ยาทออกฤทธตอระบบทางเดนอาหาร

อาจารยจฑารตน ผพทกษกลวตถประสงค

1. นกศกษาสามารถเลอกใชยาในระบบทางเดนอาหารไดอยางถกตอง

2. นกศกษาสามารถบอกถงผลขางเคยงจากการใชยาในระบบทางเดนอาหารไดถกตอง

3. นกศกษาสามารถใหคำาแนะนำาและดแลผปวยทไดรบยาในระบบทางเดนอาหารไดถกตอง

ระบบทางเดนอาหาร (Digestive system) เปนระบบทมความสำาคญในรางกาย ความผดปกตทเก ดขนตอการท ำางานไดแก การเคลอนไหวภายในระบบทางเดนอาหาร, การยอยอาหาร, การดดซมสารอาหารและการขบถายกากอาหารออกจากรางกาย สงผลใหรางกายเกดความเปลยนแปลง แนวทางการรกษาทวไปในระบบทางเดนอาหารมกเปนการรกษาตามอาการ การใหยา และ/หรอการผาตด

ยารกษาแผลเปปตก (Anti-Peptic Ulcer Agents)สาเหต ของการเกดแผลเปปตก (peptic ulcer) ไดแก

- การตดเชอ Helicobacter pylori (H. pylori)- การรบประทานยา NSAIDs- การเปนเนองอกของ G เซลลทตบออน (gastrinoma)- กลมอาการ Zollinger-Ellison syndrome (เปนความผด

ปกตของเซลลททำาหนำาทหลงกรดภายในกระเพาะอาหาร มการหลงกรดมากเกนไป มผลกอใหเกดแผลไดทงหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและลำาไส)

- ความผดปกตในการหดรดตวของหรดสวนลางของหลอดอาหารทำาใหกรดในกระเพาะอาหารไหลยอนเขาไปในหลอดอาหาร เกดการระคายเคองทเยอบหลอดอาหารทเรยกวา gastroesophageal refluxdisease (GERD) ทำาใหมอาการปวดแสบยอดอก (heartburn)

- ภาวะเครยด (stress ulcers) ซงมสาเหตจากการบาดเจบหรอการเจบปวยเรอรง

ปจจยอนๆทมผลทำาใหอาการของแผลเปปตกมความรนแรงมากขน ไดแก นำายอยเปปซน, การสบบหร,เครองดมประเภท alcohol, ชา, กาแฟ, นำาอดลม และ อาหารรสจด เปนตน

ในการรกษาแผลเปปตก ควรแนะนำาใหผปวยปรบปรงพฤตกรรม การดำาเนนชวตประจำาวน หลกเลยงยาทมผลทำาใหเกดแผลในกระเพาะอาหาร ทำาจตใจใหสงบลดภาวะเครยด งดสบบหร หลกเลยงการดมเครองดมประเภท alcohol, ชา, กาแฟ, นำาอดลม, รบประทานอาหารใหตรงเวลา หากไมดขนจำาเปนตองรกษาโดยการใหยาโดยเฉพาะยาในกลมท ม ผลต อการหล งของน ำาย อยภายในทางเด นอาหาร (drugs affecting gastrointestinalsecretions) ซงยารกษาแผลเปปตกแบงออกเปน 4 กลมดงตอไปน

1. Antacids เปนกลมยาทใชสรางสมดลกรดดางในกระเพาะอาหาร เชน aluminum hydroxide(Al(OH3)), magnesium hydroxide (Mg(OH2)), calcium carbonate (CaCo3)), sodiumbicarbonate (NaHCO3)โดยทเกลอเหลานจะไปทำาลายฤทธของกรดในกระเพาะ ทำาใหนำายอยเปปซน (นำายอยโปรตน) ทำางานไมไดเนองจากเปปซนจะถกเปลยนมาจากเปปซโนเจนโดยกรด นำายอยเปปซนถอเปนตวกระตนใหแผลเปปตกแยลง ผลอยางอนของ aluminum hydroxide และ calcium carbonate คอการ

เปน phosphatebinder คอจบกบฟอสเฟตในทางเดนอาหารไดทำาใหฟอสเฟตถกดดซมเขารางกายนอยลง ขอนถอเปนประโยชนสำาหรบผปวยไตวายอยางมาก ผลขางเคยงของยากลมนไดแก aluminum hydroxide ทำาใหทองผก, magnesium sulfate ทำาใหทองเสย ดงนนตามทองตลาดจงมการผสมกนของตวยา aluminum hydroxide และ magnesium sulfate ในอตราสวนทพอเหมาะเพอทำาใหการเคลอนไหวของกระเพาะอาหารเปนปกต, calcium carbonate ทำาใหเกด rebound acid secretion และ milk alkali syndrome, ยาในกลม antacids ทำาใหเกดแกสในกระเพาะอาหาร เกดอาการเรอ ทองอดคลนไส สวนเหตททำาให antacids ไมเปนทนยมใชเนองจากตองรบประทานบอย ใชบรรเทาอาการปวดแผลใน gastric ulcer (GU), duodenal ulcer (DU) และ Gastroesophageal reflux disease (GERD)

