psykiatrisk diagnostik på vårdcentral – hur och varför?
DESCRIPTION
Psykiatrisk diagnostik på vårdcentral – hur och varför?. Sandra af Winklerfelt Specialist i Allmänmedicin VC Kronan Sundbyberg . Trötthet. Sömnsvårigheter. Ryggont. ”Stress”. Andnöd. ”Utbrändhet”. Oro. Klåda. Huvudvärk. ”Magkatarr”. Hjärtklappning. Smärta. ???? - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Psykiatrisk diagnostik på vårdcentral – hur och
varför?Sandra af Winklerfelt
Specialist i AllmänmedicinVC Kronan Sundbyberg
”Magkatarr”
Oro
Ryggont
Hjärtklappning
Andnöd
Sömnsvårigheter”Stress”
Trötthet
Smärta
Huvudvärk
????Sjukskrivning? SSRI??? PPI (Losec)??? Värktabletter???
Sömntabletter?? Samtal??
”Utbrändhet”
Klåda
SBU-rapporter: 2004: 70 % av vuxna patienter med
ångestsyndrom finns i primärvård!– Mer diffusa och mer somatiska symptom– Diagnos?? Behandling???- Samsjuklighet, överdödlighet
- En folksjukdom; punktprevalens ca17 %!!
2012: Diagnostik förstämningssyndrom, värdering screening- och skattningsinstrument
”Ångest = Stress” Kort sikt: Sympaticuspåslag, ökad
vaksamhet, fight-flight-beredskap Lång sikt:
– Hormonella förändringar; HPA-axeln-metabola syndromet
– Hjärta, kärl, blodtryck– Mage, tarm, hud– Smärtreglering/hämning– Psyke, depression– Nedsatt immunförsvar
Ångest = Symptom Vid somatiska sjukdomar t ex astma Vid depression Vid psykoser, personlighetsstörningar Vid missbruk Vid ångestsyndrom Och normalt vid t ex kriser mm
Problem: Diagnostik?? Samsjuklighet??
Diagnostik Anamnes: Nyckelfrågor- i vilken situation besvär!!
Katastroftanke? Veta vad man letar efter… Rimlig somatisk utredning, status, lab, ev EKG etc Rimlig psykiatrisk utredning: Screening och
skattning? Fråga extra på dolda ”skamliga” besvär t ex
– Social fobi, tvångssyndrom, ätstörningar, självskadande beteende
– Missbruk!– Bipolär typ 2– Neuropsykiatri?
HAD : ångest depression screen Prime-MD: screen-diagnos allmän PHQ9: screen-diagnos depression + skattning AUDIT: screen alkohol DUDIT: screen droger MDQ: screen bipolär BDI, BAI: screen + skattning EPDS: screen BVC
MINI.06: diagnostisk intervju
Screening/diagnostik:
MADRS: Depression Y-BOCS: OCD LSAS: Social fobi PDSS: Paniksyndrom CAPS: PTSD PSWQ: GAD
Symptomskattning
Tidsåtgång? Träning? Tolkning? Pedagogik?
Ett ”ledavsnitt” för varje modul Kan anpassas efter syfte, ”veta vad man
letar efter”
MINI.06
Unipolär depression
Bipolär sjukdom: typ 1 och 2
Förstämningssyndrom
ÅngestsyndromPaniksyndrom ev + AgorafobiGAD Generaliserat ångestsyndrom Social fobiSpecifika fobierOCD TvångssyndromHypokondriPTSD
Fall 1 Kvinna 20 år: Tidigare subclavia-
trombos, Nu sjukskriven pga svår yrsel, väntar på utredning...
”Nyckelfrågor”?
Diagnos?
Man 23 år, långdragen depressivitet. Svårt att klara utbildning, nu sjukskriven 6 månader. Provat olika antidepressiva men inte så god effekt.
Nyckelfrågor?
Diagnos? Diffdiagnoser?
Fall 2
Fall 335-årig kvinna, ssk-studIBS, smärta nacke, käkarOro för sjukdom, cancerOro för barnen och maken
Diagnos?
Behandling
Läkemedel: SSRI, SNRI Fysisk aktivitet Kognitiv Beteendeterapi (KBT), visad
effekt vid:– Depression– Ångestsyndrom– Smärtsyndrom (bl a fibromyalgi)– Irritable bowel syndrome (IBS)– Tinnitus
KBT – ”snabbskola”
Sandra af Winklerfelt VC Kronan
Brist på KBT-kompetens i primärvård – och psykiatri!
Stepped care, lägsta effektiva dos- Psykoedukation– Självhjälpsböcker– Internetbehandling – Manualiserad gruppbehandling
(Ångestskola)
ST-projekt 2003-04 Patienter med ångest, depression,
stressrelaterade besvär, 2 grupper med totalt 14 patienter i gruppbehandling
Problem: diagnostik!!!
