtävästä tulevaisuudessa, tuo esille vallitsevia arvoja ja vetoaa tunteisiin. Ennakoivassa organisaatiossa vallitsee tulevaisuuteen suuntautunut kulttuuri.

Huippusuoritukseen pyrkivä organisaatio havaitsee mahdollisuuksia, suunnittelee strategisesti, hallitsee kehittymisen ja luo verkostoja. Johtaminen on kokonaisvaltaista. Kun halutaan käyttää toisten tietoisuutta hyväksi omien ja ryhmän toimintojen tarkastelussa, se tapahtuu tukevassa ja hyväksyvässä hengessä. Uudet näkökulmat tarjoavat hyvän perustan uuden oppimiselle ja omien kokemusten kytkemiselle aiempaa laajempaan ajatteluun ja tajunnanvirtaan. Itse kunkin toimintaa ohjaa uskomusjärjestelmä, jonka organisaation aikaisemmat ihmiset ovat luoneet.

Nelson & Burnsin mallissa muutoksen jälkeisen kehittymisen vaiheet kuvataan neljän perusoletusten tasolla, joissa huomioon otetaan aika, tilanne, organisaation muutostila ja osallisten tietoisuus tilasta. Organisaation muutoksesta tämän tutkimuksen yhteydessä käytetään nimitystä toisen asteen muutos (Watzlavick ym. 1974, Juuti 1992), koska isot muutokset tapahtuivat itse järjestelmässä: organisaatioiden ja sairaalapaikkojen lukumäärä laskivat rajusti, mistä seurasi useita isoja muutoksia perusterveydenhuoltoon ja muuhun toimintaympäristöön.

Mallia voidaan käyttää organisaation kehitysvaiheiden tulkinnan lisäksi nykykehityksen arvioitiin sekä uudelle vaiheelle ominaisten kulttuuristen samaistuskohteiden muovaamiseen ja käsitteellistämiseen, samoin tulevaisuuden visioista keskustelemiseen. Mallia on helppo ymmärtää, joskin sitä pidetään varsin pinnallisena. Mallissa ei käsitellä eri tasoihin liittyviä psyykkisiä tai kulttuurisia syvärakenteiden prosesseja (Juuti & Lindström 1995).

Edellä kuvatut muutosvaiheet auttavat määrittelemään tässä tutkimuskohteena olevan hoito-organisaation eritahtisia muutoksia sekä niille luonteenomaisia ilmentymiä eri toimintayksiköissä, vastuualueilla ja koko organisaation tasolla. Muutosvaiheiden alkamisaika ei merkitse kaikille yhtäaikaisia muutosta. Aika antaa tosin selkeän yhteisen kehyksen psykiatrian klinikan muutoksen tarkastelulle. Toimintaympäristö, ylin johto ja linjajohto ovat keskeisin osa muutosta ja myös vaikuttavat toteutukseen ja edellytyksiin siinä, miten muutos parhaiten voidaan toteuttaa. Hoito-organisaation muutoksen taustan, historiallisen osan ja arviointiosan tuloksista ja tulkinnoista esitetään pelkistetty tulkinta käyttämällä edellä kuvatun mallin jäsennystä teoreettisen pohdinnan lopussa.

92

6.2.4. Johtaminen Hoito-organisaatiossa, kuten organisaatioissa yleensäkin, muutos tapahtuu usein yksilö-, ryhmä- ja organisaatiotasolla samanaikaisesti. Kun organisaatioiden toimintaympäristö, päämäärä, tehtävät, suhteet sidosryhmiin, toimintaedellytykset ja uskomukset muuttuvat yhä nopeammin, on viitekehystä vaihdettava, muuten osalliset saattavat kokea menettävänsä kyvyn toimia kyseisessä ympäristössä (Juuti & Lindström 1995). Johto on tärkeä ohjaava osa muutoksessa. Ylimmän johdon tehtävä on tuoda toiminnan muutostarve tietoiselle tasolle ja sovittaa muutosstrategiat niihin rationaalisiin ongelmiin, joita muutosprosessin aikana ilmenee. Johtajien tehtävä on myös tukea ja ruokkia työntekijöiden kasvua sekä kannustaa vastuuseen ja omaa työn hallintaan (Porras & Silver 1991).

Osallistuvalla suunnittelulla on haluttu lisätä ryhmien ja yksilöiden muutosvalmiutta sekä vähentää muutosten synnyttämää vastarintaa ja ahdistusta. Tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Strateginen suunnittelu sisältää tavoitteiden saavuttamiseksi valitut keinot, jotka parhaiten auttavat toteuttamaan organisaation perimmäistä tarkoitusta ja varmistavat organisaation olemassaolon.

6.3. Näkökulmia muutoksen arviointiin

6.3.1. Triangulaation käyttö organisaation muutostutkimuksessa

Kohdeorganisaation muutoksen pääosin retrospektiivinen eli takautuva tarkastelu on menetelmällisesti haastava tehtävä. Erityisesti tapaustutkimuksessa tehdyissä ratkaisuissa tulee ottaa huomioon useita tekijöitä, jotta saadaan luotettavat ja monipuoliset tulokset sekä täytetään tieteelliselle tutkimukselle asetettavat kriteerit ja pelisäännöt. Tässä tutkimuksessa päädyttiin soveltuvin osin käyttämään triangulaatiota.

Triangulaatioksi nimitetään kahden tai useamman teoreettisen lähtökohdan, aineiston, tiedonkeruumenetelmän tai tutkijan yhdistämistä samassa tutkimuksessa (Denzin 1978, Lehto 1996). Tapaustutkimuksessa, jossa aineistosta voidaan esittää hyvin erilaisia tulkinnanvaraisia tuloksia, voidaan hakea vahvistusta triangulaatiosta (Stake 1995). Metodologinen triangulaatio tarkoittaa useiden menetelmällisten ratkaisujen käyttämistä samassa tutkimuksessa. Määrällisen tutkimuksen taustan ja tulosten tarkasteluun voidaan käyttää myös laadullisia aineistoja. Tätä triangulaatioksi eli kolmiomittaukseksi kutsuttua menetelmää on käytetty monissa tutkimuksissa (Lehto 1996, Lepola 1997). Menetelmä ei sulje pois tilastollisilla ja laadullisilla menetelmillä hankitun tiedon hyväksikäyttöä ja täydentäviä tarkastelunäkökulmia (Syrjälä ym. 1995).

Lehto (1996) eritteli väitöskirjassaan Työolot tutkimuskohteena menetelmäosassa yhteenvedon triangulaation hyödyistä perinteiselle kyselylle. Kyselytutkimukselle triangulaation tarjoamia hyötyjä ovat: 1. Prosessuaalista kuvausta voi yhdistää poikkileikkaustietoihin. 2. Menetelmä voi auttaa muutoksen kuvauksessa.

93

3. Menetelmällä voi tutkia paikallisen ja yleisen suhdetta. 4. Menetelmä monipuolistaa kysymysten muotoilua ja tulosten tulkintaa merkitysten

avulla. 5. Menetelmä auttaa monipuolistamaan keskiverrosta saatua tulosta. 6. Menetelmä tuo tulokset lähemmäksi arkea (elämän kokonaisuus ja ryhmät). 7. Menetelmä voi kohdistua uusiin ilmiöihin, käsitteisiin ja teorioihin.

Tässä tutkimuksessa sovellettiin yhtenä lähestymistapana Isohannin ym. (1991) kehittämä arviointijärjestelmää. Se tarjoaa eräänlaisen peilin, johon katsomalla hoito-organisaation eri tasot ja jäsenet voivat nähdä oman kuvansa. Eri vastuualueet ja toimintayksiköt voivat tulosten avulla paikantaa itsensä suhteessa jäsenten ja muiden mielipiteisiin ja näkemyksiin. Syrjälä ym. (1995) viittaavat arviointiin eli evaluaatioon silloin, kun tutkimuksen tavoitteena on ilmiön arvon määrittäminen. Tapaustutkimuksen erityispiirteenä on eri lähteistä ja eri menetelmillä kerätyn tiedon hyväksikäyttö. Metodia voidaan nimittää dialektiseksi, koska tieto muodostuu kvantitatiivisen ja kvalitatiivisen tiedonhankintamenetelmän vuorovaikutuksessa (Lepola 1997).

Ericksonin (1986) mielestä kvalitatiivinen tapaustutkimus soveltuu ilmiön tarkasteluun erityisen hyvin silloin, kun ollaan kiinnostuneita pikemminkin tapahtumien yksityiskohtaisista rakenteista kuin niiden yleisluonteesta ja jakaantumisesta. Tässä hoito-organisaation historiallisen osan tarkastelussa ollaan kiinnostuneita mukana olleiden yksittäisten osallistujien mielipiteistä ja näkemyksistä. Tapaustutkimuksen lähtökohtana on itse kunkin yksilön kyky tulkita inhimillisen elämän tapahtumia ja muodostaa merkityksiä maailmasta, jossa he toimivat. Haastatteluaineiston hankinta on avointa, vapaamuotoista ja strukturoimatonta, koska tutkija on kiinnostunut siitä, miten tutkittavat itse jäsentävät omaa maailmaansa ja kokemuksiaan siitä.

Systemaattisen muutoskuvauksen laatiminen tieteen pelisääntöjä noudattaen edellyttää, että menetelmiä, aineistonkeruuta, analyysejä ja tuloksia käsitellään ja tulkitaan juuri niille ominaisella tavalla (Begley 1996). Kuten tässä tutkimuksessa tapahtui, aineistotriangulaatio mahdollistaa tutkittavan ilmiön erojen ja samanlaisuuksien tunnistamisen sekä ajassa tapahtuvan muutoksen arvioimisen. Laadullinen aineiston keruu ja analyysi ovat lähinnä naturalistista tutkimusta, jossa hoito-organisaation muutosta tutkitaan luonnollisessa toimintaympäristössä ilman keinotekoisia järjestelyjä ja pakotteita (Syrjälä ym. 1995).

Määrälliseen tutkimukseen liitetään yleistettävyyden vaatimus. Hirsijärvi & Hurme (1993) toteavat, että erityisesti juuri haastattelulla - silloin kun sitä käytetään parhaalla mahdollisella tavalla - selitetään ominaisuuksia, jotka nostavat sen kaikkien muiden informaatiolähteiden yläpuolelle. Haastattelu voi antaa informaatiota arviointituloksiin.

Psykiatrisen hoito-organisaation muutos on luonteeltaan mutkikas. Jos halutaan saada selville muutoksiin liittyvät syyt, tapahtumat ja näkemykset yhteisöllisistä ja yksilöllisistä vaikutuksista, on tiedon hankinnassa käytettävä sekä määrällisiä että laadullisia tiedonhankintamenetelmiä ja erilaisia teoreettisia lähestymistapoja

Tämän tutkimuksen ontologiset ja epistemologiset sitoumukset kiinnittyvät siis kahtaalle: 1) positivismiin, jonka mukaan tieto voi perustua vain havaittavien tosiasioiden tutkimiseen ja 2) relativismiin, jonka mukaan kaikki totuudet ja arvot ovat suhteellisia eivätkä ehdottomia. Silloin on hyväksyttävää ajatella totuudesta, että esimerkiksi

94

tutkimuksella saatu tieto - tosi tai epätosi - on sidoksissa havaitsijaan sekä tapahtumaympäristöön.

6.3.2. Näkökulmia hoito-organisaation muutoksen arviointiin

Tieteellinen metodologia ja tutkimusmenetelmät ovat aina arvo-, tilanne- ja organisaatiosidonnaisia (Jalava & Virtanen 1996). Arvioinnilla voidaan tarkoittaa yhden tai useamman toimenpiteen ”hyvyyden” arviointia. Sinkkonen & Kinnunen (1994) korostavat arvioinnissa kriteerien ensisijaisuutta ja tärkeyttä. Arvioinnin määritelmiä ja lähestymistapojen tyypittelyjä on runsaasti (Ahonen 1989, Sinkkonen & Kinnunen 1994, Jalava & Virtanen 1996, Rossi ym. 1999). Popham (1992) jakaa arvioinnin perustyypit seuraavasti:

1. yksinomaan panoksia eli voimavaroja korostavat mallit 2. yksinomaan tuotoksia eli suoritteita korostavat mallit 3. tavoitteiden saavuttamista korostavat mallit 4. tehokkuusmallit 5. luonnolliset, laadullista otetta tai tapaustutkimusta soveltavat mallit ja 6. käyttäjään ja päätöksentekijään liittyvät mallit.

Arviointitutkimuksen (evaluation research) tietoperusta on monitieteellinen.

Yhteiskunta- ja taloustieteet tarjoavat arvioinnille uusia menetelmällisiä ja teoreettisia välineitä (Sinkkonen & Kinnunen 1994). Korostunut arvioinnin tarve on yhteydessä yhteiskunnan nopeaan muutosvauhtiin ja poliittishallinnollisten sekä taloudellisten ohjausmekanismien muutokseen (Sinkkonen & Kinnunen 1994, Jalava & Virtanen 1996 Rossi ym. 1999). Nykyisin kun tulosvastuu on siirtynyt sinne, missä työ ja tulos tuotetaan, arviointi on tullut aiempaa ajankohtaisemmaksi itse kunkin omassa työssä. Organisaatiossa arviointikohteeksi voidaan valita panokset, tuotokset, tavoitteet tai tehokkuus, tai käyttää laajempaa teoriaperusteista arviointia ja osateorioita (Chen 1990, Sinkkonen 1993). Nykyaikaisinta arviointitutkimusta edustavan Fettermanin ym. (1996) mukaan arvioitava kohdeorganisaatio itse tuottaa arvioinnin.

Arviointitutkimuksella halutaan laaja kokonaisarvio toimintakokonaisuudesta (Sinkkonen & Kinnunen 1994, Lindström 1994, Jalava & Virtanen 1996). Arvioinnin kehittäminen on todettu julkisella sektorilla ajankohtaiseksi ja välttämättömäksi kansainvälisellä ja kansallisella tasolla (Sinkkonen & Nikkilä 1988, Sinkkonen & Kinnunen 1994, Laukkanen 1994, Jalava & Virtanen 1996, Temmes & Kiviniemi 1997). Rationaalisessa toiminnassa oletetaan, että toimija asettaa päätavoitteet ja valitsee siihen sopivat keinot niiden saavuttamiseksi. Arviointia käytetään työyhteisön itseohjaus- ja kehittämiskeinona (Senge 1990, Isohanni ym.1991).

Kyselymenetelmä on tavallinen itsearviointimenetelmä, jolla kerätään tietoa hoito-organisaatiossa nykytilasta, ja saatuja tuloksia verrataan toivottuun (Beer & Walton 1987, Isohanni ym. 1991). Monitoimija- ja monitahoarviointimalleja on alettu soveltaa 1990-luvulla sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden arviointitutkimukseen ja käytännön kehittämiseen. Mallit ovat työn arvioinnin ja tutkimuksen yhteensovittamista (Isohanni

95

ym. 1991, Rossi ym. 1999, Sinkkonen & Kinnunen 1994, Taskinen ym. 1993). Tässä tutkimuksessa monitoimija-arvioinnilla pyritään saamaan monipuolinen ja objektiivinen kuva todellisuudesta. Koska mielipidetutkimuksen tulokset riippuvat arvioitsijoista, on heiltä saatu tieto myös tärkeää tulosten luotettavuuden parantamiseksi. Toistuva ja mahdollisimman luotettava tieto perustehtävän onnistumisesta on toiminnan säätelyn ja laadun kehittämisen edellytys.

Arvioinnin ongelmista huolimatta on hyvä muistaa, että ihmisten ja organisaatioiden elämä ei perustu yhdenmukaiseen kehykseen. Muutoksen ääriviivoja ei ole mahdollista hahmottaa yhdellä arviointimenetelmällä, vaan siihen tarvitaan samanaikaisesti useita (Nicholas 1982, Jalava & Virtanen 1996). Monet arviointitutkimuksen asiantuntijat eivät pidä mahdollisena käyttää vain yhtä tapaa toiminnan tilan arviointiin. Laadullinen ja määrällinen arviointi eroavat toimintatilanteen ja ympäristön huomioon ottamisessa siten, että määrällisessä tutkimuksessa ne tekijät jätetään huomiotta, mitkä eivät ole tilastollisesti kontrolloitavissa. Luonnollisessa arvioinnissa kysytään kohdetta koskevista asioista useilla eri tavoilla toimintaan osallistuvilta (Wilson 1989, Guba & Lincoln 1989).

Lindström (1994) on todennut, että organisaatioteorioihin ja malleihin ei sisälly varsinaista arviointikäsitteistöä, ja siksi tässä tutkimuksessa pidettiin tärkeänä testata käytettävän mittarin teoreettinen rakenne. Arvioinnin kehittäminen on yleistä maille, jotka purkavat keskitettyä päätäntävaltaa ja myös niille, jotka ovat laajentamassa keskushallinnon päätösten alaa (Chen 1990, Laukkanen 1994, Sinkkonen & Kinnunen 1994).

Tässä tutkimuksessa käytetyillä arviointimenetelmillä saadut tulokset kuvaavat ja selittävät hoito-organisaation muutosta toimintaan osallistuneiden kannalta, mutta myöskin sitä, mitä eri sairaaloiden toiminnasta ajateltiin. Tässä tutkimuksessa yhdistettiin aiempi yksilöllinen, historiallinen ja poikkileikkausmittauksilla saatu seurantatieto ja tarkasteltiin psykiatrisen hoito-organisaation toimintaympäristön muutosta historiallista taustaa vasten.

6.4. Toiminnan muuttamisen tutkimukselliset välineet Organisaation rakennetta, toimintaa ja ryhmien käyttäytymistä koskevilla tutkimuksilla halutaan tavoittaa niitä mekanismeja, joihin vaikuttamalla parannetaan toimintaa, lisätään tuottavuutta sekä estetään organisaation taantuminen (Pfeffer 1982, Lindström 1994).

Hoito-organisaation muutoksiin voidaan vaikuttaa erilaisilla muutosmekanismeilla. Mekanismilla tarkoitetaan toisiinsa yhteydessä olevia organisaation osajärjestelmiä tai niiden osia, joihin vaikuttamalla saadaan aikaan muutos toiminnassa tai ryhmän käyttäytymisessä. Vaihtoehtoiset mekanismit, joiden oletetaan vaikutettavan organisaation toimintakykyyn ja työtyytyväisyyteen, vaihtelevat tuloksiltaan. Ei ole yhtä teoriaa eikä mallia, jolla todellisuutta ja sen muutosta voi kuvata ja selittää.

Muutosstrategioista löytyneitä yhteyksiä voidaan käyttää osittaisteorioina, kun halutaan kuvata ja selittää hoito-organisaation toiminnan muutoksia. Strategisen muutoksen sisällön muodostavat toimintaympäristö, tilanne ja muutosprosessit. Muutosprosessi koostuu reaktioista, toimenpiteistä ja vuorovaikutuksesta eri osapuolten kesken.

96

Millä mekanismeilla hoito-organisaatio ja sen alajärjestelmät ratkaisevat toiminnan rakenteellisia ongelmia ja yrittävät saada toimintayksikköjä liikkumaan nykytilasta tulevaan? Tutkimuksen taustassa ja historiaosassa viitataan osaprosesseihin. Arviointitutkimusosassa hoito-organisaation muutokset kuvaavat toimintaympäristön ja osatoimintojen tilassa ilmenneitä vaikutuksia. Seuraavassa esitetään eräitä strategiavaihtoehtoja, joita on käytetty hoito-organisaation kehittämisessä, ja kuvataan miten muutos on aikaansaatu.

6.4.1. Toimintatutkimus Toimintatutkimuksella ymmärretään kehitykseen tähtäävää muutosta, jossa yhdistetään samanaikaisesti organisaation kehittäminen, muutoksen tutkimus sekä teoreettinen tarkastelu (Isohanni 1989a). Klassinen toimintatutkimus painottaa toimintaan osallistuvaa ja oppivaa yhteistyöotetta tutkijan ja tutkittavien välillä. Toimintatutkimus on syklinen tutkimus- ja arviointiprosessi (Lewin 1948, Argyris ym. 1985). Tämän käsityksen mukaan tietoa ja toimintaa ei käytännössä voida erottaa toisistaan. Oppiminen on jatkuvaa, reflektoivaa ja itsearviointiin perustuvaa. Käytännön kehittämisspiraali toistuu muutoksen suunnittelusta toteutukseen ja arviointiin.

Työelämän laatua (QWL eli Quality of Work Life) koskeva tutkimus kuuluu sekä toimintatutkimusperinteeseen (Lewin 1948, van Beinum 1993) että organisaation arviointiperinteeseen (Organizational Assessment). Molemmat perinteet näkyivät laajassa suomalaisessa työelämän laatua koskevassa tutkimushankkeessa. Kirjassa Uudistumisen voimavarat kuvataan mitä ja miten kehitettiin kunnallisen palvelutuotannon yhteistoimintaa, päättämistä, tuloksellisuutta ja laatua sekä muutoksia. Henkilöstön ja työympäristön kehittäminen yhdistettiin toimintatutkimuksellisin keinoin (Kasvio ym. 1994). Tutkimushanke käsitti useita osahankkeita.

Toimintatutkimuksen ja työelämän laadun kehittämisen väljän viitekehyksen taakse ryhmittyvät kehittämismallit painottavat demokratiaa, osallistumista, autonomiaa ja yksilön kehittymistä. Sosiotekninen teoria pitää organisaatiota avoimena ja mukautuvana sosiaalisena järjestelmänä (Vartiainen 1989, Vartiainen & Teikari 1990, 1992). Vartiaisen (1994) mukaan toimintatutkimus on - toisiaan kritisoivine eri koulukuntineenkin - humanisoivien toimintatapojen suuntaista kehittämistä. Sosioteknisen järjestelmäajattelun ilmentymiä ovat itseohjautuvat ja melko autonomiset ryhmät. Sosiaaliteknisen lähestymistavan intressinä on ollut löytää organisaation muutoksen hallintaan sopivia menetelmiä.

Kun hoito-organisaation muutos ja tutkimus suuntautuvat käytäntöön, erityispiirteitä ovat ongelmakeskeisyys ja syklisyys. Syklisyys muodostuu muutokseen valmistautumisesta, toteutuksesta ja tulosten kontrolloinnista. Tuolloin juuri on tärkeätä ehkäistä teoria-käytäntösuhteen katkeaminen ja perustehtävän ja toiminnan välille syntyvien vääristymien kehittyminen.

Hoito-organisaatiossa syntyneet käsitteet ja yhteiset ajattelumallit ovat muutoksen suunnittelun, vuorovaikutuksen ja kommunikoinnin edellytyksiä. Hoito-organisaation uudelleen mallintaminen on yhteisen kielen etsimistä osallistuvan suunnittelun ja arvioinnin avulla (Vartiainen 1994).

97

Omassa tutkimuksessani avattiin muutokseen osallistuneille ryhmille suora palautekanava toimintayksiköiden, vastuualue- ja organisaatiotason välille. Arviointimenetelmän taustalla ollut systeemiteoreettinen ajattelumalli auttoi tarkastelemaan hoito-organisaatiota kokonaisuutena ja konkretisoimaan keskeiset osatoiminnat. Tässä tutkimuksessa käytettävää mittaria on hyödynnetty toimintatutkimuksen eräänä osatekijänä: saatua palautetietoa käytettiin toiminnan tilan parantamiseen ja ongelmien ratkaisuun kuten toimintatutkimuksen idea on (Isohanni 1989a, Isohanni ym. 1991). Tässä raportoituna arviointitutkimus oli interventio itsessään, sillä toimintayksiköt ja linjajohto saivat sen avulla tietoa oman toimintansa parantamiseksi. Kuitenkaan tämä vaikuttaminen ei ollut tässä tutkimuksessa kovin systemaattista ja laajaa.

6.4.2. Muutos strategisena ratkaisuna Organisaatioiden muutokset voivat lähtökohdiltaan ja toimintatavoiltaan poiketa varsin paljon toisistaan. Muutosstrategioita on tyypitelty sen mukaan, mitkä piirteet ohjaavat ja hallitsevat muutostoimintaa. Chin & Benne (1976) jakavat strategiat kolmeen ryhmään:

1) Empiiris-rationaalinen muutosstrategia, jossa lähtökohtana on pitää ihmistä rationaalisena olentona ja opettaa häntä ajattelemaan rationaalisesti ja käyttämään selkeää kieltä. Muutoksen perusteina toimivat tosiasiat, tutkimukseen perustuva tieto ja yksilön sekä ryhmän sosiaaliset intressit. Muutoksen pahin este on ihmisten tietämättömyys ja epätodelliset uskomukset siitä, mikä on heille edullista. Toimintaa ohjaavat järkiperäinen ajattelu ja hyöty. Toimintamalliin ei välttämättä edellytetä sisältyvän aktiivista vaikuttamista.

2) Normatiivis-koulutuksellinen muutosstrategia, jota hallitsee rationaalinen, älykäs, avoin ja aktiivinen toiminta. Tieto ja valta voivat olla perusteena ja päämääränä muutoksille. Prosessiin annetaan impulsseja, käytetään toimintatutkimusta muutosmetodina, pyritään vaikuttamaan asenteisiin, arvoihin ja sitoutumiseen sekä eri keinoilla pyritään laajentamaan tietoisuutta sekä yksilöissä että yhteisöissä.

3) Pakkoa ja valtaa voidaan myös käyttää muutosstrategiana. Tässä strategiassa osallisena on jokin organisaation ulkopuolinen taho tai syy. Usein käytetään poliittis-taloudellisia ja moraalisia keinoja. Joskus jopa voidaan käyttää poliittisia painostusryhmiä, asiantuntijoita tai taloudellista pakkoa. Tämä organisaation muutosstrategia voi käynnistyä myös isännän vaihdoksella.

Tässä tutkimuksessa havaitut muutosstrategiat vaihtelivat prosessien edetessä. Näiden strategioiden eri piirteet olivat analogisia toimintaympäristön ja aluetason muutosstrategioiden kanssa. Sairaanhoitopiiri toimi tutkittavan organisaation ulkopuolisena vaatijana, joka päätöksillään sai aikaan kolmen sairaalan yhdistämisen. Valtion taloudellinen tilanne ja kilpailukyvyn heikkeneminen pakottivat julkisten terveyspalvelujen ja psykiatrian supistuksiin ja odotettua rajumpiin leikkauksiin.

98

6.4.3. Muutos oppimisprosessina Näkemykset oppivasta organisaatiosta ovat nyky-yhteiskunnan tarpeista nousevia malleja, joiden tavoitteena on muuttaa työn arvostusta ajanmukaiseksi. Organisaation muutos voidaan hahmottaa yhteiseksi päämääräksi kehittämisestä ja oppimisesta. Kehittämisen lähtökohtana voi olla epätyydyttävän tilan tai ongelman tiedostaminen ja tilanteen muuttaminen. Tavoitteena on organisaation oppimiskokemus ja yhteinen käsitys siitä, miten asiat ovat ja mitä on tarpeen muuttaa (Dewey 1956, Kemmis ym. 1988, Kalliola 1996, French & Bell 1999).

Useat tutkijat (Argyris & Schön 1978, Kolb 1984, Crozier & Frieberg 1980, Varto 1993) pitävät kokemuksista oppimista keskeisenä kehittämis- ja muutosstrategiana. Olkoon kysymyksessä uusi vai vanha organisaatio, oppimisprosessiin sisältyy tietty määrä muutokseen sosiaalistumista (Nikkilä 1986). Sosiaalistumisella tarkoitetaan tässä yhteydessä hoito-organisaation arvojen, normien ja symbolien omaksumista. Sosiaalistumisen yksi merkitys on sopeutuminen ympäristöön (Suomenkielen perussanakirja 1996).

Muutos oppimisprosessina sisältää erilaisia ja eri henkilöstöryhmille suuntautuvia haasteita. Hoito-organisaation henkilöstön osaamisen kehittäminen on toimintakyvykkyyden ja menestyksekkään hoidon edellytys. On kuitenkin huomattava, että oppineisuudesta on hyötyä vain tilanteissa, joissa sitä voidaan käyttää hyväksi. Kehittämistyö palkitsee vasta, kun henkilöstö sisäistää toimintamallin ja haluaa toimia odotetulla tavalla.

Huonoimmillaan henkilöstön osaaminen ja lisäkoulutus jäävät itse kunkin omaisuudeksi ja joskus vain vähitellen haihtuvaksi toimintapotentiaaliksi (Sarala & Sarala 1998). Myös monet organisaatiot hukkaavat osaamisresursseja, kun annettua koulutusta ei osata käyttää hyödyksi (Sinkkonen & Nikkilä 1988, French & Bell 1999). Työyhteisön muutos on myös monella tavoin johtajuuden haaste (Hyyppä & Isohanni 1998). Nykyisen henkilöstön kehitys- ja työmarkkinakelpoisuutta arvostetaan aiempaa enemmän korkeatasoisen osaamisen lisäksi. Henkilöstön muuttumiskyvykkyys kytkeytyy työntekijän itsearvostukseen, itsenäisyyteen, joustavuuteen ja moraaliseen vastuullisuuteen. Muuttumiskykyisyyden oletetaan kohottavan työn arvostusta (Sarala & Sarala 1998). Työyhteisöissä arvostetaan nopeutta, osaamista, joustavuutta ja tavoitteiden tasapainoista saavuttamista. Muutos voidaan saada aikaan kehittämällä henkilöstön yhteistä ajattelutyötä ja tietoista toiminnan arviointia, jossa johtamisella on keskeinen asema.

Organisaation transformaatio eli muunnos ilmentää sitä syvälle käyvää muutosta, joka on käynnissä länsimaisissa organisaatioissa. Ollaan siirtymässä valvontakeskeisestä johtamisesta henkilöstön yksilölliseen sitoutumiseen perustuvaan organisoitumiseen (Juuti 1994). Organisaation yhteiset periaatteet ylläpitävät toimintatapoja ja käyttäytymistä sekä eheyttävät toimintastrategioita ja -kulttuuria (Juuti 1994). Monet organisaatiotutkijat pitävät organisaation muuttumista - tapahtuipa se spontaanina tai suunniteltuna - kollektiivisen oppimisen tuloksena (Crozier & Frieberg 1980, Schein 1991, Juuti & Lindström 1995).

99

6.4.4. Organisaatiokulttuuri muutoksen edistäjänä ja estäjänä

Organisaatiokulttuuri ilmentää henkilöstön omaksumia ajattelu- ja toimintatapoja (Schein 1985, Kinnunen 1992, Juuti 1992). Schein (1991) pitää johtamista ja organisaatiokulttuuria kolikon kääntöpuolina. Organisaatiokulttuurilla on vahva yhteys tapaan hoitaa asioita ja ihmisiä, samoin yhteys henkilöstön sosiaalistumiseen, päätöksentekoon, ongelmaratkaisuihin, rakenteiden ja toimintojen muutoksiin sopeutumiseen (Nikkilä 1986, Schein 1991, Kinnunen 1992, Vuori 1995, Enckell 1998). Kulttuuritutkijoiden taustalla ilmeisesti on ajatus siitä, että kulttuuriin vaikuttamalla voidaan parantaa työn tuottavuutta ja henkilöstön hyvinvointia, mutta jossain määrin myös yrittää aiempaa perusteellisemmin ymmärtää organisaatioiden toimintaa.

Organisaatiokulttuurien ytimenä pidetään yhteisesti perusteltuja arvoja ja ideologiaa. Sarala & Sarala (1998) yhdistävät työkulttuurin ja työilmapiirin organisaation psykososiaaliseksi kokonaisuudeksi. Useat tutkijat (Nikkilä 1986, Hofstede ym. 1990, Schein 1991, Kinnunen 1990, Vuori 1995) pitävät tärkeänä yhteisöjen jäsenten päivittäisestä käytännöistä saatuja kokemuksia ja tiedonkulkua organisaatiokulttuurissa.

Schein (1991) pitää organisaation muutosprosessia kehittymis-, terapia-, sopeutumis-, vallankumous- ja päätöksentekoprosessina. Toiminnan muutokset - varsinkin kun ne tulevat organisaation tai ryhmän ulkopuolelta - koskettavat huomattavasti organisaation inhimillisiä tarverakenteita ja synnyttävät yhteisössä epävakaan tilan. Entiset arvot ja arvostukset, ryhmän status, valta-asemat ja roolit tulevat muutosvaiheissa usein kyseenalaistetuiksi.

Juutin (1994) mukaan organisaatiokulttuureja tulisi tutkimuksellisesti tarkastella sen vuoksi, että elämme kahden erilaisen aikakauden muutosvaihetta. Yhteisön arvot välittävät käsityksiä toivottavasta tulevaisuudesta (Schein 1985, Juuti 1994). Arvot ovat näkyviä tai näkymättömiä, tiedostettuja ja tiedostamattomia, virallisia tai epävirallisia. Ne ilmenevät useimmiten ongelmaratkaisussa ja yhteistoiminnassa (Argyris ym. 1985, Juuti 1994, Kuittinen & Kekäle 1996).

Organisaatiokulttuuri myös saattaa estää tai hidastaa muutosten toteutumista (Pfeffer 1982, Nikkilä 1986, Sinkkonen & Nikkilä 1988). Esimerkiksi byrokraattinen eli virkavaltainen ja muodoista kiinni pitävä virkamiesmäisyys tai professionaalinen eli asiantuntijavaltainen byrokratia saattavat dominoida ja jopa estää kulttuurin muuttumisen, vaikka sen muuttamisesta olisi etua toimintaan osallistujille. Aiemmin taulukossa 7 todettiin, että byrokraattista asiantuntijaorganisaatiokulttuuria dominoi asiantuntijavalta (Temmes 1992). Kun yritetään muuttaa jotakin kulttuuria, vapautetaan samalla patoutunutta energiaa, millä voi olla ennakoimattomia seurauksia.

Monet organisaatiokulttuurin tutkijat pitävät mahdollisena tutkia, havainnoida, arvioida sekä uudistaa organisaatiokulttuuria (Schein 1991, Juuti & Lindström 1995). Kulttuuri edustaa organisaation dynaamisinta osaa, jota voidaan lähestyä joko yksilön tai organisaation perusolettamusten suunnasta (Sinkkonen & Nikkilä 1988, Kinnunen 1990, Schein 1991, Porras & Silvers 1991, Juuti & Lindström 1995, Miettinen ym. 1993, Vuori 1995).

Muutoksen laajuus ja laatu sekä vaikutukset riippuvat siitä, millaiset ovat organisaation tavoitteet, ilmapiiri ja toimintakulttuuri (Nikkilä 1986, Huuhtanen & Leino 1992, Miettinen 1996). Muutos voi alkaa organisaation alimmalta tasolta tai ylimmän johdon tasolta (Juuti 1994). Isossa, koko organisaatiota koskevassa muutoksessa tie

100

muutokseen kulkee organisaatiossa ylhäältä yksilöön, - tai päinvastoin - alhaalta kouluttamisen myötä ylös organisaatioon. Kehityksen suuntaa ei ole olemassa selkeää näyttöä, joten muutos voi lähteä eri suunnista ja tarpeista (Beer & Walton 1990). Samalla on muistettava muutosvastarinta, jota esiintyy aina.

On otettava huomioon, että monet ruohonjuuritasolta lähteneet muutosprosessit epäonnistuvat vanhan toiminnan paineessa tai muutosvastarinnan vuoksi. Muutosvastarinnan vuoksi organisaation muutos on syytä aloittaa organisaation johdosta ja ylätasolta. Muutosten vastustamiseen saattaa sisältyä tiedostamaton hyväksyminen ja muutoksen tukeminen, jota ei usein kyetä ilmaisemaan yhteisödynaamisista syistä (Hyyppä & Isohanni 1998).

Oli muutos suunniteltu tai suunnittelematon, seurauksena voi olla odottamattomia ongelmia. Organisaation iällä ja toiminnan luonteella on todennäköisesti vaikutusta siihen, miten muutos tulisi toteuttaa. Lindströmin (1994) mukaan nuorille organisaatioille sopii vallankumouksellinen muutos, keski-ikäisille suunniteltu muutos ja kypsille pakotettu muutos. Tämän ajattelun oikeellisuudesta ei tosin olemassa tieteellistä näyttöä ja ryhmittely näyttää aika tavalla yksinkertaistetulta.

Beer ja Walton (1990) pitävät tärkeinä muutosvalmiuksia tukevia menettelytapoja: tiimityön, koordinoinnin ja yhteistyön käynnistämistä, sitoutumista lisääviä menettelytapoja ja uusien taitojen lisäämistä. Moniammatillisten tiimien muutosvalmiutta kehittävät tehtävät voivat parhaimmillaan toteutua ja näkyä perustehtävän hoidossa (Kinnunen & Vuori 1999). Eri tavoin tuotettujen tavaroiden, palvelujen, hoitoympäristöjen ja toimintatapojen lisäksi tuotetaan uusia yhteisöllisiä arvoja, normeja, rituaaleja ja kulttuuria yhdistäviä sekä koossapitäviä muutoksen välineitä (Nikkilä 1986, Honkanen 1989, Kinnunen 1990, Kuittinen & Kekäle 1996).

Nurmi (1992) toteaa organisaation johtamisen olevan hienosyisellä tavalla sidoksissa sisäisiin kulttuuritekijöihin. Esimerkiksi organisaatioon on mahdotonta istuttaa uusia asioita, jotka ovat liiaksi ristiriidassa ulkoa tuotujen arvojen kanssa. Monilla organisaatiota mukauttavilla suunnittelujärjestelmillä voidaan vaikuttaa organisaation muutoksen toteutumiseen ja onnistumiseen.

Mukauttavaksi ja sopeuttavaksi suunnitteluksi nimitetään asennetta, jossa pyritään aktiivisesti vastaamaan ja vaikuttamaan sekä ulkoisiin että sisäisiin muutostarpeisiin ja suunnittelemaan muutokset nopeasti, joustavasti ja luotettavasti. Tässä suunnittelussa on harkinnan, luovan toiminnan ja ideoinnin osuus suuri, mutta tavoitteiden asettaminen antaa mahdollisuuden muutosten tulosten arvioinnille.

Muutoksen johtamisessa johto rakentaa yleensä teoreettisen ja käytännön toimintamallin niiden ilmiöiden ja voimien ympärille, joita se pyrkii jonkinasteisesti kontrolloimaan, ymmärtämään ja muuttamaan. Tällaisia ovat potilaiden ja henkilökunnan, omaisten, yhteistyökumppaneiden ja maksajien tyytyväisyys, organisaation kannattavuus ja samoin isäntäorganisaation (tässä tapauksessa sairaanhoitopiirin) poliittis-hallinnollisen johdon tyytyväisyys toimintaan.

101

6.4.5. Organisaatioteorioiden anti muutostutkimukselle Tämän kokoavan osan tarkoituksena on yhdistää aiemmin esitetty teoria osaksi muutostutkimuksissa käytettyjä teoreettisia viitekehyksiä. Näitä ovat kulttuuriantropologiset, ryhmäanalyyttiset ja ryhmädynaamiset viitekehykset sekä toimintatutkimus. Ylikosken (1993) mukaan organisaation muutostutkimuksen tulisi tarkastella toimintaa taloudellisuuden, tuottavuuden, johtamisen ja inhimillisen käyttäytymisen kannalta.

Julkiset organisaatiot perustavat toimintansa pitkälti klassisiin teoreettisiin ajattelutapoihin, joista mainittakoon Max Weberin (1864 - 1920) byrokratiateoria, Levinin (1890 - 1947) kenttäteoria, Taylorin (1856 - 1917) ja Fayolin (1841 - 1926) formaaliset organisaatioteoriat ja myöhemmin tunnetuksi tulleet organisaatiokäyttäytymisen ja ihmissuhdekoulukunnan rakenneteoriat (Rice 1965).

Organisaatioteorioita vaivaa keskinäisen integraation puute, ja niitä käytetään vähän käytännön kehittämistyössä. Organisaatioteorioihin ja -tutkimukseen on alettu suhtautua entistä kriittisemmin (Nicholas 1982, Nicholas & Katz 1985, Beer & Walton 1987), koska ne ovat kehittyneet eri maissa vallitsevan kulttuurin ja tieteellisen tutkimusperinteen sekä yhteiskunnallisen kehityksen mukaan (Faucheux ym. 1982, Beer & Walton 1987). Monissa organisaatiotutkimuksissa tulokset on saatu erilaisten metodologisten valintojen perusteella ja niissä tieteellinen taso on hyvin vaihteleva. Tulosten keskinäinen vertailtavuus on sen vuoksi vaikeaa (Nicholas & Katz 1985).

Kulttuuristen tieteiden ja ymmärtävän tieteen tulo organisaatioiden tutkimukseen liittyi ajankohtaan, jolloin organisaatioissa tavanomaisina ja oikeina pidetyt ajattelu- ja toimintatavat muuttuivat nopeasti eikä niitä pystytty ymmärtämään rationaalisella tavalla. Syvällinen organisaation muutos merkitsee toiminnassa uuden paradigman mukaista toimintakulttuuria, jonka aikaansaama muutos vaatii aikaa ja on samalla riskialtis (Porras & Silver 1991, Juuti & Lindström 1995).

Inhimillisyyttä ei voi jättää huomiotta, koska hoito-organisaatiossa yksilön kunnioittaminen on hyvän hoidon edellytyksenä. Hoitavan henkilön oma persoona on usein vaikuttavin ”instrumentti” potilaan auttamisessa. Työn humanisointi hallinnollisena ja filosofisena ilmiönä on varsin vähän esillä ollut alue 1990-luvun muutoksissa. Henkiselle työsuojelulle ei nykyajan organisaatiomuutoksissa ole ollut tilaa riittävästi muuten kuin työkykyä ylläpitävänä kuntoutustoimintana.

6.5. Teoreettisen tarkastelun osuus tässä tutkimuksessa Tutkimuskohteena oleva hoito-organisaatio ja sen muutos on osa laajaa erikoissairaanhoidon ja julkisen terveydenhuollon palvelurakennemuutosta. Hoito-organisaation muutosta ei tarkastella tässä pelkästään sisäisten rajattujen ongelmien näkökulmasta, vaan myös ulkoinen toimintaympäristö on välttämätöntä ottaa huomioon. Toimintaympäristö asettaa hoito-organisaatiolle uusia toiminnan ehtoja ja muuttaa toimintapolitiikkaa sekä sääntöjä. Tässä tutkimuksessa hoito-organisaation perustehtävä ja yhteiskunnallinen rooli säilyivät, mutta perustavanlaatuinen uudelleenarviointi, muutoksen kuvaus ja sisällön analysointi edellyttivät useista teoreettisista näkökohdista

102

kerättyä tietoa historiasta, lainsäädännöstä, poliittis-taloudellisten ja valtion hallinnollisten ohjausjärjestelmien tilasta. Hoito-organisaation toiminnan tilasta ja toimintaprosesseista on vaikea erottaa toimintaa ja rakenteita toisistaan (Sinkkonen 1993).

Systeemiteoriaan pohjaavaan kuvioon 9 on pelkistetty ne elementit, joista kerättyä tietoa tarvitaan kokonaisuuden hahmottamiseksi.

Kuvio 9. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys. Kysymysnumeroilla viitataan arviointiosassa käytettyyn mittariin (Taulukko 9).

Osatoiminnat voidaan edelleen jaotella osatekijöihin, jotka ovat löydettävissä tämän

tutkimuksen mittarissa. Näitä ovat tilat, ulkoinen ympäristö, perushoito, lääkehoito, psykiatrinen kriisiapu ja ensiapu, yksilövastuinen hoitotyö, yksilöpsykoterapia, perheen ja verkoston kohtaaminen, ryhmäterapia, yhteisöhoito, tiimin osaaminen, ammattitaito, työryhmän johtaminen, hallinto, johdon tuki ja ohjaus, suhteet yhteistyökumppaneihin, hinta- ja kustannustietoisuus sekä yksikön ilmapiiri.

Lisäksi tutkimuksen laadullisessa osassa vastaajia pyydettiin luettelemaan yksikön vahvat puolet sekä ne alueet, joissa on esiintynyt ongelmia ja kehittämistarpeita. Arviointikriteereinä käytettiin hoito-organisaation osatoimintojen tilan hyvyyttä, vahvuuksia ja ongelmia sekä kehittämistarpeita. Toimintaympäristöön ja sen muutokseen kuuluu hoito-organisaation aiempi historia, lainsäädäntö, ohjausjärjestelmien muutokset sekä fyysinen toimintaympäristö ja tilat.

PANOS

TYÖTAPAHTUMA TUOTOS

Saapuvat potilaat (Kysymykset 2-9)

Henkilöstö (Kysymykset 10-11, 16-18)

Muut panokset • Raha • Aika • Tilat (Kysymys 1) • Opetus • Tieteellinen tutkimus • Perinteet, historia

Toteutunut hoito Tyytyväiset potilaat

Hyvä henki Tyydyttävä työ ja ilmapiiri

Korkeatasoinen osaaminen Uusin tieteellinen tieto Uudistuneet perinteet

HOITOPROSESSI

TYÖPROSESSI

MUUT PROSESSIT

Hyvä hallinto Hinta-laatusuhde

Hallinto, johto (Kysymykset 12-15) HALLINTO- JA

JOHTAMISPROSESSI

HISTORIA, LAINSÄÄDÄNTÖ, TALOUDELLIS-HALLINNOLLISET OHJAUSJÄRJESTELMÄT JA YHTEISTOIMINTAJÄRJESTELMÄT

PSYKIATRIAN TOIMINTAYMPÄRISTÖ

103

Systeemiteoreettinen ajattelu jäsentää hoito-organisaation toimintaa ja antaa samalla mahdollisuuden tarkastella rinnakkain panoksia, prosesseja ja tuotoksia. Arvioinnissa on otettu huomioon aikaisemmin kuvattu teoriatieto ja sovellettu sitä osatoimintojen, toimintaympäristön sekä muutosten että osaprosessien kuvaamisessa ja selittämisessä.

Hoito-organisaation osatoiminnat ovat hoito-organisaatioon toiminnan edellyttämiä syötteitä, joita säätelevät toimintaympäristö, historia, lainsäädäntö, talous, valtion ohjausjärjestelmät ja muut yhteistyösuhteet. Hoitojärjestelmässä tehty työ toteutuu lukuisten toimintaprosessien avulla ja tuotosta arvioidaan niiden ominaisuuksien laadun ja hyvyyden perusteella. Osatoiminnot nähdään hoito-organisaation toimintakokonaisuuksina: hoitaminen, johtaminen ja hallinto sekä ilmapiiri (Kuvio 9).

7. Tutkimuksen tavoitteet Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan muutosta lähestytään tässä tutkimuksessa soveltavan tapaustutkimuksen luonteisesti. Hoito-organisaation muutoksen kuvaaminen ja selittäminen perustuvat historialliseen ja arviointitutkimusaineistoon sekä lisäksi testataan tutkimuksessa käytetty mittari. 1. Historiaosa

Tavoitteena on kuvata kolmen psykiatrisen sairaalan hoitojärjestelmän kehitystä ja toimintaa ennen niiden yhdistymistä OYS:n psykiatrian klinikaksi vuonna 1990, samoin kuvata yhdistyneen klinikan toimintaa 1990-luvulla.

2. Arviointiosa

Tavoitteena on kuvata OYS:n psykiatrian klinikan muutosta vuosina 1993 - 1997 kerätyn aineiston avulla. Yksityiskohtainen tavoite on analysoida muutosprosessin osatekijöitä henkilöstön, potilaiden, omaisten, linjajohdon ja yhteistyökumppaneiden näkökulmasta ja esittää systeemiteoriaan pohjaava kokonaismalli psykiatrisesta hoito-organisaatiosta.

3. Mittarin testaus

Tavoitteena on tutkia hoito-organisaation arvioinnissa käytetyn mittarin teoreettinen rakenne.

8. Tutkimusaineistot ja menetelmät

8.1. Historiallinen osa

8.1.1. Kolmen sairaalan toiminnan historia

Historiallisen osan tutkimuskohteena ovat alueen kolmen aiemmin erillään toimineen sairaalan - Oulunsuun sairaala, Heikinharjun sairaala ja Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka - lähihistoriat. Kuvaukset sijoittuvat erityisesti vuoden 1977 jälkeiselle ajalle, jolloin psykiatrisen erikoissairaanhoidon muutokset ratkaisevasti nopeutuivat ja hoito muuttui sairaalakeskeisestä avohoito- ja terveyskeskuskeskeisemmäksi.

Vaihtoehtoiset kuntoutus- ja asumishoidon kokeilut edelsivät pitkään sairaalassa olleiden potilaiden asuntolavalmennusta ja yhteiskuntaan siirtymistä. Eri-ikäisten psykiatristen sairaaloiden perustaminen, tehtävä ja asema psykiatrisessa hoitojärjestelmässä poikkeavat toisistaan ja siksi yhdistymistä edeltävä lähihistoria on osa OYS:n psykiatrian klinikan muutosta.

Lähihistorian kuvaamisen taustalla oli oletus, että sairaaloiden kehityshistoriat olivat muovanneet myöhemmässä muutoksessa mukana olleiden osallistujien näkemyksiä, arvoja, asenteita ja mielipiteitä. Kaikki nämä heijastuivat toimintaympäristön sisäisiin suhteisiin ja muutoksen arviointiin - siis tekijöihin, joita arviointiosassa mitattiin.

8.1.1.1. Tutkimuskohteet

Tutkimuskohteena oli kolme erillistä kuntainliittojen ylläpitämää psykiatrista sairaaloiden toiminta ja muutokset. 1980-luvulla toiminnan yhdistymistä valmisteltiin. Kohdeorganisaatiot olivat seuraavat:

1. Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliiton omistama Oulunsuun sairaala, 2. Heikinharjun sairaalan kuntainliiton ylläpitämä Heikinharjun sairaala ja 3. Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka.

106

Pohjois-Suomen alueella psykiatrinen sairaala- ja avohoitotoiminta alkoi Oulunsuun sairaalan kuntainliiton toimesta vuonna 1925. Oulun seudun kuntien omistamana piirimielisairaala toimi alusta asti itsenäisenä, myöhemmin mielisairaanhuoltopiirin kuntainliiton keskusmielisairaalana ja viime vaiheessa Oulusuun sairaalana vuoteen 1988, kunnes se liitettiin sairaanhoitopiiriin.

Seuraavaksi vanhin oli Heikinharjun sairaala, joka toimi vuosina 1960-1991. Sairaala aloitti toimintansa alueen B-mielisairaalana ja oli myöhemmin yksi alueen psykiatrisista sairaaloista. Nuorin näistä alueen kolmesta sairaalasta oli Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka, jonka toiminta alkoi vuonna 1965.

Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka muodostettiin yhdistämällä kolme sairaalaa vuonna 1990.

8.1.1.2. Tutkimuskysymys Keskeisenä tutkimuskysymyksenä oli, millainen näkemys oli toimintaan osallistujilla aiempien hoito-organisaatioiden toiminnasta. Tähän haettiin vastausta monista eri lähteistä ja eri keinoin. Kokonaiskuvan muodostuminen perustuu painetuista ja painamattomista lähteistä saatuihin tietoihin ja eri sairaaloissa toimintaan osallistuneiden näkemyksiin ja mielipiteisiin. Toiminnassa mukana olleilta haluttiin saada sairaalan erityispiirteistä ja arjen historiasta lisänäkemyksiä, jota ei kirjallisista lähteistä ole useinkaan tavoitettavissa.

8.1.1.3. Aineistot ja menetelmät Historiantutkimuksessa tarkoitetaan ensi käden aineistolla ja lähteillä toimintaan osallistujien haastatteluja ja äänitallenteita sekä mahdollisesti muita tilanteessa läsnä olleita kertojia. Toisen käden lähteillä tarkoitetaan painettuja ja painamattomia lähteitä, joissa kirjoittaja tai kertoja raportoi jonkun toisen havaintoja (Vehviläinen-Julkunen & Varjoranta 1993). Historian tutkimuksessa kuvaaminen ja selittäminen tapahtuvat usein samanaikaisesti. Tässä tutkimuksessa selitykset perustuvat sekä ensi- ja toisen käden lähteisiin.

Painetutut ja painamattomat lähdeaineistot. Painettujen lähteiden analysoitiin käytettiin historiallisen metodin rinnalla deduktiivista sisällön erittelyä. Deduktiiviseen sisällön erittelyssä käytettiin arviointitutkimuksen mukaisia pääteemoja: hoitoa, ilmapiiriä ja johtamista. Tiedonkeruun päätavoitteena oli kuvailla eri sairaaloiden toimintaa faktoilla ja sanallisilla kuvauksilla. Kokonaiskuvaa täydentämään lainattiin tekstiin muutamia näkökohtia myös yhdistämisvaiheen jälkeisistä muutoksesta, josta haastatellut spontaanisti esittivät omia mielipiteitä ja tulkintoja.

Historiallisen osan lähdeaineisto perustuu osaksi kirjallisuuteen: julkaistuihin kirjoihin, laitoshistoriikkeihin ja vastaaviin sekä kuva- ja äänitallenteisiin. Julkiset lähteet, joihin tekstissä on viitattu, sisältyvät kirjallisuusluetteloon.

107

Painamattomat ja julkaisemattomat muut toisen käden lähteet sisältävät kolmen eri kohdeorganisaation toimintaan liittyneitä dokumentteja, pöytäkirjoja, muistioita, sisäisiä tiedotuslehtiä, toimintayksikköjen toimintakertomuksia ja suunnitelmia sekä kuva- ja äänitallenteita. Näistä aineistoista on luettelo luvussa 13.

Kolmen sairaalan tarkastelussa perustiedot ja muu toimintaa kuvaava faktatieto haettiin painetuista ja painamattomista lähteistä sekä samalla varmistettiin tiedon oikeellisuus. Hoito-organisaation toiminta, koko, rooli, tehtävä ja ikä kuvaavat hoito-organisaation peruspiirteitä. Muu toimintaa kuvaava kokemustieto ja mielipiteet heijastavat toimintaan osallistujien näkemyksiä ja suhtautumista.

Haastatteluaineisto. Haastateltaviksi haluttiin saada sekä henkilöstöä että potilaita ja heidän omaisiaan. Etukäteen etsittiin pitkään toiminnassa mukana olleita henkilöitä. Heiltä kysyttiin suullisesti halukkuutta tulla haasteltaviksi ja lupa nauhoitukseen. Haastateltuja oli yhteensä 32, joista oli potilaita 4, henkilökuntaa 19 ja omaisia 9. Kaksi haastattelua tehtiin ryhmähaastatteluna ja muut yksilöhaastatteluina. Haastattelut tehtiin vuosina 1998 - 1999.

Haastateltaviksi suostuneille annettiin tiedoksi tutkimussuunnitelman tiivistelmä. Sen jälkeen kerrottiin haastattelun kulku ja tarkoitus. Tietojen luottamuksellisuus ja haastateltavan tunnistamattomuus tulosten raportoinnissa selvitettiin. Osallistuminen oli kaikille vapaehtoista ja lisäksi potilailta pyydettiin kirjallinen suostumus. Tulosten raportointiin saatiin kaikilta kirjallinen lupa. Kaikki saivat luettavaksi ja hyväksyttäväksi tässä esitetyn kunkin sairaalan historiallisen osan alaluvun. Haastattelut järjestettiin sairaalan tiloissa. Henkilökunnan kahdelle jäsenelle haastattelut järjestettiin tutkijan kotona.

Kaikille esitettiin sama avoin pääkysymys: Millaista oli elämä ennen omassa sairaalassa? Kertahaastattelu kesti 1-2 tuntia. Haastattelussa edettiin vapaamuotoisesti keskustellen. Haastattelussa puhuttiin niistä asioista, joiden avulla haastateltava oli halukas tarkastelemaan ja kertomaan sairaalan hoidosta, ilmapiiristä ja toiminnan muista puolista omien kokemustensa ja näkemystensä kautta.

Haastattelujen analysointi. Äänitetyt haastattelut kuunneltiin ensin ja sen jälkeen kirjoitettiin puheenvuoroittain. Seuraavaksi tehtiin huomioita sisällöstä ja aiheeseen liittyvistä painotuksista. Lausumista tehtiin oleelliset havainnot sairaalan päätoiminnoista ja arkielämän erityspiirteistä. Aukikirjoitetut tekstit luokiteltiin alustavasti induktiivisella sisällönerittelyllä. Niistä muodostuvia teemoja tarkennettiin ja yhdistettiin. Aineistosta tehtiin useita vaihtoehtoisia erittelyjä ja lopuksi päädyttiin jäsentämään tekstit kuvattujen aihealueiden mukaan.

Haastatteluaineistoa lähestyttiin kuunnellen ja ymmärtämällä kunkin hoito-organisaation haastateltavien ainutkertaisia näkemyksiä sairaalan arjesta sekä sen toimintaan liittyneistä ratkaisevista muutoksista. Mielipiteistä ja lausumista muodostettiin arviointiosan suuntaisia aihekokonaisuuksia, joita seuraten tulokset on raportoitu. Tämä tehtiin yhdistämällä aineistosta nousseita asiakokonaisuuksia, jotka lausumista otetuilla lainauksilla liitettiin kokonaiskuvaan. Lainaukset on mukautettu lähes yleiskielisiksi, mutta asiasisältöä ei ole muutettu.

108

8.1.1.4. Tulosten esittäminen

Tulosten raportointi jakautuu kolmeen alalukuun: ensimmäisessä kuvataan ja selitetään Oulunsuun sairaalan, seuraavassa Heikinharjun sairaalan ja lopuksi Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan historiaa ja muutoksia.

Yhteenvedossa kuvataan nykyisen näiden kolmen sairaalan yhdistymisen jälkeistä OYS:n psykiatrian klinikan lähihistoriallista kehitystä. Tulososassa on yksinkertaistetusti esitetty psykiatrisen hoidon historian päälinjat, minkä tarkoituksena on auttaa lukijaa seuraamaan muutoksien suuntaa 1900-luvun alusta nykypäivään. Psykiatrisen hoidon aiempi kehitys ja paikallisen hoito-organisaation muutos muodostavat kuvailevan osan. Kolmen sairaalan lähihistorian kuvaukset ja muutoksia koskevat tiedot yhdessä tarjoavat lisäselityksiä arviointitutkimuksen tuloksille ja laajentavat yleistä näkökulmaa OYS:n psykiatrian klinikasta ja sen taustakehityksestä nykypäivään.

8.2. Arviointitutkimus

Tutkimuksen kohdeorganisaationa on Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka vuosina 1993 - 1997. Arviointitutkimus osassa kuvataan psykiatrian klinikan hoito-organisaation osatoimintojen tilaa mittaavat aineistot. Kirjallisella kyselyllä kerätty aineisto käsittää sekä määrällistä että laadullista tietoa vuosina 1993, 1995 ja 1997 toteutetuista mittauksista. Aineistot kerättiin samalla periaatteella kaikilla kerroilla. Tutkimuksessa oli kaikilla mittauskerroilla mukana myös Oulun kaupungin toiminnaksi vuonna 1994 siirtynyt mielenterveyskeskus. Lähestymistavaksi tässä osassa tutkimusta valittiin määrällinen arviointimalli. Tutkimus kohdistettiin keskeisiin organisaation osallistujaryhmiin. Tutkimusaineistot ja mittausvaiheet on kuvattu kuviossa 10. Vastauksia oli kaikkiaan 2290 (1993, 1995 ja 1997). Vuosien 1993 ja 1995 mittaustuloksista on tehty aikanaan kaksi osaraporttia, jotka on julkaistu OYS:n psykiatrian klinikan sisäisessä raporttisarjassa (Mielonen ym. 1995, 1996a).

10

9

Kuv

io 1

0. O

YS:

n ps

ykia

tria

n kl

inik

an o

sato

imin

toje

n til

an se

uran

tam

ittau

kset

vuo

sina

199

3, 1

995

ja 1

997.

