puesta al dia
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Congreso SAMIG 2012. Buenos Aires, ArgentinaTRANSCRIPT
Puesta al día
Medicina Interna General
2012
Prof. Dr. Hugo N. Catalano
Hospital Alemán – C.A.B.A.
Facultad de Medicina
UBA
¿Cómo se hace una puesta al día?
¿Cómo se hace una puesta al día?
¿Cómo se hace una puesta al día?
Calidad Definición
Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado
Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente
Baja Limitada confianza en el Resultado
Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Calidad Definición
Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado
Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente
Baja Limitada confianza en el Resultado
Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
CONFIANZA EN EL RESULTADO
FUERTES: aquellas en que los beneficios
son mayores que los perjuicios o viceversa
DÉBILES (sugerencias):aquellas en que los
beneficios están balanceados con los perjuicios
¿Recomendación?
Confianza en el resultado
Efectos adversos
Costos
Preferencias del paciente
¿Recomendación?
Confianza en el resultado(Calidad de la prueba)
Ensayo aleatorizado: alta
Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerzade las recomendacionesGRADE Working Group
M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello
Riesgo de sesgoInconsistencia
ImprecisiónAtinencia
Sesgo de publicación
GRADE
Alta
⊕⊕⊕⊕
Moderada
⊕⊕⊕
Baja
⊕⊕
Muy Baja
⊕
Estudio observacional: baja
Efecto importanteDosis respuesta
Control de confundidores
¿Cómo se hace una puesta al día?
1.-Importancia de la información
2.-Buscar un instrumento que
resuma las pruebas y las califique
3.-Selección por “experiencia”
¿Cómo se hace una puesta al día?
Calidad Definición
Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado
Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente
Baja Limitada confianza en el Resultado
Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
¿Puesta al día de Catalano?
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Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente
Baja Limitada confianza en el Resultado
Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
¿Puesta al día de Catalano?
¿Cómo se hace una puesta al día?
¿Selección por “experiencia”?
Prevalencia
Posibilidad de realización
Complicación
Discutí con alguien…
Desafío final
Recomendaciones
vs.
Sugerencias
Setiembre 2011Si seguimos los criterios STOPP tendremos menos efectos adversos por
drogas en las prescripciones a los ancianos
Pregunta clínica : ¿Los medicamentos inapropiados , de acuerdo a los criterios
STOPP, están asociados a eventos adversos en pacientes ancianos con
enfermedades agudas?
Resultados : 25 % tuvieron efectos adversos; 2/3 atribuíbles a efectos de los
fármacos; 69 % evitables. Dos veces más efectos adversos en los que tomaban
drogas inapropiadas. (odds ratio = 1.85; 95%, 1.5- 2.3)
Referencia: Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O'Mahony D. Potentially
inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug
events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 2011;171(11):1013-1019.
Diseño del estudio: cohorte prospectiva
Calidad Definición
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Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions)
(http://www.em-consulte.com/showarticlefile/245669/main.pdf)
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Octubre 2011
El descenso “intensivo” de la glucemia no beneficia a pacientes con DBT tipo
II.
Pregunta clínica: ¿El descenso “intensivo” de la glucemia disminuye el riesgo de
muerte o secuelas en pacientes con DBT tipo II?
Resultados: trece estudios aleatorizados (34.500 pacientes). Único beneficio: infarto
agudo de miocardio no fatal pero no muerte de causa cardiovascular.
Referencia: Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of
intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and
microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled
trials. BMJ 2011;343:d4169.
Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados.
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Noviembre 2011
El consumo de café no aumenta significativamente el riesgo de hipertensión
arterial
Pregunta clínica :¿el consumo de café está asociado a un aumento en la
incidencia de hipertensión arterial?
Resultados: el café tiene poco, si algún, impacto en la incidencia de hipertensión
arterial.
Referencia: Zhang Z, Hu G, Caballero B, Appel L, Chen L. Habitual coffee
consumption and risk of hypertension: a systematic review and meta-analysis of
prospective observational studies. Am J Clin Nutr 2011;93(6):1212-1219.
Diseño del estudio: metaanálisis de estudios observacionales
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Diciembre 2011Pesquisa de cáncer de mama: los falsos positivos están alrededor del 60 % en
10 años de rastreo.
Pregunta clínica: ¿Cuál es el riesgo de falsos positivos en mamografía realizadas
como pesquisa anual o bianual?
Resultados : de una a seis mujeres en su primer mamografía sufrirán un resultado
positivo que es un error. Una probabilidad acumulativa, en la pesquisa anual, de más
del 60 % de falsos positivos y un 7 % de recomendaciones erróneas de biopsia.
