pulmoner rehabilitasyonda multidisipliner ekip Üyelerinin yaklaşımları: fizyoterapistin rolü

Pulmoner Rehabilitasyonda Multidisipliner Ekip Üyelerinin

Yaklaşımları: Fizyoterapistin Rolü

Doç. Dr. Deniz İNAL İNCEFizyoterapist

Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü

Çıkar çatışması beyanı Çıkar çatışması beyanı

Son üç yıl içinde:•Bir ticari kuruluşta çalışma, mal ortaklığı•Danışmanlık, danışma kurulu üyeliği, uzman tanıklık•Yazarlık, editörlük, moderatörlük, konuşma ücretleri•Bağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)•Kongre, toplantı sponsorluğu

YOKTURYOKTUR

Sunum planıSunum planı

Pulmoner Pulmoner rehabilitasyonrehabilitasyon

Pulmoner Pulmoner rehabilitasyon ekibirehabilitasyon ekibi

Fizyoterapi Fizyoterapi WHO fonksiyon WHO fonksiyon

sınıflaması: Bozukluk, sınıflaması: Bozukluk, aktivite, katılımaktivite, katılım

Fizyoterapi Fizyoterapi değerlendirmesideğerlendirmesi

Fizyoterapi Fizyoterapi uygulamaları uygulamaları

Özel uygulamalarÖzel uygulamalar– Yoğun bakım Yoğun bakım – Cerrahi Cerrahi – Ev Ev – Tele-tıpTele-tıp

Pulmoner RehabilitasyonPulmoner Rehabilitasyon

““semptomları nedeni ile günlük yaşam aktiviteleri semptomları nedeni ile günlük yaşam aktiviteleri azalmış kronik solunum hastaları için kanıta dayalı azalmış kronik solunum hastaları için kanıta dayalı çok disiplinli ve kapsamlı çok disiplinli ve kapsamlı uygulamalar uygulamalar bütünüdür.”bütünüdür.”

ATS/ERS Statement on PR. AJRCCM 2006;173:1390-3ATS/ERS Statement on PR. AJRCCM 2006;173:1390-3

KasKas DolaşımDolaşım VentilasyonVentilasyon

COCO22

OO22

COCO22

OO22

Pulmoner rehabilitasyon

Pulmoner rehabilitasyon

ŞeffaflıkŞeffaflık

Kayıt tutma Kayıt tutma Bilgilendirme: Bilgilendirme:

Sonuçlar, Sonuçlar, kazanımlar & kazanımlar &

değişikliklerdeğişiklikler

İletişimİletişim

KooperasyonKooperasyonİş birliği İş birliği

FizyoterapiFizyoterapi

“Kişilerin fonksiyon, hareketliliğini geri getirmek, sürdürmeyi ve artırmayı amaçlayan ve böylece yaşam kalitesini en iyi duruma getirmeyi hedefleyen müdahale, hizmet ve öneriler bütünüdür”

Chartered Society of Physiotherapy 2008

WHO Hastalık / Fonksiyon Sınıflaması

Vücut fonksiyonları / Yapı (Bozukluk) Ör: Havayolu obstrüksiyonu /konsolidasyon

Aktivite / Egzersiz toleransı (Disabilite / Özür) Egzersiz sırasında nefes darlığı, yorgunluk

Katılım (Handikap) Kendine bakım aktivitelerini yapamama, banyoya

yürüyememe

Hasta değerlendirmesi

Hasta değerlendirmesiSFTSFTAkciğer grafisiAkciğer grafisi

Yaşam kalitesi Yaşam kalitesi

Egzersiz Egzersiz GYAGYA

Fiziksel aktiviteFiziksel aktivite

Egzersiz toleransıDeğerlendirme Sonuç

• Maksimal egzersiz testi (KPET) - Koşubandı, bisiklet ergometresi - Sabit iş yükü/dereceli olarak • Fonksiyonel egzersiz testi - 6 dakikalık yürüme testi - Mekik yürüme testi

Egzersiz toleransı • Egzersiz sırasında

oksijen desteği • Egzersiz eğitimi:

Aerobik endurans, Periferik kas eğitimi

Solunum & iskelet kası kuvveti & enduransı

Değerlendirme Sonuç

• İzometrik kas kuvveti (Dinamometre)

• Ağız basıncı (MIP, MEP)