Muu

toks

en

seur

anta

- pr

ojek

ti-su

unni

telm

a vu

osin

a 19

93-1

998

Tulo

kset

Suul

linen

tie

dotta

min

en

Kirja

llinen

ra

portt

i

Tulo

kset

Suul

linen

tie

dotta

min

en

Ki

rjallin

en

rapo

rtti

Tulo

kset

Suul

linen

tie

dotta

min

en

Kirja

llinen

ra

portt

i

M

uuto

ksen

ar

vioi

nti

Yh

teen

veto

Proj

ektin

ar

vioi

nti

Psyk

iatri

an

klin

ikan

or

gani

saat

io-

taso

Psyk

iatri

an

klin

ikan

va

stuu

alue

et

Psyk

iatri

an

klin

ikan

to

imin

ta-

yksi

köt

Hen

kilö

kunt

aPo

tilaa

t O

mai

set

Linj

ajoh

to

Yhte

isty

ö-ku

mpp

anit

N

= 1

200

Vuos

i 199

2 Su

unni

ttelu

Vu

osi 1

993

1. v

aihe

Va

staa

jia 8

48

Vuos

i 199

52.

vai

he

Vast

aajia

766

Vuos

i 199

7 3.

vai

he

Vast

aajia

676

Vuod

et

1998

-200

0 4.

vai

he

I TA

SO

II TA

SO

III T

ASO

Osa

llist

uja-

ry

hmät

Ydin

- to

imin

toje

n til

a,

vahv

uude

t, on

gelm

at ja

ke

hittä

mis

-ta

rpee

t

Ydin

- to

imin

toje

n til

a,

vahv

uude

t, on

gelm

at ja

ke

hittä

mis

-ta

rpee

t

Ydin

- to

imin

toje

n til

a,

vahv

uude

t, on

gelm

at ja

ke

hittä

mis

-ta

rpee

t

K I R J A L L I N

E N K Y S E L Y

K I R J A L L I N E N K Y S E L Y

K I R J A L L I N E N K Y S E L Y

110

8.2.1. Tutkittavat ryhmät

Kysely suunnattiin psykiatrian klinikan toiminnassa keskeisesti mukana oleville osallistujaryhmille: henkilökunta, potilaat, omaiset, linjajohto ja yhteistyökumppanit. Yksikköjä kannustettiin vastaaman kyselyyn ja kyselyä perusteltiin omasta toiminnasta saatavalla palautteella. Kysely uusittiin kaikille osallisille psykiatrian klinikassa ja Oulun mielenterveyskeskuksessa. Osa henkilökunnasta, linjajohdosta ja yhteistyökumppaneista saattoi vastata kyselyyn kaikilla mittauskerroilla.

On huomattava, että eri mittauskertojen välillä osassa toimintayksikköjä tehtävä ja rooli olivat muuttuneet. Seuranta-aikana vaihdettiin monien yksikköjen toimipaikka muualle ja myös osa henkilökunnasta vaihtui. Samoin hallinnollisten osavastuualueiden ja toimintayksikköjen nimet ja vastuuyksikkönumerointi saattoivat muuttua.

8.2.1.1. Henkilökunta

Vuonna 1991 Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa oli valtionosuuteen oikeuttavia virkoja kaikkiaan 731 (Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan johtokunnan kokouspöytäkirja 1991). Kyselyyn osallistunut henkilöstö muodostui entisen Oulunsuun sairaalan, Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan ja Heikinharjun sairaalan viranhaltijoista. Vuonna 1993 oli 480 virkaa ja sairaansijoja 425 (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin toimintakertomus 1993). Vuonna 1994 Oulun kaupungin mielenterveyskeskus (entinen A-alue) siirtyi henkilökuntineen kaupungin toiminnaksi. Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksessa vuonna 1995 oli sairaansijoja 110 ja 142 virkaa. Psykiatrian klinikan henkilökunnan virkarakenne ja –määrä vuonna 2000, lastenpsykiatria mukaan lukien, on kuvattu liitteessä 1.

8.2.1.2. OYS:n psykiatrian klinikan ja Oulun kaupungin

mielenterveyskeskuksen potilaat

Koska arviointiosan vastaukset ovat anonyymejä, ei vastanneiden taustatietoja voitu analysoida ja käyttää yksilötasolla. Sen sijaan on mahdollista kuvata hoidettuja potilaita diagnoosiryhmittäin (Taulukko 8). Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksen potilastietojärjestelmästä poimittiin eri tutkimusvuosina hoidettujen avohoito- ja sairaalapotilaiden diagnoosit, jotka ryhmiteltiin hoitopaikan ja organisaation mukaan. Potilaan sairaalahoitojakso tai avohoitokäynti tuotti yhden diagnoosin. Diagnoosiryhmityksessä käytettiin kuutta ICD-10 (Manual of International Statistical Classification of Disease, Injuries and Causes of Death, Tenth Revision) -luokituksen mukaista pääryhmittymää. ICD-10- tautiluokitus julkaistiin vuonna 1992. Suomessa ICD-10 luokitus otettiin käyttöön 1.1.1996; vuosina 1987 - 1995 käytettiin ICD - 9 luokitusta DSM - III - R kriteerein.

Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa ja myöskin Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksessa kaikista hoidossa käyneistä potilaista suurimman ryhmän

111

muodostivat skitsofreniaa sairastavat. Toiseksi suurimman diagnoosiryhmän muodostivat mielialanhäiriöistä kärsivien ryhmä. Masennuspotilaiden käyntien määrä näytti nousseen vuonna 1997. Muutos saattoi johtua diagnoosikäytäntöjen vaihtumisesta (Läksy & Räsänen 1997) tai masentuneet hakivat aiempaa enemmän erikoissairaanhoitoa.

Vuonna 1994 Oulun väestövastuualue A siirtyi kaupungin omaksi toiminnaksi. Psykiatrian klinikan ja Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksen väliset diagnoosiryhmittäiset erot saattanevat johtua hoito-organisaatioiden tehtävästä. Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksella on kunnallinen väestövastuu ja psykiatrian klinikalla erityis- ja aluevastuu. Vuosina 1995 ja 1997 Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksen suuremman skitsofreniapotilaiden määrän selittänevät sinne kuuluneet sairaalahoidossa olleet pitkäaikaispotilaat.

Tutkimusvuosina 1993, 1995 ja 1997 hoidossa olleilla potilailla esiintyvät diagnoosit kuvaavat ehkä parhaiten psykiatrisen sairaalan perustehtävän luonnetta, koska lääketieteellisen käsityksen mukaan potilaalle hoito annetaan taudinmäärityksen mukaan (Läksy & Räsänen 1997).

11

2

Taul

ukko

8.

Sair

aala

- ja

avo

hoito

potil

aide

n di

agno

osie

n pr

osen

ttija

kaum

at d

iagn

oosi

ryhm

ittäi

n O

ulun

ylio

pist

ollis

en s

aira

alan

ps

ykia

tria

n kl

inik

assa

vuo

sina

199

3, 1

995

ja 1

997.

Oul

un k

aupu

ngin

mie

lent

erve

yske

skuk

sen

potil

aat t

aulu

koiti

in e

riks

een

vuos

ina

1995

ja

199

7, k

oska

kes

kus v

uonn

a si

irty

i kau

pung

in to

imin

naks

i 199

4. D

iagn

oosi

t on

aset

ettu

taut

iluok

itus I

CD

10

(IC

D 9

) muk

aan.

Jok

aine

n ho

itoja

kso

tai a

voho

itokä

ynti

tuot

ti yh

den

diag

noos

in.

D

iagn

oosi

ryhm

ä ja

koo

dit

Vuo

si 1

993

Vuo

si 1

995

Vuo

si 1

995

Vuo

si 1

997

Vuo

si 1

997

ICD

10

(sul

uiss

a IC

D 9

) muk

aan

Psyk

iatri

an k

linik

ka

Psyk

iatri

an k

linik

ka

Oul

un k

aupu

ngin

m

iele

nter

veys

kesk

us

Psyk

iatri

an k

linik

ka

Oul

un k

aupu

ngin

m

iele

nter

veys

kesk

us

%

%

%

%

%

Lä

äkke

iden

ja p

äiht

eide

n ai

heut

tam

at

häiri

öt F

10-F

19 (2

91 -

292,

303

- 30

5)

2 3

1 3

2 Sk

itsof

reni

a, sk

itsot

yypp

inen

häi

riö,

harh

aluu

lois

uush

äiriö

t, m

uut

mää

ritte

lem

ättö

mät

psy

koos

it F2

0-F2

9 (2

95, 2

97, 2

98, 2

99)

35

21

50

27

47

Mie

liala

häiri

öt

F30-

F39

(296

, 300

4)

20

31

18

39

23

Neu

root

tiset

, stre

ssiin

liitt

yvät

ja

som

atof

orm

iset

häi

riöt

F40-

F48

(300

ei 3

004)

15

17

8 17

10

Pers

oona

llisu

ushä

iriöt

F6

0-F6

9 (3

01, e

i 301

1D,

ei 3

015B

, ei 3

012C

)

13

10

10

10

11

Muu

t häi

riöt

15

18

13

4 7

10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 Lu

kum

äärä

66

567

44

822

33

411

46

633

37

598

113

Yksi potilas saattoi olla vuoden aikana useamman kerran hoidossa. Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksessa olleiden skitsofreniapotilaiden korkean määrän selittänee se, että muutosvaiheessa vuonna 1993 psykiatrian klinikasta siirtyi osa pitkäaikaisista skitsofreniapotilaista hoitoon peruskuntiin.

8.2.1.3. Omaiset

Toimintayksikön hoitohenkilöstö huolehti pyynnön esittämisestä, lomakkeen jakamisesta ja palauttamisen ohjauksesta. Sairaalahoidossa olleiden potilaiden omaisten kokonaismäärästä ei ole tietoa. Osa vastanneista omaisista palautti lomakkeen postitse.

8.2.1.4. Linjajohto

Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja Oulun kaupungin mielenterveysyksikön linjajohdolla tarkoitetaan ylintä johtoa ja kliinisten yksikköjen esimiehiä: tulosyksikön johtaja, johtava ylihoitaja, vastuualueiden ylilääkärit ja ylihoitajat, osastonhoitajat ja osastonlääkärit, sekä sairaalan sivuviroissa olevat yliopiston professorit ja apulaisopettajat. Vastuualueen ylilääkäri ja ylihoitaja voivat arvioida joko yksin tai yhdessä alueensa eri toimintayksikköjen osatoimintojen tilan.

8.2.1.5. Yhteistyökumppanit

Toimintayksikön yhteistyökumppaneiksi valittiin tässä tutkimuksessa eri toimintayksiköiden ulkoisia tai sisäisiä yhteistyötahoja tai vastaavia, joilla oli yhteistyösuhde klinikkaan. Niitä saattoi olla yksi tai useampia: naapuriosasto, hoidon porrastukseen kuuluvat avohoidon yksiköt, päivystyspoliklinikka, vastaanotto-osasto tai yleissairaalapsykiatrian yhteistyöyksiköt tai OYS:n muiden klinikoiden yksiköt. Vastaukset yksiköistä pyydettiin ryhmävastauksina, toisin sanoen kukin toimintayksikkö saattoi antaa yhteisesti vastauksen pyytämälleen yhteistyökumppanille.

8.3. Psykiatrisen hoito-organisaation osatoimintojen tilan mittari

Mittarin tausta perustuu aiempiin hoitoyhteisöä koskeviin tutkimuksiin ja organisaation kehittämiskokemuksiin. Ensimmäisen version mittarista on kehittänyt ja julkaissut Isohanni ym. (1991). Mittarin osatoimintojen jaottelu pohjautuu osin tehtävä-, osin ihmissuhdeulottuvuudelle. Henkilökunnan kyselylomake on esitetty taulukossa 9. Kyselyyn sisältyi myös kolme avokysymystä: 1. Mitkä ovat toimintayksikön vahvuudet? 2. Mitkä ovat ongelmat ja kehittämistarpeet?, 3. Mitä muuta haluaisit sanoa?

114

Mittari kuvastaa systeemiteoreettista mallia hoito-organisaatiosta. Hoito-organisaation toimintaympäristö tarjoaa syötteen: potilaat ja taloudelliset ja henkilöstövoimavarat, toimitilat, informaation ja tehtävän. Näiden avulla toteutetaan organisaation perustehtävä. Hoito-organisaation kehittämismenetelmässä muutos määriteltiin systemaattiseksi ajallisesti eteneväksi prosessiksi, jossa organisaatio itse hyödyntää saatua palautetietoa.

Kuvattua menetelmää on aikaisemmin sovellettu erilaisten hoito-organisaatioiden toimintojen tilan arviointiin (Isohanni ym. 1992, 1994). Psykiatrian klinikassa nähtiin erityisen tärkeäksi saada ajankohtaista tietoa eri toimintaan osallistuvilta ryhmiltä osatoimintojen tilasta hoito-organisaatiossa (Isohanni & Moring 1993). Tämäntyyppisiä tuloksia voidaan käyttää suoraan toimintayksikön kehittämiskohteiden priorisointiin (Friedlander & Brown 1974, Beer & Walton 1987, Gavin 1984, Isohanni ym. 1991, French & Bell 1999).

Vastaajilta pyydettiin numeerista arviota edellisen kuukauden ajalta toimintojen tilan hyvyydestä VAS -janamittaustekniikalla (Visual Analoque Scale). Täyttöohjeissa vastaajia kehotettiin käyttämään rohkeasti myös janan ääripäitä. VAS -janan vasempaan ääripäähän merkitty rasti (0 mm) tarkoitti 'huonoa', keskiosalle janaa merkitty rasti 'tyydyttävää' ja oikeaan ääripäähän merkitty rasti (100 mm) 'hyvää' toiminnan tilaa. Ensimmäisen kyselyn (1993) jälkeen lisättiin keskeiset käsitemäärittelyt kyselylomakkeen kääntöpuolelle. Henkilökunnan ja linjajohdon lomakkeissa kysyttiin lisäksi työn tyydyttävyyttä ja stressaavuutta, joissa vastaavat merkitykset olivat: 0 merkitsi 'pieni', 5 'kohtalainen' ja 10 'suuri'.

VAS-janamittari on yleinen lääketieteen, psykologian ja hoitotieteen tutkimuksissa (Dexter & Chestnut 1995). Se on laajasti käytetty subjektiivisen tunteen (esimerkiksi akuutin ja kroonisen kivun), ahdistuneisuuden, tupakanhimon, psykomotoriikan, elämänlaadun ja mielialan mittausmenetelmä (Aitken 1969, Folstein & Luria 1973, Luria 1975, Gift 1989, Jensen ym. 1989, Wewers & Lowe 1990, Hart & Bond 1995). Vastaajien yksilölliset affektiivis-emotionaaliset tekijät voivat kuvastua tutkimustuloksissa, mutta tuloksen kannalta tärkeintä on, että janan suunta ja rakenne yleensä säilytetään samana kaikilla mittauskerroilla. Vaakasuora jana on pituudeltaan esimerkiksi 100 mm. Voidaan myös käyttää pystysuoraa janaa, jossa on joko laatua ilmaisevat ääripäät tai valmis 0.5 millimetrin intervalliasteikko. Vastaaja merkitsee kohdan, joka parhaiten vastaa hänen tuntemustaan (Wewers & Lowe 1990). Tulosten kuvaaminen organisaatiodiagrammilla on helppoa ja yksinkertaista (Isohanni ym. 1991, 1994). Organisaatiodiagrammilla tarkoitetaan tässä yhteydessä eri osatoimintojen tilan hyvyydestä saatuja keskiarvoja yhdistävää murtoviivaa, jolla kuvataan osatoimintojen tilaa ja näiden keskinäistä suhdetta keskiarvoina, kuten myöhemmin kuviossa 12. Tämän tutkimuksen keskeiset tulokset raportoidaan juuri organisaatiodiagrammilla.

115

8.3.1. Kyselylomake ja käsitemäärittelyt

Arviointitutkimuksessa käytetty kyselylomake muotoiltiin jokaista vastaajaryhmiä varten erikseen. Kyselyn vastaamisohjetta täydennettiin 2. mittauskertaa varten vuonna 1995 määrittelemällä hoitomuodot lomakkeen kääntöpuolelle (Liite 3), koska ensimmäisellä mittauskerralla eräs kyselyyn osallistuneista omaisista ilmoitti, etteivät hoitomuodot ole hänelle tuttuja. Alla oleva malli on esimerkki henkilökunnan kyselylomakkeesta. Kahdelle avokysymykselle oli jätetty vastaustilaa noin 4 cm pystysuoraan kullekin. (oh=osastonhoitaja, ol=osastonlääkäri, yh=ylihoitaja ja yl=ylilääkäri).

Kysely HENKILÖKUNNALLE Marraskuu 1995 Vastuuyksikkö ________ Ammattiryhmä: lääkäri � hoitaja � muu � Seuraavan kyselylomakkeen avulla arvioimme yksikkösi eri osatoimintojen tilaa keskimäärin viimeisen kuukauden ajalta. Piirrä janalle rasti (x) sille kohdalle, jonka sanallinen ilmaisu vastaa mielipidettäsi toiminnan onnistumisesta tällä hetkellä. Käytä tarvittaessa rohkeasti asteikon ääripäitä. huono tyydyttävä hyvä 1. Tilat, ulkoinen ympäristö __________________________________________ 2. Perushoito, sooman hoito __________________________________________ 3. Lääkehoito (psyykenlääkkeet) __________________________________________ 4. Psykiatrinen kriisiapu, ensiapu __________________________________________ 5. Yksilövastuinen hoitotyö (omahoitaja) __________________________________________ 6. Yksilöterapia (väh. 1 krt/vk) __________________________________________ 7. Perheen ja verkoston kohtaaminen __________________________________________ 8. Ryhmäterapia __________________________________________ 9. Yhteisöhoito __________________________________________ 10. Tiimin yhteistyö, sitoutuminen __________________________________________ 11. Työryhmän osaaminen, ammattitaito __________________________________________ 12. Työryhmän johtaminen (oh,ol) __________________________________________ 13. Hallinto, johdon tuki + ohjaus (yh,yl) __________________________________________ 14. Suhteet yhteisötyökumppaneihin __________________________________________ 15. Hinta- ja kustannustietoisuus __________________________________________ 16. Yksikön ilmapiiri __________________________________________ pieni kohtalainen suuri 17. Työni stressaavuus __________________________________________ 18. Työni tyydyttävyys __________________________________________ 1. Luettele yksikkösi vahvat puolet. 2. Missä on ongelmia, mitä pitäisi parantaa? 3. Mitä muuta haluaisit sanoa yksikkösi tilasta nyt ja kehitystarpeista? Monet mittarissa esiintyvät käsitteet katsottiin yleisesti tunnetuiksi. Ne ovat vakiintuneita psykiatrian klinikan hoitokäytännössä. Taulukossa 9 esitetyt käsitteenmäärittelyt tarkennettiin kuitenkin eri asiantuntijoiden ja lähteiden käyttämien määrittelyjen mukaisiksi. Vastaajille vuonna 1995 ja 1997 lomakkeen kääntöpuolelle kuvattiin mittarin käsitteet niiltä osin, mitä ei katsottu yleisesti tunnetuiksi Lomakkeen kääntöpuolella olevat käsitemäärittelyt alkuperäismuodossa erikseen liitteenä (Liite 3).

116

Taulukko 9. Mittarissa esiintyvät käsitteet ja niiden määritelmät.

Käsite Määritelmä Viitteitä lähteisiin, jossa käsite on määritelty

Ilmapiiri Tunnelma, henki, ajatustapa ja niiden kokonaisuus. Isohanni 1986, Saarento ym. 1990

Perhetyö Yhteistyö perheen kanssa. Alanen 1993, Pöyhönen 1987

Perheterapia Vähintään viisi käyntiä käsittäväksi sovittu perheen hoito, jossa yksi tai useampi terapeutti hoitaa samanaikaisesti kaikkia perheenjäseniä tai osaa heistä (Kyseessä on hoitosuunnitelman mukainen perheterapeutin antama perheterapia eikä esim. omaisten haastattelu, kotikäynti tms.).

Alanen 1993, Aaltonen 1982, 1999

Psykoterapia Psyykkisten häiriöiden ja sairauksien hoitaminen psykologisin keinoin.

Aalberg 1999, Pylkkänen 1999

Ryhmäterapia Vähintään yhden asianmukaisen koulutuksen saaneen työntekijän ohjaama ryhmässä tapahtuvaa hoito, esim. keskusteluryhmä.

Lönnqvist 1999

Verkostoneuvottelu Potilas ja omaiset, ystävät, lähipiiri ym. ja hoitohenkilökunta kokoontuvat neuvottelemaan potilaan hoidosta.

Seikkula 1994

Yhteisöhoito Sellainen laitoshoidon ja yhdessä asumisen muoto, jossa hyödynnetään tietoisesti ja ammattimaisesti ihmisiä yhdistäviä sosiaalisia voimia. Käytännön työtavoissa korostuu potilaiden itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen ja heidän keskinäinen tukensa, ryhmätoiminnat, omaissuhteiden kehittäminen.

Isohanni 1986

Yksilövastuinen hoitotyö

Tarkoitetaan hoitotyön filosofista periaatetta, organisointitapaa ja keinoa koordinoida hoitotyön ammattilaisten antama yksilöllinen hoito. Potilaan ja omahoitajan väliselle yhteistyösuhteelle on ominaista vastuullisuus, itsenäisyys, jatkuvuus ja kokonaisvaltaisuus.

Hegyvary 1987, Munnukka 1993, Murtola 1993

Työn tyydyttävyys Työn tyydyttävyydellä tarkoitetaan työntekijöiden näkemystä odotusten, tarpeiden ja työn vastaavuudesta. Työtyytyväisyyteen sisältyvät saavutukset, arvostus, työ itsessään, vastuu ja uralla eteneminen. Työtyytyväisyydellä tarkoitetaan myös tyydyttäviä työolosuhteita: ympäristön tilaa, organisaation toimintatapaa, hallintoa, palkkaa, henkilöstön välisiä suhteita ja muun henkilökunnan pätevyyttä.

Heiskanen 1986, Herzberg 1973, Pöyhönen 1987

Työntekijän työtyytymättömyys voi tarkoittaa epätyydyttäviä työolosuhteita, ympäristön tilaa, organisaation toimintatapaa ja hallinnon jäykkyyttä, palkkaa, henkilöstön välisiä suhteita, muun henkilökunnan epäpätevyyttä.

Työn stressaavuus Työn stressaavuudella tarkoitetaan yksilön työympäristöstä tai työstä aiheutuvan jonkun tekijän tai toisesta yksilöstä aiheutuvaa henkistä tai ruumiillista rasitusta.

Suomenkielen perussanakirja 1996

117

8.3.2. Kyselyn toteutus

Kirjallinen kysely toteutettiin marraskuussa vuosina 1993, 1995 ja 1997. Samaa mittaria käytettiin kaikilla kerroilla. Tutkimus oli poikkileikkaustutkimus, jossa tutkimuskuukauden aikana kaikille kohderyhmään kuuluneille tarjottiin mahdollisuus vastata kyselyyn. Kohdeorganisaation toimintaan osallistuvia ryhmiä olivat potilaat, omaiset, henkilöstö, linjajohto ja yhteistyökumppanit. Kaikkia potentiaalisia vastaajia oli lähtötilanteessa vuonna 1993 yhteensä noin 1 200 henkilöä. Eri vuosina järjestettyjen kyselyjen aineistot on kuvattu aiemmin kuviossa 10.

Potilaiden ja omaisten lomakkeesta poistettiin henkilöstön työn tyydyttävyyttä ja stressiä koskevat kysymykset. Yhteistyökumppaneille suositeltiin annettavaksi toimintayksikköjen pyytämät palautteet ryhmävastauksina. Yhteistyökumppaneiden lomakkeista poistettiin toimintayksikön hinta- ja kustannustietoisuus, stressi ja työn tyydyttävyyttä koskevat kysymykset. Kyselyn järjestämisestä tiedotettiin etukäteen tavanomaisia klinikan tiedotuskanavia käyttäen ja kyselyn organisointia ohjattiin joka kerta erillisin kirjallisin ohjein.

Mittauksen käytännön toteutuksesta vastasivat kussakin yksikössä osastonhoitaja ja osastonlääkäri. Toimintayksiköissä kirjattiin, montako lomaketta yksikköön lähetetyistä oli annettu vastattavaksi eri kohderyhmään kuuluneille. Vastaukset palautettiin suljetuissa kirjekuorissa. Vastausten koonti tapahtui toimintayksiköissä (osastot ja vastaavat) ja palautus seurantatietolomakkeineen määräpäivänä Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan tutkimus- ja kehittämisyksikön (TUKE) klinikkasihteerille. Saapuneet vastaukset klinikkasihteeri numeroi, lajitteli vastuuyksiköittäin ja vastaajaryhmittäin. Palautettujen lomakkeiden lukumääriä verrattiin toimintayksiköistä lähetettyihin. Projektista tutkimukseksi muuttuneen hankkeen kulku, toteutus ja aikataulu on kuvattu luvussa 8.7.

Palautusprosentti laskettiin vastuualueittain (Taulukko 10). Palautusprosentti vaihteli eri vuosina 59-84 %. Kohderyhmän kokoon ja vastanneiden määrän pienenemiseen vaikuttivat osittain psykiatrian klinikan toimintojen supistukset (Taulukko 11). Oulun kaupungin mielenterveysyksikön palautusprosentti oli olosuhteisiin nähden korkea eli 60 % eri kyselykerroilla. Kaikkiaan koko aineisto käsitti 2 176 vastausta. Vastausprosentti eri kohderyhmissä vaihteli mittauskerroittain.

11

8

Taul

ukko

10.

Vas

tann

eide

n lu

kum

äärä

sekä

pal

autu

spro

sent

ti O

YS:n

psy

kiat

rian

klin

ikas

sa v

astu

ualu

eitta

in v

uosi

na 1

993,

199

5 ja

199

7.

Vas

tuua

lue

Vuo

si 1

993

V

uosi

199

5 V

uosi

199

7

Ja

etut

lo

mak

keet

n

Vas

tann

eet

n

Pala

utus

-pr

osen

tti

Jaet

ut

lom

akke

et

n

Vas

tann

eet

n

Pala

utus

-pr

osen

tti

Jaet

ut

lom

akke

et

n

Vas

tann

eet

n

Pala

utus

-pr

osen

tti

Väe

stöp

alve

lual

ueet

52

2 27

9 54

35

8 23

3 65

48

6 26

6 55

Er

ityis

palv

elua

lue

444

241

54

399

272

68

266

157

59

Oul

un k

aupu

ngin

m

iele

nter

veys

kesk

us1

41

8

25

6

61

34

8

26

2

75

38

3

25

2

66

Ei to

imin

tayk

sikk

ötie

toa

72

Kes

kim

äärä

inen

va

stau

sakt

iivis

uus

61

70

60

Yht

eens

ä

1 34

8 84

8

1 10

5 76

6

1 13

5 67

5

1)

Entin

en O

YS:

n ps

ykia

trian

klin

ikan

väe

stöp

alve

lual

ue A

, jok

a 1.

4 19

94 lä

htie

n si

irtyi

Oul

un k

aupu

ngin

om

aksi

toim

inna

ksi.

119

Taulukko 11. Janamittarin strukturoituihin kysymyksiin vastanneet kohderyhmittäin vuosina 1993, 1995 ja 1997. Ryhmä Vuosi 1993

n Vuosi 1995

n Vuosi 1997

n Henkilökunta 368 336 290 Potilaat 203 183 154 Omaiset 108 73 49 Linjajohto 45 48 50 Kliiniset työn yhteistyökumppanit 124 125 132 Yhteensä

848

766

675

Avokysymyksiin vastanneiden määrä vaihteli vuosittain. Omaisten määrän

supistuminen liittyi sairaalapotilaiden määrän pienenemiseen (Taulukko 12).

Taulukko 12. Avokysymyksiin vastanneiden lukumäärä kohderyhmittäin vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Vastaajaryhmä Vuosi 1993

n Vuosi 1995

n Vuosi 1997

n Henkilökunta 354 336 267 Linjajohto 47 48 48 Omaiset 106 73 53 Potilaat 184 183 142 Kliinisen työn yhteistyökumppanit 121 125 65 Yhteensä 812 765 575

8.4. Tilastolliset menetelmät

Aineisto tallennettiin tiedostoksi EXCEL-taulukkolaskentaohjelmalla ja tilastoanalyysit tehtiin SPSS for Windows -ohjelmalla.

8.4.1. Arviointitutkimuksen tilastollinen analyysi

Tässä raportissa tarkastellaan psykiatrian klinikan ja Oulun kaupungin mielenterveysyksikön eri mittauskerroilla saatuja tuloksia yhtenä kokonaisuutena. Kvantitatiiviset ja kvalitatiiviset tulokset kuvataan vastaajaryhmittäin ja eri mittauskerroittain rinnakkain.

120

Tuloksien kuvaamisessa ja analysoinnissa käytettiin keskiarvoja, mediaania, keskihajontaa, Spearmanin korrelaatiokerrointa, frekvenssi- ja prosenttijakaumia. Reliabiliteetin tutkimiseen käytettiin Cohenin kappa- ja Cronbachin alfa-kerrointa. Mittauksen pysyvyyttä tutkittiin tekemällä uusintamittaus 1 kuukauden kuluttua edellisestä satunnaisesti valitulle henkilöstölle (n=66). Lisäksi tarkasteltiin varianssianalyysillä erikseen eri vuosina saatuja tuloksia vastaajaryhmittäin ja sitten verrattiin vastaajaryhmien tuloksia keskenään. Faktorianalyysiä käytettiin muuttujien välisten suhteiden ja mittarin teoreettisen rakenteen tutkimiseen.

8.4.2. Arviointimittarilla saatujen jakaumien kuvailu Tulokset esitetään organisaatiodiagrammeina ja tunnuslukuna käytetään keskiarvoa (ka.) ja keskihajontaa (SD). Osa tuloksista esitetään taulukkoina ja osa niistä on liitteinä. Tulosten yhteenveto-osassa kuvataan pelkistetysti toiminnan tilan kokonaismuutosta viiden vuoden seuranta-aikana hoidon, ilmapiirin, johtamisen, tilojen ja ulkoisen ympäristön vuosien 1993 ja 1997 tuloksista saaduilla keskiarvoeroilla. Nämä osa-alueet perustuvat eksploratiivisen ja konfirmatorisen faktorianalyysin mukaan juuri neljään pääryhmään: hoito, ilmapiiri, johtaminen sekä tilat ja ulkoinen ympäristö.

8.5. Faktorianalyysi

8.5.1. Eksploratiivinen faktorianalyysi

Hoito-organisaation osatoimintojen tilaa mittavien muuttujien määrän vähentämiseksi tehtiin ensin eksploratiivinen faktorianalyysi. Faktorianalyysin tavoitteet olivat seuraavat:

1. Etsiä tiettyjä päätoimintoja hyvin mittaavat osatoimintafaktorit. 2. Saada tietoa erillisten osatoimintafaktoreiden lukumäärästä.

Faktorianalyysin avulla haluttiin löytää organisaation päätoimintoja osuvimmin kuvaavat osatoiminnot, jotka ovat tilastollisessa yhteydessä toisiinsa, ja näin tiivistää myös muuttujien lukumäärää. Faktorianalyysi on luonteeltaan induktiivinen menetelmä, jonka avulla yritetään löytää osatoimintojen joukosta sellaiset, joiden vastaukset noudattavat jotakin säännönmukaisuutta (Mattila ym. 1993).

Muuttujien korrelaatiot pyritään näin kuvaamaan ja selittämään faktorimallin avulla. Eksploratiivisessa analyysissä muuttujien ajatellaan mittaavan latentteja muuttujia eli faktoreita. Aluksi ei olla tietoisia faktoreiden lukumäärästä eikä faktoreiden lataus- ja korrelaatiorakenteista (Nummenmaa ym. 1997).

121

8.5.2. Konfirmatorinen faktorianalyysi

Konfirmatorisella menetelmällä testataan ennakkoon ajatellun tai teorian mukaisen mallin yhteensopivuutta aineiston kanssa (Nummenmaa ym. 1997). Lähtökohtana käytetään sisällöllisesti perusteltuja olettamuksia mallin tekijöiden välisistä suhteista. Mallin rajoituksena pidetään sitä, että on oltava etukäteen tietoinen siitä, mitkä faktorit vaikuttavat mihinkin havaittuun muuttujaan ja mitkä korreloivat keskenään. Tilastollisten testien avulla voidaan arvioida, miten aineisto noudattaa ehdotettua teoreettista mallia (Nummenmaa ym. 1997).

Malliin kohdistetut tilastolliset testit ja riittävyystarkastelut tehtiin ennen jatkoanalyysejä. Malliin upotettavien muuttujien valinnassa tarkistettiin niiden mittaavan kutakin latenttia muuttujaa. Tällä haluttiin selvittää mallin sopivuus havaintoaineistoon. Organisaation osatoimintojen tilasta saaduista tuloksista muodostettu malli osoittaa organisaation arviointiin käytetyn mittarin osatoimintojen keskinäiset riippuvuuden ja teoreettisen rakenteen.

8.6. Kvalitatiivisen aineiston analyysi

Avovastaukset analysoitiin induktiivisella sisällönerittelyllä vuonna 1993. Luokkien muodostaminen tehtiin siten, että ensin tutkija ja yksi tutkimus- ja kehittämisyksikön työntekijöistä lukivat yksin sata vastausta. Seuraavaksi nimettiin vastauksissa esiintyneitä asioita ja mainintoja kuvaavat sisältöluokat. Sen jälkeen laadittiin vastausten sisältöä kuvaavien luokkien määrittelyt (Liite 4). Erilliselle koodauslomakkeelle merkityt tiedot tallennettiin ja analysoitiin SPSS for Windows -ohjelmalla.

Koeluokituksen jälkeen sisältöluokkia täydennettiin ja arvioitiin luokituksen toimivuutta ja vastausten luokkiin sijoittamisen onnistuneisuutta. Määrittelyjä täsmennettiin luokittelun alussa ja sovittiin, miten epäselvien vastausten luokkiin sijoittelussa menetellään. Myöhemmillä mittauskerroilla käytettiin samaa luokitusta ja analysointi tehtiin deduktiivisella sisällön erittelyllä. Avovastausten luokitellut sisällöt vastaajaryhmittäin on kuvattu liitteessä 5.

Luokittelijat keskustelivat tarvittaessa vastaussisällön luokkaan sijoittumisesta. Tulokset esitetään sisältöluokittain ja vastaajaryhmittäin. Avovastauksien mainintojen lukumäärä ja prosenttijakaumat esitetään mittauskerroittain, rinnakkain ja sisältöluokittain diagrammeina. Oheisessa taulukossa 13 on esimerkkikuvaukset sisältöluokista.

122

Taulukko 13. Henkilökunnan avovastauksien sisältöluokat. Vahvuuksista sekä ongelmista ja kehittämistarpeista on annettu esimerkkejä tyypillisistä vastauksista. Vahvuudet Sisältöluokat Ongelmat ja kehittämistarpeet Ammattitaitoinen tiimi. Kuntoutuksen asiantuntija.

Osaaminen Osastonhoitajan syytä opiskella henkilöstöpolitiikkaa uudelleen.

Omahoitajajärjestelmä toimii. Joustavuus ja ripeys.

Toiminnan sujuvuus Vastuualueita voisi jakaa selkeämmin.

Moniammatillisuus. Kyky hoitaa monenlaisia potilaita.

Monipuolisuus Lisää uusia hoitomuotoja ”ajan henkeen”.

Alueellinen selkeä kokonaisuus. Tehtävän selkeys Työnjakoa yhteistyökumppaneihin selkiytettävä.

Työmoraali hyvä, vastuuntuntoinen porukka.

Sitoutuneisuus Muistetaan, mitä on suunniteltu ja sovittu.

Eri mielipiteitä siedetään. Avoimuus Positiivista palautetta voisi olla enemmän sekä tiimin sisällä että ympäristön suhteen molempiin suuntiin.

Uusia haasteita otetaan myönteisesti vastaan.

Kehittämishalukkuus Tasapäistämistä.

Tiimin jäsenten välissä on tukea ja työn arvostusta.

Yhteenkuuluvuus Työssä pahoinvointi näkyy ajoittain huonona ilmapiirinä.

Tarvittava tieto on löydettävissä. Tiedonkulku Informaatiota saatava muutoksista jo ennen kuin ne astuvat voimaan.

Tilat ja sijainti ovat hyvät. Tilat Ei vakituisia tiloja. Fyysiset tilat todella surkeat.

Kun osastonhoitaja luottaa työntekijöihin, myös nämä luottavat toisiinsa. On ”vapaat kädet” tehdä työtä.

Lähiesimiehet Pitäisi parantaa osastonhoitajan johdonmukaisuutta, puolueettomuutta ja osastonlääkärin työajan käyttöä osaston hyväksi.

Työskentely omaisten ja avohoidon kanssa.

Suhteet osaston ulkopuolelle

Osaston imagon kohottaminen, tiedottaminen.

Meihin luotetaan ja meillä on johdon tuki.

Johdon tuki Satsatkaa henkilökuntaan (…) se kyllä taipuu ja taipuu, mutta se voi pian taittua!

On tehty projektin puitteissa hyvä pohja, josta on hyvä jatkaa.

Muutosprosessin onnistuminen

Jokavuotinen tilanteiden ja toiminnan muuttuminen luo epävarmuutta työntekijöille.

Työmme on suunniteltua, tavoitteet kirkkaina ja aktiivinen arviointi on osa sitä.

Suunnitelmallisuus Henkilökuntaa liian vähän, työturvallisuus kärsii.

Luokitelluista avovastauksista laskettiin mainintojen frekvenssit ja prosenttiosuudet

vastaajaryhmittäin ja vuosittain. Avovastausten tuloksia kuvataan histogrammeina ja vastauksista otetuilla lainauksilla.

123

8.7. Yhteenveto tutkimuksen käytännön vaiheista Tutkimuksessa käytetty aineisto kerättiin psykiatrian klinikan muutoksenseurantaprojektissa vuosina 1993-1997. Tämä aineisto otettiin tässä tutkimuksessa aiempaa tarkempaan tieteellisten pelisääntöjen mukaisesti toteutettuun tarkasteluun. Yhteenveto tutkimuksen vaiheista on esitetty tiivistetysti oheisessa taulukossa 14.

12

4

Taul

ukko

.14.

Yht

eenv

eto

tutk

imuk

sen

käyt

ännö

n to

teut

ukse

sta.

O

siot

To

teu-

tuks

en

aika

Tavo

ite

Ain

eist

on k

eruu

tapa

O

sion

mer

kity

s R

apor

toin

ti

1. H

isto

rialli

nen

osa.

Ps

ykia

trise

n ho

ito-o

rgan

isaa

tion

muu

tos.

Vuo

nna

1997

ja

1998

.

Kuv

ata

ja se

littä

ä ko

lmen

psy

kiat

risen

sa

iraal

an m

uuto

ksia

en

nen

vuot

ta 1

990.

Haa

stat

telu

. H

isto

rialli

set

.dok

umen

tit.

Pitk

ittäi

skuv

a ps

ykia

tri-

sen

hoid

on ja

alu

een

hoito

-org

anis

aatio

n m

uuto

ksis

ta.

Vuo

nna

2000

täss

ä ra

porti

ssa.

2. A

rvio

intio

sa. K

olm

e po

ikki

leik

kaus

mitt

aust

a.

Vuo

sina

19

93,

1995

ja

1997

.

Osa

toim

into

jen

tilan

m

ittau

kset

ja ti

last

ol-

linen

ana

lyso

inti.

A

vova

stau

sten

sisä

llön

eritt

ely.

Kirj

allin

en k

ysel

y.

Kok

onai

sarv

io h

oito

-or

gani

saat

ion

tilas

ta,

hoid

osta

, joh

tam

ises

ta,

ilmap

iiris

tä ja

muu

tos-

pros

essi

n on

nist

unei

-su

udes

ta

I osa

rapo

rtti 1

996,

II o

sara

portt

i 19

96 ja

III m

ittau

sker

ta v

uonn

a 19

97. T

ulok

set a

nnet

tiin

suul

lises

ti tie

doks

i hoi

to-o

rgan

i-sa

atio

ille

(OY

S:n

psyk

iatri

an

klin

ikka

ja O

ulun

mie

lent

er-

veys

kesk

us) v

uonn

a 19

98.

Synt

eesi

täss

ä ra

porti

ssa.

3.

Mitt

arin

test

aus

Vuo

nna

1999

. V

AS

(Vis

ual A

nalo

gue

Scal

e), t

est -

rete

st

relia

bilit

eetti

, sek

ä ek

splo

ratii

vine

n ja

ko

nfirm

ator

inen

fa

ktor

iana

lyys

i.

Uus

inta

kyse

ly

henk

ilöku

nnal

le 1

kk

kulu

ttua

vars

inai

sest

a m

ittau

kses

ta v

uonn

a 19

97. S

trukt

uroi

dut

kysy

myk

set.

Mitt

arin

teor

eetti

sen

rake

ntee

n tu

tkim

inen

. O

sana

tätä

rapo

rttia

vuo

nna

2000

.

125

8.8. Eettiset näkökohdat

Tällä tutkimuksella on Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettisen toimikunnan lupa (Pöytäkirjaote 7, § 14, 22.9. 1997). Tutkimuksessa on otettu huomioon sekä eri vastaajien että toimintayksikkökohtaisten tietojen luottamuksellisuuden säilyttäminen. Tutkimuksen raportoinnissa on otettu huomioon tutkittavien anonyymiys sekä tietosuojaa koskevat näkökohdat. Alkuperäinen kyselyaineisto säilytetään tietosuojasäännösten mukaisesti mahdollisia jatkotutkimuksia varten Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan tutkimus- ja kehittämisyksikössä (TUKE). Tutkimuksen valmistuttua haastattelunauhoitukset hävitetään Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ohjeiden mukaisesti (OYS:n psykiatrian klinikan laatukäsikirja).

Tutkimuksen edetessä on tuloksista tiedotettu mittauskerroittain kaikille toimintayksiöille. Viime kädessä toimintayksiköiden esimiehet ovat tiedottaneet edelleen muille tutkimukseen osallistujille. Toimintayksiköt, linjajohto ja lähiesimiehet saivat käyttöönsä tulokset kirjallisena. Tutkimus- ja kehittämisyksikön henkilöstö osallistui eri muodoissaan tiedonkeruuseen ja käsittelyyn sekä tietojen analysointiin.

8.9. Tutkijan oma osuus

Pitkä ja monipuolinen psykiatrisen hoidon ja terveydenhuollon hallinnon kokemus sekä kohdeorganisaation tuntemus on ollut itselleni suureksi avuksi hoito-organisaation muutoksen tutkimisessa. Olen peruskoulutukseltani sairaanhoitaja ja erikoistunut ensin sisätautien ja neurologiseen sairaanhoitoon sekä myöhemmin psykiatriseen sairaanhoitoon vuonna 1982. Hoitotyön johtajakoulutuksen jälkeen vuonna 1977 jatkoin työtäni vakinaisena ylihoitajana Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliitossa. Vuonna 1990 siirryin Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ylihoitajan tehtäviin ja siitä erikoissuunnittelijaksi vuoden 1994 alusta psykiatrian klinikan tutkimus- ja kehittämisyksikköön (TUKE).

Terveydenhuollon opettajan koulutusohjelmasta valmistuin terveydenhuollon maisteriksi vuonna 1996. Akateeminen tutkinto antoi lisävalmiuksia toimia erilaisissa terveydenhuollon tehtävissä ja tutkimustyössä. Oma kiinnostukseni tutkimustyöhön virisi jo toimiessani ylihoitajana, mutta lisääntyi kun työnantajani OYS:n psykiatrian klinikka joutui uusien haasteiden eteen 1990-luvulla.

Tutkimusideani sain psykiatrian klinikan johdon koulutuspäivällä elokuussa 1993, jolloin professori Matti Isohanni esitteli tässä tutkimuksessa käytetyn mittarin (Isohanni ym. 1991). Mittarin yksinkertaisuus ja vastaajaystävällisyys viehätti. Johtoryhmässä ja myös pian perustetun tutkimus- ja kehittämisyksikön (TUKE) työryhmässä suunniteltiin psykiatrian klinikan muutoksen seurantaa, ja tästä käynnistyi tässä kuvattava tutkimushanke. Ensimmäinen mittaus päätettiin toteuttaa marraskuussa 1993.

Arviointitutkimuksen toteutukseen ja tilastollisiin analyyseihin TUKE - työryhmän jäsenet osallistuivat kanssani, mutta muun osan tästä tutkimuksesta olen itse ideoinut ja tehnyt, kuten myös tämän tutkimusraportin. Tässä tutkimuksessa psykiatrisen palvelujärjestelmän, kuvatun toimintaympäristön ja hoito-organisaation hahmottaminen

126

edellyttivät lähtötilanteen yksityiskohtaista kuvaamista ja analysointia, jotta eri mittauskertojen tulosten vertailu tuli mahdolliseksi. Tutkimuksen johtoryhmänä toimi TUKE - työryhmä. Psykiatrian klinikan johtoryhmä seurasi muutoksen seurantaprojektin etenemistä ja tulokset raportoitiin sille.

OYS:n psykiatrian klinikan sisäisessä sarjassa julkaistut muutoksen seurantaprojektin 1. ja 2. mittauksen osaraportit kävivät läpi psykiatrian klinikan julkaisusarjan sisäisen arvioinnin, mutta eivät tieteellistä arviointia.

9. Tulokset

9.1. Historiallinen osa

Historiallinen osa koostuu kolmen sairaalan - Oulunsuun sairaalan, Heikinharjun sairaalan ja Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan - kuvauksesta, joissa erityisesti kuvataan vuoden 1977 jälkeisiä muutoksia. Erillään toimineisiin sairaaloihin oli kehittynyt oma hoitoideologia ja -kulttuuri. Kullakin oli tietty tehtävä ja rooli alueellisessa psykiatrisessa hoitojärjestelmässä. Tarkoituksena on hahmottaa etenkin vuosien 1993-1997 välisen arviointitutkimuksen taustoja. Kuinka otettiin vastaan alueellisen psykiatrisen erikoissairaanhoitojärjestelmää muutokset ja miten ne koettiin? Haastatelluille henkilöille mieleen jääneet kokemukset ja muutosta edeltäneet tapahtumat ajoittuvat 1980- ja 1990-luvun taitteeseen. Kuvauksessa pitäydytään historiatietoihin, haastatteluihin ja aineistoista tehtyihin tulkintoihin.

Sairaaloiden lähihistoriallisten kuvausten painopiste on 1980-luvun tapahtumissa. Kuvaus etenee vanhimmasta organisaatiosta nuorimpaan eli psykiatrian klinikkaan. Sairaalajärjestelmässä tehdyillä uudelleen järjestetyillä ja supistuksilla oletettiin olevan vaikutusta arvioinnista saatuihin tuloksiin ja hoidon tarkistuksiin. Haastatteluista nostetut mielipiteet edustavat toimintaan osallistuneitten samansuuntaisia ajatuksia sairaalan elämästä toiminnan eri puolilta, samoin kokemuksia ihmisistä ja asioista, joista puhuttiin.

128

K

uvio

11.

Mie

lisai

raan

hoid

on k

ehity

spiir

teitä

18.

vuo

sisa

dan

alus

ta n

ykyp

äivä

än.

129

Kuviossa 11 on kuvattu eräitä keskeisiä tekijöitä psykiatrisen hoidon ja potilaan aseman kehittymisestä 20. vuosisadalta nykypäivään. Suomessa julkisen psykiatrisen hoitojärjestelmän juuret ovat pidemmällä kuin 18. vuosisadalla tapahtuneessa hoidon kehityksessä. Varsinainen mielisairaalajärjestelmä laajeni toisen maailmansodan jälkeen. 1950- ja 1960-luvulla hoidon porrastaminen ja mielisairaanhuoltopiirien laajeneminen nähtiin välttämättömäksi jatkuvaa ylikuormitusta kärsineissä mielisairaaloissa.

Mielisairaaloiden nimien vaihdokset olivat yhteydessä mielisairaslain muutoksiin. Vuonna 1920 eduskunta hyväksyi määrärahan piirimielisairaaloiden valtionapua varten (Eskola 1978). Maan kattavan piirimielisairaalajärjestelmän rakentamisen valtionavun myötä syntyi kuntayhtymiä. Kunnallinen piirimielisairaalaverkosta ja piirimielisairaalat rakennettiin lääneihin vuosina 1920 - 1951.

Vuonna 1952 mielisairaslailla piirimielisairaalat jaettiin valtionavun suuruuden mukaan A- ja B-mielisairaalajärjestelmiksi. A-sairaalat eli keskusmielisairaalat antoivat akuuttia hoitoa ja B-mielisairaalat rakennettiin pitkäaikaispotilaiden hoitolaitoksiksi.

Vuonna 1977 mielisairaslain osauudistuksessa valtionavut yhtenäistettiin ja jako A- ja B-mielisairaaloihin poistui. Samalla keskusmielisairaalan nimi poistettiin ja Oulun keskusmielisairaala nimi muutettiin Oulunsuun sairaalaksi. Heikinharjun sairaalaa ei enää nimitetty B-mielisairaalaksi.

9.1.1. Oulunsuun sairaala

Tässä luvussa kuvataan ison ja pitkään toimineen keskusmielisairaalan - Oulunsuun sairaalan - toiminnan kehitystä ja pääasiassa 1980-luvun muutoksia ennen kolmen sairaalan yhdistymistä vuonna 1989. Kuvaus perustuu kirjallisuuteen sekä painettuihin ja painamattomiin lähteisiin. Oulunsuun sairaalan toiminnassa mukana olleiden näkemyksiä, kokemuksia ja mielipiteitä tarkennettiin haastatteluilla. Päähuomio on Oulunsuun sairaalan lähihistoriassa ja ajassa, jolloin mielisairaanhuoltopiirin kuntainliitto lakkautettiin. Tässä tilanteessa hoito, ilmapiiri ja johtaminen muuttuivat. Oulunsuun sairaalan aiempien vuosikymmenten historia on kuvattu kirjassa Oulun keskusmielisairaala 1925- 1975 (Kraatari & Vähä 1975).

Mielisairaanhuoltopiiristä sairaanhoitopiiriin. Oulunsuun sairaalan päätehtävänä oli tarjota alueensa väestölle psykiatrista erikoissairaanhoitoa sairaala- tai avohoitona. Kunnallishallintoa edusti liittohallituksen alainen johtokunta. Kun Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto aloitti toimintansa 1.1.1988, Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliitto lakkautettiin ja toiminta siirtyi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliiton alaiseksi. Sairaalan toiminta jatkui edelleen Oulunsuun sairaalan nimellä (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitokertomus 1989, Oulunsuun sairaalan toimintakertomus 1989).

Vuonna 1990 Oulunsuun sairaala avohoitotoimintoineen ja Oulun yliopistollisen keskussairaalan (OYKS) psykiatrian klinikka muodostivat yhteisen OYS:n psykiatrian klinikan hallintokunnan. Oulunsuun sairaalan hoitovastuu alueellistettiin kokeiluluontoisesti vuonna 1989. Toiminta-alue jaettiin kolmeen osavastuualueeseen: A-alue (Oulun kaupunki, väestöpohja 100 000), B-alue (pohjoiset kunnat, väestöpohja 74

130

000), C-alue (eteläiset kunnat, väestöpohja 91 000) ja eri osavastuualueille hajautettu D-alue (Oulun läänin eteläosan kunnat, väestöpohja 88 000) vuonna 1990. Osavastuualuejaon perusteina käytettiin maantieteellisiä ja osin väestöpohjaisia perusteita. Aluepsykiatrisen vastuualueen väestöpohjasuositus oli 70 000 - 100 000 asukasta (Mielenterveystyön komitean mietintö II 1984). Aluepsykiatrinen vastuualuejako laajeni myöhemmin käsittämään psykiatrian klinikan ja osin Heikinharjun sairaalan. Kullakin näistä aluevastuualueista oli sairaala- ja avohoidon toimintayksikköjä.

Visalan alueen - Ylivieska ja lähikunnat - avohoito oli jaettuna eri osavastuualueille kuntien väestömäärän perusteella. Visalan sairaala valmistui jo vuoden 1990 aikana vastaanottamaan oman alueensa akuuttipsykiatriset potilaat. Sairaalan uusi ylilääkäri nimettiin virkaansa Oulunsuun sairaalasta vuonna 1992.

Visalan, Heikinharjun ja Oulunsuun sairaala muodostivat Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueellisen psykiatrisen hoitojärjestelmän. Puolet Oulunsuun sairaalan sairaalapaikoista olivat näiden väestövastuualueiden eli A-, B-, C- ja D-alueen kunnista hoidossa olevien potilaiden käytössä (Pohjois-Pohjanmaan yliopistollinen sairaanhoitopiiri 1988).

Toiminta-alue A vastasi Oulun kaupungin psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta. Toiminta-alue B:n vastuualueen kuntia olivat Kiiminki, Yli-Kiiminki, Haukipudas, Ii, Yli-Ii, Kuivaniemi, Pudasjärvi, Taivalkoski ja Kuusamo ja myöhemmin myös Vaala. Vastuualue C käsitti Kempeleen, Oulunsalon, Hailuodon, Ruukin, Tyrnävän, Temmeksen, Limingan, Siikajoen, Rantsilan, Pyhäjoen, Raahen, Pulkkilan, Piippolan, Pattijoen, Muhoksen, Utajärven ja Kestilän kunnat. Läänin eteläosan kunnat jaettiin eri osavastuualueiden kesken, kunnes Visalan sairaalan hallintokunta otti alueen avohoidon omaksi toiminnakseen.

Aluepsykiatrinen toimintamalli merkitsi sairaala- ja avohoidon palveluyksikköjen hallinnollista ja toiminnallista yhdistämistä. Eri kunnista tulleet potilaat hoidettiin pääasiassa tietyn väestövastuualueen osastoilla. Kullakin osavastuualueella toimivat ylilääkäri ja ylihoitaja vastasivat alueella annettavasta sairaala- ja avohoidosta. Aiemmin erillään toimineet mielisairaanhuoltopiirin avohoitotoiminnat keskitettiin kullekin osavastuualueelle. Kuntiin perustetut mielenterveystoimistot, mielenterveysneuvolat, päivätoimintayksiköt, kuntoutuskodit sekä sairaalan vuodeosastot huolehtivat toiminta-alueen tarvitsemista psykiatristen erikoissairaanhoidon palvelujen saatavuudesta ja jatkuvuudesta.

Toimintaperiaatteisiin kuului hoitaa ja palvella kunkin alueen väestöä niin, että tarpeenmukaiseen potilaan kokonaishoitoon integrointiin hoitavat tahot yhdeksi hoitokokonaisuudeksi. Palvelut vietiin lähemmäksi käyttäjiä ja samalla edistettiin terveyskeskusten valmiutta ottaa osa psykiatrista avohoitoa omaksi toiminnakseen. Kokonaisvaltainen avo- ja terveyskeskuskeskeinen ajattelutapa oli hyväksytty myös suosituksissa ja lainsäädännössä (Sosiaali- ja terveysministeriö 1986, Erikoissairaanhoitolaki 1989, Mielenterveyslaki 1990).

Oulunsuun sairaalan toiminta ennen yhdistymistä. Oulunsuun sairaalassa psykiatrinen

hoito ja hoitomuodot monipuolistuivat varsin paljon vuosikymmenten kuluessa siitä, mitä ne olivat vielä sairaalan toiminnan alkaessa vuonna 1925. Sairaala oli tiloiltaan kasvanut ja hoitojärjestelmän rakenteiden muutosten mukana levittäytynyt alueen kuntia palvelevaksi avohoidon verkostoksi. Sairaalan päätehtävänä oli potilaiden tutkimus, hoito

131

ja kuntoutus. Hoidossa käytettiin sekä biologisia että psykoterapeuttisia hoitokeinoja sekä erilaisia toiminnallisia terapioita. Päähoitomuotoja olivat lääkehoito, kuntoutus, tukea antava psykoterapia, puoliavoimissa kuntoutuskodeissa annettu hoito sekä avohoito. Oulunsuun sairaala toimi vuosikymmeniä ainoana Pohjois-Suomen keskusmielisairaalana ja myös opetussairaalana. Vuoteen 1965 asti se yksin vastasi Pohjois-Suomen alueen väestön tarvitsemista psykiatrisista ja neurologisista tutkimuksista ja psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta.

Oulunsuun sairaalan toiminta päättyy. Vuonna 1989 Oulunsuun sairaalan vahvistettu

sairaansijamäärä oli 444. Psykiatrisen sairaalahoidon vuodeosastohoidon yksiköt jakautuivat seuraaviin ryhmittymiin: akuuttipsykiatrian 6 vuodeosastoa (16 - 29 sairaansijaa), pitkäaikaispsykiatrian 8 vuodeosastoa (6 - 29 ss), psykogeriatrian 2 vuodeosastoa (28 - 33 ss.) ja neuropsykiatrian vuodeosasto (24 ss.). Psykoosipotilaiden hoidossa yleistyi aiempaa perhekeskeisempi ajattelutapa.

C-toiminta-alueen aluepsykiatrinen kokeiluprojekti kesti kolme vuotta ja päättyi vuonna 1989. Oulun kaupungin alueella sijaitseva ensimmäinen kuntoutuskoti aloitti toimintansa syksyllä vuonna 1989. Kuntoutuskodissa oli silloin kuusi potilaspaikkaa ja kaksi työntekijää. Oulaisten mielenterveystoimiston päivätoimintakeskus avattiin Oulaisissa syksyllä 1989. Samoin vuonna 1989 alkoi Lakeuden kuntoutuskeskuksen Ala-Temmeksellä sijaitsevan entisen Marttilan kunnalliskodin tiloissa toimineen Oulunsuun sairaalan vuodeosto 18:n saneeraus. Sen valmistuttua avautuivat monipuolisemmat hoito- ja kuntoutumismahdollisuudet aluksi C-toiminta-alueen kunnista tulleille potilaille ja myöhemmin myös psykiatrian klinikan muiden toiminta-alueiden potilaille. 1990-luvun alussa Raahen aluesairaalassa sijaitseva Raahen mielenterveyskeskus remontoitiin. Siellä toimivat mielenterveystoimisto, päiväosasto, päivätoimintakeskus sekä kuntoutuskoti.

Psykiatrinen avohoito käsitti koko sairaanhoitopiirin alueen kunnat ja myöskin Visalan sairaalan alueen. Oulunsuun sairaalan alaisena avohoitotoimintana oli 11 kunnassa mielenterveystoimisto tai sivutoimisto, asuntola- ja kuntoutuskotiyksikköjä sekä Raahen psykiatrinen päiväosasto.

Sairaalanhoidolliset toimenpide- ja kuntoutusyksiköt. Vuonna 1989 neuropsykiatrinen tutkimus- ja hoito-osasto 10 toimi neuropsykiatristen, yleensä moniongelmaisten potilaiden hoito-osastona. Toiminnan tavoitteina olivat potilaiden yksilöllinen tutkimus, hoito ja kuntoutus. Se toteutui neurologian, psykiatrian ja sisätautien erikoislääkäreiden, sekä hoitohenkilöstön yhteistyönä. Osasto toimi myös neurogeriatrian ja neuropsykiatrian suppeiden erikoisalojen koulutuspaikkana. Sähkösokkihoitojen antaminen siirrettiin osastolta röntgenosaston tiloihin virka-aikana tapahtuvaksi. Uudistus helpotti hoitomuodon käytännön toteutusta.

Oulunsuun sairaala oli varsin omavarainen sairaanhoidollisten ja tutkimustoimenpide- yksikköjen suhteen. Laboratoriossa tehtiin vuonna 1989 noin 37 000 tutkimusta. Sairaanhoidolliset toimenpide- ja kuntoutusyksiköt palvelivat OYKS:n psykiatrian klinikkaa ja Heikinharjun sairaalaa. Kemistikonsultaatiot Oulun Diakonissalaitokselta lopetettiin heinäkuun lopussa 1989, minkä jälkeen vastaavat konsultaatiot ostettiin Oulun yliopistollisen sairaalan laboratoriosta. Neurofysiologisia tutkimuksia tehtiin 1 887. Röntgentutkimuksia tehtiin 2 992 kappaletta ja ultraäänitutkimuksia 149 tutkimusta. Lääkekeskus hoiti sekä Oulunsuun sairaalan että Oulun yliopistollisen keskussairaalan

132

psykiatrian klinikan lääkehuollon. Fysiatrialla ja psykiatrisella kuntoutustoiminnalla oli vakiintuneet perinteet ja kokenut alan henkilökunta. Liikunta-, sosioterapia sekä ryhmätoiminnat ajanmukaistuivat ja monipuolistuivat. Esimerkiksi vuonna 1989 oli toimintaterapiakäyntejä noin 28 000 (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliittokertomus 1989).

Mielipiteitä hoitamisesta. Jatkossa havainnollistetaan historiallista kuvausta mielipiteillä ja lainauksilla jotka on saatu haastatteluista vuosina 1998 – 1999.

