pui sub rezolvate

8/8/2019 Pui Sub Rezolvate

1/68

DEPARTAMENTUL PEDIATRIECLINICA PUERICULTUR

SUBIECTE EXAMEN- lucrarea scris

1. Perioadele copilriei i caracteristicele lor generale

Puericultura = creterea copilului (puer = copil; cultur = cretere)Puericultura ne nva cum putem asigura creterea i dezvoltarea normal

somatic i psihic a copilului n vederea meninerii strii de sntate a populaiei.Puericultura reprezint latura profilactic a pediatriei; ea ne nva fiziologia

copilului normal, particularitile metabolismului la diverse vrste, mecanismul creterii,nutriia i alimentaia.

Viaa copilului ncepe odat cu fecundaia ovulului care are loc ntre a 12-a i a

14-a zi a ciclului menstrual.Viaa prenatal (intrauterin) cuprinde 3 perioade:1) perioada embrionar 3 luni organogenez rapid; se subdivide n 2

perioade:a) blastogenez 2 sptmni;b) embriogenez de la 2 sptmni la 12 sptmni.2) perioada fetal precoce (trim. II de sarcin) se desvrete organogeneza;3) perioada fetal tardiv (trim. III de sarcin) perfecionarea maturizrii

histologice i biochimice a ftului.Perioada post-natal copilria post-natal cuprinde:

1) Prima copilrie de la natere pn la 3 ani (se termin dentiia de lapte) carese mparte n:a) perioada de nou-nscut corespunde primelor 28 zile de via i are cteva

particulariti:- cretere rapid staturo-ponderal;- existena unor fenomene caracteristice: scderea fiziologic n greutate, icterul

fiziologic, criza genital, febra de sete, infarctele uratice, albuminuriafiziologic, meconiul;

- slaba dezvoltare a scoarei cerebrale i deci i a funciilor de relaie cupredominena centrilor subcorticali;

- importana imunitii transmis transplacentar;

- deficiena funciilor de barier a pielii i mucoaselor;- tendina infeciilor de a mbrca aspect septicemic;- patologia dominat de malformaii congeniatle i afeciuni legate de actul

naterii (traumatisme, infecii).b) perioada de sugar (28 zile 1 an) cu urmtoarele particulariti:- creterea staturo-ponderal continu n ritm rapid;- dezvoltarea treptat a funciilor de relaie;- dezvoltarea funciei locomotorii care lrgete sfera de cunoatere a copilului;


2/68

- apariia primului sistem de semnalizare;- apariia dentiiei i dezvoltarea funciei digestive care permit diversificarea

alimentaiei;- dezvoltarea imunitii active proprii cu reducerea rolului imunitii

transplacentare;

- patologia dominat de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale urechiimedii.

c) perioada de copil mic (anteprecolar) 1-3 ani:- ncetinirea ritmului de cretere;- modificarea proporiilor dintre cap, trunchi i membre;- completarea primei dentiii;- desvrirea funciei motorii;- formarea reflexelor condiionate cuvntul capt valoarea unui nou sistem

de semnalizarePrima copilrie este caracterizat printr-o funcie de nutriie intens ceea ce

explic creterea accentuat i dependena de mediul nconjurtor, ceea ce determinnecesitatea unor ngrijiri speciale.

2) Copilria a 2 a (3 6-7 ani precolar) dentiia de lapte complet aprut ncep s apar primii dini definitivi:

- dezvoltarea complex a S.N.C. i implicit a gndirii, vorbirii, locomoiei, ceeace duce la creterea independenii copilului;

- ritm de cretere mai lent;- patologia dominat de boli contagioase, apar unele boli noi ca reumatismul

articular acut, cardiopatiile ctigate, tuberculoza osteo-articular.

3) Copilria a 3 a (6-7 ani pubertate) la fete pubertatea apare la 12 14 ani,iar la biei la 14 16 ani.- maturizarea zonelor corticale ale creierului,- ncetinirea creterii n prima parte a perioadei urmat de o accelerare n

perioada prepuber;- apar primii dini definitivi;- boli contagioase rare datorit imunizrii spontane (mbolnvire) sau provocate

(vaccinri)Pubertatea corespunde apariiei menarhei la fete i dezvoltrii funciei sexualela biei:- se ncetinete ritmul creterii staturale;- se accelereaz creterea n greutate;- se modific dimensiunile unor segmente nfiarea este armonioas

apropiat de cea a adultului.

Creterea secular fenomen favorizat de condiiile socio-economice bune i deprogresele realizate n domeniul nutriiei. Este vorba de o cretere progresiv a valorilormedii ale diferiilor indicatori antropometrici n special cei ai taliei i greutii. Instalareamai precoce a pubertii la fete i ndeprtarea vrstei menopauzei la femei. Copiii de


3/68

astzi au valorile medii ale taliei i greutii mai mari dect copiii de aceeai vrst deacum 50-60 de ani n urm. Aceast schimbare n dezvoltarea copilului este denumittendina secolului.

2. Legile creterii (Molcianov)

CRETEREA I DEZVOLTAREACreterea reprezint o acumulare continu prin care un organism i mrete

substana, masa sa.Odat cu creterea se produce i saltul calitativ dezvoltarea diferenierea

structural i funcional, maturarea treptat a structurilor i funciilor organismului.Creterea i dezvoltarea sunt rezultatul unui proces complex genetic, nutriional, socio-economic, cultural, dar n primul rnd constituie rezultatul procesului de asimilare caredepete dezasimilarea.

Vom expune:- legile creterii;

- mecanismul creterii;- factorii care influeneaz creterea.

Legile creteriiMolcianov a subliniat urmtoarele legi generale ale creterii:1) ritmul de cretere scade odat cu naintarea n vrst;2) ritmul de cretere accelerat n primul i al doilea an de via, scade ulterior, se

accentueaz prepubertar i scade din nou la stabilirea maturitii sexuale;3) creterea i dezvoltarea nu se fac simultan n aceleai proporii n ntreg

organismul, diferite segmente cresc inegal;4) variaiile de cretere oscileaz n cadrul unor limite fiziologice, fiind

condiionate pe de o parte de substratul ereditar, iar pe de alt parte deinfluena factorilor de mediu.

Diferitele segmente ale corpului cresc variat de la natere pn la vrsta adult.Fiecare tinde spre un ciclu de schimbri care formeaz aa-zisa direcie de dezvoltare.Aceste schimbri apar iniial n regiunea cefalic i progreseaz ctre extremitateacaudal a toracelui. La membre sensul dezvoltrii este proximo-distal. Aceste schimbridetermin o cretere relativ important a prii inferioare a corpului, astfel c mijloculcorpului este mereu cobort n jos.

3. Creterea ponderal la sugar i copil

Creterea ponderalGreutatea medie a n.n. la termen este 3000 g, cu variaii ntre 2500 4500g.

Copiii cu Gn cuprins ntre:- 2500-2800 se numesc subponderali;- peste 4500g se numesc supraponderali;- sub 2500 g se numesc copii cu greutate mic la natere.


4/68

Factorii care influeneaz greutatea ftului la natere sunt:1. factorul constituional: robusteea mamei, pubertatea precoce;2. factorul geografic: Gn mai mare n rile nordice; n India, 1/3 din copii au Gn

mai mic de 2500g;3. alimentaia mamei;

4. sexul Gn a bieilor este mai mare ca Gn a fetelor;5. factor sezonier vara Gn este mai mare dect iarna;6. vrsta i paritatea mamei ntre 28 35 ani, Gn este mai mare, apoi scade;7. patologia genitorilor - mai ales boli materne: diabet, obezitate, etc.

Dup natere, copilul scade n greutate n primele 4-5 zile cu 200-300g (7-10%)din greutatea sa, apoi n urmtoarele 4-5 zile ajunge la greutatea iniial. Aceasta senumete scderea fiziologic n greutate i se datorete pierderilor necompensate prineliminare de urin i meconiu, distrucie de hematii i leucocite, dar mai cu seamregimului de foame i sete la care este supus n.n. n primele zile de via.

Sporul n greutate este:

Lunar:- lunile I, II, III, IV 750g/lun =3000g;- lunile V, VI, VII, VIII 500g/lun=2000g;- lunile IX, X, XI, XII 250g/lun =1000g.Greutatea la 1 an = 9000g.ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 250g/lun.Greutatea la 2 ani = 12kg.Dup vrsta de 2 ani se folosete formula lui Herman:

G = 2xV + 9 Kg (V = vrsta n ani)

Diferenele ntre greutatea bieilor i a fetelor persist pn la 10-11 ani cndgreutatea fetelor depete pe cea a bieilor (perioada prepubertar) prima ncruciare acurbelor ponderale. La 14-15 ani, greutatea bieilor depete pe cea a fetelor a douancruciare a curbelor ponderale.

4. Creterea statural la sugar i copilCreterea n lungime n viaa intrauterin se afl:- pentru primele 5 luni nmulind nr. lunii de sarcin prin el nsui: L = V2

- peste 5 luni nmulind nr. lunii de sarcin cu 5: L = V x 5

Creierul crete mult mai rapid n perioada fetal atingnd la natere 25% dinvolumul creierului adult, n timp ce greutatea corpului atinge numai 5% din greutateaadultului.

T la n.n. = 50 cm cu variaii ntre 47-55 cm. Creterea n lungime este expresiacreterii scheletului. n timp ce greutatea poate fi modificat de cea mai mic tulburaredigestiv, creterea n lungime este mult mai greu influenat. De aceea se spune csugarul are vrsta taliei i nu a greutii sale.

T = distana de la vertex la plante;


5/68

Dup natere sugarul crete n talie:- luna I 4 cm;

- luna II, III 3 cm/lun; 1 an T = 70-72 cm- luna IV 2 cm;- Luna V XII 1 cm/lun

Sau:0 3 luni 3 cm/lun;4 6 luni 2 cm/lun;7 12 luni 1 cm/lun.ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 1 cm/lun la 2 ani T = 80-82 cm.Peste 2 ani T se calculeaz cu ajutorul formulei lui Geldrich:

T = 5xV + 80 (V=vrsta n ani)

Creterea n nlime are n general un caracter ondulant. Se pare c exist oalternare regulat a perioadelor de plenitudine i nlare:

- 1-4 ani prima plenitudine;- 5-7 ani prima nlare;- 8-10 ani a doua plenitudine;- 11-15 ani a doua nlare.Creterea n lungime se oprete la fete ntre 20-22 ani i la biei ntre 23-25 ani.

De fapt ntre 19-20 ani la biei i 17-18 ani la fete adaosul anual msoar numai civamm.

5. Creterea intrauterin n talieCreterea n lungime n viaa intrauterin se afl:-

pentru primele 5 luni nmulind nr. lunii de sarcin prin el nsui: L = V2

- peste 5 luni nmulind nr. lunii de sarcin cu 5: L = V x 5Creierul crete mult mai rapid n perioada fetal atingnd la natere 25% din

volumul creierului adult, n timp ce greutatea corpului atinge numai 5% din greutateaadultului.

6. Indici antropometrici de apreciere a creterii la sugar*Pc la n.n. = 35 cm; la 1 an = 45 cm; la 2 ani = 48 cm; la 6 ani = 50 cm; 10 ani =

52 cm; 15 ani = 54-55 cm.

Pc = T/2 + 10 ( 2)

n luna II intrauterin nlimea capului = din lungimea corpului;La n.n. nlimea capului = din lungimea corpului;La 2-3 ani nlimea capului = 1/5 din lungimea corpului;La 6 ani nlimea capului = 1/6 din lungimea corpului;La 12 ani nlimea capului = 1/7 din lungimea corpului;


6/68

La 18 ani nlimea capului = 1/8 din lungimea corpului;

Pt la n.n. = 34 cm. I.P. = G real/G idealLa 1 an = 44 cm; 0,90 1,10 copil eutrofic

2 ani = 48 cm; 0,89 0,76 distrofie gr.I

4 ani = 50 cm; 0,75 0,60 distrofie gr II6 ani = 55 cm; < 0,60 - distrofie gr. III12 ani = 65 cm; I.N. = G real/G ideal pentru talie

Raportul Quetelet = G (g) / T (cm) = 60 g/cm la n.n.(sau pondo-statural) 120 130 g/cm la 1 an

Raportul Manouvrier= T-B /B = 0,50 la n.n. i sugar0,90 la pubertate

1 la adultIndicele Pignet (sau de robusticitate) = T (G (kg)+ Pt) = 17 la sugar este un

indice invers proporional ( cu ct este mai mic cu att copilul este mai slab dezvoltat).