Estos resultados incorrectos ponen a la mujer en un grupo de control frecuente con
la probabilidad de más falsos positivos por el resto de sus vidas.
Referencia: Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, Yankaskas BC, Zhu W,
Miglioretti DL. Cumulative probability of false-positive recall or biopsy
recommendation after 10 years of screening mammography. A cohort study. Ann
Intern Med 2011;155(8):481-492.
Diseño del estudio: Cohorte prospectiva
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Enero 2012
La pesquisa anual con radiografía de tórax no reduce la mortalidad por
cáncer de pulmón.
Pregunta clínica: ¿Puede el rastreo anual con radiografía de tórax reducir la
mortalidad por cáncer de pulmón?
Resultados : la realización anual de radiografía de tórax, en un seguimiento de
cuatro años, no redujo la mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores.
Referencia: Oken MM, Hocking WG, Kvale PA, et al, for the PLCO Project Team.
Screening by chest radiograph and lung cancer mortality. The Prostate, Lung,
Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial. JAMA 2011;306(17):1865-1873
.
Diseño del estudio: estudio aleatorizado
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Febrero 2012Las estatinas tiene un modesto beneficio sobre personas de bajo a moderado
riesgo.
Pregunta clínica: ¿Cuál es la magnitud del beneficio de las estatinas en personas
con moderado riesgo cardiovascular?
Resultados: incluyen pacientes como el siguiente: varón de 50 años no fumador
que toma antihipertensivos con un colesterol total de 210 mg/dl HDL mayor a 50
mg/dl y TA 130 mmHg de sistólica que tiene un riesgo calculado entre 6 y 10 %.
¿Vale la pena medicarlo por 10 años para que uno en 80 tenga un beneficio?
Número necesario para tratar seguramente sobreestimado por la inclusión de
trabajos con sesgos.
Referencia: Tonelli M, Lloyd A, Clement F, et al, for the Alberta Kidney Disease
Network. Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular
risk: a meta-analysis. CMAJ 2011;183(16):E1189-1202.
Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados.
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Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
S:Carlos trabaja de chofer en un centro de investigación y es
enviado en consulta clínica por pérdida de peso (12 Kg en
dos meses) , saciedad precoz y disnea clase funcional II-III.
Lo preocupa la astenia atribuída a anemia desde hace un
año. Síncope reciente. Historia de hemorroides tratado en la
institución.
Refiere dolor epigástrico que a veces lo despierta de noche.
Por ferropenia le infundieron hierro y le solicitaron control.
O:sin hallazgos al examen físico; ecografía con litiasis
vesicular y páncreas enmascarado por gases.
¡No olvide el ATENEO en este mismo auditorio
a las 12.45 hs!
Marzo 2012
La aspirina no es “para todos”
Pregunta clínica: ¿la aspirina previene eventos cardiovasculares en pacientes sin
enfermedad cardiovascular?
Resultados: basado en nueve estudios de más de 100.000 pacientes, incluyendo
tres estudios recientes, un total de 254 pacientes sin enfermedad cardiovascular
tendrán que tomar aspirina durante 7 años para prevenir un evento cardiovascular. Y
habrá un sangrado importante en el mismo grupo.
Referencia: Berger JS, Lala A, Krantz MJ, Baker GS, Hiatt WR. Aspirin for the
prevention of cardiovascular events in patients without clinical cardiovascular disease:
A meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2011;162(1):115-124.e2.
Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados
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Abril 2012
No hay beneficio en la colocación de stent coronarios para Cardiopatía
isquémica clínicamente estable.
Pregunta clínica: ¿En pacientes con cardiopatia isquémica estable, la colocación
de stent más tratamiento médico mejora los resultados cardíacos y la mortalidad
más que el tratamiento médico solamente?
Resultados: para pacientes con enfermedad coronaria clínicamente estable el
implante de stent, junto a la terapéutica médica, no disminuye la mortalidad ni
previene el infarto ni la angina más que el tratamiento médico; avalando que el
mejor tratamiento de estos pacientes es optimizar el tratamiento médico.
Referencia:Stergiopoulos K, Brown DL. Initial coronary stent implantation with
medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease: meta-
analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172(4):312-319.
Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados
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Mayo 2012
El monitoreo de la glucosa en domicilio no mejora el manejo de los pacientes
diabéticos que no usan insulina.
Pregunta clínica: ¿El monitoreo de la glucosa en domicilio mejora el manejo de los
pacientes diabéticos que no usan insulina?