• Kas kuvveti & enduransı • Periferik kas eğitimi• Üst ekstremite eğitimi• Solunum kas eğitimi

Fiziksel aktiviteDeğerlendirme Sonuç

• Anketler (Uluslar arası Fiziksel Aktivite Anketi, IPAQ)

• Aktivite günlüğü• Akselerometre (Caltrac,

Dynaport)• Fiziksel Aktiviteye Katılım

Durumu Ölçeği

• Fiziksel aktivite düzeyi • Fiziksel aktivite

danışmanlığı• Yaşam biçimi değişikliği • Egzersiz eğitimi• Fiziksel aktivite

http://www.mcroberts.nl/products/engineer/dynaport-hybrid

http://www.mcroberts.nl/products/engineer/dynaport-hybrid

Dispne & yorgunluk

Değerlendirme Sonuç

• MMRC• Borg skalası• Yorgunluk Şiddet Ölçeği (FSS), Yorgunluk etki Ölçeği (FİS) •Öykü

• Dispne • Yorgunluk • Solunum eğitimi• Egzersiz eğitimi: Endurans, Periferik kas,

üst ekstremite • GYA (FIM, Barthel), Enerji koruma

teknikleri

0 Şiddetli egzersiz dışında nefes darlığı yok.

1 Düz yolda hızlı yürürken veya hafif bir yokuşu çıkarken nefes darlığı var.

2 Nefes darlığı nedeniyle düz yolda kendi yaşındaki insanlardan daha yavaş

yürüyor veya düz yolda kendi hızında yürürken nefes almak için durması

gerekiyor.

3 Ortalama 100 metre veya birkaç dakika yürüdükten sonra nefes almak için

durması gerekir.

4 Nefes darlığı nedeniyle ev dışına çıkamıyor veya giyinip soyunurken nefes

darlığı oluyor.

MMRC BORG

0 Hiç0.5 Çok çok hafif123 Orta45 Şiddetli67 Çok şiddetli 8910 Çok Çok şiddetli

KatılımKatılım

Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi•Hastanın kendi bakış açısı•Çok boyutlu

– Fiziksel fonksiyon– Sosyal fonksiyon– Mental fonksiyon

Yaşam kalitesi

Değerlendirme

• Öykü• Anketler - Hastalığa özel Kronik Solunum Hastalıkları Anketi St George Solunum Anketi - Genel SF-36 NHP

Diğer

Sorun Değerlendirme

Tanımlayıcı bilgiler Yaş, Boy, Vücut ağırlığıSigara öyküsü, İlaçlar, Oksijen kullanımı, Mental durum, Öykü

Çok boyutlu değerlendirme

BODE indeksi FEV1, 6DYT, MMRC, VKİ

BODEBODE

Toplam:0-10 puan

DiğerDeğerlendirme Sonuç

Postür analizi Postür bozukluğuPostür egzersizleriGerme & esneklik egzersizleri Manual terapi

YSK kullanımı Bozuk solunum paterni

Solunum paterni Solunum eğitimiNIMV

Oskültasyon Anormal solunum sesleri Havayolu temizleme teknikleri Uygulama öncesi BD kullanımı

Üst ekstremite NEH kısıtlanmasıEsneklik egzersizleri

APTA, 2011APTA, 2011

Sorunlar Sorunlar

• Bozulmuş havayolu temizlenmesi Bozulmuş havayolu temizlenmesi Solunum işiSolunum işi Egzersiz toleransı Egzersiz toleransı Akciğer volümleriAkciğer volümleri Fonksiyonel kapasiteFonksiyonel kapasite

• Yetersiz kişisel yönetim Yetersiz kişisel yönetim

• Yetersiz bilgi düzeyiYetersiz bilgi düzeyi

• AnksiyeteAnksiyete / / korkukorku

Fizyoterapinin amaçları Egzersiz toleransı & fonksiyonel kapasiteyi

sürdürmek veya Korku & anksiyeteyi Nefes darlığı & solunum işini Ventilasyonun yeterliliğini Havayolu temizlenmesini Bilgi & anlamayı (Torasik) ağrıyı

Bott & Moran 1996

Egzersiz eğitimiEgzersiz eğitimi

Troosters et al. Eur Respir Mon 2006

Endurans Eğitimi

Şiddet KHmax % 60-90

VO2max % 50-80

Borg 4-6

Wmax >% 60

Tipi Aerobik: yürüme, bisiklet

Süre En az 30 dk/gün

Frekans 3-5 gün/hafta (2 süpervize seans)