Ensimmäinen mielisairaalaan tulo oli sekä potilaille että omaisille vaikuttava ja muistiin jäänyt kokemus. Monilla haastatelluista oli jäänyt hyvin myönteinen mielikuva sairaalasta. Potilailla oli tulovaiheessa ymmärrettävästi huoli omasta hyvinvoinnista ja terveydestä. Potilaat suhtautuivat omaan hoitoonsa erittäin vakavasti ja samalla kriittisesti.

Erästä sairaalaan tulokertaa potilas kuvasi näin: Minut kyllä ihan mukavasti otettiin vastaan, mutta kyllä ensimmäisellä kerralla tulo tuntui raskaalta silloiseen Oulun keskusmielisairaalaan. Minä sain kulkea sieltä kaupungilla ja myöskin käydä talon askartelussa. Tykkäsin kankaankutomisesta. Minähän kudoin sellaisen sinisen kaulaliinan. Osastolta pääsyn jälkeen jatkoin mielenterveystoimistossa ja nyt täällä. Vuoden 1971 jälkeen sairaalahoitoja olen tarvinnut vain muutamia.

Leimautuminen on psyykkisesti sairastuneille suuri ongelma. Psykiatrisen hoidon kehitystä ja potilaan omaa suhtautumistaan hoitoon ja hoitojärjestelmän muutoksiin avohoitopotilas konkretisoi seuraavasti: Oulunsuun sairaalassa oli hyvää se, että akuutti vaihe hoidettiin sairaalassa ja sitten pois. Hoitoneuvotteluja ei ainakaan silloin ollut. Olen minä yhdessä ollut myöhemmällä kerralla: paperilla vissiin se hoitaja sieltä mielenterveystoimistosta oli välittänyt tiedot lääkärille. Nyt kun Oulunsuun sairaala oli täällä syrjemmässä, tänne oli helpompi tulla. Hoitajilla ja lääkäreillä oli kyllä kokemusta psykoosien hoidosta.

Hoidon kehittäminen. Pitkäaikaispotilaiden kuntoutuksen ja vaihtoehtoisten avohoitomuotojen kehittämishankkeet muovasivat hoitoasenteita ja lisäsivät henkilöstön muutoshalukkuutta. Vuodesta 1977 lähtien kehitettiin pitkäaikaispotilaiden asumiskuntoutusta, jolla tuettiin potilaan itsenäistä selviytymistä sairaalan ulkopuolella. 1980-luvulla monet Oulunsuun sairaalan hoitoyksiköistä osallistuivat monin tavoin skitsofreniapotilaiden hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallisiin kehittämis- ja kokeiluhankkeisiin. Kuntoutustoimenpiteiden monipuolistamisen lisäksi haettiin aktiivisesti sopivia vaihtoehtoisia avohoito- ja asumiskeinoja pitkään sairastaneille valtakunnallisen kehityksen vanavedessä (Ojanen & Sariola 1985, Nojonen 1990, Nikkonen 1991b, 1991c, 1992b).

1980-luvulla Oulunsuun sairaalasta kotikuntiin tai kuntoutuskoteihin siirtyi keskimäärin 18-20 potilasta vuosittain. Väestön aiempaa myönteisemmiksi muuttuneet mielenterveysasenteet ja asuntopoliittiset parannukset edistivät mielenterveyskuntoutujien siirtymistä sairaalasta erilaisiin kuntoutus- ja asumismuotoihin (Mielonen ym. 1998).

Valtakunnallinen itsemurhien ehkäisyprojekti alkoi vuonna 1988. Hanke sai aikaan Oulun läänin kuntien eri yhteistyötahojen ja psykiatrisen hoitojärjestelmän verkottumisen ja samalla lisäsi moniammatillista yhteistyötä. Mainittujen kehittämisprojektien lisäksi

133

alkoi sairaala- ja avohoitoa integroiva aluepsykiatrisen hoitomallin mukainen hoidon organisointi (Lääkintöhallitus 1988). Vuonna 1985 pantiin toimeen ensin aluepsykiatrinen väestövastuukokeilu toiminta-alueella C (eteläiset kunnat), mistä saatujen myönteisten kokemusten seurauksena aluepsykiatrista toimintaa laajennettiin Oulunsuun sairaalan muille toiminta-alueille.

Psykiatrisessa pitkäaikaishoidossa olevien potilaiden yksilöllinen hoito ja kuntoutus kehittyivät siinä määrin, että aiempaa useammat potilaista pystyivät siirtymään kotikuntiin (Mielenterveystyön komitean mietinnön osat I ja II 1984). Kuntiin perustettiin aiempaa nopeammin sekä kunnallisia että yksityisiä kuntoutus- ja asumisyksikköjä. Osa yksityisistä kuntoutuskodeista oli ja on kuntien tukemia ja valvomia sekä osan toiminta on kuntien järjestämää. Vuonna 1998 mielenterveysongelmaisille tarkoitettuja yksityisiä asumis-, päivä- ja hoitopaikkoja oli Oulun läänissä 456 (Oulun Lääninhallituksen sosiaalipalvelun tuottajaluettelo 1998).

Alueelliset ehkäisevän mielenterveystyön yhteistyöryhmät auttoivat koulutuksen ja työnohjauksen tukemana ehkäisevän toiminnan lisääntymistä eri ammattilaisten päivittäisessä työssä. Oulun mielisairaanhuoltopiirin ja Pohjois-Pohjanmaan yliopistollisen keskussairaalapiirin yhteinen ehkäisevän mielenterveystyön psykologin virka perustettiin vuonna 1982. Yhteistoiminta alueen peruskuntien kanssa oli runsasta ja ehkäisevä mielenterveystyö tuli oleelliseksi osaksi toimintaa (Oulun Lääninhallitus 1992).

Oulunsuun sairaala ja OYKS:n psykiatrian klinikka samassa pihapiirissä. Rinnakkain vuosina 1965 - 1990 toimineilla kahdella psykiatrisella hoito-organisaatioilla oli oma alueellinen tehtävänsä ja hoidollinen työnjako. Naapurukset - Oulunsuun sairaala ja OYKS:n psykiatrian klinikka - olivat monissa asioissa ja eri tavoin päivittäin kiinteässä yhteistyössä, etenkin hoitotyön alueella. Lisäksi oli yhteistyötä tieteellisessä tutkimuksessa ja erikoislääkärikoulutuksessa sekä yleishallinnollisissa asioissa. Potilaiden hoidon, kuntoutuksen ja henkilöstöhallinnon osalta molemmilla oli omat järjestelmänsä. Taloushallinto ja huollon hallinto toimi mielisairaanhuoltopiirin kuntainliiton johdon koordinoimana.

Monilla Oulunsuun sairaalan työntekijöistä oli työkokemusta sekä psykiatrian klinikasta että Oulunsuun sairaalasta. Ajoittain hoito-organisaatioiden toimintakulttuurista ja ajattelueroista nousi ristiriitoja ja yhteistyöhankaluuksia. Todennäköisesti esiintyi myös kyräilyä, kuvitelmia ja kilpailua.

Vuonna 1989 Oulunsuun sairaalan liittyminen sairaanhoitopiiriin oli iso muutos. Johtamisen keskittäminen sairaanhoitopiiriin vähensi yleishallintoa. Taloudelliset näkökohdat puolsivat sairaanhoitopiiriin liittymistä, ja samalla hillittiin jäsenkuntien kustannusten nousua. Eräs pitkäaikainen hallinnossa toiminut työntekijä kuvasi psykiatrian klinikkaan liittymistä näin: Kun me kaikki liityttiin psykiatrian klinikkaan, minä luulen että se oli enemmän jonkunlainen arvonnousu. Jos muistat niistä ikiajoista, että klinikan ja Oulunsuun välillä oli aina jonkunlainen sisarkateus.

Kolmen sairaalan yhdistyttyä toiminta jatkui Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikkana entisen Oulunsuun sairaalan tiloissa. Psykiatrian klinikka edusti nykyaikaisinta tieteellistä tietämystä ja koulutti itse tehtäviin sopivan henkilökunnan.

134

Kyllä minulle jäi sellaiset mielikuvat, että klinikassa hoidettiin parempia potilaita, paremmin keinoin ja paremmalla väellä, jopa paremmin pukeutuneitten henkilöiden toimesta. Että siinä oli tätä.

Liikaa potilaita ja liian vähän henkilökuntaa. 1970-luvulta lähtien tehtiin Oulunsuun sairaalan johdolle aloitteita osastojen potilasmäärän pienentämiseksi. Osastoilla vallitsi tilanahtaus sillä potilaspaikkoja oli jopa 42. Valtionosuusjärjestelmä suosi laitosasumista. Mielisairaalassa asuttaminen tuli myös kunnille halvaksi. Säilyttävän hoidon linja oli melko yleinen 1980-luvulle asti. Osalle potilaista hoito-osastosta oli tullut toinen koti. Vanhus- ja pitkäaikaispsykiatristen potilaiden kuntouttaminen oli hidasta, vaativaa, ajoittain vaikeaa ja innotonta. Kuntien asuntopula esti monen potilaan avohoitoon siirtymisen eivätkä väestön asenteet olleet erityisen myönteisiä potilaiden kotiutukselle. Isojen vuodeosastojen hoitoa haittasi potilaiden liian suuri määrä ja tilanahtaus. Työntekijää kohti potilaita oli neljästä kuuteen jopa enemmänkin.

Osastojen ilmapiiri oli joskus levoton. Potilaiden hoitotulokset näkyivät usein hitaasti tai eivät lainkaan. Jotkut potilaista käsittivät oman sairautensa lievemmäksi ja arvioivat usein oman selviytymiskykynsä henkilökunnan arviota paremmaksi. 1980-luvun alussa oli potilaista kaksi kolmasosaa pitkäaikaispotilaita, joilla oli tai oli ollut psykoosi tai muu vakava mielenterveyshäiriö. Osalla heistä esiintyi lisäsairauksia kuten vanhuuden tylsistymistä, kehitysvammaisuutta tai muunlaista vammaisuutta.

Hallinnossa toimiva työntekijä kuvasi hoidon ongelmia näin: Se oli silloin sellainen raivausmentaliteetti. Me haluttiin vähentää sairaansijoja oikein runsaastikin, jotta voitaisiin keskittyä tosissaan psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Se oli silloin oikein tavoiteltava asia. Jo 1970-luvulla perustettiin pitkäaikaispotilaille ensin kaupungille ryhmäasuntoloita ja myöhemmin kuntoutuskoteja eri kuntiin (Nikkonen 1991 b, Nikkonen 1996). Yleistä oli potilaan akuuttihoidon aloittaminen sairaalassa ja jatkaminen lähimmässä mielenterveystoimistossa avohoitona. Hoitolinjat kehittyivät sekä selkeytyivät ajan myötä.

Johtajanvaihdokset. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin perustamisvuonna 1988 Oulunsuun sairaalan pitkäaikainen johtava lääkäri Juho Pohjonen jäi eläkkeelle, hallintojohtaja Väinö Pääkkönen jäi eläkkeelle 11.10. 1991. Johtava ylihoitaja Eila Pekkala toimi johtavana ylihoitajana vuoteen 1993 asti. Hänen jälkeensä johtavan ylihoitajan tehtävään siirtyi ylihoitaja Marja Hartikainen. Oulunsuun sairaalan hallintokunnan vt. johtavana lääkärinä vuonna 1989 toimi ylilääkäri Kari Nummi. Virka lakkautettiin myöhemmin. Vuodesta 1990 lähtien toimi vt. hallintojohtajana Pekka Kaisto. Hän siirtyi myöhemmin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän laskentapäällikön tehtävästä talousjohtajaksi 1.6.1997.

Vuonna 1990 professori Pekka Tienari aloitti uuden yhdistetyn Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan johtavana lääkärinä. Hänen siirryttyään eläkkeelle 31.12.1992 on vuoden 1993 alusta Oulun yliopiston psykiatrian klinikan laitosjohtajan (psykiatrian professori) ja OYS:n psykiatrian klinikan tulosyksikön johtajan tehtäviä hoitanut eri henkilö. 1.10.1994 lähtien psykiatrian professorina ja laitosjohtajana on toiminut Matti Isohanni ja tulosyksikön johtajana ylilääkäri, dosentti Juha Moring 1.1.1993 alkaen.

135

Oulun kaupungin irrottautuminen. Oulun kaupunki oli kauan suunnitellut psykiatrisen erikoissairaanhoidon hoidon ottamista toiminnakseen. Se toteutui 1.4.1994. Muutoksesta laskettiin kaupungille syntyvän säästöjä 5-8 miljoonaa markkaa vuodessa. Irrottautuminen oli osa nopeaa muutosta. Vuosia kestänyt supistaminen ja hallinnollisten rakenteiden muutos herätti pitkään useilla tahoilla ankaraa vastustusta ja uhkakuvia. Paikalliset lehdet seurasivat psykiatrisen hoitojärjestelmän muutoksia valppaasti. Sanomalehti Kaleva otsikoi 23.5.1993: Yhden aikakauden päätös, Oulun ”piirin” talot tyhjenevät: psykiatrisen klinikan hoitoideologia on pantu remonttiin ja vuodeosastot muuttavat pienkoteihin. Monet muutkin paikalliset lehdet uutisoivat psykiatrisen hoidon muutoksista. Yleensä kritisoitiin hoidon muutosta ja uutisoitiin eri otsikoin mitä todella oltiin tekemässä: Amputointi uhkaa Oulunsuun sairaala (Kansan Tahto 20.9.1992), Oulunsuun henkilökunta kuohuu… lamavastuu siirretään sairaiden niskaan (Oulu-Lehti 16.5. 1994), Vanha Oulunsuun sairaala hajoaa ja muuttaa (Kansan Tahto 3.5. 1994). Haastatteluista välittyi värikäs kuva muutosvaiheista, joita perusteltiin ja selitettiin omilla ja monien muiden kokemuksilla. Haastatteluissa tuli esille vastustusta, erilaisia asenteita ja joukko muutosta edistäneitä ja estäviä tekijöitä. Haastattelut heijastelivat sitä ilmapiiriä, jossa elettiin ennen Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliiton lakkauttamista ja kolmen aiemmin erillään toimineen sairaalan yhdistämistä.

Avo- ja sairaalahoito puntarissa. Pelot aiemman hoitojärjestelmän romuttamisesta ja hallinnollisen itsenäisyyden menettäminen lisäsivät uusia uhkia muutosten jatkumisesta. Sairaanhoitopiiriin liittyminen ei tuntunut henkilökunnasta eikä potilaiden omaisista aluksi järkevältä. Eräs haastateltavista kuvasi tunnelmiaan ja muutoksiin suhtautumistaan: Oulunsuun sairaalan ja psykiatrian klinikan lähtökohta oli, että se oli altis muutoksille. Siellä ei oikeastaan koskaan sittenkään loppuun asti pantu epäilyksen alaiseksi, etteikö muutoksen tarvetta ole. Hallinto ja lääkärikunta… kaikki ymmärsivät tietyllä tavalla sen, että siinä liityttiin sairaanhoitopiiriin vapaaehtoisesti. Siinä lähdettiin yhdistämään ensin Heikinharju tänne ja sitten siirrettäisiin avohoitoa kuntien toivomusten mukaisesti.

Sairaalaosastoilla yhdistäminen herätti huolta siitä, miten toiminta tulee muokkautumaan myöhemmin yhdistyneessä organisaatiossa. Eräs työtekijä piti yhdistämisen seurauksia mahdottomina: Voidaan kuitenkin ajatella, ettei mikään klinikka voi olla niin iso kuin Oulunsuun sairaala yhdistettynä klinikkaan. Silloinhan kohta alettiinkin karsimaan ja nimenomaan psykogeriatria oli ensimmäinen alue.

Kaikesta huolimatta avo- ja sairaalahoidon tiimien keskinäistä yhteistoimintaa kehitettiin määrätietoisesti. Mielenterveystoimistossa tiedettiin miten sairaalassa oli hoidettu, ja vastaavasti avohoidosta sairaalahoitoon saapuneista pyrittiin tiedottamaan sairaalasta heti hoitojakson alussa.

Potilaan kokonaishoidon koordinointi toteutui silti puutteellisesti. 1980-luvulta lähtien koordinoituun kokonaishoitoon pyrkimisestä huolimatta yhteistyö saattoi paikoin jäädä satunnaiseksi. Eräs työntekijä kuvaili tilannetta seuraavasti: Me huomasimme, että aluemalli oli hyvä ja kauttaaltaan toimii. Etuna nähtiin, että avohoito ja vuodeosastohoito olivat saman hallinnon alla. Sitähän me puolustettiin muutossa kaupungille, koska kaupunki olisi aikoinaan ottanut vain avopuolen omaksi toiminnakseen.

136

Psykiatrian klinikan aluemallista luopuminen oli osalle väestövastuualueista pettymys. Hoitotyön tekijä kuvasi tilannetta näin: Sitten tultiin 1990-luvun taitteeseen. Kunnissa alkoi kuulua keskustelua siitä, että pitääkö osa tästä toiminnasta siirtää kunnan omaksi toiminnaksi. Silloin lähti väestövastuualue murentumaan. Se oli yksi kriisivaihe, jota elettiin sekä hallinnossa että sairaanhoidossa.

Aluepsykiatristen toiminta-alueiden B (pohjoiset kunnat) ja C (eteläiset kunnat) mielenterveystoimistot sijaitsivat Oulun keskustoimistossa. Ne päätettiin vuonna 1993 aluksi kustannussyistä siirtää henkilökuntineen sairaala-alueen tyhjiksi jääneisiin tiloihin. Työntekijät muistivat hyvin eri vaihtoehdot, joita punnittiin ennen sairaala-alueelle siirtymistä. Avohoidon yksiköille siirto merkitsi palaamista vanhaan sairaalakulttuuriin, ja osa potilaista piti siirtoa samoin hankalana. Eräs työntekijä kuvasi vaikutuksia: Hyvin voimakkaasti mietittiin, että hajautetaan sitten mielenterveystoimistot kokonaan lähikuntiin, kun lähikunnat vaatimalla vaati. Toinen pohti: Miksi toiminnot piti siirtää? Se muutos ei sitten päättynyt siihen. Ne siirtyivät psykiatrian klinikkaan. Muutos koski läheisesti itseäkin. Se oli raskasta sopeutumista. Mitä enemmän ikää tulee sen raskaammalta ne tuntuu. Kun ajattelen 1970- ja 1980-lukua, niin mielenterveyspotilaitten hoitaminenhan on siitä muuttunut. Nyt ajateltiin potilaiden leimautumista. Taas piirille. Sitähän potilaat kommentoivat. Se oli kauhea ajatus jollekin potilaalle. Minkä takia näin tehdään ja näin tapahtuu?

Muutoksen toteuttamista helpotettiin suunnittelukeskusteluilla, työnohjauksella, koulutuksella ja yhteistyöneuvotteluilla. Henkilökunta osallistui aktiivisesti muuttojen ideointiin ja ajankohtaisen toiminnan uudelleenjärjestämiseen. Samalla tehostettiin tiedottamista, lisättiin henkilökunnan työnohjausta sekä tiivistettiin yhteistyötä sekä johdon kuin yhteistyökumppaneiden suuntaan.

Muutokseen osallistuneet toimintayksiköt ja osallistujaryhmät hahmottivat sen perusteet toisistaan poikkeavalla tavalla. Alussa oli vaikea kuvata potilaille ja omaisille muutoksia ja niiden syitä. Eräs työntekijä myöntääkin: Niihin kun ei itsekään ollut sitoutunut. Vastustuksen lievennettyä hyväksyttiin rationaaliset perustelut ja muutoksiin myönnyttiin hitaasti.

Avohoidon työntekijä kertoi omasta näkemyksestään: Minä uskon, että muutos nähtiin myönteisenä siksi, että muutos tuli lakien kautta. Muutosten taustalla oli varmaan tämä lama. Tietysti sairaanhoitopiirissä ensimmäisenä katse kääntyi psykiatriaan, jostakin syystä. Sieltä piti löytää säästöjä. Hyvin pitkäänhän sairaanhoitopiiri pärjäsi meidän säästöillä. Se tällä tavalla karsi pois psykiatrian toimintoja ja siirsi niitä kunnille.

Hoito muutoksen aikana. Kolmen eri sairaalan hoito ja hoitomuodot poikkesivat toisistaan. Erot johtuivat hoidettavien potilaiden sairauksista, tehtävänjaosta, hoidon porrastuksesta ja hoitokulttuurista. Avohoitopotilaat muistelivat saamaansa hoitoa: Minä olen saanut ainakin hyvää hoitoa. Oli se kyllä hurjaa aikaa, ihan pelkäsin siellä, varsinkin se vanha ykkönen, kun oli vastaanotto-osasto. Siellä oli vaikka ketä hoidossa. Hoitajatkin olivat niin isoja urhoja. Ne lääkeannokset oli ihan mahdottomia. Kun oli psykoosi päällä sitä kyllä tarvitsikin. Ei siellä tarvinnut kuin oven ikkunaan takoa, niin heti pantiin lepositeisiin. Myöhemmin oli E-talossa (kuntoutus- ja toimintaterapiarakennus) mukava viettää aikaansa. Siellä oli kirjasto ja vaikka mitä. Minä kävin liikuntaryhmässä ja opin lentopallon pelaamisen. Musiikkiterapiassa kävin myös.

137

1990-luvun alussa yksilövastuinen hoitotyö lähti kehittymään hoitohenkilöstön systemaattisella koulutuksella. Tämä työmuoto muutti oleellisesti potilastyötä, hoitajien asenteita sekä työnjakoa. Useimmilla sairaalaosastoilla käytettiin perinteistä tehtäväkeskeistä ja ositettua työnjakomallia. Omahoitajajärjestelmä oli alku yksilövastuiseen hoitotyöhön siirtymiselle. Potilaan hoidon kokonaisvastuu keskitettiin aiempaa enemmän omalle hoitajalle ja niin sanotulle korvaavalle hoitajalle. Vuoden 1992 jälkeen koulutettiin lähes kakki työssä olleet hoitajat yksilövastuiseen hoitotyöhön.

Hoitotyön kehittämistä kuvasi alan ammattilainen seuraavasti: Meillähän oli hirveän aktiivinen hoitotyön koulu. Silloin aikoinaan se alkoi ylihoitajien kesken ja tottakai se heijastui myöskin osastoille. Hoitotyö oli silloin sananakin olemassa. Mitä hoitotyö sitten käytännössä oli? Potilaan hoitosuunnitelmaan eivät monet mallit sopineet. Sitten vaan lakattiin väkisin vääntämästä hoitosuunnitelmaa ja lähdettiin siitä, että hoitosuunnitelma tehdään vaikka yhdeksi illaksi, seuraavaksi päiväksi tai muutamaksi päiväksi. Luovuttiin semmoisista tavoitteista kuin ”skitsofrenian lieventäminen”. Tämmöisiä mielipuolisia tavoitteita. Kyllä se oli niin, että hyvin erilaisiksi nämä tilanteet muuttuivat. Mitä enemmän muutosta tuli sitä kipeämmin se kävi.

Yksilövastuinen hoitotyö herätti aluksi vastustusta sekä hoitajien että myös lääkärikunnan keskuudessa. Sen merkitystä eivät monet tahtoneet käsittää: miten hoitovastuuta voidaan jakaa siten, että työntekijöiden ja potilaan oma vastuu tulee otetuksi paremmin huomioon. Erään hoitotyöntekijän käsitys yksilövastuisesta hoitotyöstä oli kriittinen: Minun mielestä se ei ole ihan sillä tavalla koskaan aidosti onnistunut, mutta siitä on tullut erilaisia muita versioita. Sitähän ei hoitotyöntekijät yksin voi toteuttaa, vaan siinä tulee myöskin olla lääketieteellinen, sosiaalinen ja psykologinen näkökulma.

Monipuolinen psykiatrinen avohoito. Vuonna 1977 tehdyllä mielisairaslain

osittaisuudistuksella haluttiin siirtää psykiatrisen hoidon painopiste avohoitoon. Monista syistä johtuen avohoito oli jälkeenjäänyt alue psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa.

Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliitossa avohoitoverkoston ja hoitomuotojen monipuolistaminen vei aikaa yli 20 vuotta. Henkilökunnan määrää avohoidossa lisättiin, samoin myös osaamista erimittaisilla yksilö-, perhe- ja ryhmäpsykoterapiakoulutuksilla. Työntekijöiden työnohjaus laajeni terapiatyötä tekevistä henkilöistä kaikkia koskevaksi.

Avohoitopotilaiden jokapäiväistä hyvinvointia edistettiin kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuksella, retkillä sekä kerho- ja ryhmätoiminnoilla. Psykoterapiakoulutusta ja työnohjausta pidettiin edellytyksenä avohoidossa työskentelylle. Kokenut työntekijä kuvasi työtään: Onhan meillä ihan erilaiset näkemykset työstä tällä hetkellä, kuin mitä silloin ennen. Tapa hoitaa ja ottaa potilasasiat työyhteisössä esille merkitsee sitä, että pystytään sopimaan työnjaosta eri ammattilaisten kesken. Se on ratkaisevaa. Töitä varmasti riittäisi kaikille.

Eräs avohoidon työntekijä kuvasi psykiatrisen hoidon supistusten haittavaikutuksia seuraavasti: Jos psykoterapia yhteistyössä potilaan kanssa onnistuu, tekee siinä silloin potilas työn. Hän tarvitsee siihen vain ammattitaitoisen työntekijän mukaan. Psykiatristen palvelujen käytön rajoitukset olivat alkaneet näkyä eri tavoin potilaiden toteutumattomana hoitona. Hoitotyön tekijä kuvasi nykyistä tilannetta: Kun puhutaan että lääkkeitten käytön määrä on lisääntynyt merkittävästi, meidän tulisi hoidossa katsoa

138

itseämme peiliin. Mistä tämä johtuu? Oman kokemukseni mukaan lääkkeet jäävät pois usein turvallisessa terapiasuhteessa.

Eräs hoitotyöntyöntekijä kritisoi tehtyjä rakennemuutoksia: Minulle palautuu väistämättä mieleen 1970-luku. Silloin otettiin hoitoon suunnittelematta ja tekemättä kunnollisia hoitosuunnitelmia. Yritettiin toimia sillä tavalla, että kaikista suurin tulipalo saadaan sammumaan. Silloin hoito oli arpapeliä. Nykyisin hoito riippuu pitkälti siitä, missä kunnassa satut asumaan. Näin ei saisi olla. Nyt on huoli siitä, onko tarpeeksi laaja työntekijätiimi työtä jakamassa. Miten työntekijän jaksaminen, kouluttautuminen ja työnohjaus mahdollistetaan kunnissa? Työn perusluonne on sellainen, että tämä on aika pitkälle tiimityöskentelyä. Kun on vaikeasti häiriintyneitten potilaiden hoidosta kysymys, huoli on siinä, miten erikoissairaanhoitajat jaksavat työssänsä. Tiedän, että osittain kunnissa tämä on järjestyksessä, mutta kaikissa kunnissa ei ole. Kuntalaiset ja työntekijät ovat tänä päivänä eriarvoisessa asemassa.

Muuan työntekijä näki potilaan hoitoon hakeutumisen muuttuneen toivotulla tavalla. Potilaiden kynnys hakeutua hoitoon on myöskin madaltunut. Potilaat hakeutuvat helpommin hoitoon mielenterveydellisten syiden vuoksi kuin esimerkiksi mielialan häiriön takia. Ja tällaisten ongelmien selvitteleminen potilaan hoidossa on erityiskysymys. Hoitopaikka ei saisi määritellä, onko potilas mielisairas vai ei.

Aluepsykiatriseen toimintamalliin siirtymisen jälkeen sairaalan ja avohoidon keskinäistä yhteistoimintaa pidettiin tärkeänä potilaan jatkohoidon kannalta. Aluevastuun hoitotyöntekijä kuvasi näin: Täytyy ottaa hoitovastuu tietyistä alueen potilaista, joilla ei ole paikkaa mihin mennä. Siinä on haettava optimaalinen alue aluevastuun ja tehtävän kesken, mutta ei todellakaan saa sanoa, että teidän muitten on tehtävä ja otettava tämä potilas, koska meillä on tämä.

Yhdistymisen hallinnointi. Hoito-organisaatioiden yhdistymisessä korostuivat erityisellä tavalla osallisten muutosasenteet ja sitoutuminen perustehtävään. Kolmen aiemmin erillään toimineen sairaalan yhdistäminen yhdeksi klinikaksi tarkoitti käytännössä sekä sairaanhoitopiirin että psykiatrian klinikan perustalle rakennettavaa uutta organisaatiota. Lisäksi sairaanhoitopiiri muuttui konsernityyppiseksi kuntayhtymäksi. Tässä vaiheessa siirryttiin tulosjohtamisen järjestelmään sekä samalla yksijohtajajärjestelmään. Muutoksen suunnittelu ja toteutus tehtiin päämäärätietoisen rationaalisesti ja nopeasti. Eräs työntekijä kuvasi johtamista käytännön kannalta seuraavasti: Entisen Oulunsuun sairaalan aikana, johtamista ajatellen, olivat sen ehdoton hyvä puoli siinä, että johtaminen ja käytännön työ oli lähellä toisiaan. Johtaja ja johdettavat tunsivat sen toiminnan tarkkaan. Kun professori Pekka Tienari tuli johtajaksi, hän ei ehtinyt ilmeisesti kunnolla oppia tuntemaan entistä Oulunsuun sairaalan toimintaa.

Ensimmäiset suuret muutokset aiheutuivat sairaanhoitopiirin liittymisestä. Entinen Oulunsuun sairaalan yleis- ja taloushallinto sekä sairaanhoidon hallinto siirtyivät Oulun yliopistollisen sairaalan alaiseksi. Yhteensä noin 120 työntekijää siirtyi ensimmäisessä vaiheessa Oulun yliopistollisen sairaalan eri toimintayksiköihin. Ensimmäiset henkilöstösiirrot muistettiin tarkasti: Sitten taloushallinnossa tehtiin valtavat rationalisoinnit. Silloin vähennettiin henkilöstöä vuosittain merkittävästi ja toiminnot keskitettiin OYKS:iin. Laskentatoimi keskitettiin vuoden 1993 aikana sairaanhoitopiirin.

Oulunsuun sairaalan organisaatiomuutos oli aluksi hallinnollinen, mutta myöhemmin toiminnallinen. Erikoissairaanhoidon menojen nousun hillitsemiseksi etsittiin erilaisia

139

keinoja, mistä johtuen sairaanhoitopiirin perustamista kiirehdittiin ja sitä pidettiin yhtenä ratkaisuna ongelmiin. Hallinnon edustaja totesi: Kunnilla oli mielenkiintoa ja mahdollisuudet ohjata sairaanhoitopiirin toimintaa ja ohjausta haluttiin lisätä. Oleellinen kantava periaate oli, kun rationalisointeja lähdettiin tekemään ja sairaaloita yhdistettiin, että vakinaisia viranhaltijoita ei irtisanota, vaan heille järjestetään töitä. Sen seurauksena ihmisiä meni töihin eri paikkoihin ja eri sairaaloihin.

Kun neurologinen toiminta siirtyi henkilökuntineen Oulun yliopistolliseen sairaalaan vuonna 1991, sairaalan tiloja vähitellen tyhjeni eri sairaalarakennuksista muuhun käyttöön. Kun valtionosuusuudistus oli pian vuonna 1993 tulossa voimaan, osa psykiatrisesta avohoidosta oli siirretty peruskuntiin. Työtekijä muisteli senaikaista tilannetta: Muistaakseni oli jo vuosi 1992, kun alettiin puhua Päivärinteen sairaalan tilanteesta. (Entinen tuberkuloosisairaala, jossa oli sittemmin keuhkosairaus- ja reumapotilaita. Se sijaitsee 15 km Oulusta itään). Mitä sille tehdään? Siinä vaiheessa tuli sairaanhoitopiirin hallinnon puolelta sellainen esitys, että entä jos Päivärinteen toiminnot siirretään tänne ja psykiatrian klinikka menee Päivärinteelle.

Potilastyössä muutokset merkitsivät entistä tiukkarajaisemmin keskitettyä ja valvottua hoitoonohjausta ja hoidon tarpeen määrittelyä, samoin pyrkimystä lyhyempiin hoitoaikoihin ja vastentahtoisten hoitojen vähentämiseen. Uudistetut ohje- ja johtosäännöt sisälsivät tulosorganisaation mukaisen työnjaon, ja samalla määriteltiin eri tulosalueiden vastuuhenkilöt. Kiinteistä toimenkuvista luovuttiin.

Tyhjiksi jääneet sairaalaosastot ja muut tilat suunniteltiin uuteen käyttöön, ja sairaala-aluetta käsittävä kaavoitus- ja rakentamissuunnittelu aloitettiin, mikä lisäsi henkilöstön keskuudessa epävarmuutta ja ylimääräistä huolta. Neuvottelut aloitettiin aluksi tukipalvelutoimintojen siirtämiseksi Oulun yliopistolliseen sairaalaan. Oulunsuun sairaalassa oli jo asennoiduttu ottamaan vastaan Heikinharjun sairaalasta tulevat osastot potilaineen. Vuonna 1992 sairaalatoiminnan supistussuunnitelmassa varauduttiin myös psykiatrisen avohoitotoiminnan siirtämiseen Kuusamon, Raahen ja myöhemmin myös alueen muiden kuntien terveyskeskuksiin vuoden 1993 alusta.

9.1.2. Heikinharjun sairaala

Heikinharjun kuntainliiton sairaala sijaitsee Oulun keskustasta noin yhdeksän kilometriä koilliseen Oulu – Kuusamo valtatien varrella. Heikinharjun sairaala oli Oulunsuun sairaalan ja alueen kuntien yksi tärkeimmistä yhteistyökumppaneista. Heikinharjun sairaala perustettiin vuonna 1959 helpottamaan alueellista psykiatrista laitoshoitoa vaativien pitkäaikaispotilaiden paikkapulaa ja samalla uusien vasta sairastuneiden keskusmielisairaalaan hoitoon pääsyä.

Sairaalan tehtävät. Vuonna 1952 mielisairaslailla annettiin päävastuu mielisairaanhoidon järjestämisestä kunnille. Mielisairaanhoitolaitokset ryhmiteltiin valtionavun mukaan A- ja B-mielisairaaloihin. Keskusmielisairaaloiden lisäksi samassa piirissä saattoi olla muitakin mielisairaaloita ja mielisairaanhoitokoteja. Tuohon aikaan A-sairaaloissa hoidettiin äkillisesti sairastuneet ja vaikeasti sairaat. Lain mukaan sairaaloissa voi olla vastaanottoasemia sekä avo- ja siirtolaosastoja sellaisia mielisairaita varten, jotka eivät

140

olleet suljetun laitoshoidon tarpeessa. Näistä kaikista hoitopaikoista käytettiin nimitystä mielisairaanhoitolaitos (Mielisairaslaki 1952).

Heikinharjun sairaalaan sijoitettiin helppohoitoiset, itselleen ja muille vaarattomat potilaat ja myös ne, jotka eivät tarvinneet erikoissairaanhoitoa. Heikinharjun sairaalan rakentaminen otettiin vuonna 1958 Lääkintöhallituksessa sairaalavaltionavustusten yleiseen suunnitelmaan. Sairaalan perustamista kuvattiin kolmekymmenvuotisjuhlakronikassa seuraavasti:

Oulujoen kunnalta maatila ostettiin Suunnittelu, rakentajat siihen hankittiin Yksitoista kuntaa oli perustamispuuhassa Totesivat: ”Totisesti, hyvä tulee hommasta!”

Sairaalan toiminta alkoi vuonna 1960 ja hoitohenkilöstön virkoja oli yhteensä 70.

Talous- ja huoltohenkilöstöä oli yhteensä 27. Sairaalassa oli lisäksi kolme maatilahenkilökuntaan kuuluvaa työntekijää ja kanttiininhoitaja. Potilaiden sisäänotto alkoi 17.1.1960 ja saman kuukauden lopussa sairaalassa oli 213 potilasta. Potilaat tulivat sairaalaan alueen kunnalliskotien mielisairasosastoilta, kunnalliskodeista, mielisairaanhoitokodeista sekä keskusmielisairaalasta. Suoraan kodeista tuli 22 potilasta (Heikinharjun sairaalan toimintakertomus 1960). Kerrotaan, että potilaita siirrettiin hoitoon uuteen sairaalaan linja-autolasteittain.

Vuodeosastoja oli kahdeksan, mutta aluksi vain kuusi oli potilaskäytössä. Muut olivat henkilökunnan asuntoina. Osastot olivat suljettuja ja potilasmäärältään suuria, jopa yli 40 sairaansijaa. Potilaita oli samassa huoneessa keskimäärin viidestä kuuteen. Suurin osa potilaista sairasti skitsofreniaa, osa vanhuuden psykooseja ja osa oli kehitysvammaisia. Uudet ensikertalaiset potilaat tulivat tavallisesti keskusmielisairaalan kautta. Vuonna 1962 oli sovitusta työnjaosta poiketen otettu keskusmielisairaalan kovan paikkapulan vuoksi hoitoon 15 ensikertalaista. Monilla potilailla esiintyi mielisairauden ohella somaattisia sairauksia. Vuoden 1962 aikana sairaalassa kuoli 36 potilasta. Suurimmalla osalla kuolinsyynä oli eriasteinen rappeutumissairaus. Vuonna 1961 Lääkintöhallitus vahvisti sairaansijaluvuksi 368.

Henkilöstön koulutus oli suunnitelmallista ja aktiivista. Välittömät suhteet talon johtoon, poliittisiin päättäjiin, omaisiin ja potilaiden kotikuntiin edistivät koko sairaalan avoimen ja tasa-arvoisen hengen kehittymistä. Osa henkilökunnasta asui sairaala-alueella. Henkilökunnan vapaa-ajan toiminta oli aktiivista ja sen parissa tunnettiin voimakasta yhteenkuuluvuutta.

Sairaalan toiminnan kehitys. Vuonna 1978 mielisairaslain osauudistuksella jako A- ja B- mielisairaaloihin poistettiin (Mielisairaslain 1952 osauudistus 1977). Tämä mahdollisti kaikkien mielisairaaloiden muuttamisen väestövastuisiksi (Törrönen 1978). Vuonna 1981 Heikinharjun sairaalan sairaansijamäärä aleni 344:ään ja virkamäärä nousi 147:ään (Heikinharjun sairaalan toimintakertomus 1981).

Keskeisiä hoitomuotoja olivat lääkehoito, perhe- ja kotisairaanhoito sekä toiminnallinen kuntoutus. Potilaiden suosiossa kesäkuukausina olivat ulkotyöryhmät, retket ja sosioterapia. Ulkotyöryhmät huolehtivat piha-alueen siisteydestä ja puistojen

141

hoidosta. Virkistys-, ajanviete- sekä retkitoiminta olivat ympärivuotista toimintaa. Koko sairaalan toiminnan ajan oli potilaiden hengellisellä toiminnalla tärkeä sija.

Ennen sairaanhoitopiirien perustamista otaksuttiin uuden järjestelmän lisäävän kustannuksia eikä ollut varmaa tietoa siitä, millä tavoin kansalaisten terveyspalvelut parantuvat sairaanhoitopiirijärjestelmällä (Törrönen 1978). Vuonna 1983 Mielisairaalain Liitto esitti sairaanhoitopiirien perustamista vastustavan kantansa sosiaali- ja terveysministeriölle. Ensimmäiset Heikinharjun ja Oulunsuun sairaalan kuntainliittojen yhdistämisneuvottelut käytiin vuonna 1984 (Heikinharjun sairaalan toimintakertomus 1984). Sairaanhoitopiirin perustamiseen suhtauduttiin tuolloin kielteisesti.

Vuonna 1987 oli sairaansijoista käytössä enää 270. Potilaista valtaosa oli moniongelmaisia pitkäaikaispsykiatrisia ja neljäsosa kehitysvammaisia. Monet olivat olleet jopa 20 vuotta sairaalassa. Perhehoitopaikkoja oli kolme ja kotisairaanhoidossa oli 52 potilasta. Heikinharjun kuntainliiton liittovaltuusto päätti vuonna 1988 siirtää sairaalan Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliittoon varoineen, velkoineen ja henkilökuntineen vuoden 1989 alusta. Liittohallituksen tilalle perustettiin johtokunta (Heikinharjun sairaalan toimintakertomus 1988).

Heikinharjun sairaalan johto esitti sairaalan muuttamista kaupungin psyko-geriatriseksi sairaalaksi. Sinne ajateltiin sijoitettavan puolet vanhuksia ja puolet pitkäaikaispsykiatrisia potilaita. Ehdotusta ei otettu sairaanhoitopiirissä vakavasti, vaikka ilmeinen tarve tämäntyyppiseen sairaalaan olisi ollut.

Hoidon käytännön toteutus. Puolet sairaalan osastoista oli suljettuja. Kaikki osastot muutettiin myöhemmin sekaosastoiksi. Yhteisöhoidollinen ajattelu oli läpäissyt melko hyvin koko organisaation. Potilaat olivat pitkäaikaisia ja tunsivat potilastoverit ja hoitajat. Tästä kertoo seuraava käytäntö: yleensä sairaalaan vierailulle tulleitten ulkopuolisten vuoksi ei potilaita häädetty pois tilanteista eikä tapahtumista. Vierailuihin osallistuminen merkitsi potilaille erittäin paljon. Hoitotyö oli yksilöllistä ja varsin ajanmukaista.

Naistyötekijä kuvasi tapaa hoitaa potilaita: Kyllä varmasti vahvuus oli näitten pitkäaikaispotilaiden hoidon ja kuntoutuksen malli. Kotisairaanhoitohan siellä oli hyvinkin edistyksellistä. Siellä oli varmaan ensimmäinen ja ainoa kotisairaanhoitajan virka mielisairaanhoidossa ja koko Pohjois-Suomessa. Osastojen hoito oli porrastettu sisäisesti potilaiden hoidon ja kuntoutustarpeen mukaan. Eräs työntekijä kuvasi oman osastonsa toimintaa ja tuloksia näin: Siellähän me toteutettiin tätä Isohannin Matin hoitoideologiaa elikkä tämä yhteisöhoitohan meillä oli pohjana. Sen lisäksi vielä yksilöhoidot. Pyrittiin tasa-arvoisuuteen ja inhimillisyyteen ja ottamaan potilaita mahdollisimman paljon mukaan. Vastuun ottamiseen, kasvamiseen ja itsenäistymiseen opetettiin.

Vastentahtoisia hoitotoimenpiteitä ei käytetty. Heikinharjun sairaalassa oli eristyshuone, mutta sitä käytettiin vain miettimiseen, kuten eräs haastatelluista kuvasi. Puhuminen oli ainut keino. Kyllähän joitakin ihmisiä täytyi siirtää takaisin psykiatrian klinikkaan. He eivät kerta kaikkiaan selvinneet.

Omaisten puheista ilmeni tyytyväisyys Heikinharjun toimintaan. Työntekijä totesi potilaiden saaneen liikkua vapaasti alueella. Alue oli hyvin laaja. Toinen potilaista muisteli, miten mukavaa oli käydä ulkona kahvilla ja miten hoitajat olivat hänelle ystävällisiä.

142

Kyllä siellä otettiin potilaat mukaan osaston toimintoihin, kertoi naispuolinen omainen puheenvuorossaan. Hän jatkoi: Siellä sinä niin piristyit ja osallistuit osastolla sairaala-apulaisen kanssa siivouksiin. Sitten kun siirrettiin sinne palvelukotiin, menit huonoksi, kun ei ollut edes yövalvojaa. Olithan sinä topakkana ja hyvässä kunnossa pitkään. Mutta sitten … taas tänne Oulunsuun sairaalan. Alkuun eri osastoille vaihtelivat sinua, niin menit sitten huonoksi. Potilaan omainen jatkaa: Kun olit kova lenkillä käymään. Sinähän olit eksynyt... vietit yön metsässä. Onneksi paikallisradion avulla potilas löydettiin. Hoitajien näkemykset potilaan hoidosta olivat hyvin myönteisiä. Pitkään työskennellyt työntekijä ilmaisi käsityksensä painokkaasti: Minä olen sitä mieltä, että potilaat saivat siellä parempaa hoitoa kuin täällä psykiatrian klinikassa. Henkilökunta suhtautui potilaisiin jotenkin eri tavalla: lämmöllä ja tosi välittämisellä. En tiedä mistä se semmoinen tunne tuli, ehkä potilaitten kertomuksista, mitä ne täälläkin Oulunsuun sairaalassa olivat aikoinaan kokeneet. Jotenkin on iskostuneet just tämmöiset rajoittavat jutut - pahasti sanomiset ja pettymykset. Minusta se oli loppujen lopuksi hyvin edistyksellinen paikka. Joskus tässä aina joudutaan palaamaan siihen, että meillähän oli jo Heikinharjussa tätä, jotka täällä niin kuin uutena asiana on otettu esille. Monet tietojärjestelmät ja semmoiset asiat siellä pelasi jo täyttä häkää.

Potilaiden omaiset suhtautuivat kriittisesti hoidon uudelleenjärjestelyihin ja Heikinharjun lakkauttamiseen. Potilaan omainen totesi: Olisi pitänyt puolustaa avuttomia psykiatrisesti sairaita, jotka eivät pysty ajamaan etujaan - eivätkä voi lähteä myöskään mielenosoitusmarssille.

Perhe- ja kotisairaanhoito olivat keskeisiä avohoitomuotoja. Ylilääkäri kuvasi perhehoidossa olevien potilaiden maatalojen elämään liittyviä kevät- ja syyssesonkeja: Keväisin ennen maatalouskiireitä ja syksyisin ennen elonkorjuuta potilas otettiin viikoksi sairaalaan ja tarkistettiin potilaan kunto. Ylilääkäri kävi säännöllisesti kerran kuukaudessa alueensa kunnissa ja potilaiden perhehoitopaikoissa sekä kodeissa ja teki avohoitopotilaiden jälkiseurantaa. Vuosittain 10 % potilaista kuntoutettiin kotihoitoon tai vastaaviin olosuhteisiin avohoitoon.

Työnohjaus edisti Heikinharjun henkilökunnan kehittymistä. Potilaiden määrä oli korkea ja tarvittiin jatkuvaa hoidon arviointia ja kehittämistä: Monet erilaiset terapiamuodot ja niiden oppiminen vaativat henkilöstön kouluttamista ja jatkuvaa työnohjausta. Heikinharju oli selkeästi tehtäväsuuntautunut. Se nähtiin joidenkin mielestä myös työnjakokysymyksenä.

Sairaalan sijainnin edut ja haitat. Potilaat arvostivat sairaalan ympäristössä liikkumista ja läheistä luontoa. Ulkoilualue on laaja, joskin lähellä oleva maantie on vilkasliikenteinen. Yhdeksän kilometrin etäisyys Oulun keskustaan tuotti joskus hankaluutta. Potilaiden käynnit kaupungissa eivät onnistuneet ilman hoitajien avustamista: Eräät potilaista tietenkin liikkuivat yksi, mutta alkuun hyvin harvat. Se just oli sitä kuntouttamista.

Henkilökunnan asuminen lähellä sairaalaa oli etu, mutta oli siinä omat haittansakin. Eräs työntekijä kuvasi käsityksiään: Oli huono puoli, että asui siinä niin lähellä työpaikkaa. Ei päästy siitä irtaantumaan. Minä luulen, että siihen oppi kuitenkin.

Ilmapiiri ja henki. Monien toimintaan osallistuneiden potilaiden ja hoitohenkilöstön edustajien mielestä Heikinharjussa oli hyvä hoito sekä henki. Siellä Heikinharjussa oli

143

luonnollista tekemistä potilaille niin paljon. Heikinharjua turhaan aliarvioitiin ja Oulunsuuta pidettiin hienona paikkana. Heikinharjun sairaalan yleistä ilmapiiriä pidettiin demokraattisena, avoimena ja turvallisena. Kanssakäyminen vaikutti kiireettömältä, ihmisläheiseltä ja lämpimältä. Eräs naistyöntekijä kertoi sairaalan hengestä ja tavoista: Kaikki tunsivat toisensa, niin henkilökunta kuin potilaatkin. Kaikille sanottiin päivää, oli kyseessä sitten potilas, omainen, opiskelija tai kuka tahansa. Se kuului niin kuin asiaan, että kaikkia tervehdittiin.

Henkilökunnalla oli kiinteä yhteenkuuluvuuden tunne ja vahva sitoutuminen perustehtävään. Kyllähän me kaikki olimme niin viimeisen päälle heikinharjulaisia oli kuin oma talo ja oma sairaala. Siellä oli työryhmiä, jotka vastasivat tietyistä asioista, miten tehdään. Jotenkin se oli niin jouhevaa. Näin kuvasi eräs mieshoitaja toiminnan sujumista. Henkilökunnan kerhotoiminta osoitti myös yhteenkuuluvuutta ja organisaatioon sitoutumista. Vielä sairaalan lakattua kerhotoiminta oli aktiivista ja yhteiset kokoontumiset pikkujouluihin jatkuivat 1990-luvun loppupuolelle.

Henkilökunnan vuosikymmeniä kestänyttä työkiertoa pidettiin hyvänä ratkaisuna. Käytännössä se tarkoitti sitä, että työntekijät saivat vaihtaa osastoa tietyin aikavälein. Se lisäsi toisten työntekijöiden työn tuntemista ja ymmärtämystä sekä antoi ajankohtaista tietoa yleensä sairaalan toiminnasta. Se toimi samalla myös henkilöstön työsuojeluna. Eräs naistyöntekijä oikaisi virheellisiä käsityksiä Heikinharjusta ja sen koosta: Täällä ne meidän yhteishengestä sanoivat, että sehän oli niin pieni yhteisö, mutta jos on 155 viranhaltijaa ja siihen päälle kaikki sijaiset ja yli 300 potilasta, niin se ei pieni yhteisö ollut. Se henki tuli yhteen puhaltamisesta ja yhteisistä tavoitteista.

Heikinharjun johto. Kuntainliiton ja myöhemmin hallintokunnan johtokunnan alaisena toimivat seuraavat johtavat viranhaltijat: Talousjohtajana toimi Pentti Hanhela vuodesta 1.7.1972 lähtien ja 1.1.1988 alkaen hallintojohtajana. Ylilääkärinä oli Outi Paavilainen 1.9.1978 alkaen. Johtavana ylihoitajana oli Pentti Ollanketo 15.8.1983 - 22.9.1991. Ylihoitajana toimi Anna-Liisa Toropainen sekä vuosina 1971-1978 että vuodesta 1.4.1988 alkaen Heikinharjun sairaalan päättymiseen saakka 1.12.1991. Heikinharjun sairaalan viimeinen toimintavuosi 1991. Viimeinen, 32. toimintavuosi oli merkittävä itsenäiselle kuntainliitolle, henkilöstölle, potilaille ja heidän omaisilleen. Sairaalan toiminta oli vakiintunut osa alueellista psykiatrisen hoidon järjestelmää. Sairaala oli tarjonnut monille kodinomaisen viihtyisän toimintaympäristön ja sen lakkauttaminen oli monille vastenmielinen tapahtuma. Lakkauttaminen oli hallinnollinen ratkaisu, johon valmistautuminen oli alkanut jo 1980-luvulla. Lopullinen päätös tehtiin vuonna 1990.

Aluepsykiatrinen toimintamalli oli virallisesti otettu toimintamuodoksi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin psykiatrisissa sairaaloissa (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin johtosääntö 1990). Heikinharjun sairaalan yhdistäminen nykyiseen Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikkaan kohtasi voimakasta vastustusta ja hanke hidastui. Sairaanhoitopiirin liittovaltuusto päätti vuonna 1991 tammikuun kokouksessaan lakkauttaa sairaalan toiminnan vuoden loppuun mennessä (Heikinharjun sairaalan toimintakertomus 1991).

Vuonna 1991 Heikinharjun sairaalassa oli potilaita 188. Osa henkilöstöstä oli jo edellisinä vuosina siirretty Oulun yliopistolliseen sairaanhoitopiiriin muille

144

vastuualueille ja osa alueen muihin hoito-organisaatioihin. Henkilökunnasta ei ketään irtisanottu. Sairaalan osastojen muuttaminen psykiatrian klinikkaan alkoi aluepsykiatrisista osastoista. Samanaikaisesti muilla osastoilla jatkuivat potilaiden siirrot alueen peruskuntiin.

Heikinharjun sairaalan hallintokunnassa varauduttiin sairaalan lakkauttamiseen. Muutosta valmisteltiin useissa henkilöstön ja johdon välisissä yhteistoimintaelinten kokouksissa: yhteistyökomiteassa, henkilöstöneuvostossa, osastonhoitajakokouksessa sekä muutosta varten perustetussa ohjaus- ja seurantaryhmässä (Heikinharjun sairaalan kokouspöytäkirjat vuodelta 1991).

Huolimatta asennemuokkauksesta suhtautuminen sairaalan lakkauttamiseen jatkui kielteisenä. Johdolla ja henkilökunnalla oli huolena saada ammattitaitoa vastaava työpaikka muualta sairaanhoitopiiristä. Johtava ylihoitaja kävi etukäteen hoitotyön henkilöstön kanssa yksilölliset ohjauskeskustelut siirtosuunnitelman pohjaksi. Ylilääkärin huolena oli löytää kuntayhteistyöllä sairaalasta poissiirtyville potilaille jatkohoitopaikka alueen kunnista.

Ennen lähtöä saapuivat uudet asukkaat. Turvapaikan hakijoiden vastaanottokeskus aloitti toimintansa Heikinharjun sairaalassa kesällä vuonna 1991. Vuoden 1992 alusta sairaala tuli kokonaan vastaanottokeskuksen käyttöön. Yhteistyö vastaanottokeskuksen kanssa lähti sujuvasti liikkeelle. Naistyöntekijä muisteli viimeistä Heikinharjussa vietettyä juhannusjuhlaa, joka pidettiin - kuten aina ennen - juhannusaattona: Minusta oli mainio asia, kun me olimme viimeistä juhannusta Heikinharjussa. Siellä oli jo silloin turvapaikan hakijoitten vastaanottokeskus. Kun liittohallituksen puheenjohtaja piti juhlapuheen, niin hän pitikin sen kaksikielisesti. Se oli suomeksi ja englanniksi. Turvapaikanhakijat olivat kutsuttuina sinne ja heiltä oli myös oma ohjelmanumero. Kyllä me siis yritettiin pysyä kehityksessä mukana.

Eräiden työntekijöiden näkemykset lakkauttamisesta olivat hyvin kiukkuiset: Se oikeastaan oli viimeinen niitti, kun tuli näitä pakolaisia. Äitejä ja lapsia mutta sitten kun tuli nuoria riskejä miehiä muotivaatteissaan. Ne siellä päivät potkivat jalkapalloa…silloin pisteli vihaksi. Yksi miespuolisista omaisista oli pettynyt Heikinharjun lakkauttamiseen ja koki epäoikeudenmukaisena potilaiden siirtämisen psykiatrian klinikkaan: On vara tuhlata johonkin muualle, somaleille asunnoksi antaa Heikinharju.

Sairaalaan lakkauttamisen vaikutuksia. Muutoksiin sopeuduttiin, mutta ei sairaalan lakkauttamiseen. Työntekijöillä oli täysi työ hoitaa perustehtävä ja huolehtia toinen toistensa jaksamisesta: Heikinharjun sairaalalle oli annettu tehtävä ja piti kyetä muutokseen. Joka vaiheessa tuli ottaa huomioon, minkä näköinen se potilaan hyvä on ja vielä organisaation eri tasoilla. Hän jatkoi pohdiskeluaan: Me myöhemmin toivottiin enää vain, että kaikki sitten muutossa menisi hyvin. Eräälle potilaalle oli Heikinharjusta siirtyminen merkinnyt Oulunsuun sairaalaan joutumista - uudelleen piirille; toisin sanoen terveydentilassa taantumista. Hoitaja muisteli erään potilaan todenneen: Onnistunut päätös. Kolmenkymmenen sairaalassa vietetyn vuoden jälkeen en kai muuten olisi poispäässyt sieltä Heikinharjusta, ellei sitä olisi lakkautettu.

Naishoitaja kuvasi muutostunnelman vakavuutta: Muistan sen. Oli vuoden alku ja muutos liittyi Kuwaitin sotaan. Minä katsoin televisiosta aamulla niitten lasten hätää ja

145

sitten tuli tämä. Minä itkin niin valtavasti silloin. Menin psykologille saamaan apua. Siellä sain itkettyä ja puhuttua kaiken tämän ahdistuksen - Heikinharju lopetetaan. Minä muistan aina nämä yhteydet. Kun sitten piti se sotakin olla, se lasten hätä siellä ja tämä minun oma hätä. Kaikki se oli kyllä niin omaa.

Työntekijöitä harmitti jättää pakosta sairaala ja entinen hyvä työpaikka. Monelle muutto oli hankala paikka. Kroonistuneiden potilaiden hoitoa klinikalla ei arvostettu. Muitten arvostuksista se arvottomuuden tunne tuli. Jotkut työntekijöistä kokivat arvonnousuksi muuton psykiatrian klinikkaan, vaikka osa pelkäsi uutta organisaatiota ja osaamisvaatimuksia.

Omaisia kummastuttivat potilaiden hoidon keskeyttämisen syyt Heikinharjussa: Kaikki potilaat pois, vaikka olisi kuinka sairas ja hoito kesken. Ihan markan vuoksi. Monessa kunnassa on avohoito retuperällä. Onhan noita muovikassimiehiä nähty siellä meidänkin kylällä. En tiedä, mitä hoitoa sekin on.

Ylilääkäri joutui tekemään yhdessä henkilökunnan kanssa ison työn potilaskohtaisissa sijoitteluissa. Siihen tarvittiin useiden tahojen kanssa pidettyjä hoitoneuvotteluja. Hänen käsityksensä mukaan muutto psykiatrian klinikkaan tapahtui loppuvaiheessa näin: Sitten tarvittiin kaksi osastoa niille 50 potilaalle, jotka siirtyivät Oulunsuuhun. Henkilökunta muutti potilaittensa mukana siirtoaikataulun mukaisesti.

Heikinharjun sairaalasta siirretyt vuodeosastot toimivat psykiatrian klinikassa, josta myöhemmin siirtyivät kodinomaisiin tiloihin Tahkokankaalle (Pohjois-Pohjanmaan erityishuoltopiirin palvelukeskus). Entinen kehitysvammaisten keskuslaitos sijaitsee noin 4 kilometriä Oulun keskustasta. Muuton jälkeen Sirpakaksi nimettyllä osastolla toteutettiin projekti, jonka tavoitteena oli kehittää pitkäaikaispsykiatristen potilaiden hoitoa ja kuntoutusta (Ruonala ym. 1997).

Ylilääkäri arvioi muutoksen onnistumista: Mutta nyt Sirpakka-projektissa kun on kelattu, miltä henkilökunnasta tuntui, niin, todella pahalta. Ei ehtinyt riittävästi valmistella eikä saatellen siirtää, vaikka olisi haluttu. Vain 10 kuukautta aikaa sijoittaa 170 potilasta. Osa psykiatrian klinikkaan ja osa kuntiin. Se ei onnistunut yksilöllisesti. Siinä tuli nippuratkaisuja tehdyksi, joista varmasti potilaiden mielenterveys kärsi.

Heikinharjusta lähteneiden potilaiden myöhemmästä selviytymisestä on saatu myöhemmin vain hajatietoja. Potilaillahan oli lähtiessään paljon ongelmia. He olivat vanhenevia pitkäaikaispotilaita ja heillä oli erilaisia somaattisia sairauksia. Potilaan diagnoosista ja hoitolähetteestä huolimatta monet potilaan somaattiset sairaudet uudessa hoitopaikassa jäivät mahdollisesti ottamatta huomioon tai niihin ei osattu oikein suhtautua. Hoitohenkilöstöllä ei ollut vertailuperustetta, eikä kukaan meistä täällä ehtinyt erikseen myöhemmin kysellä.

Työntekijöiden mukaan muutto psykiatrian klinikkaan oli monille erittäin työläs ja vaikea tapahtuma. Heikinharjusta siirtyneet kaksi osastoa muodostivat psykiatrian klinikassa toiminta-alue F:n, jotka potilaineen ja henkilökuntineen muuttivat psykiatrian klinikkaan 2.12.1991. Heikinharjun sairaala jätettiin ja viimeiset läksiäiset pidettiin osastoilla 2 ja 3 27.11.1991 (Heikinharjun sairaalan yhteistyökomitea 1993).