Resultados: el monitoreo domiciliario de la glucemia no mejora apreciablemente el
control de los diabéticos tipo II ; logrando descensos de hemoglobina glicosilada de
8.3 a 8.05 después de su realización por 6 a 12 meses.
Referencia: Farmer AJ, Perera R, Ward A, et al. Meta-analysis of individual patient
data in randomised trials of self-monitoring of blood glucose in people with non-insulin
treated type 2 diabetes. BMJ 2012;344:e486.
Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados
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Junio 2012
Ejercicios de elongación en las piernas reducen la frecuencia y severidad de los
calambres nocturnos.
Pregunta clínica: ¿elongar los músculos de la piernas antes de dormir reduce la
frecuencia y severidad de los calambres en ancianos?
Resultados: elongar los músculos de la piernas antes de dormir reduce
significativamente la frecuencia y severidad de los calambres en ancianos
Referencia: Hallegraeff JM, van der Schans CP, de Ruiter R, de Greef MH. Stretching
before sleep reduces the frequency and severity of nocturnal leg cramps in older
adults: A randomized trial. J Physiotherapy 2012;58(1):17-22.
Diseño del estudio: estudio aleatorizado.
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Julio 2012¿Vareniclina asociada a eventos cardiovasculares?
Pregunta clínica: El uso de vareniclina ¿aumenta el riesgo de episodios
cardiovasculares?
Resultados: en su utilización, para el cese de la adicción al tabaco, no se encuentra
diferencia en eventos cardiovasculares comparado con placebo.
Referencia: Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverse events
associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-
analysis. BMJ 2012;344:e2856.
Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados
(CMAJ 2011;183:1359-66) dice que sí pero excluye aquellos trabajos que no reportaron eventos
cardiovasculares)
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Agosto 2012
800 UI diarias de vitamina D son efectivas para reducir el riesgo de fracturas.
Pregunta clínica: ¿Cuál es la dosis óptima de vitamina D para la prevención de
fracturas?
Resultados: una dosis de 800 UI diarias de vitamina D está asociada a un menor
riesgo de fracturas de cadera y vertebrales en personas mayores de 65 años.
Referencia: Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ, et al. A pooled analysis of
vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med 2012; 367: 40-9.
Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados
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¿Puesta al día de Catalano?
Confianza en el resultado
Efectos adversos
Costos
Preferencias del paciente
¿Se animan a recomendar?
¿Recomiendan o sugieren?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
Si seguimos los criterios STOPP tendremos menos
efectos adversos por drogas en las prescripciones a los
ancianos
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
Si seguimos los criterios STOPP tendremos menos
efectos adversos por drogas en las prescripciones a los
ancianos
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría el descenso “intensivo” de la glucemia
en pacientes con DBT tipo II?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría el descenso “intensivo” de la glucemia
en pacientes con DBT tipo II?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría no consumir café para no correr el riesgo
de hipertensión arterial
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría no consumir café para no correr el riesgo
de hipertensión arterial
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría realizar mamografía cada dos años como
pesquisa?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría realizar mamografía cada dos años como
pesquisa?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría NO realizar una radiografía de tórax
anual como pesquisa de cáncer de pulmón?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría NO realizar una radiografía de tórax
anual como pesquisa de cáncer de pulmón?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría estatinas para personas de bajo a
moderado riesgo?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría estatinas para personas de bajo a
moderado riesgo?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría aspirina como prevención primaria para
todos los pacientes?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría aspirina como prevención primaria para
todos los pacientes?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría la colocación de stent coronarios en un
paciente con cardiopatía isquémica clínicamente
estable?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría la colocación de stent coronarios en un
paciente con cardiopatía isquémica clínicamente
estable?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría NO monitorear la glucosa en domicilio
en pacientes diabéticos que no usan insulina?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría NO monitorear la glucosa en domicilio
en pacientes diabéticos que no usan insulina?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría ejercicios de elongación en las piernas
para reducir la frecuencia y severidad de los calambres
nocturnos?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría ejercicios de elongación en las piernas
para reducir la frecuencia y severidad de los calambres
nocturnos?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría vareniclina como opción para controlar la
adicción al tabaco?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría vareniclina como opción para controlar la
adicción al tabaco?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría 800 UI diarias de vitamina D para reducir
el riesgo de fracturas?
a.-Lo recomendaría
b.-No lo recomendaría
c.-Lo sugeriría
¿Recomendaría 800 UI diarias de vitamina D para reducir
el riesgo de fracturas?
¡Muchas gracias!
¡Ateneo!
Prof. Dr. Hugo N. Catalano
Hospital Alemán – C.A.B.A.
Facultad de Medicina
UBA