Indicele Ciulitkaia (sau al maselor musculare) = (3b+c+g)-T=20 la 2 luni23-25 la 1 an

7. Mecanismul creteriiMecanismul creterii unui organism rezid n dou fenomene principale care se

combin n cursul dezvoltrii i anume: hipertrofia (mrirea de volum a celulelor) ihiperplazia (multiplicarea lor).

n general ambele procese coexist i organismele cresc att prin multiplicarecelular ct i prin mrirea de volum a fiecrei celule.

n esen, creterea nseamn hipertrofie celular, adic sintez de protein ihiperplazie, adic multiplicare celular.Creterea se realizeaz prin trei mecanisme principale:

- proliferare celular epitelii, organe limfatice;- hipertrofie celular muchi;

difereniere celular organe genitale, organe de sim, unele pri ale sistemului nervos.

8. Factori endogeni de cretereFactori endogeni (hormoni).n prima parte a copilriei creterea este influenat preponderent de hipofiz i

timus. Pe msura reducerii activitii timusului, crete cea a tiroidei. La pubertateaciunea gonadelor i suprarenalei devine de prim importan.

Tiroida prin tiroxin i triiodotiroxin stimuleaz creterea . Ambii hormonimresc metabolismul bazal, intensific oxidrile, mresc termogeneza. Tiroida acioneazprin intermediul hipofizei. Tiroida i hipofiza determin creterea numrului de celule.Tiroida, se pare c ar fi singura gland cu aciune asupra creterii dinilor.


7/68

n deficiena tiroidian se produc ntrzieri n apariia punctelor de osificare,scheletul nu se dezvolt, persist cartilajul de conjugare, iar proliferarea celulelorcartilaginoase este inhibat. Tiroida intervine i n dezvoltarea creierului, mai cu seam ndezvoltarea mental i psiho-afectiv.

Hipofiza cea mai important gland care influeneaz creterea, prinintermediul hormonului somatotrop secretat de celulele alfa, celulele eozinofile dinhipofiza anterioar. STH-ul stimuleaz reinerea de azot, potasiu, fosfor, sugernd unanabolism proteic nsemnat. Provoac i reinerea de sodiu. STH-ul stimuleaz sinteza deproteine, intensific catabolismul grsimilor, cu mobilizarea acizilor grai nesaturai dindepozite (rol fundamental) i scade coeficientul respirator. Prin mrirea catabolismuluigrsimilor crete energia disponibil sintezei proteinelor.

STH-ul stimuleaz proliferarea celulelor cartilajului seriat cu creterea n lungimea oaselor. Creterea continu fr nchiderea cartilajului de cretere. Este stimulatdeasemenea dezvoltarea muscular i visceral.

Valorile normale la copil ale STH circulant n snge sunt de 12,4 3,1mg/L. n

nanism ajunge la 3,6mg/L.STH-ul nu acioneaz direct asupra cartilajului de cretere ci prin intermediulsomatomedinei care ar proveni dintr-o fragmentare a hormonului i a crei biosintez areloc n ficat, rinichi, muchi.

Creterea se pare c se face nti sub aciunea genetic i tiroidian, STHintervenind dup 3-4 ani. Unii autori susin intervenia STH-ului de la vrsta de 1 an sauchiar mai devreme.

Insulina hormon pancreatic, anabolizant. Favorizeaz ncorporareaaminoacizilor n molecula de protein, mrete sinteza de proteine prin creterea ratei deoxidare a glucozei.

Se pare c STH-ul este implicat mai ales n sinteza de AND, deci n nmulireacelulelor, iar insulina n sinteza de ARN, n sinteza de proteine i, deci, n mrirea devolum a celulei.

Glucagonul aciune opus insulinei inhib creterea, mrete glicoliza,transform glicogenul n glucoz1-fosfat i d hiperglicemie. Este un puterniccatabolizant, d un bilan azotat negativ. Crete ureea n urin, scade aminoacizii dinsnge i duce la o scdere n greutate.

Glandele sexuale au aciune inhibitoare asupra creterii stimuleazcalcificarea cartilajului de conjugare cu nchiderea prematur a cartilajului de cretere,

ceea ce duce la oprirea creterii staturale.Timusul glanda copilriei stimuleaz creterea. Extirparea lui la animal duce

la diminuarea creterii i este cu att mai grav cu ct animalul este mai tnr.

Epifiza are rol inhibitor al creterii extirparea ei accelereaz creterea.Extractul de gland pineal injectat duce la oprirea creterii.


8/68

Glandele suprarenale hormonii glucocorticoizi au efect negativ asupracreterii. Cortizonul mrete catabolismul proteic, negativeaz bilanul azotat, creteeliminrile de potasiu i calciu.

Hormonul paratiroidian este indispensabil creterii, intervenind n calcificarea

normal a sistemului scheletic i la constituirea matriei osoase.Factorii genetici.

Creterea i dezvoltarea pare a fi hotrt genetic, iar factorii care intervin ulteriornu pot dect s le devieze n plus sau n minus, ntr-un mod mai mult sau mai puinreversibil.

Astfel, acest patrimoniu ereditar anun o cretere frumoas la un copil a cruiascendeni prezint o talie frumoas de-a lungul mai multor generaii i invers.

Influena factorilor genetici mai poate fi constatat n:

- diferene de ras: negrii i alungesc mai repede membrele inferioare dect

albii;- diferena de sex: fetele sunt n avans fa de biei cu 2 ani la pubertate.-

9. Factori exogeni de cretereFactori exogeni de cretereCreterea i dezvoltare ftului este mult influenat de raporturile umorale mam-

ft.STH-ul, gluco i mineralocorticoizii trec uor prin placent, trec greu prin

placent hormonii tiroidieni i insulina.Placenta secret gonado-stimuline care acioneaz asupra gonadelor fetale.

Prolactina secretat de placent are aciune asemntoare cu STH.Influena organismului matern asupra ftului are loc i prin principiile alimentarecare trec transplacentar. Prin placent trec aminoacizii, glucoza, unii acizi grai. Calciul,potasiul, fosforul i magneziul au o trecere selectiv prin placent prin transport activ.

Factorul alimentarRaia alimentar trebuie s cuprind caloriile necesare att pentru refacerea

pierderilor prin funciune i uzur, ct i pentru cretere. Raia trebuie s cuprindalbumine, grsimi, glucide, sruri minerale, vitamine, aminoacizi eseniali i acizi graieseniali ntr-o anumit proporie, deci s fie echilibrat.

Proteinele au un important rol plastic i ele trebuie s reprezinte 12-15% din

valoarea caloric a regimului. 50% din proteine trebuie s fie de origine animal deoareceacestea conin toi aminoacizii eseniali. Cu unele proteine ca lactalbumina, cazeina,ovalbumina se obin creteri normale, cu altele ca gliadina creterea nceteaz.

Unii aminoacizi eseniali ca lizina, leucina, valina, histidina, triptofanul, arginina,metionina sunt indispensabili creterii.

Acizii grai eseniali, n special acidul linoleic i arahidonic sunt necesari pentru obun dezvoltare a sugarului. Acidul linoleic trebuie s reprezinte cel puin 1% din totalulcaloriilor, necesarul optim fiind de 5%.


9/68

Srurile minerale au rol plastic constitueni ai scheletului- i rol reglator. Lipsade sidiu i potasiu mpiedic creterea. Foarte importante sunt i unele oligoelemente: Zn,Cu, Fe. Apa intr n compoziia tuturor celulelor corpului cu ct celulele sunt maitinere, cu att sunt mai bogate n ap.

Vitaminele acioneaz ca biocatalizatori. Carena n vitamina A duce la

ncetarea creterii la animalul de experien cu apariia osteoporozei i oprireaosteogenezei.n absena vitaminelor B1 i B2 nceteaz creterea.Vitamina D intervine n metabolismul fosfocalcic i prin acesta n procesul

creterii osoase.n experiene pe animale, dar se pare c i la om, influena factorilor alimentari la

nceputul vieii determin numrul celulelor care iau natere. Astfel, numrul celuleloradipoase este hotrt n primele luni de via prin regimul alimentar, iar dac numrul loreste mic nu sunt temeri ca individul sa devin obez. Numrul celulelor nervoase sehotrte prin alimentaie n primele sptmni de via.

Mediul fizic influeneaz creterea.Creterea ar fi mai mare primvara i mai mic toamna. Lumina influeneazfavorabil creterea razele X n doze mici stimuleaz, iar n doze mari inhib creterea.Creterea n greutate este mai mare toamna, iar n talie mai mare primvara. Exerciiilefizice efectuate cu regularitate, durata ederii n aer liber i expunerea la razeleultraviolete stimuleaz creterea.

Factorii socio-economici influeneaz creterea prin modul de via, obiceiurialimentare, copii unici, copii din mediu social mai favorizat sunt mai mari dect cei dinmediu defavorizant.

Stresul psihic provocat de mediul ambiant nefavorabil influeneaz negativprocesul creterii pn la starea de nanism psiho-social.

Factorii patologici- endocrinopatii infantile: mixedem, nanism hipofizar, etc;- factori care acioneaz asupra gravidei:

- infecii acute, cronice (lues, malarie)- intoxicaii cronice (alcoolism, saturnism, tabagism);- tulburri de nutriie: subalimentaie, pelagr;

- factori care acioneaz asupra copilului:- tulburri cronice de nutriie i digestie (nanism intestinal)

- afeciuni organice ale SNC;- boli congenitale de cord (nanism cardiac);- boli congenitale renale (nanism renal);- rahitism, acondroplazie.


10/68

10. Aspectul clinic al nou-nscutului normalDefiniie:Nou nscutul este copilul din prima lun de via, mai exact primele 28

zile.

Aceast perioad este caracterizat prin mari transformri datorate adaptrii la

viaa extrauterin. Astfel nou nscutul prsete mediul lichid protector cu o temperaturconstant i vine ntr-un mediu gazos cu temperatur variabil i cureni de aer. ntlneteun nou factor lumina, vine dintr-un mediu steril ntr-un mediu cu factori agresivimicrobieni.

Pe de alt parte nou nscutul trece de la viaa parazitar la cea a unei activiti aorganelor proprii, a unei autonomii fiziologice complete. Se ntrerupe aportul de oxigenprin placent, plmnul intr n funcie. Este ntrerupt circulaia spre placent, aparatulcirculator sufer modificri importante. Este ntrerupt aportul de substane nutritiveelaborat de organismul matern; aparatul digestiv i ncepe activitatea.

n timpul travaliului nou nscutul este supus unui traumatism datorit apsriimuchiului uterin pe suprafaa sa corporal. n timpul naterii se mai produc

flectri, deflectri, rotaii ale diferitelor segmente, nclecri de oase. Toateconstituie traumatisme de diferite grade la care nou nscutul trebuie s reziste.Orict de uoar ar fi naterea, noul nscut este un traumatizat, ceea ce explic imortalitatea mare n aceast perioad.Mortalitatea n prima lun este din mortalitatea infantil, iar cea din primasptmn (perioada perinatal sau neonatal precoce) este 2/3 din mortalitateaprimei luni.

Vrsta gestaional (V.G.) se apreciaz n baza mai multor criterii: criteriultemporal, criterii morfofuncionale, criterii neurologice, criterii antropometrice, criteriulradiologic, criterii biochimice i criterii combinate.

a) Criteriul temporalAprecierea vrstei gestaionale se face ncepnd calculul din prima zi a ultimuluiciclu menstrual se iau n consideraie numai saptmnile complete.n funcie de V.G., nou nscuii se mpart n urmtoarele categorii:- nou nscut prematur cu V.G.42 sptmni).