2. กลมยาทยบยงการหลงกรด (Antisecretory) ไดแก histamine-2 antagonists และ proton pumpinhibitor2.1 ยาสกดกนฮสตามนรเซปเตอรชนดท 2 (Histamine-2

antagonists) ทำาใหระงบสญญาณการกระตนการหลงกรดของเซลลพาไรทล (parietal cell) ยากลมนไดแก cimetidine และ ranitidineขอดอยของยา cimetidine คอยบยง enzyme Cytochrome P450 system ทำาใหระดบยาอน ๆ ทพงเอนไซมกลมนมระดบยาสงขนจนเกดพษได ไดแกยา aminophylline, beta blocker, calcium blocker, diazepam, phenytoin, sulfonylurea เปนตน ยา ranitidine มฤทธยบยงการทำางานข อ ง Cytochrome P450 (enzyme inhibitor) น อ ย ก ว า cimetidine

นอกจากนยารนหลงๆ เชน famotidine หรอ nizatidine ไมมฤทธเปน enzyme inhibitor หรอมนอยมาก จงทำาใหพบผลขางเคยงไดนอย (ยกเวน cimetidine) อาการขางเคยงทพบไดแก ทองเสยอาเจยน งวงซม ปวดศรษะ ออนเพลย ผนคน ปวดกลามเนอ ทำาใหเกด gynecomastia และจำานวน sperm ลดลงในเพศชาย สวนในเพศหญงอาจกอใหเกดภาวะ galactorrhea

ขนาดทใชในการรกษา cimetidine ขนาด 400 mg bid ranitidine 150 mg bid ควรลดขนาดยาลงในในผสงอายทมการทำางานของไตลดลง ใชรกษาไดทง GU, DU, GERD และ Zollinger-Ellisonsyndrome

2.2 ย า ย บ ย ง ป ม ท ห ล ง โ ป ร ต อ น (Proton pump inhibitor, PPI) ไ ด แ ก omeprazole, rabeprazole,lansoprazole, pantoprazole ยากลมนถอไดวาเปนยาทมประสทธภาพสงทสด ม potency สงสดในการรกษาแผลเปปตก เนองจากยานสามารถยบยงการหลงกรดไดทป มจายโปรตอน ซงตางจากยากลม H2antagonist ซงยบยงการหลงกรดไดเฉพาะสวนทถกควบคมโดย histamine เทานน (รปท 1)

รปท 1: ยายบยงป มทหลงโปรตอน (Proton pump inhibitor) ทำางานโดยยบยงการหลงกรดได

ทป มจายโปรตอน (

http://www.nature.com/nrd/journal/v2/n2/fig_tab/nrd1010_F2.html)

ขอบงชทสำาคญจะใชกบภาวะทมการดอตอยาอนๆ อยางมากเพราะยา PPI มราคาแพง จงแนะนำา

ใ ห ใ ช ใ น refractory peptic ulcer, Zollinger-Ellison syndrome, หรอรวมรกษาในสตรยากำาจดเชอH. pylori ยา PPI มผลขางเคยงตำา กรดในกระเพาะอาหารจะทำาลายยาไดจงทำายาอยในรป entericcoatedgranule ใสในแคปซลเพอใหไปดดซมทลำาไสเลกสวนตน ขนาดทใช 20 mg รบประทานกอนอาหาร วนละครง

3. กลมยาปกปองเยอบกระเพาะอาหาร (Cytoprotective drug)