146

9.1.3. Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka

Nykyinen yhdistetty Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) psykiatrian klinikka rakentui osin aikaisemmalle Oulun yliopistollisen keskussairaalan (OYKS) psykiatrian klinikan perustalle. Vuonna 1990 kolmen eri psykiatrisen sairaalaan yhdistämisestä seurasi potilaille ja henkilöstölle monivuotinen mukautuminen uuteen hoito-organisaatioon, hoitoideologiaan ja osittain muuttuneeseen perustehtävään sekä uusiin muutoshaasteisiin.

Yli kolme vuosikymmentä sitten vuonna 1965 oli yliopistollisen keskussairaalan ja myös psykiatrian klinikan tulo oli merkittävä tapahtuma Ouluun seudun väestön terveydenhuollolle ja koko maakunnan ja Pohjois-Suomen hyvinvoinnin kehittämiselle kannalta. Nykyisen yliopistollisen sairaalan psykiatrian tulosyksikön tehtävät ja vastuut tulevat osaksi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä ja osaksi Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan ohjaamasta koulutuksesta, opetuksesta ja tutkimuksesta. Tässä katsauksessa kuvataan psykiatrian klinikan kehitystä sen erityispiirteiden ja osittain kliinisen arjen historian kautta.

Perustaminen. Oulun yliopistollisen keskussairaalan rakentamista koskeva ensimmäinen anomus oli lähetetty Lääkintöhallitukselle jo vuonna 1945, mutta varsinainen perustamisasiakirja allekirjoitettiin 27. maaliskuuta vuonna 1947 (Keskussairaalalaki 1943, Laki yliopistollisten sairaaloiden rakentamisesta 1956, Manninen 1998). Oulun lääninsairaala nähtiin jo tuolloin alueen kuntien mielestä hyvänä ja taloudellisena hoitolaitoksena. Valtion rahapulan vuoksi keskussairaalan rakentaminen lykkääntyi. Vuosina 1947-1950 allekirjoitettiin Suomen 20 keskussairaalan perustamisasiakirjat. Niiden perusteella maahamme tultaisiin rakentamaan 6 767 uutta sairaansijaa (Hirvonen 1987). Vuonna 1956 eduskunta sääti ensimmäisen lain yliopistollisista keskussairaaloista.

Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan toiminnan aloittaminen liittyi vuonna 1958 Oulun yliopisto-opetuksen aloittamiseen ja yliopistollisen sairaalan perustamishankkeeseen sekä rakennustoimikunnan perustamiseen (Manninen 1998). Oulun piirimielisairaala toimi vuodesta 1948 lähtien lääkäreiden erikoistumissairaalana, jossa erikoislääkärikouluttajana oli professori Konrad von Bagh (ylilääkärinä vuosina 1948-1973). Tuolloin ei ollut käytössä käsitettä opetussairaala, mutta Suomen Lääkäriliitto toimi luvan myöntäjänä. Lääkintöhallitus myönsi virallisesti keskusmielisairaalalle oikeudet toimia lääkäreiden opetus- ja erikoistumissairaalana vuonna 1961 (Kraatari & Vähä 1975).

Vuonna 1959 otettiin ensimmäiset opiskelijat Oulun yliopistoon. Varsinaisesti lääketieteen opetus alkoi Oulun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa vuonna 1960. Oulun yliopistollisen keskussairaalan kuntainliiton perustaneiden kuntien, yliopiston ja lääkintöhallituksen edustajat allekirjoittivat päätösasiakirjan 25. marraskuuta 1960. Siinä hyväksyttiin kaikki yliopistollisen sairaalaan perustettavat erikoisalojen osastot. Rakennustoimikunnan työ käynnistyi huonetilaohjelman laadinnalla vuonna 1961. Oulun yliopistollisen keskussairaalan kuntainliitto perustettiin virallisesti vuonna 1971 (Manninen 1998). Oulun yliopistollisen keskussairaalan tilat valmistuivat vuosina 1970 - 1974. 1970-luvulla psykiatrian klinikan suunnitelmat uusista toimitiloista oli poistettu niin yliopistollisen keskussairaalan kuin myös keskusmielisairaalan uuden hallinto- ja tutkimuskeskuksen rakennussuunnitelmista (Suullinen tieto P. Tienari 2000).

147

Yliopistollisen psykiatrian opetuksen alku. Vuoden 1964 alussa varmistui Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan toiminnan aloittaminen, kun saatiin koulutuskäyttöoikeus keskusmielisairaalan sairaansijoihin (Kraatari & Vähä 1975). Toimitilat käsittivät neljä psykiatrista hoito-osastoa, poliklinikan ja hallintotilat. Professori Pekka Tienari nimitettiin 22.3 1967 (vt. professori 1.3.1965-21.3.67) Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan hermo- ja mielitautien professorin virkaan. Psykiatrian opetus alkoi pian sen jälkeen Oulun lääninsairaalan vuokraamissa tiloissa keskusmielisairaalassa. Potilaiden sairaalahoito alkoi vasta lokakuussa 1965. Keskusmielisairaalasta vuokratut hoito-osastot siirtyivät psykiatrian klinikkaan sellaisenaan (tiloineen, potilaineen ja henkilökuntineen) yliopistollisiksi opetusosastoiksi. Vuokrasopimukseen sisältyi maininta siitä, että ylilääkäri Konrad von Bagh otti potilaat sairaalan kaikille osastoille. Myöhemmin Lääkintöhallitus kiinnitti tähän huomiota ja vuokrasopimusta muutettiin tältä osin. Kahdelle osastolle (20 ja 21) potilaat otti hoitoon psykiatrian klinikan ylilääkäri ja kahdella osastolla (8 ja 9) jatkui entinen käytäntö. Psykiatrian klinikan hoito-organisaatio oli toiminnallisesti yhteydessä keskusmielisairaalaan.

Yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan päätehtävänä oli potilaiden hoito, lääketieteen opiskelijoiden opetus, erikoislääkärikoulutus sekä tieteellinen tutkimus. Lääketieteen opetukseen liitettiin myös lääketieteellisen psykologian opetuskurssit (Kraatari & Vähä 1975). Psykiatrian klinikan opetus- ja tutkimusresurssit olivat aluksi vaatimattomat. Ilmapiiriä leimasi pioneerihenki. Klinikassa oli yksi apulaisylilääkäri ja kuusi apulaislääkäriä (Suullinen tiedonanto P. Tienari 1999).

Sairaansijoja oli yhteensä 168, minkä lisäksi kullekin osastoille velvoitettiin ottamaan neljä potilasta ylipaikalle. Potilailla oli hoito-osastoilla niukasti omaa tilaa. Poliklinikkatoimintaan varten oli aluksi viisi huonetta. Psykiatrian klinikan hoito-osastot olivat hajasijoitettuna keskusmielisairaalaan. Poliklinikka toimi A1-talossa vuoteen 1992, jolloin se siirtyi A-taloon nykyisiin tiloihin (Liitekuvio 5). Vuonna 1973 aloitti keskusmielisairaalan tiloissa iso psykiatrian poliklinikka. Ainoastaan yleissairaalapsykiatrian poliklinikka sai omat tilat uuden Oulun yliopistollisen sairaalan sisätautiklinikasta 1.9.1974. Vuonna 1976 alkoi nuoriso- ja päiväsairaalatoiminta Päiväsairaala (os.74) siirtyi nykyisiin tiloihin kaupungin keskustaan vuonna 1980.

Toimintaan osallistuneiden mielipiteitä. Paikallisen työnjaon mukaan psykiatrian klinikassa hoidettiin vaativaa psykoterapiaa tarvitsevat, samoin vastasairastuneet nuoret sekä aikuiset. Oulun keskusmielisairaalassa hoidettiin akuutit potilaat sekä suljettua pitkäaikaishoitoa vaativat potilaat (Manninen 1998). Potilaiden hoito-osaston valinta toteutui hoidon tarpeen ja oireilun luonteen perusteella. Yliopistopsykiatrian tehtävänä oli myös uusien hoitomuotojen kehittäminen. Esimerkiksi vuonna 1967 hoito-osastot muutettiin sekaosastoiksi. Tämä aiheutti Tienarin (1990) mukaan paikkakunnalla järkytyksen. Vallitseva käytäntö oli, että nais- ja miespotilaat hoidettiin erillään toisistaan. Uudet modernit psykoterapiat sovelluksineen lisäsivät tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoimintaa.

Psykiatrian klinikassa oli useita hoidon kehittämislinjoja: hoitoyhteisöjen kehittäminen (Isohanni 1980) sekä sosiaalipsykiatrian, avohoidon ja päiväsairaalahoidon kehittämislinjat. Pidettiin myöskin tärkeänä psykogeriatrian, akuuttihoitojen ja yleissairaalapsykiatrisen konsultaatiotoiminnan kehittämistä. Yleissairaalapsykiatria alkoi konsultaatiopoliklinikkana vuonna 1973 OYKS:n sisätautiklinikan yhteydessä (Salo & Lackman 1998).

148

Painopisteen siirtäminen sairaalakeskeisyydestä avohoitoon oli jo tuolloin ajankohtainen haaste (Tienari 1976). Psykiatrian klinikan työntekijät olivat monia muita aikaisemmin avohoito-orientoituneita. Yksi hoitotyöntekijöistä totesi: Jos ajatellaan klinikan menneisyyttä, niin sehän oli jo avohoitokeskeinen ennen kuin aluemalli, koska perustettiin päiväsairaala ja poliklinikka. Silloin muut senaikaiset mielisairaalat eivät voineet niitä perustaakaan. Sairaalahoidosta avohoitoon siirtyminen oli vahva valtakunnallinen kehityssuunta ja on sitä edelleenkin.

Potilaista osa tuli psykiatrian poliklinikan kautta osastoille tai siirtyi Oulunsuun sairaalan vastaanotto-osastoilta jatkohoitoon. Potilaat kokivat hoidon ja ilmapiirin erittäin myönteiseksi. Eräs haastatelluista potilaista totesi: Sen minä voin sanoa, että ainakin osasto 71 oli fiksuin osasto vuonna 1984. Siellä oli niin kuin parempikuntoisia. Oli iso muutos palata takaisin Oulunsuun sairaalan osastolta 1.

Psykiatrian klinikka oli kehittynyt ja vastasi aiemmin vakiintuneen tavan mukaan esimerkiksi psykoterapian sovellutuksista. Yksi työntekijöistä muisteli senaikaista tilannetta näin: Entinen klinikka eli sillä tavalla parasta aikaansa. Oli hyvin eriytyneet ja eri teoriapohjalla toimivat hoitomuodot. Se eli jotenkin kypsää ikäänsä.

Entisen psykiatrian klinikan osastotkaan eivät säästyneet sairaalapaikkojen supistuksilta. Yhteisöhoidon pioneeriosasto 71 suljettiin vuonna 1993. Kun osaston 71 lakkauttaminen tuli tiedoksi, vaikutti se monella tavalla sekä potilaisiin että henkilökuntaan: Osasto koki jotenkin, että onko he tehneet niin huonoa työtä, ettei heitä tarvita ja todellisuudessahan se oli päinvastoin. Kaikki hyvin työnsä tehneet ihmiset tekivät itsensä tarpeettomiksi. Se osasto oli semmoinen vahvuus, että ihmiset pystyivät jotenkin yhteisöllisesti ajattelemaan aika laajakantoisestikin hoitamisen. Vaikka se henkilökohtaisesti saattoi olla tuskallistakin.

Hoidon uudelleenjärjestelyiden vuoksi jouduttiin useiden potilaiden hoitosuhteet katkaisemaan tai siirtämään muualle. Johdolla oli suuri vastuu hoidosta ja sen laadusta, mutta samalla heillä oli huoli potilaan asemasta ja siinä tapahtuneista muutoksista. Eräs hoitotyön johdossa toimiva esimies totesi muutosvaiheesta näin: Koko ajan askarruttava asia oli, miten hallinto palvelee potilaan hoitamista. Se ei ole koskaan minulta lakannut pyörimästä päässä jotenkin se potilaan asema. Se on merkittävä, koska sillä on myöskin suora vaikutus siihen, mitä potilaalle tapahtuu organisaatiossa. Minkä näköinen on potilaan hyvä tässä organisaation tasolla ?

Psykiatrian klinikan eräs työntekijöistä kuvasi kehitysmyönteistä ilmapiiriä: Silloisen psykiatrian klinikan puolella innokkuutta oli enempikin kuin silloisen Oulunsuun sairaalan puolella. Kehitettiin omaa osaamista ja työtä, mutta toki meillä oli resurssejakin silloin paremmin. Myöskin meillä silloinen professori Tienari tuki nimenomaan hoitohenkilökunnan kouluttautumista.

Psykiatrian klinikan ilmapiiriä leimasi kehittynyt demokratia. Hoitohenkilöstölle ja potilaille annettiin valtaa osallistua ja vaikuttaa monin eri tavoin jokapäiväiseen toimintaan ja päätöksentekoon. Potilaiden ja omaisten mielestä heidät otettiin hoidossa huomioon erinomaisesti. Henkilöstön mielestä potilaiden ja omaisten osallistuminen oli hoidon vahvuus. Eräs omainen kuvaili osallistumistaan näin: Mekin kuljettiin kymmeniä kertoja ryhmässä. Minä sain siitä ainakin apua silloin.

Hoidon muutoksissa on kyse työnjaosta ja enemmän vastuusta kuin vallasta. Hoito-organisaation tehtävä saneli pitkälti sen, mitä ja miten toimitaan. Muutokset näkyivät monin eri tavoin. Eräs hallinnossa työskentelevä työntekijä totesi: Eräs puute oli siinä,

149

että psykoterapiaprofessoria ei ole ollut muutamaan vuoteen. On falskia kun ei osata psykoterapiaa tehdä, vaan oiotaan. Sillä pärjätään hetken verran. Varmaan vaikutti klinikkaan jotenkin se selkeä psykoterapeuttinen näkemys, mikä Pekka Tienarilla oli. Siitä tavallaan tuli esille sen vaativuuskin. Ei siihen aikaan tämä työ ollut niin kehittynyt… Sen sovelluksia ei osattu. Se lähti siitä, että jokainen ihminen itse oli liossa. Kaikki me lähdettiin tavallaan aivan osaamattomina tekemään, jos vertaa nykyaikaan.

Opetus ja koulutus. Lääketieteellinen opetuksen ja kliinisen hoidon uudistamiseksi käynnistyi ensin henkilökunnan koulutus- ja kehittämistoiminta. Psykoanalyyttinen ja psykodynaaminen ajattelutapa yleistyessään inspiroi terapeuttisen asenteen sisäistymistä ja leviämistä yksilötasolta hoitokäytännöiksi ja -muodoiksi.

Psykiatrian klinikka kehitti omaa yliopistosairaalan mukaista, opetussairaalalle kuuluvaa toimintaansa. Lääkäreiden perus- ja jatkokoulutuksen lisäksi psykiatrian klinikalla oli mittava toimipaikkakoulutus toimikuntineen. Tästä osaltaan positiivisena muutoksena seurasi lääkärikeskeisyyden väheneminen ja hoitohenkilöstön aktivoituminen sekä aiempaa oma-aloitteisempi hoidollinen toiminta (Kraatari & Vähä 1975).

Alkuvaikeuksien ja ristiriitojen jälkeen suhteet keskusmielisairaalaan kehittyivät myönteisiksi ja molemmat hoito-organisaatiot täydensivät sopivasti toisiaan. Yliopistollisen psykiatrian erikoislääkärikoulutuksen kokonaisvastuu tuli psykiatrian klinikalle johtava ylilääkäri Konrad von Baghin siirryttyä eläkkeelle. Psykiatrian klinikka on toiminut osaltaan alan lääketieteellisessä opetuksessa, tutkimuksessa sekä hoidon kehittäjänä paikallisen yliopistollisen sairaalan perinteiden välittäjänä ja pitänyt huolen korkeatasoisesta opetuksesta.

Johtaminen ja hallinto. Erityismainintana on todettava, että psykiatrian klinikan johdossa sen alusta asti vuoteen 1993 saakka oli professori Pekka Tienari. Vuodesta 1972 lähtien hoitotyön johtajana on ollut ylihoitaja Pirkko Tervo. Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan toiminta jatkui vuoden 1990 alusta yhdistettynä Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikkana.

Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka oli hallinnollisesti osa yliopistollista keskussairaalaa. Psykiatrian klinikka oli yleishallinnon osalta päivittäisessä yhteistoiminnassa Oulunsuun sairaalan kanssa. Vasta sairaanhoitopiirin tulon jälkeen vuonna 1988 muutos merkitsi psykiatrian klinikalle olojen vakiintumista ja tuloa osaksi yliopistollisessa sairaalassa annettavaa yleissairauksien hoitoa. Eräs työntekijä muisteli ja totesi: Psykiatrian klinikassa oli yli 20 vuotta turvatonta aikaa.

Oulun yliopiston psykiatrian klinikka on toiminut vuodesta 1965 alkaen omana yksikkönään psykiatrian klinikan tiloissa. Yliopiston virkoja on yhteensä 8 ½ vuonna 2000, joista 3 professoria, 2½ apulaisopettajaa, 1 lehtori, 1 opetushoitaja ja 1 toimistosihteeri. Vakinaiseen psykiatrian professorin virkaan nimitettiin Matti Isohanni 1.10 1994. Kahden apulaisprofessorin virkanimikkeet muuttuivat professoreiksi 1.9. 1998 annetun uuden yliopistolain mukaan. Tätä kirjoitettaessa syyskuussa 2000 ovat professoreina Matti Joukamaa ja Erkki Väisänen. Apulaisopettajina ovat LT, dosentti Pirkko Räsänen ja LT Leena Väisänen, lehtorina FT, dosentti Karl-Erik Walberg, opetushoitajana Aaro Pelkonen ja toimistosihteerinä Minna Lakkapää. Professoreilla ja apulaisopettajilla on kliininen sivuvirka OYS:n psykiatrian klinikassa.

Mielipiteitä 1990-luvun muutoksesta ja tulevaisuudesta. Psykiatrian klinikan nykyiseen kehitykseen vaikuttaneet muutokset heikensivät jossain määrin

150

työpaikkademokratiaa ja työntekijöiden arvostusta. Tulosjohtamisella oli todennäköisesti myös vaikutuksia toimintatapoihin ja lähijohdon rooleihin. Keskushallinnolta saatu tuki heikkeni erityisesti sairaanhoitopiiriin siirtymisen jälkeen. Psykiatrian asema ei ole ollut erityisen vahva etenkään 1990-luvulla sairaanhoitopiirissä. Yhä vähemmän ylimmän johdon taholta esitetään tulevaisuusnäkemyksiä ja ne ovat myös aiempaa varautuneempia. Yksi alan kokeneimmista työntekijöistä totesi: Kehityksellinen ja hoidollinen näky oli se, mikä ennen ohjaili toimintaa. Supistuksissa niistä ei juurikaan puhuttu. Hoidollista puolta tulisi mittailla ja sen olla ohjenuorana. Talous on ollut ohjenuora eikä hoidollisuus, se tulee perässä.

Muutoksessa pidettiin arvokkaana sitä, että henkilökunta joutui alussa miettimään henkilökohtaista osaamistaan ja työyhteisön vahvuuksia ja heikkouksia. Eräs hoitotyöntekijä kuvasi oman osastonsa muutoksessa alkukeskusteluja: Onkohan meitä enää kahden vuoden päästä olemassakaan? Mikä on meidän vahvuus, mikä heikkous. Se minusta sinänsä oli hyvin edullista ja hyvää, että siitä ruvettiin keskustelemaan ikään kuin systemaattisemmin ja perusteellisemmin niitä asioita läpikäytiin.

Toimintayksikkökohtaisten tulosvastuuryhmien perustaminen oli yksi keino vastata toiminnan tuloksesta. Tulosryhmän perustaminen ei liene yleinen käytäntö. Sen avulla tehdään omatoimista seurantaa ja parannetaan potilastyön tehokkuutta karsimalla turhia toimintoja pois. Raporttiaika osastolla putosi puoleen.

Muutoksilla todettiin olleen sekä monia hyviä että huonojakin puolia. Eräs työntekijä kertoi näkemyksistään näin: Muutos oli hyvästä, mutta tietenkään kaikki työntekijät eivät ajatelleet varmaan samalla tavalla muutoksesta. Ensin hätäännyttiin. Eikö tämä jatkukaan loputtomasti tämmöinen turvallinen toiminta? Heikinharju oli alkusoitto tälle asialle. Silloin näytti aluksi, potilaat jotka tuossa pihamaalla käveli, että niiltä oli kuin olisi otettu koti pois.

Muutokset pantiin toimeen hallinnollisilla päätöksillä. Muutosten vastustamisen syitä oli useita. Ehkä eniten pelättiin taloudellisten supistusten heikentävän potilastyön laatua sekä pelättiin mielenterveyspalvelujen saannin vaikeutumista.

Sairaanhoitopiirin johtaja kirjoitti lehdessä, että kukaan ei ole kärsinyt tästä muutoksesta ja silmien alla näki, kun oli samassa talossa, mihin heidät sijoitettiin. Potilaat olivat aluksi aivan hukassa. Paikallinen sanomalehti Kaleva otsikoi 23. toukokuuta 1993: Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa yhden aikakauden päätös. Oulun piirin talot tyhjenevät: psykiatrian klinikan hoitoideologia on pantu remonttiin ja vuodeosastot muuttavat pienkoteihin.

Nykyinen psykiatrian klinikka muodostettiin yhdistämällä Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka sekä Oulunsuun ja Heikinharjun sairaalan hallintokunnat Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriin Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikaksi. Vuonna 1990 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä oli psykiatrisia sairaansijoja yhteensä 808: Visalan sairaalassa oli 156 sairaansijaa, Heikinharjun sairaalassa 210 sairaansijaa ja Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa 422 sairaansijaa ja lasten psykiatrian klinikassa 20 sairaansijaa (Pohjois-Pohjanmaan yliopistollinen sairaanhoitopiiri, toimintakertomus 1990).

Heikinharjun lakkauttamisen jälkeen vuoden 1991 lopussa psykiatrian klinikan sairaansijamäärä kohosi tilapäisesti 594:ään. Hallinto, potilasosastot, poliklinikka- ja muu toiminta sekä henkilöstö järjesteltiin uudelleen. Vuosina 1992 - 1993 osa alueen kunnista oli halukas taloudellisista syistä ottamaan osan avopalveluista omaksi toiminnakseen.

151

Asiaa valmisteltiin sairaanhoitopiirin luottamushenkilöorganisaatiossa ja alueellisissa neuvottelukunnissa. Ne oli perustettu perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon toimintojen yhteensovittamiseksi (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän toimintakertomus 1993).

Vuonna 1991 psykiatrian klinikan hallintokunnan johtokunta lakkautettiin ja Heikinharjun sairaalan 77 potilasta siirtyi henkilökuntineen psykiatrian klinikkaan (Painamaton lähde: Heikinharjun sairaalan uloskirjoitetut potilaat 1991). Psykiatrian klinikan potilasmäärä kohosi 437:ään.

9.2. Arviointitutkimuksen tulokset

9.2.1. Henkilökunta

9.2.1.1. Arviointimittarilla saadut tulokset

Yleensä arviot olivat tyydyttävän ja hyvän välillä (Kuvio 12). Osatoimintojen välillä oli eroja, mutta mittauskertojen välillä ei kovin paljon. Ensimmäisenä seurantavuonna 1993 tilat ja ulkoinen ympäristö määriteltiin tyydyttäviksi ja keskiarvo oli 6,1 (SD 2,9), mutta keskiarvo laski vuoteen 1997 mennessä hieman eli 5,7:ään (SD 2,9).

Hoito eri muodoissaan arvioitiin eri mittauskerroilla tyydyttäväksi tai hyväksi (Kuvio12). Perushoito arvioitiin eri mittauskerroilla tyydyttäväksi. Lääkehoito oli hyvän ja tyydyttävän välissä, vain vähäistä vaihtelua esiintyi eri mittauskerroilla. Kriisi- ja ensiapu oli tyydyttävää tai hyvää. Yksilövastuinen hoitotyö sai tasaisen hyvät arviot eri mittauskerroilla. Keskiarvo oli 8,2 - 8,5 (SD 1,6 - 1,9). Yksilöpsykoterapia toteutui vuonna 1993 tyydyttävästi, keskiarvo oli 6,2 (SD 3,0), mutta vuonna 1997 arviot olivat huomattavasti aiempia vuosia paremmat ja keskiarvo oli 7,4 (SD 2,4). Perheen ja verkoston kohtaaminen arvioitiin melko hyväksi kaikilla mittauskerroilla. Ryhmäterapia arvioitiin tyydyttäväksi. On huomattava, että ryhmäterapia ei ole yleinen hoitomuoto kuten muut tässä mainitut hoitomuodot. Yhteisöhoito toteutui varsin tyydyttävästi ja parani hieman.

Tiimien yhteistyö oli tyydyttävän ja hyvän välissä, ja keskiarvo vaihteli 6,7 - 7,3 (SD 2,4 - 2,6). Henkilökunnan osaaminen ja ammattitaito arvioitiin korkeatasoiseksi kaikilla mittauskerroilla (ka. 8,3 - 8,5) eri mittauskerroilla. Keskihajonta (SD 1,6) pysyi samana kaikilla mittauskerroilla.

Yksikön ilmapiiri vaihteli eri mittauskerroilla (ka. 6,6 - 7,6) ja keskihajonta oli 2,4 - 2,7. Vuonna 1993 ilmapiirin keskiarvo oli 7,6 (SD 2,2) eli se oli paras myöhempiin mittauskertoihin verrattuna.

Työryhmän johtaminen oli tyydyttävällä tasolla vuonna 1993: keskiarvo eli 7,2 (SD 2,5). Vuonna 1995 keskiarvo laski 6,5:een (SD 2,6). Vuonna 1997 työryhmän johtaminen parani hieman ja keskiarvo oli 6,7 (SD 2,6). Hallinnon ja johdon tuki paranivat vuodesta 1993, joskin erot olivat pieniä. Keskiarvo oli 4,9 (SD 3,0) vuonna 1993, mutta kohosi vuoteen 1997 jolloin keskiarvo oli 5,3 (SD 2,7). Työryhmän johtamisessa ja hallinnon ja

152

johdon tuessa esiintyi vähän vaihtelua eri vuosina. Suhteet yhteistyökumppaneihin olivat tyydyttävät kaikilla mittauskerroilla ja keskiarvo vaihteli 6,6 - 6,9 (SD 2,0 - 2,2). Henkilöstö vaikutti olleen tyydyttävän hinta- ja kustannustietoista. Keskiarvot (ka. 5,5 - 6,4) kohosivat vuodesta 1993 vuoteen 1997. Keskihajonta pieneni vuodesta 1993 (SD 2,8) vuoteen 1997 (SD 2.0).

Työn stressaavuus arvioitiin huomattavaksi vuonna 1993, mutta se keveni myöhemmin. Vuonna 1997 työn stressaavuus oli pientä aiempiin mittauskertoihin verrattuna. Vuonna 1993 työ koettiin varsin tyydyttäväksi ja keskiarvo oli 6, mutta keskiarvo aleni 4:ään vuosina 1995 ja 1997.

153

Kuvio 12. Organisaatiodiagrammi henkilökunnan janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Tilat, ulkoinen ympäristö

Perushoito

Lääkehoito

Psykiatrinen kriisiapu

Yksilövastuinen hoitotyö

Yksilöpsykoterapia

Perheen ja verkoston kohtaaminen

Ryhmäterapia

Yhteisöhoito

Tiimin yhteistyö

Työryhmän osaaminen

Työryhmän johtaminen

Johdon tuki ja ohjaus

Suhteet yhteistyökumppaneihin

Hinta- ja kustannustietoisuus

Yksikön ilmapiiri

Työn stressaavuus

Työn tyydyttävyys0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Henkilökunta1993, N=3691995, N=3361997, N=290

HUONO TYYDYTTÄVÄ HYVÄ

SUURI

PIENI

PIENI

SUURI

154

9.2.1.2. Henkilöstön avovastausten tulokset Kolmen eri mittauskerran tuloksien tarkastelussa näkyy eri mittauskerroilla vastauksissa ongelmia ja kehittämistarpeita runsaasti etenkin hallinnon alueella. Esiin tuotiin vahvuuksia etenkin omakohtaisen osaamisen, sujuvuuden, sitoutumisen ja yhteishengen alueella (Kuvio 13). Osaaminen on usein esiintuotu vahvuus, jota tuotiin lisääntyvästi esiin vuonna 1997. Henkilöstön mielestä osattiin myös paikoin hoitaa hyvin sekä toimia sujuvasti.

Osaamisen lisäksi eri tavoin tulivat esille vahvuuksina myös hyvät käytännöt, yksilövastuinen hoitotyö ja omahoitajajärjestelmä. Vuosina 1993 ja 1995 todettiin olevan hallinnon kehittämistarvetta, mutta oppimis- ja kehittämishalukkuus oli melko yleinen ongelma vuonna 1995 (Kuvio 13), tosin erot olivat vähäisiä. Joissakin paikoissa koettiin huono toimivuus ja sujuvuus kiusallisen suuriksi: Vaikeiden potilaiden kohdalla tarvitaan yhteiset yhtäpitävät linjat. Hoitosuunnitelman teossa voisi olla lääkäri paikalla, ettei se jäisi pelkästään omanhoitajan vastuulle. Joutuu hajottamaan liian moneen paikkaan (vuonna 1995).

Vuonna 1995 ja myös 1997 henkilöstön työhön sitoutuneisuus vaikutti hieman heikentyneen vuoteen 1993 verrattuna, mutta monien mielestä se oli päinvastoin toimintayksikön vahvuus: Hoitoideologiaa pitäisi yhtenäistä. Parannettavaa on perheen ja verkoston kohtaamisessa. Joitakin olivat häirinnyt pitkään epäselvänä olleet keskeneräiset toimintasuunnitelmat. Henkilöstö toi esille monenlaisia suunnitelmallisuuden puutteita. Epätietoisuus tulevasta henkilöstörakenteesta on edelleen epäselvä, ei nosta työmotivaatiota.

Vuosi 1997 toiminta vaikutti joltakin osin sujuneen yleensä aiempaa paremmin. Työmoraali on hyvä ja vastuuntuntoinen porukka. Vastanneista joka kolmas määritteli ilmapiirin hyväksi ja toimintayksikön vahvuudeksi eri mittauskerroilla. Pientä vaihtelua esiintyi, mutta avovastausten perusteella avoimuus ja yhteenkuuluvuus olivat vahvistuneet.

Etenkin muutosprosessin alussa vuonna 1993 vallitsi hyvä ilmapiiri, yhteenkuuluvuus ja vahva me-henki. Keskustelu osaston asemasta psykiatrian kentässä on johdon kanssa avointa. Palvelut rakennetaan asiakkaan tarpeista. Ilmapiiri oli osan mielestä parantunut eri mittauskerroilla ja osan mielestä huonontunut. Vuonna 1995 oli paranemista tapahtunut osaamisessa, tiedottamisessa, tiloissa ja ulkoisessa viihtyisyydessä, yhteenkuuluvuuden tunteessa ja -hengessä, kehittämistoiminnan aktiivisuudessa sekä avoimuudessa.

Vuonna 1997 esiintyi mainintoja ilmapiiriongelmista ja kehittämistarpeista. Monissa osatoiminnoissa nähtiin sekä vahvuuksia että ongelmia. Ongelmista seuraavassa muutamia esimerkkejä: Eriarvoisuutta, tasapäistämistä. Henkilökunnan yhteistyö vaatisi tuuletusta ja kehittämistä. Positiivista palautetta voisi olla enemmän sekä tiimin sisällä että ympäristön suhteen molempiin suuntiin. Henkilöstön ammattitaitoon ja myös ihmissuhteisiin esitettiin kehittämisehdotuksia: Ongelmana on lääkäreiden ammattitaito vaikeiden potilaiden hoidossa. Osastonhoitaja välinpitämätön ongelmia kohtaan.

Työn tyydyttävyyttä heikentäneitä tekijöitä olivat vastaajien mielestä tiedonkulkuongelmat, muutosprosessin ohjauksen vähäisyys sekä uusien tiimien kypsymättömyys. Työhön sitoutuneisuus ja toiminnan sujuvuus vaikutti hieman laskeneen vuonna 1997.

155

Kehittämis- ja oppimishalukkuudessa näytti eräiden työntekijöiden mielestä olleen monenlaisia ongelmia. Vuosien 1993 ja 1995 avovastauksissa esiintyi mainintoja muutoksen ohjauksen epäonnistumisesta ja resurssin vähentämisestä. Vuonna 1997 suhteiden osaston ulkopuolelle arvioitiin olleen paremmat kuin aiemmin.

Tilojen ja ulkoisen ympäristön kehittämistarvetta esiintyi, mutta ilmeisesti niitä pidettiin varsin tyydyttävinä. Monet toimintayksiköt toimivat väliaikaisissa tiloissa ja niihin liittyi ilmeisesti monia puutteita, minkä vuoksi monet vastaajista esittivät parannusehdotuksiaan.

Johtamiseen ja lähiesimiestyöhön näytti liittyneen monia kehittämistarpeita ja ongelmia. Avovastausten analyysi osoitti myös ongelmia ja kehittämistarvetta esiintyneen etenkin muutosohjauksen ja suunnitelmallisuuden alueella vuosina 1993 ja 1995 enemmän kuin vuonna 1997. Lähiesimiehiä koskevissa maininnoissa vedottiin johtamistaitoihin ja henkilökunnan jaksamiseen: Lääkärit vaihtuvat usein. Lääkärin työajasta tulisi osa käyttää yhteisön hyväksi. Osastonhoitajan suhtautuminen alaisiin ongelmallista. Hoitotyön johtaminen on liian kommervenkkiä. Ajoittain tuntuu siltä kuin kaiken elämän tulisi kulkea työn ehdoilla. Työyhteisön jaksamiseen tulisi panostaa. Tuntuu tällä hetkellä olevan sekaisin koko touhu.

Osa henkilökunnasta oli sitä mieltä, että muutosprosessi ei sujunut onnistuneesti. Lähiesimiehiin, hallintoon ja johdon tukeen liittyi ongelmia ja kehittämistarpeita sekä tyytymättömyyttä. Henkilöstövoimavaroihin liittyneet ongelmat saattoivat heijastua muutosprosessin onnistumiseen. Suunnitelmallisuudessa ja resurssien ohjauksessa esiintyi ilmeisesti ongelmia, koska mainintoja oli vuosina 1993 ja 1997 joka toisessa avovastauksessa: Lääkäreiden vaihtuvuus suuri. Avohoitoon tulisi satsata. Jokavuotinen tilanteiden muuttuminen luo epävarmuutta työntekijöille. Pitäisi olla paremmat (pitkäjänteisemmät) suunnitelmat koko taloa käsittäen.

15

6

K

uvio

13.

Hen

kilö

kunn

an a

vova

stau

sten

tulo

kset

vuo

sina

199

3, 1

995

ja 1

997.

ON

GEL

MAT

JA

KEH

ITTÄ

MIS

TAR

PEET

Osa

amin

en

Toim

inna

n su

juvu

us

Mon

ipuo

lisuu

s

Teht

ävän

sel

keys

Sito

utun

eisu

us

Avoi

muu

s

Kehi

ttäm

is- j

a op

pim

isha

lukk

uus

Yhte

enku

uluv

uus

ja -h

enki

Tied

onku

lku

Tila

t

Lähi

esim

iehe

t

Suht

eet o

sast

on u

lkop

uole

lle

Johd

on tu

ki

Muu

toso

hjau

ksen

onn

istu

min

en

Suun

nite

lmal

lisuu

s

010

2030

4050

6070

80

%

Hen

kilö

kunt

a19

93, N

=354

1995

, N=3

3619

97, N

=267

VAH

VUU

DET

Osa

amin

en

Toim

inna

n su

juvu

us

Mon

ipuo

lisuu

s

Teht

ävän

sel

keys

Sito

utun

eisu

us

Avoi

muu

s

Kehi

ttäm

is- j

a op

pim

isha

lukk

uus

Yhte

enku

uluv

uus

ja -h

enki

Tied

onku

lku

Tila

t

Lähi

esim

iehe

t

Suht

eet o

sast

on u

lkop

uole

lle

Johd

on tu

ki

Muu

toso

hjau

ksen

onn

istu

min

en

Suun

nite

lmal

lisuu

s

010

2030

4050

6070

80

%

Hen

kilö

kunt

a19

93, N

=354

1995

, N=3

3619

97, N

=267

157

9.2.2. Potilaat

9.2.2.1. Arviointimittarilla saadut tulokset Toiseksi suurin vastaajaryhmä kaikilla mittauskerroilla olivat potilaat (N=540). Potilaat todennäköisesti olivat vain pieneltä osin samoja henkilöitä eri vuosina tehdyissä mittauksissa, koska on kysymyksessä viisi vuotta kestänyt seuranta ja potilaista suuri osa on jatkohoidossa kuntien terveyskeskuksissa. Potilaat näyttivät suhtautuneen muita vastaajia yhdenmukaisemmin hoito-organisaation eri osatoimintojen laatuun (Kuvio 14). Kaikki osa-alueet arvioitiin tyydyttäväksi, jopa sitä paremmiksi. Vuonna 1993 arvioitiin perushoito tyydyttäväksi ja lääkehoito hieman paremmaksi. Psykiatrisesta ensi- ja kriisiavusta annetut arviot vaihtelivat, mutta silti arvioitiin varsin tyydyttäväksi kaikilla mittauskerroilla. Keskiarvo oli 6,4 - 7,1. Yksilövastuinen hoitotyö sai melko hyvät arviot kaikilla mittauskerroilla. Yksilöterapiasta annettiin eri vuosina melko tyydyttäviä arvioita ja keskiarvo vaihteli vain vähän, 6,3 - 6,5 (SD 3,1 - 3,2). Hajonta oli varsin suurta eri mittauskerroilla.

Perheen ja verkoston kohtaaminen, ryhmäterapia ja yhteisöhoito todettiin myös tyydyttäväksi. Keskiarvot eivät juuri vaihdelleet, 6,0 - 6,2 (SD 3,0 - 3,3).

Tiimin keskinäinen yhteistyö pysyi tyydyttävänä eri mittauskerroilla. Työryhmän osaaminen ja henkilökunnan ammattitaito arvioitiin melko hyviksi kaikilla mittauskerroilla ja keskiarvo oli 7 (SD 2,6 - 2,8). Vuonna 1993 työryhmän johtaminen arvioitiin melko tyydyttäväksi, mutta se parani hieman vuoden 1997 vastausten mukaan. Tällöin keskiarvo oli 7,3 (SD 2,5).

158

Kuvio 14. Organisaatiodiagrammi potilaiden janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Tilat, ulkoinen ympäristö

Perushoito

Lääkehoito

Psykiatrinen kriisiapu

Yksilövastuinen hoitotyö

Yksilöpsykoterapia

Perheen ja verkoston kohtaaminen

Ryhmäterapia

Yhteisöhoito

Tiimin yhteistyö

Työryhmän osaaminen

Työryhmän johtaminen

Johdon tuki ja ohjaus

Suhteet yhteistyökumppaneihin0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Potilaat1993, N=2031995, N=1831997, N=154

HUONO TYYDYTTÄVÄ HYVÄ

159

9.2.2.2. Potilaiden avovastausten tulokset

Potilaiden antamia avovastauksia eri mittauskertoilta oli kaikkiaan 509. Potilaiden maininnoista on otettu esimerkkejä tekstiin. Avovastausten sisällöistä on erilaisia esimerkkejä kuvattu liitteessä 4 (potilaat).

Potilaat ottivat kantaa lähinnä itseään lähellä oleviin asioihin, kuten henkilökunnan osaamiseen ja toiminnan sujuvuuteen. He näkivät niissä sekä vahvuuksia että ongelmia. Toiminnan sujuvuus, monipuolisuus sekä yksilövastuinen hoitotyö, johon liittyvänä se myös vastauksissa mainittiin, ei vuodesta 1993 sanottavasti parantunut. (Kuvio 15). Avoimuus ei myöskään näyttänyt lisääntyneen.

Omahoitajasuhteiden ja erityisesti henkilökunnan ja potilaiden välisille keskusteluille haluttiin aikaa ja keskustelukertojen tihentämistä: Henkilökohtaisia keskusteluja saisi olla enemmän. Potilaat kiinnittivät runsaasti huomiota myös toiminnan sujuvuuteen, tehtävän selkeyteen ja monipuolisuuteen. Monet näistä mainituista sisälsivät sekä vahvuuksia että ongelmia ja kehittämistarpeita. Toimintayksikön kokonaisuus vaikutti monien vastausten perustella varsin tyydyttävältä: Sovitut ajat pitävät ja henkilökunta on osaavaa.

Osa potilaista toi hyvin esille tyydyttävän omahoitajajärjestelmän, hoitoneuvottelut ja yhteistyön muiden yksikköjen kanssa. Vastausten mukaan henkilökunta suhtautui potilaisiin asiallisesti, mutta tuotiin esille autoritaaristakin suhtautumista. Hyvänä pidettiin mahdollisuutta valita omahoitaja.

Hoitoa myös kritisoitiin eri tavoin: Perheterapia on puutteellista. Somaattisen hoidon takkuaminen vei kolme viikkoa, kunnes saatiin korvien tähystyslaite toimimaan ja päästiin katsomaan korviin. Henkilöstön tavoittaminen puhelimella on vaikeaa. Ryhmäterapiassa pitäisi keskustelu avata kysymällä ihmisten mielipiteitä. Vaikka avovastausten perusteella hoito näytti olleen potilaiden mielestä riittävän monipuolista, esitettiin enemmän ongelmia ja kehittämistarpeita myöhemmillä mittauskerroilla, lähinnä hoidon monipuolisuudessa ja henkilökunnan sitoutumisessa.

Vuonna 1997 potilaat toivoivat hoidon monipuolistamista ja lisää harrastusmahdollisuuksia. Ilmeisesti tähän vaikutti kuntoutustoiminnan huomattava supistaminen ja E-talon sulkeminen. (E-talo on sairaala-alueella toimiva erillinen toiminnallisen kuntoutuksen rakennus, joka siirtyi päiväkodin käyttöön vuonna 1997.)

Potilaiden mielestä henkilökunta vaikutti vuonna 1993 työhön sitoutuneelta, kun sen sijaan vuonna 1997 tuotiin myös esille erilaisia puutteita hieman aikaisempia mittauskertoja enemmän. Toimintayksiköiden vahvuudet näyttivät myöskin vaihdelleen eri vuosina: Osasto onnistuu rohkaisussa ja tuessa …musiikkiterapia on erinomaista. Tunne luottamuksellisesta suhteesta. Koko henkilökunta osallistuu hoitoon.

Hoitomuotojen monipuolistamisesta ja potilaille lisäajan järjestämisestä esitettiin toiveita. Enemmän ryhmätyötä ja tekemistä potilaalle. Enemmän apua pahanolon tuntemuksiin. Pitäisi muistaa, että potilas pystyy yhteistyöhön. Hoitajien pitäisi huolehtia, että potilas saa olla rauhassa toisilta potilailta, jos niin haluaa. Potilaan pitäisi päästä tekemään hoitosuunnitelmaansa, ainakin pitäisi informoida potilasta koskevissa päätöksistä ja lausunnoista.

Ilmapiiriä potilaat pitivät tärkeimpänä asiana toimintayksikön yhteenkuuluvuuden ja yhteishengen lisäksi. Hyvänä pidettiin avoimuutta ja kontakteja osaston puolelle. Hoitajat arvioitiin ihmisläheisiksi ja osaaviksi. Hyvä yhteishenki. Hoitajat ystävällisiä ja rentoja, onnistuvat luomaan vapautuneen ilmapiiri.

160

Tiedonkulkua ja huolenpitoa koskevia puutteita ja kehittämistarpeita esiintyi vastauksissa usein eri mittauskerroilla. Voisi kannustaa potilasta avoimesti juttelemaan ja luoda potilaalle aloitekykyä. Pharmacia Fennica tai sen kansanpainos saisi olla osaston olohuoneessa. Henkilökohtaisia keskusteluja saisi olla enemmän, siis pakollisia, koska kukaan ei halua puhua kaikkein vaikeimmista asioista vapaaehtoisesti.

Vuonna 1993 kritisoitiin fyysisiä tiloja ja ulkoista ympäristöä kaikkein eniten. Tosin monet toimintayksiköt olivat muuttojen jälkeen myöhemmin siirtyneet korjattuihin tiloihin. Tilat olivat ulkoiselta kunnoltaan aiemmasta parantuneet, mutta potilaat osoittivat edelleen ongelmia ja kehittämistarvetta. Potilaalla tulisi olla mahdollisuus omaan huoneeseen. Neuvotteluhuoneina tulisi käyttää iltaisin lääkärin ja sosiaalityöntekijän työhuonetta, jotta seurusteluhuone jäisi potilaiden käyttöön Epäviihtyisät tilat.

Avovastauksissa potilaat ottivat niukasti kantaa muutosprosessin onnistumiseen, lähiesimiehiin ja suunnitelmallisuuteen. Suunnitelmallisuudessa oli havaittu kehittämistarpeita. Seuraavanlaisia näkökohtia tuotiin esille lausumissa:

Toisen lääkärin pitkä poissaolo vaikeuttaa ja aiheuttaa tyhjäkäyntiä, tuonut turvattomuutta hoitoon. Potilaan pitäisi pystyä paremmin pitämään yhteyttä ulkomaailmaan. Henkilökunnan valintaperusteena tulisi olla palvelualttius. Mielestäni nyt hyvin, kun ei ruveta karsimaan väärässä paikassa. Se on ehdoton edellytys toiminnalle jatkossakin.

16

1

Kuv

io 1

5. P

otila

iden

avo

vast

aust

en tu

loks

et v

uosi

na 1

993,

199

5 ja

199

7.

ON

GEL

MAT

JA

KEH

ITTÄ

MIS

TAR

PEET

Osa

amin

en

Toim

inna

n su

juvu

us

Mon

ipuo

lisuu

s

Teht

ävän

sel

keys

Sito

utun

eisu

us

Avoi

muu

s

Kehi

ttäm

is- j

a op

pim

isha

lukk

uus

Yhte

enku

uluv

uus

ja -h

enki

Tied

onku

lku

Tila

t

Lähi

esim

iehe

t

Suht

eet o

sast

on u

lkop

uole

lle

Johd

on tu

ki

Muu

toso

hjau

ksen

onn

istu

min

en

Suun

nite

lmal

lisuu

s

010

2030

4050

6070

80

%

Potil

aat

1993

, N=1

8419

95, N

=183

1997

, N=1

42

VAH

VUU

DET

Osa

amin

en

Toim

inna

n su

juvu

us

Mon

ipuo

lisuu

s

Teht

ävän

sel

keys

Sito

utun

eisu

us

Avoi

muu

s

Kehi

ttäm

is- j

a op

pim

isha

lukk

uus

Yhte

enku

uluv

uus

ja -h

enki

Tied

onku

lku

Tila

t

Lähi

esim

iehe

t

Suht

eet o

sast

on u

lkop

uole

lle

Johd

on tu

ki

Muu

toso

hjau

ksen

onn

istu

min

en

Suun

nite

lmal

lisuu

s

010

2030

4050

6070

80

%

Potil

aat

1993

, N=1

8419

95, N

=183

1997

, N=1

42

162

9.2.3. Omaiset

9.2.3.1. Arviointimittarilla saadut tulokset Omaiset antoivat hoidosta eri muodoissaan tyydyttävän ja hyvän välillä olevan arvion. Kuviossa 16 on kuvattueri mittauskertojen välinen kehitys. Hoidossa ja johtamisessa näyttää tapahtuneen omaisten mielestä pientä myönteistä muutosta. Omaisten mielestä vuosina 1993 ja 1995 ryhmäterapia, yhteisöhoito ja yksilöterapia toteutuivat tyydyttävästi. Vuonna 1997 arvioitiin yksilöpsykoterapia melko hyväksi ja keskiarvo oli 8,2 (SD 2,0). Vuonna 1997 myös arviot ryhmäterapiasta olivat parantuneet ja keskiarvo oli 6,6 (SD 3,0). Vuonna 1997 oli yhteisöhoidon keskiarvo 7,3 (SD 2,4). Yksilövastuinen hoitotyö arvioitiin muita hoitomuotoja paremmaksi ja arviointi oli hyvä 8,1 (SD 2,0) vuonna 1997. Henkilökunnan osaaminen ja työryhmän johtaminen saivat myös varsin tyydyttävän arvion eri mittauskerroilla.

163

Kuvio 16. Organisaatiodiagrammi omaisten janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Tilat, ulkoinen ympäristö

Perushoito

Lääkehoito

Psykiatrinen kriisiapu

Yksilövastuinen hoitotyö

Yksilöpsykoterapia

Perheen ja verkoston kohtaaminen

Ryhmäterapia

Yhteisöhoito

Tiimin yhteistyö

Työryhmän osaaminen

Työryhmän johtaminen

Johdon tuki ja ohjaus

Suhteet yhteistyökumppaneihin0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Omaiset1993, N=1091995, N=731997, N=49

HUONO TYYDYTTÄVÄ HYVÄ

164

Tiimin yhteistyö arvioitiin varsin tyydyttäväksi. Vuonna 1997 oli keskiarvo noussut 7,2:een (SD 2,4). Vuonna 1997 oli suhteet osaston ulkopuolelle arvioitu melko hyviksi ja keskiarvo oli 8,2 (SD 1,9). Toimintayksikköjen johtaminen arvioitiin eri mittauskerroilla melko hyviksi. Toimintatilat ja ulkoinen ympäristö saivat paremman arvosanan 7,8 (SD 2,5) vuonna 1997. Toimintaympäristöön tehtyjä muutoksia pidettiin melko hyvinä.

9.2.3.2. Omaisten avovastausten tulokset

Omaisten avovastauksia oli kaikkiaan 232, joita annettiin eniten vuonna 1993 (Kuvio 17). Toimintayksiköillä esiintyi ilmeisesti ongelmia ulkopuolisissa yhteistyösuhteissa, koska vuonna 1993 oli osa avohoitotoiminnoista siirretty kuntien toiminnaksi ja osa sairaalapotilaista odotti siirtymistään. Hoidon jatkuvuuden katkeaminen oli ehkä eniten yhteistyösuhteita häirinnyt tekijä.

16

5

Kuv

io 1

7. O

mai

sten

avo

vast

aust

en tu

loks

et v

uosi

na 1

993,

199

5 ja

199

7.

VAH

VUU

DET

Osa

amin

en

Toim

inna

n su

juvu

us

Mon

ipuo

lisuu

s

Teht

ävän

sel

keys

Sito

utun

eisu

us

Avoi

muu

s

Kehi

ttäm

is- j

a op

pim

isha

lukk

uus

Yhte

enku

uluv

uus

ja -h

enki

Tied

onku

lku

Tila

t

Lähi

esim

iehe

t

Suht

eet o

sast

on u

lkop

uole

lle

Johd

on tu

ki

Muu

toso

hjau

ksen

onn

istu

min

en

Suun

nite

lmal

lisuu

s

010

2030

4050

6070

80

%

Om

aise

t19

93, N

=106

1995

, N=7

319

97, N

=53

ON

GEL

MAT

JA

KEH

ITTÄ

MIS

TAR

PEET

Osa

amin

en

Toim

inna

n su

juvu

us

Mon

ipuo

lisuu

s

Teht

ävän

sel

keys

Sito

utun

eisu

us

Avoi

muu

s

Kehi

ttäm

is- j

a op

pim

isha

lukk

uus

Yhte

enku

uluv

uus

ja -h

enki

Tied

onku

lku

Tila

t

Lähi

esim

iehe

t

Suht

eet o

sast

on u

lkop

uole

lle

Johd

on tu

ki

Muu

toso

hjau

ksen

onn

istu

min

en

Suun

nite

lmal

lisuu

s

010

2030

4050

6070

80

%

Om

aise

t19

93, N

=106

1995

, N=7

319

97, N

=53

166

Omaiset toivat avovastauksissa esille eri mittauskerroilla lähinnä hoitoon, henkilöstön osaamiseen ja ammattitaitoon liittyviä näkemyksiä, siis asioihin, jotka koskettavat heitä ja potilaina olevien perheenjäseniä. Myöskin toiminnan sujuvuus ja hoidon monipuolisuus todettiin kehittämistarvetta vaativiksi asioiksi (Kuvio 17).

Omaisten mielestä hoito oli kuitenkin toteutunut hyvin: Potilaat otetaan yksilöinä, kunnioitetaan heidän mielipiteitään ja pyritään auttamaan heitä heidän omilla ehdoillaan. Potilaat oltuaan yksikön hoidossa, heistä on tullut enemmän yhteistyökykyisiä ja elämään luottavia. Ryhmäterapia ja potilastoverit auttavat paljon. Hyvät pienet askareet osastolla, jokaiselle kunnon mukaan. Erinomaiset mahdollisuudet eri terapioihin.

Vuonna 1995 hoidon monipuolisuutta parantavia kehittämistarpeita tuotiin esille runsaasti ja vahvasti (30 % maininnoista). Tätä myöhemmin vuonna 1997 esiintyi ilmeisesti myös hoidon sujuvuudessa edelleen ongelmia. Muutamissa vastauksissa nousee esiin tiedottamisen heikkous. Yhteydenotto-ohjeet, esimerkiksi lääkärimuutoksista, mikä merkitys osastonlääkärillä on? Yhteisissä neuvotteluissa voisi tiedottaa potilaan voinnista ja terveyden edistymisestä tai huononemisesta säännöllisin väliajoin. Henkilökunnalla aikaa enempi omaisille, jossa on huomattavasti parantamisen varaa.

Vuonna 1997 esiintyi ilmeisesti henkilökunnan työhön sitoutumisessa jonkin verran puutteita. Henkilöstövaihdoksista saattaa potilaalle koitua joskus monenlaista haittaa. Mahdollisimman pysyvä omahoitaja. Yhteydenpitoa tarvitaan potilaan kuntoutumisen jälkeenkin (potilas unohtuu).

Avovastausten mukaan toimintayksikön ilmapiiriin oltiin varsin tyytyväisiä. Omaiset kiittelivät hoitaja-potilassuhdetta ja yleisesti ajan antamista potilaalle sekä heille. Henki ja ilmapiiri on lämmin, voi tuntea olonsa kotoiseksi. Lämmin ystävällinen vastaanotto, myöskin jonkin verran kuunnellaan omaisten huolia.

Omaiset kritisoivat tapaa päättää potilaan asioista omaisia kuulematta. Hoitajien toivottiin panostavan aiempaa enemmän rennomman ja iloisemman ilmapiirin aikaansaamiseksi. He odottivat myös lääkäriltä lisää neuvottelu- ja keskusteluapua. Omaisille ei myöskään anneta riittävästi aikaa eikä arvosteta yhteistyötä. Muutamia lainauksia lausumista: Puhelin saisi olla mykkänä istuntojen aikana. Turhat keskeneräiset suunnitelmat ja uhkat: sairaalaorganisaatiomuutokset, sairaalan myynti, potilaan siirrot, asuntolatoiveet (luvataan ja perutaan jne.). Jatkohoito tulisi suunnitella omaisten kanssa.

Johtamista, suunnitelmallisuutta ja muutosprosessin onnistumista arvosteltiin ja kritisoitiin vähän, ne ovat ilmeisesti aika etäällä omaisista. Eräistä lausumista välittyi turhautuneisuus, pettymys ja epävarmuus hoito-organisaatiota kohtaan. Omaisena vaikea saada kontaktia lääkäriin. Useimmiten tiedot jätetään vaan hoitajalle. Onko yhteydenpito omaisten ja lääkärin välillä suotavaa? Lääkärillä ei ole aikaa omaisille.

Sairaala-alueelle kaivattiin lisää opasteita. Omaisten mielestä ympäristö on viihtyisää ja siistiä, mutta liian sairaalamaista. Potilaan yksityisyyden puutetta kritisoitiin ja toivottiin enintään kolmen hengen huoneita. Vastausten mukaan potilashuoneet ovat kolkkoja ja toivottiin väljempiä huoneita. Yksikkönne tilajärjestelyt ja kehittämistarpeet olisi saatava ajan tasalle, sillä kehitys on ollut juuri samansuuntaista vankeinhoidossa.

167

9.2.4. Linjajohto

9.2.4.1. Arviointimittarilla saadut tulokset

Linjajohdon tulokset on esitetty kuviossa 18. Linjajohto antoi vastauksia kaikkiaan 99. Lähes kaikkien osastoimintojen tilan arvioitiin olevan keskimäärin tyydyttävää, jopa hyvää; osa arvioinneista oli muiden ryhmien arviointeja myönteisempiä. Miltei kaikkien osioiden toiminta oli parantunut seuranta-aikana.

Perushoito, ryhmäterapia ja perheen kohtaaminen olivat varsin tyydyttävällä tasolla eri mittauskerroilla. Arviot eri osatoimintojen tilasta parantuivat seuranta-ajan kuluessa.

Työyksikköjen ihmissuhteet ja ilmapiiri arvioitiin hyväksi. Vuonna 1995 oli tiimien yhteistyö ja työryhmän osaaminen vähentynyt aiempaan mittaukseen verrattuna (erot olivat pieniä), mutta vuonna 1997 oli varsin hyvä. Vuodesta 1993 (ka. 6,8) olivat suhteet yhteistyökumppaneihin parantuneet vuoteen 1997 mennessä huomattavasti (ka. 8).

Johdon tuki ja työryhmän johtaminen olivat parantuneet seuranta-aikana. Johto katsoi tukensa parantuneen dramaattisesti vuodesta 1993. Samoin suhteet yhteistyökumppaneihin oli arvioitu huomattavasti paremmaksi vuoden 1993 jälkeen. Vuonna 1993 henkilöstön stressaantuneisuus arvioitiin melkoisen suureksi. Työn tyydyttävyys oli linjajohdon mielestä parantunut vuosina 1995 ja 1997. Linjajohdon mielestä tilat ja hoitoympäristö olivat vuonna 1993 tyydyttäviä, mutta ne saivat hieman paremman arvion vuosina 1995 ja 1997.

168

Kuvio 18. Organisaatiodiagrammi linjajohdon janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Tilat, ulkoinen ympäristö

Perushoito

Lääkehoito

Psykiatrinen kriisiapu

Yksilövastuinen hoitotyö

Yksilöpsykoterapia

Perheen ja verkoston kohtaaminen

Ryhmäterapia

Yhteisöhoito

Tiimin yhteistyö

Työryhmän osaaminen

Työryhmän johtaminen

Johdon tuki ja ohjaus

Suhteet yhteistyökumppaneihin

Hinta- ja kustannustietoisuus

Yksikön ilmapiiri

Työn stressaavuus

Työn tyydyttävyys0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Linjajohto1993, N=511995, N=481997, N=50

HUONO TYYDYTTÄVÄ HYVÄ

SUURI

PIENI

PIENI

SUURI

169

9.2.4.2. Linjajohdon avovastausten tulokset Linjajohto antoi avovastauksia eri kerroilla kaikkiaan yhteensä 143. Työryhmien vahvuudet keskittyivät hoitoon, johtamiseen laatuun ja työryhmien osaamiseen. Vaikka mainittiin runsaasti ongelmia ja kehittämistä vaatineita asioita, linjajohto oli keskimäärin tyytyväinen toimintaan.

Hoito ja muiden tehtävien toteutuminen saivat tyydyttävän arvion (Kuvio 19). Työryhmien osaamista pidettiin tärkeimpänä toimintayksikön vahvuutena vuonna 1993 (70 % maininnoista). Henkilöstön sitoutuneisuus näytti vahvistuneen seurannan aikana. Hyvän työmoraalin ja yhteisvastuun lisäksi kiiteltiin työntekijöiden joustavuutta ja venymiskykyä. Hoidon vahvuudet ilmaistiin useista näkökulmista: Ammattinsa osaava ja luotettava henkilökunta. Kyky arvioida kriittisesti omaa työtään. Vahva sitoutuminen perustehtävään. Monipuolinen hoitovalikoima. Kärsivällinen ja lempeä työyhteisö.