Folosind V.G. i greutatea la natere, se ajunge la urmtoarea clasificare:

- nou nscut cu greutate corespunztoare V.G. ntre percentilele 1090;

- nou nscut cu greutate mic pentru V.G. (dismatur, small for gestational age SGA), greutatea < 10 percentile;

- nou nscut cu greutate mare pentru V.G. (large for gestational age LGA),greutatea >90 percentile.

b) Criterii morfofuncionale


11/68

Valerie Farr n 1966 stabilete 12 factori morfologici dup care se poate evaluavrsta gestaional n funcie de: caracteristicele pielii, ale pavilioanelor urechii,ale organelor genitale i glandelor mamare.

c) Criterii neurologice

Dezvoltarea creierului n timpul vieii intrauterine se face independent deexistena factorilor nocivi. Chiar i n cazul retardrii creterii intrauterine sepoate aprecia maturitatea neurologic neonatal cnd data ultimei menstruaii nueste sigur.Principalele criterii n aprecierea maturitii neurologice neonatale sunt:

- Aprecierea posturii i tonusului pasiv: la 28 sptmni de gestaie este complet hipoton; la 32 sptmni cele 4 membre sunt n extensie, dar dac se ridic cte un membru

inferior de pe planul patului i se las s cad, cderea lui este mai puin grea ca lamembrul superior;

la 34 sptmni poziia de batracian se dezvolt tonusul muchilor flexori lamembrele inferioare naintea celor superioare nc ntinse i puin active.Tonusul muscular crete cu vrsta gestaional i are un sens de dezvoltare

caudo-cefalic, astfel nct la 40 sptmni toate 4 membrele se afl n flexiedatorit hipertoniei muchilor flexori.

- Reflexele arhaice: la 28 sptmni cel mai complet este reflexul punctelor cardinale, nu are reflexul

automat de mers, restul reflexelor sunt schiate; la 32 sptmni reflexul Moro exceptnd adducia; la 34 sptmni reacia de apucare forat este complet la 37 sptmni toate reflexele arhaice sunt prezente i complete cu excepia

reflexului de extensie ncruciat care se perfecioneaz abia la termen.Perfecionarea reflexelor arhaice se face n sens cefalo-caudal.Criteriile neurologice sunt apreciabile dup 26 sptmni de gestaie, n timp cesemnele morfologice sunt evidente n primele sptmni.

d) Criterii antropometriceCurbele de cretere intrauterin n greutate, lungime i perimetru cranian

sunt stabilite pe baza msurtorilor efectuate la grupe mari de nou nscuisntoi. Ele permit diferenierea prematurilor de dismaturi.

e) Criterii biochimice- nivelul glicemiei;- valorile estroluriei i estriolului plasmatic;- studiul citologic al lichidului amniotic:

0-4% din celule sunt de origine fetal (portocalii) V.G.< 34 spt. 4-10% din celule sunt de origine fetal - V.G. 34-38 spt.

10 sau mai multe celule sunt de origine fetal - V.G. > 38 spt.


12/68

f) Criterii combinate

Scorul Dubovitz totalizeaz caracterele fizice (Tabelul 1) ineurologice (Tabelul 2 i 3), fiecare notndu-se cu cifre de la 0 la 5 n raport cugradul de maturare. Vrsta gestaional este obinut cu ajutorul unui grafic(Tabelul 4) care are pe abcis scorul total al caracterelor fizice i neurologice i peordonat vrsta gestaional corespunztoare (n sptmni) sau cu ajutorulformulei:

V.G. = (0,2642 x X) + 24,595Unde X=suma scorurilor morfologic i neurologic.

Scorul este aplicabil dup 24 ore de la natere, evaluarea complet dureaz10 minute i are o eroare de 1,02 sptmni.

- Scorul Ballard este o variant scurtat a scorului Dubowitz. Acest scornsumeaz 6 criterii neurologice i 7 criterii morfologice, a cror apreciere esteoptim la 30-42 ore de via (Tabelul 5).

Tabloul clinic al nou nscutului la termenNou nscutul prezint unele particulariti morfologice i funcionale determinate

de trecerea de la viaa intrauterin la cea extrauterin, care solicit adaptarea funciilororganelor i sistemelor la noile condiii.

Greutatea la natere este cuprins ntre 2 800-4 500 g cu o medie de 3 000 g.Lungimea la natere este ntre 48-55 cm, iar circumferina cranian msoar ntre 34,5-35

cm.Capul este mare i reprezint din talie. Faa mic, sprncenele mpart faa n

dou pri egale. Fontanela anterioar (bregmatic) este deschis i msoar cm, iarfontanela posterioar (lambdoid), de obicei nchis la natere, poate fi i deschis msoar 6-8 mm i se nchide la 6-8 sptmni.

Sutura sagital uneori este dehiscent craniu moale congenital. Nasul este scurt,concav, nrile privesc nainte. Pavilioanele urechilor sunt normal situate i conformate.Bosele i cefalhematomul sunt frecvente.

Gtul este scurt.Toracele este aproape cilindric.Abdomenul mare, depete rebordul costal, peretele abdominal are tonus

muscular sczut. Ombilicul se afl sub linia care mparte corpul n dou jumti egale.Membrele inferioare sunt scurte condilii interni sunt mai puin dezvoltai, de

unde rezult o ncurbare n axul longitudinal al membrelor inferioare, curbur care nutrebuie confundat cu cea rahitic.

Organele genitale externe prezint un aspect morfologic caracteristic gestaiei latermen. La biei, pielea scrotului prezint pliuri transversale, iar testicolele sunt coborten scrot sau se palpeaz pe canalele inghino-scrotale. Fimoza este frecvent i este


13/68

considerat fiziologic. La fete, vulva este nchis, labiile mari acoper pe cele mici iclitorisul.

Tegumentele

Pielea nou nscutului este incomplet dezvoltat anatomic i funcional. La natere,stratul cornos este subire, cu slab legtur ntre celule, ceea ce determin opermeabilitate cutanat mare. Dermul are o structur conjunctivo-elastic slab dezvoltat,papilele dermice se afl la nceputul dezvoltrii, reeaua vascular capilar are ochiurirare, capilarele sunt scurte i largi. Epidermul este subire i permite vizualizareavascularitii dermului care, n lipsa pigmenilor, dau culoarea roz a pielii.

Pielea este acoperit cu o ptur grsoas, glbuie vernix caseosa mai ales nregiunea dorsal, piept, gt i la pliurile de flexie. Vernix caseosa este secretat deglandele sebacee n ultimile luni de gestaie i conine glicogen, acizi grai, colesterol icelule descuamate din stratul cornos. Aceasta protejeaz pielea ftului mpotrivamaceraiei de ctre lichidul amniotic, are rol protector mpotriva frigului, rol de aport

alimentar, aciune bactericid i antihemolitic. Nou nscutul nu se mbiaz la naterepentru a nu se nlutura efectul protector al acesteia; vernix caseosa dispare spontan ncteva zile dup natere, lsnd pielea cu o descuamaie furfuracee, n special peabdomen, gt i membre, care are caracter fiziologic. Dac o ndeprtm aparehipotrombrinemie accentuat a 3-a zi dup natere.

Pielea are o culoare roie intens: eritemul nou nscutului; numai palmele i plantele rmn albstrui. Eritemul nou nscutului se datorete abundenei de vasecapilare largi i scurte, imperfeciunii funciei vasomotorii, subirimii epidermului dincare lipsete ptura cornoas i pigmentul melanic.

Lanugo este un pr fin cu aspect mtsos de puf, care se detaeaz spontan. Elacoper pielea ftului, persistnd dup natere pe umeri, spate, frunte, rdcina

membrelor.Pe tegumentele nou nscutului se mai pot ntlni nevi materni i pete mongole.Nevii materni sunt pete de culoare roie, ru delimitate, pe pleoapa superioar, rdcinanasului, regiunea occipital. Se datoresc unor dilataii capilare tranzitorii; dispar lavitropresiune. Dup cteva luni dispar, lasnd uneori pete brune. Pata mongol este opat albastr-violacee, variabil ca mrime, localizat mai ales n regiunea sacro-lombar nu are semnificaie deosebit.

Glandele sudoripare puin dezvoltate; secreia sudoral ncepe dup luna a 2-ade via, iar pH-ul pielii este neutru.

Glandele sebacee bine dezvoltate la natere pe tegumentele nasului i lanivelul obrajilor se observ nite puncte alb-glbui, numite miliaria sebacee saumilium facial. Milium facial reprezint chisturi intradermice i intraepidermice produseprin retenia de sebum. Hormonii transmii transplacentar induc hiperplazia temporar aglandelor sebacee n primele zile de via.

Puterea de reacie a tegumentelor este sczut, ceea ce duce la un rspuns negativla reaciile biologice cutanate efectuate n perioada neonatal.

Eritemul alergic al nou nscutului apare cu o frecven variabil. Este localizatpe fa, spate, fese, extremiti respect plantele i palmele. Poate fi nsoit i de altemanifestri alergice: coriz, edem palpebral. Apare sub forma unei erupii de tip polimorf


14/68

scarlatiniform, rubeoliform sau maculo-papulos la 24-48 ore dup natere, dispare la2-4 zile fr urme. Microscopic infiltraii de eozinofile. Culturile sunt negative.

Apare datorit unei sensibilizri la proteinele materne trecute prin placent sauunui antigen trecut prin mucoasa intestinal fa de care copilul are un anticorp format.

Se recomand o igien riguroas, nu se administreaz nici un tratament.

Unghiile prezint striaiuni longitudinale, ntrec pulpa degetelor la mini, iar lapicioare abia o ating.Cordonul ombilical format dintr-o ven i dou artere cuprinse ntr-un esut

conjunctiv mucus denumit gelatina lui Wharton, acoperit de un ectoderm stratificat ide amnios. Dup secionarea cordonului, arterele ombilicale se retract, iar vena rmnenc deschis. Oprirea circulaiei n vasele ombilicale odat cu stabilirea circulaiei pulmonare este urmat de trombozarea i transformarea lor n cordoane fibroase.Cordonul ombilical trece prin faza de mumificare, formarea anului de eliminare i apoicderea sa ntre a-6-a i a-10-a zi. Plaga ombilical se epidermizeaz treptat de laperiferie spre centru.

Cicatrizarea se termin ctre a-3-a sptmn. Datorit retraciei vaselor,

cicatricea ombilical se nfund.esutul celular subcutanat

Paniculul adipos dezvoltat pe fa, puin pe membre i deloc pe abdomen conine acid palmitic i stearic, grsimi care i confer o consisten mare.

Nou nscutul prezint grsimi brune care sunt localizate interscapular, n jurulmuchilor cefei, n axile, mediastin, n jurul rinichilor, glandelor suprarenale ipancreasului. Ele au rol n reglarea termogenezei.

Sistemul osos

Osificarea scheletului este proporional cu durata gestaiei i greutatea de lanatere.

Osificarea cutiei craniene se face prin puncte de calcifiere care apar n matriceamembranoas. La natere, cutia cranian este incomplet osificat, rmnnd zoneneosificate numite fontanele. Fontanela anterioar sau bregmatic, delimitat de osulfrontal i parietale, are form rombic cu dimensiunea diagonalelor de 3cm/4cm.Fontanela posterioar sau lambdoid este delimitat de oasele parietale i occipital, are oform triunghiular cu dimensiunile de 6-8mm.

Coloana vertebral este aproape rectilinie la natere.Toracele prezint coastele orizontale, diametrul antero-posterior fiind mai mare

dect cel transversal. Perimetrele toracice: superior, mijlociu i inferior sunt egale imsoar la natere 32-34cm. Astfel, cutia toracic are form cilindric.

Membrele superioare i inferioare au lungime egal.

Sistemul muscular


15/68

Nou nscutul prezint o hipertonie muscular cu predominena flexiei. Hipertoniaeste consecina incompletei dezvoltri a centrilor corticali i a cilor nervoase.Musculatura cefei rmne hipoton i nu permite susinerea capului.

Pielea sugarului sntos alimentat la sn este alb-roz, catifelat, la cel alimentatartificial, mai palid.ncepe ngroarea pturii cornoase a epidermului i apariia pigmentului n

celulele bazale, se dezvolt celulele cromatoformatoare, crete rezistena la infecii iageni fizico-chimici. Dup prima lun de viaaciditatea pielii sugarului atinge pH-ul4,25 al adultului.

