pupillométrie pourquoi faire ?
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La bonne cible analgésique. Pupillométrie pourquoi faire ?. Mazerolles Michel CHU Rangueil. But anesthésie jusqu’à présent. Hypnose / Absence de mémorisation Minimiser les conséquences de la nociception Pas de mouvements . Aujourd’hui. Apporter ni trop ni trop peu - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Pupillométrie pourquoi faire ?
La bonne cible analgésique
Mazerolles MichelCHU Rangueil
But anesthésie jusqu’à présent
1. Hypnose / Absence de mémorisation
2. Minimiser les conséquences de la nociception
3. Pas de mouvements
Aujourd’huiApporter ni trop ni trop peu1. meilleure homéostasie pour les
patients les plus fragiles2. meilleure réhabilitation pour les
patients pour les mieux portants3. Adaptation à la variabilité individuelle,
au terrain
Pourquoi adapter les doses de morphiniques ?
• Risque de sous ou sur dosage qs variabilité individuelle ++++
• Effets II aires d’organes: CVx, pulm,...• Abaissement du seuil douloureux
– Hyperalgésie, tolérance, – douleur chronique post opératoire
• Immunodépression
Comment évaluer les stimulations nociceptives peropératoires en 2011?
D B Carr et al “ Acute Pain” The Lancet June 1999
Nociception
Mouvement
SNA
RespirationActivation hormonale
EEG sous cortical
OS
PSSystèmenerveuxautonome
Monitorage des réponses nociceptives
Monitorage de l’activité du SNA ↗ activité OS
• Sueur conductance cutanée• Oxymétrie de pouls et intervalle RR SPI (GE*),
Cardean (Alpha2*)
↘ activité PS • Arythmie respiratoire ANI (Métrodoloris*)• Réflexe de dilatation pupillaire pupillométrie
(IdMed*, Synapsys*)
Pourquoi s’intéresser à la pupille?
Structure de l’œil
• Iris 2 groupes de muscles – Muscle radial– Muscle circulaire
Balance sympatho-vagale
OS = Mydriase
PS = Myosis
Noyaud’EdingerWestphal
Ach
Centre cilio spinal de Budge
NA
PS
OS
Edinger-Westphall ganglion ciliaire
centre ciliospinal de Budge et Waller
ganglion cervical supérieur
Larson M, Anesthesiology, 97 ; 87(4) : 849-55
Alfentanil blocks reflex pupillary dilatation in response to noxious
stimulation but does not diminish the light reflex
alfentanil ↔
variations pupillaires
Spécificité de la pupillométrie
Larson Anesth Analg 76:1072-8, 1993
Pupillary response to noxious stimulation during isoflurane and
propofol anesthesia
Larson Anesthesiology 76:1072-8, 1997
Alfentanil blocks pupillary reflex dilation in response to noxious
stimulation
Sensibilité de la pupillométrie
Neurolight* (IDMed*)
Adaptation individuelle des besoins morphiniques
avant l’incision chirurgicale
Stimulations tétaniques
20 mA40 mA 60 mA 80 mA
Adaptation individuelle
60 mA
Sensibilité à la douleur
Test individuel
Pas assez analgésié Trop analgésié
Même stimulation
Test individuelAvt incision Pendant incision
40%
80 mA SP < 25% SP > 25%
Rémi 1 18% 82%
Rémi 3 58%* 41%*
Rémi 5 83%* 17%*
Stimulus tétanique 80 mA 100 Hzn = 80
3 ng/ml
20%20%
Sous dosageSur dosage
5 ng/ml
20%
Alfentanil Concentration-Response Relationships
ALFENTANIL (ng•ml
-1
)
0 100 200 300 400 500 600 700 800
PR
OB
AB
ILIT
Y o
f RE
SP
ON
SE
(%)
0
25
50
75
100
*With 66% N2O
EEG
Ausems et alEgan et al
Egan, et al. The role of the EEG in Remifentanil Development.
Limites potentielles de la monitorisation pupillaire
Eléments confondants
Catécholamines b-bloquant HalogénésKétamine
Anti-émétiquesa2-agonistesAtropine
The Effect of Antiemetics on Pupillary Reflex Dilation During Epidural/General Anesthesia
Larson M. Anesth Analg 2003;97:1652–6
metoclopramide, 0.25 mg/kg
droperidol, 0.02 mg/kg
saline
metoclopramide, 0.5 mg/kg
ondansetron, 0.13 mg/kg
Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist,on human pupillary
reflexes during general anaesthesia
Larson M. Br J Clin Pharmacol 2001 , 51, 27-33
-10%-5%0%5%
10%15%20%25%30%35%
base 5 mn 10 mn 15 mn
SP
Fc
PAM
Noradrénaline - Pupilles
* *
* ** *
SFAR 2004n = 14
Atropine
10 minutes
20
30
40
50
60
70
80
90
100
7:50
7:51
7:52
7:53
7:54
7:55
7:56
7:57
7:58
7:59
8:00
8:01
8:02
8:03
8:04
8:05
8:06
8:07
8:08
8:09
Fc Bat/mn
Atropine 1 mg IVD
Atropine
Surface Pupillaire
Fréquence Cardiaque
Kétamine base
2,3
2,4
2,5
2,6
2,7
2,8
2,9
3
Moyenne Médiane
Base
Base + K
n = 42
mm²
NS
NS
Limites potentielles• Hypothermie < 34°C• Chirurgie ou anomalie de l’iris• Pathologies neurologiques• Troubles du SNA: diabète, insuf rénal,…
Principale limiteDifférentes cicatrices de l’iris
Economie des morphiniques durant la chirurgie
Résultats
> 6 H5 à 6 H4 à 5 H< 4 H
-100-90-80-70-60-50-40-30-20-10
0
%
< 4 H4 à 5 H5 à 6 H> 6 H
Comparaison 0,15 µg/kg/mn
-70-60-50-40-30-20-100
%
< 4 H 4 à 5 H5 à 6 H > 6 H
> 6 H5 à 6 H4 à 5 H< 4 H
Comparaison 0,25 µg/kg/mn
SFAR 2006
n = 75
Mieux gérer les variations hémodynamiques
Coelioscopie: anesthésie par propofol-rémifentanil
0
20
40
60
80
100
120
140
08:0
7:30
08:1
6:20
08:2
5:00
08:3
4:00
08:4
3:00
08:5
1:50
09:0
0:50
09:0
9:50
09:1
8:50
09:2
7:50
09:3
6:50
09:4
5:50
09:5
4:50
10:0
3:50
10:1
2:50
10:2
1:30
02468101214
BIS
F C (batt/min)
Pam (mmHg)
Propofol (µg/ml)
Rémifentanil (ng/ml)
Evaluation de l’efficacité d’une ALR sous AG
Pupillary assessment of sensory block level during combined epidural/general
anesthesia
Larson, M. et al. Anesthesiology 1993, 79:42-8
Applications pratiquesquand réinjecter les
morphiniques ?
Cas concret
• Induction avec du sufentanil pour l’intubation• 20 min après le chirurgien est prêt à inciser
pour une coelioscopie• Vous réinjectez 10 µg de sufent, rien, ou > 10
µg sur quels arguments ?
Pharmacodynamie≠ pharmacocinétique
Valeur de référence
Enregistrement après réinjection de morphinique
Stimulation avant incision
Au total1. Adaptation individuelle variabilité
importante ++++2. Adaptation au type de chirurgie 3. Adaptation au temps de la chirurgie 4. Anesthésie loco-régionale ++5. Evaluation pharmacodynamique6. Aide à l’interprétation des variations
hémodynamiques