3.1 Antipeptic agent ไดแก sucralfate เปนสารประกอบเชงซอนของนำาตาลซโครสและอะลมนม เมอรบประทานเขาไปจะพบวายาเปลยนสภาพเปนของกงเหลว (gel-like substance) ซ งชวยปกคลมบาดแผลได ด และมฤทธ ช วยใหเก ด wound healing ดขน แมมกลไกอนๆอกหลายประการ ขอบงชทใชไดแก การใชเพอปองกนแผลกระเพาะอาหารในภาวะเครยด (stress ulcer) ขอเสยไดแก อาจทำาใหทองผกได เดกเลกๆ อาจพบวามลำาไสอดตนได นอกจากนนยายงจบกบยาขนานอนๆ ททานลงไปดวยกนทำาใหขดขวางการดดซมยาได โดยเฉพาะยา warfarin, phenytoin, tetracycline, แ ล ะ digoxin แ น ะ น ำา ใ ห ร บประทานหางกนอยางนอย 2 ชวโมง ยานจะตองอยใน pH ทเปนกรดจงจะใหผลในการรกษา จงหามใหยานพรอมกบยาลดกรด ยาอยในรปของยานำาและยาเมดใหในขนาด 1gm วนละ 4 ครง3.2 Prostaglandin ไดแก ยา misoprostol เปนททราบกนดกวา prostaglandin E มสวนสำาคญในการควบคมการสรางเยอเมอกบกระเพาะอาหาร ซงนบเปนปจจยสำาคญทปองกนการเกดแผลกระเพาะอาหารอยางไรกตามหากผป วยรบประทาน NSAIDs ซงยบยงการสรางพลอสตาแกรนดนจงทำาใหกระเพาะอาหารออนแอลงได เรยกวา NSAIDs-induced gastritis ห ร อ NSAIDs-induced peptic ulcer ด ง น น ก า รใหmisoprostol ซงเปนพลอสตาแกรนดนอานาลอกเขาไปจงชวยปองกนและรกษาภาวะดงกลาวไดอยางเจาะจง ยามฤทธยบยงการหลงกรดไดโดยผานทาง cAMP dependent pathway ขอเสยคอยาอาจทำาใหเกดการหลงสารคดหลงในทางเดนอาหารมากจนเกดเปนการทองเสยได นอกจากน misoprostol มผล

ทำาใหมดลกบบตวอาจเกดการแทงบตรได ในหญงวยเจรญพนธจงควรไดรบคำาแนะนำาใหคมกำาเนดอยางมประสทธภาพ3.3 สารประกอบ Bismuth มกลไกการออกฤทธ หลายประการ โดยนอกจากจะสามารถเคลอบกนแผลเปปตกไดแลวยงมฤทธตอตานเชอ H. pylori ยานจงถกนำาไปใชในสตรกำาจดเชอ H. pylori ด ว ย ท ม จ ำา ห น า ย ท ว ไ ป ไ ด แ ก bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol®) แ ล ะ อ า จ ม ก า ร ผ ส ม ranitidine รวมดวย ผลขางเคยงเมอใหเปนเวลานานท ำาให อจจาระเปนสดำา ยานำาอาจทำาใหลนดำา จงควรใชในระยะสน

4. กลมยากำาจดเช อ (Eradication) H.pylori การกำาจดเช อ H.pylori เรมมการนำามาใชกนมากขนในระยะหลงนเนองจากเหนวาหากผปวยแผลเปปตกทไดรบการกำาจดเชอ H.pylori นจะทำาให recurrence rate ของแผลเปปตกลดลงอยางมาก อยางไรกดผปวยเหลานควรไดรบการตรวจยนยนถงภาวะตดเชอ H.pylori กอนด วยกระบวนการทางหองปฏ บต การท เรยกวาการท ำา Camplyobacter-like organism (CLO) test การรกษาใหยาลดการหลงกรด 1 ตว (PPI, ranitidine, bismuth) รวมกบยาตานแบคทเรย 2 ชนด (amoxicillin, clarithromycin, metronidazole)

ย า ร ะ บ า ย แ ล ะ ย า ต า น ภ า ว ะ ท อ ง เ ด น (Laxative and Antidiarrheal Agents)

ยาระบาย (Laxative)ยาระบาย หมายถงยาทไปมผลเรงการขบถายอจจาระ ทำาใหมการ

ถายอจจาระไดงายขน กอนใชยาควรมการหาสาเหตของอาการทองผกกอนและใหแกไขทตนเหต หากไมไดผลจงเลอกใชยา ซงยาระบายมกลไกในการออกฤทธหลายกลมไดแก

1. กลมยาททำาใหมการเพมของกากใย (Bulk forming laxatives) ไดแก psyllium, methylcellulose ยากลม bulk forming laxatives ถอเปนยาทมความปลอดภยสงสด เพราะเปนการระบายทเลยนแบบธรรมชาตโดยการนำาสารสกดเสนใยอาหารมาเปนยาระบาย ไดแก psyllium (Metamucil®) เหมาะกบผปวยทมอาการทองผกธรรมดา กลไกในการออกฤทธ หลงจากรบประทานยาเขาไปจะเกดการพองตวในลำาไสทำาใหเกดการกระตนทลำาไสและมการบบตวไลกากอาหารออกมา เวลาใชตองผสมกบนำากอนดมเสมอหากใหในรปของผงแหงจะทำาใหเกดการอดตนของลำาไส ยามผลไปดดซบยาตวอนจงหามใหพรอมกบยาตวอน หามใชในผปวยทเปนแผลเรอรงในลำาไส นอกจากการชวยระบายแลว psyllium ยงสามารถยบยงการดดกลบของ bile acid ทำาใหระดบไขมนในเลอดลดลงดวย ผลขางเคยงพบนอยอาจทำาใหเกดลมในกระเพาะอาหารมากกวาปกตได

