qdn anesthésie 2013 2014

Quoi de neuf en Anesthésie en 2013-‐2014 Pr Dan BENHAMOU

Département d’Anesthésie-‐Réanima;on Hôpitaux Universitaires Paris-‐Sud

E-‐mail: [email protected]

• « Vodka Mar*ni mélangé au shaker et pas à la cuillère »

• Les (vrais) experts de ce breuvage considèrent le choix de James Bond comme héré*que

• Revue de 14 livres de James Bond • Toutes les prises d‘alcool sont notées et leur quan*té établie (10 ml = 8 g d’alcool) • Données enregistrées par journée

92 unités d’alcool/semaine

14 % des jours sans boire

En 12 missions,

James Bond a bu

l’équivalent de 130 litres

de vin

• La quan;té d’alcool bue par James Bond est en moyenne 4 fois plus importante que celle d’un adulte normal.

• Il est à risque très élevé de maladie hépa;que liée à l’alcool

• Bien que nous comprenions la pression importante qui s’exerce sur lui, lorsqu’il travaille avec des terroristes ou des joueurs invétérés, nous conseillons à Mr Bond de voir un alcoologue et de réduire sa consomma;on.

• Nous concluons que James Bond est incapable de mélanger sa Vodka Mar;ni à la cuiller en raison de probables tremblements liés à l’alcool, expliquant pourquoi il préfère l’agiter au shaker.

Conclusion

Meta-‐analysis of the results of randomized controlled trials that compared laparoscopic and open surgery

for acute appendici@s Ohtani H et al, J Gastrointest Surg 2012;16:1929-‐39

• 39 études randomisées, 4000 pa;ents au total • La coelioscopie • Allonge la durée opératoire de 13 mn (p < 0,05) (NB: vrai aussi pour les années 1990-‐2000: + 15 mn) • Réduit le recours aux antalgiques (-‐ 1 dose) (p < 0,05) • Réduit le taux d’infec@ons du site opératoire (OR: 0,46) (p < 0,05) • Raccourcit le délai de reprise des boissons de 5 heures et des solides de 7 heures (p < 0,05)

Meta-‐analysis of the results of randomized controlled trials that compared laparoscopic and open surgery

for acute appendici@s Ohtani H et al, J Gastrointest Surg 2012;16:1929-‐39

• La coelioscopie • Raccourcit le délai de sor;e de l’hôpital de 0, 8 jours (p < 0,05) • Raccourcit le délai de reprise des ac;vités normales de 5 jours (p < 0,05) • Raccourcit le délai de reprise du travail de 3 jours (p < 0,05) • Ne modifie pas les dépenses d’hospitalisa;on • Augmente les charges liées à l’interven;on chirurgicale

Meta-‐analysis of randomized trials on single-‐incision laparoscopic versus conven@onal laparoscopic

appendectomy Antoniou SA et al, Am J Surg 2013 in press

746 pa@ents, 5 études randomisées

Single port Coelioscopie classique

Morbidité 30 Jours (%) 9,6 8,6 (NS)

Abcès (%) 2,7 1,5 (NS)

Infec;on de paroi (%) 4 4,8 (NS)

Reprise chirurgicale (%) 0 0,4 % (NS)

Conversion (%) 2,4 0,8 (NS)

Durée chirurgie (mn) 46 41 *

Durée séjour hôpital (heures) 49 45 (NS)

Douleur postopératoire (EVA, cm) 3 3,4 (NS)

Intraopera@ve lung-‐protec@ve ven@la@on improves pa@ent outcome aQer abdominal surgery

The IMPROVE randomized controlled trial Fu;er E et al, NEJM 2013;369:428-‐37.

●  400 patients opérés de chirurgie abdominale majeure ●  Vt 10-12 ml/kg ● Vt 6-8 ml/kg (poids idéal) + PEP 6-8 cmH2O + manoeuvres de recrutement ●  Critère d’évaluation principal composite: complications pulmonaires et extraplumonaires majeures évaluées à J30 postop

BIS et séda@on : propofol, volontaire sain

Glass et al. Anesthesiology 1997; 86:836-‐47

10 8 6 4 2 0

5 : réponse à son nom 4 : réponse léthargique à son nom 3 : réponse à son nom crié 2 : répond si secoué doucement 1 : ne répond pas si secoué doucement 0 : ne répond pas à la douleur

100 80 60 40 20 0

Propofol concentra@on (µg/ml)

BIS (0-‐100)

Concentration plasma de propofol (µg/mL)

BIS et mémorisa@on les principales études

Incidence de mémorisa@on (%) BIS Sans BIS B-‐Aware trial (Myles, Lancet 2004) 2463 pa;ents à risque

