Juan Pablo Henríquez Escudero

M. Interna

2011

Púrpura Trombocitopénico Inmune

(idiopático)

Introducción

• “DESORDEN ADQUIRIDO”

• Enfermedad susceptible en personas sanas

• Autolimitado en niños

• Asociado a infecciones bacterianas o virales en niñez

– IRA: 90% PTI

• Otros cuadros:

– VH, VIH, CMV, VEB

Epidemiología

• “Común”, mayor en niños

• Incidencia anual: – Dinamarca (1973-1995): 22/mill 1

– Reino Unido (1990-2005): 39-44/mill 2

– EUA: 100/mill 3

– Niñez: 2-8/100000 4

• Problema: diseño de estudios e identificación de pacientes

• Mortalidad: 0,3-5% hemorragia intracraneana

1. Frederiksen H, Schmidt K. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age. Blood 1999; 94:909. 2. Schoonen WM, Kucera G, Coalson J, et al. Epidemiology of immune thrombocytopenic purpura in the General Practice Research Database. Br J

Haematol 2009; 145:235. 3. Segal JB, Powe NR. Prevalence of immune thrombocytopenia: analyses of administrative data. J Thromb Haemost 2006; 4:2377. 4. Medeiros D, Buchanan GR. Current controversies in the management of idiopathic thrombocytopenic purpura during childhood. Pediatr Clin

North Am 1996; 43:757.

1. Data for children from: Zeller, B, Rajantie, J, Hedlund-Treutiger, I, et al. Childhood idiopathic thrombocytopenic purpura in the Nordic countries: epidemiology and predictors of chronic disease. Acta Paediatrica 2005; 94:178.

2. Data for adults from: Frederiksen, H, Schmidt, K. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age. Blood 1999; 94:909.

Patogenia

• Evento central: – Destrucción plaquetaria e inhibición de producción

megacariocítica mediada por autoanticuerpos IgG, glicoproteínas de membrana GPIIb/IIIa-Ib/IX

• Desencadenantes – Infección viral previa: reacción cruzada entre Ac: VIH, CMV,

VEB, VHZ. – Alteraciones de la respuesta inmune

• LT-LB desarrollo autoAc • Coexistencia de patologías AI LES, post-transplante, sd

linfoproliferativos, Sd. de Evans.

– Patologías malignas no hematológicas – Drogas: análogos de purina, anticuerpos monoclonales

Manifestaciones clínicas

• Variabilidad importante “en relación a la magnitud del sangrado:

– Petequias, lesiones purpúricas ¿dg vasculitis?

– Gingivorragia, epistaxis, menorragia

– Sangrado GI-hematuria

– Hemorragia intracraneana mortalidad

• Variable de acuerdo a edad – Niños: agudo posterior a proceso infeccioso

– Adultos mayores: mayor posibilidad de sangrado

Riesgo de sangrado

• Data from, Lacy, JV, Penner, JA, Semin Thromb Haemost 1977; 3:160.

Diagnóstico

• No existe un gold standard.

• Historia clínica-antecedentes

• Examen físico

• Frotis de sangre: pseudotrombocitopenia. – Uso de EDTA

– Aglutinación tº dependiente

• Laboratorio apoyo: – VIH-VH

– Función tiroidea

– Biopsia de MO en pctes con sospecha de sd mielodisplásico >60 a

– Estudios no demuestran utilidad de uso de Ac *

* George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88:3

• DEBE EXISTIR PARA EL DG DE PTI:

• Trombocitopenia aislada, sin otro compromiso en la serie hematológica

• Inexistencia de otras condiciones clínicas asociadas (infección, LES, uso de drogas)

Diagnóstico diferencial

• Infecciones virales

• CID: anormalidades en la coagulación

• PT-SHU: presencia de esquistocitos, anemia coexistente

• Trombocitopenia gestacional

• Uso de drogas

• Enfermedades autoinmunes

• Leucemia (niños)

• Hiperesplenismo

Tratamiento

• Considerar riesgo de sangrado.

– Pacientes con trombocitopenia severa (<30000)

• Riesgo con <10000

– ¿Asintomáticos? (30000-50000)

– Momento de presentación de la enfermedad

• Niños: remisión espontánea 70-80% en 6 m

• Adultos: sólo el 9% logran remisión espontánea *

Stasi R, Stipa E, Masi M, et al. Long-term observation of 208 adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Med 1995; 98:436.

• Considerar condiciones asociadas

– Sangrado intermitente c-s/tratamiento

– Riesgo de trauma por edad, trabajo, estilo de vida.

– Medicación recibida por paciente, enfermedades previas.