İlerleme Semptomlara göre

Devamlılık Dereceli

Endurans eğitiminin etkileriEndurans eğitiminin etkileri

Zirve VO2 Egzersiz & GYA VO2 İş yükü kan laktat Oksidatif kapasite Semptomlar Nöromusküler koordinasyon Yaşam kalitesi Sağlık hizmetleri kullanımı Kendine güven Motivasyon

O’Donnell DE et al 2007O’Donnell DE et al 2007

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/core/lw/2.0/html/tileshop_pmc/tileshop_pmc_inline.html?title=An%20external%20file%20that%20holds%20a%20picture%2C%20illustration%2C%20etc.%0AObject%20name%20is%20crj14005b7.jpg%20%5BObject%20name%20is%20crj14005b7.jpg%5D&p=PMC3&id=2806792_crj14005b7.jpg

Periferik kas fonksiyonuPeriferik kas fonksiyonu

• Quadriceps kas kuvveti % Quadriceps kas kuvveti % 30 30

• Egzersiz kapasitesini Egzersiz kapasitesini (6DYT & VO(6DYT & VO22max) belirler max) belirler

• Periferik kas enduransı Periferik kas enduransı egzersiz kapasitesi egzersiz kapasitesi

• Erken kas yorgunluğu (Erken kas yorgunluğu (++))

Hipoksi

İnflamasyon

HiperkapniOksidatif stres

MalnutrisyonKomorbidite

İnaktivite

ERSERS

Simpson K 1992, Clark CJ et al 1996, Evans WJ. 1999Simpson K 1992, Clark CJ et al 1996, Evans WJ. 1999

Periferik kas eğitimi

Kuvvet Kas enduransı

Egz. Tipi Dirençli Dirençli

Şiddet (1 RM) % 80-100 % 30-60

Tekrar sayısı 1-3 set,1-8 kez 1-3 set, 20-30 kez

Dinlenme 2-3 dk 1 dk

Frekans 4-6 gün/hafta 2-4 gün/hafta

ACSM, 2002ACSM, 2002

Dirençli egzersiz eğitiminin etkileriDirençli egzersiz eğitiminin etkileri

Kasın oksidatif kapasitesi Kapillarizasyonu Kas enduransı Egzersiz kapasitesi Lif tipi değişir Kas kitlesi Kas kuvveti Kemik mineral dansitesi Fonksiyonel performans

Nici et al 2004Nici et al 2004

Nöromusküler elektrik stimülasyonu Nöromusküler elektrik stimülasyonu

• Endurans & kuvvet Endurans & kuvvet eğitimine katılamamaeğitimine katılamama

• Kondüsyon Kondüsyon • Terminal dönem Terminal dönem • Beslenme bozukluğuBeslenme bozukluğu

• Egzersiz kapasitesi • Quadriceps kas kuvveti &

enduransı • GYA sırasında dispne • Yaşam kalitesi

Quadriceps 6 hafta

Neder et al 2002, Vivodtzev et al 2006

Desteksiz üst ekstremite aktivitesi

• VO2 VCO2, VE↑• KH ↑• Dispne ↑• YSK aktivitesi ↑• Hiperinflasyon ↑• Torakoabdominal asenkronizasyon

Celli B 1994; Ries et al 2007Celli B 1994; Ries et al 2007

Üst ekstremite eğitimiÜst ekstremite eğitimi

Celli B 1994; Ries et al 2007Celli B 1994; Ries et al 2007

• Egzersiz Eğitimi • Üst ektremite egzersiz

kapasitesi • Ventilasyon enerji

harcaması • Ventilasyon

Esneklik

Germe: Eklem & yumuşak doku

Solunum teknikleri ile kombine

Postür, toraks, gövde, alt ekstremite

APTA 2011APTA 2011



Bott & Moran 1996

Solunum Solunum eğitimi eğitimi

Solunum eğitimi-1Solunum eğitimi-1

Torakal kafeste hiperinflasyonu Torakoabdominal hareketleri düzeltmek Solunum kas fonksiyonunu Havayolu temizlenmesi Akciğer volümlerini