Dermul se maturizeaz, papilele dermice se nmulesc, capilarele se alungesclund forma acelor de pr ca la adult.

Glandele sebacee bine dezvoltate de la natere au uneori un exces de secreiedeterminnd apariia de cruste lactee la nivelul pielii capului care sunt de fapt o seboree aregiunii.

Glandele sudoripare ncep s se dezvolte, la 2-3 luni au o secreie nsemnat.Tegumentele sugarului sunt elastice, pliul cutanat revine imediat la forma iniial,n strile de deshidratare pliul revine lent sau este persistent.

Suprafaa cutanat a sugarului este mare n raport cu greutatea sa corporal idescrete cu vrsta.

Suprafaa cutanat se calculeaz dup formula Lassabliere:

S.cut=T2x0,92

Suprafaa cutanat specific reprezint raportul dintre suprafaa cutanat igreutatea corporal:

S.cut(n cm

2

)/G(kg)- la n.n. suprafaa cutanat specific = 660 cm2/kg corp;- la 1 an suprafaa cutanat specific = 420 cm2/kg corp;- la adult suprafaa cutanat specific = 220 cm2/kg corp.Deci sugarul are o suprafa cutanat specific de 2 ori mai mare ca a adultului

deci i pierderile de cldur care se fac mai ales prin suprafaa cutanat vor fi de 2 ori maimari.

Paniculul adipos subcutanateste bine reprezentat la nou nscut mai ales la fa,continu s se dezvolte pe membrele superioare, mb. inferioare, torace i abia la 6sptmni i pe abdomen. n strile de subnutriie dispariia lui se face n ordinea inversapariiei sale: abdomen, torace, mb. inf, mb. sup., i n ultim instan pe fa (bula luiBichat).

Aprecierea clinic a strii de nutriie a sugarului se face prin msurarea grosimii pliului cutanat toracic 1-1,5 cm i abdominal 1,5-2 cm, prin prezena pliuriloradductorilor pe faa intern a coapsei i prin prezena turgorului. Turgorul este oproprietate a tuturor esuturilor elastice vii i l apreciem dup rezistena pe care opercepem la presiune prinznd ntre index i police esuturile de pe faa extern a coapsei.Turgorul este dat de gradul de turgescen a tegumentelor, de dezvoltarea paniculului


16/68

adipos, de gradul de imbibiie coloidal a celulelor musculare i de starea fibrelorelastice.

11. Aprarea antiinfecioas a nou-nscutului

Aprarea antiinfecioas prezint o rapid dezvoltare postnatal.Imunitatea nespecificBariera mecaniceste cea oferit de piele i mucoase i se dezvolt rapid la

sugarul mic.- Bariera cutanat realizeaz un nveli protector deosebit de complex structural

i funcional, prin ngroarea stratului cornos, dezvoltarea celulelorcromatoformatoare, scznd astfel permeabilitatea. Apariia secreieiglandelor sudoripare la vrsta de 2-3 luni determin un pH acid al pielii careeste nefavorabil multiplicrii germenilor.

- Bariera mucoaselor este eficient prin scderea permeabilitii , aparia

strnutului, tusei, iar mecanismul de filtrare al mucoasei nazale se matureaz.Deasemenea crete secreia gastric i sinteza acizilor biliari. Imunitatea celularindus de polimorfonucleare i monocite este deplin maturat

n perioada de sugar. Funcia bactericid a granulocitelor neutrofile este complet maturatla sugar.

Imunitatea umoral arat o activitate a factorilor complementului sericcomparabil cu a adultului.

Imunitatea specificImunitatea specific celulareste elaborat la natere. Ea crete progresiv pn la

vrsta de 12 ani, apoi diminu.Timusul crete n greutate pn la pubertate, dup care involuiaz, iar raportul

dintre parenchimul funcional i esutul conjunctiv al timusului diminueaz cu vrsta.Splina ajunge la dimensiunile adultului la vrsta de 16-17 ani.Ganglionii limfatici i dobndesc structura complex i stimularea antigenic

postnatal determin apariia centrilor germinativi n cortical i creterea dimensiunilorganglionilor.

Plcile Peyercresc numeric pn la 20 ani, apoi numrul scade.Cercul limfatic Waldeyerse dezvolt rapid morfologic i funcional n perioada de

sugar. Plasmocitele apar la 2-3 sptmni dup natere ca rspuns la invazia microbianpostnatal.

Imunitatea umoralImunoglobulinele G care le-a primit ftul de la mam scad foarte mult n primele

3 luni de la natere iar ntre 3-9 luni dispar complet.ntre 2-3 luni ncepe imunogeneza proprie de Ig G care la 1 an ating valoarea 4g/lser, i 7g/l la 5-6 ani.

Imunoglobulinele A serice ncep s apar la cteva sptmni dup natere i atingvalorile de 1,5-2 g/l ser la 5-6 ani. Aportul de Ig As de aproximativ 1g/zi prin lapteleuman, cresc considerabil posibilitatea de aprare a mucoasei digestive la sugarulalimentat natural.


17/68

Ig M apar foarte repede dup natere, naintea Ig A, adic n prima sptmn devia. Ele ating valoarea maxim 0,5-1g/l la 9 luni i se menin la aceast valoare.

Protecia contra infeciilor pe baza anticorpilor primii de la mam variaz pentru infeciile cu germeni piogeni dureaz 1-2 luni, pentru rujeol i hepatit 5-8 luni.

Aprarea antiinfecioasImunoglobulinele G care le-a primit ftul de la mam scad foarte mult n primele3 luni de la natere iar ntre 3-9 luni dispar complet.

ntre 2-3 luni ncepe imunogeneza proprie de Ig G care la 1 an ating valoarea 4g/lser, i 7g/l la 5-6 ani.

Ig A ncep s apar la cteva sptmni dup natere i ating valorile de 1,5-2 g/lser la 5-6 ani.

Ig M apar foarte repede dup natere, naintea Ig A, adic n prima sptmn devia. Ele ating valoarea maxim 0,5-1g/l la 9 luni i se menin la aceast valoare.

Protecia contra infeciilor pe baza anticorpilor primii de la mam variaz pentru infeciile cu germeni piogeni dureaz 1-2 luni, pentru rujeol i hepatit 5-8 luni.

Aprarea antiinfecioas a n.n. are unele deficiene.n cadrul aprrii nespecifice:- aprarea cutanat este redus datorit subirimii extreme a statului cornos i a

pH-ului neutru de 6,5-7,5 ca urmare a secreiei sudorale extrem de reduse. Abiadup o lun pH-ul atinge valori ca la adult 4,25.

- Mucoasele au un iportant grad de permeabilitate nendeplinindu-i rolul debarier.

- La nivelul mucoasei bucale n.n. are lizozim care inhib unele bacteriipermind colonizarea cavitii bucale cu flor saprofit normal.

- Sistemul fagocitar compus din PN, E, celulele sistemului reticuloendotelial are un rol redus la n.n. Mobilizarea leucocitelor n cursul infeciilor este

uneori bun, alteori sczut, iar n infecii grave numrul leucocitelor nucrete. Aceast reducere a rspunsului leucocitar la o infecie ca i capacitateafagocitar sczut explic lipsa de limitare a procesului infecios i tendina degeneralizare a infeciilor la aceast vrst.

- Factorii serici nespecifici opsoninele, complementul, properdina se gsescla n.n. ntr-o proporie de 20% fa de valorile adultului.

- Lizozimul se gsete n sngele n.n. n cantitate de 8-20 mg/l, ca i n sngelematern i provine din distrugerea leucocitelor avnd aciune litic asupragermenilor gram pozitivi, aciune antiviral i de aglutinare a baciluluidizenteric.

Imunitatea specific umoralIg G (9-10 g/l) are valori egale cu cele din sngele matern i sunt singurele care

traverseaz placenta. Transferul placentar al Ig este selectiv pare a fi vorba de untransfer activ transplacentar. Ig G conin majoritatea anticorpilor antibacterieni, antivirali,antitoxici. Ele scad n jurul vrstei de 3 luni, apoi cresc odat cu imunogeneza proprie.

Ig M i Ig A lipsesc din sngele n.n. Sinteza de Ig M ncepe dup natere iarpentru Ig A ceva mai trziu. Rspunsul imun al n.n. variaz cu Ag. n ganglionii limfatici


18/68

ai n.n. se gsesc limfocitele mari care sunt formatoare de Ig M, iar unii Ag provoac Accare sunt cuprini n Ig M i apar deci mai devreme.

Plasmocitele care sintetizeaz Ig G i Ig A apar dup 10 zile, iar sinteza de Ig Gapare mult mai trziu.

Ig A la copilul mic 1,5 2g/l;Ig M la copilul mic 0,5-1g/l;IgD 10-20mg/l;IgE 25-35mg/l.

12. Scderea fiziologic n greutateScderea fiziologic n greutate

n primele 3-4 zile n.n. scade n greutate cu 6-10% (150-200), iar dup 8-10 zilerevine la greutatea de la natere.

Cauza:

- regimul de foame i sete din primele zile dup natere cnd secreia lactat amamei este insuficient. Se produce o ardere a esuturilor de rezerv i chiar a unoresuturi proprii. Coeficientul respirator de 1 din prima zi de via indic arderi de glucide,el scade apoi la 0,68 ca rezultat al unei subnutriii cu arderi de grsimi.

- se pierde ap prin respiraie.- se distrug leucocitele n exces.- evacuarea de meconiu i urin este necompensat prin aportul de lichide.Copiii cu Gn mai mare au o scdere fiziologic n greutate mai mare i o revenire

mai lent. Fetiele scad mai puin dect bieii.Scderea fiziologic n greutate este determinat de pierderile de lichide prin

urin, meconiu, perspiraie insensibil, care nu sunt compensate de aportul alimentar

insuficient din primele zile.Nou nscutul este supus unui regim de foame i sete n primele zile dup naterecnd secreia lactat a mamei este insuficient. Aportul alimentar redus determin oardere a esuturilor de rezerv i chiar a unor esuturi proprii. Coeficientul respirator de 1din prima zi de via indic arderi de glucide, el scade apoi la 0,68 ca rezultat al uneisubnutriii cu arderi de grsimi.

Glandele sudoripare sunt nematurate funcional, dar au loc pierderi mari de apprin piele prin evaporare facilitate de permeabilitatea i suprafaa cutanat mare.

Scderea este proporional cu greutatea de la natere, astfel copiii cu greutate lanatere mai mare au o scdere fiziologic mai mare i o revenire mai lent. Fetiele scadmai puin dect bieii.

13. Icterul fiziologicIcterul fiziologic apare la 70-80% din n.n. pn ntre a doua i a patra zi. Bilirubinemiatrebuie s ating 40 mg/l pentru a apare icterul i nu trebuie s treac de 120 mg/l pentrua-l putea numi fiziologic.


19/68

Ficatul i splina sunt n limite normale, scaunele normal colorate, urina nuconine pigmeni.

Icterul atinge maximum de intensitate n ziua 4-5 dup care ncepe sdispar n timp de 2 sptmni. Uneori dureaz 3-4 sptmni.

Icterul apare datorit unor cauze extrahepatice i a unor cauze hepatice.

Cauze extrahepatice:- n viaa intrauterin bilirubinemia fiziologic fetal are drept cale de eliminare

placenta, iar naterea duce la ntreruperea brusc a acestei ci;- criza eritrocitar cu distrugere masiv de eritrocite duce la formarea n exces

de bilirubin extrahepatic cu creterea bilirubinemiei. Permeabilitateacapilarelor face icterul mai evident la piele.

Cauze hepatice:- deficiena unei enzime hepatice uridildifosfatglucuroniltransferaza care

catalizeaz conjugarea acidului glucuronic cu bilirubina.- deficiena de acid glucuronic.

Factori favorizani:- eliminarea tardiv de meconiu crete bilirubinemia;- alimentaia precoce scade bilirubinemia iar cea tardiv o crete;- pensarea tardiv a cordonului dup ncetarea btilor sale crete volumul

sanguin, crete poliglobulia, crete hemoliza crescnd bilirubinemia;- Gn sub 3kg i peste 4,5 kg este nsoit de un icter mai intens.