Kehittämisen tarvealueet käsittelivät yhteistyötä ja työnjakokysymyksiä. Moniammatillisten tiimien yhteistoimintaa ja keskinäistä luottamusta tulisi parantaa. Erityisosaamista ei psykiatrian klinikassa ilmeisesti arvosteta eikä osaamista hyödynnetä potilaan kokonaishoidossa riittävästi. Psykoterapeuttiset taidot kaipaisi kohennusta. Väestövastuu ei ole vielä hanskassa, priorisointi ei vielä kohdallaan. Työnjaon kehittämien muiden yksiköiden kanssa.

Linjajohdon antamien vastausten mukaan toimintayksiköissä oli ilmapiiri kehittynyt aiempaa avoimempaan suuntaan. Työryhmissä esiintyi vahvaa yhteenkuuluvuutta ja me-henkeä. Työstä oltiin innostuneita. Työhön sitoutuminen oli määrätietoista ja myös oppimis- ja kehittämishalukkuus todettiin vahvuudeksi. Turvallinen, jämäkkä ilmapiiri ja työote. Käynnistyneet kehittämishankkeet ja laatuprojektit. Suunta ja uudistusten ripeys ilahduttaa. Aktiivisuus ulospäin suuntautuvassa työssä tuottaa tulosta. Ilmapiiriin liittyneitä ongelmista ja kehittämistarpeista oli myös mainintoja. Yhteishenki ei tue klinikan sisällä väestöpalvelualueen työtä riittävästi. Yhteistyö klinikan sisällä vähentynyt. Tiedottaminen heikkoa.

Ongelmiin, johtamiseen ja johdon tukeen kiinnitettiin huomiota vuonna 1995. Ylilääkäri ja ylihoitaja arvioitiin pääasiassa vain ongelmaksi. Toimintayksikköjen muutoksen onnistuneisuutta (70 % maininnoista) ja suhteita osastojen ulkopuolelle (40 % maininnoista) kritisoitiin näkyvästi etenkin vuosina 1993 ja 1997. Näillä alueilla todettiin myöskin runsaasti kehittämistarpeita. Jatkuva muutos, jatkuvat uhkat ylhäältä. Osaston muutosprosessit pitäisi uudistaa, ei sairaalakulttuuria avohoitoyksikköön. Etäisyys muista yksiköistä vaatii henkilökunnalta ponnisteluja. Johdon ymmärrys puutteellista työn luonteen ja harvatahtisten tapaamisten takia. Vahvuutena pidettiin "ylihoitajaa", ongelmana "ylilääkäriä". Tarvitaan pitkäjänteistä hoidon suunnittelua. Taloudellinen ahdinko haittaa palvelujen laajentamista. Työnjako ja johtamiskysymykset selkiytyneet. Kuntien ratkaisut vaikuttaneet herkästi yksikön toimintaan.

Vuoden 1997 tuloksissa suhtauduttiin tiloihin ja ulkoiseen ympäristöön aiempia kertoja kriittisemmin. Kritiikki koski pääasiassa tilojen toimivuutta ja terveysnäkökotia. Tilat epäterveelliset (ilmastointi puutteellinen) home. Pois piiriltä. Vuokratilat pitäisi saada omiksi. Hoidon porrastusta voitaisiin parantaa, jos tilat olisi toisenlaiset.

17

0

K

uvio

19.

Lin

jajo

hdon

avo

vast

aust

en tu

loks

et v

uosi

na 1

993,

199

5 ja

199

7.

ON

GEL

MAT

JA

KEH

ITTÄ

MIS

TAR

PEET

Osa

amin

en

Toim

inna

n su

juvu

us

Mon

ipuo

lisuu

s

Teht

ävän

sel

keys

Sito

utun

eisu

us

Avoi

muu

s

Kehi

ttäm

is- j

a op

pim

isha

lukk

uus

Yhte

enku

uluv

uus

ja -h

enki

Tied

onku

lku

Tila

t

Lähi

esim

iehe

t

Suht

eet o

sast

on u

lkop

uole

lle

Johd

on tu

ki

Muu

toso

hjau

ksen

onn

istu

min

en

Suun

nite

lmal

lisuu

s

010

2030

4050

6070

80

%

Linj

ajoh

to19

93, N

=47

1995

, N=4

819

97, N

=48

VAH

VUU

DET

Osa

amin

en

Toim

inna

n su

juvu

us

Mon

ipuo

lisuu

s

Teht

ävän

sel

keys

Sito

utun

eisu

us

Avoi

muu

s

Kehi

ttäm

is- j

a op

pim

isha

lukk

uus

Yhte

enku

uluv

uus

ja -h

enki

Tied

onku

lku

Tila

t

Lähi

esim

iehe

t

Suht

eet o

sast

on u

lkop

uole

lle

Johd

on tu

ki

Muu

toso

hjau

ksen

onn

istu

min

en

Suun

nite

lmal

lisuu

s

010

2030

4050

6070

80

%

Linj

ajoh

to19

93, N

=47

1995

, N=4

819

97, N

=48

171

9.2.5. Yhteistyökumppanit

9.2.5.1. Arviointimittarilla saadut tulokset

Tulokset on esitetty graafisesti kuviossa 20. Kliinisiltä yhteistyökumppaneilta vastauksia saatiin kahdella aikaisemmalla mittauskerralla lähes sama määrä, mutta vuonna 1997 niitä oli yhteensä 132. Toimintayksiköiden osatoimintojen tila arvioitiin varsin tyydyttäväksi kaikilla mittauskerroilla. Sanottavia eroja ei ollut eri osioiden välillä eikä mittauskertojen välillä. Erot olivat pieniä, mutta johdonmukaisia: päinvastoin kuin muut ryhmät arvioivat yhteistyökumppanit että, toiminnan taso oli huonontunut vuodesta 1993.

Yhteisöhoito arvioitiin vuonna 1997 vuoden 1995 mittauskertaa paremmaksi, joskin erot olivat pieniä. Keskiarvo oli tyydyttävä 7 (SD 2,9). Yhteistyökumppaneiden arviot perus- ja lääkehoidosta huononivat hieman vuosina 1995 ja 1997 vuoden 1993 arvioista. Tiimien yhteistyö ja ilmapiiri näytti olleen huonoimmillaan vuonna 1997, keskiarvo oli 6,9 (SD 2,3). Vastausten mukaan työryhmän johtaminen huononi vuodesta 1993, mutta säilyi lähes samantasoisena vuosina 1995 ja 1997. Hallinnon ja johdon tuki arvioitiin varsin tyydyttäväksi, vaikka vuonna 1997 arvioitiinkin aiempia mittauskertoja huonommaksi (ka. 6,2). Yhteistyökumppanit arvioivat eri mittauskerroilla toimintayksiköt tyydyttävän kustannus- ja hintatietoisiksi (ka. 6,9 - 8,0). Vuonna 1995 tilat ja hoitoympäristö sekä yhteisöhoito oli arvioitu muita mittauskertoja huonommaksi (ka. 7,0). Vuonna 1997 ne oli arvioitu varsin tyydyttäviksi.

172

Kuvio 20. Organisaatiodiagrammi yhteistyökumppaneiden janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.

Tilat, ulkoinen ympäristö

Perushoito

Lääkehoito

Psykiatrinen kriisiapu

Yksilövastuinen hoitotyö

Yksilöpsykoterapia

Perheen ja verkoston kohtaaminen

Ryhmäterapia

Yhteisöhoito

Tiimin yhteistyö

Työryhmän osaaminen

Työryhmän johtaminen

Johdon tuki ja ohjaus

Suhteet yhteistyökumppaneihin

Hinta- ja kustannustietoisuus

Yksikön ilmapiiri0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yhteistyökumppanit1993, N=1241995, N=1251997, N=132

HUONO TYYDYTTÄVÄ HYVÄ

173

9.2.5.2. Yhteistyökumppaneiden avovastausten tulokset

Tulokset on esitetty graafisesti kuviossa 21. Yhteistyökumppaneiden avovastauksia oli kaikkiaan 311. Vähiten avovastauksia annettiin vuonna 1997. Tuloksista päätellen yhteistyö ja monet muut osatoiminnot olivat seurannan alussa vuonna 1993 arvioitu paremmiksi kuin myöhemmin. Monissa toimintayksiköissä olivat yhteistyökumppanit pysyneet samoina, mutta myöhemmillä mittauskerroilla hyvin monet joutuivat tutustumaan uusiin paikanvaihdosten yhteydessä.

Vuonna 1993 kliiniset yhteistyökumppanit pitivät osaamista, toiminnan sujuvuutta, avoimuutta ja toimintayksiköiden suhteita pääasiassa vahvuuksina: 30-40 % maininnoista koski mainittuja vahvuuksia. Ammattitaitoista kokenutta, joustavaa henkilökuntaa. Työntekijät jaksavat panostaa työntekoon, kohtaavat potilaat yksilöinä, ihmisinä. Potilaita on hoitopaikkaan siirtymisessä hyvin valmisteltu ja saatettu vielä siirron jälkeen tarpeen mukaisesti olla hoidossa mukana. Potilaiden omat hoitajat huolehtivat yhteydenpidosta yhteistyökumppaneihin. Otetaan huomioon eri organisaatioiden työskentelytavat ja arvostetaan mielipiteitä hoitopäätöksiä tehtäessä.

Vastauksissa kiinnitettiin huomiota myöskin ratkaisua vaativiin ongelmiin ja kehittämistarpeisiin. Varsin paljon, lähes 40 % maininnoista, esitettiin ulkopuolisiin suhteisiin liittyviä ongelmia ja kehittämistarpeita: Yhteydet peruskuntaan varhaisemmassa vaiheessa. Peruskunnan henkilöstöllä sellaista tietoa potilaan tilanteesta, mitä osastolla on vaikea havainnoida. Ulos osastolta arvioimaan asiakkaiden selviytymistä todellisessa elämässä.

Toiminnan sujuvuudessa oli samoin ongelmia ja kehittämistarvetta 20 % maininnoista. Joskus viikonloppuisin tarvittaisiin yleissairaalapsykiatrialta konsultaatioita. Voisitte varustaa myös lääkekaappinne paremmin, ettei tarvitsisi lainata jatkuvasti osastoilta. Siis nostakaa omavaraisuusastetta.

Yhteenkuuluvuus ja henki sekä toimintayksikköjen avoimuus määriteltiin osaamisen jälkeen suurimmaksi vahvuudeksi. Maininnoista oli yli 30 % tätä koskevia. Mainitut alueet nostettiin myös esille kehittämistä vaativina asioina. Niitä oli 20 % maininnoista vuosina 1993 ja 1995. Avoimuus ja henkilöstön sitoutuneisuus vaikuttivat arvostetuilta asioita. Yhteistyökumppaneiden kanssa tehtävään yhteistyöhön niillä saattoi olla suurempi merkitys kuin tullaan ajatelleeksi. Avointa ja rehellistä keskustelua odotetaan myös lääkäreiltä. Tulee huomioida eri organisaatioiden työskentelytavat ja arvostaa toisten mielipiteitä hoitopäätöksiä tehtäessä. Tulossa olevasta potilaasta eikä sopimuksista anneta etukäteen selkeää tietoa.

Myös kliinisen työn yhteistyökumppaneiden avovastauksissa arvostettiin osaamista. Korkea ammattitaito työtoimintojen osaamisessa. Erityisosaaminen mielenterveysasiakkaan kanssa. Hyvin tavoitettavissa. Tekee selkeät sopimukset. Akuutti apu toisille osastoille tulee viivyttelemättä.

Osaston ulkopuolisiin suhteisiin - lähes 40 % maininnoista - näytti liittyneen erilaisia ongelmia ja kehittämistarpeita kaikilla mittauskerroilla ja etenkin vuonna 1993. Emme saa palautetta vaikka arvoidut potilaat ovat aloittaneet hoidon. Lääkärin palvelu puutteellisia. Pitkään hoidettavien potilaiden kohdalla enemmän väliraportteja. Vakiintuneisuutta toimintalinjoihin yhteistyössä.

Noin joka viidennessä vastauksessa esiintyi maininta henkilökunnan vahvasta sitoutuneisuudesta. Työhönsä sitoutunut, osaava henkilökunta. Yhteistyökumppaneista 18

174

% toivoi parannusta suhteisiin osaston ulkopuolelle. Enemmän joustavuutta, nopeutta asiakkaan arviointiin eli ajat ensimmäiseen tapaamiseen vievät pitkään. Enemmän yhteisiä neuvotteluja eri hoitomuodoista esim. perhe- tai ryhmähoito.

17

5

Kuv

io 2

1. Y

htei

styö

kum

ppan

eide

n av

ovas

taus

ten

tulo

kset

vuo

sina

199

3, 1

995

ja 1

997.

ON

GEL

MAT

JA

KEH

ITTÄ

MIS

TAR

PEET

Osa

amin

en

Toim

inna

n su

juvu

us

Mon

ipuo

lisuu

s

Teht

ävän

sel

keys

Sito

utun

eisu

us

Avoi

muu

s

Kehi

ttäm

is- j

a op

pim

isha

lukk

uus

Yhte

enku

uluv

uus

ja -h

enki

Tied

onku

lku

Tila

t

Lähi

esim

iehe

t

Suht

eet o

sast

on u

lkop

uole

lle

Johd

on tu

ki

Muu

toso

hjau

ksen

onn

istu

min

en

Suun

nite

lmal

lisuu

s

010

2030

4050

6070

80

%

Yhte

isty

ökum

ppan

it19

93, N

=121

1995

, N=1

2519

97, N

=65

VAH

VUU

DET

Osa

amin

en

Toim

inna

n su

juvu

us

Mon

ipuo

lisuu

s

Teht

ävän

sel

keys

Sito

utun

eisu

us

Avoi

muu

s

Kehi

ttäm

is- j

a op

pim

isha

lukk

uus

Yhte

enku

uluv

uus

ja -h

enki

Tied

onku

lku

Tila

t

Lähi

esim

iehe

t

Suht

eet o

sast

on u

lkop

uole

lle

Johd

on tu

ki

Muu

toso

hjau

ksen

onn

istu

min

en

Suun

nite

lmal

lisuu

s

010

2030

4050

6070

80

%

Yhte

isty

ökum

ppan

it19

93, N

=121

1995

, N=1

2519

97, N

=65

176

9.2.6. Yhteenveto arviointiaineiston tuloksista Hoito-organisaation toiminnan kokonaismuutos on kuvattu taulukossa 15. Siinä muutosta kuvataan keskiarvojen avulla ja vertaamalla tuloksia vuosina 1993 ja 1997. Vertailuun käytettiin eri vastaajaryhmiltä saatuja tuloksia. Ensin osatoiminnat ryhmiteltiin seuraavasti: hoitaminen, ilmapiiri ja johtaminen. Tämä ryhmittely perustui konfirmatorisen faktorianalyysin tuloksiin. Saadut tulokset laskettiin yhteen mittauskerroittain ja vastaajaryhmittäin. Konfirmatorisen faktorianalyysin perusteella saadun teoreettisen mallin faktorien mukaan laadittiin hoito-organisaation osatoimintojen tilan kokonaismuutosta kuvaava taulukko 15. Teoreettisen mallin ulkopuolelle jääneet tilat ja ulkoinen ympäristö -muuttuja otettiin myös vertailuun. Keskiarvojen erojen tilastolliset merkitsevyydet testattiin (t-testi) päätoiminnoittain ja osatoiminnoittain eri vastaajaryhmissä (Liite 6).

177

Taulukko 15. Psykiatrian klinikan keskeisten osatoimintojen tila ja muutos vuosien 1993 ja 1997 välillä*. Hoitaminen1 Ilmapiiri2 Johtaminen3 Tilat ja ulkoinen

ympäristö Vastaajaryhmät Keski-

arvo Muutos4 Keski-

arvo Muutos4 Keski-

arvo Muutos4 Keski-

arvo Muutos4

Henkilökunta 1993 (n=368) 1995 (n=336) 1997 (n=290)

7,0

7,0

7,3

Pieni

parannus

6,2

7,7

6,9

Kohtalainen

parannus

6,0

6,0

6,3

Pieni

parannus

6,1

6,1

5,8

Pieni

huononnus

Potilaat

1993 (n=203) 1995 (n=183) 1997 (n=154)

6,6

6,5

6,8

Pieni

parannus

6,8

6,7

6,9

Pieni

parannus

6,8

6,6

7,1

Pieni parannus 6,8

6,5

7,1

Pieni

parannus

Omaiset

1993 (n=108) 1995 (n=73) 1997 (n=49)

6,9

7,0

7,3

Pieni

parannus

7,3

7,1

7,7

Pieni

parannus

7,2

7,0

7,9

Kohtalainen

parannus

7,4

6,6

7,7

Pieni

parannus

Linjajohto

1993 (n=45) 1995 (n=48) 1997 (n=50)

6,6

6,9

7,7

Suuri

parannus

5,9

7,3

7,8

Suuri

parannus

6,6

7,0

7,6

Suuri parannus 6,5

6,6

7,1

Kohtalainen

parannus

Yhteistyö-kumppanit

1993 (n=124) 1995 (n=125) 1997 (n=132)

7,6

7,3

7,4

Pieni

huononnus

8,2

7,5

7,6

Kohtalainen

huononnus

7,7

7,2

7,3

Pieni

huononnus

6,6

6,6

7,0

Pieni

parannus

*Muutos merkittiin seuraavilla symboleilla: muutos on joko parannus tai huononnus, muutos on pieni (erotus <0,5 yksikköä), kohtalainen (0,5 ≤ erotus<1,0) ja suuri (erotus ≥1,0).

1)Yhdistetty perushoito, lääkehoito, psyykkinen ensiapu, yksilövastuinen hoitotyö, yksilöpsykoterapia, perhe- ja verkostotyö, perheterapia ja yhteisöhoito. 2)Yhdistetty tiimin yhteistyö, osaaminen ja ammattitaito, yksikön ilmapiiri, työn stressaavuus ja työntyydyttävyys. 3) Yhdistetty työryhmän johtaminen, johdon tuki ja ohjaus, suhteet yhteistyökumppaneihin.. 4) Vuodesta 1993 vuoteen 1997.

Muutoksen seurannanprojektin 1. (1995) ja 2. (1996) raporteissa on kuvattu tulokset yksityiskohtaisesti vastaajaryhmittäin, toimintayksiköittäin ja vastuualueittain.

Henkilökunta arvioi hoitamisen hieman parantuneen seurannan aikana. Ilmapiiri ja johtaminen arvioitiin parantuneen kohtalaisesti. Sen sijaan ulkoinen ympäristö oli henkilökunnan mielestä hieman huonontunut.

Potilaiden mielestä kaikilla päätoimintojen alueilla oli tapahtunut pientä parannusta. Omaiset näkivät hoitamisen, ilmapiirin ja johtamisen parantuneen. Tilat ja ulkoinen ympäristö paranivat vähän.

178

Linjajohto (ylilääkärit, ylihoitajat, osastonhoitajat ja lääkärit) näkivät muita vastaajaryhmiä suuremman paranemisen hoitamisessa, ilmapiirin ja johtamisessa. Eniten oli ilmapiiri parantunut. Tilat ja ulkoinen ympäristö oli kohtalaisesti parantunut.

Yhteistyökumppanit näkivät päätoimintojen muutoksen edenneen muita vastaajaryhmiä huonompaan suuntaan. Tiloissa oli tapahtunut hieman parannusta.

Henkilökunnan, potilaiden, omaisten, linjajohdon ja yhteistyökumppaneiden mielestä muutos vaikutti edennen toivottuun suuntaa.

Potilaiden hoidon tarpeet tulivat ilmeisesti hoidetuksi, koska potilaiden mukaan hoito ei sanottavasti ainakaan huonontunut. Hoitaminen toteutui tyydyttävästi tai hyvin. Hoitoa kuvattiin täsmälliseksi, päteväksi ja asiantuntevaksi. Se myös oli linjajohdon mielestä kehittynyt huomattavasti aiempaa paremmaksi. Omaisten mielestä hoitaminen oli myös parantunut kohtalaisesti (Taulukko 16).

Yksilövastuinen hoitotyö sai erittäin hyvän arvion kaikilla mittauskerroilla ja eri osallistujaryhmiltä. Avovastauksissa todettiin hyväksi omahoitajasuhde ja työskentelytapa. Potilaskohteluun ja ajan antamiseen toivottiin parannusta sekä hoitajilta että erityisesti lääkäriltä. Henkilökuntaa kritisoitiin yksilöllisen kokonaishoidon huomiotta jättämisestä.

Hoitomuotojen monipuolistamisen tarvetta tuotiin esille eri mittauskerroilla. Potilailla esiintyvään ajankuluongelmiin tulisi kiinnittää huomiota aiempaa enemmän. Perinteinen toiminnallinen kuntoutustoiminta supistettiin vähitellen 19950-luvun jälkeen.

Henkilöstö oli työhön sitoutunut ja hahmotti perustehtävän selkeästi. Toimintayksiköissä oli hyvät käytännöt ja perustehtävätehtävä hallittiin hyvin. Vaikka suhtautuminen potilaisiin ja omaisiin oli asiallista, potilaiden ja omaisten kohtelua sekä potilaalle ajan antamista myös kritisoitiin. Lääkäreiden vaihtuminen todettiin ongelmaksi. Henkilöstö ja linjajohto totesivat perheen ja verkoston kohtaamisen parantuneen, minkä taas päinvastoin potilaat, omaiset ja yhteistyökumppanit arvioivat huonontuneen. Nopeista muutoksista huolimatta henkilöstön identiteetti säilyi varsin vakaana.

Tulosten perusteella vaikuttivat tiimin yhteistyö, työn tyydyttävyys, yhteenkuuluvuus ja -henki, työhön sitoutuminen ja oppimis- ja kehittämishalukkuus keskeisiltä vahvuuksilta. Henkilökunnan ammattitaidolla ja osaamisella oli vaikutusta ilmapiiriin, mutta myöskin potilaiden hoitoon. Käsitys hyvästä omasta osaamisesta kuvaa todennäköisesti henkilöstön vakaata ammatillista identiteettiä, jota tukivat muiden ryhmien antamat arviot, paitsi yhteistyökumppaneiden.

Henkilöstön hyvä osaaminen ja ammattitaito tuotiin esille myöskin avovastauksissa. Seurannan alussa toiminnan suunnittelemattomuus ja muutosprosessin heikko hallinta määriteltiin ilmapiiriä huonontavaksi tekijäksi. Henkilöstömäärää ei ole kaikissa toimintayksiköissä edelleenkään mitoitettu potilaan hoidon tarvetta vastaavaksi. Ilmeisesti valmistautumisaika muutokseen oli liian lyhyt eri osallisten kannalta tai epäselvä ja -varma vaihe jatkui joissakin toimintayksiköissä odotettua pitempään.

Hallinnon ja johdon tuen vähenemistä kuvattiin vastauksissa erityisen paljon vuosina 1995 ja 1997. Suunnitelmallisuudessa nähtiin samoin erilaisia puutteita. Verrattaessa vuosien 1993 ja 1997 tuloksia, johtaminen vaikutti parantuneen huomattavasti niin linjajohdon kuin henkilökunnan mielestä. Henkilökunnan avovastauksissa kritisoitiin toimintayksikköjen esimiestyötä ja vastuualueen johtamista. Mitä ilmeisimmin vuoden 1993 jälkeen johdon antama tuki ja ohjaus olivat parantuneet. Aiempaa vähemmän tuotiin kehittämistarpeita ja ongelmia, mutta kuitenkin vuosina 1995 ja 1997 esiintyi paikoin

179

ongelmia. Ylintä johtamista kritisoitiin: henkilöstön arvostuksessa ja ohjauksessa todettiin puutteita ja kehittämistarvetta.

Työstressi oli muutoksen alussa suurta, mutta henkilöstö näki työn silti erittäin tyydyttäväksi. Johdon, lähiesimiesten ja linjajohdon yhteistoiminnassa esiintyi ongelmia ja kehittämistarvetta. Sisäisessä ja ulkoisessa tiedottamisessa esiintyi kaikilla mittauskerralla parantamisen tarvetta.

Yhteistyökumppaneilta saadut tulokset saattavat heijastua toimintayksikköjen keskinäisistä muutosongelmista tai yhteistyön epäkohdista. Kriittinen suhtautuminen toinen toistensa työhön tuli esille avoimissa vastauksissa. Linjajohdon ja yhteistyökumppaneiden arvioissa oli ristiriita. Tulokset eivät tarjoa riittävästi tietoa, joka selittäisi ristiriidan syitä.

Tiloihin ja ulkoiseen ympäristöön olivat linjajohto, potilaat ja omaiset tyytyväisiä. Henkilöstö toi esiin erityyppisiä puutteita eri mittauskerroilla. Osa henkilöstöstä saneerauksista huolimatta vaikutti paikoin tyytymättömältä. Tilat eivät olleet oleellisesti parantuneet. Vuonna 1995 esiintyi joissakin paikoissa pahoja homeongelmia ja siksi avovastauksissa tuli esille fyysisten tilojen terveellisyysnäkökohdat.

Kokonaistulokset heijastavat ison muutoksen aikaista kehitystä. Toimintaympäristö muuttui nopeasti ja vaikutti alussa varsin tempoilevalta. Muutoksen ohjauksessa ja toteutuksessa oli mukana vastarintaa, muuttoja sekä vuosittain etenevä supistaminen. Tiedonkulussa ja tukipalvelujen saannissa esiintyi etenkin seurannan alussa vuonna 1993. paljon muutoksia, toiminnan huononnuksia ja ongelmia,

9.3. Mittarin teoreettisen rakenteen testaus Arviointitutkimuksessa on tärkeää osoittaa käytetyn mittarin validiteetti. Validiteetti kuvaa miten hyvin tutkimuksessa käytetyt käsitteet mittaavat juuri niitä ominaisuuksia, joita sen on tarkoitus mitata. Mittarin validiteetti on määritelmällisesti teoreettista käsitettä kuvaavan latentin muuttujan tosiarvon ja havaitun muuttujan välinen korrelaatio (Mattila 1999). Rakennevaliditeetti on käsitteenä laaja-alainen ja monimuotoinen, mutta mikäli tutkimustulokset ovat sopusoinnussa odotusten kanssa ja mittari toimii tutkimuskokonaisuudessa hyvin, voidaan sitä sanoa hyväksi.

Tässä tutkimuksessa käytetyllä mittarilla mitattiin osatoimintojen tilaa niiden hyvyyttä arvioivilla kysymyksillä. Osatoimintojen tilasta annetut arviot sisälsivät vastanneiden mielipiteitä, asenteita ja ajassa vaihtelevia tekijöitä. Mittauksella saatuja tuloksien luotettavuutta haluttiin tutkia mittarin rakennevalidiutta ilmaisevilla tilastoteoreettisilla testeillä. Tässä haluttiin tehdä latenttien tosiarvojen ja havaittujen muuttujien välisiä suhteita kuvaava mittausmalli, jonka arvioimiseksi mallissa mukanaolevien muuttujien välisten riippuvuuksien lukumäärää voitiin rajoittaa ilmiötä koskevan teorian perusteella (Mattila 1999). Aluksi haluttiin faktorianalyysillä päästä muuttujien lukumäärän määrän vähentämiseen.

180

9.3.1. Eksploratiivinen faktorianalyysi Testattiin hoito-organisaation osatoimintojen tilan arvoista piilomuuttujien kausaalirakennetta mittauskerroittain ja vastaajaryhmittäin. Faktoreille annettiin nimet: ilmapiiri, hoitaminen, johtaminen ja työyhteisö. Faktoreiden pysyvyyttä tutkittiin eri vuosien (1993,1995 ja 1997) henkilöstöaineistoissa.

Kun todettiin, että faktorit olivat korreloituneita, faktoripistemäärien vertailu tehtiin havaintokohtaisen estimoinnin jälkeen muodostetun kovarianssimatriisin perusteella. Henkilöstöaineiston koko (n=995) oli riittävä. Osassa muuttujien keskinäiset korrelaatiot alittivat latausten riittävyysehdon >0,30 ja latausten arvot jäivät alle <0,40, eivätkä täyttäneet faktorianalyysin vaatimuksia (Taulukko 16). Todettiin myös, että kaikki faktoripistemäärät eivät riittävästi selittäneet muodostettuja faktoreita. Oheisessa 6kossa 16 esitetään viiden faktorin mallin muuttujien lataukset, jotka olivat ≥ 0,40. Kommunaliteetti osoittaa kuinka suuren osan muuttujan vaihtelusta faktori pystyy selittämään. Muuttujan alhainen kommunaliteetti, kuten tässä lääkehoidon kohdalla, saattaa kuvata muuttujien vähäistä vaihtelua, tai muuttujien vaihtelu on satunnaisvaihtelua, eikä siten mittaus ole luotettavaa tai muuttujilla ei ole yhteisvaihtelua (Alkula ym. 1994). Tutkimus tehtiin 4 - 6 faktorin ratkaisuina. Taulukko 16. Henkilöstön kyselyaineistosta tehty eksploratiivinen faktorianalyysi (n=995). Kysymys Ilmapiiri Hoitami-

nen Kriisi ja ensiapu

Johtami-nen

Työyh-teisö

Kommu-naliteetti

Faktori 1 Faktori 2 Faktori 3 Faktori 4 Faktori 5 Tilat, ulkoinen ympäristö 0,73 0,60 Perushoito, sooman hoito 0,62 0,47 Lääkehoito (psyykenlääkkeet) 0,41 0,35 Psykiatrinen kriisi- ja ensiapu 0,66 0,50 Yksilövastuinen hoitotyö (omahoitaja)

0,51 0,49 0,54

Yksilöpsykoterapia 0,66 0,61 Perheen ja verkoston kohtaaminen

0,63 0,45

Ryhmäterapia 0,57 0,45 0,57 Yhteisöhoito 0,52 0,48 Tiimin yhteistyö, sitoutuminen 0,80 0,72 Työryhmän osaaminen, ammattitaito

0,57 0,49

Työryhmän johtaminen 0,71 0,61 Hallinto johdon tuki ja ohjaus 0,62 0,51 Suhteet yhteistyökumppaneihin

0,63 0,47

Hinta- ja kustannustietoisuus 0,68 0,51 Yksikön ilmapiiri 0,80 0,72 Työn stressaavuus 0,75 0,67 Työn tyydyttävyys 0,73 0,61 Faktorin ominaisarvo 4,66 1,60 1,36 1,20 1,10 Selitysosuus % 25,84 8,86 7,55 6,63 5,92

181

9.3.2. Konfirmatorinen faktorianalyysi Eksploratiivisen faktorianalyysin jälkeen tehtiin konfirmatorinen faktorianalyysi. Faktorianalyysin perusteella annettiin faktoreille alustavat nimet ’hoitaminen’, ’ilmapiiri’ ja ’johtaminen’. Ne ovat teoriasta johdettuja latenttimuuttujia, joiden alle ryhmittyvät yksittäiset muuttujat. Kuviossa 22 nähdään mallin faktoreiden väliset korrelaatiot. Estimaatit olivat osassa korkeita, mutta osassa melko matalia. Kuvio 22. Mittarin teoreettisen mallin muuttujat ja niiden keskinäiset suhteet.

Konfirmatorisella menetelmällä testataan ennakkoon ajatellun tai teorian mukaisen mallin yhteensopivuutta aineiston kanssa (Nummenmaa ym. 1997). Konfirmatorinen faktorimalli on rajoitetumpi, ja mallille asetetaan tiettyjä ehtoja ja rajoituksia. Mallin faktorit: ilmapiiri, johtaminen ja hoito näyttivät korreloivan keskenään. Konfirmatorisessa faktorianalyysissä olivat mukana kaikki eri vuosina henkilökunnan ja linjajohdon täydelliset vastaukset (n= 665). Konfirmatorisen faktorianalyysissä ei sallita lainkaan puuttuvia tietoja. Eksploratiivinen faktorianalyysi tarjosi perusteet pääfaktoreiden valinnalle.

Perus- hoito

Työryhmän johtaminen

Johdon tuki ja ohjaus

Suhteet yhteistyö-

kumppaneihin

Hinta- ja kustannus- tietoisuus

Yksilö-vastuinen hoitotyöLääke-

hoito

Yksilö-terapia Psykiatrinen

kriisiapu Perhe ja verkosto

Yhteisö- hoito

Tiimin yhteistyö

Työryhmän osaaminen

Yksikön ilmapiiri

Työn stressaavuus

Työn tyydyttävyys

Hoitaminen

Ilmapiiri Johtaminen

.13

.32

.78

.54

.88

.34

.50

.45

.48

.50 .62

.57

.66 .64

.83

.75

.57

.47

.36

Ryhmä- terapia

.58

182

Faktorit: hoito (kysymykset 2, 3, 4, 5, 6, 7,8,9), johtaminen (kysymykset 12,13,14, 15) ja ilmapiiri (kysymykset 10, 11, 16, 17, 18), olivat niitä, joita konfirmatorisessa mallissa käytettiin. Konfirmatorisen faktorianalyysin tulosten tulkinnassa on käytetty neljää tunnuslukua, joiden avulla kuvataan mallin sopivuutta.

Riittävät mallin rajat ovat Arbucklen (1997) mukaan seuraavia: khi-neliötestin p-arvon tulisi olla yli 0,05:n, yhteensopivuusindeksi (GFI, goodness-of-fit) ≥ 0,85, sovitettu yhteensopivuusindeksi (AGFI, adjusted goodness-of-fit) ≥ 0,80, Root mean square error of approximation (RMS) ≤0,10. RMS on testi, jolla arvioidaan mallin '"yksinkertaistamisesta" johtuvaa approksimointivirhettä; 0,08 tai alle on ''hyväksyttävä/kohtalainen' ja > 0,1 on 'liian suuri/hyväksymätön'.

Mallin rajoituksena Arbuckle (1997) mukaan pidetään sitä, että on oltava etukäteen tietoinen siitä, mitkä faktorit vaikuttavat mihinkin havaittuun muuttujaan ja mitkä korreloivat keskenään. Tilastollisten testien avulla arvioidaan, miten aineisto noudattaa mallille tehtyjä rajoituksia. Toisin sanoen testataan, konfirmoiko aineisto ehdotetun teoreettisen mallin (Nummenmaa ym. 1997). Mallin estimointi ja riittävyystestien tulokset olivat hyvät. Oheisessa taulukossa 17 on kaikkien mittauskertojen henkilöstöaineiston tuloksista lasketut riittävyysmittauksen tulokset.

Taulukko 17. Mittarin teoreettisen rakennemallin estimointi- ja riittävyysmittaustulokset.

Mallin tunnusluvut Kaikki mittaukset

(n = 665) χ2 -testi 574,41 (p <0.001, df = 116) Goodness-of-Fit (GFI) 0,905 Adjusted Goodness-of-Fit (AGFI) 0,874 Root-mean-square (RMS) 0,077

Mallin osatoiminnat mittasivat sekä keskinäisiä suhteita että latentteja hoito-

organisaation toiminnan päämuuttujia. Konfirmatorisen faktorianalyysin aineiston latausmatriisien estimaatit osoittivat mittarin luotettavuuden tyydyttäväksi (Kuvio 22). Päätoimintojen väliset korrelaatiot latautuivat tilastollisesti merkitsevästi (Taulukko 18).

183

Taulukko 18. Mallin päätoimintoja kuvaavien faktoreiden väliset korrelaatiot ja niiden tilastollinen merkitsevyys.

Tunnusluvut Kaikki mittaukset (n = 655)

Korrelaatiot Hoitaminen vs. johtaminen 0,64* Hoitaminen vs. ilmapiiri 0,66* Johtaminen vs. ilmapiiri 0,83* Cronbachin alfat Hoitaminen 0,73** Johtaminen 0,64** Ilmapiiri 0,61**

**p<0.001, *p<0.01 Mallissa päätoimintoihin ryhmittyivät kaikki muut muuttujat paitsi tilat ja ulkoinen

ympäristö. Tila ja ulkoinen ympäristö -muuttuja jätettiin mallin ulkopuolelle. Organisaation osatoimintojen tilasta saaduista tuloksista muodostettu malli osoittaa organisaation osatoimintojen arviointiin käytetyn mittarin osioista muodostetut kolme faktoria ja niiden teoreettisen rakenteen sekä keskinäiset suhteet.

Mittarin sisällön arvioijina käytettiin strukturoimattomassa haastattelussa myös psykiatrian klinikan johtoryhmää ja tutkimus- ja kehittämisyksikön henkilöstöä sekä mittaria aiemmin käyttäneitä tutkijoita (Isohanni ym. 1991). Mittariin otettiin mukaan kaikkein keskeisemmät osatoiminnat. Alkuperäiseen mittariin lisättiin muutamia tärkeiksi todettuja muuttujia. Mittarin vahvuutena pidettiin sen helppokäyttöisyyttä, taloudellisuutta ja yksinkertaisuutta. Vastaaminen vie aikaa vain 10-15 minuuttia. Vastaukset voidaan analysoida toimintatasoittain: toimintayksikkö, vastuualue tai koko hoito-organisaatio tai vastaajaryhmittäin. Kaikista muuttujista erikseen on myös mahdollista saada pitkittäisprofiili tai nostaa yksittäisiä tai muuttujaryhmiä erillistarkasteluun.

9.3.3. Mittarin reliabiliteetti

9.3.3.1. Strukturoidut vastaukset Henkilökunnalle 3. mittauskerralla järjestetyn uusintamittauksen keskiarvojen satunnaisvirheen osittamiseksi laskettiin Cronbachin alfan arvot, jotka on esitetty taulukossa 19. Eri mittauskertojen reliaabelius ei kuvaa mittaustulosten yhtäpitävyyttä, vaan satunnaisvirhettä ja vaihtelun suuruutta.

Henkilöstölle tehtiin uusintakysely satunnaisotoksena (n=66), jota käytettiin laskennan perustana. Vastausten vino jakauma saattoi alentaa reliabiliteettikertoimen arvoa.

184

Peräkkäisten, toisistaan riippumattomien mittausten tuloksia poikkeuttaa vain satunnaisvirhe. Uudelleen mittaustilanteessa voi alhainen korrelaatio johtua mielialan tai mielipiteen muutoksesta tai uusintamittausaineisto poikkeaa varsinaisen mittauksen normaalijakaumasta (Alkula ym. 1994).

Taulukko 19. Henkilökunnalle (n=66) järjestetyn uusintamittauskyselyn tunnusluvut ja niiden vertailu. Tunnusluvut on laskettu kysymyksittäin ensimmäisen mittauksen ja uusintamittauksen arvojen erotuksista. Kysymys Otoskoko Minimi Mediaani Maksimi Erotusten

keskiarvo Cronbachin alfa

Tilat, ulkoinen ympäristö 64 -6,7 -0,2 +3,9 -0,5 0,72 Perushoito, sooman hoito 50 -5,1 -0,1 +5,1 -0,1 0,41 Lääkehoito (psyykenlääkkeet) 54 -4,9 -0,1 +4,5 -0,3 0,16 Psykiatrinen kriisi- ja ensiapu 49 -8,9 0,0 +4,9 +0,1 0,70 Yksilövastuinen hoitotyö (omahoitaja) 49 -4,5 -0,1 +4,8 0,0 0,57

Yksilöpsykoterapia 47 -8,8 -0,1 +4,6 -0,1 0,46 Perheen ja verkoston kohtaaminen 48 -5,7 -0,1 +3,2 -0,4 0,59

Ryhmäterapia 48 -5,5 -0,1 +4,9 0,0 0,74 Yhteisöhoito 44 -4,3 -0,1 +5,7 0,0 0,69 Tiimin yhteistyö, sitoutuminen 61 -7,9 -0,3 +4,4 -0,9 0,61 Työryhmän osaaminen, ammattitaito 61 -4,3 0,0 +2,6 -0,3 0,66

Työryhmän johtaminen 60 -4,3 +0,1 +8,8 +0,4 0,71 Hallinto johdon tuki ja ohjaus 61 -4,4 +0,2 +5,8 +0,4 0,76 Suhteet yhteistyökumppaneihin 65 -6,9 -0,3 +2,2 -0,8 0,51

Hinta- ja kustannustietoisuus 61 -5,3 +0,1 +5,8 -0,3 0,52 Yksikön ilmapiiri 64 -5,1 +0,1 +4,5 -0,3 0,69 Työn stressaavuus 63 -5,1 -0,1 +3,6 -0,5 0,65 Työn tyydyttävyys 63 -7,1 0,0 +5,3 -0,1 0,58

Peräkkäisten mittausten väliajan määrittäminen on vaikeaa. Satunnaisvirheen

vaikutuksesta johtuvan eron lisäksi eri mittauskertojen tulosten vaihteluun voi vaikuttaa mielipiteen tai asenteen muutos, mutta sen erottaminen satunnaisvaihtelusta on lähes mahdoton. Tässä tutkimuksessa väliaika edellisestä mittauksesta oli yksi kuukausi. Nunnally’n (1964) suositus on 2-4 viikkoa.

On huomattava, että Cronbachin (1951) alfan ja interclass-korrelaatiokertoimen (ICC) käyttö on tosin vakiintunutta eri tilanteisiin, mutta Cronbachin alfa on ekvivalentti interclass- korrelaatiokertoimen kanssa keskiarvon luotettavuustapauksessa, kun arvioitsijat eivät ole satunnaistettuja (Shrout & Fleiss 1979).

On myös huomattava, että reliabiliteeti ilmaisee ainoastaan tutkijoiden kykyä antaa samoja arvioita uudelleen mittauksella, esimerkiksi VAS-pisteitä. VAS-mittari ei ota huomioon tutkimuksen tekijän arviointikykyä. Mitenkään ei voida todistaa sitä, millä perusteella vastaajat olivat arvioinnin tehneet (Wewers & Lowe 1990). Ohjeiden mittarin

185

käytöstä ja janalle merkitsemisestä tulee olla sen vuoksi selkeät, ymmärrettävät ja kaikille vastaajille samanlaiset.

Esimerkiksi ensimmäisellä mittauskerralla yksi omaisista ilmoitti, ettei hän tunne eri terapiamuotoja ja eikä niiden eroja. Seuraavalla mittauskerralla lisättiin käsitteenmäärittelyt kyselylomakkeen kääntöpuolelle.

9.3.3.2. Avovastaukset Vastausten sisältöluokkiin sijoittumisen yhtäpitävyystestinä käytettiin Cohenin kappakerrointa. Menetelmässä verrataan kahden luokittelijan kykyä tuottaa yhdenmukaisia arvioita. Viitearvoiksi on esitetty muun muassa seuraavia: < 0,40 huono, 0,40 - 0,60 keskinkertainen, 0,60 - 0,80 hyvä, ja >0,80 erinomainen (Cohen 1969).

Tulokset osoittivat, että avovastausten luokittelijareliabiliteetti oli tyydyttävä. Eri muuttujaluokkien kappakerrointen keskiarvo oli 0,51, mikä tarkoitti luokittelun keskinkertaista yhtäpitävyyttä. Vuonna 1995 luokittelijoiden välinen kappakerroin jäi heikoksi (< 0,40) ja sen vuoksi aineisto luokiteltiin uudelleen käyttämällä konsensusluokitusta (Taulukko 20).

Taulukko 20. Avovastausten uudelleenluokittelun arvioijareliabiliteetti. Kappakertoimet Vahvuudet Ongelmat ja

kehittämistarpeet Keskiarvo

1. Osaaminen 0,72 0,27 0,49 2. Toiminnan sujuvuus 0,27 0,41 0,34 3. Monipuolisuus 0,48 0,30 0,39 4. Tehtävän selkeys 0,40 0,42 0,41 5. Sitoutuneisuus 0,70 0,12 0,41 6. Avoimuus 0,50 0,39 0,45 7. Kehittämis- ja oppimishalukkuus 0,78 0,24 0,51 8. Yhteenkuuluvuus ja -henki 0,71 0,59 0,65 9. Tiedonkulku 0,48 0,52 0,50 10. Tilat 0,31 0,90 0,61 11. Lähiesimiehet 0,99 0,34 0,69 12. Suhteet osaston ulkopuolelle 0,52 0,53 0,52 13. Johdon tuki 0,50 0,56 0,53 14. Muutosprosessiohjauksen onnistuminen 0,99 0,36 0,68 15. Suunnitelmallisuus 0,39 0,48 0,43 Keskiarvo 0,58 0,43 0,51

186

Samat luokittelijat analysoivat ja luokittelivat samanaikaisesti satunnaisesti valitun osa-aineiston. Tuolloin luokittelijat saivat keskustella tulkinnanvaraisista lausumista ja niiden luokkiin sijoittumisesta. Konsensusarviota pidetään yleensä luotettavampana kuin yksittäistä arvioijaa, mutta kun niitä käytetään, rikotaan yhtä luotettavuusmittauksen perusoletusta eli arvioijien riippumattomuutta (Miettunen 1998).

Pääsyynä luotettavuuskertoimien alhaisuuteen oli todennäköisesti toisen luokittelijan vaihdos toisella mittauskerralla. Kolmannella mittauskerralla luokittelijana olivat samat kuin ensimmäisellä. Tällä testattiin kahden luokittelijan yhtäpitävyyttä vuosien 1993 ja 1997 aineistoissa. Vuonna 1993 tehtiin avovastausaineistosta induktiivinen sisällön erittely ja myöhemmin deduktiivinen sisällönerittely.

Testattava aineisto valittiin kaikista vastaajaryhmistä vastausprosenttiosuuksien perusteella. Satunnaisesti 100 valittua vastausta luokiteltiin uudestaan. Tällöin laskettiin uudelleen luokitelluista ’vahvat puolet’ ja ’ongelmat’ -luokkien eroista kappakerroin b ja katsottiin, kuinka hyvin luokittelijat olivat tulkinneet vastaukset samalla tavalla. Reliabiliteettilaskelmien mukaan kappakerroin sai kahdeksan muuttujan kohdalla (55 %) arvon ≥0,50. Toiminnan sujuvuus sai heikoimman arvon 0,34 (Liite 7).

9.4. Katotarkastelu Tutkimusaineiston ulkoiseen luotettavuuteen vaikuttava tekijä on vastaajien vastausaktiivisuus. Vastausprosentti oli keskimäärin 60 % kaikilla mittauskerroilla.

Vuonna 1993 tutkimuksen alkutilanteessa mahdolliseksi vastaajien määräksi arvioitiin 1 200 henkilöä. Vastausaktiivisuus vaihteli eri mittauskerroilla.

Kolmen mittauskerran palautusprosenttien keskiarvo oli 60% (Taulukko 10). Sitä voidaan pitää tulosten luotettavuuden kannalta riittävänä. Periaatteessa kaikilla psykiatrian klinikalla toimintaan osallistuneilla oli mahdollisuus osallistua tutkimukseen tutkimusajankohtana.

Aktiivisin vastuualue oli kaikilla mittauskerroilla Oulun kaupungin mielenterveyskeskus, entinen A-alue (61-75 %). Vastausaktiivisuutta tarkasteltiin vastaajaryhmittäin myös strukturoitujen ja avovastausten osalta erikseen. Eri vastaajaryhmistä aktiivisimpia olivat henkilöstö ja linjajohto. Strukturoituja kysymyksiä vähemmän vastattiin avokysymyksiin.

Kadon suuruutta ei tässä tutkimuksessa voi täsmällisesti ilmoittaa, koska kyselyssä lähdettiin siitä, että toimintayksikköjen esimiehet organisoivat kyselyn toteutuksen ja niiden palauttamisen. Eri mittauskerroilla on ollut eri syitä katoon, joista ei seurantaa tehty.

Kadon syitä voidaan vain spekuloida. Vastaaminen on vaivalloista, lisäksi saattoi joiltakin puuttua kokemus kirjallisen palautteen antamisessa. Vastausten nimettömyydellä ja tunnistamattomuudella yritettiin vähentää vastaajien pelkoa ilmaista mielipiteitään ja arvioita omasta toiminnastaan.

Kadon tarkkaa määrää ei tässä tutkimuksessa ole ollut mahdollista täsmällisesti laskea, koska eri mittauskerroilla vastausaika oli yksi kuukausi ja tutkimusaikana osa potilaista ja heidän omaisistaan vaihtui. Osa henkilöstöstä, linjajohdosta ja yhteistyökumppaneista oli myös saattanut vaihtua. Osa saattoi olla tutkimusaikana virkavapaalla tai muista syistä

187

estynyt vastaamasta. Koko potentiaalisesta vastaajajoukosta kolmannes jätti vastaamatta syystä tai toisesta.

Eniten ulkoista luotettavuutta vähentävä tekijä oli ilmeisesti passiivinen tai kielteinen asenne kyselyä ja tutkimusta kohtaan. Potilaiden vastaamattomuuteen saattoivat ratkaisevasti vaikuttaa hoidon aikainen tilanne, sairauden luonne ja mieliala. Osa vastaajista ei ehkä uskaltanut antaa arviota yleensä toiminnasta. Jotkut muutoksiin kielteisimmin suhtautuneista työntekijöistä palauttivat lomakkeen osittain täytettynä tai eivät ottaneet lomaketta lainkaan.

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin ulkoista luotettavuutta vastauksittain ja muuttujittain. Strukturoiduissa kysymyksissä esiintyi vastaamattomuutta eniten hoitomuotojen kohdalla. Yksilöpsykoterapiaan oli vastaamatta jättänyt yhteensä 25 %, yhteisöhoito-kysymykseen 24 % ja ryhmäterapiakysymykseen 15 %. Syynä tähän oli henkilöstön kohdalla todennäköisesti se, että kysytty hoitomuoto ei ollut käytössä asianomaisessa toimintayksikössä. Osa hoitomuodoista oli ilmeisesti potilaille ja omaisille tuntematon.

Muissa hoitomuodoissa vastaamattomuus vaihteli 2 - 11 %. Eri terapiamuotoja koskevissa luokissa esiintyneet puuttuvat tiedot eivät vaikuttane kokonaistulokseen eikä tulosten luotettavuuteen. Tässä suhteessa kato näytti toistuneen eri mittauskerroilla samanlaisena. Hoitomuodot vaihtelevat eri toimintayksiköissä, niistä vastaamattomuus ilmeisesti pääasiassa johtui.

On mahdotonta arvioida luotettavasti, vaikuttiko kato tuloksiin ja kuinka. Rikastuivatko katoon tyytyväiset, jolloin tulokset vinoutuvat varovaiseen, kriittiseen suuntaan? Vai oliko kadossa ylimäärä kriittisiä ja tyytymättömiä, jolloin tulokset ovat liian optimistisia? Oletan, että kadon vaikutus tuloksiin oli suhteellisen vähäinen.

10. Pohdinta

10.1. Historiallisen osan pohdinta

10.1.1. Historiallisen osan päätulokset

Historiallisessa osassa kuvattiin kolmen erillään toimineen sairaalan - Heikinharjun sairaalan, Oulunsuun sairaalan, OYKS:n psykiatrian klinikan - toimintaa ennen niiden yhdistymistä Ouluun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikaksi vuonna 1990. Tämä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin psykiatrisen sairaalahoidon supistaminen - yhden sairaalan lakkauttaminen, kahden yhdistäminen ja lähes tuhannen sairaalapotilaan vähittäinen siirtyminen terveyskeskusten avohoitoon - muutti huomattavasti alueen psykiatrista erikoissairaanhoitoa. Sairaalapaikkojen vähentämisen lisäksi 1990-luvun alussa psykiatrisen hoidon sisällä tapahtuneet johtajavaihdokset, resurssileikkaukset sekä aluepsykiatriseen toimintamalliin siirtyminen ja myöhempi siitä luopuminen merkitsivät suuria muutoksia psykiatrisessa hoitojärjestelmässä.

Aluksi muutokset herättivät ajoin voimakkaitakin reaktioita, mutta myöhemmin muutos eteni vaiheittain eri sairaaloissa suuremmitta ongelmitta. Hoito-organisaation muutokset saivat ilmapiirin aaltoilemaan. Uudet järjestelyt hämmensivät sekä henkilöstöä, potilaita että heidän omaisiaan. Muutos lisäsi epävarmuutta psykiatriseen hoitoon pääsystä ja hoidon tulevaisuudesta yleensä. Eniten näistä muutoksista vaikuttivat kärsineen sairaalan kodikseen tunteneet pitkäaikaispsykiatriset potilaat ja heidän omaisensa.

10.1.2. Miten muutoksista selvittiin hallinnon tasolla? 1990-luvulla muuttunut valtion taloudellinen tilanne ja muut toimintaympäristön muutokset selittävät osittain sen, miksi entisen psykiatrisen hoitojärjestelmän rakenteita purettiin ja muutettiin radikaalisti. Alasajoon saattoivat myös vaikuttaa

189

pitkään piilossa olleet julkisen erikoissairaanhoidon hallinnolliset ja psykiatrian sisäiset muutostarpeet sekä kuntainliittopohjaisten hoito-organisaatioiden päällekkäiset toiminnot.

Psykiatrisen erikoissairaanhoidon rakenteiden muuttaminen avohoitopainotteiseksi oli sekä hoidollinen että taloudellinen tavoite. Psykiatria menetti muutoksessa taloudellisen ja hallinnollisen autonomiansa, mutta tuli samalla ensimmäisen kerran osaksi yleissairauksien hoito-organisaatiota.

Laaja, vuosia kestänyt muutos vaikutti työskentelijöiden ammatti-identiteettiin, uuden yhdistetyn hoito-organisaation rakenteisiin sekä koko palvelujärjestelmään. Muutoksista selvittiin kehittämällä uusia toimintamalleja. Kokemukset opettivat hoitohenkilöstöä luopumaan vanhasta ja näkemään muutokset myös mahdollisuutena. Osa työntekijöistä siirtyi toisiin tehtäviin tai vaihtoi työpaikkaa, mutta pääosa jäi työskentelemään uuden johdon alaisena. Organisaatiomuutoksesta huolimatta työntekijät halusivat säilyttää työpaikkansa.

Historiallisessa osassa kuvatun muutoksen keskeinen tavoite oli päästä kalliista sairaalahoitopainotteisesta järjestelmästä pitkään tavoiteltuun avohoitopainotteiseen malliin. Muutos toteutui tyydyttävästi, mutta ei ilmeisesti niin hyvin kuin aluksi oletettiin. Mielenterveyskomitean II mietinnön (1984) avohoitopainotteiset kehittämissuositukset eivät täysin toteutuneet. Jo 1970-luvulla monet poliittiset, taloudelliset ja hoidolliset näkemykset suosivat avohoitojärjestelmän laajentamista. Pitkään sairaalassa olleille potilaille järjestettiinkin kunnissa paikka kuntoutuskotiin tai mahdollisuus omaan asuntoon, mutta monen avohoitopotilaan sosiaalinen tuki ja kuntoutus jäivät vajavaisiksi.

Muutosten jälkeen psykiatriset avohoitokäynnit vähenivät alueella 33 % vuosina 1993-1995 (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä 1994). Kunnat karsivat myös terveydenhuoltomenojaan laman myötä ja psykiatristen palvelujen kysyntä väheni.

1990-luvun alussa aluepsykiatrisella toiminnalla monipuolistettiin yhteistyötä psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja peruskuntien viranomaisten välillä. Aluepsykiatrisesta toimintamallista kuitenkin luovuttiin myöhemmin psykiatrisen erikoissairaanhoidon supistusten jälkeen. Aluepsykiatrisen toimintamallin ansioksi voidaan lukea kuntayhteistyön lisääntyminen ja aiempaa ymmärtävämmän suhtautumistavan leviäminen sosiaali- ja terveydenhuollon verkostoihin.

Yliopistosairaaloiden psykiatrian klinikat johtivat erikoissairaanhoidossa tehtyjä muutoksia. Rakenteellisten ja toiminnallisten ratkaisujen toteutus oli nopeaa, luovaa ja paikoin innostuneessa ilmapiirissä ja me-hengessä toteutunutta. Tutkimustulosten mukaan eri osallistujien ja organisaatioiden muutosvalmiudessa oli eroja. Psykiatrisen hoidon muuttunut toimintaympäristö edellytti kaikilta uusien toimintatapojen omaksumista ja vanhoista tottumuksista luopumista. Samansuuntaiseen näkemykseen päätyivät myös Langan-Fox & Tan (1997), jotka toteavat, että osa henkilöstöstä on toimintakulttuurin muutoksesta innostunutta, osa hyväksyy muutokset näennäisesti ja osa vastustaa niitä.

Osa Heikinharjun ja Oulunsuun sairaalan avohoitohenkilöstöstä ja potilaista joutui muuttamaan sairaalasta pienyksiköihin tai kuntien terveyskeskusten hallinnoimaan organisaatioon. Osa mielenterveystoimiston asiakkaista joutui siirtymään psykiatrian klinikalle siirtyneisiin mielenterveystoimiston

190

toimintayksiköihin. Henkilöstölle oli iso muutos jättää aiempi toimipaikka. Työpaikan vaihdos aiheutti työstressiä ja tyytymättömyyttä sekä työympäristöä että tiloja kohtaan.

Vanhasta luopuminen ja uuden omaksuminen lisäsivät yleistä epävarmuutta ja pelkoa selviytyä uudessa tehtävässä ja hoito-organisaatiossa. Uusien käytäntöjen ja tapojen oppiminen lisäsi muutosjännitystä ja joissakin osallistujissa jopa pettymystä ja surua. Vahvan ammatillisen osaamisen ja työkokemuksen omaava henkilöstö oli kuitenkin merkittävä tekijä vuosia kestäneessä muutoksista selviytymisessä.

1990-luvun alun muutokset olivat psykiatrisen hoitojärjestelmän historiassa muutoksiin osallistujille ainutlaatuisia. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan muutoksessa yhdistyivät aiempien hoito-organisaatioiden historiallinen kehitys, mielisairaalakulttuurit, tehtävät ja työnjako. Hallinto, talous ja huolto sekä sairaanhoidolliset yksiköt keskitettiin sairaanhoitopiiriin.

Psykiatrisen erikoissairaanhoidon perustehtävä on potilaiden hoito, mutta yliopistosairaalalla on myös muita tehtäviä, keskeisenä opetus ja tieteellinen tutkimus. Muutoksen jälkeen niistä on selvitty ilmeisen hyvin, vaikka opetuksen ja tutkimuksen arviointi ei kuulunut tämän tutkimuksen tavoitteisiin. 1990-luvulla OYS:n psykiatrian klinikassa annettuun kliinisen opetukseen osallistui vuosittain noin 75-100 lääketieteen opiskelijaa ja yli 20 psykiatrian erikoistumiskoulutuksessa olevaa lääkäriä. Hoitotyön kliinisen käytännön opetusta annettiin noin 150:lle eri sosiaali- ja terveydenhuoltoalan oppilaitosten opiskelijalle. Muutokset eivät häirinneet opetusta.

Tieteellinen toiminta eteni huomattavasti 1990-luvulla, etenkin vuoden 1994 erityisvaltionosuuslainsäädännön muutosten jälkeen. Väitöskirjojen ja tieteellisten julkaisujen määrä moninkertaistui 1990-luvun kuluessa. Tieteellistä tutkimusta ja tuotantoa on kuvattu jo aiemmin luvussa 4.2.2.3.

Tutkimus- ja kehittämistoiminta keskitettiin vuonna 1993 perustettuun tutkimus- ja kehittämisyksikköön (TUKE). Tällaisen yksikön perustaminen oli paikallisesti ja kansallisesti pioneerityötä. Yksikön tehtävänä on tukea ja ohjata eri tavoin psykiatrian klinikassa tehtävää tieteellistä tutkimusta ja toiminnan kehittämistä.

10.1.3 Miten potilaille kävi? Potilaiden 1990-luvun suuren muutoksen jälkeistä kohtaloa ei ole ilmeisesti juuri tieteellisesti tutkittu. Yhdistettyjen hoito-organisaatioiden toiminnan vaikutuksista on olemassa niukasti tutkimuksia. Keskeinen kysymys on: hyötyivätkö potilaat psykiatrian suuresta murroksesta 1990-luvun alussa vai kärsikö heidän hoitonsa? Näihin kysymyksiin yritetään vastata ainakin joltain osin tämän tutkimuksen arviointiosassa, joka toteutettiin muutama vuosi yhdistymisen jälkeen. Niukat olemassa olevat tutkimukset antavat joitakin vastauksia. Selvitysmiesraportissa 1 (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a) ja Salokankaan ym. (2000) tutkimuksessa korostetaan sosiaali- ja terveydenhuollon riittämättömiä tukitoimenpiteitä

191

sairaalahoidosta palaaville potilaille. Puutteellinen tuki saattaa haitata selviytymistä kotikunnissa. Näitä pelkoja nousi runsaasti esiin myös historiaosan haastattelussa.

Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa Räsänen (2000) tutki psykiatrisista sairaaloista uloskirjoitettujen pitkäaikaispotilaiden (n=253) sijoittumista neljän vuoden seurantatutkimuksessa. Nämä potilaat olivat olleet hoidettavana tässä tutkimuksessa kohteena olevissa organisaatioissa: heissä oli muun muassa paljon entisiä Heikinharjun sairaalan potilaita. Potilaiden sijoittumisen sairaalan ulkopuolelle todettiin onnistuneen kohtalaisesti. Seurannan päättyessä pitkäaikaispsykiatrisista potilaita 1/3 jäi psykiatriseen sairaalahoitoon. Sairaalahoitoon jäivät vaikeimmin sairaat potilaat. Kotiin siirtyi 13% tutkittavista. Myös muualle sijoitetut potilaat tarvitsivat merkitsevää tukea selviytyäkseen sairaalan ulkopuolella. Vuonna 1992 avohoitoon jääneet tarvitsivat mittavaa tukea. Samanlaisia tuloksia on saatu muissakin tutkimuksissa. Macfarlane ym. (1997) totesivat erikoissairaanhoidosta tehtyjen voimavarasiirtojen vaikutusten olleen toivottua huonompia perusterveydenhuollossa. Psykiatristen palvelujen käyttäjiä ei ollut informoitu riittävästi eikä potilaille ollut järjestetty erikoissairaanhoitoa korvaavia tukitoimintoja perusterveydenhuoltoon. Tuori ym. (2000) selvityksessään totesivat, että potilaiden toiveena oli olla yhteistyökumppaneina kohteen asemasta ja saada itsemääräämisoikeutta ja myönteistä suhtautumista.

10.1.4. Historiallisen osan vertailu muihin tutkimuksiin Vastaavia psykiatristen sairaaloiden yhdistämistä käsitelleitä tutkimuksia ei ole Suomessa eikä muissa maissa aiemmin tietääkseni tehty, vaikka monissa maamme sairaanhoitopiireissä on yhdistetty aiempien organisaatioiden toimintoja. Monissa psykiatrisissa hoito-organisaatioissa tehdyt muutokset ovat saattaneet olla vaikutuksiltaan vastaavanalaisia, esimerkiksi Harjamäen (Lehtonen ym. 1995), Rauhan ja Salmijärven sairaaloissa toteutetuissa. Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä tehty historiikki kuvaa hoidon muutosta potilaan näkökulmasta (Ala-Haavisto 2000). Valtakunnallinen kunnalliskotien mielisairasosastojen lakkauttaminen toteutettiin 1970-luvulla, mutta keskusmielisairaaloiden lakkauttaminen alkoi vasta 1980-luvulla.

10.1.5. Historiallisen osan tarpeellisuus, ajankohtaisuus sekä

käytännön johtopäätökset

Tässä kuvatut psykiatrisen hoidon ja hoitojärjestelmän organisatoriset muutokset olivat todennäköisesti suurimmat sotien jälkeen. Suomessa ei ole tiettävästi käsitelty aikaisemmin paikallisen palvelujärjestelmän osalta muutosta näin perusteellisesti kuin tässä tutkimuksessa.

192

Muutoksen historia tallentaa sukupolvelta toiselle siirtynyttä kulttuuriperintöä. Tieto psykiatrisen hoito-organisaation historiasta opettaa ymmärtämään hoito-organisaation nykytilan muutoksia sekä myös muutosongelmia.

Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan lähihistorian muutokset auttavat muistamaan kaikkea sitä, mistä tullaan pois ja mihin mennään. Muutoksista tulisi myös oppia ja sen myötä välttää aiemmin tehtyjä virheitä. Vaikeuksista huolimatta psykiatrian klinikan muutosten ja yhdistämisten lopputulosta voidaan pitää tyydyttävänä.

Tässä esitetyn tulkitun tietoaineksen käyttöarvon punnitsevat viime kädessä lukijat ja palvelujen käyttäjät sekä arviointiosaan vastanneet. Vahvan yhteisen reaktiivisen muutosvaiheen jälkeen seurannut sopeutumisvaihe lienee osan kohdalla tapahtunut eriaikaisesti.

Osa tavoitellusta hoidollisesta hyödystä jäi rakennemuutoksella ilmeisesti toteutumatta, kuten myös Räsäsen (2000) ja Salokankaan ym. (2000) tutkimukset osoittavat. Muutos lisäsi eri vastuutahojen ja organisaatioiden yhteistoiminnan tarvetta. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon hajauttamisen seurauksena osa vallasta ja vastuusta siirtyi potilaille itselleen, perheille sekä kuntien terveydenhuollolle.

Yhteenvetona todettakoon, että sekä valtakunnallisesti että tutkimuskohteessa alkoi syvällinen muutos 1980-luvun loppupuolella. Valtiollista keskitettyä ohjausjärjestelmää ei tarvittu samassa määrin kuin aikaisemmin. Psykiatrinen erikoissairaanhoito menetti aiemman kuntainliittoperusteisen itsenäisyyden ja autonomian. Lainsäädännön uudistuksilla ensisijainen hoitovastuu siirtyi kuntien terveyskeskuksille. Avohoitokeskeisyyteen siirtyminen ei todennäköisesti olisi toteutunut näin laajana, ellei sairaalapaikkojen vähentämistä olisi tehty nopeasti ja valtakunnallisesti. Muutoksille ei ollut valmista toimintamallia. Aiemmin ei ole julkaistu koko hoito-organisaatiota historiallista kuvausta vastaavasta muutoksesta ja sen arvioinnista.

10.1.6. Historiallisen osan keskeiset painotukset Tutkimustehtävänä oli kuvata kolmen aiemmin erillään toimineen psykiatrisen sairaalan historiaa ja yhdistämistä. Psykiatrisen hoidon kehityksen kuvaus jätettiin suppeaksi ja tässä tutkimuksessa painotettiin kolmen sairaalan kuvausta.

Sairaaloiden eri-ikäisyys otettiin huomioon siten, että Heikinharjun sairaalan kuvaus tehtiin muita laajemmin. Sen toiminnasta ei ole aikaisemmin tehty omaa historiikkia. Tarkastelu alkoi kuvauksena Heikinharjun sairaalan toiminnan aloittamisesta ja päättyi lakkauttamiseen. Oulunsuun sairaalan kuvauksen painopiste oli 1980-luvun lopussa, juuri ennen aikaa, jolloin kolme sairaalaa yhdistyi. Oulunsuun sairaalasta on kirjoitettu monipuolinen laitoshistoria vuosilta 1925-1975 (Kraatari & Vähä 1975). Oulunsuun sairaalan, Heikinharjun sairaalan ja Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikasta on kuvauksia Turo Mannisen (1998) kirjoittamassa Pohjois-Suomen sairaanhoidon historiakirjassa ja Oulun yliopiston historiassa (Salo & Lackman 1998). Oma tutkimukseni tukeutuu

193

osin näihin teoksiin ja jatkaa niiden työtä, mutta painottuu hoidon ja henkilökunnan kuvauksiin.

Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan aiemmasta historiasta kuvattiin perustamisvaihe, johon oleellisesti liittyi Oulunsuun sairaalan kanssa tehty pitkäaikainen yhteistyö. Lähihistoriassa käsiteltiin aikaa ennen yhdistämistä, johon aikaan liittyi Heikinharjun sairaalan lakkauttaminen ja siirtyminen psykiatrian klinikkaan.

Useiden ajankohtaisten muutosten syiden ja seurausten kuvauksessa otettiin huomioon toimintaan osallistuneet ja heidän mielipiteensä sekä näkemykset muutoksista. Kaikki eri hoito-organisaatioissa muutokseen osallistuneet olivat osa muutosta ja osa ratkaisua. Haastattelemalla toimintaan osallistuneita saatiin tietoa ja mielipiteitä, jotka toivat arvokkaan lisän muista lähteistä saatuihin tietoihin. Tulee toki huomioida, että tutkija oli osa tutkittavaa hoito-organisaatiota. Tällöin voi olla mahdotonta välttää tekemästä subjektiivisia tulkintoja tapahtumista ja havainnoista, joita tutkija on vuosikymmeniä seurannut ja ollut niissä osallisena. Tämän haitan vähentämiseksi haastatteluihin valittiin myös tutkijalle vieraita henkilöitä. Eri sairaaloiden aiempien kehitysvaiheitten kuvaus tehtiin myös lähes samoilla periaatteilla. Tutkija tunsi Oulunsuun sairaalaa huonommin Heikinharjun sairaalan ja OYKS:n psykiatrian klinikan toimintaa ja henkilöstöä.

10.1.7. Historiallisen osan merkitys tälle tutkimukselle Menneisyys vaikuttaa nykyisyyteen. Systeemiteorian kielellä asian voi ilmaista seuraavasti: menneisyys on syötettä, joka vaikuttaa järjestelmään.

Historiaosa tarjoaa mahdollisia selityksiä arviointiosan löydöksille. Kolmen sairaalan yhdistämisen merkitys eri osapuolille ei tässä tutkimuksessa tullut yksinomaan esille pelkästään sairaaloiden näkökulmasta, vaan kuvaan liitettiin aiemmin tutkimuksen taustassa kuvattuja alueellisia muutoksia. Sairaaloiden integrointi osaksi sairaanhoitopiiriä olisi vaatinut oman tutkimuksensa, ja tätä aihetta ei ole tässä tarkemmin käsitelty.

Yhdistämisen seurauksista osa todennäköisesti sekoittui ja peittyi sairaanhoitopiiriin integroitumiseen. Todennäköisesti sairaanhoitopiiriin liittymisen jälkeen alkanut sairaalahoidon vähentäminen vei huomion pois hallinnolliseen integrointiin liittyviltä vaikutuksilta. Integraation myönteisistä ja kielteisistä vaikutuksista jäi varsin niukka ja puutteellinen kuva haastatteluissa. Sen sijaan yhdistyneen psykiatrian klinikan toiminnan vaikutukset tulivat esille mielipiteissä.

Valtakunnallisten ohjausjärjestelmien muutosten retrospektiivinen tarkastelu laajensi paikallisen järjestelmän muutosten ymmärtämistä ja auttoi löytämään historiasta selityksiä ja lisämerkityksiä 1990-luvun muutoksille.

194

10.2. Arviointitutkimuksen pohdinta

10.2.1. Päätulokset

Arviointitutkimuksen tieto kerättiin kirjallisella kyselyllä, johon sisältyi 20 hoito-organisaation keskeistä osatoiminnan tilaa arvioivaa kysymystä. Mittari perustui Oulun yliopistollisessa sairaalassa aiemmin tehtyihin hoito-organisaatioiden kehittämistutkimuksiin. Viisi eri vastaajaryhmää eli potilaat, henkilökunta, omaiset, linjajohto ja yhteistyökumppanit vastasivat vuosina 1993, 1995 ja 1997 toistettuihin kyselyihin. Aineisto käsitti kaikkiaan 2 176 vastausta.

Vastausten valossa Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka selvisi 1990-luvun suurista muutoksista tyydyttävästi ja osin hyvin. Prosessi kesti useita vuosia ja eteni monivaiheisesti. Kaikkien vastaajaryhmien mielestä hoito-organisaation suurin vahvuus oli korkeatasoinen osaaminen. Toiminnan kehittyminen etenkin tutkimuksen loppuvaiheessa muistutti joissakin toimintayksiköissä niin sanotun huippuorganisaation piirteitä, jonka tunnusmerkkeinä pidetään henkilöstön itseohjautuvuutta ja korkeatasoiseen osaamiseen yhdistynyttä tulostietoisuutta. Psykiatrian klinikan työntekijöiden vakaa ammatillinen identiteetti ja päämäärätietoinen muutoksen toteutus näkyivät hyvin toteutetussa potilastyössä ja toiminnan aktiivisessa kehittämisessä. Tulosten mukaan hoito-organisaation toiminnan kokonaistila oli tyydyttävä, jopa hyvä. Henkilökunnan, potilaiden, omaisten ja linjajohdon mielestä ilmapiiri, me-henki ja tiimien sisäinen yhteistyö oli tyydyttävää tai hyvää ja ne kaikki paranivat 1990-luvun loppua kohden. Yhteistyökumppanit olivat jonkin verran kriittisempiä: heidän mielestään toiminnan taso huononi hieman.

Hoitaminen. Henkilökunnan, linjajohdon ja omaisten mielestä hoito oli varsin tyydyttävää ja parani vuosina 1993-1997. Omaiset pitivät yleisesti hoitamista hieman parempana kuin muut vastaajaryhmät. Yksilövastuinen hoitotyö, perheen kohtaaminen ja yksilöpsykoterapia saivat hyvät arviot. Yhteisöhoito sai tyydyttävän arvion kaikilla mittauskerroilla. Omahoitajasuhde arvioitiin hyväksi ja hoitokäytännöt sujuviksi.

Ilmapiiri. Vuosia kestänyt muutos lisäsi aluksi henkilökunnan työstressiä, mutta työ koettiin tyydyttäväksi. Ilmapiiriarviot olivat tyydyttäviä eri mittauskerroilla, mutta vaihtelivat kaikilla vastaajaryhmillä. Vuosina 1995-1997 näytti henkilöstön avovastausten perusteella esiintyvän ongelmia ja kehittämistarpeita enemmän kuin vahvuuksia. Henkilöstön yhteenkuuluvuus ja me-henki vaikuttivat tyydyttävältä.

Johtaminen. Johtaminen ja esimiestyö arvioitiin tyydyttäväksi vuonna 1993, mutta sen jälkeen arviot paranivat henkilöstön ja linjajohdon mielestä. Yhteistyökumppanit arvioivat niiden hieman huonontuneen. Osa muutoksen kielteisistä vaikutuksista näkyi todennäköisesti vasta vuoden 1995 mittaustuloksissa.

Tilat ja ulkoinen ympäristö. Toimintatiloihin oltiin henkilöstön keskuudessa ajoin tyytymättömiä ja samoin muuttuneeseen ulkoiseen ympäristöön. Muiden vastaajaryhmien mielestä ne olivat tyydyttävät.

195

10.2.2. Menetelmän tarkastelu

Hoitoyksikköjen käytäntöjen ja kehittämistoiminnan arviointiin tarkoitettu menetelmä toi tietoa eri osatoimintojen tilasta. Tässä tutkimuksessa käytetty arviointimenetelmä vaikutti riittävältä eri osatoimintojen samanaikaiseen analysointiin. Seurannan aikajänne tarjosi sopivan perustan myös eri osallistujaryhmien ja ajankohtien keskinäiselle vertailulle. Osa hoito-organisaation toimintoja kuvaavista osatoiminnoista oli potilaan hoitoon liittyviä tehtäviä, osa ihmissuhteita ja osa ilmapiiriä koskevia toimintoja.

Tämän tutkimuksen mittari on kaksiosainen: janamittausosa ja avovastausosa. Strukturoiduilla kysymyksillä haluttiin selvittää osallistujien mielipiteitä ja arvioita osatoimintojen hyvyyden lisäksi toimintayksikön vahvuuksista, ongelmista ja kehittämistarpeista. Avokysymyksillä haluttiin saada vastaaja kiinnittämään huomiota sekä toimintayksikön myönteisiin voimavaroihin että ongelmiin. Eri arviointimenetelmin kerätty tieto monipuolisti näkökulmaa tutkimuskohteen vahvuuksista ja kehittämistarpeista sekä kehitysvaiheesta.

Kysely-palautemenetelmällä voidaan arvioida yhden osatoiminnan onnistumista tai toimintayksikön kehittämistä alku- ja loppumittauksilla. Mittari on myös muunneltavissa tätä tarkemmin osatoimintojen tilan erittelevään arviointiin. Tulosten avulla on myöhemmin mahdollista kuvata toiminnan tilaa osatoiminnoittain tai organisaatiotasoittain: laajasti tai suppeasti. Menetelmää voi käyttää eri ryhmien ja vastuualueiden tulosvertailuun.

Palautteen hankinnassa oli tärkeää, että työntekijät ja muut toimintaa osallistujat voivat anonyymeinä vastata kyselyyn. Esimerkiksi tässä tutkimuksessa vain keskiarvot annettiin kullekin yhteisölle kirjallisena. Avovastauksien tuloksista kerrottiin suullisesti yleisellä tasolla. Toimintayksiköt keskustelivat tuloksista ja samalla pohtivat oman toimintayksikkönsä vahvuuksia ja kehittämistarpeita. Tässä tutkimuksessa arviointi pyrki toimimaan apuvälineenä uuden toimintakulttuurin juurruttamisessa, mutta tämä kuvaus kohdistui lähinnä aikaan tutkimuksen jälkeen.

On myös huomattava, että mielipidemittauksen tuloksiin sekoittuu usein toimintaympäristön muutoksen aiheuttamia vaikutuksia. Löydösten tulkinnasta ei voida puhdistaa eikä myöskään jättää huomiotta näitä sekoittavia tekijöitä. Tässä tutkimuksessa näitä tekijöitä olivat ehkä hoito-organisaation ulkoiseen toimintaympäristöön liittyvät tekijät ja myös osastojen supistamista seuranneet järjestelyt, samoin talousarvion toistuvat leikkaukset. Joidenkin osastojen lakkauttaminen ja henkilöstöjärjestelyt näyttivät ajoittuneen juuri mittausajankohtaan.

10.2.3. Välivaiheiden raporttien vaikutus tutkimustuloksiin Kysely itsessään on määriteltävissä interventioksi, joka vie arvioijan huomion perustehtävään ja tarjoaa useille toimintaan osallistujille luontevan kanavan palautteen annolle ja oman työn arvioinnille. Kysely saattaa myös herättää

196

keskustelua ja innostaa tiimejä pohtimaan omaa tilannettaan ja ajankohtaisia kehittämistarpeita.

Aikaisemmissa osaraporteissa ja tämän työn tulososassa kuvattujen tulosten vaikutus vuosien 1995 ja 1997 tulokseen saattaa olla kahdenlainen. Ensiksi voidaan olettaa, että ensimmäisen mittauksen jälkeen toimintayksiköt aloittivat kehittämistoimenpiteitä, joiden seurauksena toiminta ja mittauksen tulokset parantuivat. Toiseksi vastaajat saattoivat antaa edellistä mittauskertaa parempia vastauksia toivoen täten voivansa osoittaa sisäisille kilpailijoilleen oman toimintansa paremmuuden. Vastauksiin voi liittyi itsensä, alaisten tai linjajohdon ihannointia.

Tulokset ovat eri mittauskerroilla olleet melko johdonmukaisia, joten yli- tai aliarvostus ei ole todennäköisesti merkittävää. Ilmeisesti välivaiheiden raportoinnilla ei ole sanottavaa vaikutusta lopputulokseen.

10.2.4. Vertailu muihin tutkimuksiin Psykiatrisen hoito-organisaation muutosta käsitelleitä tutkimuksia on 1990-luvulla tehty ilmeisen vähän. Psykiatrisen hoito-organisaation toiminnan muutoksista ei tiettävästi myöskään ole tehty aiemmin terveyshallintotieteellisiä tutkimusta Suomessa. Vain muutamissa tutkimuksissa on selvitetty sairaalan tai avohoidon toiminnan muutoksiin liittyneitä ilmiöitä. Tiettävästi aiemmissa tutkimuksissa ei ole myöskään pyydetty samanaikaisesti viideltä hoito-organisaation toimintaan osallistuneelta ryhmältä arviota osatoimintojen tilasta ja laadusta eikä toimintayksikön vahvuuksista, ongelmista ja kehittämistarpeista.

Kehittämiseen ja muutokseen liittyy aina vastarintaa, kuten tässäkin tutkimuksessa (Lepola 1997, Niskanen 1997) Myöskään moniportaisessa organisaatiossa ei aina olla selvillä siitä, mikä on ongelma, kuka sen on määritellyt ja kenen se kuuluisi ratkaista. Ilman tietoista hoito-organisaation arviointia kehittämistyö ja muutokset jäävät ilman suuntaa ja ilman onnistumisen pohdintaa.

Salon (1996) tutkimus osoitti, miten esimerkkimaissa Italiassa ja Isossa Britanniassa isojen mielisairaaloiden supistaminen oli monivaiheinen ja vaativa määrätietoinen prosessi. Suomessa siirtyminen instituutioiden avautumiseen ja sairaalahoidon supistamiseen on jo osittain toteutunutkin, kuten Pohjois-Pohjanmaalla. Avohoidon kehittäminen ei supistustenkaan jälkeen vaikuta parantuneen.

Curry (1996) tutki sairaalasta pienyksikköihin siirtyvän henkilöstön uuden roolin omaksumista ja valmennuksen vaikutuksia. Tulosten mukaan työntekijät omaksuivat työssä aiempaa joustavamman roolin. Näin näytti tapahtuneen myös tässä tutkimuskohteessa.

Tämän tutkimuksen tuloksista heijastuu monin tavoin muutosten hallinnolliseen toteutukseen kohdistettu kritiikki. Talouskriisi pakotti johdon ja henkilöstön tarkastelemaan yhdessä hoito-organisaation selviytymistä muutoksista. Henkilöstö joutuu tekemään ryhmäpäätöksiä aiempaa enemmän, samoin oppimaan. Osallistujien mielipiteistä ja havainnoista erottuivat henkilöstön vaihteleva

197

mukautumiskyky ja halukkuus muutoksiin. Greenwood & Hinings (1996) pitivät omassa tutkimuksessaan erittäin tärkeänä henkilöstön mukautumiskykyä eli kykyä ottaa vastaan uutta ja hylätä vanhaa. Tähän johtopäätökseen on helppo yhtyä tämän tutkimuksen tulosten perusteella.

Koponen ym. (1996) tutkivat alueen mielenterveyskeskuksen potilaiden tyytyväisyyttä terveyskeskuksen avohoitoon ja hoitopaikan vaihdokseen. Potilailla esiintyi tyytymättömyyttä hoitoon silloin, kun ei kiinnitetty huomiota hoitosuhteen pitkäaikaisuuteen, potilaan ja hoitajan väliseen suhteeseen eikä hoitoympäristön vaatimuksiin. Tulokset ovat samansuuntaisia kuin tässä tutkimuksessa Heikinharjun kohdalla on tuotu esiin.

Potilaat ja heidän omaisensa sekä yhteistyökumppanit otettiin tässä tutkimuksessa huomioon tasaveroisena tiedon ja palautteen antajina. Potilailta saatavaan palautteeseen on liian vähän kiinnitetty huomiota, johon myös toistuvasti on viitattu monissa sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimuksissa (Vuori 1995, Kivinen 1997). 10.2.5. Tulokset OYS:n psykiatrian klinikan toiminnan kuvaajana

Tulokset tarjoavat OYS:n psykiatrian klinikalle arviointitietoa hoito-organisaation toiminnasta ja osatoimintojen kehityksestä. Arviointitiedon lisäksi saatiin tietoa tutkimuksessa käytetyn mittarin rakenteesta ja sen soveltuvuudesta hoito-organisaation tilan systemaattiseen arviointiin. Tutkimuksella saatiin uutta tietoa psykiatrian ajankohtaisista muutoksista ja psykiatrian klinikan yhdistymisvaiheesta, tehtävästä ja asemasta erikoissairaanhoitojärjestelmässä.

Hoito-organisaation kokonaiskuvaus tarjoaa useita eri näkökulmia ja samalla se synnyttänee keskustelua psykiatrisen hoidon lähimenneisyydestä ja nykytilasta. Nykyaikaisessa hoito-organisaatioajattelussa kannustetaan ottamaan huomioon kaikki toimintaan osallistuvat tahot, ei pelkästään henkilöstöä ja asiantuntijoita. Hoito-organisaation oman toiminnan arviointi on välttämätön hoito-organisaation kehittämisen ja tulevaisuuden suunnittelun kannalta. Muutosta säätelevistä toimintastrategisista ratkaisuista, panoksista, tuloksista ja prosessien luonteesta saatu tieto auttanee selkeyttämään kokonaistoimintaa ja punnitsemaan nykyistä toimintaa sen eri puolilta.

Muutoksen toteutumiseen liittyvistä osatoiminnat, kuten tiedottaminen, linjajohdon tuki ja ohjaus, samoin muut ihmissuhteisiin liittyneet osatoiminnat todettiin kokonaisarvioinnissa tärkeiksi kehittämiskohteiksi.

Systeemiteoreettiseen ajatteluun perustuva tieto organisaation ja sen toimintaympäristön muutoksista on tärkeää ottaa huomioon, ja tämä tieto on myös yhdistettävissä osatoiminnoista saatuihin tietoihin. Tietoja voidaan soveltaa psykiatrian klinikan toiminnan eri tasoilla päätoimintojen kehittämiseen, suunnitteluun ja arviointiin. Mutkikkaan organisaation ja ihmisten muodostaman yhteisön tutkimiselle kehitetty arviointimenetelmä tarjoaa systeemiseen ajatteluun perustuvan tavan jäsentää toimintaa ja keinon myös hankkia palautetta toiminnan kehittämiseksi. Arviointimalli itsessään palvelee tulosjohtamista ja tukee eri

198

tavoin tulostietoisuuden kehittymistä. Tutkimus tarjoaa haasteita myös kehittämistyön arvioinnille ja johtamiselle.

10.2.6. Tutkimuksen validiteetin arviointi Kvantitatiivisen tutkimuksen mielekkyyden peruskysymys on siinä, missä määrin tutkittava ilmiön peruspiirteet ovat systemaattisesti mitattavissa tai missä määrin tutkittavasta ilmiöstä voidaan eristää mitattavia osia (Alkula ym. 1994). Kvantitatiivisen tutkimuksen perusedellytyksenä pidetään myös niiden merkitysjärjestelmien riittävää ymmärtämistä, joita tutkittava kohde ympäristöineen käyttää. Vaikka tätä merkitysjärjestelmää voidaankin kuvata ulkoisin keinoin ja teoreettisten käsitteiden avulla, mittaaminen edellyttää useimmissa tapauksissa mielekästä yhteyttä tutkittavan yhteisön omaan käsitteistöön. Tutkijan on tunnettava kohteena oleva ilmiö hyvin, jotta hän ei päätyisi virheellisiin tuloksiin tai muuten harhautuisi hakoteille.

Kvantitatiivisin menetelmin saadaan kyllä yleensä tuloksia, mutta niiden ymmärtäminen ja oikea tulkinta edellyttävät tutkimuskohteen tuntemista laajemmassakin mielessä kuin vain käytetyn aineiston antaman kuvauksen rajoissa. Psykiatrinen hoito-organisaatio ei ole kaikille sen toimintaan osallistujille yksiselitteisesti havaittava kokonaisuus. Ihmisillä voi olla erilaisia käsityksiä ja tulkintoja organisaation toiminnoista ja sen osajärjestelmistä ja senhetkisestä tilasta. Tulokset eivät oikeuta välttämättä yleistyksiin alan muihin suomalaisiin hoito-organisaatioihin, vaikka suomalainen psykiatrinen hoitojärjestelmä on kohtalaisen yhdenmukainen eri puolilla maata ja havaitut ilmiöt lienevät totta monissa muissa maamme yksiköissä.

Tässä tutkimuksessa käytettiin useita lähdeaineistoja ja erilaisia tiedon analysointikeinoja, jotta saataisiin mahdollisimman monipuolinen ja luotettava kokonaiskuva muutoksesta ja jota tämä kuva vastaisi mahdollisimman tarkasti todellisuutta. Määrällinen ja laadullinen lähestymistapa ja arviointia edeltävä historiallinen analyysi todennäköisesti monipuolistivat tutkimusta ja lähensivät sitä kohden "totuutta" eli niitä säännönmukaisuuksia, jotka vallitsivat tutkittavassa organisaatiossa.

10.2.7. Jatkotutkimusmahdollisuudet Jatketaanko OYS:n psykiatrian klinikassa muutoksen seurantaa tulevaisuudessa? Ratkaisu riippuu eri toimintayksikköjen ja johdon mielenkiinnosta jatkaa arviointia. Mittarin muuttujista voi valita yhden tai osan hoito-organisaation tilan seurantakohteeksi tai voidaan luoda toimintayksikkökohtaiseen itsearviointiin sopivan tietokoneavusteinen palautejärjestelmä.

Käytännön kehittämisen kannalta kaikista osatoiminnoista voisi tehdä erillisen arviointitutkimuksen. Samoin voisi tutkia asenteita erikseen tai tehdä yksinomaan

199

analyysin hoito-organisaation vahvuuksista, ongelmista ja kehittämistarpeista. Tulokset palvelisivat käytäntöä ja hoitoketjujen kehittämistä.

Yhteistyökumppaneiden osalta muutoksen seurantaa tai ainakin dialogia jossain muodossa tulisi jatkaa, koska tuloksiin kätkeytyy siinä määrin kriittistä ja ehkä asenteellistakin tietoa, eikä luotettavaa selitystä muita ryhmiä heikommille arvioinneille löytynyt.

Hoito-organisaation toiminnan seuranta näyttäisi ajankohtaiselta, koska yksittäinen potilastyytyväisyyden selvitys tai vastaava tutkimus on riittämätön toimintayksikön korjaavien toimenpiteiden perustaksi. Uusintamittaukset palvelevat systemaattista laadun seurantaa, jolloin voidaan löytää myös pitkittäisiä aikatrendejä toiminnan tilan muutoksista.

Psykiatrisen hoito-organisaation ilmapiirin, johtamisen ja hoitamisen välisiä yhteyksiä selvittelevälle tutkimuksella olisi erinomaiset edellytykset, koska tutkimus palvelisi laajemminkin työelämän ja samalla toiminnan kehittämistä.

Koska tässä tutkimuksessa käytetyllä mittarilla ei ole suoraan vertailuperustetta muihin vastaaviin tutkimuksissa käytettyihin mittareihin, on tärkeää tutkia osatoimintojen tilaa ilmaisevien muuttujien suhdetta tässä käytettyä tarkemman käsiteanalyysin pohjalta.

10.3. Mittarin ominaisuudet

10.3.1. Millainen tutkimuksessa käytetty mittari oli? Tässä tutkimuksessa käytetty mittari on kehitetty hoito-organisaation toiminnan tilan arviointiin ja se perustui aiempiin hoito-organisaatioiden kehittämistutkimuksiin ja kokemuksiin (Isohanni ym. 1991). Kirjallisuudessa ei ole kuvattu vastaavaa hoito-organisaation arviointiin sovellettua mittaria. Kirjallisella kyselyllä, johon sisältyi 20 hoito-organisaation keskeistä osatoiminnan tilaa arvioivaa kysymystä, viisi ryhmää - potilaat, henkilökunta, omaiset, linjajohto ja yhteistyökumppanit - saivat vastattavaksi kyselylomakkeen. Siinä pyydettiin arvioimaan seuraavien osatoimintojen tilaa: tilat ja ulkoinen ympäristö, perushoito, lääkehoito, psykiatrinen kriisiapu, ensiapu yksilövastuinen hoitotyö, yksilöpsykoterapia, perheen ja verkoston kohtaaminen, ryhmäterapia, yhteisöhoito, tiimin osaaminen, ammattitaito, työryhmän johtaminen, hallinto, johdon tuki ja ohjaus, suhteet yhteistyökumppaneihin, hinta- ja kustannustietoisuus sekä yksikön ilmapiiri. Lisäksi vastaajia pyydettiin luettelemaan yksikön vahvat puolet ja ne kohdat, joissa oli esiintynyt ongelmia ja kehittämistarpeita.

Janamittarissa käytetty asteikko oli 0-100 mm, jossa VAS-janan vasempaan ääripäähän merkitty rasti (0 mm) tarkoitti 'huonoa', keskiosalle janaa merkitty rasti 'tyydyttävää' ja oikeaan ääripäähän merkitty rasti (100 mm) 'hyvää' toiminnan tilaa. Ensimmäisen kyselyn (1993) jälkeen lisättiin keskeiset käsitemäärittelyt kyselylomakkeen kääntöpuolelle. Henkilökunnan ja linjajohdon lomakkeissa

200

kysyttiin lisäksi työn tyydyttävyyttä ja stressaavuutta, joissa vastaavat merkitykset olivat: 0 merkitsi 'pieni', 5 'kohtalainen' ja 10 'suuri'.

10.3.2. Janamittarin vahvuudet ja heikkoudet Tässä tutkimuksessa käytetty janamittari (VAS) vaikutti käyttökelpoiselta poikkileikkauskuvan muodostamiseksi toimintayksiköstä ja koko hoito-organisaatiosta. Janamittarin käyttökelpoisuus tunnetilojen ja fysiologisten tilojen mittarina on osoitettu psykiatriaa laajemminkin lääketieteellisissä tutkimuksissa, esimerkiksi kipututkimuksessa (Maxwell 1978, Miller ym. 1995). Janamittari on käyttökelpoinen, nopea sekä aikaa säästävä tapa kerätä tietoa hoito-organisaation toiminnan tilasta. Avovastaukset täydentävät janamittaria ja antavat lisätietoa toimintayksikön vahvoista ominaisuuksia ja konkreettisia ehdotuksia toiminnan kehittämiseksi.

Tutkimuksessa mittaukseen käytetyn mittarin osatoimintoja kuvaavien muuttujien avulla tutkittiin hoito-organisaation toimintojen rakennetta hypoteettisilla latenttimuuttujilla, joita ei voida yleensä suoraan mitata eikä havainnoida (Nieminen 1996). Tässä tutkimuksessa hoito-organisaation osatoiminnat olivat pelkistettävissä hoitamiseen, ilmapiiriin ja johtamiseen.

Hyvältä itsearviointimittarilta odotetaan, että kysymykset, osiot ja väitteet ovat selkeitä, yleiskielellä ilmaistuja, yksiselitteisiä, lyhyitä sekä käsittelevät vastaajille tuttuja asioita. Hyvässä mittarissa kysytään vain yhtä asiaa kerrallaan eivätkä kysymykset herätä sensitiivistä puolustautumista (Burns & Grove 1987). Tässä tutkimuksessa esimerkiksi rohkaistiin käyttämään myös mitta-asteikon ääripäitä. Tämä ohje voi vaikuttaa vastaajiin tavalla, jota on vaikeaa ennakoida ja arvioida. Tässä tutkimuksessa oli viisi koulutukseltaan ja taustaltaan erilaista vastaajaryhmää, jolloin mittariin kohdistetaan erityisiä vaatimuksia.

Tutkimuksessa käytettyyn mittariin voi liittyä useita virhelähteitä, kuten vastausohjeisto, kysymysten sisällön muotoiltu, samoin mitta-asteikko ja sen käyttö. Hoito-organisaatioon sisältyy lukuisia tilanne- ja rakennetekijöitä, jotka satunnaisesti saattavat vääristää tuloksia. Itsearviointimittariin sisältyvä systemaattisen virhe voi aiheutua vastaajien ominaisuuksista (Töyry ym. 1999). Täysin virheettömiin tuloksiin johtavaa mittaria ei ole olemassakaan.

10.3.3. Käytännön kokemuksia janamittarista

Tässä tutkimuksessa käytettiin kaikilla mittauskerroilla samaa hoito-organisaation tilan arviointimittaria. Käytetty mittari vaikutti taloudelliselta, helppokäyttöiseltä ja nopealta tavalta saada kokonaisarviointi hoito-organisaation eri yksiköiden toiminnasta. Käytännön toteutus sujui eri mittauskerroilla lähes ongelmitta, vaikka se olikin työläs. Käytetty mittari vaikutti soveltuvan hyvin erilaisten osallistujaryhmien samanaikaiseen kyselyyn.

201

Periaatteessa kehittämismenetelmäksi alun perin tarkoitettu kyselylomake sisälsi enimmillään 20 kysymystä. Mittarin sisältämä lomake on lyhyt ja sen täyttäminen vie aikaa noin viisi minuuttia. Mittarin osioihin liittyvien käsitteiden epäselvyyksiltä pyrittiin välttymään myöhemmillä mittauskerroilla, kun käsitteitä kuvaava ja selittävä taulukko lisättiin lomakkeen kääntöpuolelle. Sillä lisättiin kysymysten yhdenmukaista ymmärtämistä (validiteettia). Vastausten käsittely, aineistojen tallennus ja analysointi on suhteellisen helppoa, joskin työlästä ja kallista – ainakin tämän tutkimuksen mittasuhteissa. Janamittausaineiston analyyseissä käytettiin yksinkertaisia tilastollisia analyysimenetelmiä: frekvenssi- ja prosenttilukuja, keskiarvoa, mediaania ja keskihajontaa.

Mittariin sisältyy kolme avokysymystä, joissa kysyttiin toimintayksikön vahvuuksia, ongelmia ja kehittämistarpeita. Ensimmäisellä mittauskerralla avovastausten analyysi tehtiin induktiivisella sisällönerittelyllä ja myöhemmillä kerroilla deduktiivisella. Analyysi vei huomattavan paljon kahden luokittelijan aikaa, mutta tämä prosessi lisäsi tulosten ulkoista luotettavuutta, koska luokittelun teki kaksi eri henkilöä.

Mittarin avovastausten luokittelussa on hyvä ottaa osviitaksi janamittarissa olevat muuttujat ja tehdä koeluokitus. Avovastauksista saatu tieto tukee myös, janamittaustuloksia ja helpottaa janamittauksen tulosten tulkintaa. Eri mittauskertojen avovastausten tuloksia tarkasteltiin tässä tutkimuksessa rinnakkain ja vastaajaryhmittäin. Vuosittaisesta vertailusta voi nähdä muutoksen suunnan luokittain ja vastaajaryhmittäin. Eri luokittelijoiden yhdenmukaisuusvertailu tehtiin mittauskerroittain, sisältöluokittain ja vastaajaryhmittäin.

Mittarin heikkoutena voidaan pitää kerätyn tiedon paljoutta ja laajuutta: miten pelkistää tulokset oleellisiin ja miten erottaa keskeiset ilmiöt ja säännönmukaisuudet. Tutkimuksen kohteena olevat ilmiöt ja hoito-organisaation osatoiminnat ovat monille vastaajille abstrakteja, minkä vuoksi ei voida olla täysin varmoja, ollaanko mittaamassa juuri sitä mitä on tarkoitus mitata (Läärä & Aro 1988). Mittaus luo osaltaan selkeyttä ja järjestystä hoito-organisaation ehkä kaaokselta vaikuttavaan toimintaan. Mittari selkeyttää asioita, joita pidetään tärkeinä tai mistä tiedosta hoito-organisaatiossa ollaan kiinnostuneita. Mittarin sisältö ja osatoiminnat todettiin riittäviksi tässä tutkimuksessa kuvaamaan hoito-organisaation toimintakokonaisuutta.

10.3.4. Ehdotus mittarin kehittämiselle Mittarin kehittäminen edellyttää seuraavaksi systemaattisen perusteellisen käsiteanalyysin tekemistä, jotta arviointimallista voidaan johtaa teoriaa ja myös näin vahvistaa käytännön tietoperustaa. Seuraava tavoite voisi olla käytetyn mittarin rakennemallin testaus toisessa hoito-organisaatiossa kerätyllä aineistolla. Testaus tulisi tehdä sekä pitkittäis- ja kertamittausasetelmalla. Tulosten tallentamiseen ja käsittelyyn voi soveltua hyvin kynämikro tai tietokonepohjainen menetelmä, joka nopeuttaa tulosten tallentamista analysointia varten. Mittarin käyttöön liittyviä terveystaloustieteellisiä näkökohtia olisi myös tarpeen selvittää.

202

Tässä tutkimuksessa toteutettu mittaus oli huomattavan työläs, mutta taloudellisia näkökulmia ei ole sisällytetty tähän tutkimusasetelmaan.

Avovastausten analysointiin voisi käyttää uusia laadullisen aineiston käsittelyyn tarkoitettuja ohjelmia, esimerkiksi ATLAS- ohjelmaa (Seppänen-Järvelä 1999). Toistamalla sisällönerittely tarkentunee sisältöluokkien johdonmukaisuus ja luotettavuus on todennäköisesti ilman toista luokittelijaa riittävä.

10.4. Tutkimuksen luonne ja tutkimusote

10.4.1. Tapaustutkimus Tapaustutkimukselle ei ole yhtenäistä määritelmää. Tapaustutkimus on pääosin laadullista lähestymistapaa, mutta myös kvalitatiivista hyödyntävä tutkimusote, jossa muutosta ei tutkita toimintaympäristöstä eikä historiasta irrallisena (Syrjälä ym. 1995, Vuori 1995). Tapaustutkimus on empiiristä tutkimusta, jossa organisaatiota tai tapahtumaa tarkastellaan useimmiten ei-kokeellisessa luonnollisessa tilassa. Merriam (1988) mukaan silloin kun tutkimuskohde, muutoksen kuvaus ja selittäminen tapahtuvat tietyssä ympäristössä, tutkimusta nimitetään historialliseksi tapaustutkimukseksi.

Historiallinen tapaustutkimus soveltuu erityisen hyvin hoito-organisaation muutoksen tutkimiseen silloin, kun halutaan tietää mitä tapahtui tietyissä paikoissa ja mitä juuri tietyissä organisaatiossa toimineet ihmiset ajattelivat. Tämä edellyttää luottamusta tutkittavien ja tutkijan välille, kuten oli laita esimerkiksi tässä tutkimuksessa. Tiedon etsintä on ollut joustavaa eikä tiukkaan struktuuriin pitäytyvää.

Arvosidonnaisuutta tulosten tulkinnassa ei voitu tässä tutkimuksessa välttää, koska deskriptiivisen aineisto käsittää tutkittavien yksilöiden tulkitsemaa tietoa, jota puolestaan tutkija tulkitsi. Lukijoille havainnot ja tulokset esitetään paljolti faktojen, suorien lainausten ja osittain tutkijan ymmärtämän ja tulkitseman tiedon perusteella. Laadullisten tulosten esittämistä harkittiin kohta kohdalta ja tapaus tapaukselta jättämättä mitään oleellista ja luotettavuutta heikentäviä tietoja pois.

Tämä tutkimuksen kannalta oli suurta hyötyä historiallisessa osassa saadusta haastattelu- ja muusta tiedosta. Kolmen sairaalan kuvaus olisi jäänyt puutteelliseksi ilman toimintaan osallistuneiden antamia tietoja. Haastateltujen henkilöiden kanssa käyty keskustelu ja kysely toi merkittävän ja käyttökelpoisen tietoaineksen muutoksen tarkasteluun. Historiallisen kuvauksen laadinnassa käytettiin myös julkaistuja ja julkaisemattomia dokumentteja. Myös Patton (1990) toteaa kyselyn käyttökelpoiseksi ja hyväksyttäväksi varsinkin silloin, jos tutkija kykenee säilyttämään neutraalisuutensa.

203

10.4.2. Triangulaatio

Keskeistä oli rajata tämä tutkimus vain yhden hoito-organisaation kokonaistarkasteluun, joskin historiallinen osa laajensi tutkimusta tämän organisaation monimuotoiseen lähimenneisyyteen. Tämä tutkimus oli luonteeltaan tapaustutkimus, jossa trianguloivalla lähestymistavalla (useita tietolähteitä, menetelmiä ja analyysimenetelmiä) kerätty tietoaines monipuolisti tuloksia ja samalla lisäsi niiden luotettavuutta.

Tutkittavan ilmiön eli psykiatrisen hoito-organisaation muutokseen liittyvien tekijöiden selville saamiseksi arvioitiin kuitenkin määrällinen ote laadullista tarkoituksenmukaisemmaksi. Arviointitutkimuksessa ja etenkin historiallisessa osassa tietoainesta täydennettiin laadullisilla menetelmillä. Eri osallistujaryhmien arvioinnit ja mielipiteet ovat alttiina vaikutelmille ja herkästi muuttuville tunnevaihteluille (Patton 1990). Kun tutkimuksen tulokset tarjoavat useita tulkinnanvaraisia tietoja, on silloin toisiaan täydentävien lähdeaineistojen, hankintatapojen ja analyysien käyttö perusteltua (Patton 1990).

Trianguloinnilla voidaan kompensoida toisen lähestymistavan heikkouksia ja hyödyntää toisen vahvuuksia. Tässä tutkimuksessa strukturoitujen vastausten antamaa informaatiota tarkasteltiin sekä erikseen että yhdessä kokonaismuutoksen arvioimiseksi. Kun määrällinen tutkimus on yleensä tutkijajohtoista, laadullisessa lähestymistavassa voidaan tutkimuksessa mukana olevien näkemykset saada esille avokysymyksillä ja haastattelun avulla.

Hoito-organisaation muutos oli tässä tutkimuksessa laaja prosessi. Hoito-organisaation muutoksen analysoinnissa käytettiin yhdistettynä tutkija-, lähde- ja aineistotriangulaatiota sekä metodista triangulaatiota, joiden käyttöä puolustivat psykiatrisen hoito-organisaation muutosten monimuotoisuus, seuranta-ajan pituus, samoin aineistojen erilaisuus ja laajuus.

OYS:n psykiatrian klinikan muutos toteutettiin myöntämällä toimintaympäristön muutos ja taloudelliset tosiasiat. Toimintaympäristöstä tullutta muutosvaatimusta ei torjuttu, koska hoito-organisaation toiminnan jatkuvuuden kannalta sen hyväksyminen - ainakin osin - oli välttämätöntä. Seuranta-aikana tapahtui samanaikaisesti monentasoisia muutoksia, joita kaikkia yhdessä tutkimuksessa on mahdotonta kuvata ja selittää.

Käytettäessä erilaisia muuttujia saman ilmiön tutkimiseen on kiinnitettävä huomiota tutkimuskohteen moninaisuuteen. Tämä ilmenee esimerkiksi tilaa koskevissa vastauksissa. Tässä tutkimuksessa käytetyn arviointimittarin vastaajat sijaitsivat eri toimintayksiköissä ja todellisia tiloja ei voi verrata toisiinsa. 'Tilat ja fyysinen ympäristö" muuttujan kohdalla on paikan vaihtelu otettava huomioon. Ilmiöön on kiinnittänyt huomiota muun muassa Kimich ym. (1991). Konfirmatorisen faktorianalyysin perusteella muodostetusta rakennemallista jouduttiin ”tila” jättämään pois malliin sopimattomana.

204

10.5. Tutkimusmetodin vahvuudet ja heikkoudet Oheiseen taulukkoon 22 on tiivistetty tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet. Vastaavanlaisen hoito-organisaation tutkimusta ei tiettävästi ole aiemmin tehty, joten valmista mallia ei ole. Ei ole myöskään mahdollista tehdä suoraa vertailua muihin tutkimuksiin. Muuttuvan hoito-organisaation toiminnan tutkiminen on ongelmallista poikkileikkauksena. Tässä tutkimuksessa seuranta-aika oli viisi vuotta ja seuranta sisälsi kolme mittausta.

Tulosten tulkinnassa on otettava huomioon ilmiöitä sekoittavat tekijät, joita ei mitattu tai tutkittu, mutta ne voivat vaikuttaa tuloksiin. Tällaisia sekoittavia, piileviä tekijöitä voivat esimerkiksi olla johtaja- ja henkilökuntavaihdokset toimintayksiköissä, uusien työryhmien muodostamisesta johtuneet ristiriidat, toimintayksiköiden fyysisten tilojen muutokset, eri ammattiryhmien sisäiset kilpailuongelmat ja henkilösuhteisiin liittyvät ongelmat. Nämä yhdessä vaikuttavat todennäköisesti lähes samassa määrin tuloksiin kuin historialliset ja rakenteelliset muutokset sinänsä. Tässä tutkimuksessa laadullisten tulosten varmistamiseksi käytettiin laajaa raportointia, tiheitä kuvauksia, kuvailevia kertomuksia ja erilaisia näkökulmakuvauksia (Wilson 1989).

Psykiatrian klinikan muutoksen vaiheittainen eteneminen voitiin osittaa historiallisen osan kuvausten perusteella. Systeemiteoriaan perustuva tarkastelu toi esille hoito-organisaation kompleksisen, mutta myös eri osatoimintojen keskinäisen yhteyden. Erityisen hyvin kokonaiskehitys näkyi eri sairaaloissa toimineiden muutokseen suhtautumisessa ja myöhemmin samansuuntaisina mielipiteinä muutosprosessin vaiheittaisessa enenemisessä, samoin johtamiseen ja johdon tukeen liittyvissä avovastauksissa (Chin & Benne 1976, Nelson & Burns 1984).

205

Taulukko 22. Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet. Tutkimuksen vahvuudet Heikkoudet Systeemiteoreettiseen ajatteluun perustuva pitkit-täistutkimus.

Systeemiteoria auttaa jäsentämään tutkittavan hoito-organisaation muutosilmiön, mutta ei selitä mitään.

Tutkimuskohde ja sen kehitys monin tavoin tyypillinen.

Tulokset eivät oikeuta välttämättä yleistyksiin alan muihin suomalaisiin hoito-organisaatioi-hin.

Toista vastaavaa tutkimusta ei ole aiemmin tehty Suomessa. Useita menetelmiä, paljon tietoa.

Ei ollut valmista teoreettista mallia. Selittämi-nen tapahtuu osateorioiden avulla.

Laaja kysely tuottaa paljon tietoa. Kyselytutkimus antaa poikkileikkauskuvia eri vuosilta, mutta tulokset ovat alttiita virhetul-kinnoille.

Kolmen saman erikoisalan sairaalaan varhais- ja lähihistoriallinen tarkastelu selittää yhdistämisen syitä, seurauksia ja vaikutuksia.

Lähihistorian aikaperspektiivi on lyhyt. Kuvaukseen jää monia yksityiskohtia, joilla ei myöhemmin ole enää vastaavaa arvoa.

Hoito-organisaation pitkittäiskuvaus ja arvio tarjoaa käyttökelpoista tietoa hoito-organisaation toiminnasta.

Organisaatioteorioilta puuttuu arvioinnin käsitteistö.

Laaja kysely tuottaa paljon tietoa. Kyselytutkimus antaa poikkileikkauskuvia eri vuosilta, mutta tulokset ovat alttiita virhetul-kinnoille.

Vastaajia paljon. Osa vastanneista valikoituneita ja vaihtui seuranta-aikana.

Kolme poikkileikkausmittausaineistoa, pitkä seuranta (1993 - 1997).

Useilla eri metodeilla analysoidun tiedon yhdistäminen on työläs prosessi ja sisältää eri virhemahdollisuuksia.

Mittari vaikuttaa teoreettisesti perustellulta. Aineisto kerättiin ensin ja mittarin testaus tehtiin jälkeenpäin.

Tutkimuksessa otetaan huomioon samanaikaisesti henkilökunta, potilaat, omaiset, linjajohto ja yhteistyökumppanit.

Eri osallistujaryhmien vastausten samanar-voinen huomioon ottaminen ja yhdistäminen on ongelmallinen.

Triangulaatio monipuolistaa tuloksia ja johtaa muutoksen parempaan ymmärtämiseen.

Johtopäätöksiä vaikeuttavat tehtävä- ja ihmis-suhdeulottuvuuksien, ilmapiirin ja hoito-organisaation toisiinsa kietoutuminen.

Tutkija on osa organisaatiota ja tunsi hoito-organi-saation ja toiminnan hyvin.

Tutkija ei ehkä ole objektiivinen arvioitsija ja tulosten tulkitsija. Ymmärtäminen ja inhimil-listen tekijöiden huomioon ottaminen on rajallista.

Laadullinen aineisto monipuolistaa kuvausta ja voidaan ottaa myös huomioon yksittäisten ihmis-ten kokemuksia ja mielipiteitä.

Poikkitieteellinen lähestymistapaa ja eri menetelmillä kerätyn tiedon syntetisointi on tulkintavirheille altis. Laadullisen tutkimuk-sen aineisto on pieni; ei saturaatiota; tulosten yleistäminen siksi epävarmaa.

Tutkimus tuottaa tietoa korjausta vaativiin ongel-miin, tarjoaa impulsseja kehittämiseen tulevai-suudessa.

On epävarmaa, miten tulokset vaikuttavat toimintaan.

Raportointi tuo uutta tietoa. Tulokset johdettavissa mittarin avulla kerätystä tiedosta.

Raportointi erittäin monivaiheista ja vaativaa. Ei vertailukohdetta ja tutkimusperinnettä. Tuloksista muodostettava synteesi ja tulkinta jäävät lukijoiden arvioitavaksi.

206

10.6. Historiallisen ja arviointiosan yhdistäminen Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikasta saatuja tuloksia tarkasteltiin kokonaisuutena. Tutkimuksen taustaksi kuvattiin lainsäädännön ja ohjausjärjestelmien muutoksia sekä kolmen aiemmin erillään toimineen sairaalan historia ja yhdistäminen.

Eri sairaaloiden historiasta tuli esille sekä toiminnan vahvuuksia, ongelmia että kehittämistarpeita. Aiemmin erillään toimineilla sairaaloilla oli yhteistä psykiatrinen ja monialainen hoitaminen, alueellinen hoitovastuu, työnjako ja keskinäinen yhteistoiminta. Historialliselta kannalta valottui sekä yhteinen että erityistehtävän mukainen toiminta ja myös toimintaan osallistujien kokemustausta. Tämä tausta vaikutti ilmeisesti myös arviointimittauksilla saatuihin tuloksiin. Sairaaloiden historiallinen kuvaus antoi kuvan niistä asenteista, jotka arviointitutkimuksessa myöhemmin ilmenivät. Historian tarkastelu yhdisti lähtötilaan myös muuttuneen toimintaympäristön.

Missä määrin vastanneiden aiemmalla historialla oli vaikutusta arviointimittaustuloksiin? Menneisyys selittää aina nykyisyyttä ja tähän ajatteluun muutoksen tulkinta osin tässä tutkimuksessa perustuu. Hoito-organisaation muutoskyky näyttää vahvistuvan sitä nopeammin, mitä syvällisemmin muutoksen perusteet ja tarkoituksenmukaisuus selviävät osallistujille. Hoito-organisaation systemaattisella ja toistuvalla palautteella ja mittavalla muutokseen sopeuttamisella juurrutettiin mahdollisesti uutta kulttuuria muista hoito-organisaatioista lähtöisin olleille työntekijöille, potilaille ja edistettiin uudenlaisen organisaatioajattelun omaksumista. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan entinen hoito-organisaatio ja järjestelmät muuttuivat toisenlaisiksi. Psykiatrian klinikan muutoksen ymmärtämisen kannalta on tärkeää ottaa huomioon sen historia: toimintaympäristön muutokset, kuten tulosjohtamisjärjestelmä, kunta-valtiosuhteen muutos, julkisten palvelujen altistaminen kilpailulle, taloudelliset muutokset sekä kolmannen sektori tulo julkisten palvelujen rinnalle ja tueksi. Tutustumalla eri sairaaloiden historiaan ja haastateltujen mielipiteisiin löydettiin eroja eri sairaaloiden välillä, eroja hoitamisessa, ilmapiirissä ja johtamisessa.

Muutoksen ymmärtämisen kannalta on tärkeää huomata, että muutoksessa mukana olleita lähestymällä voidaan saada esille tietoja hoito-organisaation arkihistoriasta. Jälkikäteen saatu tieto on tosin suodattunutta ja subjektiivista tulkintaa tapahtuneista asioista, mutta niiden oikeellisuutta ei myöskään kukaan voi kiistää.

207

10.7. Tutkimuksen teoreettinen pohdinta 10.7.1. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan kehitys

systeemiteoreettisesta näkökulmasta Monimutkaisen hoito-organisaation toiminnan teoreettista tarkastelua palveli tässä tutkimuksessa systeemiteoreettinen ajattelu. Siihen perustui sekä tutkimuksen viitekehys että arvioinnissa käytetty mittari. Tutkimuksen tarkoituksena oli saada laaja kuva koko psykiatrian klinikasta ja sen toiminnan muutoksista. Systeemimalli auttoi kytkemään historiaosan ja arvioinnin sekä samalla tarkastelemaan hoito-organisaation toimintaa laajalti. Lisäksi nykyinen hoito-organisaatio ja myös sairaanhoitopiiri toimivat tulosohjausjärjestelmän ja paljolti myös panos-tuotosajattelun mukaisesti: myös tämä näkökohta on mallinnettavissa systeemiteorian avulla.

Arviointitutkimuksessa käytetyn mittarin sisältö ja rakenne perustuivat systeemiteoreettiseen malliin, joten myös tämä teoreettisen viitekehys oli ensisijaisesti käytössä jo ennen tulosten analysointia. Myös tuloksia tarkastellaan systeemimallin mukaisina tuotoksina. Tuotokset antavat - ainakin periaatteessa - palautteen uusien panosten tuottamiselle ja täten aiempaa paremmalle perustehtävän suorittamiselle. Historiallisen osan syöte ja muuttuva toimintaympäristö vaikuttavat tuloksiin. Voidaan yksinkertaistaen ajatella, että mikäli jonkin yksikön toiminta lakkautetaan, lakkautus vaikuttaa kaikkien muiden yksikköjen toimintaan. Usein ratkaisemattomat ongelmat jossakin toimintayksikössä haittaavat työtapahtumien toteutumista ja koko organisaation osaprosessit kärsivät yhden huonosti toimivan osan seurauksista.

Hoito-organisaation muutos tapahtui ajassa etenevänä prosessina. Kolmen poikkileikkausmittauksen tulosten vertailulla osoitettiin kehityksen suunta. Vahvuuksien ja ongelmien yhtäaikainen tarkastelu täydensi janamittauksella saatuja tuloksia. Muutoksen arvioinnissa otettiin huomioon ajankohtainen tilanne, jolla saattoi olla vaikutusta annettuihin vastauksiin. Toimintaympäristön - kuten ohjausjärjestelmien, lainsäädännön, poliittis-hallinnollisten tai taloudellisten muutosten - vaikutuksia ei tässä tutkimuksessa voitu kontrolloida, vaan voitiin tehdä ainoastaan epäsuoria oletuksia niiden vaikutuksista tuloksiin.

1990-luvun alussa terveydenhuollossa siirryttiin tulojohtamisjärjestelmään ja samalla panos-tuotosajatteluun. Taloudelliset leikkaukset pienensivät systeemissä oleellisesti panoksia, mutta toiminnan tuotoksien määrää ja laatua nostamalla saatiin palvelujen hinta pienemmäksi. Myöhemmin vaikutti siltä, että hoidon tarvetta määräävämmäksi ohjaavaksi osaksi systeemissä tuli raha eli säästöt. Hyvän hoidon laatuun kuuluvat taloudellisuus ja tarkoituksenmukaisuus, mutta hoidon saajan kannalta tärkeintä on hoidon vaikuttavuus. Tulosjohtamisessa tuottavuusluvut antavat vain vähän informaatiota toiminnan laadusta, ja sen vuoksi systemaattisella arviointitiedolla tulee täydentää toiminnan tilaa kuvaavaa informaatiota.

Hoito-organisaation itsearviointi todettiin ajankohtaiseksi ja tärkeäksi myös toimintayksikköjen kehittämisen kannalta. Tässä tutkimuksessa oltiin

208

kiinnostuneita nimenomaan siitä, millaisiksi osallistujat arvioivat eri osatoimintojen laadun supistusten aikana ja jälkeen ja miten tulokset muuttuivat seuranta-aikana.

Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa jatkunut muutos johti hoito-organisaation laadun arviointiin, johon tämä tutkimus oleellisesti kuuluu. Systeemiteoreettisen ajattelumallin mukaan psykiatrian klinikan hoito-organisaatio koostuu hierarkkisesta toimintakokonaisuudesta eli vastavuoroisista tehtävä-, toimivalta- sekä vastuusuhteista (Taulukko 23). Toiminnan erittelyssä on otettu huomioon hallinnon ja hoidon eri tasot, pää- ja osaprosessit ja niiden kautta syntyvät tavoiterationaaliset tuotokset. Eri hallinnon ja tehtävätasojen läpi kulkeva ohjaus on byrokraattisen toimintamallin kovin ydin. Pää- ja osaprosesseissa työtapahtumien aikaan saamat tuotokset toimivat palautteen avulla uuden syötteen perustana organisaation eri toiminnan eri tasoilla. Tuotoksia tulee arvioida määrällisillä ja laadullisilla mittareilla. Tulokset on kuvattu oheisessa taulukossa 22 toivottavina tuotoksina.

Psykiatrinen hoito-organisaatio saa panoksensa eli syötteensä ympäristöstä, muokkaa sitä jatkuvan palautteen perusteella ja muuttaa tarvittaessa toimintaansa taantumisen välttämiseksi itselleen aiempaa edullisempaan suuntaan. Hoito-organisaation rakennetekijöitä ovat hierarkisuus, työnjako sekä viestintä- ja vastuusuhteet. Palvelujärjestelmältä edellytetään samanaikaisesti joustavaa koordinaatiota, korkeatasoista suorituskykyä ja moraalia.