Solunum eğitimi-2 Solunum eğitimi-2 • Hiperinflasyon

– Gevşeme– Pozisyonlama– Solunum kontrolü– Pursed-lip solunumu– Torakal ekspansiyon

egzersizleri

Pryor & Prasad 2008Pryor & Prasad 2008

Solunum eğitimi-2Solunum eğitimi-2

• Torakoabdominal Torakoabdominal hareketleri düzeltmekhareketleri düzeltmek– Torakal ekspansiyon egz– Kemer egzersizleri– Pozisyonlama

PozisyonlamaPozisyonlama

Rahatlık

Antigravite / postural tonus

Havayolu temizlenmesi

Solunum mekaniklerini düzenleme

V/Q uyumu

İnspiratuar kas eğitimiİnspiratuar kas eğitimi

• Solunum kas fonksiyonunu Solunum kas fonksiyonunu

Geddes et al 2005, Geddes et al 2005, Gea JG 2006

İnspiratuar kas eğitimi

Egz. Tipi İzokinetik

Şiddet Pimax >% 30

Süre 30 dk/gün, 5 hafta

Frekans 5 gün/hafta

İnspiratuar kas eğitiminin etkileriİnspiratuar kas eğitiminin etkileri

Geddes et al 2005Geddes et al 2005

İnspiratuar kas kuvveti & İnspiratuar kas kuvveti & enduransı enduransı

Egzersiz kapasitesi Egzersiz kapasitesi Dispne Dispne Tip I kas lifleri Tip I kas lifleri Sarkomer boyu Sarkomer boyu Mitokondri konsantrasyonu Mitokondri konsantrasyonu Diyafragmada yorgunluğa Diyafragmada yorgunluğa

direnç (+) direnç (+) Yaşam kalitesi ??? Yaşam kalitesi ???

Teknik destek & düzenleme Ambulatuar oksijenAmbulatuar oksijen

- SpO2 90%

- Egzersizde FiO2

Uygun solunum Uygun solunum teknikleri teknikleri

Aralıklı eğitimAralıklı eğitim Mobilite yardımcıları Mobilite yardımcıları NIMV desteği NIMV desteği

- Aşırı dispne- Aşırı dispne- Periferal & solunum kas - Periferal & solunum kas yorgunluğuyorgunluğu



Bott & Moran 1996

Ossilasyon

CPAP

PEP

Perküsyon

Vibrasyon/ Shaking

Öksürme /huffing

Manual & mekanik yardımlı öksürme

Mobilizasyon/Egzersiz

Pozisyonlama

Solunum egzersizleri

İnsentif spirometre

Noninvaziv ventilasyon

Manual hiperinflasyon

Pozisyonlama

Flutter / AcapellaRC Cornet

IPV/HFO

Pozisyonlama

İnspiratuar volümü

Otojenik drenaj

Yavaş ekspirasyon

Havayolu temizlemesi & ventilasyonu

Ekspiratuar volümü

Ekspiratuar akış hızını Aspirasyon

ASTD

Gosselink R 2008Gosselink R 2008

İnspiratuar volümü

• Mobilizasyon Mobilizasyon • EgzersizEgzersiz• PozisyonlamaPozisyonlama• Solunum egzersizleriSolunum egzersizleri• İnsentif spirometreİnsentif spirometre• NIVMNIVM• Maual hiperinflasyonMaual hiperinflasyon

MobilizasyonMobilizasyon

Ekspiratuar akış hızı Ekspiratuar akış hızı

• PozisyonlamaPozisyonlama• Öksürme/huffingÖksürme/huffing• Zorlu ekspirasyon Zorlu ekspirasyon

tekniği (ZET)tekniği (ZET)• Manual yardımlı Manual yardımlı

öksürme (MAC)öksürme (MAC)• Mekanik yardımlı Mekanik yardımlı

öksürmeöksürme

PDPD

ZETZET

Cough assistCough assist

MACMAC

OssilasyonOssilasyon

• PerküsyonPerküsyon• Vibrasyon, shakingVibrasyon, shaking• Flutter, Acapella, RC Flutter, Acapella, RC

cornetcornet• İntrapulmoner İntrapulmoner

perküsif basınç (IPV)perküsif basınç (IPV)• Yüksek frekanslı Yüksek frekanslı

göğüs ossilasyonları göğüs ossilasyonları (HFO, Vest, Hayek) (HFO, Vest, Hayek)