2. กลมยาทมแรงดงนำามาก (Hyperosmotic agents) ไดแกยา นำาตาลแลคทโลส (lactulose), กลเซอรน (glycerin), ซอรบทอล (sorbital), และโพลเอทธลนไกลคอล (polyethelineglycol) ทใชมากไดแก ยา เหนบ glycerin ออกฤทธเรวภายใน 30 นาท โดยยาจะทำาใหเกดแรงดนออสโมตกและมผลตอการระคาย เคองเฉพาะททำาใหลำาไสเกดการเคลอนไหวเหมาะในเดก ในสตรมครรภและหญงใหนมบตร นอกจาก คณสมบตออสโมตกแลว lactulose ยงชวยลดการดดซมกลบของแอมโมเนยดวยซงเปนคณสมบตทเปน ประโยชนในโรค hepatic encephalopathy

3. กลมยาระบายทเปนพวกเกลอ (Saline laxatives) ยาในกลมนไดแกยาระบายทเปนพวกเกลอของ Magnesium, Sodium และ Potassium เกลอเหลานละลายนำาไดดจงไป

ดงนำาจากเนอเยอมาไวทลำาไสทำา ใหมนำามากขนจงเกดแรงดนออสโมตก เพมการเคลอนไหวของลำาไสและทำาใหมการขบอจจาระออกมาปน กบนำาคอนขางมาก (watery evacuation) ใชเปนยาทตองการใหมการระบายออกอยางรวดเรวไดแก ยา magmesium sulfate, milk of magnesium (MOM) เปนยานำาแขวนตะกอน ใหกอนนอนเพอให ระบาย หามใชในเดกอายตำากวา 1 ป ผลขางเคยงทสำาคญคอรางกายผปวยอาจดดซมสารเหลานเขาไปดวย เชน ในผปวยโรคหวใจวายอาจไดรบเกลอโซเดยมมากขน ผปวยไตวายอาจขบ Mg ออกไมด มผลใหเกด การสะสมของ Mg ในเลอด และมผลตอฟอสเฟตทำาใหฟอสเฟตในเลอดสงและอาจทำาใหระดบแคลเซยมใน เลอดตำาลงได

4. กลมยาทชวยหลอลนอจจาระ (Lubricant laxatives) ยากลมนออกฤทธโดยไปเคลอบกากอาหารทำาให อจจาระออนนมลงและปองกนการดดกลบนำาเขารางกาย ไดแกยา นำามนแร (mineral oil), นำามนมะกอก (olive oil) ใชในผปวยทไมตองการออกแรงเบงเชน ผปวยโรครดสดวงทวาร ผปวยผาตดทางชองทอง ผปวยความดนโลหตสง หามใชตดตอกนเปนเวลานานเพราะจะทำาใหเกดผลขางเคยงได และนำามนแรยง กอใหเกดอาการระคายเคองทบรเวณทวารหนกเนองจากมการไหลออกมาของนำามนแร หามใชในผสงอาย และเดกเลก เนองจากเสยงตอการสำาลกของยาลงปอดได

5. กลมยาททำาใหอจจาระออนนม (Emollient laxatives) ยาในกลมนมฤทธในการลดความตงผวของกอน อจจาระ ทำาใหนำาและไขมนรวมตวกนเปนผลทำาใหอจจาระนมลงไดและขบถายออกไดสะดวกมากขนแตไม มผลตอการเคลอนไหวของลำาไสไดแกยา docusate salts ยาจะทำาใหอจจาระออนนมลง

ภายใน 24-48 ชวโมง ใชในผปวยทไมตองใหออกแรงเบงเชน ผปวยไสเลอน ผปวยโรคหวใจ

6. กลมยาทมฤทธกระตนและทำาใหระคายเคอง (Stimulant laxatives, Chemical stimulants) ยาใน กลมนไมนยมใชเปนยาตวแรกในการรกษาอาการทองผก และไมควรใชตดตอกนเกน 7 วนเนองจากยาอาจ ทำาใหรางกายมการสญเสยเกลอแรและนำา ยาไปมผลเพมการบบตวของลำาไสเนองจากยาไปกอใหเกดการ ระคายเคองตอลำาไสทำาใหเกดการขบถายออกมามากไดแก bisacodyl, cascara, castor oil (นำามน ละหง) จะออกฤทธคอนขางเรวประมาณ 3 ชวโมงนยมใชในกรณทตองการใหออกฤทธทนทและใชในการ ทำาความสะอาดลำาไสกอนผาตดหรอสองกลองตรวจ, มะขามแขก (zenokot) เปนยาทมฤทธออนทสดใน กลมนออกฤทธทลำาไสใหญภายใน 6-12 ชวโมง

7. กลมยาสวนทวารหนก นยมใชในกรณทำาความสะอาดลำาไสกอนผาตดหรอกอนคลอดไดแก นำาสบ SSE (soap sus emema)