0,17 0,91 *

B-‐Unaware trial (Avidan, NEJM, 2008) 2000 pa;ents à risque, monocentrique

0,2 0,7-‐1,3 MAC 0,2 (NS)

BAG-‐RECALL trial (Avidan, NEJM 2011) 6041 pa;ents à risque, mul;centrique

0,24 0,7-‐1,3 MAC 0,07 (NS)

Mashour, Anesthesiology 2012 21.601 pa;ents non sélec;onnés, mul;centrique, alerte si valeurs hors limites

0,12 0,08

Critères majeurs •  Benzodiazépines, opiacés,

cocaïne au long cours •  ASA 4 ou 5 •  FEVG < 40 %, RA, capacité

fonc;onnelle très limitée, chirurgie cardiaque

•  Antécédent de mémorisa;on

•  Antécédent d’intuba;on difficile

•  Pathologie respiratoire terminale

•  Alcoolisme quo;dien

Critères mineurs •  Beta-‐bloquants au long

cours •  BPCO •  Capacité fonc;onnelle

réduite •  Tabac > 2 paquets/jour •  BMI > 30

Pa@ents à haut risque de mémorisa@on 1 critère majeur ou 2 critères mineurs

BIS et mémorisa@on les principales études

Incidence de mémorisa@on (%) BIS Sans BIS B-‐Aware trial (Myles, Lancet 2004) 2463 pa;ents à risque

0,17 0,91 *

B-‐Unaware trial (Avidan, NEJM, 2008) 2000 pa;ents à risque, monocentrique 0,7-‐1,3 MAC

0,2 0,2 (NS)

BAG-‐RECALL trial (Avidan, NEJM 2011) 6041 pa;ents à risque, mul;centrique 0,7-‐1,3 MAC

0,24 0,07 (NS)

Mashour, Anesthesiology 2012 21.601 pa;ents non sélec;onnés, mul;centrique, alerte si valeurs hors limites

0,12 0,08 (NS)

BIS et mémorisa@on -‐ résumé •  L’u;lisa;on du BIS réduit la consomma@on d’agent

anesthésique d’environ 20-‐30 % chez les pa;ents à haut risque par rapport à un anesthésie standard

• L’u;lisa;on du BIS réduit le risque de mémorisa@on par rapport à une anesthésie standard chez les pa;ents à haut risque • L’u;lisa;on du BIS ne réduit pas le risque de mémorisa;on par rapport à une anesthésie monitorant la concentra;on d’halogéné et avec alarmes « serrées » (pa;ents à haut ou faible risque)

Pos_rauma@c stress disorder in aware pa@ents from the B-‐Aware trial

Leslie K et al, Anesth Analg 2010;110:823-‐8

• 13 pa;ents avec mémorisa;on confirmée dans l’étude B-‐Aware, chacun comparé à 4 pa;ents « contrôles », similaires • Suivi des pa;ents 5 ans après la fin de l’étude • Recherche d’un PTSD par entre;en standardisé • 6 pa;ents/13 décédés dans l’intervalle • 5/7 (71%) pa;ents avec mémorisa;on versus 3/25 contrôles (12%) présentaient un PTSD • Survenue 14 jours après l’anesthésie, durée: 4,7 ans

BIS, anesthésie profonde et mortalité?

• BIS et anesthésie profonde • Rela;on entre temps passé avec BIS < 45 corrélé avec la mortalité postopératoire des 1ers mois dans 2 études (dont l’une seulement si inclusion des cancers) • Etude B-‐Aware: mortalité et taux d’infarctus au cours des 4ères années supérieure si BIS < 40 pendant > 5 mn • Etude B-‐Unaware: mortalité accrue en chirurgie cardiaque (pas en chirurgie non cardiaque) si BIS < 45 • Triple low…

« Triple low »

of mortality

BIS, anesthésie profonde et état neuropsychologique? Données contradictoires

• BIS et profondeur d’anesthésie sur cerveau sain • Chez la souris, une concentra;on d’isoflurane plus forte améliore la performance comportementale • 2 études en chirurgie non cardiaque ont rapporté un meilleur état cogni;f au cours des premiers jours postopératoires si BIS entre 30 et 40 • Doses élevées de propofol associées à une incidence accrue de troubles neurologiques après chirurgie cardiaque

BIS-‐guided anesthesia decreases postopera@ve delirium and cogni@ve decline

Chan MTV et al, J Neurosurg Anesthesiol 2013;25:33-‐42

• 921 pa;ents âgés (≥ 60 ans) sans antécédent psychiatrique ni d’altéra;on des fonc;ons supérieures (MMSE >23), chirurgie non cardiaque majeure, étude randomisée • Anesthésie guidée sur le BIS (40-‐60) • Anesthésie de rou;ne, sans BIS