Ny manual för primärvården utarbetad med ”bredare” perspektiv
Resultat MADR-S: 33% påtaglig minskning BAI: 33% påtaglig minskning Funktion: 50% påtagligt förbättrade,
övriga mindre förbättringar + inga panikattacker, minskad ångestnivå + förbättrad vardaglig funktion + avsluta läkemedel: SSRI (4/4) och PPI
(5/5) + förbättrad arbetsförmåga (för
korttidssjukskrivna) + minskat vårdutnyttjande (2/2 med mkt
täta kontakter)
Pågående projekt Utvärdera metoden avseende:
– Självskattad hälsa, depression, ångest, kroppsliga symtom, funktionsförmåga och livstilsfaktorer genom enkät
– Biologiska markörer: bl a stresshormoner, cytokiner och andra blodvärden
Mätning vid start, efter behandling samt efter 6 och 12 mån.
Resultat hittills 10 grupper, 61 pat
% Minskat mycket
Minskat något
Oföränd Ökat
Ångest 54,1 34,4 9,8 1,6
Förväntans-oro
31,7 53,3 15,0 0,0
Nedstämdhet 35,0 40,0 25,0 0,0
KBT i korthet Evidensbaserad Målfokuserad = mätbar Hemuppgifter centralt Utgångspunkt att händelser bakåt i
tiden inte kan påverkas, inriktning till nu och framåt
Oftast korta behandlingar 8-12 ggr
KBT
Manualbaserad gruppbehandling
Bedömningssamtal först, diagnos, patientmotivation? Ev kontraindikationer
Grupp 6-8 patienter, ”regler” tystnadsplikt etc
7 tillfällen à 2 tim 1 g/v Genomgång av hemuppgifter Textmaterial i manual skrivet till
patient ”Boostersession” efter ca 1 mån
Fysiologi Teori;
– Förklaringsmodell, autonoma nervsystemet, exempelvis vid panikattack
– Livsstilsfaktorer, stresshantering, kost, motion
Praktik;– Interoceptiv exponering, t ex
hyperventilera, framkalla symptom– Andnings- och avslappningsträning –
OBS! Risk för säkerhetsbeteende, undvikande!!!
Tankar Situation Känsla
Situation Tolkning/Tanke Känsla
Negativa Automatiska Tankar (NAT)– Identifiera!! + koppling till känsla– Registrera, ifrågasätt schematiskt– Tankeexponering!
Situation Känsla KroppSymptom
Tankar Bevis/motbevis
Beteende/Impuls
NAT: Tankefällor Känslotänkande: Skilja tanke/känsla Katastroftankar – ”Vad är det värsta
som kan hända?” Allt eller inget- tänkande Övergeneralisering (”typiskt”, ett
mönster) Diskvalificering av det positiva Tankeläsning
Beteende Bryta undvikande av ångestskapande
situationer (t ex sjukskrivning!) Klargör säkerhetsbeteenden Vänd ond spiral av ökande ångest,
undvikanden och inskränkningar i livet
Klargör hierarki och exponera enl plan
Habituering, ”In-vivo-exponering”
Tid
Ångest
Tid
Ångest 1
2
Ångest
Tid
Medveten närvaro (mindfullness)
Vidareutveckling av KBT inspirerad av buddism, meditation
Perception utan värdering Acceptans
Fall 4 Man 30 år, IT-konsult, ”utbränd”
sedan 1 år, beskriver ögonsymtom, yrsel, stresskänslig
Sjukskriven heltid, provat Qigong,
återkommit i deltids anpassat arbete, nu försämring
Diagnos?
Fall 5 Kvinna 50 år: Hel sjukpension sedan
mitten av 90-talet för fibromyalgi. Övervikt, typ-2-diabetes och hypertoni. ”Tjockjournalspatient”.
Nyckelfrågor?
Diagnos?
Resultat forts 97 % av patienterna anser att ”KBT-grupper” ska
finnas på vårdcentralen 55 % av patienterna anser sig vara i behov av
uppföljande samtal Vi väntar på insamling och analys blodprover Kurser för distriktsläkare i diagnostik och metod
för Provinsialläkarstiftelsen, hittills 3 vårdcentraler ute i landet som använder manualen i gruppbehandling.
SammanfattningNyckelfrågor: När symptom? Katastroftanke?
Dolda ”skamliga” besvär Intervjuformulär: MINI 06Grundpsykiatri och diagnoser i första hand -
Nya diagnoser utmattning, mindre vanligtLägsta effektiva dos: psykoedukation,
strategier, självhjälpsböcker
Inte bidra till ökat undvikande, överutredning, sjukskrivning etc , ”curlingsjukvård”
”Fri från oro, ångest och fobier”. Farm Larsson,Wisung
”Vem är det som bestämmer i ditt liv?” Nilsonne ”Att leva ett liv – inte vinna ett krig” Kåver ”Att välja glädje” Pollak ”Självkänsla nu!” Törnblom ”Ingen panik”, ”Social fobi” ”Sov gott” Jernelöv Hej Ångest! Körskola till livet