คำาแนะนำาในการใชยาระบาย1. ไมควรใชยาเปนประจำาใหฝกสขนสยในการขบถายใหเปนเวลา2. เมออาการทองผกกลบมาเปนปกตใหใหงดใชยา ควรใชยาเปนครงคราวเทานน3. หากใชยาไปมากกวา 1 สปดาหแลวไมเหนผลควรปรกษาแพทย4. หามใชยาระบายในกรณทมอาการปวดทอง คลนไส อาเจยน5. ระมดระวงการใชยาทมสวนประกอบของเกลอในผปวยโรคไต หวใจ

ยาตานภาวะทองเดน (Antidiarrheal Agents)

อาการถายเหลวจะตองมการถายเปนนำาหรอถายเหลวมากกวา 3 ครงตอวน อาการนำาของการเกดทองเดนคอ ลำาไสจะมการเคลอนไหวมากกวาปกต มการบบตวอยางมาก ทองอด ปวดทอง อาการทองเดนแบงออกเปน

• อาการทองเดนแบบเฉยบพลน (Acute diarrhea) เปนอาการทพบไดในคนสวนใหญเกดขนเรว เปนไมนานมกเปนไมเกน 7 วน มกเกดจากการตดเชอ เกดจากพษ

• อาการทองเดนชนดเรอรง (Chronic diarrhea) เกดจากหลายสาเหต อาจเกดจากอารมณหรอเกดในคนไขทเปนมะเรงทกระเพาะอาหารหรอลำาไส

ตามปกตรางกายจะมกลไกททำาใหหายจากอาการทองเดนเองไดโดยไมตองใชยาแตตองระวงไมใหขาดนำาควรแนะนำาใหดมเกลอแรทดแทน (ORS = oral rehydration salts) หากดมเกลอแรแลวอาการไมดขนใหสงโรงพยาบาลเพอทำาการรกษาตอไป สวนยารบประทานทสามารถหาซอไดจะมคำาเตอนระบวาหามใชยาเกน 2 วน หามใชในคนทมไขสงและในเดกอายตำากวา 3 ป โดยยาทหาซอไดแบงออกเปน

1. ยาทมฤทธลดการเคลอนไหวของลำาไส ทมใชกนในทองตลอดไดแก ยาอนพนธของ opioid ไดแกdiphenoxylate และ loperamide ผลเนองจากการกระตนรเซปเตอร (receptor) ในทางเดนอาหารทำาใหลำาไสมการบบตวลดลงและมการหลงสารคดหลงออกมาลดลง รวมไปถงการชวยใหเกดการดดซมกลบของนำาและเกลอมากขน จงทำาใหอาการทองเสยดขน อยางไรกตามกลไกการการทองเสยนบเปนกลไกทรางกายตองการจะขบเชอโรคและสารพษออก หากใชยากลมนอยางไมถกตองอาจทำาใหผปวยเสยชวตจากการตดเชอในกระแสเลอดได โดยเฉพาะการตดเชอทองเสยชนด invasive ไดแก การตดเชอ Salmonella และ Shigella นอกจากนอาจทำาใหผปวยมภาวะทองอดอยางรนแรงหากบรโภคเกน

ขนาดในทองตลาด diphenoxylate จะถกผสมไวกบ atropine (ในชอ Lomotil®) เพอลดการบบตวของลำาไส ยา loperamide (Imodium®) เขาสมองไดนอยกวาจงมผลขางเคยงนอยกวา

2. สารทมฤทธดดซมนำา จะทำาใหนำาดดซมเขาสตวยาทำาใหอจจาระเปนกอนมากขน ไดแก

polycarbophil, psyllium2. ยาประเภทดดซบ เปนยาทมคณสมบตในการดดซบสารพษและ

แบคทเรยทเปนสาเหตของการเกดทองเดน แตยาสามารถดดซบเอายาตวอนดวยดงนนจงหามใหยาในกลมนรวมกบยาตวอนไดแก ผงถาน(activated charcoal)ขอควรปฏบตของผปวยทมอาการทองเดน1. หลกเลยงอาหารแขง ยอยยาก นม เหลา และอาหารทมไขมนมาก ใหรบประทานอาหารออน ยอยงาย2. หามซอยามารบประทานเองหากมไขสงหรอถายมมกเลอด3. เดกอายตำากวา 3 ป หากมอาการทองเดนใหพาไปพบแพทย4. ระมดระวงอาการขาดนำาและเกลอแร5. หากอาการไมดขนหลงรบประทานยาไป 2 วนควรไปพบแพทย

ยาตานการอาเจยนและชวยกระตนการเคลอนไหวของลำาไส (Antiemetic and Emetic Agents)ยาตานการอาเจยน (antiemetic drug) ออกฤทธยบยง