Icterul evolueaz fr hepatosplenomegalie, cu urini i scaune normalcolorate, somnolen, hipotonie muscular, dar care nu perturb suptul.

Icterul atinge maximum de intensitate n ziua 4-5 dup care ncepe sdispar n timp de 2 sptmni. Uneori poate dura 3-4 sptmni.

Obinuit, ictrul fiziologic nu necesit nici un tratament.

14. Albuminuria fiziologicAlbuminuria fiziologic (0,25-0,50 g/l) dispare dup o sptmn i se datoreaz

permeabilitii glomerulare crescute.

15. Febra tranzitorie

Apare uneori n 3-4 zi, poate atinge 39-40 C i dureaz ntre 12-48 ore. Aparedatorit deshidratrii n urma aportului insuficient de lichide ca i a pierderii acestora dinprimele zile de via. Dispare dup hidratare.

16. Criza genitalCriza genital - const n:- tumefierea glandelor mamare ct o nuc. La presiune se elimin o secreie

colostral; stoarcerea favorizeaz infecia.- scurgere vaginal albicioas, uneori cu striuri sanguinolente;- hidrocel uni sau bilateral, edem al penisului, al scrotului sau al regiunii


20/68

pubiene;- milium faciale.Criza genital se datoreaz hormonilor materni rmai n circulaie din timpulvieii fetale.1) Criza genital (hormonal) apare la 3-6 zile dup natere la ambele sexe i

dureaz 2 sptmni.Clinic, se manifest prin tumefierea glandelor mamare la ambele sexe.La presiune se elimin o secreie asemntoare colostrului; stoarcerea favorizeazinfecia. La fetie, vulva i vaginul sunt edemaiate, cu mucoasa congestionat,poate apare o scurgere vaginal albicioas, uneori cu striuri sanguinolente. La biei, criza se manifest prin tumefierea testiculelor, hidrocel uni saubilateral, edem al penisului.

Milium facial este considerat ca o manifestare a crizei genitale.Criza genital se datoreaz hormonilor materni ptruni n circulaia nou

nscutului n cursul contraciilor uterului la natere. Aceti hormoni inductranzitor activitatea gonadelor nou nscutului.

17. Scaunul nou-nscutului Meconiul scaunul din primele 2-3 zile.

Meconiuleste denumirea scaunului nou nscutului n primele 2-3 zile. Acestaeste n cantitate de 100-200g, are culoare verde nchis i consisten vscoas.Meconiul este format din elemente biliare (colesterol, grsimi, sruriminerale, pigmeni biliari), elemente amniotice (lanugo, celule cutanatepavimentoase, celule plate), elemente ale tractusului digestiv (celule dedescuamaie intestinal, suc gastric, intestinal, pancreatic, cu fermenii lor).

Meconiul este urmat de un scaun de tranziie, brun, cu lapte coagulat.Scaunele tipice de lapte apar la 2-3 zile i sunt n numr de 4-6 n 24 ore.

18. ngrijirile noului nscut*ngrijirile nou nscutului

Primele ngrijiri ncep n sala de natere i se deruleaz ntr-o anumit succesiune.Sala de natere trebuie s ndeplineasc condiiile unei sli aseptice, cu

temperatura de 24 - 26C. Nou nscutul este primit n cmpuri sau cearafuri sterile.Imediat dup expulzie se face aspirarea secreiilor nazofaringiene intrate la ft n

cursul naterii, pentru permiterea respiraiei. Aspirarea secreiilor se face cu o sond

Nelaton steril, adaptat la o sering sau la o par de cauciuc, n modul cel mai blnd,pentru a evita lezarea mucoaselor.Se evalueaz starea clinic a nou nscutului n baza scorului Apgar.Se ligatureaz cordonul ombilical la 3 cm de inseria sa ombilical, dup ncetarea

pulsaiilor (legarea tardiv mai aduce 50-60ml snge). Bontul se atinge cu iod i sepanseaz steril cu comprese nmuiate n alcool 70. Dup cderea cordonului, plaga sepanseaz zilnic pn la completa epidermizare.


21/68

mbierea nou nscutului imediat dup natere nu se indic pentru a nu ndeprtavernix caseosa. Se face excepie la nou nscuii cu tegumentele ptate de snge saumeconiu.

Se realizeaz profilaxia oftalmiei gonococice cu soluie de nitrat de Ag 1%, cte opictur n fiecare fund de sac conjunctival; se mai poate utiliza soluie de argirol 5% sau

penicilin 10-20000 u/ml.Copilul va fi apoi cntrit, msurat (talie, perimetrul cranian i toracic), se vorcontrola malformaiile vizibile, apoi va fi mbrcat n lenjerie steril.

Copilul va fi mutat apoi n secia de nou nscui, unde va fi examinat din nou deneonatolog n vederea ncadrrii lui corecte i pentru depistarea unei eventuale patologiilegate de malformaiile congenitale vizibile, fracturi obstetricale, posibilitatea unei bolihemolitice.

Se recomand extinderea sistemului rooming-in n maternitate (mama trebuie sstea n aceeai ncpere cu nou nscutul) pentru a se realiza legtura afectiv i pentrunsuirea unor deprinderi corecte de ngrijire i alimentaie.

Prima baie general se face dup detaarea bontului ombilical, iar pn atunci se

face toaleta parial.Tot n maternitate se ncep imunizrile prin administrarea primei doze de vaccinanti hepatit B n primele 24 ore de la natere, vaccinarea BCG dup vrsta de 4 zile (sevor vaccina toi nou nscuii cu greutate de peste 2500g n absena unor infecii acutefebrile sau afeciuni dermatologice) i profilaxia rahitismului prin administrareavitaminei D ncepnd cu a 7-a zi de via, doza recomandat fiind de 500-1000 ui zilnic.

Ideal pentru nou nscut este alimentaia natural; n cazuri speciale se varecomanda alimentaia mixt sau artificial.

19. Elementele i aprecierea scorului Apgar

Se evalueaz starea clinic a nou nscutului n bazascorului Apgarla un minut dela natere. Scorul Apgar prevede urmrirea btilor cordului, a respiraiei, a tonusuluimuscular, excitabilitii reflexe la iritaia cu sonda Nelaton a mucoasei nazo-faringiene ia culorii tegumentelor, parametri care se noteaz cu 0 1 2. Semnele se cerceteaz idup 5 minute; dac la 5 minute scorul Apgar este sub 8 se repet la 10, 15 sau 20minute.

Tabelul 9. Scorul ApgarSemn clinic 0 1 2

Frecvena cardiac absent sub 100/min peste 100/minRespiraia absent rar, neregulat bun, ipt

Tonusul muscular flasc uoar flexie amembrelor micri activeCuloarea tegumentelor albastr sau

palidextremiti albastre,

trunchi rozcomplet roz

Reflexul de iritabilitate absent grimas ipt, tuse,strnut


22/68

Scorul Apgar cuprins ntre 8 10 indic o stare clinic bun.; scorul de 7corespunde apneei tranzitorii, scorul ntre 6 i 1 variaz n raport cu gradul hipoxiei, iarscorul 0 indic un nou nscut mort.

20. Particularitile aparatului respirator la sugar

Aparatul respiratorCile respiratorii superioare sunt nguste la sugar, inflamaia lor duce la

tumefierea mucoasei i creeaz dificulti n respiraie. Sinusul maxilar i celuleleetmoidale sunt bine dezvoltate sugarul putnd face infecii la nivelul acestor dou regiuni,n timp ce sinusul frontal slab dezvoltat nu poate fi sediul unei infecii.

Cercul limfatic al lui Waldeyer se hipertrofiaz foarte uor. Amigdalele palatinese mresc progresiv pn la 4-6 ani (hipertrofie fiziologic) apoi involuiaz.Laringele situat mai sus dect cel al adultului, se dezvolt puin pn la pubertate

cnd apare schimbarea timbrului vocii. Poziia se nal, permite sugarului s nghit i srespire n acelai timp.

Traheea, srac n esut elastic, are pereii puin rezisteni la presiune, slab fixati uor deplasabil.

Bronhia dreapt, mai larg, are un unghi de bifurcare mai mic dect cea stng.Respiraia este diafragmatic. Diafragmul este mai ridicat, cupola sa atinge a-4-a

coast.Plmnii cntresc la natere 60g, la 1 an 130g, la pubertate 1000g; sunt sraci n

esut elastic, se mbogesc n acest esut n jurul vrstei de 6-7 ani, septul interalveolareste mai gros la sugar, se subiaz treptat, cu vrsta.Frecvena respiratorie:- 40-45 resp./minut la sugar;- 35 resp./minut la 1 an;- 30 resp./minut la 3 ani;- 25 resp./minut la 5 ani.Amplitudinea respiratorie este inegal , ritmul uneori neregulat. n somn poate

prezenta pauze respiratorii lungi, uneori respiraie de tip Cheyne-Stokes.Minut volumul respirator /kg este la sugar 300 cm3 aer n timp ce la adult este de

100 cm3 aer/kg. Deci sugarul are nevoie de o cantitate de aer de 3 ori mai mare pe Kg

corp dect adultul.Utilizarea oxigenului din atmosfer este sczut. Sugarul reine mai puin oxigendin aerul inspirat dect adultul i anume el reine 100 cm3 de oxigen din 3,5 litri de aer, ntimp ce adultul reine aceeai cantitate de oxigen din 2,5 litri aer.

Clinic, la ascultaia pulmonar se percepe un murmur vezicular mai nspritdatorit grosimii reduse a peretelui toracic.

Sughiul care reprezint actul reflex de contracie a diafragmului apare frecvent lasugarii sntoi n primele luni de via dar nu are semnificaie patologic.


23/68

21. Particularitile aparatului cardio-vascular la sugar

APARATUL CARDIO-VASCULAR

Inima este orizontalizat la sugar datorit toracelui scurt i a cupoleidiafragmatice nalte. Vrful anatomic este n spaiul V intercostal stng, dar ocul apexianse percepe n spaiul IV intercostal stng cu 1-2 cm n afara liniei medio-clavicualre.Dup vrsta de 2 ani cordul se verticalizeaz iar ocul apexian se percepe n spaiul Vintercostal stng pe linia medio-clavicular.

Inima cntrete la sugar 70g, iar la pubertate 400g. Greutatea cordului creteodat cu naintarea n vrst, cu toate acestea la pubertate ea reprezint doar 0,5% dingreutatea corporal. ngroarea miocardului se realizeaz prin creterea masei fiecreifibre i n mai mic msur prin mrirea numrului lor.

Atriile sunt mari i inima are aspect globulos cu diametrul transversal mrit. La

natere peretele ventricolului stng este foarte puin mai gros dect cel drept pentru ca lapubertate grosimea ventricolului stng s fie de trei ori mai mare dect cel drept. Aceastcretere este urmarea dezvoltrii esutului elastic i conjunctiv al miocardului carecontinu pn la vrsta adult.

La copil, peretele toracic subire permite la ascultaie perceperea mai puternic azgomotelor inimii. Se pot ntlni frecvent la ascultaie sufluri mezodiastolice, inconstantea cror intensitate este ritmat de respiraie i nu au semnificaie patologic.

Arterele dup natere sufer o ngroare a esutului elastic. Arterele mari suntmult mai largi la copil dect la adult comparativ cu talia ceea ce favorizeazhipotensiunea, uureaz activitatea inimii i hemodinamica.

Vena cav superioar e mai larg dect cea inferioar, cu vrsta crete mai mult

partea inferioar a corpului, ceea ce determin creterea i depirea dimensiunilor veneicave inferioare fa de cea superioar.Pulsulla natere este de 160/min., la sugar 120/min., la 2 ani 110/min., la 5 ani

100, la 8 ani 90, la 14 ani 80.Viteza de circulaie 30 la sugar fa de 55 la adult.Tensiunea arterial este mic dei debitul circulator i viteza de circulaie sunt

mari datorit faptului c vasele sunt largi i elasticitatea pereilor mare. n primul an devia valorile sunt de 80/50 mm Hg.

T.A. sistolic se poate calcula cu ajutorul formulei lui Katzenberg (n care Xeste vrsta n ani):

T.A.= 2X+

80 (

10)22. Particularitile aparatului urinar la sugar

APARATUL URINAR


24/68

Rinichii sunt lobulai, aceast lobulaie dispare n al doilea an de via. Creterealor este prioritar la cortical al crui ritm este dublu fa de medular. Greutatearinichilor este de 35g.