FlutterFlutter

AcapellaAcapella

RC CornetRC Cornet

VestVest

HayekHayek

IPVIPV

PerküsyonPerküsyon

ShakingShaking

Ekspiratuar volümü

• Pozisyonlama• CPAP • PEP• ezPAP

PEPPEP CPAPCPAP

PEPPEP

EzPAPEzPAP



Bott & Moran 1996

Eğitim-1Eğitim-1

• Başa çıkma stratejileriBaşa çıkma stratejileri– Nefes darlığının kontrolü– Havayolu temizleme teknikleri – Stres yönetimi – Gevşeme teknikleri – Enerji saklama / kendine bakım /GYA– Akut alevlenmeden kaçınma – Yardım isteme zamanı

Garrod R 2003, CSPGarrod R 2003, CSP

Eğitim-2Eğitim-2• BilgiBilgi

– Anatomi, patofizyoloji– Egzersizin & fiziksel aktivitenin

yararları– Gevşeme – Solunum egzersizleri – Bronşial drenaj– Solunum eğitimi ve enerji Solunum eğitimi ve enerji

korumakoruma– Oksijen / ambulatuar– İnhaler teknikleri – Akut alevlenme yönetimi

• DestekDestek− Yürüme & mobilite

yardımcıları − Ev düzenlemeleri − Sağlık yaşam

alışkanlıkları − Kişisel yeterlilik− Kişisel yönetim

Garrod R 2003, CSPGarrod R 2003, CSP

Dispne pozisyonları & Enerji saklama teknikleri

Velloso et al 2006Velloso et al 2006

Ev düzenlemeleri Ev düzenlemeleri

Yataklar & ilgili yardımcılar

Banyo & tuvalet

Zemin

Erişim

- Kapılar

- Asansörler

Fizyoterapinin amaçları amaçları Egzersiz toleransı & fonksiyonel kapasiteyi

sürdürmek veya Korku & anksiyeteyi Nefes darlığı & solunum işini Ventilasyonun yeterliliğini Sekresyonları mobilize etmek Bilgi & anlamayı (Torasik) ağrıyı

Bott & Moran 1996

Ağrı kontrolü

• Postür & egzersizPostür & egzersiz

• Manual tekniklerManual teknikler

• Elektrofiziksel modalitelerElektrofiziksel modaliteler

• Akupunktur, Akupunktur, AcupressureAcupressure

ÖZEL UYGULAMALAR ÖZEL UYGULAMALAR

• CerrahiCerrahi• Yoğun bakımYoğun bakım• Evde bakımEvde bakım• Tele-tıpTele-tıp

•Dekondüsyon •Periferal kas zayıflığı•Myopati & nöropati• Mikrovasküler disfonksiyon•Atelektazi, • Kaşeksi

Malnutrisyon Malnutrisyon

İnaktivite İnaktivite

İlaçlar İlaçlar

Denervasyon Denervasyon

Sistemik inflamasyon

Kontrollü MVKontrollü MVSepsisSepsis

Yoğun bakım Yoğun bakım

HiperglisemiHiperglisemi

•Ayrılamama• Uzun rehabilitasyon• Hastane harcamaları• Uzun dönem sonuçlar

ERS 2007, Vitacca M. Dejonghe 2002, Dejonghe 2002, DeJonghe 2007 DeJonghe 2007

YBÜ’de pulmoner fizyoterapi YBÜ’de pulmoner fizyoterapi

• Progresif mobilizasyonProgresif mobilizasyon• Pozisyonlama Pozisyonlama • Havayolu temizleme Havayolu temizleme

teknikleri teknikleri • Solunum yeniden Solunum yeniden

eğitimi eğitimi • İnspiratuar kas eğitimi İnspiratuar kas eğitimi • Egzersiz eğitimi Egzersiz eğitimi • Üst ekstremite eğitimi Üst ekstremite eğitimi

FRC Akut post-op ağrı Spontan hareket Ventilasyon Etkisiz öksürükPeriodik hipervent Kooperasyon Frenik sinir irritasyonu

