PTH Baskılayıcı Ajanların Kullanımı

Dr. Gökhan Nergizoğlu

Ankara Üniversitesi

PTH

•Nedir ?

•Ne kadar?

•Ne ile ?

Nefronkitlesi

Fosfor birikimi

Calcitriol

Anormal PTH

Kemikte direnç

Hipokalsemi

HİPERPARATİROİDİ

Martin, K. J. et al. 2007;18:875-885

Sekonder HPT patogenezi

FGF-23

Kemik ve eklem ağrıları

SCENE

Kemik kırıkları

Proksimal miyopati, tendon rüptürü

Kalsifikasyonlar

Anemi

Prüritis

Klinik Bulgular

Kardiyomiyopati

Düşük Turnover Yüksek Turnover

Adinamik kemik OsteomalaziNormal Kemik

Osteitis Cystica

Mikst Lezyon

PTH

İnvitro fizyolojik dozlarda toksisite

KBH larında yüksek kan düzeyi

KBH larnda organ hasarı ile birliktelik

Düzeyinde düşme ile organ hasarında azalma

Düşme ile klinik son noktalara düzelme

PTH Üremik toksin mi ? Belirteç mi ?

Am Heart J 165, 5, 2013, 655

Ca, P ve Mortalite

Parathormon ve Mortalite

PTH assay

Kidney Int. 2006; 70:345-350

134 - 603

174 - 783

144 - 648

PTH assay

183

164

140

126

54

0 50 100 150 200

Siemens İmm 2000

Siemens Advia

Roche Elecsys

Beckman Access

DiaSorin Liason

Paratiroid Hormon Konsantrasyonu pmol/L

3.4

Ann Clin Biochem 2012 49: 63

Renal Association Hedefi : 14 – 30 pmol/L

NİCE cinacalcet sınırı : 85 pmol/L

Ann Clin Biochem 2012 49: 63

Hastaların % 37 si (7/19) farklı kategoriye geçiyor

% 79 ı (15/19) farklı tedavi gerektiriyor

Kullanığınız yöntemin örnek alma, saklama ve transfer özellikleri öğrenilmeli

Normal sınırları bilinmeli

Birlikte kullanılan ilaçlar göz önüne alınmalı

Örnek alım zamanı standardize edilmeli

Malnütrisyon dikkate alınmalı

Düşük Turnover Yüksek Turnover

Adinamik kemik OsteomalaziNormal Kemik

Osteitis Cystica

Mikst Lezyon

PTH

Kemik Biyopsisi

•En büyük biyopsi serisi• 590 örnek•Elecsys PTH 1-84 ve bone ALP

Artmış kemik turnover PTH bALP

Sensitivity 0.580 0.403

Pozitif Prediktif Değer 0.373 0.287

Negatif Preiktif Değer 0.903 0.877

PTH ve Bone ALP birlikte kullanımı sonucu değiştirmiyor

Malluche HH Abs JASN 778 2010

PTH düzeyi normalin üst sınırının

2-9 katı olan sınırlarda tutulmalıdır

PTH seyri yakından izlenmeli, sınırlara doğru yönelme durumunda

girişim yapılmalıdır

AGUST0S KASIM ŞUBAT MAYIS

Kalsiyum 9.1

Fosfor 5.7

Albumin 4.3

Alkalen fosfataz 161 218 299

Parathormon 264 235 336 511

25(OH) vitD 37

Serum bikarbonat 22.4

Tek bir PTH değeri değil, eğilim dikkate alınmalı

AGUST0S KASIM ŞUBAT MAYIS

Kalsiyum 9.1

Fosfor 5.7

Albumin 4.3

Alkalen fosfataz 255 260 299

Parathormon 472 391 435 511

25(OH) vitD 37

Serum bikarbonat 22.4

Tek bir PTH değeri değil, eğilim dikkate alınmalı

Direkt PTH supresyonu öncesiCa, P, vitD düzeyleri

ele alınmalıdır.

