qual é o seu diagnóstico ?
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SESSÃO CLÍNICA
CTI-HSL
DRA. MICHELI PONTE
• Lúcida, orientada, eupneica, afebril, acianótica, anictérica sem
foco motor, sem rigidez de nuca, hipocorada
1+\4+, desidratada 1+/4+
• RCR 2T BNF sem Sopros ou ES
• MVUA sem ruídos adventícios
• Abdome e MMII sem alterações
• Tratamento : Dipirona, Profenid, Tramal sem controle álgico
• TCC: Normal
• RX Seios Face:
• EXS: sem leucocitose
• Conduta: Internação em quarto para controle
álgico, observação estudo e tratamento.
• D1-
• Cefaléia holocraniana
intensa refratária á
analgesia venosa
• Astenia aos mínimos
esforços
• Normotensa, taquicardica
• D2-
• Rebaixamento nível
consciência-
Sonolenta, despertável ao
chamado com pouca
interação com
examinador, não obedece
comandos.
• Normotensa (130X80)
• Taquipneica sem esforço
(FC:122 FR:26
SAT02:98%)
• ECG: Taqui sinusal.
• Sudorese
• Crise convulsiva
• CRISE CONVULSIVA ( ESPASTICIDADE, AUMENTO TÔNUS MUSCULAR, LIBERAÇÃO ESFINCTERIANA, REBAIXAMENTO NIVEL CONSCIÊNCIA)
• PÓS - ICTAL
CTI
• Sonolenta
• Abertura ocular espontânea
• Localiza dor ao estimulo álgico
• Resposta verbal confusa
• Pupilas isocóricas – fotorreagentes
• Hipocorada
(2+\4+), acinótica, anictérica, afebril, hidratada, normoten
sa (143X92) bradicardia (48bpm), taquipnéia (25irpm)
Sat. 02: 98%.
• RCR 2T BNF sem sopros ou ES
• MVUA com estertores crepitantes até ápices
• Abdome e MMII sem alterações
• Solicitado:
• Hemograma, bioquímica, PCR, LDL
• VDRL
• VHS
• T4 livre, TSH
• Aldolase
• Combs direta e indireta
• Sorologia para dengue e hepatite C
• Função Hepática
• Gasometria com lactato
• HIV
• Punção Lombar
• TCTX
• PRESCRITO HIDANTAL
• PRESCRITO MACRO CONTINUA
• Esforço respiratório com queda saturação 78%
• Rebaixamento nível consciência
• Sedada com dormonid + fentanil
• IOT n° 7,5 + VM VCV 350, Fio2 0,45 PEEP 8
• PVSC esquerda sem intercorrência.
• ECO: Função diastólica VE preservada
Discreta disfunção sistólica VD
PSAP 50
VCI Normal com boa variação respiratória
• Doppler Venoso de MMII- sem visualizar trombos
• Doppler carótidas e vertebrais: sem placas obstrutivas
• Punção LCR: Liquor Turvo
• EDA: Esofagite por cândida, pangastrite enantematosa
• 20h: Hipotensão- taquipnéia- taquicardia
Oligoanúrica
Regulados parâmetros respiratórios VCV PEEP 8
Fio2 50%
Extremidades frias
Conduta: PAM, reposição volêmica
Ajuste sedação
Anfotericina B lipossomal
• Instabilidade hemodinâmica- Noradrenalina
• Mal acoplada á ventilação P\F: 84 SATO2: 82%
• Conduta: VCV, PEEP 12, FIO2:100%
• Aumento escórias renais: Diálise
• 13h: bradicardia- PCR em assistolia: MCRP. ΔT: 5
minutos
• 14:30- PCR em assistolia- retorno em FA- FC 180 bpm
Cardioversão elétrica 360J. ΔT: 1 minuto
• 15h- PCR em assistolia- retorno com hipotensão
ajustado dose noradrenalina. ΔT: 5 minutos.
• 16:30- PCR em assistolia sem sucesso após manobras
reversão
• 16:50h- óbito
• Exames Físico:• Aspecto e cor: Levemente opalescente
• Após centrifugado: límpido e incolor
• Pressão saída: 70
• Exame citológico:• Leucocitos:1
• Hemácias:0
• Exame químico• Proteínas totais:23mg\dl
• Glicose:68ng\dl
• Pesquisa de células neoplásicas:• Não observadas
• Exame bacterioscópico:• Formas Gram. positiva: ausente
• Formas Gram. negativas: ausentes
• Pesquisa B.A.A.R: Negativo
• Pesquisa fungos (tinta china) positivo
Formas leveduriformes 683p\mm3, sendo 4% gemulantes.
• Látex ( antígenos bacterianos) Negativo
• Látex ( cryptococcus neoformans) Positivo 1\512
• Cultura bactérias-
• crescimento de Cryptococcus neoformans
“ Cefaléia é um sintoma muito freqüente e deve ser considerado um sinal de alerta, seja ela conseqüência de problemas graves ou não.”