Cerrahi prosedürCerrahi prosedür

CerrahiCerrahi

Atelektazi Mukosiliar temizlenme Ağrı WOB Solunum zorluğu Hipoksemi Kalıcı FRC

Patofizyoloji

Yaşam biçimi

Pre-morbid fonksiyonel durum

Pre-morbid fonksiyonel durum

Eşlik eden sorunlar Eşlik eden sorunlar

AnesteziAnestezi

Kısıtlanmış mobilite & Yatak istirahati

İlaçlarİlaçlar

Postoperatif fizyoterapi Postoperatif fizyoterapi

1 1 Mobilizasyon & aktiviteMobilizasyon & aktivite2 Po2 Pozisyonlamazisyonlama3 3 Solunum kontrolü Solunum kontrolü 4 4 Zorlu ekspirasyon manevralarıZorlu ekspirasyon manevraları5 5 Gevşeme & enerji koruma Gevşeme & enerji koruma 6 6 NEHNEH7 Post7 Postüüral drral drenajenaj8 Manual 8 Manual tekniklerteknikler9 9 Aspirasyon Aspirasyon

Dean E, 2006Dean E, 2006

Evde Pulmoner Rehabilitasyon Evde Pulmoner Rehabilitasyon

Başlangıç

Evde PR

TedaviEgzersizEğitimPozitif yönlendirme

Sağlık bakımında süreklilik

Tedavi GüvenlikTransfer Ambulasyon

Optimal sağlık Fonksiyon Aktif yaşam

Hastane

Primer / sekonder Primer / sekonder solunum hastalığı solunum hastalığı

Yeni hastalık/ yaralanma Yeni hastalık/ yaralanma Yatak istirahatiYatak istirahatiErken taburculuk Erken taburculuk Endurans Endurans

Güell R. Breathe 2008Güell R. Breathe 2008

Hasta Hasta

TeknolojiTeknoloji

HizmetHizmetsağlayıcılar sağlayıcılar

Tele-tıp & fizyoterapi Tele-tıp & fizyoterapi

• Evde egzersiz eğitimi

• Eğitim• Solunum

eğitimi • Havayolu

temizleme teknikleri

• ….

Fizyoterapi Fizyoterapi

Kardiyo-Kardiyo-vaskülervasküler

VentilatuarVentilatuarAkciğerlerde Akciğerlerde

oksijenoksijen transportu transportu

Periferal kasPeriferal kas kuvvetikuvveti

AnksiyeteAnksiyeteMotivasyonMotivasyon

Solunum kas Solunum kas zayıflığı zayıflığı HiperinflasyonHiperinflasyon

Endurans Endurans eğitimieğitimi

Aralıklı eğitimAralıklı eğitimDestek ODestek O22

İnsp kas eğitimiİnsp kas eğitimiPozisyonlamaPozisyonlamaRollatorRollatorNİMVNİMVAktif Aktif eekspirasyonkspirasyonPPursed-lipursed-lip solunumusolunumu

Kas eğitimi Kas eğitimi NMESNMES GevşemeGevşeme

EğitimEğitim

Hipoksi/HiperkapniHipoksi/HiperkapniEgzersiz sırasında?Egzersiz sırasında?

Gosselink Gosselink 2008, KNGF 2008, KNGF

Fizyoterapistin rolü Fizyoterapistin rolü

Kanıta dayalı sonuçlarKanıta dayalı sonuçlar

• Akut lobar atelektazi • Sekresyonların atılımı• Komplians • Alveollerin solunuma yeniden katılımı• Havayolu direnci • Gaz değişimi• VAP insidansı • YBÜ süresi • IMV süresi • NIV süresi

Kanıta dayalı uygulamaKanıta dayalı uygulama

Sorun Uygulama Düzey

Havayolu temizlenmesi

PEP, NIVManual hiperinflasyonNazotrakeal aspirasyonPerküsyon/vibrasyon Mekanik yardımlı öksürme

ABBCB

Atelektazi CPAP, NIVİnsentif spirometre, PozisyonlamaManual hiperinflasyonKinetik terapi

ABBA

Hipoksemi CPAP, NIV, Pozisyonlama A

Solunum kas zayıflığı İnspiratuar kas eğitimi A

Dispne, Solunum işi NIV A

Periferal kas zayıflığı Mobilizasyon Egzersiz eğitimi NMES

CAB

ARDS Pozisyonlama A

Pnömoni NIV, CPAPKinetik terapi

BA

Gosselink 2008, Bott 2010Gosselink 2008, Bott 2010

Teşekkür ederimTeşekkür ederim

[email protected]@yahoo.com

pulmoner rehabilitasyonda multidisipliner ekip Üyelerinin yaklaşımları: fizyoterapistin rolü

Documents