สญญาณประสาททจะนำาเขา vomiting center ทอยทสมองสวน medulla ทำาใหอาการอาเจยนนอยลง สญญาณประสาทเหลานรบมาจากทตางๆไดแก chemoreceptor trigger zone (CTZ), ทางเดนอาหาร, หชนใน, สมองสวน cerebrum และ cerebellum ซงสญญาณประสาทถกนำามาดวยเซลลประสาทหรอรเซปเตอรกลมตางๆตอไปน dopaminergic, cholinergic,histaminergic, และ

serotoninergic การสกดกนรเซปเตอรเหลานจงใหผลลดการอาเจยน ยาทมฤทธดงกลาวไดแก

1. Metoclopramide (Plasil®) มฤทธตานโดปามนและมสวนกระตน cholinergic system บางสวนในทางเดนอาหารดวย ผลของยาสามารถถกยบยงไดโดย atropine ขอเสยทสำาคญของยานคอผานเขาสมองสวนกลางทำาใหเกดภาวะ extrapyramidal syndrome ทพบบอยคอ acute dystonia ซงรกษาโดยใหdiphenhydramine รปแบบของยามทงยาฉดและรบประทานใหครงละ 10-20 mg วนละ 3 ครงกอนอาหาร ยงนำายานมรกษาอาการสะอกได

2. Domperidone (Motilium®) มฤทธตานโดปามนทสวนของ peripheral ไมเขาในสมองสวนกลาง ใหผล เชนเดยวกบ metoclopramide แตผลขางเคยงนอยกวาจงเปนทนยม ผลของ domperidone ไมถกสกด กนโดย atropine ยาอยในรปยาเมดและยานำาแขวนตะกอนรบประทานครงละ 10-20 mg วนละ 3 ครง กอนอาหารครงชวโมง

นอกจากนทงยา metoclopramide และ domperidone มฤทธเปน prokinetic ดวยคอยาทงสองชนด สามารถกระตนการบบตวของทางเดนอาหาร ทำาให gastric emptying time ลดลง (คอระยะเวลาทอาหารตกคาง อยในกระเพาะสนลง) และทำาให intestinal transit time ลดลงดวย (คอระยะเวลาทอาหารจะคงคางอยลำาไสสน ลง) นอกจากนยาเหลานยงเพม lower esophageal sphincter tone สงขนดวย ทำาใหลดการสำารอกอาหารจาก กระเพาะอาหารไดบาง ดวยเหตนจงมทใชในภาวะผปวยทกระเพาะอาหารหรอทางเดนอาหารบบตวไมคอยด เชน diabetic mellitus, gastroparesis, gastroesophageal reflux เปนตน

3. Erythromycin ออกฤทธกระตน motilin receptor ซงทำาใหทางเดนอาหารสวนบนเกดการเคลอนตวด ขน

4. Cisapride กระตนการหลง acetylcholine ท myenteric plexus ทำาใหทางเดนอาหารสวนบนและ รวมถงลำาไสใหญบบตวดขน ขอเสยททำาใหยา cisapride ถกถอนจากตลาดคอการกอเกดภาวะหวใจเตน ผดจงหวะ (QT prolongation) โดยเฉพาะเมอรบประทานรวมกบยาทยบยง Cytochrome P450 กลม 3A4 ยาอยในรปยาเมดและยานำาแขวนตะกอนรบประทานครงละ 10 mg วนละ 4 ครงกอนอาหารครง ชวโมง

5. Ondansetron (Zofran®) เปนยาตานอาเจยนททำางานโดยผานทางปดกนตวรบ serotonin receptor (5-HT3 receptor blockers) ทมฤทธแรง ไมคอยพบอาการขางเคยง ใชระงบอาการอาเจยนจากการไดรบยาเคมบำาบด

ยาลดระดบไขมนในเลอด (Lipid-Lowering Agents / Antihyperlipidemic Agents)

ภาวะไขมนในเลอดสง (dyslipidemia) เปนปจจยเสยง (high risk) ของการเกดโรคเกยวกบหลอดเลอด และหวใจเนองจากไขมนในเลอดสงมผลตอการเปลยนแปลงของผนงหลอดเลอดคอสงผลทำาใหหลอดเลอดเกดความ ยดหยนนอยลงและหนาตวขนจนทำาใหหลอดเลอดตบและแขงทำาใหเกดภาวะ thrombosis และ infarction ตามมา ไขม น ใ น เ ล อ ด ป ร ะ ก อ บ ด ว ย triglyceride (TG), cholesterol, cholesterol ester และ phospholipid ภาวะไขมนในเล อดผ ดปกตแบงออกเปน ระดบ cholesterol สง (CHOL>200 mg/dl) ระดบ triglyceride สง (TG>150 mg/dl) ระดบ LDL ในเลอดสง (LDL>100 mg/dl) แ ล ะ ร ะ ด บ HDL ใ น เ ล อ ด ต ำา (HDL<40 mg/dl) หลกการรกษาผทมระดบไขมนในเลอดผดปกตแบงออกเปน การออกกำาลงกาย การควบคมอาหาร การควบคม ปจจยเสยงอน ๆ ทมผลตอการดำาเนนของโรคเชน เบาหวาน ความดนโลหตสง การสบบหร