Vitamin D Supplementation in Chronic Kidney Disease:

A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational

Studies and Randomized Controlled Trials

Clin J Am Soc Nephrol 5: 2010. doi: 10.2215/

-31.5

-41.7

SHPT Tedavisi

PTH FOSFOR KALSİYUM

Ca Bazlı Fosfor

Bağlayıcılar

Ca Bazlı Olmayan

Fosfor Bağlayıcılar

Vit D ve Vit D

Analogları

Cinacalcet

Danese M D et al. 2008;3:1423-1429

3Hedef

2Hedef

1Hedef

0Hedef

Tedavi kararı verilirken mutlaka fosfor, kalsiyum, 25 OH vitD ve ALP göz önüne alınmalı

Vit D ve analogları

Cinacalcet

Klinik Çalışmalar

DÜŞÜK DÜZEY

• Fosfor

• Parathormon

• Kalsiyum

• Vit D

İNTERMEDİATE

SURROGATE

• Kemik biyopsisi

• Kalsifikasyon

• Kırıklar

KESİN

• Ölüm

• CV , toplam

Gözlemsel Pros Rand

Vit D intestinal kalsiyum emilimi

Artan D vitamini dozu

Vasküler

klsi

fika

syo

nyo

ğunluğu

Vitamin D ve kalsifikasyon

Drüeke T B Nephrol. Dial. Transplant. 2012;ndt.gfs046

Vit D uygulama dozu

‘’fizyolojik’’ ‘’olağan’’ ‘’maksimum’’

CALCİTRİOL 0,5 mcg /s 1,5 mcg/s 7-8 mcg/hf

PARİCALCİTOL 2 mcg /s 6 mcg/s

Doz ayarlaması 4-8 hafta aralıklarla yapılmalı

Kalsiyum üst sınıra yaklaştığında doz azaltılabilir normal sınırları aştığında tedaviye ara verilmeli

Vit D uygulama yolu

Ucuz

Uyum düşük

Pahalı Yüksek uyum

Oral Tedavi İV Tedavi

Çelişkili sonuçlar olmakla birlikte etkinlik farkı yok

N Engl J Med 2003;349:446-456.

GözlemselKr hemodiyalizparicalcitol 29,021 hasta ,calcitriol 38,378 hasta

Paricalcitol vs Calcitriol

PTH baskılanması ve hiperkalsemi açısından farklılık yok

Paricalcitol vs Calcitriol

Tek büyük prospektif randomize çalışma

Evre 3-4 KBHÇok merkezli, randomize, plasebo kontrollü, çift kör, 227 Hasta2µgr/d paricalcitol48 hafta izlemKardiak MR ve Doppler EKO

From: Vitamin D Therapy and Cardiac Structure and Function in Patients With Chronic Kidney Disease: The

PRIMO Randomized Controlled Trial

JAMA. 2012;307(7):674-684

Hastaneye yatış daha az

Kardiyak MR:

Sol ventrikülhipertrofisi

Doppler EKO:

Ventrikül Diastolikfonks

Fark yok

Vitamin D direnci

• Büyümüş paratiroid doku kitlesi

• Kalsiyum duyarlılığında azalma

• Yüksek doza yanıtsızlık

Ciddi hiperparatiroidili olguların yaklaşık yarısında

KalsimimetiklerParatiroidektomi

Nat. Rev. Nephrol 2011 27;7(11):624-34

Messa P et al. CJASN 2008;3:36-45

Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1327-1339

360 hemodiyaliz hastası , Cinacalcet+düşük doz Vit D 52 ay MDCT

CinacalcetVasküler kalsifikasyon

Palmer SC, 2013 PLoS Med 10(4):

İMPACT SHPT Study

Paricalcitol vs Cinacalcet

İMPACT SHPT Study

Paricalcitol vs Cinacalcet

Tedavi Yetmezliği

Yüksek PTH ile birlikte hiperkalsemi(vit D ve Ca kullanımı olmadan)

Yüksek doz VDRA ve Cinacalcet (180 mg/g ) ile hedefe çekilemeyen PTH düzeyleri

PARATİROİDEKTOMİ

P=0,006

Near total PTXEmory Uni Atlanta150 Hasta

Cumulative total survival

Total paratiroidektomi ototransplantasyon

Etanol enjeksiyonu

•Amaç apopitotik aktivitenin arttırılması•USG eşliğinde adenom içine tekrarlayan etanol enjeksiyonları•Çok büyük adenomlarda etkisiz •Özellikle Ptx cerrahisi yapılanlarda•Larengeal sinir zedelenme ihtimali düşük

Sonuç

• PTH handikapları olan bir parametre

Ancak daha iyisi yok

Optimal kullanmaya çalışılmalı

• PTH supresyonu için etkin yöntemler var

Uygun kombinasyonlar seçilmeli

Klinik sonuçlara yansımaları belirsiz