Ureterele au 10 cm lungime la 1 an. Bazinetele i ureterele prezint fibrelemusculare i elastice slab dezvoltate n perioada de sugar pereii fiind hipotoni ceea ce

favorizeaz staza i infeciaVezica urinar Peretele anterior al vezicii este n raport cu peretele abdominal lanatere. La sugarul mic vrful vezicii se afl la jumtatea distanei dintre ombilic i pubis.Dup 1 an vezica a cobort n bazin, iar peretele su anterior se gsete ndrtulpelvisului.

Vezica destins parial se afl jumtate n bazin, jumtate n abdomen, iar cnd eplin se afl n ntregime n abdomen.

Uretra are un calibru relativ lung la natere la ambele sexe.Uretra femininla natere are 1,5 cm lungime i 4 mm n diametru, la pubertate

4,5 cm lungime i 8 mm diametru.Uretra masculinare o lungime de 5 cm la n.n. i 15 cm la pubertate, diametrul

uretral este la fel ca la fetie. Stricturile fiziologice ale uretrei masculine sunt maiaccentuate la copil dect la adult.Densitatea urinei 1010-1012 la sugar i 1 015 la copil.Capacitatea de diluie este bun la sugar i i permite s se adapteze la un aport

crescut de ap. Dup 6 luni sugarul concentreaz urina ca i adultul. Hiperosmolaritatealaptelui de vac depete sarcina osmotic a rinichiului sugarului alimentat artificial.

Eliminarea apei este bun i atinge valorile adultului la nceputul lunii a doua.pH ulurinar este la copilul alimentat natural 6,8 7,8, iar la cel alimentat

artificial 5 datorit eliminrii de fosfai acizi.Diureza sugarului 75-100 ml/kg fa de 25 ml/kg la adult.Frecvena miciunilor 10-15-30 /zi. Cnd apare controlul vezicii, miciunile devin

mai rare 6-8 /zi. La sugar miciunea se face automat reflex. La vrsta de 1-2 ani copilulpercepe nevoia de a-i evacua vezica i trece la contracia voluntar a sfincterelui. Lavrsta de 4 ani, controlul voluntar al miciunii este deplin. De aici decurge necesitateainiieii unor deprinderi educative reflexe i folosirea oliei n perioada de sugar mare,precum i obinuirea copilului s cear olia peste vrsta de 1 an.

Eliminrile de uree variaz cu cantitatea de proteine din alimentaie. Acidul uricse elimin n cantitate mare la nou nscut i la sugar fa de eliminrile la adult.

n urina sugarului se mai pot gsi pn la 1000 cilindri pe minut i 1 000 000hematii pe minut dup proba Addis.

23. Sistemul hematopoetic al sugarului

SISTEMUL HEMATOPOIETIC

La embrion sngele ncepe s se formeze n cursul sptmnii a-III-a n insuleleWolf i Pander grmezi de celule libere situate n mezenchim.

Unele dintre aceste celule se aeaz paralel formnd vasele, iar din pereii vaselorse desprind celule care cad n lumen i constituie primele celule sanguine megaloblatii.


25/68

Apare acum un singur tip de celul megaloblastul cea mai veche celul sanguinonto i filogenetic.

La 2 luni activitatea hematopoetic are loc n ficat, splin i ganglionii limfatici,dar mai ales ficatul devine centrul hematopoezei pentru urmtoarele 3 luni. Acum sedifereniaz i seria limfocitar.

Dup luna a-VI-a se produce o deplasare a hematopoezei spre mduva osoasastfel c la natere cea mai mare parte a elementelor figurate ale sngelui iau natere dinmduv.

Dup natere se produc modificri n mduva osoas. Hematopoieza la sugar icopil se produce n mduva osoas pentru seria eritrocitar, granulocitar i trombocitariar cea limfocitar n organele limfatice i mduv. De la 6 luni n oasele lungi mduvaroie ncepe s fie nlocuit cu cea galben care conine celule embrionare capabile lanevoie s se multiplice i s refac mduva roie cu ntregul ei potenial hematopoetic.Acest proces de transformare se termin la 12 ani, astfel c hematopoeza la copilul mareare loc n oasele scurte i late: coaste, vertebre, stern, bazin, omoplat, oase craniene,clavicule precum i n epifizele oaselor lungi.

Volumul sanguin se reduce postnatal, astfel nct abia la vrsta de 2-3 luni atingevalorile adultului de 75-80 ml/kg/zi.Organele limfatice cuprind timusul, ganglionii limfatici, plcile Payer,

amigdalele, nodulii limfatici subepiteliali i splina cu rol limfopoietic i nimunocompeten.

Mduva osoas i organele limfoide la copil au capacitatea de a se transforma ide a reaciona rapid la diveri factori. Astfel n metaplaziile medulare atunci cndcapacitatea hematoformatoare a mduvei osoase nu poate satisface necesitileorganismului, hematopoieza se produce n organele parenchimatoase: ficat, splin,ganglioni limfatici.

Odat cu naintarea n vrst se produc modificri i nsngele periferic.Eritrocitele

ajung la dimensiunile celor de la adult pn la vrsta de 5 ani. Duratade via a eritocitului crete la 120 de zile, iar numrul lor scade la 5 000 000/mm 3 lavrsta de 14 ani la biei i 4 500 000/mm 3 la fete. Hematocritul corespunde oscilaiilornumrului de eritrocite ajungnd la o proporie de 42-45% la pubertate.

Reticulocitele se reduc la 7,50/00 n primul an i rmn la aceast valoare n restulcopilriei.

Hemoglobina diminu la 11 g% n primii 2 ani, pentru ca apoi s creascprogresiv pn la vrsta de 14 ani cnd are valoarea de 16 g% la biei i 14 g% la fete.

Leucocitele prezint o scdere lent dup prima sptmn de via pn la vrstade 4 ani, cnd ating valorile de 7 000 8 000/mm3. Pn la aceeai vrst apare oneutropenie (30%) i o limfocitoz (60%). n prima lun monocitele cresc la 9%, iareuzinofilele (2%) i bazofilele (0,5%) rmn constante n cursul copilriei. Formulaleucocitar a adultului este atins la vrsta de 5-6 ani.

n cursul copilriei trombocitele n numr de 150 000 300 000/mm3 sematureaz cu vrsta, iar activitatea trombopoietinei atinge valorile adultului la vrsta de 4luni.

Factorii de coagulare, ndeosebi cei vitamino-K dependeni se normalizeaz ntr-un interval scurt dup natere.


26/68

24. Cavitatea bucal a sugarului

Cavitatea bucal este mic, limba mare, depete arcadele dentare i vine ncontact cu mucoasa jugal pn la apariia dinilor, cnd se retrage nuntrul arcadelor

dentare. Ea este adaptat suptului avnd rol de pomp aspiratoare, iar limba de piston.Alte particulariti adaptate pentru actul suptului sunt:- plica lui Robin-Magitot, un pliu al mucoasei bucale de 1 mm grosime la

nivelul viitorilor incisivi i canini superiori care are esut erectil nsubmucoas, i contribuie la apucarea i comprimarea mamelonului;

- Pliurile transversale ale mucoasei palatine care fixeaz mamelonul n timpulsuptului;

- Bula lui Pichat, de mrimea unei ciree, format din acid palmitic i stearic,prin consistena ei mrit nu permite deprimarea prilor moi ale obrajilor ntimpul suptului, facilitnd realizarea presiunii negative n cavitatea bucal;

- Buzele prezint pe partea intern a mucoasei o serie de anuri radiare, iar

ntre ele mucoasa este mai ridicat, are n submucoas esut erectil formndnite pernue care uureaz fixarea buzelor n jurul mamelonului.Cantitatea de saliv este n medie 50-100 ml/zi, ea conine amilaz, lipaz,

lizozim i Ig A secretorii. Sinteza de Ig As i lizozimul confer sugarului proprieti deaprare antiinfecioas.

Amilaza salivarse gsete ntr-o cantitate comparabil cu a adultuluila vrsta de6-12 luni. Ea transform amidonul n dextrin i maltoz. n condiiile deficituluifiziologic al amilazei pancreatice la sugarul mic, amilaza salivar asigur hidrolizaamidonului din decoctul sau mucilagiul de orez.

Lipaza lingual intervine n digestia lipidelor laptelui, n stimularea lipazelorlaptelui i a pancreasului n perioada de sugar.

Suptul este un act reflex cu centrul n bulb, cu calea senzitiv reprezentat deramura senzitiv a trigemenului i calea motorie prin ramura motorie atrigemenului, hipoglosului i facialului.Suptul apare la atingerea buzelor sau a mucoasei bucale.Gura are rol de pomp aspiratoare, iar limba de piston.Actul suptului cuprinde:1. o prim faz de aplicare a buzelor pe mamelon, ca urmare a reflexului

punctelor cardinale, declanat la atingerea obrazului copilului de snul mamei;2. comprimarea mamelonului i revrsarea laptelui prin realizarea unei presiuni

negative n cavitatea bucal, urmat de deglutiie, cu propulsia laptelui spreesofag.

25. Dentiia temporar (de lapte)

Dentiia Mugurii dentari att pentru dentiia de lapte ct i pentru cea definitivapar n viaa intrauterin n acelai timp, calcifierea coroanei incisivilor temporari ncepe


27/68

la 18 sptmni de via intrauterin n timp ce calcifierea coroanei incisivilor definitivise face dup natere.

Dentiia temporar. Erupia dentar se face prin creterea rdcinii. Apariiadinilor temporari ncepe la 6-8 luni cu incisivii mediani inferiori, apoi din 2 n 2 luni cteo pereche:

- 8-10 luni incisivii mediani superiori;- 10-12 luni incisivii laterali superiori;- 12-14 luni incisivii laterali inferiori;- 16-20 luni primii premolari superior i inferiori;- 18-22 luni caninii;- 24-30 luni a doua pereche de premolari superiori i inferiori.Total 20 de dini temporari.Erupia dentar este un fenomen fiziologic, care poate fi nsoit de sialoree,

tumefierea mucoasei gingivale, tulburri de tranzit intestinal, uoar indispoziie iinsomnie.

Erupia poate fi ntrziat cnd primii dini apar dup 1 an. Cauza poate fi:

rahitismul, distrofia, mixedemul, boala Down.Apariia de dini congenitali (se nate cu dini) duce la dificulti de supt, dar

scoaterea lor lipsete copilul de dini pn la 7 ani.

Dentiia definitiv este format din 32 dini. La vrsta de 6-7 ani erup primii molari,la 7-8 ani erup incisivii mediani, la 8-9 ani erup incisivii laterali, la 9-10 anierup premolarii, la 10-11 ani caninii, la 10-12 ani ultimii 5 premolari, la 12-14 ani erupe a doua pereche de molari i pn la 18 ani erupe ultimapereche de molari (mselele de minte).

Dezvoltarea normal a dentiiei este condiionat de aportul adecvat de proteine,vitamin D, calciu, fosfor, fluor, funcionalitatea tiroidian i igiena bucal. Aportul

excesiv de dulciuri favorizeaz apariia cariilor.

26. Particularitile morfologice ale S.N.C. la sugarSISTEMUL NERVOS

Creierul la nou nscut cntrete 350g (14%) din greutate la adult 5 dingreutate. Segmentele filogenetic mai vechi sunt mai dezvoltate dect scoara.

Mduva spinrii are 4-6g i este complet dezvoltat la natere.Creierul are circumvoluiile i scizurile prezente dar puin accentuate. Celulele

scoarei cerebrale sunt mici, cu pigment puin, dendrite slab dezvoltate i axoni incompletmielinizai. Diferenierea celular se termin n jurul vrstei de 3 ani.Circumvoluiile sunt dezvoltate, iar suprafaa cortexului este la n.n. 700 cm2.Maturizarea sistemului nervos dup natere se face mai ales pe seama mielinizriiaxonilor. Dup Thieffry mielinizarea este testul cel mai important de maturaie nevoluia sistemului nervos.Expresia imaturitii S.N.:- reflexe exagerate;


28/68

- reflexul cutanat plantar Babinski prezent;- activitatea motorie spontan se traduce printr-o contracie generalizat,

anarhic;- n.n. prezint tendina de persisten a atitudinilor pe care i le imprimm

(catatonie).