และการรกษาโดยการ ใหยาลดไขมนในเลอด ซงยาลดไขมนในเลอดประกอบดวย

1. ยาลดระดบ triglyceride 1.1 Nicotinic acid ไ ด แ ก niacin (VitaminB3) (Niaspan®) ยบยงการหลง VLDL (very low density lipoprotein) ล ด ป ร ม า ณ LDL (low density lipoprotein) ช ว ย เพ มป ร ม า ณ HDL (high density lipoprotein) ผลขางเค ยง หลอดเลอดขยาย ท ำาใหเก ดอาการ flushing และมอาการคน ระคายเคอง ทางเดนอาหารทำาใหคลนไสอาเจยน มผวหนงสเขมขน ระดบยรคในเลอดสง ระดบนำาตาลในเลอดสงขน หากใหยาในขนาดสงจะมผลตอตบทำาใหเกดดซานดงนนการใหยานจงตองระมดระวงในผปวยเกาต เบาหวาน โรคตบ รปแบบของยาเปนยาเมดขนาด 2-6 g ตอวนแบงใหวนละ 3-4 คร ง รบประทานพรอม อาหารหรอหลงอาหารทนทเพอปองกนการระเคองระบบทางเดนอาหาร 1.2 Fibric acid derivatives (Fibrates) ไ ด แ ก ย า gemfibrozil, bezafibrate, fenofibrate, แ ล ะ clofibrate (เลกใชแลว) ใชในการลดระดบของ TG, LDL เพมปรมาณของ HDL ผปวยมกทนตอยาได คอนขางดจงพบผลขางเคยงไดนอย โดยผลขางเคยงทพบไดแกทำาใหเกดการระคายเคองกระเพาะอาหาร เบออาหาร ผน ลมพษ ผมรวง ปวดศรษะ ปวดกลามเนอ กลามเนอออนแรง (myopathy) เ ม อ ใ ห ย า ร ว ม ก บ ย า ใ น ก ล ม HMG-CoA reductase inhibitor เกดนวทถงนำาด ยาในกลมนจะเสรมฤทธยาในกลม anticoagulant การใหยาน ร วมก นจงต องต ดตามค า prothrombin time ดวย

ชอยา ชอทางการคา รปแบบของยา ขนาดทใช

Gemfibrozil

Hidil®, Lopid®

แคปซล 300, 600 mg

600 mg วนละ 2 ครงกอนอาหาร

Bezafibrate

Evicta®, Bezalip®

ยาเมดขนาด 200 mg

200 mg วนละ 3 ครงหลงอาหาร

Fenofibrate

Febrate®, TriCor®

แคปซล 300 mg

300 วนละครง

2. ยาลดระดบ cholesterol 2.1 Cholestyramine (Questran®) จดอยในกลม anion exchange resins ยาจะไปจบกบ bile acid ทำาใหการดดซม cholesterol ไดนอยลงและถกขบออกทางอจจาระ ผลขางเคยงทำาใหทองอด มไขมนปน ออกมากบอจจาระ มผลให LFT เพมขนชวคราว ในกรณทผปวยมระดบของไขมนในเลอดสงมาก จำาเปนตองรกษาโดยใชยารวมกนเรยกวา combination therapy โดยจะมก าร ใช ร วมก บยา ในกล ม HMGCoA reductase inhibitors รปแบบของยาเปนแบบผงเวลาใชใหละลายในนำาหรอนำาผลไม หาม รบประทานในรปของยาผงเพราะจะทำาใหเกดลำาไสอดตนได ขนาดทใช 12-16 g/day แบงใหวนละ 2-4 ครงกอนรบประทานอาหาร หากมความจำาเปนทจะตองใหรวมกบยาชนดอนควรใหยานหลงจากการใหยา อนไปแลว 1 ชวโมงหรอใหยาชนดอนหลงจากไดรบยานไปแลว 4 ชวโมง ปจจบนการใชยานลดลง เนองจากมยาในกลม statins ทใหผลไดดกวา 2.2 HMG-CoA reductase inhibitors หรอเรยกอกอยางว า ยา ในกล ม Statins ได แก simvastatin, lovastatin, pravastatin, atorvastatin, fluvastatin ยาจะมผลลดระด บของ cholesterol และ triglyceride เพ มระด บของ HDL เน องจากยาไปยบย งการสรางเอนไซม HMG-CoA reductase ซงเปน เอนไซมทใชในการสราง cholesterol ท