• Etiologia
• Cefaléias primárias: são as que ocorrem sem
etiologia demonstrável pelos exames clínicos ou
laboratoriais usuais. O principal exemplo é a
migrânea.
• Cefaléias secundárias: são as provocadas por
doenças demonstráveis pelos exames clínicos ou
laboratoriais.
• Instalação e a evolução• Cefaléias explosivas:
• São as que surgem abruptamente, em fração de segundo, atingindo aintensidade máxima instantaneamente. Ruptura de um aneurismaarterial intracraniano ou de outras mal fomaçõesvasculares, orgástica, thunderclap headache.
• Cefaléias agudas:• São as que atingem seu máximo em minutos ou poucas
exemplos, migrânea, cefaléia detensão, meningites, encefalites, hemorragias cerebrais nãoarteriais, sinusites agudas.
• Cefaléias subagudas:• Instalação insidiosa, atingindo o ápice em dias ou poucos meses (até
três meses). Ocorrem, principalmente, nas cefaléiassecundárias, decorrentes de hematomas subdurais, tumores decrescimento rápido, meningites crônicas (fungo, tuberculose).
• Cefaléias crônicas: • Persistem por meses ou anos , recidivante.
migrânea, cefaléia em salvas, cefaléia tipo tensão esporádica.
• Membranas de tecido conjuntivo que recobrem o SNC;
• Função: sustentação e proteção;
• Três membranas:
dura-máter, aracnóide, pia-máter;
• FISIOPATOLOGIA:
• Barreira hematoencefálica e barreira sangue-LCR
• Contaminação do LCR
• Líquor: meio ideal
• Disseminação
• Asséptica
• sarcoidose, neoplasia, pós radioterapia
• Virais Enterovirus, Herpes simples, vírus Nilo ocidental
• Infecciosas:
• Bacterianas
• Recém nascidos: S. beta hemolítico grupo B ( S. agalatiae)
• 1-15 anos: Neiseria meningitides e Haemophilus influenza
• Adultos: Streptococcus pneumoniae e meningococo
• Idades extremas, gestantes, puérperas, etilistas, pacientes
oncológicos imunodeprimidos: bacilo gram. positivo liquor:
Listeria monocytogenes
• Endocardite e pós-operatório neurocirurgia, traumatismo crânio
encefálico: S. Aureus e Pseudomona
• Paciente com cateter de derivação de LCR: S. Epidermidis
• Paciente com fistula de LCR: Pneumococo
• Alteração imunidade: Tuberculose
• Fungos: Cryptococcus
• Viral:• Quadros subagudos
• Febre
• Cefaleia leve a moderada
• Fotofobia
• Escassa rigidez nuca
• Bacterianas:• Quadros maior manifestação e rápida evolução
• Febre elevada
• Cefaleia intensa
• fotofobia
• Rigidez nuca marcada
• Kernig e brudzinski positivos
• Náuseas e vômitos
• opstótonos
• Sudorese
• Prostração
• Alguns casos : afeta pares cranianos: IV-VI-VII
• Alteração nível de consciência
• Convulsões
• Meningococcemia: Rash maculo eritematoso disseminado ou hemorrágico
• Clínico
• Punção Liquórica
• Punção de LCR• Antes descartar hipertensão
intracraniana mediante fundoscopia ou TC Crânio.
• Viral:
• < 1000 células\ predomínio linfócitos
• Glicose normal
• Proteínas normais ou aumentadas
• Bacteriana
• Predomínio polimorfonucleares
• Glicose < 40mg/dl
• Proteínas elevadas
• Fungos, tuberculosa, Listeria, Brucellaou Treponema pallidum
• Predomínio linfócito
• Glicose diminuída < 25mg/dl
• Proteínas elevadas
PMN
GLICOSE
PROTEINA
LINFOCITOS
GLICOSE
PROTEINA
LINFOCITOS
GLICOSE
NORMAL
PROTEINA
CAUSAS
INFECCIOSAS
- Meningite
bacteriana
- Meningite viral em
fase precoce ou
tuberculosa
- M. Tuberculosa
- M. Fungica
- M. por Listeria,
Leptospira e
vírus
- Encefalite viral
- Infecções
parameninge
- Parasitos:
(Toxoplasmose
, Triquinelose,
Cisticercose)
CAUSAS NÃO
INFECCIOSAS
- Meningite química
- Behçet
- Mollaret
- Carcinomatose
meníngea
- Sarcoidose
meníngea
- Encefalomielite
pós infecciosa
- Doenças
desmielinizante
s
• EMERGÊNCIA MÉDICA, RÁPIDA EVOLUÇÃO, POTENCIALMENTE FATAL- TRATAMENTO IMEDIATO.