209

Taulukko 23. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan hoito-organisaation systeemimalli. Syöte Hallinnolliset, tehtävä- ja

yhteistoiminta-prosessit Tuotos: perustehtävän mukainen kokonaistulos

Hoito, saapuvat potilaat Eri-ikäisten potilaiden, omaisten ja väestön hoito. Potilaan vastaanotto. Hoidontarpeen arviointi. Kriisi- ja ensiapu sekä päivystys. Inhimillinen, korkeatasoinen ja tieteelliseen näyttöön perustuva potilaan psykiatrinen hoito.

Väestö on hoidon laadun kont-rolli ja arvioija. Onnistuneet, ristiriitaiset ja epäonnistuneet hoitotulokset. Palvelujen hyvä saatavuus.

Perushoito. Lääkehoito. Kriisi- ja ensiapu. Yhteisöhoito. Yksilöterapia. Yksilövastuinen hoitotyö. Ryhmätera-pia ja toimintaryhmät. Perhe- ja ver-kostoterapia. Psykiatrinen kuntoutus ja työkyvyn arviointi.

Terapeuttinen ilmapiiri. Tyyty-väiset potilaat, omaiset ja yh-teistyökumppanit. Väestön ja maksajien luottamus hoitoon.

Henkilöstö Johtaminen ja lähiesimiestyö. Henki-löstösuunnittelu ja -ohjaus. Yhteistoi-minta. Tiedottaminen.

Korkeatasoinen osaaminen. Sitoutunut henkilöstö ja tyydyt-tävä työ.

Hallinto ja johto Yliopistollisen sairaalan erityisvastuu-alue ja tehtävän mukaiset hoito, opetus ja tutkimus. Laadun valvonta ja arvi-ointi. Tulosjohtaminen ja markkinaoh-jaus. Johtamis- ja toimintastrategiat.

Korkeatasoiset, monipuoliset, eri-ikäisten psykiatriset hoito-palvelut. Ajantasainen tieto toiminnasta. Tuloksekas johta-mistyö.

Terveelliset tilat ja kunnossapito. Tulosvastuullinen linjaorganisaatio ja tulosseuranta. Monitieteellinen asian-tuntija, tutkimus- ja tietotuotanto sekä yhteistoiminta.

Hyvät suhteet terveyskeskuksiin ja muihin yhteiskumppaneihin. Terapeuttiset tilat ja ympäristö. Korkeatasoiset ammattimaiset tiimit.

Opetus Koulutus. Työnohjaus. Kliininen opetus: perus-, jatko- ja täydennys-koulutus. Koulutuksen ja kliinisen käytännön opetuksen ohjaus ja laadun valvonta.

Osaava ja kehitysmyönteinen henkilöstö. Ajanmukaiset hoito-ohjelmat ja opetuskäytännöt. Tulosten systemaattinen seuranta ja arviointi. Innovatiivinen tutkimus- ja kehittämistoiminta.

Tieteellinen tutkimus Tieteellinen tutkimustyö. Tutkimustii-mien ja tutkijoiden ohjaus.

Julkaisupisteisiin perustuva tulos. Tieteellinen pätevöitymi-nen. Korkeatasoinen julkaisu-tuotanto. Tieteen popularisointi.

Toiminnan arviointiin sovellettu systeemimalli vaatii myöhemmin tätä tarkemman käsiteanalyysin, jolloin voidaan kuvata mallin mukaisesti päätoimintoihin liittyvät osatoiminnat. Arviointitutkimus on ensisijaisesti

210

käytäntöä palveleva. Systeemiteorialta puuttuu arvioiva kvantitatiivinen käsitteistö ja sen vuoksi teoreettisen synteesin laatimiseen sisältyy käsitteellisiä epätarkkuuksia. Käsitteiden tarkka analysointi ja niiden välisten suhteiden testaus edistänevät jatkossa teorian kehittämistä.

10.7.2. Psykiatrian klinikan toisen asteen muutos Systeemiteoreettinen malli antaa varsin kattavan mutta varsin abstraktin ja teoreettisen kuvan toiminnasta. Systeemimalli ei useinkaan pysty konkretisoimaan kehityksen kulkua: sen tekevät konkreettiset tiedot muutoksista. Jotta olisi mahdollista pohtia OYS:n psykiatrian klinikan kehitystä, esitän taustaksi mitä hallinnollisia muutoksia klinikassa tapahtui 1990-luvulla. Oheiseen kuvioon 23 on laadittu kokoava yhteenveto psykiatrian klinikan toiminnan muutoksista 1990-luvun aikana. Kuviossa esitetään keskeiset psykiatrian klinikan toimintatiedot. Siinä on esitetty lisäksi sanallisesti toiminnan muutokset. Kuvassa näkyvät toiminnan supistusten johdosta puretut entiset toiminnat. Psykiatrian klinikan toiminnan supistaminen johti systemaattiseen seurantaan. Seurannasta kerätty aineisto nostettiin tässä tutkimuksessa tarkempaan tieteelliseen tarkasteluun.

211

Kuvio 23. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan määrälliset ja toiminnalliset muutokset vuosina 1990 - 1999.

Toisen asteen muutos on moniulotteinen ja kohdistuu samanaikaisesti

useampiin organisaatiotasoihin (Lindström 1994). Muutos on havaittavissa asenteissa , käyttäytymisessä ja ajattelutavoissa. Muutos koskettaa laajalti koko organisaatiota ja tarve kohdistuu perustavanlaatuisiin kysymyksiin. Muutoksessa siirrytään toiselle tasolle. Toimintaympäristö ja rakenteelliset muutokset saattavat pakottaa hoito-organisaation muutoksen kuten tässä tutkimuksessa on kuvattu.

Organisaation muutoksen laatua ja etenemistä koskevaa tulkintaa varten on olemassa useita teoreettisia malleja, mutta muutoksen kokonaisuuteen liittyvistä käsitteistä ei ole yksimielisyyttä (Visti 1996). Organisaation tilanne sekä toimintaympäristö ratkaisevat ja samalla muotoilevat muutoksen sisällön ja laadun.

Toisen asteen muutos voidaan tulkita henkilöstön ajattelutavan muutokseksi, joka vaikuttaa hoito-organisaation toiminnan perusteisiin saakka. Ajattelutavan muunnosta pidetään jopa välttämättömänä, kun yhteiskunnassa siirrytään nopeatempoiseen muutosrytmiin (Juuti 1994). Tiedetään vain vähän siitä, millaisten kognitiivisten prosessien kautta organisaatiot ja ajattelutavat muuntuvat asteelta toiselle ja miten muutos näkyy yksilön tulkintarakenteissa (Thompson & Hunt 1996).

212

Psykiatrian klinikan muutosta koskevat tulokset haluttiin saada teoreettiseen ja ymmärrettävään yhteyteen määrällisten ja laadullisten tulosten kanssa. Tähän sovellettiin Nelsonin ja Burnsin (1984) käyttämän tulkintamallin mukaista matriisia, jossa otettiin huomioon tapahtuneet muutokset ja kehitysvaiheet.

Arvioinnissa tarkastellaan muutoksen vaikutuksia ja ilmenemistä: miten muutos ilmeni eri vaiheissaan ja näkyi ilmapiirissä, asenteissa arvoissa, puheissa, toimintatavoissa, rituaaleissa, työtapahtumissa ja toimintaan osallisten käyttäytymisessä. Tarkastelussa käytetään hyväksi toisaalta tutkimuksen taustatietoja, historiallisen osan ja arviointiosan tuloksia ja toisaalta johdon, henkilökunnan, potilaiden, omaisten linjajohdon sekä yhteistyökumppaneiden avovastauksissa ja haastatteluissa esiin tulleita piirteitä. Tulkintamalli pohjautuu perimmältään systeemiseen näkökulmaan. Hoito- organisaation muutos sisältää myös transformaation eli syvällisen tehtävän, rakenteen ja johtamisen muutoksen sekä muutoksen sosiaalisissa, toiminnallisissa ja kulttuurisissa perusteissa.

Muutosvaiheen alku. 1990-luvun alussa psykiatrian klinikan toimintaympäristö oli sekä hallinnollisesti että toiminnallisesti muuttunut: ympäristö sai aikaan reaktiivisen vaiheen alkamisen. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon liittäminen yleissairauksien yhteyteen ja samalla hoidon siirtyminen terveyskeskuspainotteiseksi vaikutti toimintaan sekä edistävästi että ehkäisevästi.

Psykiatria joutui tuolloin ensi kerran tosissaan kilpailemaan voimavaroista muiden erikoisalojen kanssa ja menetti yli viidesosan resursseistaan (Salokangas ym. 2000). Taloudellinen lama aiheutti laajalti yhteiskunnassa epävarmuutta, ja vastaavanalaisia muutoksia tehtiin muuallakin. Hoito-organisaatioiden toimintaympäristö ja ajattelutavat muuttuivat tuloskeskeisiksi.

Psykiatristen hoitolaitosten välinen työnjako muuttui 1990-luvun alusta perusteellisesti. Psykiatrian klinikan rooliksi tuli huolehtia vaativista psykiatrisen hoidon tehtävistä. Kustannussyistä kunnat ottivat aiempaa halukkaammin osan pitkäaikaisista sairaalapotilaista jatkohoitoon. Suhtautumista muutti oleellisesti vuonna 1993 toteutunut valtionosuusuudistus. Aluepsykiatrisella toiminnalla luodut yhteistoimintasuhteet helpottivat potilaiden siirtämistä alueen kuntien terveyskeskuksiin.

Muutoksen eteneminen. Psykiatrian klinikan läpikäymä muutos oli varsin merkittävä. Ulkoisen pakon ja epävarmuuden synnyttämässä lähtötilassa ilmeni voimakkaita vastareaktioita. Epävarmuudesta toimintavarmuuteen pyrkiminen vei vuosia ja eteni verraten hitaasti. Tulosten mukaan muutoksissa siirtymistä vaiheesta toiseen jarruttivat juuri menojen supistukset ja kovat tulosvaatimukset

Suunta oli selkeä pyrkimys kohti varmaa ja hallittua toimintamallia. Se edellytti isoja muutoksia hallinnossa, taloudessa ja itsenäisyydessä. Muutoksessa organisaatio hahmotti itse omaa käyttäytymistään: tulkintaan liittyvät asenteet ja tavat se välitti eri tavoin - tavallisimmin ilmapiirin avulla - koko organisaation toiminnan eri tasoille.

Kun hoito-organisaatiossa vanha ajattelumalli ei enää toiminut, jouduttiin pohtimaan kuinka toimittaisiin uusissa tilanteissa. Uuden ajattelun viriäminen eteni vähitellen ja vei useita vuosia, paikoin pitempään.

Kuviossa 24 on sovitettu yhteen historiallisen osan ja arviointitutkimuksen tuloksia. Eri muutosvaiheiden tulkinnassa otettiin huomioon aikakehys, toiminnan

213

kohde, suunnittelu, muutosmalli, hallinto, organisaation rakenne, muutoksen näkökulma, motivaatio, kehittäminen, kommunikaatio ja ihmisten johtaminen. Tunnistettiin olennaiset piirteet ja niiden muutokset.

Kuvio 24. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan hoito-organisaation muutosvaiheet.

HenkilöstöHoitopäivätAvohoitokäynnitSairaansijat

82019623055059632

73516023658883594

72713294063567425

3594869741871159

48311092664178366

4256906644231287

3324677542565147

3294588538615147

3764837039559157

1999 Psykiatrianpoliklinikan päi-vystys siirtyi ilta-,yö- ja viikonopunajaksi os. 78:lle.

1998 Lastenpsykiatrian kli-nikka yhdistettiin hallinnolli-sesti psykiatrian klinikkaan.

3794948037567165

1997 Toimintaterapia talo E tyhjeni.

1996 Psykiatrian klinikan uusi organisaatio.Nuoriso-osaston toiminta alkoi. Väestöpalvelu-alueiden avohoitotoiminta poliklinikalle.

1995 Rakennukset S3- ja As.2 tyhjenivät. Telepsykiatriassavideoneuvottelut alkoivat. alkoi.

1994 Toiminta-alue A siirtyi Oulun kaupungille. Psykiatrian klinikanuusi linjaorganisaatio.

1993 Psykiatrian klinikan avohoito siirtyi osaksi peruskuntien toimintaa.

1992Aluepsykiatristen toiminta-alueiden B ja C avohoitotoiminnan siirtämistä peruskuntiinvalmisteltiin.

1991 Heikinharjun sairaalan osastot siirtyivät vaiheittain psykiatrian klinikalle.

1990 Mielisairaanhoitopiirit korvattiin sairaanhoitopiireillä. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrinenerikoissairaanhoito liitettiin muiden erikoisalojen yhteyteen. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ja psykiatrianklinikan organisaatio uudistettiin. Heikinharjun sairaala päätettiin lakkauttaa.

214

Muutosvaiheet etenivät vaiheittain: reaktiivinen, vastaanottava, ennakoiva ja huippusuorituksiin pyrkivä organisaatio. Näin mallin vaiheet näkyivät tuloksissa varsin selkeinä. Pelkistetty tulkinta tuloksista on, että psykiatrian klinikan muutos eteni kuten Nelson & Burnsin mallissa huonommasta parempaan. Entinen organisaatiokulttuuri muuntui hitaasti ja joissakin yksiköissä jopa ajoin palattiin aiempaan muutosvaiheeseen. Psykiatrian klinikka muuttui 1990-luvun alusta nykyiseen lopputilaansa.

Reaktiivinen vaihe oli voimakkaimmillaan vuosina 1993 - 1994 (Kuvio 24). Vastaanottavan vaiheessa eri vastuualueilla oli meneillään useiden tiimien uudelleen rakentuminen. Tämä vaihe näkyi toimintayksikköjen uusissa suunnitelmissa. Sisäisillä järjestelyillä selkeytettiin polikliinisen ja myös sairaalahoidon eri toimintayksiköiden välistä yhteistoimintaa. Työnjako erityisesti Oulun kaupungin mielenterveysyksiköiden ja poliklinikan kanssa oli tuolloin ajankohtainen yhteistyötä vaativa kehitysvaihe.

Vuosina 1995 - 1996 hoito-organisaatio oli vahvasti muutoksia ennakoiva ja tulevaisuuteen suuntautunut. Muutoksiin haluttiin aiempaa enemmän suunnitelmallisuutta ja ennakointia. Tulosjohtamiskäytännöt kehittyivät, hallinnon rakenteita uudistettiin ja pitkän aikavälin suunnittelu tuli kuvaan mukaan. Pitkäjänteisen suunnittelun puute nähtiin ongelmana ja kehittämistä vaativana asiana. Muutosvaiheeseen sisältyi aiempaa enemmän vahvoja aineettomia arvoja, esimerkiksi huomiota kiinnitettiin henkilöstön työmoraaliin ja eettisiin puoliin, yhteishenkeen ja työviihtyvyyteen. Suhteet toimintaympäristöön lisääntyivät ja osa niistä on jäänyt pysyviksi. Johto hallitsi tehtävänsä, tuki ja myötävaikutti muutosten ennakointiin tulossuuntautuneen näkökulman avulla.

Vuosina 1996 - 1997 hoito-organisaatiossa lisääntyi vahva virittäytyminen kehittämistoimintaan. Rohkaistiin hankkimaan etukäteen palautetta ja käymään keskusteluja ennen muutoksia. Toiminta alkoi parantua ja vaikutti aiempaa tasapainoisemmalta.

Huippu suoritukseen pyrkivällä organisaatiolla erityispiirteenä on, että aikakäsitys menettää merkityksensä ja työntekijöillä on päämääränä saada tuloksia ja näyttöä toiminnastaan. Huippuorganisaatiossa yhdistyvät työntekijöiden vahva tulostietoisuus ja itseohjautuvuus. Aikakehystä ei varsinaisesti ole. Sitä voisi nimittää ”ajattomuudeksi”, jolloin esimerkiksi työaika ei samassa määrin ole merkitsevä eikä lähijohdon tarvitse työntekijäkohtaisesti erikseen ohjelmoida henkilöstön työtä. Työtekijät kehittyvät työskentelemään itseohjautuvasti eikä ulkoa aseteta vaatimuksia työryhmän yhdenmukaiselle käyttäytymiselle. Asiantuntijaverkostojen kehittyminen ja innostunut työkulttuuri heijastelevat syvällistä muutosta itse kunkin työssä, jolloin toiminnan itseohjautuvuus ja vastuunotto kehittyvät.

Tulosten perusteella hoito-organisaation työntekijöillä näytti olevan muutosvalmiutta ja vahvuutta selvitä vakaan identiteetin turvin suuresta muutoksesta sekä myös kykyä kehittyä sen aikana. Erilaisten vaihtoehtoisten tavoiterationaalisten strategioiden avulla saatiin aikaan melko syvällinen muutos, jota voidaan nimittää toisen asteen muutokseksi. Erään palvelualueen kohdalla toiminta ja tehokkuus vaikutti huippuyksikön kaltaiselta.

215

Osassa toimintayksikköjä oli seurannan jälkeenkin tapahtunut uusien ajattelutapojen syvenemistä. Henkilökunnan tulostietoisuuden lisääntyminen näkyi myös arviointituloksissa. 1990-luvun murroksesta selviydyttiin vaihe vaiheelta. Muuttunut toimintaympäristö, tulosjohtaminen ja uudet tietotekniset järjestelmät romuttivat paljon vanhoja perinteitä ja käytäntöjä - hyviä ja huonoja - sekä poistivat rutiineja.

Tilalle tulleessa hoito-organisaation uudessa muodossa oli nähtävissä lisääntynyt toiveikkuus ja ennakointi sekä valmius parantaa ja muuttaa. Muutokset tuottivat monia uusia perinteitä ja mahdollisesti uusia myyttejä sekä uusia mahdollisuuksia.

10.7.3. Jatkotutkimusmahdollisuudet Psykiatristen sairaaloiden historian, hoito-organisaation ja hoitoperinteiden tutkimusta on tehty vähän. Aihe on lähes tutkimaton ja tärkeä etenkin nyt, kun organisaatiot muuttuvat ja arjen historiaa tutkitaan terveydenhuollossa verraten vähän. Käytännön hoidon ja hallinnon kehittämisen kannalta olisi hyödyllistä tutkia hoito-organisaation osatoimintoja tätä tutkimusta tarkemmin ja perusteellisemmin.

Etenkin henkilöstön stressiä, työtyytyväisyyttä ja osaamista selvittävä tutkimus voisi tuoda uusia ja konkreettisia parannusehdotuksia työssä jaksamiseen. Psykiatrisen hoito-organisaation ilmapiiritutkimusta on tehty vähän. Tätä aihetta koskeva käsiteanalyysi sinänsä palvelisi sekä johtamista että toimintakulttuurin kehittämistä, mutta uusi tieto voisi tuoda tuoreita näkökulmia ilmapiirin kehittämiselle.

Tässä tutkimuksessa käytetty hoito-organisaation muutosta mittaava mittari edellyttää uusintatestauksia ja mittarin käsitteiden täsmentämistä. Silloin tutkimuksessa käytetyn mittarin teoreettinen malli tulisi uudelleen testatuksi.

Hoito-organisaatiokohtaisia toimintaympäristön analyysejä tulisi tehdä tulevaisuuden visioimiseksi ja muutosten ennakoimiseksi.

Oma tutkimusintressini olisi muodostaa ryhmä, jossa keskitytään edellä mainittujen osatoimintojen perusteelliseen arviointiin. Niihin liittyvää jatkotutkimusta voidaan tehdä eritasoisten jatko-opiskelijoiden opinnäytetöiden ja väitöskirjojen avulla.

Tämän tutkimuksen kannalta tärkeä jatkoaihe olisi suorittaa mittaus samanaikaisesti kahdessa psykiatrisessa sairaalaorganisaatiossa ja verrata tuloksia. Eräs mahdollisuus olisi käyttää vertaisarviointia (peer review) kuten tässä tutkimuksessa tai muodostaa muutamasta yksiköstä kohderyhmä ja pyytää arviointi toimintayksikköjen ulkopuoliselta arvioitsijaryhmältä ja kerätä toinen aineisto vastaavasti itsearviointimittarilla. Tämän jälkeen voidaan verrata saatuja tuloksia keskenään.

11. Johtopäätökset Tässä tutkimuksessa tehdyn ympäristöanalyysin, historiallisen ja arviointitutkimusosan perusteella esitän seuraavat johtopäätökset: Valtakunnallinen taso:

• Psykiatrinen erikoisairaanhoidon resurssit supistuivat yli viidesosan 1990-luvulla osaksi laman seurauksena. Avohoidon henkilöstöresurssit supistuivat päinvastoin kuin odotettiin keskimäärin 10% ja muutos toteutui huonosti suunniteltuna ja seurattuna.

• Vuonna 1993 voimaantullut valtionosuuslainsäädäntö muutti radikaalisti sekä psykiatrista erikoissairaanhoitoa että muuta toimintaympäristöä.

• Sairaanhoitopiirien perustaminen toi muulle erikoissairaanhoidolle lisäresursseja psykiatriasta ja samalla psykiatria menetti itsenäisen aseman.

• Psykiatrian liittämisestä yleissairauksien yhteyteen edut jäivät odotettua pienemmiksi.

• Psykiatrinen erikoissairaanhoito on hoidettavien sairauksien ja hoidon luonteen vuoksi erittäin haavoittuva erilaisille muutoksille.

• 1990-luvun muutoksissa yliopistolliset sairaalat säilyttivät asemansa ja tehtävänsä yhteiskunnassa.

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin taso: • Ensin mielisairaanhuoltopiirit lakkautettiin ja alueen psykiatrisen hoidon

kuntainliitot yhdistettiin sairaanhoitopiiriin. Psykiatria liitettiin sairaanhoitopiiriin yleissairauksien hoidon yhteyteen.

• Poliittis-hallinnollisilla päätöksillä käynnistynyt psykiatrian klinikan muutos oli rationaalinen välttämättömyys.

• Kolmen psykiatrisen sairaalan toiminta yhdistettiin psykiatrian klinikaksi. Seuraavaksi jäljelle jäänyt psykiatrian klinikka joutui voimakkaiden muutosten ja supistusten kohteeksi.

• Kun psykiatrian klinikan uusi ylin johto muuttui kokoaikaiseksi, sillä todennäköisesti oli vaikutusta hoito-organisaation muutoksen toteutukseen ja onnistumiseen. Tämä tapahtui vaikuttamalla sairaanhoitopiirin hallinnossa.

217

Psykiatrian klinikan taso: • Psykiatrian klinikka oli aktiivinen suunnittelussa, muutosten ennakoinnissa

ja valmisteluissa eikä odottanut ulkopuolelta tulevia päätöksiä eikä organisointia.

• Laajaa muutosta koskeva tiedottamista pidettiin erittäin tärkeänä muutosten eri vaiheissa. Julkistamista ennen sisäistä tiedottamista kritisoitiin voimakkaasti. Psykiatrian klinikassa suhtauduttiin vakavasti muutokseen ja se toteutettiin vastuullisesti eri organisaatiotasoilla.

• Tulosjohtaminen lisäsi johtajavaltaisuutta ja vastuuhierarkioita, mutta sitä pehmensi johtoryhmän ja erilaisten työryhmien käyttö.

• Hoito-organisaation supistukset lisäsivät psykiatrian avoimuutta ja julkisuutta, jotka yhdessä saattoivat lisätä henkilökunnan turvallisuuden tunnetta ja vahvistaa ammatti-identiteettiä.

• Muutosten seuraukset ilmenivät henkilöstön rasittuneisuutena, keskinäisenä kilpailuna ja suunnitelmallisuuden puutteena.

• Laaja muutos ja epävarmuus voimisti yhteenkuuluvuutta ja selviytymistahtoa.

• Muutoksesta opittiin paljon. Oppimisesta on hyötyä tulevaisuudessa, kun ennakoidaan uusia muutoksia.

• Aktiivinen vaikuttaminen toimintaympäristöön selittää osin muutoksesta selviämisen.

• Psykiatrian klinikan toiminnan muutoksella oli laaja edustuksellinen osallistujapohja. Linjajohto, henkilöstö, potilaat ja omaiset sekä ymmärsivät tosiasiat ja vähitellen mukautuivat väistämättömiin toimintaympäristön muutoksiin.

• Muutosten alussa esiintyi huoli pitkäaikaispotilaiden selviämisestä ja jatkohoidon toteutumisesta kunnissa. Huoli oli osin aiheellinen.

• Muutokset toteutettiin aluksi nopeasti ja valmisteluajan lyhyyttä kritisoitiin. Ei edes henkilöstö eikä semminkään potilaat ja omaiset todennäköisesti kyenneet seuraamaan tarkasti niiden etenemistä.

• Ison potilasmäärän hoidon nopea siirtäminen kotikuntien perusterveydenhuoltoon tai alueen muihin hoitolaitoksiin moninkertaisti muutostyön. Siirto vaati yhteistyötä potilaan, omaisten, kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisten sekä sairaanhoitopiirin eri toimintayksikköjen ja poliittis-hallinnollisten viranomaisten välillä.

• Psykiatrian klinikan hallinnon kehittäminen oli osaksi mukautumista muutoksiin, mutta se myös jämäköitti työnjakoa ja selkeytti tulosjohtamista ja vastuusuhteita. OYS:n psykiatrian klinikan tieteellinen tutkimustuotos lisääntyi merkittävästi 1990-luvun aikana ja opetus jatkui ennallaan.

• Systemaattinen palautteen käyttö osaltaan tuki tulostietoisuutta sekä toiminnan parantamista.

• Käytetty mittari vaikutti riittävältä hoito-organisaation toiminnan tilan arviointiin. Se sopinee käytettäväksi terveydenhuollossa laajemminkin.

12. Suositukset Tämän tutkimuksen perusteella suosittelen kiinnittämään huomiota seuraavia näkökohtiin:

• Poliittisen päätöksenteon tulee ottaa tehtäväkseen psykiatristen potilaiden edun ajaminen sekä näiden tarpeen- ja lainmukaisen hoidon asianmukainen järjestäminen niin erikoissairaanhoidossa kuin myös perusterveydenhuollossa.

• Psykiatrian näkyvyyttä tulee lisätä nykyistä laajemmin yhteiskunnassa ja sen päätöksenteossa.

• Psykiatrisen henkilökunnan asiantuntemusta ja näkyvyyttä tulee myös lisätä paikallisissa ja valtakunnallisissa psykiatristen potilaiden hoidosta päättävissä elimissä.

• Psykiatrian klinikan johtamista tulee kehittää tiimipohjaiseksi organisaatioksi, jossa erityisryhmien ammatillinen osaaminen saadaan maksimaaliseen käyttöön.

• Psykiatrian klinikan menestymisestä tulee vastuu ulottua jokaiselle työntekijälle ja tästä on tehtävä vastaavat johtopäätökset henkilöstöhallinnossa.

• Psykiatrian ja psykiatrian klinikan tulee varautua muutoksiin: esimerkiksi lamaan ja leikkauksiin, mutta myös lisäresursseihin.

• Psykiatrisen hoidon yhteiskunnallista merkitystä ja arvoa voidaan nostaa siten, että rakennetaan uudet terapeuttiset pienyksiköt ja asuinmiljöö muistuttaa tavanomaista asumista.

• Potilaiden kohtelun ja oikeuksien toteutumisen tulee sisältyä yksiköiden toiminnan arviointiin.

• Potilaan perheen ja omaisten mukanaoloa tulee tukea ja lisätä eri tavoin, esimerkiksi vakiinnuttamalla jo hyväksi havaitut yhteistoiminnalliset hoitokäytännöt: tiimityö, hoitoneuvottelut, moniammatilliset tiimit sekä perhe- ja verkostotyö.

• Hoidossa tulee kiinnittää huomiota potilaiden ja omaisten vastauksissaan tärkeinä pitämiin puoliin kuten hoitosuhteen laatuun, henkilöstön pysyvyyteen sekä henkilökunnan terapeuttiseen asenteeseen.

219

• Linja- ja lähijohdon kehittymistä tulee tukea johtamis-, esimies- ja asiantuntijatehtävissä.

• Hoito-organisaation systemaattista arviointia kannattaa jatkaa muutoksenseurantamittarilla.

• Yhteistyökumppaneiden kanssa toteutuvaan yhteistyöhön ja sen arviointiin tulee kiinnittää huomiota.

• Kunnallisten avohoitoyksiköiden kanssa tapahtuvaa yhteistyötä tulee kehittää, esimerkiksi järjestämällä yhteistä koulutusta sekä terveyskeskuksissa että erikoissairaanhoidossa.

• Yhteistyön jatkuvuus peruskuntiin tulee turvata yhteistoiminnalla ja verkostotyöllä.

13. Lähteet

13.1. Historiallisen osan lähteet Ala - Haavisto R (2000) 150 vuotta - Muuttuuko ihminen? Keski-Suomen sairaanhoitopiirin

julkaisuja 86/2000. Kopijyvä. Hirvonen L (1987) Lääketieteen historia. Hanko. Kraatari V & Vähä E (1975) Oulun keskusmielisairaala 1925-1975. Viisi vuosikymmentä

järjestelmällistä mielisairaanhoitoa Oulun ja Lapin lääneissä. Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliitto.

Lehtonen J, Viinamäki H & Väänänen K (1995) Psykiatrian vaellusvuodet, KYS:n psykiatrian klinikka 20 vuotta. Psykiatrian klinikka, Kuopion yliopisto, Kuopio.

Manninen T (1982) Vapaustaistelu, kansalaissota ja kapina. Taistelun luonne valkoisten sotapropagandassa vuonna 1918. Studia Historica Jyväskyläensia. Jyväskylän yliopisto.

Manninen T (1998) Pohjoisen Suomen sairaanhoidon historia. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 3: 1-296. Gummerus, Jyväskylä.

Renwall P (1965) Nykyajan historiantutkimus. WSOY, Helsinki. Salo M & Lackman M (1998) Oulun yliopiston historia 1958 – 1993. Oulun yliopisto. Kainuun

Sanomain Kirjapaino, Oulu. Tienari P (1983) Psykiatrian kehitys Oulun yliopistossa. Kirjassa: Achté K, Suominen J, Tamminen

T (toim.) Seitsemän vuosikymmentä suomalaista psykiatriaa. Suomen Psykiatriyhdistys. Helsinki.

Törrönen S (1978) 50 vuotta työtä mielenterveyden hyväksi. 1928 - 1978. Mielisairaanhuoltopiirien Liitto. Kirjapaino Auranen, Forssa.

Vehviläinen-Julkunen K & Varjoranta P (1993) Historian tutkimuksen prosessista hoitotieteessä Hoitotiede 5(2): 73-76.

221

13.2. Kirjallisuus

Aalberg V (1999) Psykodynaamiset yksilöterapiat. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henrikson M, Marttunen M & Partonen T (toim.) Psykiatria. Duodecim.

Aaltonen J (1982) Perhekeskeisen hoitoprosessin lähtökohdat psykiatrisessa avohoidossa. Turun yliopiston julkaisuja. Sarja-Ser. C, Scripta Lingua Fennica Edita: 35, Turku.

Aaltonen J (1999) Perheterapiat. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henrikson M, Marttunen M, Partonen T (toim.) Psykiatria. Duodecim.

Achte K, Alanen YO & Tienari P (1993 ) Psykiatria 1-2, 6. painos, WSOY, Juva. Ackerman LS (1984) The Flow State: A New View of Organizations and Managing. Kirjassa:

Adams JD (toim.) Transforming Work, A collection of organizational transformation readings. Miles River Press, Virginia.

Ahonen P (1989) Hallinto hallintana. Hallinnon teorian avaimet. Valtion Painatuskeskus, Helsinki. Ailasmaa R & Ohtonen J (1997) Sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstö. Kirjassa: Uusitalo H &

Staff M (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 1997. Stakes Raportteja 214. Aitken RC (1969) Measure of feelings using visual analogue scale. Proc Roy Soc Med 62: 939-

993. Alanen Y (1993) Skitsofrenia. Syyt ja tarpeenmukainen hoito. WSOY, Juva. Alderfer CP (1977) Organization development. Annual review of psychology 28:197-223. Alkula T, Pöntinen S & Ylöstalo P (1994) Sosiaalisen tutkimuksen kvantitatiiviset menetelmät.

WSOY. Ansoff HI (1965) Corporate Strategy. McGraw-Hill, New York. Anttinen E & Ojanen M (1984) Sopimusvuoren terapeuttiset yhteisöt, Lege Artis, Tampere. Arbuckle JL (1997) Amos user’s guide version 3.6. Small Waters Corporation, United States of

America. Argyris C (1992) Education for Leading-Learning. Organizational Dynamics 21(3). 5-17. Argyris C & Schön D (1978) Organizational learning: A theory-in-action perspective. Addison-

Wesley, Reading. Argyris C, Putnam R & Smith D (1985) Action science. Concepts, methods and skills for research

and intervention. San Francisco: Jossey-Bass. Basaglia F (1972) Kumous laitosmaailmassa. Tammi, Helsinki. Beer M & Walton AE (1987) Organization change and development. Annual review of psychology

38:339-67. Beer M & Walton AE (1990) Developing the competitive organization: Inventions and strategies.

American Psychologist 45 2,154-161. Begley CM (1996) Using triangulation in nursing research. Journal of Advanced Nursing 24:122-

128. Bertalanffy L von (1968) General Systems Theory. Braziller, New York. Bertalanffy L von (1969) The theory of open systems in Physics and Biology. Kirjassa: Emery F

(toim.) Systems Thinking. Penguin, Harmondsworth. Biaudet E (2000) Biaudet'n tavoitteena käynnistää mielenterveyspalvelujen remontti. Suomen

Lääkärilehti 55(3):224-226.

222

Blom–Lange M (1999) Vaikuttavuuden mittaamisesta erikoissairaanhoidossa. Kirjassa: Kinnunen J, Meriläinen P, Vehviläinen – Julkunen K & Nyberg T (toim.) Terveystieteiden monialainen tutkimus ja yliopistokoulutus: Suunnistuspoluilta tiedon valtateille. Terveyshallinnon ja –talouden laitos. Hoitotieteen laitos. Kuopion yliopisto. Kuopion yliopiston painatuskeskus. Kuopio.

Board de R (1978) The Psychoanalysis of Organizations, A Psychoanalytic Approach to Behaviour in Group and Organizations. Tavistock publications, London.

Burns N & Grove SK (1987) The Practice of Nursing Research; Conduct, Critique & Utilization, 2. painos. WB Saunders Company, Philadelphia.

Carnall CA (1980) The evaluation of work organization change. Hum. relat. 33:12,885-916. Chen HT (1990) Theory-driven evaluations. Sage Publications, California. Chin R & Benne KD (1976) General strategies for effecting changes in human systems. Kirjassa:

Bennis W, Benne KD, Chin R & Corey KE (toim.) The planning of change (3.painos). Holt, Rinehart & Winston, New York. 22–45.

Cohen J (1969) A coefficient of agreement for nominal scales, Educational and Psychological Measurement, 20, 37-46.

Cronbach LJ (1951) Coefficient Alpha and internal structure of tests. Psychometrika, 16, 297-334. Crozier M & Friedberg E (1980) The politic of collective action. The University of Chicago Press.

Chicago and London. Curry L (1996) Facilitating the movement of psychiatric in-patient staff to a new role in a

community residential service. Therapeutic Communities International Journal for Therapeutic and Supportive Organizations; 17(4):233-240.

Denzin NK (1978) The Research Act: A Theoretical Introduction to Sociological Methods. New York, McGraw-Hill.

Dewey J (1956) The Child and the Curriculum. Chicago, University of Chicago Press. Dexter F & Chestnut DH (1995) Analysis of Statistical Test to Compare Visual Analog Scale

Measurements among Groups. Anesthesiology 82:896-902. Enckell M (1998) Organizational Cultures of Finnish Hospital in Change. Publications of the

Swedish School of Economics and Business Administration no. 71, Helsinki. Engel GL (1977) The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science; 129-

136. Erickson F (1986) Qualitative methods in research on teaching. Kirjassa: Wittrock, M. C. (toim.)

Handbook of research on teaching. 3. Painos. Macmillan, New York. 119-160. Erikson EH. (1982) Lapsuus ja yhteiskunta. Gummerus, Jyväskylä. Eskola J (1978) Psykiatrinen sairaalahoito. Kirjassa: Alanen YO (toim.) Sosiaalipsykiatria. Tammi,

Helsinki. Esping-Andersen G (1990) The Three Worlds of Welfare Capitalism. Polity Press. Etzioni A (1977) Nykyajan organisaatiot. Tammi, Helsinki. Faucheux C, Amando G & Laurent A (1982) Organizational development and change. Annual

review of psychology 33:343-70. Feldt T (1995) Yksilöllisten tekijöiden ja työolojen yhteys hyvinvointiin suunnittelijoilla. Työ ja

ihminen: 95-111. Fetterman DM, Kaftarian SJ & Wandersman A (toim.) (1996) Empowerment Evaluation,

Knowledge and Tools for Self Assessment & Accountability. Sage, Thousand Oaks, California. Flannery RB, Hanson A, Penk WE, & Pastva GJ (1997) Hospital downsizing and patients assaults

on staff. Psychiatric Quarterly 68(1):67-76.

223

Folstein MF & Luria R (1973) Reliability, validity and clinical application of the visual analogue mood scale. Psychological Medicine 3:479-486.

Forma P (1998) Mielipiteiden muutos ja pysyvyys. Suomalaisten mielipiteet hyvinvointivaltiosta, sosiaaliturvasta ja hyvinvointipalveluista vuosina 1992 ja 1996. STAKES raportteja 222.

French W & Bell H (1999) Organization Development. Behavioral Science Interventions for Organization Improvement, 6. painos. New Jersey.

Friedlander F & Brown LD (1974) Organization development. Annual Review of Psychology 25:313-341.

Freud S (1981) Johdatus psykoanalyysiin 3. Painos. Gummerus, Jyväskylä. Gavin JF (1984) Survey feedback: the perspectives of science and practice. Group and

organizational studies 9, 1:29-70. Gift A (1989) Visual analogue scales: Measurement of subjective phenomena. Nursing-Research

38(5):286-288. Gilmore T & Barnett C (1992) Designing the social architecture of participation in large groups to

effect organizational change. Special Issue: Large group interventions. Journal of applied Behavioral Science 28(4: 534-548).

Greenwood R & Hinings CR (1996) Understanding radical organizational change: Bringing together the old and the new institutionalism. Academy of Management Review 21(4):1022-1054.

Grönroos C (1990) Nyt kilpaillaan palveluilla. Weilin & Göös. Jyväskylä 1990. Guba EG & Lincoln YS (1989) Fourth Generation Evaluation. Sage, Newbury Park, California. Hakkarainen A (1989) Psykiatrisen potilasväestön muutokset: teoreettinen malli ja sen

sovellutukset Suomessa. Lääkintöhallituksen tutkimuksia nro. 48, Helsinki. Hakkarainen P (1991) Järjestöjen vapaaehtoistoiminnan nykytilanne Suomessa. Kirjassa: Matthies

A (toim.) Valtion varjossa, katsaus epävirallisen sektorin tutkimukseen. Harisalo R, Lehti K, Laakso H, Paunonen M, Uusitalo A & Nieminen H (1996) Sairaalatyön

rutiinit. Suomen Lääkärilehti 9/96 vsk. 51-955. Hart E & Bond M (1995) Action research for health and social care: a guide to practice. Open

University Press Buckingham, Philadelphia. Hartman EA & Feinauer D (1994) Human resources for the next decade. Special Issue: Personnel

management in mental health services. Administration and Policy in Mental Health. 22(1): 27-37.

Haugh EB & Laschinger HS (1996) Power and opportunity in public health nursing work environments. Public Health Nursing 13(1): 42-49.

Hautamäki A (1993) Spontaaniin yhteiskuntaan: hyvinvointia ilman valtiota. Kirjassa: Hyvinvointivaltio ristiaallokossa. WSOY, Porvoo/Helsinki.

Hautamäki A Mäkelin M, Savaspuro T, Seppänen T & Vepsäläinen A (1990) Palvelustrategiat julkisessa hallinnossa. Hyvinvointi 1990-luvulla, Sitra 111, Helsinki. Gummerus, Jyväskylä.

Hegyvary ST (1987) Yksilövastuinen hoitotyö. Kirjayhtymä, Helsinki. Heikkinen A (1996) Psykiatrisen sairaalan hoitajien kokemuksia työyksikkönsä

lopettamisprosessista. ”Joutuu repimään kaiken, mitä on yhdessä luotu.” Oulun yliopisto, Hoitotieteen laitos.

Heiskanen H (1986) Tulosjohtaminen Oy Rastor Ab. Gummerus, Jyväskylä. Hemminki H, Pihlajamäki J, Särmö A & Ijäs S (1995) Mitä tapahtui Koskenalan viimeisille

potilaille? Suomen Lääkärilehti 50(34): 3736-3739.

224

Henderson V (1961) Sairaanhoidon periaatteet. ICN, Sairaanhoitajien koulutussäätiö, Helsinki. Hentinen M & Nojonen K (1993) Hoitotyön tulokset: Onko niitä ka mihin niitä tarvitaan?

Ylihoitaja 8:4-10. Lahden kirjapaino ja Sanomalehti Oy, Lahti. Hentinen M & Backman K (1999) Hyvä hoito – Mitä se on? Kirjassa: Kinnunen J, Meriläinen P,

Vehviläinen – Julkunen K & Nyberg T (toim.) Terveystieteiden monialainen tutkimus ja yliopistokoulutus: Suunnistuspoluilta tiedon valtateille. Terveyshallinnon ja –talouden laitos. Hoitotieteen laitos. Kuopion yliopisto. Kuopion yliopiston painatuskeskus, Kuopio.

Hernesniemi M (1993) Sairaalaliitto 30v. Gummerus Kirjapaino, Jyväskylä. Herzberg F (1973) One More Time: How DO You Motivate Employees? Kirjassa: Leavitt H &

Pondy LR Readings in managerial Psychology, University of Chigago, Chigago. Hiltunen P (1999) Yleissairaalapsykiatrinen konsultaatio Suomessa. Yleissairaalapsykiatriseen

konsultaatioon ohjautuvat työikäiset ja vanhukset. Väitöskirja. Acta Universitatis Ouluensis. Medica D 567.

Hirsijärvi S & Hurme H (1993) Teema haastattelu, 6. painos. Yliopistopaino, Helsinki. Hofstede G, Neujien B, Ohayv DD & Sanders G (1990) Measuring organizational cultures.

Administrative Science Quarterly. 35 286-316. Honkanen H. (1989) Organisaation ja työyhteisön kehittäminen: suuntauksia ja menetelmiä.

Työterveyslaitos, Katsauksia 106. Kirja- ja Offsetpaino Purhonen, Helsinki. Honkonen T (1995) Need for care and support in schizophrenia. Acta Universitatis Tamperensis A

437. Huomo T, Mäkelin M & Vuoria A (1995) Visio 2000. uuden vuosituhannen mahdollisuudet HM

&V Research Oy 1995. Huuhtanen P (1994) Muutoksen hallinta ja johtaminen. Kirjassa: Lindström K (toim.) Terve

työyhteisö - kehittämisen malleja ja menetelmiä. Työterveyslaitos, Helsinki. Huuhtanen P & Leino T (1992) The Impact of new technology by occupation and age on work in

financial firms: a two-year follow-up. International journal of human-computer interaction 4 123-142.

Hyyppä H, Isohanni M (1998) Työyhteisön muutos johtajuuden haasteena, Suomen Lääkärilehti 53(10): 1139-1144.

Häkkinen U (1988) Terveyspalvelujen kustannukset, rahoitus ja hinnat Suomessa vuosina 1960 - 1985. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja M:65, Helsinki.

Häkkinen U (1992) Terveyspalvelujen käyttö, terveydentila ja sosioekonominen tasa-arvo Suomessa. Sosiaali- ja Terveyshallitus. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.

Häkkinen U (1995) Terveydenhuollon kokonaismenot. Kirjassa: Uusitalo H, Konttinen M & Staff M Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus. Stakesin raportteja 173. Gummerus, Jyväskylä.

Ingleby D. (1983) Mental Health and Social Order. Kirjassa: Cohen S & Scull A (toim.) Social Control and the State. Martin Robertson. Oxford.

Isohanni M (1980) The influence of chances on treatment outcomes in a psychiatric ward. Psychiatria Fennica 1980:67-76.

Isohanni M (1983) The psychiatric ward as a therapeutic community Doctoral dissertation. Acta Universitatis Ouluensis D 111. University of Oulu.

Isohanni M (1985) Organization Development (OD) strategy in the Development process of therapeutic community. Nord. Psyk. T. 39: 125-134 (b).

Isohanni M, (1986) Työ- ja hoitoyhteisö. Werner Söderström, Porvoo, Helsinki, Juva. Isohanni M (1989a) Toimintatutkimus terveydenhuollossa. Sosiaalilääketieteen Aikakusilehti

26:300-308.

225

Isohanni M (1989b) Terveydenhuollon organisaation johtaminen, kehittäminen ja ongelmanratkaisu. Suomen Lääkärilehti 18/1989 vsk. 44.

Isohanni M (1993) The therapeutic community movement in Finland: past, current and future trends. Therapeutic Communities:1993 14: 81-90.

Isohanni M & Moring J (1993) Muuttuva psykiatrinen sairaalahoito. Duodecim 109:1887-1889. Isohanni M & Räsänen P (1998) Missä menee psykiatrian tutkimus. Sosiaalilääketieteellinen

aikakauslehti 3/1998, 127-128. Isohanni M, Winblad I & Nieminen P (1991) Toiminnan arviointi- ja kehittämisjärjestelmä

terveydenhuollon työyhteisöille. Suomen Lääkärilehti 46: 3155-3160. Isohanni M, Nieminen P, Moring J, Pylkkänen K, Winblad I & Spalding M (1992) Tahdosta

riippumaton hoito – vapaudenriistoa vai välttämätöntä hoitoa? Duodecim 108: 148-156. Isohanni M, Soini R., Hannonen K, Hakko H, Karttunen M & Mielonen M (1994) The

Organisation of an Innovative Finnish Prison. Experiences of staff and prisoners. Therapeutic Communities 15(4): 225-264.

Isohanni M, Moilanen I, Virkkunen M (1998) Oulun yliopiston psykiatrian ja lastenpsykiatrian klinikan tieteellinen tutkimus vuonna 1998. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 35(3):181-4.

Itkonen P (1994) Näkökulma muutoksen johtamiseen, menoperusteisesta tuloperusteiseen ohjaukseen. Sairaala 1-2:6-7.

Itkonen P (1997) Tietoteknisesti tuettu terveydenhuollon alueellinen yhteistyö. Mallin kehittäminen ja soveltuvuuden arviointi. Kuopion yliopiston julkaisuja E, Yhteiskuntatieteet 47.

Jalava U & Virtanen P (1996) Laatu, innovaatio ja projekti, Hyvinvointipalvelujen kehittämisen ydinkysymyksiä. Kirjayhtymä, Helsinki.

Jensen MP, Karoly P, O´Riordan EF, Bland F & Burns RS (1989) The Subjective Experience of Acute Paine. An Assessment of the Utility of 10 Indices. The Clinical Journal of Pain 5: 153-159. Raven Press, New York.

Jones M (1952) Social psychiatry: A study of therapeutic communities. Tavistock, London. Juuti P (1992) Yrityskulttuurin murros. Aavaranta-sarja nro. 31. Johtamistaidon Opisto, Oitmäki. Juuti P (1994) Organisaatiokulttuurin muuntaminen. Kirjassa: Lindström K (toim.) Terve

työyhteisö - kehittämisen malleja ja menetelmiä. Työterveyslaitos. Helsinki. Juuti P & Lindström K (1995) Postmoderni ajattelu ja organisaation syvällinen muutos, Työ ja

ihminen tutkimusraportti 4, JTO-tutkimuksia sarja 9. Työterveyslaitos, Johtamistaidon opisto. Helsinki.

Kalliola S (1996) Lewiniläinen ryhmäpäätös kunnallishallinnon työyhteisöissä. Tutkimus yhteistoiminnasta ja toimintatutkijan kenttätyöstä. Tampereen yliopisto Sarja T-julkaisuja 15/1996, Yhteiskuntatieteiden tutkimuslaitos. Tampereen yliopiston jäljennepalvelu, Tampere.

Kasvio A (1990) Työorganisaatioiden tutkimus ja niiden tutkiva kehittäminen. Kirjallisuuskatsaus. Tampereen yliopisto, Työelämän tutkimuskeskus, Yhteiskuntatieteiden tutkimuslaitos Sarja 4/1990, Tampereen yliopisto, Jäljennepalvelu.

Kasvio A, Nakari R, Kalliola S, Kuula A, Pesonen I, Rajakaltio H & Syvänen S (1994) Uudistumisen voimavarat. Tutkimus kunnallisen palvelutuotannon tuloksellisuuden ja työelämän laadun kehittämisestä. Yhteiskuntatieteiden tutkimuslaitos, Tampereen yliopisto, Sarja T-julkaisuja 14.

Katz D & Kahn RL (1966) The social psychology organizations. New York, John Wiley & Sons. Kautto M & Kärkkäinen K (1993) Eurooppalainen hyvinvointikunta? Sosiaali- ja terveyspalvelut

Alankomaissa, Iso-Britanniassa, Ranskassa ja Saksassa. Suomen kuntaliitto, Helsinki.

226

Kekomäki M (2000) Hyvä lääkäri katsoo solua mikroskoopilla ja maailmaa makroskoopilla. Kirjassa: Voipio-Pulkki ML, Grénman R, Haapamäki M, Lenander-Lumikari M, Mäkinen J, Rautava P, Scheinin M & Vainikainen T (toim.) Kliinisen tutkijan opas. Duodecim. Gummerus.

KELA (1999) Lomakekysely asiakaspalautteen hankkimismenetelmänä Hannu Mattila (toim.)Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia.

Kemmis S (1988) Action research. Kirjassa: Keeves JP (toim.) Educational research methodology and measurement. An International handbook. Pergamon, Oxford. 42-48.

Kets de Vries MFR & Balazs K (1997) The downside of downsizing, Human Relations 50(1): 11-50.

Kimich J, Polivka B & Stevenson JS (1991) Triangulation: Operational Definitions. 364-366, Nursing Research 6/1991. AJN Company Publication.

Kinnunen J (1990) Terveyskeskuksen organisaatiokulttuuri. Julkaisuja, yhteiskuntatieteen alkuperäistutkimukset 4/1990, Kuopio.

Kinnunen J (1992) KYS:in johtaminen ja kulttuuri muuttuvassa toimintaympäristössä. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin julkaisuja No 4/1992. Kuopion yliopisto. Kuopio.

Kinnunen J & Vuori J (1999) Hoitotyön johtamisen perusulottuvuudet ja toimintamallien muutokset. Kirjassa: Simoila R, Kangas R & Ranta J (toim.) Hoitotyötä johtamaan, Kirjayhtymä, Helsinki.

Kiuttu J (1994) Perhekeskeisyys yleislääketieteessä. Acta Universitatis Ouluensis, Series D, Medica 310.

Kivinen T (1997) Kuntalaisten elämäntilanteet, avun hakeminen ja riittävyys sekä palvelukokemukset. Kirjassa: Kivinen T, Kinnunen J, Niiranen V & Hyvärinen S (1997) Kuntalaisten arviot ja osallisuus sosiaali- ja terveyspalveluihin. Terveyshallinnon ja -talouden laitos, Sosiaalitieteiden laitos, Kuopion yliopisto.

Kivinen T, Kinnunen J, Niiranen V & Hyvärinen S (1997) Kuntalaisten arviot ja osallisuus sosiaali- ja terveyspalveluihin. Terveyshallinnon ja -talouden laitos, Sosiaalitieteiden laitos, Kuopion yliopisto.

Kiviniemi M (1989) Julkiset palvelut ja organisaatiorakenteet. Valtionhallinnon kehittämiskeskus. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.

Kokko S (1997) Kunnallisen sosiaali- ja terveyspalveluiden muuttuvat organisointitavat. Kirjassa: Uusitalo H & Staff M(toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 1997, 49-71. Stakes, Helsinki.

Kokko S & Heikkilä M (1995) Palvelujärjestelmä muutoksessa. Kirjassa: Uusitalo H, Konttinen M, Staff M. (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus, Stakes, raportteja 173.

Kokko S & Lehto J (1993) Mihin suuntaan sosiaali- ja terveydenhuolto, valtionosuusuudistuksen vaihtoehdot ja uhat rahoituskriisin aikakaudella. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Raportteja 96. Jyväskylä.

Kolb DA (1984) Experimental Learning. Experience as the source of learning and development. Prentice-Hall, Englewood Cliffs N.J.

Kontkanen L (1996) Tieto-organisaatio tarvitsee puhetta. Kirjassa: Suominen A (toim.) Johtaminen murroksessa. Turun korkeakoulun julkaisuja, Sarja B-1. Grafia, Turku.

Koponen P, Voutilainen S, Pellinen S, Perttilä K, Liukko M, Kerppilä S, Salinto M & Aro S (1992) Väestövastuu henkilökunnan kokemana. Sosiaali- ja terveyshallitus, Raportteja 56. VAPK-kustannus.

227

Koponen H, Veijalainen A, Laitinen H & Kontunen J (1996) Consumer satisfaction with outpatient mental health care. Impact of an organizational change in mental health center function from hospital district to basic health care. Nordic Journal of Psychiatry 50(4): 329-332.

Korkeila J (1998) Perspectives on the Public Psychiatric Services in Finland, Evaluating Deinstitutionalization Process., University of Turku. STAKES, Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus, Turku.

Koskela A (1998) Innovaatioita ja vaikuttavuutta tutkimustuloksia soveltamalla - kokemuksia tutkijan, tutkimusyhteisön ja yrityksen mukanaolosta. Työterveyslaitos, Helsinki.

Koskinen S (1997) Mielenterveyden häiriöiden hoito 1990-luvulla - mitä tilastot kertovat? STAKES, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Terveys 1997:4.

Kuittinen M & Kekäle J (1996) Oppivan organisaation kulttuuri. Psykologia 31, p.182-190. Langan-Fox J & Tan P (1997) Images of a culture in transition: Personal constructs of

organizational stability and change. Journal of Occupational and Organizational Psychology 70(3):273-293

Larivaara P (1996) Perhe- ja verkostoterapia terveyskeskuksessa. Kirjassa: Isohanni M, Larivaara P & Winbald I. (toim.) Perusterveydenhuollon psykiatria. Duodecim.

Larivaara P, Väisänen E, Moilanen I & Kiuttu J (1997) Perhe- ja yhteisölääketiede. Kliinisen toiminnan, opetuksen ja tutkimuksen nykytila ja kehittämistarpeet. Oulun yliopisto, Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos. Sarja: Yleislääketiede, selvitykset 1, p 1-51.

Larkey L & Morrill C (1995) Organizational commitment as symbolic process. Western Journal of Communication 59(3): 193-213.

Lassila A (1998) Psykiatrinen hoidontarve ja tarpeenmukainen hoito. Tutkimus psykiatristen pitkäaikaissairaiden avohoidossa esiintyvästä hoidontarpeesta, sen määräytymisestä sekä tarpeenmukaisen hoidon ja kuntoutuksen palveluista. Acta Universitatis Ouluensis Medica. D 446. Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta.

Latvala E (1996) Psykiatrinen hoitotyö sairaalaympäristössä hoitajien, opiskelijoiden ja potilaiden kuvaamana sekä videoitujen hoitotilanteiden pohjalta tarkasteltuna. Lisensiaattitutkimus. Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta, Hoitotieteen laitos.

Latvala E (1998) Potilaslähtöinen psykiatrinen hoitotyö laitosympäristössä. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 490. Oulun yliopisto, Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos.

Laukkanen R (1994) Koulutuksen tuloksellisuuden arvioinnin keskeiset kysymykset ja trendit keskushallinnon näkökulmasta. Kasvatustieteiden tutkimuslaitoksen julkaisusarja A. Tutkimuksia 59, Jyväskylän yliopistopaino.

Lawler EE (1981) Pay and organizational development. Reading MA: Addison-Wesley. Lehtinen V (1991a) Mielenterveydenhäiriöt kansansairaus. Sosiaalinen aikakauskirja 3:40-43,

Sosiaali- ja terveyspoliittinen julkaisu. Valtion Painatuskeskus, Helsinki. Lehtinen V (1991b) Perusterveydenhuolto - vajaakäyttöinen voimavara mielenterveystyössä.

Suomen Lääkärilehti 46(32): 3027. Lehtinen V (2000) Henkilöstön määrä avohoidossa ennallaan - hoitokäyntien määrä kasvoi 500

000. Suomen Lääkärilehti 55(10):1135. Lehtinen V, Joukamaa M., Jyrkinen T, Lahtela K, Raitasalo R., Martela J & Aromaa A (1991).

Mielenterveyden häiriöt Suomessa Kansaneläkelaitoksen Julkaisusarja AL. Turku, Helsinki. Lehto AM (1996) Työolot tutkimuskohteena. Työolotutkimusten sisällöllistä ja menetelmällistä

arviointia yhteiskuntatieteen ja naistutkimuksen näkökulmasta. Tutkimuksia Forskningsraport Research Reports 222. Tilastokeskus., OY EDITA AB, Helsinki.

228

Lehto J. (1997) Rahoituksen rakenne ja rakenteen muutoksia sosiaali- ja terveyspalveluissa. Kirjassa: Uusitalo H & Staff M (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 1997, STAKES, Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus. Raportteja 214.

Lehto M (2000) Kaikkiaan 1990-luvulla on mennyt paremmin kuin pelättiin. Tuomo Saarikon artikkeli. Suomen Lääkärilehti 16/2000 vsk 55

Leino-Kilpi H & Vuorenheimo J (1992) Potilas hoidon laadun arvioijana. Sosiaali- ja terveyshallitus, raportteja 68. Valtion painatuskeskus, Helsinki.

Lepola I (1997) Kolme vuotta muutoksessa mukana: toimintatutkimus psykiatrisessa vastaanottoyksikössä. Acta Universitatis Ouluensis D Medica 436, Oulun yliopisto, Oulu.

Leppänen S (1993) Kunnallistalous ja markkinaohjaus. Julkaisussa: Kunnallistieteellinen aikakauskirja 1993, 4. Kunta ja yrittäjyys, XXII Kunnallistieteen päivät, Kunnallistieteen yhdistys. Kuopio.

Lewin K (1948) Action Research and Minority Problems. Resolving Social Conflicts. Selected papers on group dynamics. Gertrud Weiss Lewin (toim.) New York Harper & Brothers, 201-216.

Levy A & Merry U (1986) Organizational transformation. New York, Praeger. Lillrank P (1998) Laatuajattelu. Laadun filosofia, tekniikka ja johtaminen tietoyhteiskunnassa.

Otava, Helsinki. Lindström K (1994) Työyhteisön kehittämisen suuntaukset: terve yksilö ja terve työyhteisö.

Kirjassa: Lindström K (toim.) Terve työyhteisö - kehittämisen malleja ja menetelmiä. Työterveyslaitos. Helsinki.

Lindqvist T & Rajavaara M (1994) (toim.) Kehittämistyö itseanalyysiin. Lahden tutkimus- ja koulutuskeskuksen täydennyskoulutusjulkaisuja 8. Sosiaali- ja terveysalantutkimus- ja kehittämiskeskuksen raportteja. 147 STAKES, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Helsingin yliopisto. Helsinki.

Linna M & Häkkinen U (1997) Sairaaloiden tuottavuuskehitys 1991 - 1994. Kirjassa: Uusitalo H & Staff M (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus STAKES raportteja 214.

Lumijärvi I (1994) Osittaisarvioinnista kokonaisarviointiin. Multidimensionaliset mallit erityisesti sosiaali- ja terveysalan tulosyksiköiden arvioinnin välineinä. Vaasan yliopiston julkaisuja, Tutkimuksia 188.

Lumijärvi I & Jylhäsaari J 1. Painos (1999) ja 2. Painos (2000) Laatujohtaminen: Laadun ja tuloksen tasapaino johtamishaasteena. Gaudeamus.

Luria RE (1975) The Validity and reliability of the visual analogue mood scale. Journal of Psychiatric Research, 12,51-57.

Läksy K & S Räsänen (1997) Tautiluokitus vaihtui - muuttuiko käytäntö psykiatriassa? Suomen Lääkärilehti 52 (7):693-696.

Lääkintöhallitus (1988) Treatment of schizophrenia, Consensus Statement 28.10.1987. Lääkintöhallituksen julkaisuja 124.