• Tests neuropsychologiques à 1 semaine et 3 mois après la chirurgie • Delirium selon les critères du score CAM



Paramètre comparé BIS Sans BIS Fentanyl (µg) 400 411 Propofol [site effet] (µg/mL) 4,5 5,4 * Halogéné télé-‐expiratoire (% MAC)

0,57 0,93 *

BIS moyen perop 53 38 * Temps avec BIS < 40 (mn) 7 23 *



Paramètre comparé BIS Sans BIS Ouverture yeux (mn) 10 15 * Sor;e SSPI (mn) 80 92 * Complica;ons postop (%) 11 21 *



Pourcentage de pa;ents (%)

* *

Risk of major adverse cardiac events following noncardiac surgery in pa@ents with coronary

Hawn MT et al, JAMA 2013;310:1462-‐72 • Etude na;onale (USA) rétrospec;ve des pa;ents avec interven;on chirurgicale dans les 24 mois suivant la pose de stents entre 2000 et 2010 • Critère de jugement: survenue de complica;on cardiaque majeure au cours des 30 jours postopératoires (CCMPO) (mortalité, infarctus, revascularisa;on) • Parmi 124.844 pa;ents avec pose de stents, 28.029 (soit 22,5 %) ont été opérés au cours des 24 premiers mois

Associa@on entre le le traitement an@plaque_aire et le risque de CCMPO

• Aucune différence significa;ve du taux de CCMPO selon que • Traitement par 0, 1 ou 2 an;plaque|aires • Traitement maintenu, aspirine arrêtée, clopidogrel arrêté, les deux AAP arrêtés en cas de bithérapie • Traitement maintenu, aspirine arrêtée en cas de monothérapie par aspirine • Traitement maintenu, clopidogrel arrêtée en cas de monothérapie par clopidogrel • Traitement arrêté plus de 5 jours ou non

Incidence and predictors of postdischarge nausea and 4 vomi@ng in a 7-‐day popula@on

Odom-‐Forren J et al, J Clin Anesth 2013 in press

Facteurs de risque de NVPO « tardives » (J3-‐J7) •  Antécédent de NVPO (OR: 3,5) •  Durée opératoire (OR: 2,2) •  Emploi d’ondansétron en SSPI (OR: 6,4) •  Douleur pendant jours 3-‐7 (OR: 1,7)

Capnographie chez pa@ent intubé

Retour circula;on spontanée après arrêt cardiaque

Bronchospasme

Fuite autour du ballonnet Chaux sodée épuisée

Hyperthermie maligne, convulsion, bicarbonate, lâcher de garrot

Confirma;on intuba;on trachéale

Alarme débranchement

Surveillance coelioscopie

Capnographie chez pa@ent non intubé

Capnography outside the opera@ng rooms Kodali BS Anesthesiology 2013;118:192-‐201

Apnée

Hypoven;la;on

Séda;on (endoscopies)

Analgésie morphinique (PCA)

Acido-‐cétose

Triage et trauma: PetCO2 > 26 mmHg pendant 20 mn

Capnographic monitoring of respiratory ac@vity improves safety of seda@on for ERCP and EUS

Qadeer MA et al, Gastroenterology 2009;136:1568-‐76

Pourcentage pa@ents (%)

Sans capnographie

Avec capnographie

Hypoxémies 69 46 * Hypoxémie sévère 31 15 * Hypoxémie récurrente malgré O2

38 18 *

Apnée 62 41 *

Time for capnography – everywhere Whitaker DK. Anaesthesia 2011;66:539-‐49

• Capnographie u;lisée en rou;ne dans les blocs opératoires depuis la fin des années 80 •  Royaume-‐Uni: environ 64.000 pa;ents admis en réanima;on/an • Si DMS 5 jours, 60 % de pa;ents ven;lés: 4.608.000 heures de ven;la;on mécanique • Si 20 % des unités de réanima;on disposent de capnographie:3.686.400 heures de ven;la;on sans monitorage de la capnographie…

• Comparé aux 6.300.000 heures d’anesthésie d’anesthésie générale /an en France

Time for capnography – everywhere Whitaker DK. Anaesthesia 2011;66:539-‐49

• Plus de 500 incidents graves déclarés dans les réanima;ons au RU/an liés à un problème de voies aériennes

• Dont 88 % surviennent dans la « phase d’entre;en » de la réanima;on

• 22 % des EIG en réanima;on sont liés à une trachéotomie (monitorage, placement ou échange)

• Pa;ents de réanima;on: pathologies graves, mauvaise tolérance à l’hypoxie: 46 % des arrêts cardiaques surviennent en réanima;on

• Vérifica;on du posi;onnement de la sonde gastrique • U;lisée aussi pour le diagnos;c de mort encéphalique

qdn anesthésie 2013 2014

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