Funciile vegetative sunt bine dezvoltate la natere.Particularitile morfologice ale S.N.C. la sugar sunt:- dezvoltarea insuficient a scoarei cerebrale;- diferenierea incomplet a celulelor nervoase;- mielinizarea incomplet a fibrelor nervoase.Dintre fenomenele reflexe suptul i deglutiia sunt prezente de la natere, ele sunt

fenomene subcorticale. Plnsul este tot fenomen subcortical i apare abia n luna a-3-a.Reflexele proprii copilului, prezente de la natere, dispar n jurul vrstei de 6-7

luni.Printre particularitile dinamicii corticale la copii amintim:- apariia mai trzie a proceselor de inhibiie;- predominena proceselor de excitaie;- ambele iradiaz larg, alterneaz rapid i au o labilitate extrem.Imaturitatea S.N. la nou nscut explic i imperfeciunea sistemului termoreglator

att fizic ct i chimic, periferic i central. Termogeneza i termoliza intr n funcie i sematurizeaz la vrste diferite.

Termogeneza se perfecioneaz prima cu dezvoltare maxim la 3-4 luni pe cndmecanismele termolitice abia ncep s intre n funcie de la aceast vrst. De aceea lanou nscut apar febra de sete, febra alimentar, creterea temperaturii dup agitaie, etc.

Dezvoltarea ulterioar a activitii nervoase superioare se caracterizeaz n a douajumtate a primului an i n cursul celui de al doilea an prin apariia celui de al doileasistem de semnalizare, cnd cuvntul capt caracter de stimul pentru copil.

Dezvoltarea psihica copilului de la natere i pn ajunge adult este marcat deun ir de interaciuni cu mediul social.

n prima copilrie domin adaptarea senzorial, nsuirea mersului, vorbirii iautoservirii. Perioada de precolar pune bazele personalitii, se dezvolt memoria,imaginaia i gndirea. La colar se dezvolt strategia nvrii organizate, maturizareagndirii, dezvoltarea vieii spirituale i orientarea socio-profesional.

Dezvoltarea psihomotorie a sugarului se mparte n trei perioade:1. Perioada de la natere pn la trei luni are caracteristic intrarea n funcie a

diverilor analizori;2. Perioada de la 3 la 6-7 luni are caracteristic elaborarea micrilor coordonate

complexe (apucare, ntoarcere, trre) posibile prin mielinizarea cilormotorii;

3. Perioada de la 6-7 luni la 12 luni are caracteristic perfecionarea motricitii iapariia celui de al doilea sistem de semnalizare.

Dezvoltarea senzorial are la baz dezvoltarea analizorilor. Percepia poate fistructurat sub forma a dou modele nrudite:

- modelul perceptiv contemplativ care este prezent la 2 luni;


29/68

- modelul de percepie acional prin care obiectele vzute pot fi apucate care seconstituie la 3 luni.

Dup vrsta de 4 luni, percepia reprezint forma de baz a informaiei senzoriale.Percepia formelor, a configuraiilor care apare la vrsta de 3-4 luni marcheaz creterearolului scoarei cerebrale n activitatea psihic.

n privina percepiei acustice, sugarul la vrsta de 2 luni localizeaz sunetul,ntorcnd capul n direcia respectiv, diferniaz vocea mamei de alte voci. Dup vrstade 5 luni, el remarc diferenele de accent, de ritm i durat ale vorbirii.

n dezvoltarea senzorial a sugarului relaia dintre mam i copil are un roldeosebit de important innd cont de capacitatea sugarului de a imita i organiza stimuliivizuali i auditivi.

Dezvoltarea motorie este rezultatul dezvoltrii sistemului nervos, muscular iosos.

n perioada de sugar, succesele majore ale dezvoltrii motorii sunt ridicarea isusinerea capului, ntoarcerea pe abdomen, apucarea obiectelor prin micri coordonateapoi mersul.

La vrsta de 7-8 luni sugarii se ridic la marginea patului, 9-10 luni pesc n jurulpatului cu ajutor, pentru ca la vrsta de 1 an s mearg independent. n componenapsihologic a primilor pai acioneaz dorina de a merge i teama de a nu cade. O reuitn mers urmat de o cdere poate s amne mersul.

Consolidarea mersului la copilul mic i asigur o relativ independen. Urmeazurcatul scrilor, cratul i ezutul pe scaun, pedalarea tricicletei. n jurul vrstei de 2 ani, copilul nva s alerge, s sar pe dou picioare. De asemenea dezvoltareamotricitii minilor permite aruncarea i prinderea mingiei, ncheierea nasturilor ilegarea ireturilor.

Dezvoltarea limbajului are loc n etape succesive bine determinate.Gnguritul, prima parte a limbajului se dezvolt ntre 3-6 luni i cuprinde o

emisiune de sunete confuze i neorganizate. Treptat acesta se difereniaz i cuprindereacii nuanate de bucurie, nelinite, foame, protest.Lalaiunea este emisia vocal de silabe pe care copilul le repet cu plcere de la

vrsta de 5 luni. Imitaia i autoimitaia vor duce la rostirea unor silabe la vrsta de 9 lunii a cuvintelor simple la 10 luni. n jurul vrstei de 1 an copilul pronun cuvinte simple,din vocabularul primitiv, nedifereniate gramatical, simplificate fonetic i folositeinstabil. Dup vrsta de 2 ani, copilul i exprim trebuinele i dorinele prin propoziii,iar exprimarea ine seama de acordurile gramaticale.

Vocabularul se lrgete rapid ntre 18 luni i 3 ani. Capacitatea de a denumi uneleobiecte, crete curiozitatea copilului i dorina lui de cunoatere. Limbajul va deveniinstrumentul gndirii, copilul reuind s stabileasc identitatea, asemnarea sau

deosebirile dintre obiecte i imagini.Dezvoltarea afectivprezint particulariti legate de vrst n primul trimestru devia ele apar i se dezvolt n legtur cu alimentaia, contactul corporal cu mama. ntrimestrul al II-lea apare rsul, mirarea, frica, simpatia i antipatia. n relaia cu adultulcare ofer dragoste i securitate, sugarul prezint reacia de nviorare nsoit de rs nhohote i micarea piciorelor complexul de nviorare. La vrsta de 6-7 luni, sugarulpractic jocuri afective, la 9 luni simuleaz suprarea, la 10-11 luni simuleaz plnsul.


30/68

La vrsta de 1 an, copilul este puternic ataat afectiv de mama sa, legtur carereprezint suportul dezvoltrii psihice ulterioare. Copilul mic prezint o mare curiozitatesocial fa de manifestrile i reaciile persoanelor din jur. La 2 ani simte plcerea de a ficentrul preocuprilor familiei, s fie admirat i s provoace aprecierea adulilor. Strileafective ale copilului mic sunt variate, intense dar superficiale negativismul se

manifest intens, bucuria i tristeea se instaleaz brusc, dar dureaz puin.Precolarul prezint stri afective complexe, difereniate. Astfel apare starea devinovie, de mndrie, suport refuzul, are capacitatea de a-i stpni emoiile. Se poateadapta colectivitii (grdinia) dac vine n contact cu ea, iar relaia cu ali copii idezvolt dorina de competitivitate.

La copilul colar se dezvolt sentimente estetice i morale cum ar fi sentimentuldatoriei legat de responsabilitatea colar precum i opoziia fa de faptele reprobabile(minciuna, furtul, neltoria).

n perioada pubertii se dezvolt sentimentul autonomiei, al obligaiilor morale nrelaiile interumane i prietenia. Crete interesul pentru propria persoan, apardivergenele cu adulii, fa de care afieaz o atitudine de negaie nefiind narmat cu

capaciti de discuie.Adolescentul pune pasiune n toate aciunile, are preocupri de viitor, intenii deautoeducare i cultiv stpnirea de sine iar satisfacia intelectual este trit intens.Sentimentele morale prezint o mare dezvoltare datorit educaiei.

27. Dezvoltarea psihomotorie a sugaruluiDezvoltarea psihomotoriea sugarului se mparte n trei perioade:4. Perioada de la natere pn la trei luni are caracteristic intrarea n funcie a

diverilor analizori;5. Perioada de la 3 la 6-7 luni are caracteristic elaborarea micrilor coordonate

complexe (apucare, ntoarcere, trre) posibile prin mielinizarea cilormotorii;6. Perioada de la 6-7 luni la 12 luni are caracteristic perfecionarea motricitii i

apariia celui de al doilea sistem de semnalizare.

28. Nevoi calorice de ntreinere

DEFINIIE Nutriia, echivalent cu noiunea de metabolism, se definete printotalitatea modificrilor suferite de o substan alimentar introdus n organism, nscopul meninerii vieii i perpeturii speciei.

Particularitile nutriiei i metabolismului la copil, in pe de o parte de intensitateaacestor fenomene, iar pe de alt parte de predominena anabolismului fa de catabolism.De asemenea exist o instabilitate a acestor fenomene n sensul c orice factor nocivendogen sau exogen: ngrijire defectuoas, mbolnviri, activiti anormale ale unorglande cu secreie intern, etc., pot s tulbure cu uurin metabolismul.

Nevoile nutritive ale copilului sunt mai mari dect ale adultului, deoarece n afarde nevoile pentru meninerea echilibrului fiziologic al organismului (nevoi de ntreinere)


31/68

copilul mai are necesiti i pentru cretere, metabolismul bazal mai mare la copil, nspecial la cei mici ct i consumul proporional mai mare de energie pentru activitateamuscular, explic valoarea ridicat a raiei de ntreinere la copil.Nevoile nutritive sunt de dou feluri: energetice sau cantitative i calitative.Nevoile nutritive cantitative sunt:

A. de ntreinere:1. metabolism bazal: respiraii, contracii cardiace, secreii, etc. Pentru a acoperi

acest metabolism sunt necesare n medie 40-75 kcal/kg/zi. La adult numai 25-

35 kcal/kg/zi. Metabolismul bazal variaz cu vrsta, cu greutatea i cu

suprafaa cutanat, valorile cele mai ridicate fiind la 1,5-2 ani, pentru ca apoi

s descreasc. La prematuri i distrofici metabolismul bazal este mai sczut, n

stri febrile pentru fiecare grad peste 380 C crete cu 10%.

2. de funcionare:

- activitatea digestiv 10 kcal/kg/zi;

- activitatea motorie 15-25 kcal/kg/zi;

- pierderi prin excreta de alimente neutilizate complet 10 kcal/kg/zi;

- A.D.S. a alimentelor cere un aport de 5-10 kcal/kg/zi

Se apreciaz c nevoile minime fiziologice energetice ar fi de 1,5 ori M.B.

29. Nevoi calorice pentru creterepentru cretere variaz cu vrsta fiind cu att mai mari cu ct copilul este mai mic,

deci cu ct creterea este mai rapid. Ele reprezint 50 kcal/zi la nou nscut i sugar

pn la 4 luni, 30 kcal/zi la sugarul ntre 4-6 luni, 11 kcal/zi ntre 6 luni-1 an. Dup

vrsta de 1 an nevoile sunt de 10-15 kcal/zi.

Pentru fiecare gram de cretere n greutate sunt necesare 7 kcal.ntre 6-12 ani, din caloriile aduse de alimente,50% sunt folosite pentru M.B.;25% pentru activitatea fizic;12% pentru cretere;10% pentru excreta;

3% pentru A.D.S.Aceste nevoi calorice sunt acoperite de ctre organism prin arderea alimentelor carefurnizeaz n medie 4 kcal pentru 1 gram de proteine, 4 kcal pentru 1 gram de glucide i 9kcal pentru 1 gram lipide.n raia caloric trebuie s existe o anumit proporie ntre caloriile furnizate de cele treiprincipii alimentare maximale i anume: lipidele 33% din totalul caloriilor, proteinele 12-15%, iar glucidele 45%.