Lääkintöhallitus (1991) Psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja mielenterveystyön kehitysnäkymät 1990-luvulla Lääkintöhallituksen pääjohtaja Matti Ruokolan tarkastuskierroksen seurantaraportti. Lääkintöhallituksen julkaisuja 172. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.

Lääkintöhallitus, Mielisairaalain Liitto & Sairaalaliitto (1988). Skitsofreniaa sairastavien pitkäaikaispotilaiden kuntouttaminen avohoitoon. Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallinen kehittämisohjelma.

Läärä E & Aro S (1988) Mittausmenetelmien hyvyys ja sen tilastollinen arviointi. Duodecim 104: 40-52.

229

Lönnqvist J (1999) Potilaan tutkiminen ja mielenterveyden häiriöiden luokittelu. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M & Partonen T (toim.) Psykiatria, Duodecim.

Macfarlane D, Fortin P, Fox J & Gundry Sh, (1997) Clinical and human resource planning for the downsizing of psychiatric hospitals: The British Columbia experience. Psychiatric Quarterly 68(1):25-42.

Matthies A (toim.) (1991) Valtion varjossa. Katsaus epävirallisen sektorin tutkimukseen. Sosiaaliturvan Keskusliitto, Helsinki

Mattila H (1999) Lomakekysely asiakaspalautteen hankkimismenetelmänä. Esimerkkinä Kelan asiakaspalvelututkimus. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 48. Kela, Helsinki.

Mattila M, Saukkonen R & Uusikylä P (1993) Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 1993:4; Hyvinvointivaltiosta kilpailuvaltioon. Yliopistopaino, Helsinki.

Maxwell C (1978) Sensitivity and accuracy of the visual analogue scale: a psychophysical classroom experiment. Br J Clin Pharmacol, 6:15-24.

McWhinney W (1992) Paths of change: Strategic choices for organizations and society. Sage Publications, Newbury Park.

Meklin P & Näsi S (1994) Budjettiohjauksen uudistus ja laskentatoimen muuttuva rooli julkisessa hallinnossa. Hallinnon tutkimus 4:231-243.

Merriam SB (1988) Case study research in education. A Qualitative Approach. Jossey-Bass Publishers, San Francisco.

Mielonen M, Hakko H, Herva R, Isohanni M, Karttunen M, Lakkala A & Peltoniemi A (1995) Muutoksen seurantaprojekti: 1 Mittauksen kuvaus ja arviointi marraskuu 1993. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan julkaisuja no. 1.

Mielonen M, Pietilä T, Hakko H, Isohanni M & Moring J (1996) Muutoksen seurantaprojekti: 2. mittauksen kuvaus ja arviointi marraskuu 1995. Oulun yliopistollinen sairaala psykiatrian klinikan julkaisuja no. 2.

Mielonen M, Latvala E, Kiviniemi L, Lévon P, Saartoala H & Viitamaa RM (1996) Psykiatrisen erikoissairaanhoitajan työ perusterveydenhuollossa. Kirjassa: Isohanni M, Larivaara P & Winbald I. (toim.) Perusterveydenhuollon psykiatria. Duodecim.

Mielonen M, Ohinmaa A, Moring J & M (1998) The use of videoconferencing for telepsychiatry in Finland. J Telemed Telecare 4(3): 125-131.

Miettinen M (1996) Yliopistosairaalan, terveyskeskuksen ja yksityisen lääkäriaseman innovatiivisuuden edellytykset. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 37. Terveydenhuollon hallinnon ja -talouden laitos, Kuopion yliopisto. Kuopion yliopistollinen sairaala, hallintokeskus.

Miettinen S (1992) Moniammatillinen työryhmä yliopistollisessa sairaalassa. Lisensiaattityö, Kuopion yliopisto, terveyshallinnon ja -talouden laitos.

Miettinen S, Sinkkonen S & Kinnunen J (1993) Erikoissairaanhoidon hallinnon muutos ja hallinnon käyttökustannukset Suomessa 1987 - 1991. Kuopion yliopiston julkaisuja E:5.

Miettunen J (1998) Reliabiliteettikertoimen ja niiden käyttö psykiatrisessa tutkimuksessa. Pro gradu-tutkielma, Matemaattisten tieteiden laitos Oulun yliopisto.

Miller K, Jelicic M, Bonke B & Asbury AJ (1995). Assesment of preoperative anxiety: copmparison of measurement in patients awaiting surgery for breast cancer. Br J Anaesth. 74:180-183.

Mintzberg H (1979) The structuring of organizations. Prentice Hall Inc. Englewood Cliffs, New York.

230

Mintzberg H (1990) Organisaatiosuunnittelu. Structure in fives. Oy Rastor AB. Rastor, Helsinki. Morgan G (1986) Image of organizations. Sage, Beverly Hills. Mosher L. & Burti L (1989) Community Mental Health. Principles and Practice. W.W. Norton.

New York. Munnukka T (1993) Tehtävien hoidosta yksilövastuiseen hoitotyöhön. Acta Universitatis

Tamperensis ser A vol 375. Tampereen yliopisto, Tampere. Murtola E (1993) Potilaiden kokemuksia yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden toteutumisesta

vuodeosastolla, Pro Nursing Ry, Julkaisusarja C:4:1993. Mäkelä A. (1996) Liiketoimintalogiikka ja julkisen liiketoiminnan uudistaminen. Liiketoiminnan

mallintaminen ja sen sovellus teleliiketoiminnassa. Hallintotieteen väitöskirjatutkimus. Lapin yliopiston yhteiskuntatieteiden tiedekunta, Rovaniemi. Raahen Kirjatyö, Raahe.

Mäkelä T (1994) Tulosjohdettu sairaala. Tulosjohtaminen ja tulosjohtamiskoulutus Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Hallintotiede 1994 A6, Tampereen yliopisto. Jäljennepalvelu, Tampere.

Mälkiä M (1995) Hallintohistoria, hallintotiede, julkishallintotiede. Näkökohtia hallintotieteen, julkishallintotieteen ja hallintohistorian sisältöön sekä hallintohistoriallisen tutkimuksen asemaan julkishallintotieteen kentällä. Hallintotiede 1995 C 9, Tampereen yliopisto, Hallintotieteen laitos.

Möttönen S (1997) Tulosjohtaminen ja valta poliittisten päätöksentekijöiden ja viranhaltijoiden välisessä suhteessa. Kunnallisen tulosjohtamisen poliittisten päätöksentekijöiden ja viranhaltijoiden välistä tehtäväjakoa koskevat tavoitteet, niiden merkitys osapuolien väliseen valtasuhteeseen sekä tavoitteiden toteutuminen ja toteuttamismahdollisuudet valtasuhteen näkökulmasta. Acta-sarja 86, Suomen Kuntaliitto. Helsinki.

Möttönen S (1998) Tulosjohtamisen tavoitteet ja niiden toteuttaminen luottamushenkilöiden ja viranhaltijoiden välisessä suhteessa. Kunnallistieteellinen aikakauskirja.

Naschold F (1995) The Modernisation of the Public Sector in Europe. A Comparative Perspective on the Scandinavian Experience. 93 Labour Policy studies. Ministry of Labour. Helsinki.

Nelson L & Burns FL (1984) High Performance Programming: A Framework for Transforming Organizations, chapter 15. Kirjassa: Adams JD (toim.) Transforming Work, Miles River Press, Virginia.

Nicholas J (1982) The Comparative Impact of Organization Development Interventions On Hard Criteria Measures. Academy of Management Review 7(4):531-542.

Nicholas J & Katz M (1985) Research Methods and Reporting Practices in Organization Development: A Review and Some Guidelines. Academy of Management Review, 10(4): 737-749.

Nieminen P (1996) Therapeutic community research and statistical data analysis. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 360, University of Oulu.

Nieminen P & Isohanni M (1998) Bibliometrinen analyysi suomalaisesta psykiatrisesta tutkimuksesta vuosina 1994 - 1997. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 35:(83):152162.

Niiranen V & Kinnunen J (1997) Päättäjät ja henkilöstö sosiaali- ja terveydenhuollon muutoksissa: Kirjassa: Kivinen T, Kinnunen J, Niiranen V & Hyvärinen S (1997) Kuntalaisten arviot ja osallisuus sosiaali- ja terveyspalveluihin. Terveyshallinnon ja -talouden laitos, Sosiaalitieteiden laitos, Kuopion yliopisto.

Nikkilä J (1986) Organisaatiokulttuurin omaksuminen ja hallinta, Työhön ja organisaatioon sosiaalistumisen mekanismeista ja merkityksestä erityisesti julkisessa hallinnossa. Julkaisusarja B nro 42. Valtion koulutuskeskus. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.

231

Nikkilä J (1994) Hallintotyön ympäristö, Kohti tuloksellista ja palvelevaa hallintoa. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.

Nikkonen A. (1996) Terveyssosiologinen näkökulma psykiatriaan. Lähtökohtia Suomen psykiatrisen käytännön sosiologiselle tutkimukselle. Lapin yliopiston yhteiskuntatieteellisiä julkaisuja B. Tutkimusraportteja ja selvityksiä 25, Rovaniemi.

Nikkonen M (1991a) Hoitaminen ja sen muuttuminen psykiatristen potilaiden avohoitoon valmennuksessa Oulunsuun sairaalan asuntolavalmennusosastolla 1977 - 1988. Lisensiaattityö. Hoitotieteenlaitos, lääketieteellinen tiedekunta, Oulun yliopisto.

Nikkonen M (1991b) Hoitaminen ja sen muuttuminen psykiatristen potilaiden avohoitoon valmennuksessa Oulunsuun sairaalan asuntovalmennusosastolla 1977 - 1988. Hoitotiede 3, 103-110.

Nikkonen M (1991c) What changed and how? The developmental process of nursing in the rehabilitation of long-stay psychiatric patients to outpatient care. Kirjassa: Hoitotiede 1991. Pro Nursing Ry:n vuosikirja. Pro Nursing Ry. Julkaisusarja A:4:1991, Turku, 97.104.

Nikkonen M. (1992a) Caring in the presentation of long-term psychiatric patients for non-institutional care; Ethnonursing study. Journal of Advanced Nursing 17:1088-1094.

Nikkonen M (1992b) Vanhalta kasilta A-kakkoseen ja yhelletoista. Tutkimus hoitamisen muutoksesta psykiatrisen pitkäaikaispotilaan avohoitoon valmennuksessa. Kirjassa: Lepola I., Nikkonen M. & Nores T., Hoitotieteen laadullisia tutkimuksia. Sosiaali- ja terveyshallitus. Raportteja 58. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.

Nikkonen M (1996) Piiriltä siviiliin. Acta Universitatis Ouluensis, Series D, Medica 381. Niskanen J (1997) Markkinaohjautuvuuden vaikutus arvoihin julkisessa sairaanhoidossa. Acta

Wasaensia Nro 56, Hallintotiede 3. Vaasan yliopisto. Nojonen, K. (1990) Psykiatrisen pitkäaikaispotilaan kuntoutuminen. Acta Universitatis

Tamperensis Ser. A, vol. 283, Tampereen yliopisto, Vammalan Kirjapaino, Tampere. Nummenmaa T, Konttinen R, Kuusinen & Leskinen E (1997) Tutkimusaineiston analyysi luvut 9

ja 10, 241-280, WSOY, Porvoo. Nunnally JC (1964) Educational Measurement and Evaluation. McGraw-Hill, New York. Nurmi R (1992) Johtaminen kilpailuetuna. Nina Tryckeri, Uppsala. Ojanen M & Sariola E (1986) Skitsofrenia. Laitoskierteestä vapauteen. Otava, Helsinki. Palvelurakennetyöryhmän muistio (1992) Työryhmämuistio 17. Sosiaali- ja terveysministeriö,

Helsinki. Parsons T (1951) The Social System. Free Press, Glencoe. Pasma E & Rytkönen P (1997) Vapaaehtoistyö julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa

työntekijöiden arvioimana. Kirjassa: Kivinen T & Kinnunen J & Niiranen V & Hyvärinen S (toim.) Kuntalaisten arviot ja osallisuus sosiaali- ja terveyspalveluihin. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 45. Kuopio.

Patton MQ (1990) Qualitative evaluation and research methods, 2. Painos. Lontoo. Peiponen A, Brommels M & Kupiainen O (1996) Vakioitu potilastyytyväisyyden mittari. Suomen

Lääkärilehti 51(18-19). 2042-2048. Pekurinen M & Vohlonen I (1991) Terveydenhuollon uudistukset: Miksi, mitä ja mihin 1990-

luvulla? Kuopion yliopiston julkaisuja, yhteiskuntatieteet, alkuperäistutkimukset 2/1991. Pekurinen M, Punkari M & Pokka M (1997) Asiakkaiden valinnanvapauden toteutuminen Suomen

terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 1997:16, Helsinki. Pfeffer J (1982) Organization and organization theory. Pitman, Boston.

232

Pollitt C, Hanney S, Pachwood T, Rothwell S & Roberts S (1997) Trajectories and Options: An International Perspective on the Implementation of Finnish Public Management Reforms.

Popham JW (1992) Educational Evaluation. 3. painos. Needham Heights, MA: Allyn and Bacon. Porras J & Silver R (1991) Organizational development and transformation. Annual review of

psychology. 42:51-57. Pylkkänen K (1994) The Finnish national schizophrenia project 1982 – 1992. Is a balanced

deinstitutionalisation process possible? Psychiatria Fennica vol. 25: 169-183. Pylkkänen K (1999) Psykiatrian palvelujärjestelmät Suomessa. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen

M. Henriksson M. Marttunen M & Partonen T Psykiatria, Duodecim 675-711. Pöyhönen T (1987) Työ ja ihminen. Työympäristötutkimuksen aikakauskirja 2/87, osa 1. Työ,

toimintastressitilanteissa ja mielenterveys - Tutkimus psykiatrisen sairaalan henkilökunnasta. Raftery J (1992) Mental health services in transition: the United States and the United Kingdom.

British Journal of Psychiatry. 161, 589-593. Ramstad E & Jokelainen T (2000) Tiimimääritelmän rekonstruktio. Kirjassa: Psykologia, Suomen

psykiatrisen seuran julkaisu 05/2000 433-440. Vammalan Kirjapaino. Rasku A, Feldt T & Ruoppila I (1997) Esimiesten työ, työympäristö ja hyvinvointi vuosina 1987 ja

1996. Jyväskylän yliopiston psykologian laitoksen julkaisuja 335. Jyväskylän yliopistopaino 1997.

Rice AK (1965) Learning for Leadership. Tavistock Publications, Lontoo. Rossi PH, Freeman HE & Lipsey MW (1999) Evaluation: a systematic approach 6. painos. Sage

Publications Inc. Thousand Oaks, California. Ruonala K, Ala-aho S & Palokangas I (toim.) (1997) Sirpakka-projekti 1994 - 1996. Psykiatrisia

pitkäaikaispotilaita kuntouttavan hoitoyhteisön muutosprosessin kuvaus. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan julkaisuja nro. 3.

Räsänen S (2000) Gender differences in schizophrenia observations from Northern Finland. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 593, Oulun yliopisto.

Räsänen S, Hakko H, Herva A, Isohanni M, Nieminen P & Moring J (2000) Community Placement of Long-Stay Psychiatric Patients in Northern Finland. Psychiatric Services 51(3):383-385.

Saarento O (1996) Factors related to treated incidence in psychiatric services and utilization of psychiatric inpatient care. A Nordic comparative study on sectorize psychiatry. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 365.

Saarento O, Isohanni M & Nieminen P (1990) Psykiatrisen osaston ilmapiiri ja sen parantaminen, Duodecim 106: 1302-1305.

Saarento O, Nieminen P, Hakko H, Isohanni M & Väisänen E (1997) Utilization of psychiatic inpatient care among new patients in a comprehensive community care system: a 3-year-follow-up study. Acta Pssychiatr Scand. 95:132-139.

Sairaalaliitto (1987) Potilaskeskeinen palveluorganisaatio. Terveydenhuollon asiakaspalvelun kehittäminen, Sairaala.

Sairaalaliitto (1992) Mielenterveys ja avautuvat terveysmarkkinat. Alppi-projektin asiantuntijaryhmä. Sairaalaliiton julkaisuja, Helsinki.

Salminen A & Kuoppala K (1985) Julkisvalta, byrokratia, organisaatio. ISNB 951-1-08389-9. Otava, Helsinki.

Salminen A & Niskanen J (1996) Markkinoiden ehdoilla? Arvioita markkinaohjautuvuudesta julkisessa sektorissa. Edita, Helsinki.

Salo M (1996) Sietämisestä solidaarisuuteen, Mielisairaalareformit Italiassa ja Suomessa. Vastapaino, Tampere.

233

Salo S & Leisti S (Toim.) (1994) Muutos ja johtajuus. Näkökulmia terveydenhuollon murrokseen. Suomen kuntaliitto. Helsinki.

Salokangas RKR (1994) Psykiatria sukeltamassa katastrofiin. Labyrintti 3: 4-5. Salokangas RKR, Räkköläinen V & Alanen YO (1985) Uusien skitsofreniapotilaiden hoidon

kehittäminen (USP-projekti) 1: Tutkimuslomakkeet ja reliabiliteettitutkimus. Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallinen kehittämisohjelma, julkaisuja No. 1, Raportti 68.

Salokangas RKR, Saarinen S & Ojanen M (1992) Pirkanmaan psykiatriset laitos- ja kuntoutuspotilaat. Tutkimus Pirkanmaan sairaanhoitopiirin psykiatristen laitos- ja kuntoutuspaikkojen potilasrakenteessa vuosina 1984 - 1989 tapahtuneista muutoksista. Tampereen yliopiston kansanterveystieteen laitos. Mielenterveystutkimusyksikkö, Tampereen yliopistollinen sairaala.

Salokangas RKR, Saarinen S & Stengård E (1996) Sairaalasta kotiutetut skitsofreniapotilaat (SKA-Projekti) II: Aikatrenditutkimus vuosina 1982, 1986 ja 1990 kotiutettujen potilaiden kliinisen ja toiminnallisen tilan sekä hoito- ja tukipalvelujen käytön muutoksista. Psykiatrian tutkimussäätiön julkaisusarja. Hakapaino, Helsinki.

Salokangas RKR, Stengård E, Honkonen T, Koivisto AM & Saarinen, S (2000) Sairaalasta yhteiskuntaan, Seurantatutkimus sairaalasta kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaan elämään ja hoitotilanteeseen. STAKES, Raportteja 248. Gummerus, Saarijärvi.

Saltman R & Otter C von (1992) Planned Markets and Public Competition. Strategic Reform in Northern European Health Systems. Open University Press. Buckingham Philadelphia. 178.

Santalainen T & Huttunen P (1993) Strateginen johtaminen julkisessa hallinnossa. Valtionhallinnon kehittämiskeskus ja Weilin & Göös. Gummerus, Jyväskylä.

Sarala U & Sarala A (1998) Oppiva organisaatio. Oppimisen, laadun ja tuottavuuden yhdistäminen. 5.painos , Helsingin yliopiston Lahden tutkimus- ja koulutuskeskus. Tammer-paino, Tampere.

Sariola S (2000) Psykiatrian alasajosta aletaan saada tilastotietoja. Henkilöstön määrä avohoidossa ennallaan - hoitokäyntien määrä kasvoi 500 000:lla. Suomen Lääkärilehti 55(10):1135.

Schein EH (1985) Organizational Culture and Leadership. A Dynamic View. Jossey Bass. San Francisco.

Schein EH (1991) Organisaatiokulttuuri ja johtaminen Weilin & Göös, Jyväskylä. Scott WR (1986) Systems within systems: The Mental Health Sector. Kirjassa: Scott WR & Black

BL The Organization of Mental Health Services, Societal and Community Systems. Sage Publications. Beverly Hills, California.

Seikkula J (1994) Sosiaaliset verkostot, Ammattiauttajan voimavara kriiseissä. Kirjayhtymä, Helsinki.

Senge PM (1990) The fifth discipline. The arts and practice of the learning organization. Doubleday Currency, New York

Seppänen-Järvelä R (1999) Luottamus prosessiin. Kehittämistyön luonne sosiaali- ja terveysalalla. STAKES tutkimuksia 104.

Setälä ML (1988) Julkisen palvelun kuva. Valtionhallinnon kehittämiskeskus. Suomen Kaupunkiliitto. Kunnallissäätiö. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.

Shafritz J & Ott JS (1991) Classics of organization theory. Books/Cole Publishing company, California.

Shain M (1996) Employee assistance and organizational change: New evidence, new challenges, new standards? Employee Assistance Quarterly 12(1) 1-14.

234

Shaw ME (1981) Group Dynamics: The Psychology of small group behaviour. McGraw-Hill, New York.

Shrout PE & Fleiss JL (1979) Intraclass correlations: Uses in asessing rater reliability. Psychological Bulletin 86:2:420-428.

Sinkkonen S (1993) Pohdinta ja päätelmät. Kirjassa: Sinkkonen S (toim.) Hallinnonuudistus ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö kunnissa. Kuopion yliopiston julkaisuja E, yhteiskuntatieteet 9. Kuopion yliopiston painatuskeskus, Kuopio.

Sinkkonen S & Hentinen M (1983) Hoitotieteen määrittelyä. Kirjassa: Sinkkonen S (toim.) Hoitotiede. Kustannuskiila, Kuopio.

Sinkkonen S & Nikkilä J (1988) Suomen terveydenhuollon hallinto. WSOY, Juva. Sinkkonen S & Hornetz KJ (1994) Kranken- und Desundheitspflege in Finnland und Deutschland.

Mabuse-Verlag, Frankfurt am Main. Sinkkonen S (&) Kinnunen J (1994) Arviointi ja seuranta julkisella sektorilla. Kuopion yliopiston

julkaisuja E, Yhteiskuntatieteet 22, Terveyshallinnon ja -talouden laitos, Kuopion yliopisto. Kuopio.

Sinkkonen S (&) Kinnunen J (1994) Das Finnische Gesundhe itssystem. Kirjassa: Sinkkonen S & Hornetz KJ (toim.) Kranken- und Desundheitspflege in Finnland und Deutschland. Mabuse-Verlag, Frankfurt am Main.

Sohlman B & Lehtinen V (1997) Mielisairaaloista poistettujen potilaiden kuolleisuus. Duodecim 113(16):1535.

Sosiaali- ja terveysministeriö (1986) Terveyttä kaikille vuoteen 2000, Suomen terveyspolitiikan pitkän aikavälin tavoite- ja toimintaohjelma. Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriö (1997) Sosiaali- ja terveydenhuollon salassa pidettävien asiakirjojen tutkimuskäyttö (Tietu-työryhmä) Työryhmämuistioita 1997:2.

Sosiaali- ja terveysministeriö (1998a) Terveydenhuollon kehittämisprojekti. Selvitysmiesraportti 1 ja 2. Terveydenhuollon toimivuus. Työryhmämuistioita 1998:2.

Sosiaali- ja terveysministeriö (1998b) Terveydenhuolto 2000-luvulle: Terveydenhuollon kehittämisprojektin toimeenpano. Edita, Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriö (1999a) Terveydenhuolto Suomessa – perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. Esitteitä 1999:13. http://www.stm.fi/suomi/pao/julkaisut/tervh99/tervh3.html.

Sosiaali- ja terveysministeriö (1999b) Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma 2000 - 2003. Julkaisuja 1999:6. Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2000) Alaikäisten tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon järjestämistä selvittäneen työryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistio 2000:7. Helsinki.

Stake RE (1995) The Art of Case Study Research. Library of Congress Cataloging in Publication Data, California.

Stakes (1994) Arvoista ja valintoihin. Terveydenhuollon priorisointiryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Raportteja 161. Gummerus, Jyväskylä.

Suomenkielen perussanakirja (1996), toinen osa L – R. Kotimaisten kielten tutkimuskeskus, Edita, Helsinki.

Suomen kuntaliitto (1999a) Sairaalakustannusindeksit ja deflatointikertoimet 3/1999. Suomen kuntaliitto (1999b) Sairaanhoitopiirien ja sairaaloiden vuosi 1999 - Palvelujen saatavuus:

odottajat, odotusajat…tiedot. Helsinki.

235

Sveiby KE (1990) Valta ja johtaminen asiantuntijaorganisaatiossa. Suomen Ekonomiliitto, Suomen Ekonomiasäätiön Koulutuskeskus, SEFEK ja Weilin & Göös. Gummerus, Jyväskylä.

Syrjälä L, Ahonen S, Syrjäläinen E & Saari S (1995) Laadulliseen tutkimuksen työtapoja. Kirjayhtymä, Helsinki.

Särkelä J, Taipale I, Heikkilä T & Heinonen M (1995) Arki mielisairaalassa, Selvitys psykiatrisen potilaan arjesta. Mielenterveyden Keskusliitto 1-48. Yhteistyössä Printway/Hämeen Kirjapaino.

Taipale V (1997) Hallittu rakennemuutos hallitsemattomassa alasajossa. Kirjassa: Uusitalo H & Staff M (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 1997, Stakes, Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus, Raportteja 214:119.

Taskinen H, Sinkkonen S & Kaitalo H (1993) Hallintokuntien yhdistäminen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö kunnissa. Kirjassa: Sinkkonen Sirkka (toim.) Hallinnon uudistus ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteystyö kunnissa.

Temmes M (1991) Julkinen johtaminen. Valtionhallinnon kehittämiskeskus. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.

Temmes M (1992) Julkiset asiantuntijaorganisaatiot. Valtionhallinnon kehittämiskeskus, VAPK-kustannus, Helsinki.

Temmes M & Kiviniemi M (1995) Muutoksen mahdollisuudet. Arviointeja ja näkemyksiä julkisen sektorin ja hallinnon kehittämisestä 1990-luvulla. Valtionvarainministeriö, Yleisen valtio-opinlaitos, Helsingin yliopisto. Helsinki.

Temmes M & Kiviniemi M (1997) Suomen hallinnon muuttuminen 1987 - 1995. Valtiovarainministeriö, Helsingin yliopisto, Yleisen valtio-opin laitos. Helsinki.

Thompson RC & Hunt JG (1996) Inside the black box of Alpha, Beta and Gamma change: Using a cognitive – processing model to assess attitude structure. Academy of Management Review. Vol. 21(3) 655-690. Texas Tech U. Texas, USA.

Tienari P (1976) Psykiatrian kehitysnäkymät. Lääkeuutiset Eripainos: 2/1976, Kirjapaino Polytypos.

Tienari P (1983) Psykiatrian kehitys Oulun yliopistossa. Kirjassa: Achté K, Suominen J, Tamminen T (toim.) Seitsemän vuosikymmentä suomalaista psykiatriaa. Suomen Psykiatriyhdistys, Helsinki.

Tienari P (1996) Perusterveydenhuollon psykiatrian taustaa. Kirjassa: Isohanni M, Larivaara P & Winbald I (toim.) Perusterveydenhuollon psykiatria, Duodecim.

Tietotekniikan liitto (1997) ATK-sanakirja. Gummerus, Jyväskylä. Tosey P (1993) Interfering with the interference: A systemic approach to change in organisations.

Management Education and Development 24(3) 187-204 Trist EL & Bamforth KW (1951) Some Social and Psychological Consequences of the Longwall

Method of Coal-cutting. Human Relations 4 (1): 3:38. Tuori T (1994) A draft for a written document the situation of mental health care in Finland,

STAKES, National Research and Development Centre for Welfare and Health. Tuori T (1995) Mielenterveyspalvelut. Kirjassa: Uusitalo H, Konttinen M, Staff M. (toim.)

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus. Stakes, raportteja 173. Tuori T, Kiikkala I & Lehtinen V (2000) Psykiatrisen hoidon järjestämisestä ja resursseista 1990 –

luvulla. Suomen lääkärilehti 55(44) 4533-4538. Tuorila H (2000) Potilaskuluttaja terveysmarkkinoilla: Yksityisten terveydenhuoltopalvelusten

käyttäjien oikeuksien toteutuminen lääkäriasemien asiakaspalvelussa. Acta Universitatis Tamperensis 764. Tampereen yliopisto. Tampere.

236

Töyry E, Herve R, Mutka R, Savolainen P & Seppänen M (1993) Ihmisläheisen hoidon mittareiden kehittäminen. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin julkaisuja No 12/1993. Kuopion yliopistollinen sairaala.

Töyry E, Julkunen-Vehviläinen K, Roine E, Mattila M & Rissanen V (1999) Ihmisläheisen hoidon kehittäminen - mitä potilaspalaute kertoo? Suomen Lääkärilehti 54 (5):525-530.

Uusitalo H (1997) Sosiaali- ja terveyspalvelut sosiaaliturvan osana. Kirjassa: Uusitalo H & Staff M (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 1997, Stakes Raportteja 214.

Vaarama M & Lehto J (1996) Vanhuspalvelujen rakennemuutos 1988 - 1994. Kirjassa: Viialainen, R; Lehto & J. (toim.) Sosiaali- ja terveyspalvelujen rakennemuutos. Helsinki, Stakes, Raportteja 192.

Vaarama M & Noro A (1997) Vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelut. Kirjassa: Uusitalo M & Staff. M (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 1997, Stakes Raportteja 214.

Vahtera J & Pentti J (1995) Voimavarat, terveys ja työelämän murros. Työ ja Ihminen. Tutkimusraportti 7, Työterveyslaitos, Helsinki.

Vahtera J & Pentti J (1999) Työntekijät talouden ristiaallokossa, Psykososiaalisten työolojen kehitys vuosina 1990 – 1997. Työterveyslaitos, työsuojeluhallinto.

Vartiainen M (1994) Työn muutoksen työvälineet. Muutoksen hallinnan sosiotekniset menetelmät 550. Otatieto, Tammer – Paino, Tampere.

Vartiainen M & Teikari V (1990) Työn psykologinen tutkiminen ja kehittäminen. Teknillinen korkeakoulu, Teollisuustalous ja Työpsykologia, raportti nro 120. Otaniemi.

Vartiainen M & Teikari V (1992) Muutoksenhallinnan käytännölliset työvälineet. Työelämän tutkimus 3(4), 17-20.

Varto J (1993) Laadullisen tutkimuksen metodologia. Kirjayhtymä, Helsinki. Veijola J (1996) Aikuisiän mielenterveys ja lapsuudenkokemukset. Kansaneläkelaitos; Sosiaali- ja

terveysturvan tutkimuksia 8. Turku. Virtanen T (1996) Johtamiskulttuurin muutos ja tuloksellisuus. Valtionhallinnon uudistumisen

seurantatutkimus 1995 – 1998. Esitutkimusraportti. Valtiovarainministeriö, Hallinnon kehittämisosasto.

Virtanen T (1997) Johtamiskulttuurin muutos ja tuloksellisuus. Valtionhallinnon uudistumisen seurantatutkimus 1995 – 1998, ensimmäinen väliraportti, Valtionvarainministeriö, Hallinnon kehittämisosasto. Helsinki.

Visti A (1996) Työyhteisön ja työn tuottavuuden kehitys organisaation transformaatiossa. Jyväskylä studies in education, psychology and social research 123. Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä.

Vornanen R (1995) Organisaatioiden välisen yhteistyön tutkiminen. Kuopion yliopiston julkaisuja E, Yhteiskuntatieteet 24, Sosiaalitieteiden laitos. Kuopion yliopiston painatuskeskus, Kuopio.

Vuorela T (1988) Asiakaspalaute palvelujen laadun arvioinnissa. Valtionhallinnon kehittämiskeskus. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.

Vuori J (1995) Kenen terveydenhuolto? Tutkimus henkilöstön merkityssuhteista julkisen ja yksityisen sairaalaorganisaation osastokulttuurissa. Julkinen ja yksityinen vertailussa. Ankkurikustannus, Vaasa.

Vuori J (1999) Terveyshallinnon Johtaminen: Kohti kustannusten ja kustannustietoisuuden oppivaa vuoropuhelua. Kirjassa: Kinnunen J, Meriläinen P, Vehviläinen-Julkunen K & Nyberg T (toim.) Terveystieteiden monialainen tutkimus ja yliopistokoulutus. Terveyshallinnon ja –talouden laitos, Hoitotieteen laitos, Kuopion yliopisto. Kuopio.

237

Wahlberg H & Sohlman B (1993) Minne mielisairaalapotilaat ovat kadonneet? Stakes, Aiheita 51. Helsinki.

Walker LO & Avant KC (1992) Teoria - avain hoitotyöhön. Sairaanhoitajien koulutussäätiön julkaisu.

Walton M (1986) The Deming Management Method. New York: The Putman Publishing Group. Watzlawick P, Weakland J, & Fisch R (1974) Change. Principles of problem formation and

problem resolution. W.W. Norton, New Yorl. Weisbord MR (1978) Organizational diagnosis: A workbook of theory and practice. Addison-

Wesley, Reading. Wewers ME, Lowe NK (1990) A Critical Review of Visual Analogue Scales in the Measurement

of Clinical Phenomena. Research in Nursing & Health 13: 227-236. Wiio OA (1977) Viestinnän perusteet. Weilin & Göös, Espoo. Wilden A (1980) System and Structure. Essays in Communication and Exchange. Wilson HS (1989) Research in Nursing 2. Painos. Health Sciences. Addison–Wesley Publishing

Company, Redwood City, California. Wright von G (1987) Tiede ja ihmisjärki. Otava, Keuruu. Wynne LC (1999) Vulnerability to Schizophrenia and Resilience of Biopsychosocial Systems,

Luento, esitetty 11.11.1999 Zürichissä. Ylikoski M (1993) Työyhteisö muutosmurroksessa. Ihmisyys muutoksen kohtaamisessa ja

johtamisessa. Työturvallisuuskeskus, Pankkialan työsuojelun työalatoimikunta, Helsinki. Äärimaa M (1999) Priorisoinnin vaikeus. Suomen Lääkärilehti 54(8):899.

13.3. Lait ja asetukset

Asetus erikoislääkärin tutkinnosta 678/1998. Asetus kuntien valtionosuudesta 1271/1996. Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 912/1992. Eläkkeensaajien asumistukilaki 591/1978. Eläkkeensaajien asumistukiasetus 642/1979. Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989. Erikoissairaanhoitolaki 606/1991. Hallinto-oikeuslaki 430/1999. Henkilötietolaki 523/1999. Kansalaislakimuutos 1992. Kansanterveyslaki 66/28.1.1972. Kansanterveyslaki 605/1991. Keskussairaalalaki 1943. Kirjanpitolaki 1997. Kotikuntalaki 201/1994. Kuntien valtionosuuslaki 1147/1996. Kuntoutuslait ja asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta 1015/1991. Kuntalaki 365/1995. Kunnallislakimuutos 979/1992. Laki erikoissairaanhoidon muuttamisesta 1003/1996.

238

Laki erikoissairaanhoitolain voimaanpanemisesta 1988. Laki erikoissairaanhoitolain 47 § muuttamisesta 1068/1994. Laki erikoissairaanhoitolain 47 § muuttamisesta 1999. Laki erikoissairaanhoitolain voimaanpanemisesta 1988. Laki holhoustoimesta 442/1999. Laki kansanterveystyön muuttamisesta 605/1991. Laki mielenterveyslain 8 §:n muuttamisesta 954/1992. Laki mielisairaslain muuttamisesta 521/1977. Laki mielisairaslain muuttamisesta 1978. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 734/1992. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtion osuudesta 677/1982. Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 759/1987. Laki väestötietolain muuttamisesta 527/1999. Laki yliopistollisista keskussairaaloista 244/1981. Laki yliopistollisten sairaaloiden rakentamisesta 1956. Lastensuojelulaki 683/1983. Mielenterveyslaki 1116/1990. Mielisairaslain osauudistus 1977 (187/1952). Mielisairaslaki 286/1937. Mielisairaslaki 187/1952. Perustuslaki 731/1999. Potilasvahinkolaki 585/1986. Potilasvahinkolainsäädännön muutokset 879/1998. Päihdehuoltolaki 41/1986. Sosiaalihuoltoasetus 607/1983 Sosiaalihuoltolaki 710/1982. Suomen hallituksen esitys nro 201 Eduskunnalle mielenterveyslaiksi 1989. Vammaishuoltolait 380/1987. Vammaistukilaki 124/1988. Väestötietolaki 507/1993.

13.4. Muut painetut lähteet Hallinnon hajauttamiskomiteamietintö 1986. Mielenterveystyön komitean mietintö I (1984) Valtion Painatuskeskus, Helsinki. Mielenterveystyön komitean mietintö II (1984) Valtion Painatuskeskus, Helsinki. Mielenterveystyön komitean mietintö (1984) Mietinnön tiivistelmä ja komitean

ehdotukset. Helsinki. Oulun Lääninhallituksen sosiaalipalvelujen tuottajaluettelo (1998) Yksityiset

palvelupaikat. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka (1999) Psykiatrian klinikan esite. Oulunsuun sairaalan toimintakertomus 1989.

239

Pohjois-Pohjanmaan yliopistollinen sairaanhoitopiiri (1988) Aluepsykiatrinen kokeilu 1986 - 1988. Ehkäisevän mielenterveystyön osaprojekti. Loppuraportti. Oulunsuun sairaalan hallintokunta 27.9.1988. Työryhmän raportti.

Pohjois-Pohjanmaan yliopistollisen sairaanhoitopiirin kuntainliitto (1988 - 1989) Kuntainliittokertomus 1988 - 1989.

Pohjois-Pohjanmaan yliopistollinen sairaanhoitopiiri (1990), johtosääntö 1990. Pohjois-Pohjanmaan yliopistollinen sairaanhoitopiiri (1990 - 1991), Toimintakertomus

1990 - 1991. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliiton johtosääntö (1990) ja muutettu

(1991). Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto (1992) Kuntainliittokertomus 1992. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto (1992) Kuntainliittokertomus 1992,

Tilasto-osa ja tilinpäätöstiedot, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin tilinpäätöstiedot 1990 - 1999. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto (1992) Psykiatrian klinikan käsikirja

1992. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1993 - 1998) Toimintakertomus

1993 - 1998. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1993) Oulun yliopistollisen

sairaalan psykiatrian klinikan Johdon tulosjohtamiskoulutus 30.3.1993, kirjallinen tuotos.

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1993) Toimintasuunnitelma vuosille 1994-1998.

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1994) 14.10. 1994,Toimintasuunnitelma vuosille 1995 - 2000.

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1996) Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin mielenterveystyön kehitys vuosina 1990 - 1996.

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1998) Toiminta- ja taloussuunnitelma vuosille 1999 - 2000.

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1998) Psykiatrisen hoidon kehittäminen. Selvitys valtuustolle 15.6.1998: Lasten, nuorten ja aikuisten psykiatrisen hoidon tarve, käyttö ja kehittämiskohteet PPSHP:n alueella.

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin yleiskirje 11/1998.

240

13.5. Sanomalehdet Helsingin Sanomat 26.2.1989 Heitteille Avohoitoon? Kaleva 23.5.1993. Yhden aikakauden päätös, Oulun "piirin" talot tyhjenevät: psykiatrisen

klinikan hoitoideologia on pantu remonttiin ja vuodeosastot muuttavat pienkoteihin. Kansan Tahto 3.5.1994. Potilaasta asiakkaaksi. Kuntoutuskeskuksessa etsitään elämisen

kykyä. Kansan Tahto 20.9. 1992. Oulu-Lehti 16.5.1994.

13.6. Painamattomat lähteet:

Heikinharjun sairaala, Henkilökuntaneuvoston kokouspöytäkirjat: 1989 - 1991. Heikinharjun sairaalan uloskirjoitetut potilaat 1989, 1990, 1991. Taulukko. Heikinharjun sairaala (1993), yhteistyökomitea 3/1993. Heikinharjun sairaala (1960 – 1991), Toimintakertomukset 1960 - 1991. Lääkintöhallituksen työryhmän mietintö (1977) Psykiatrisen terveydenhuollon

kehittäminen. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan johtokunnan kokouspöytäkirja (1991)

15/175 §. Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettinen toimikunta (1997) Pöytäkirjaote

7, §14, 22.9. 1997. Oulun Lääninhallitus, Sosiaali- ja terveysosasto (1992) Mielenterveystyön

kehittämistyöryhmän raportti. Suomen Kuntaliiton sairaalakustannusindeksi ja deflatointikertoimet 3/1999.

Liitteet 1. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan virat vuonna 2000. 2. Oulun yliopiston psykiatrian klinikassa julkaistut väitöskirjat 28.8 2000 mennessä. 3. Alkuperäislomakkeen kääntöpuolella olevat käsitemäärittelyt. 4. Avovastausten sisältöluokkien määrittelyt. 5. Viiden eri vastaajaryhmän avovastausten sisällön analyysit. 6. Eri vuosina saatujen janamittaustulosten keskiarvojen erojen tilastolliset

merkitsevyydet (t-testi) pää- ja osatoiminnoittain. 7. Avovastausten luokittelun reliabiliteettilaskelmia: kappakerroin b

Liitekuviot Liitekuvio 1. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan organisaatio vuonna

2000. Liitekuvio 2. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan organisaatio vuonna

1993. Liitekuvio 3. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan organisaatio vuonna

1997. Liitekuvio 4. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin organisaatio vuonna 2000. Liitekuvio 5. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan rakennukset ja

toimintayksiköiden sijainti sairaala-alueella vuonna 1993.

LIITE 1 Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan virat ja toimet vuonna 2000 (sv = sivuvirka).

Virkanimike Lukumäärä

Amanuenssi 4 Apulaisosastonhoitaja 13 Apulaisylilääkäri 7 (2 sv) Askarteluohjaaja 2 Atk-tukihenkilö 1 Erikoislääkäri 14 (3 sv) Erikoissuunnittelija 1 Fysioterapeutti 2 Johtava ylihoitaja 1 Kanslisti 3 Klinikkasihteeri 4 Kuntohoitaja 1 Kylvettäjä 1 Liikuntaterapeutti 1 Mielisairaanhoitaja 100 Musiikkiterapeutti 2 Osastonhoitaja 22 Orientoivan vaiheen sairaalalääkäri 1 Osastonsihteeri 20 Osastonlääkäri 1 Osastonylilääkäri 3 Perushoitaja 2 Psykologi 17 Sairaalalääkäri 19 Sairaanhoitaja 107 Sosiaaliohjaaja 1 Sosiaalityöntekijä 4 Taideterapeutti 1 Terapeutti 1 Toimintaterapeutti 5 Toimistosihteeri 1 Työnohjaaja 3 Vahtimestari 1 Vastaava sosiaalityöntekijä 1 Ylihoitaja 2 Ylilääkäri 6 (2 sv) Tekstinkäsittelijä 1 Lastenhoitaja 4 Yhteensä 380

LIITE 2 Oulun yliopiston psykiatrian klinikassa julkaistut väitöskirjat 28.8.2000 mennessä. Tekijä Väitöskirjan nimi

Nuutila, Arto Neuropsychiatric and genetic aspects of the dystrophia retinae pigmentosa 1968 - dysacusis syndrome. The Neurologic Clinic & University of Helsinki, Neurologic and Psychiatric Clinic of University of Oulu. Helsinki.

Huusko, Simo Myeloscintigraphy with I131 labelled hippuran. A new screening method for 1969 demonstration of spinal block lesions. University of Oulu, Departments of Isotope & Neurology and Psychiatry, Oulu 1969.

Hakkarainen, Heikki Epilepsiaa sairastavien kuntoutus. 1973 Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.5 Neurologica No.1.

Tuovinen, Matti Crime as an attempt at intrapsychic adaption. 1973 Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.2 Psychiatrica No.1

Kuha, Seppo A psychosomatic approach to pulmonary tuberculosis. 1973 Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.3 Psychiatrica No.2.

Kampman, Reima Hypnotically induced multiple personality. An experimental study. 1973 Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.6 Psychiatrica No.3.

Väisänen, Erkki Mielenterveyden häiriöt Suomessa. Erityisesti maantieteellisiin ja 1975 sosiaalisiin tekijöihin kohdistuva vertaileva tutkimus. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:2/1975. Helsinki 1975.

Ihalainen, Olli Psychosomatic aspects of amenorrhoea. 1975 Acta Psychiatrica Scandinavica, Supplementum 262. Copenhagen 1975.

Teiramaa, Esko Psychosocial factors in the onset and course of asthma. 1977 A clinical study on 100 patients. Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.14 Psychiatrica No.4.

Isohanni, Matti The psychiatric ward as a therapeutic community. 1983 Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.111 Psychiatrica No.5.

Lahti, Ilpo Adoptiolapsi nuoruusiässä. 90 adoptiolapsen ja heidän perheensä 1991 psykiatrinen tutkimus. Turun yliopisto, psykiatrian klinikka & Oulun yliopisto, psykiatrian klinikka. Annales Universitatis Turkuensis. Sarja. C, Osa 84, Turku.

Riikonen, Eero Auttamistyön ongelmakäsitykset ja haastattelukäytännöt. 1992 Kuntoutussäätiön tutkimuksia 32/1992, Helsinki 1992.

Wahlberg, Karl-Erik Vanhempien kommunikaation merkitys lapsen ajatushäiriöissä. 1994 Adoptiolapsitutkimus. Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.305.

Kiuttu, Jorma Perhekeskeisyys yleislääketieteessä. 1994 Oulun yliopisto, psykiatrian klinikka & kansanterveystieteen ja yleislääke- tieteen laitos. Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 310.

Räsänen, Pirkko Mielentilatutkittu murhapolttaja. 1995 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 340.

Läksy, Kristian Psykiatrisen työkyvyn arviointi - tutkimus 82 polikliinisesta potilaasta 1995 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 344.

Koistinen, Pekka Thought disorder and the Rorschach. 1995 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 346. liite 2 jatkuu…

Liite 2. Jatkuu Oulun yliopiston psykiatrian klinikassa julkaistut väitöskirjat 28.8.2000 mennessä. Nieminen, Pentti Therapeutic community research and statistical data analysis. 1996 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 360.

Veijola, Juha Aikuisiän mielenterveys ja lapsuudenkokemukset. 1996 Kansaneläkelaitos: Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 8. Turku 1996.

Saarento, Outi Factors related to treated incidence in psychiatric services and 1996 utilization of psychiatric inpatient care. Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 365.

Nikkonen, Merja Piiriltä siviiliin. 1996 Oulun yliopisto, Hoitotieteen laitos & Psykiatrian klinikka Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 381.

Väisänen, Leena Family grief and recovery process when a baby dies. 1997 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 398.

Lindeman, Sari Suicide among physicians.. Department of Psychiatry, University of Oulu,

1997 Hospital, Department of Mental Health and Alcohol Research, National Public Health Institute, Helsinki and Department of Forencic Medicine, University of Oulu, Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 412.

Lassila, Antero Psykiatrinen hoidon tarve ja tarpeenmukainen hoito.Acta Universitatis 1997 Ouluensis Medica No. D 446.

Posa, Tiina Ultraäänitutkimuksella todettu sikiöpoikkeavuus vanhempien kriisinä. 1998 Oulun yliopisto, synnytys- ja naistentautien & psykiatrian klinikka Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 457.

Mäkikyrö, Taru Schizophrenia. Diagnosis, early social factors and comorbidity. 1998 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 484.

Latvala, Eila Potilaslähtöinen psykiatrinen hoitotyö laitosympäristössä. 1998 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 490.

Kokko, Marjo Nähdä, kuulla ja ymmärtää. 1999 Oulun yliopisto, hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos & psykiatrian klinikka & STAKES,Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 511.

Alaja, Riitta Substance use disorders in psychiatric consultations.

1999 University of Tampere, Medical School; Tampere University Hospital, De-partment of General Hospital Psychiatry; University of Oulu, Department of Psychiatry. Acta Universitatis Tamperensis 653. Vammala 1999.

Hiltunen, Pirkko Yleissairaalapsykiatrinen konsultaatio Suomessa . Acta Universitatis

1999 Ouluensis Medica No. D 567.

Hakko, Helinä Seasonal variation of suicides and homicides in Finland. Department of 2000 Psychiatry, University of Oulu and Department of Forensic Psychiatry, University of Kuopio, Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 583.

Räsänen, Sami Gender differences in schizophrenia: observations from Northern Finland.

2000 Department of Psychiatry and Public Health Science and General practice, University of Oulu, Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 593.

Keskitalo, Pirjo Vanhempien kommunikaatiohäiriöiden pysyvyys ja yhteys skitsofrenialle

2000 altistuneiden adoptiolasten ja heidän verrokkiensa ajattelun kehitykselle. Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 599.

LIITE 3 Lomakkeen käsitteiden määrittelyt Käsite Käsitteen määrittely Ilmapiiri Tunnelma, henki, ajatustapa ja niiden kokonaisuus.

Perhetyö Yhteistyö perheiden kanssa.

Perheterapia (Vähintään viisi käyntiä käsittäväksi sovittu) perheen hoito, jossa yksi tai

useampi terapeutti hoitaa samanaikaisesti kaikkia perheenjäseniä tai osaa heistä (kyseessä on hoitosuunnitelman mukainen perheterapeutin antama perheterapia eikä esim. omaisten haastattelu, kotikäynti tmv.).

Psykoterapia Psyykkisten häiriöiden ja sairauksien hoitaminen psykologisin keinoin.

Ryhmäterapia Vähintään yhden asianmukaisen koulutuksen saaneen työntekijän ohjaamaa ryhmässä tapahtuvaa hoitoa esim. keskusteluryhmä.

Verkostoneuvottelu Potilas sekä potilaan omaiset, ystävät, tuttavat sekä eri viranhaltijat ja hoitohenkilökunta ym. kokoontuvat neuvottelemaan potilaan hoidosta.

Yhteisöhoito Tarkoitetaan sellaisia laitoshoidon ja yhdessä asumisen muotoja, jossa hyödynnetään tietoisesti ja ammatillisesti ihmisiä yhdistäviä sosiaalisia voimia. Käytännön työtavoissa korostuu potilaiden itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen ja heidän keskinäinen tukensa, runsaat ryhmätoiminnat, omaissuhteiden kehittäminen sekä työryhmä- ja verkostotyö.

Organisaatiogrammi On vastausten keskiluvuista 1. mediaaneista muodostettu murtoviiva, joka kuvaa organisaation tilaa mittausajankohtana.

Yksilövastuinen hoitotyö

On hoitotyön organisointitapa ja keino koordinoida hoito ja hoitotyö, toisaalta filosofinen periaate. Potilaan ja omahoitajan yhteistyösuhteelle on ominaista yksilöllisyys, vastuullisuus, itsenäisyys, jatkuvuus ja kokonaisvaltaisuus.

LIITE 4 Avovastausten pääluokat ja sisällön määrittely. Pääluokka Määrittely Osaaminen Työntekijät ovat omasta tai toisten mielestä osaavia ja hyviä ammattilaisia ja taito

näkyy erityistietoina ja taitoina tai hyvänä potilaan hoitona. Osaaminen näkyy yhteistyökykynä tiimityössä.

Toiminnan sujuvuus Hoito etenee tiimissä suunnitelmallisesti ja hallitusti. Työrutiinit sujuvat joutuisasti ja hyvin. On hyvät käytännöt. Yksilövastuinen hoitotyö.

Monipuolisuus Toimintayksikön jäsenillä on monipuolinen ammattitaito ja he pystyvät hoitamaan erilaisia potilaita ja hoitoon liittyvät tehtävät.

Tehtävän selkeys Tehtävän selkeydellä tarkoitetaan toimintayksikön tai koko organisaation ulko- ja sisäpuolelle näkyvää osaa.

Avoimuus Työyhteisön avoimuudella tarkoitetaan työntekijöiden keskinäistä luottamusta ja avointa keskustelua. Asioista voi olla eri mieltä, mutta yksilöllisyyttä, kohtaamista ja hyvää kanssakäymistä kunnioitetaan. Toimintaperiaatteet ovat läpinäkyviä ja joustavia erilaisille näkökulmille.

Sitoutuneisuus Sitoutumisella tarkoitetaan tiimin, toimintayksikön ja organisaation tulostavoitteisiin pyrkimistä. Sillä voidaan tarkoittaa työhön, työpaikkaan tai palkkasuhteeseen liittyviin tavoitteisiin sitoutumista. Se voi olla vahva tai heikko.

Kehittämishalukkuus Tiimin halu ja kyky kehittää toimintaa sekä kouluttautua tiimin perustehtävän toteutumista edistävällä tavalla. Nopeisiin tehtävämuutoksiin suhtaudutaan myönteisesti ja otetaan aktiivisesti vastaan haasteita.

Yhteenkuuluvuus Me-henki – "yhteen hiileen puhaltaminen" ja tiimityön arvostaminen. Tiedonkulku Tarpeellisen ja luotettavan tiedon vastavuoroista siirtämistä toimintayksiköistä

organisaation johdolle ja vastavuoroisesti työntekijöille. Onnistunut tiedonkulku on sujuvaa ja reaaliaikaista.

Tilat ja ulkoinen ympäristö

Toimintayksikön fyysiset tilat, sijainti, kunto, siisteys ja ajanmukaisuus, varustus, potilashuoneiden sijoittelu sekä oleskelutilat. Ulkoisen ympäristön viihtyvyys, puhtaus, kauneus ja rauhallisuus. Etäisyys liikekeskuksesta.

Lähiesimiehet Osastonhoitaja ja osastonlääkäri tai vastaava. Suhteet osaston ulkopuolelle

Suhteet potilaan omaisiin, viranomaisiin tai kliinisiin yhteistyökumppaneihin omassa klinikassa tai toisten kliinisten alojen toimintayksiköissä ja vastaavissa.

Johdon tuki Miten johto tulee toimintayksikön kehittämistä ja ottaa myös huomioon työntekijöiden jaksamisen sekä yksikön toimintakyvyn turvaamisen.

Muutosprosessin onnistuminen

Miten toimintayksikön muutosvalmiuksia on lisätty ja esteitä vähennetty ennen muutosprosessin alkamista. Paljonko on muutosprosessille varattu aikaa? Millä kriteereillä muutosprosessia arvioidaan ja kenen toimesta? Onko eri osallistujaryhmien mielipiteitä kuultu ja miten paljon on voitu vaikuttaa päätöksentekoon ja valintoihin. Onko muutosprosessista tiedotettu riittävästi?

Suunnitelmallisuus Muutoksen toteutus on etukäteen suunniteltua. Suunnitelma ohjaa toteutusta ja arviointia. Potilastyö ja toimintayksikön muu toiminta on tietoisesti suunniteltua ja kirjattua. Henkilöstöresurssit ja tarve vastaavat toisiaan. Toimintayksikössä ollaan hinta - ja kustannustietoisia.

Liitettä 5 ja liitekuvioita 1-3 ja 5 ei ole saatavana sähköisessä muodossa

Liite 6

Eri vuosina saatujen janamittaustulosten keskiarvojen erojen tilastolliset m

erkitsevyydet pää- ja osatoim

innoittain (t-testi); * p<0,05, ** p<

0,01, *** p<0,001, tyhjä p≥0,05).

Henkilökunta

Linjajohto Y

hteistyökumppanit

Potilaat O

maiset

Vuosivertailu

1993-

1995

1993-

1997

1995-

1997

1993-

1995

1993-

1997

1995-

1997

1993-

1995

1993-

1997

1995-

1997

1993-

1995

1993-

1997

1995-

1997

1993-

1995

1993-

1997

1995-

1997

Päätoiminnat

H

oitaminen

***

** *

*** ***

Ilm

apiiri

*

Johtaminen

*** *

*

*

*

O

satoiminnat

Tilat

**

*

* Perushoito

** *

*

* ***

Lääkehoito

*

*** **

**

*

K

riisi- ja ensiapu

** **

Yksilövastuinen hoitotyö

*

* Y

ksilöterapia ***

*** *

* **

*

Perheen ja verkoston kohtaam

inen

**

**

* **

Ryhm

äterpia

** ***

**

Yhteisöhoito

** **

***

**

Tiim

in yhteistyö

Osaam

inen

*

Työryhmän johtam

inen

**

*

Hallinnon ja johdon tuki

*

***

***

*

*

* **

Suhteet yhteistyökum

ppaneihin

** **

***

**

**

*

Hinta- ja

kustannustietoisuus *

*** **

***

**

Ilmapiiri

*

Työn tyydyttävyys

*** ***

***

***

Työn stressaavuus

*** ***

***

***

LIITE 7 Avovastausten luokittelun reliabiliteettilaskelmia: kappakerroin b Luokka Vahvuudet Ongelmat Keskiarvo Kappa b* 1. Osaaminen 0,72 0,27 0,49 0.58

2. Toiminnan sujuvuus 0,27 0,41 0,34 0.24

3. Monipuolisuus 0,48 0,30 0,39 0.37

4. Tehtävän selkeys 0,40 0,42 0,41 0.35

5. Sitoutuneisuus 0,70 0,12 0,41 0.50

6. Avoimuus 0,50 0,39 0,45 0.39

7. Kehittämis- ja oppimishalukkuus

0,78 0,24 0,51 0.47

8. Yhteenkuuluvuus ja -henki 0,71 0,59 0,65 0.69

9. Tiedonkulku 0,48 0,52 0,50 0.69

10. Tilat 0,31 0,90 0,61 0.76

11. Lähiesimies 0,99 0,34 0,69 0.99

12. Suhteet osaston ulkopuolelle 0,52 0,53 0,52 0.47

13. Johdon tuki 0,50 0,56 0,53 0.54

14. Muutosprosessiohjauksen onnistuminen

0,99 0,36 0,68 0.99

15. Suunnitelmallisuus 0,39 0,48 0,43 0.50

Keskiarvo 0,58 0,43 0,51 0.57

*Kappa on laskettu kertomalla ongelmat -1:llä ja vertaamalla luokiteltujen ongelmien ja vahvojen puolien summia.

Liitekuviot Liitekuvio 1. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan organisaatio vuonna

2000. Liitekuvio 2. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan organisaatio vuonna

1993. Liitekuvio 3. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan organisaatio vuonna

1997. Liitekuvio 4. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin organisaatio vuonna 2000. Liitekuvio 5. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan rakennukset ja

toimintayksiköiden sijainti sairaala-alueella vuonna 1993.

Liitekuvio 1. Psyk.org

Liitekuvio 2. Org 93

Liitekuvio 3. Psykiatrian klinikka

LIITEKUVIO 4

PPSHP/P.Parkkila 4.1.2000

Organisaatio 2000VALTUUSTO

HALLITUSTilintarkastajat

OULASKANKAANSAIRAALA

(Oulainen)

OULUN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA (OYS)

TARKASTUSLTK.ALUEELLISETNEUVOTTELUKUNNAT

DIAGNOSTIIKKA

LaboratorioPatologiaMikrobiologiaKliininen neurofysiol.RadiologiaLääkehuolto

- IIJOKILAAKSON- OULUJOKILAAKSON- RAAHEN SEUDUN- LAKEUS-SIIKALATVAN- KALA-PYHÄJOKILAAKSON

Pohjois-Pohjanmaansairaanhoitopiiri Organisaatio

. .

. .

. .

Sisätaudit

Perinnöllisyys-lääketiede

PSYKIATRIA

TEKNIIKANPALVELUT

KiinteistötekniikkaLääkintätekniikkaTurvapalvelut

PäivärinneHeikinharju

HALLINTOPALVELUT

HenkilöstöpalvelutLaskentapalvelutTietojenkäsittelyAsiakirjahallinto

HUOLTO-PALVELUT

MateriaalipalvelutRavintopalvelutSiivouspalvelutAsunto- ja kuljetus- palvelut

Iho- ja sukupuolit.

AISTINELINTENSAIRAUDET JASYÖPÄSAIRAUDET

Silmätaudit

KNK-tauditHammas- ja suusair.

Synnytyksetja naistentaudit

LAPSET JA NUORET

Lääk. kuntoutusFysiatria

KUNTOUTUS Neurologia

TerveyspalvelutSosiaalitoiminta

Syöpät. ja sädehoito

H A L L I N T O K E S K U S

Henki-löstö-johtaja

Sisäinentarkas-tus

Talous-johtaja

Yleislääketiede

Yhteispäivystys

TULOSYKSIKÖT ja Vastuualueet

VISALANSAIRAALA (psyk.)

(Ylivieska)

Hallinto-ylihoitaja

Hallinto-ylilääkäri

Sairaanhoitopiirin johtaja

Johtaja-ylilääkäri

NAISTENTAUDITJA GENETIIKKA

Psykiatrian klinikkaLastenpsykiatria

SISÄTAUDIT

KirurgiaAnestesiaKirurginen tutkimusyksikkö

LEIKKAUS- JATEHOHOITO

Liitekuvio 5. Kartta