Primera línea de tratamiento

• Prednisona: 1 mg/k/d

– Respuesta: 2 semanas

– Si persiste con valores <10000 y/o sintomatología, asociación con otros fármacos

– Tratamientos prolongados:

• Riesgo de osteoporosis aporte vit D y calcio.

• Dexametasona:

– Rol bajo investigación

– 40 mg/d (EV-VO) por 4 días consecutivos, en 1-6 ciclos cada 14-28 días.

– Duración más corta y definida respecto a tratamiento con prednisona *

Mazzucconi MG, Fazi P, Bernasconi S, et al. Therapy with high-dose dexamethasone (HD-DXM) in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMEMA experience. Blood 2007; 109:1401.

• Metilprednisolona en altas dosis (HDMP):

– Ciclo de 30 mg/k EV inicial, luego 1mg/k cada día

– Pacientes con mejor respuesta en menor tiempo y sostenida respecto de tratamiento con prednisona *

– Mayor evidencia necesaria

Alpdogan O, Budak-Alpdogan T, Ratip S, et al. Efficacy of high-dose methylprednisolone as a first-line therapy in adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1998; 103:1061.

• Inmunoglobulina EV

– Útil en pctes Rh D(+), no esplenectomizados

– Anti-D; IVIG

– Uso temporal

– Efecto prolongado, días a semanas.

– Dosis: 0,5-1 g/k

– Riesgo: hemólisis aloinmune

Segunda línea

• Esplenectomía

– Alternativa tradicional

– Funcionamiento

• Sitio de remoción y destrucción plaquetaria

• Masa linfoide eliminada decremento de producción de anticuerpos

– 66% con remisión completa sin tratamiento posterior

Kojouri K, Vesely SK, Terrell DR, George JN. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Blood 2004; 104:2623.

• Indicaciones esplenectomía: – Trombocitopenia severa-alto riesgo de sangrado

– Duración de PTI: 6 m *

– Predicción clínica: edad del paciente • Ideal en pacientes jóvenes.

• Comorbilidades, técnica quirúrgica

– Previo a cirugía: • Conteo > 50000

• Inmunización al menos 2 sem antes H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae

Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115:168.

• Inmunosupresores no esteroideos • Azatioprina (1-2 mg/k/d por 6 m)

• Ciclofosfamida (2 mg/k/d hasta 6 m)

– Respuesta: 65% completa, 22% parcial *

– Riesgo:

• Neutropenia

Reiner A, Gernsheimer T, Slichter SJ. Pulse cyclophosphamide therapy for refractory autoimmune thrombocytopenic purpura. Blood 1995; 85:351.

• Rituximab.

– Ac monoclonal contra LB, efectividad 40% *

– Buena alternativa de tratamiento al asociarlo con dexametasona (63% PLQ > 50000) **

• Pacientes solo con RTXB, al recibir terapia de rescate 56% con PLQ > 50000

– Alternativa en aquellos con falla a la esplenectomía, tanto en niños como adultos

* Arnold DM, Dentali F, Crowther MA, et al. Systematic review: efficacy and safety of rituximab for adults with idiopathic

thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med 2007; 146:25.

** Zaja F, Baccarani M, Mazza P, et al. Dexamethasone plus rituximab yields higher sustained response rates than

dexamethasone monotherapy in adults with primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115:2755.

• Agentes estimuladores de la trombopoiesis

– Agonistas del receptor de trombopoietina, trombopoietina recombinante

– Alternativa a mala respuesta de terapias anteriores

– Aprobada FDA 2008.

• Única opción de tratamiento con evidencia de ensayos randomizados *

Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115:168.

Terapia de emergencia

• Transfusión plaquetaria

• IVIG (1 g/k)

• Pulsos de metilprednisolona (1 g/d por 3 días)

• Factor VIIa

• Inhbidores de fibrinólisis

Algoritmo de tratamiento PTI

Conclusiones

• Diagnóstico PTI: exclusión

• Tratamiento: indicado en situaciones particulares (rcto >10000, < 30000 sintomático)

• Tratamiento

– 1º línea: corticoides

– 2º línea: esplenectomía, inmunomoduladores

Bibliografía

• UPTODATE: Clinical manifestations and diagnosis of immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura in adults James N George, MD; mayo 2011

• UPTODATE: Treatment and prognosis of immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura in adults James N George, MD; mayo 2011

• VIZCAINO, Gilberto, DIEZ-EWALD, María y VIZCAINO-CARRUYO, Jennifer. Tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune crónica: Buscando algo mejor. Invest. clín. [online]. mar. 2009, vol.50, no.1 [citado 04 Noviembre 2011], p.95-108. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-51332009000100011&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0535-5133.