32/68

30. Nevoile de lichide ale prematurului, noului nscut, sugarului i copilului 1-3ani

Cea mai imperioas nevoie a organismului o constituie prezena apei i aceastnecesitate este cu att mai mare cu ct organismul este mai tnr. Nou nscutul are nevoiede 180-200 ml/kg/zi, sugarul de 150ml/kg/zi, dup vrsta de 1 an nevoile scad la

100ml/kg/zi, iar adultul necesit numai 35-50 ml/kg/zi. Nevoia de lichide crete odat cutemperatura mediului ambiant i n caz de pierderi rapide prin vrsturi i diaree.

Aport:ingestie lichide,apa din alimente, apa de combustie

Pierderi:urina ,mat. Fecale,transpiratie ,perspiratie cutanata,respiratie

Ptr a creste 25g zilnic, sugarul are nevoie sa retina 18 ml apa.

Apa asigura integritatea celulara ,asigura schimburile ,vehiculeaza elem. necesarevietii,elimina deseurile

31. Nevoi nutriionale calitative

Nevoile nutriionale calitative sunt constituite din:- factori plastici: proteine i unele minerale;

- factori energetici: glucide i lipide;

- factori biocatalitici: vitamine, minerale, ap.

Dintre acetia, proteinele sunt necesare pentru cretere i constituie singura sursde azot i acizi aminai indispensabili; glucidele aduc elementele energetice uordigestibile i necesare metabolismului lipidelor, iar lipidele reprezint o sursimportant de energie sub un volum mic i aduc vitaminele liposolubile i aciziigrai nesaturai necesari.

La sugari, nevoile nutriionale calitative sunt:Alimentaie natural Alimentaie artificialProteine 2 2,5 g/kg/zi 3 3,5 g/kg/ziLipide 4 6 g/kg/zi 4 6 g/kg/ziGlucide 10 12 g/kg/zi 10 12 g/kg/zi

Aceste principii alimentare trebuie s se gseasc ntr-un anumit raport,echilibrulalimentar i anume pentru fiecare gram de proteine s asigurm n raiasugarului 2 grame lipide i 4 glucide. Raportul ntre P:L:G este 1:2:4. La copilul 1-3 aniraportul este de 1:1,2:3,5, iar la adult 1:1:4.

PROTEINELE intr n compoziia corpului n proporie de 18-20%. Denumirea

cuvntului proteine vine de la cuvntul grec proteas care nseamn primul i careindic valoarea acestora pentru organism. Proteinele nu sunt stocate n organism calipidele i glucidele, de unde necesitatea aportului lor zilnic. Nu vom ine niciodatcopilul mic la o diet lipsit total de proteine, mai mult de 48 ore.

Stabilirea cu exactitate a cantitilor de proteine necesare organismului este greude apreciat din cauza unor factori care modific consumurile:

- adaptabilitatea organismului;

- intervenia glucidelor ca factor de economisire a proteinelor;


33/68

- valoarea biologic i digestibilitatea proteinelor (90% pentru cele de origine

animal i 50-80% pentru cele de origine vegetal).

Eliminarea intestinal i urinar a azotului este de 2 ori mai mare la sugariialimentai artificial. Comitetele de nutriie recomand 2 g proteine pentru 100 kcal.

Procentele cele mai crescute de proteine se gsesc n carne, brnz, pete, ficat, ou.Cantiti mai reduse se gsesc n finoase, legume, fructe.Proteinele sunt formate din uniti structurale mai simple numite aminoacizi, n

numr de 23, dintre care 10 eseniali pe care organismul nu-i poate sintetiza sau ifabric ntr-o cantitate insuficient, pentru resinteza proteinelor proprii.

Aminoacizii eseniali dau valoare biologic proteinelor i acetia sunt:fenilalanina, lizina, leucina, izoleucina, treonina, triptofanul, metionina, valina, histidina,arginina.

Cistina i taurina care deriv din metionin, ca i tirozina care deriv dinfenilalanin nu pot fi sintetizai n perioada neonatal, mai ales de copilul cu greutatemic la natere. Ei trebuie considerai aminoacizi eseniali pentru aceast vrst.

Pentru resinteza proteinelor proprii, aceti aminoacizi trebuie s existe n anumiteproporii. Dac aceste proporii nu sunt respectate ei nu pot fi utilizai.Aminoacidul care se gsete n cantitatea cea mai mic necesar pentru utilizarea

celorlali aminoacizi se numete factor limitant.Nu trebuie subapreciat ns nici rolul acizilor aminai neeseniali care contribuie

la acoperirea nevoilor de azot ale organismului: alanina, glicocol, acidul glutamic, acidulhidroxiglutamic, acidul aspartic, cistina, cisteina, tirozina, prolina, hidroxiprolina, serina,norleucina, citrulina.

Excesul de proteine este duntor. Capacitatea de concentrare a rinichiului nprimele trei luni este de 200 mosmoli/l. Un gram de proteine n exces = 160 mg uree, carereprezint 15 mosm i 22 mEq acizi. Se depete capacitatea de excreie a rinichilor care

vor apela la apa extracelular, crete filtrarea glomerular febr. Creterea filtrriiafecteaz funciile tubulare cu hipertrofia rinichilor. Riscul crete cnd se asociaz oconcentarie mare de sruri minerale i aportul hidric este sczut. Formarea n exces iexcreia sczut a ionilor de H produce acidoz metabolic, mai ales la prematuri.

Raiile hiperproteice produc hiperamoniemie. Amoniacul este neurotoxic.Hiperamoniemia de durat se coreleaz ulterior cu un coeficient de inteligen redus, careeste mai exprimat la prematuri.

GLUCIDELE au rol esenial energetic i mai redus plastic. Ele acoper cel maicrescut procent din nevoile calorice ale sugarului (55%). Sunt absorbite fr pierderinsemnate i prin favorizarea reteniei de azot cru proteinele. Ele sunt substratulenergetic al tuturor celulelor organismului.

Aportul redus de glucide duce la cetoz, iar consumul exagerat la tulburri digestive, cureinerea apei i edeme.Glucidele ndeplinesc i rol plastic intrnd n structura corpului uman n proporie de 1%.Oligozaharidele din laptele uman favorizeaz dezvoltarea bacilului Bifidus. Inozitolul dinlaptele uman intervine n sinteza lipoproteinelor membranelor sistemului nervos ca i nmecanismul de secreie a glandelor endocrine. Glicoproteinele intervin prin inhibine ihemaglutinine n aciunea de aprare la nivelul mucoasei intestinale.


34/68

Trebuie subliniat importana care se acord galactozei i, deci, lactozei nalimentaia sugarului mic privind dezvoltarea cerebral n primele luni de via.

Experimental la mamifere (Zieglei) i observaiile la sugari (Davison, Dobbing,Lestradet) au demonstrat importana galactozei i lactozei n procesele de mielinizare.Creterea mai redus, proporional, a creierului de viel fa de aceea a copilului este

legat de cantitatea mai redus de lactoz din laptele de vac i care reprezint jumtatedin lactoza laptelui uman. Lestradet arat c singurul glucid oferit nou nscutului oricreispecii este lactoza i creterea creierului la puii oricrei specii este proporional cucantitatea de lactoz coninut n laptele mamei sale. Metabolizarea n bune condiii agalactozei, chiar de la vrsta de nou nscut, sub influena galactokinazei i agalactocerebrozid sulfokinazei, asigur procesul de mielinizare i dezvoltare a creierului.

Cantitatea i calitatea aportului glucidic din primele luni de via este hotrtoarepentru tot restul vieii i orice eroare n perioada de constituire a celulelor cerebrale esteireparabil.

Aceste date sunt suficiente pentru a scoate n eviden valoarea alimentaieinaturale, cu aport crescut de lactoz din laptele matern.

Nevoile de glucide:- prematuri: 6 8 g/kg/zi n spt. 1 datorit deficitului tranzitor de lactaz,

apoi nevoile cresc la 12 g/ kg/zi;

- dismaturi: 18-25 g/kg/zi n perioada neonatal, pentru a combate

hipoglicemia;

- sugar i copil mic: 12 g/kg/zi;

- precolar: 10 g/kg/zi;

- colar: 8 g/kg/zi.

LIPIDELE sunt substane nutritive cu rol energetic i plastic. Ele reprezint 12-15% din greutatea copilului. Au rol important i n mielinizarea sistemului nervos.Lipidele reprezint cea mai important surs de energie 9kcal/g.

Dintre acizii grai nesaturai ai lipidelor, eseniali pentru dezvoltarea sugaruluisunt acidul linoleic i arahidonic. Acidul linoleic trebuie s reprezinte ntre 1-5% din raiaalimentar. Carena de acid linoleic, chiar n regimurile care au asigurate 40% din raiacaloric cu grsimi, influeneaz defavorabil procesele de cretere, cu apariia de leziunicutanate, tulburri de maturare a trombocitelor, reducerea eritropoiezei, deficienehormonale.

n strile de rezisten sczut la infecii se constat un paralelism ntre cantitile

sczute de acid linoleic i de gamaglobuline.Raia necesar de lipide este de 4 g/kg/zi. Stabilirea unei raii corecte cantitativ i

calitativ constituie cea mai eficient profilaxie a aterosclerozei adultului.

32. Balana hidric i repartiia apei n organismul sugaruluiNECESITI HIDROMINERALE


35/68

Cea mai imperioas nevoie a organismului o constituie prezena apei i aceastnecesitate este cu att mai mare cu ct organismul este mai tnr. Nou nscutul are nevoiede 180-200 ml/kg/zi, sugarul de 150ml/kg/zi, dup vrsta de 1 an nevoile scad la100ml/kg/zi, iar adultul necesit numai 35-50 ml/kg/zi. Nevoia de lichide crete odat cutemperatura mediului ambiant i n caz de pierderi rapide prin vrsturi i diaree.

n mod obinuit n balana hidric este un echilibru ntre aportul i eliminarealichidelor.

Aportul const din:

- ingestia de lichide;

- apa din constituia alimentelor;

- apa de combustie (prin metabolizarea principiilor alimentare maximale, n

cursul reaciilor de oxido-reducere, se elibereaz 1ml ap pentru 1 gram

lipide, 0,5ml ap pentru 1 gram de glucide i 0,5 ml ap pentru 1 gram

proteine).

Pierderile se efectueaz prin:

- urin;

- materii fecale (5-6% n mod normal);

- transpiraie;

- perspiraie cutanat (variaz cu temperatura, umiditatea, curenii de aer,

suprafaa cutanat);

- respiraie.

Balana hidric a sugarului reprezint o jumtate din valoarea lichidelorextracelulare, fa de 1/7 la adult; deci sugarul i schimb toat apa extracelular n 2zile, n timp ce adultul n 7 zile.

Deshidratrile se produc pe seama apei extracelulare. Deshidratarea peste 10%determin tulburri metabolice severe.

La nou nscut i sugar apa total reprezint 75% din greutatea corporal, repartiiafiind 40% extracelular i 35% intracelular, n timp ce la adult apa total reprezint 60%din greutatea corporal cu o repartiie de 20% extracelular i 40% intracelular.

33. Rolul i aciunea vitaminei D i a metaboliilor eiVITAMINA D i metaboliii ei intervin n absorbia i metabolismul Ca i P, cu

mecanisme nc discutate. Vitamina D este sintetizat din steroli de provenien animalstocai la nivelul tegumentelor, sub aciunea razelor ultraviolete.

Vit. D acioneaz la trei nivele principale:


36/68

- la nivelul intestinului favorizeaz absorbia Ca i P provenit din alimente,

crescnd nivelul lor plasmatic;

- la nivelul osului mobilizeaz Ca i P din unele oase, favoriznd depunerea lor

n alte oase, pentru calcifierea acestora din urm. Aceast aciune este ntrit

de parathormon i inhibat de calcitonin;

- la nivelul rinichiului favorizeaz reabsorbia Ca i P.

Eficacitatea Vit. D se datoreaz unora dintre metaboliii si care ar juca rol dehormoni, cu mare activitate fiziologic, influennd puternic metabolismul Ca i P.

Procesul metabolic al Vit. D ncepe cu hidroxilarea ei la nivelul C25,transformndu-se n 25 hidroxi colecalciferol. Acest proces are loc la nivelul ficatului ieste reglat de sistemul feedback de retrocontrol, n care pro

pui sub rezolvate

Documents