ตบ (รปท 2) เมอระดบของ cholesterol ลดลงแลวทำาใหมการ เพมปรมาณของ LDL receptor มผลทำาใหระดบของ LDL ลดลงและสงผลทำาใหอตราการตายจากการ เกด coronary heart disease ลดลง และยายงมผลในการปองกนการเกดปญหาเกยวกบหวใจและหลอด เลอดในผทมความเสยงไดดวย

รปท 2: ยาในกลม Statins ออกฤทธโดยยบยงการทำางานของเอนไซม HMG-CoA reductase

(HMG-CoA reductase inhibitors) ซงเปนเอนไซมตงตนของการสราง cholesterol

ผลขางเค ยงของยาอาจท ำา ให ร ะด บของ LFT (liver function test) เพมขน จงตองมการตรวจวดระดบของ LFT เปนระยะหากมระดบเพมสงขนมากกวา 3 เทาตองหยดใหยา ทำาใหกลามเนอออนแรงไดหามใหยาในกลมนกบหญงตงครรภและใหนมบตร การรบประทานยาในกลมนหากเปนการใหวนละครงควรรบประทานยานในเวลาเยนเนองจากการสงเคราะหไขมนเกดขนในระหวางเทยงคนถงตสอง2.3Probucol ลดระดบของ LDL, cholesterol ผลขางเคยง ทำาใหเกด prolong QT interval ระคายเคองกระเพาะอาหาร

ดวยคณสมบตของตวยามผลลดระดบของ HDL จงไมเปนทนยมนำามาใชในการรกษานอกจากจะใชในกรณทผปวยใชยาอนแลวไมไดผลเทานน ไมแนะนำาใหใชในหญงตงครรภหากหญงทตองการจะตงครรภตองหยดยาอยางนอย 6 เดอนเพอใหยาหมดไปจากรางกาย ขนาดของยาเปนยาเมดขนาด 250 mg ใหวนละ 2 ครงพรอมอาหาร

ตารางแสดงชอยาทในกลม HMG-CoA

reductase inhibitors ทใชในการลดระดบไขมนใน

เลอด ชอยา

ชอทางการ

คา

รปแบบของยา ขนาดทใช

Lovastatin Mevacor®

10, 20, 40 mg

10-80 mg แบงใหวนละ 1-2 ครง

Simvastatin Zocor® 5, 10, 20, 40 mg

5-40 mg แบงใหวนละ 1-2 ครง

Pravastatin Pravachol®

10, 20 mg 40 mg แบงใหวนละ 1-2 ครง

Fluvastatin Lescol® แคปซล 20, 40 mg

10-40 mg แบงใหวนละ 1-2 ครง

Atorvastatin Lipitor® 10, 20, 40 mg

10-80 mg แบงใหวนละ 1-2 ครง

3. ยาในกลมอน ๆ3.1 Oristat เปนยาทใชในการลดนำาหนก ออกฤทธโดยยบยงการดดซมของไขมนทรบประทานเขาไปในลำาไส มผลในการลดระดบของไขมนไดราว 30% ผลขางเคยงไมรนแรงแตไมสขสบายเชน ทองอด มลมมาก ผายลมบอย อจจาระเปนนำามนเปนตน

3.2 Fish oils (Omega-3) นำามนปลาสามารถลดระดบของไขมนในเลอดไดโดยมผลตอ triglyceride แตไมมผลตอ cholesterol อาการขางเคยงมผลตอการเกดเลอดออกงาย ไมควรใชรวมกบยาตานการแขงตวของเลอด ทองอด ทองเสย คลนไสอาเจยนแตพบไมบอย อาจมผลทำาใหระดบของนำาตาลในเลอดเพมสงขนได3.3 ถวเหลอง (Soybean) การรบประทานถวเหลอง 25 g/day ชวยลดความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดไดเนองจากโปรตนในถวเหลองมผลลดการดดซม cholesterol และเพมการสรางกรดนำาด(ดร.เหมวลา เชดชพนธเสร เอกสารประกอบการสอนรายวชา เภสชวทยาทางการพยาบาล )

ReferenceBasic pharmacology for nurses. ชอผแตง Claton Stock Copper สำานกพมพ Mosby ปทพมพ

2001.Clinical drug therapy 6 th edition. ชอผแตง Anne Collins Abrama สำานกพมพ Lippincott.

ปทพมพ 2001.Focus on nursing pharmacology. ชอผแตง Amy M. Karch สำานกพมพ Lippincott. ปทพมพ

2010.Pharmacological aspects of nursing care. ชอผแตง Barry S. Reiss and Mary E. Evans

สำานกพมพ Delmar Thomson learning ปทพมพ 2002.

Website: http://www.nature.com/nrd/journal/v2/n2/fig_tab/nrd1010_F2.html