• Meningite Virais- sintomáticos e aciclovir se herpética
• Bacteriana tratamento empírico de acordo com a bactéria:
• Adultos: cefalosporina de 3 geração: ceftriaxona (1-2 g 12\12 horas) ou cefotaxima (2g 6\6 horas)
• Suspeita de Listeria monocytogenes acrescentar ampicilina (200mg\kg\dia- fracionado em doses de 6\6 horas)
• Pós-cirúrgico ou com derivação de LCR: Vancomicina (30-45mg\kg\dia-fracionadas de 8\8 horas)
• Fúngica: Anfotericina B lipossomal- Meningite Criptococcica em HIV (6 mg\kg\dia)
• Iniciar corticoides- postula que diminuem as complicações por diminuir a inflamação meníngea principalmente em base do crânio.
• Ceftriaxona 250mg IM dose única
• Rifampicina 600mg 12\12 horas por 2 dias
• Ciprofloxacina 500mg- dose única
• Lembrar que o paciente tratado com medicação diferente
a ceftriaxona que erradica o estado de portador deve
receber profilaxia ao terminar o tratamento.
• Vacina contra o Haemophilus (vacina HiB) em crianças.
• VACINA ANTIPNEUMOCÓCICA
• Reduz o risco de infecções graves causadas pelo
Streptococcus pneumoniae ("pneumococo").
• Protege contra as formas mais graves de doença
(pneumonia, meningite e sepse).
• Diminui a transmissão do S. pneumoniae de uma pessoa
para outra.
• Pessoas com mais de 60 anos, principalmente se residirem em asilos ou casas de apoio à idosos.
• Pessoas com mais de 2 anos com condições que predisponham às infecções pneumocócicas recorrentes:
• Esplenectomia (cirúrgica ou funcional, como na anemia falciforme)
• Deficiência de imunoglobulinas
• Neoplasias malígnas
• AIDS
• Fístula liquórica
• Doenças pulmonares (enfisema, brônquite crônica, bronquiectasias)
• Insuficiência cardíaca, renal ou hepática.
• Diabetes
• Alcoolismo
• CI: PURPURA TROMBOCITOPÊNICA
• Lesão cerebral
• Hipoacusia
• Hidrocefalia
• Convulsões
• A CRIPOTOCOCOSE É UMA MICOSE PROFUNDA
CAUSADA PELO CRIPTOCOCCUS NEOFORMS
• 1950 FATAL
• IMUNOCOMPETENTES: PULMONAR
• IMUNODEPRIMIDOS: MENINGOENCEFALITE
• Maioria inalação
• Nos alveólos as levaduras são atacadas pelos
macrófagos alveolares e desencadeiam uma resposta
inmunologica tipo Th1.
• Posteriormente podem ocorrer 3 situações:
• Imunocomprometido: prolifera e disemina: doença clínica
• Imunocompetente o germen é eliminado completamente.
• As levaduras produzem um complexo "nódulo pulmonar-
adenopatia" e se mantém latente no tecido pulmonar até
que a perda da imunidade local (SIDA, corticoides)
permita sua proliferação e disseminação a orgãos
diferentes.
• De acordo com positividade HIV variação dos órgaos
afetados:
• HIV negativos:
• Pulmão (36 %): de forma isolada.
• SNC (51 %).
• Outras localizações: pele, próstata, olhos
• HIV positivos:
• SNC (90 %).
• Outras localizações extrapulmonares.
• pulmão (5 %): de forma isolada.
• CRIPTOCOCOMAS
• Massas ocupantes de espaço cerebral única ou
múltiplas causada pelo Cryptococcus.
• Meningoencefalite por Cryptococcus
• Alta suspeita para diagnóstico
• Rara em CD4 maior 100 por microlitro
• Inicio subagudo e sintomas de progressão gradual
• 3 sintomas mais frequentes: febre, cefaléia e mal
estar
• 24% apresenta alteração do estado mental
• 6% foco neurológico
• 25-33% fotofobia e rigidez nuca
• Punção lombar:
• Pressão abertura maior 20mmhg em 70% pacientes com HIV
• Exame físico-químico-citológico:
• A contagem celular é generalmente baixa con menos de 50 células/microlitro con predominancia mononuclear.
• proteínas e glicose: levemente alteradas.
• 25-30 % de los casos normal.
• Exame Direto com Tinta China:
• Directo de LCR com gotas de tinta china.
• Se observa as típicas levaduras com sua grossa cápsula (de 5-10 micras de diametro).
• Sensibilidade:
• HIV(+): > 80 %.
• HIV(-): 50 %.
• Sorologias
• Culturas 60-75% positivo em pacientes com HIV e meningitis por cryptococcus.
• ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL
6 mg/kg/dia IV – por 4 semanas
• FLUCITOSINA
100 mg/kg/día dividido en 4 doses VO- 14 dias
• FLUCONAZOL
800mg\dia por 4 semanas
Manutenção : fluconazol 200mg\dia
Suspender quando: CD4 maior 100
Carga viral indetectavel por 3 meses ou mais
12 meses de antifungicos.